FORSLAG TIL REVISION

Transkript

1 FORSLAG TIL REVISION af afsnit af Sundhedsstyrelsens "Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008" Christian Tjagvad SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning, UiO

2 SERAF, 2016 Rapporten kan fremsendes elektronisk ved henvendelse til SERAF: 2

3 Indhold Forord... 4 Baggrund... 5 Metode... 7 Forslag til ændringer... 9 Afsluttende bemærkninger Referencer Baggrundslitteratur

4 Forord Denne rapport er udarbejdet af Christian Tjagvad fra Senter for Rus- og Avhengighetsforskning (SERAF), et forskningscenter under Oslo Universitet. Andre personer har bidraget til rapporten. Helge Waal (Professor Eremitus, SERAF), Helle Petersen (Socialoverlæge, Københavns Kommune) og Inge Birkemose (Overlæge, Rusmiddelcenter Odense) har alle deltaget i den afsluttende del af udarbejdelsen af rapporten og bidraget med kommentarer til hele rapporten. Gabrielle Welle-Strand (Læge og forsker ved Helsedirektoratet og SERAF) har bidraget til de dele af rapporten, der omfatter substitutionsbehandling til gravide og ammende. Søren Fanø (Kardiologisk overlæge, Nordsjællands Hospital) har bidraget til de dele af rapporten, der omfatter kardiologi i relation til substitutionsbehandling. Et stort tak til alle ovennævnte personer for deres arbejde med rapporten. Tak til Julie Nybakk Kvaal, Bente Vasbotten og Pål Lillevold fra SERAF for hjælp af administrativ og praktisk karakter. Et specielt tak til Thomas Clausen (Professor, SERAF) for støtte og vejledning under hele planlægningen og udarbejdelsen af rapporten. Vi vil også gerne takke Sundhedsstyrelsen for at muliggøre denne rapport. Specielt vil vi gerne takke Jan Fouchard og Astrid Blom fra Sundhedsstyrelsen for godt samarbejde. 4

5 Baggrund Der estimeres at være ca iv. stofbrugere i Danmark, hvoraf hoveddelen misbruger opioider (1). Af de opioidafhængige personer i Danmark var 7050 i substitutionsbehandling i Antallet af personer i substitutionsbehandling er ikke stigende, snarere det modsatte, og deres mønster af indtagne opioider har ændret sig over tid (1). Samlet set søger færre i behandling med heroin som hovedproblem for deres misbrug. I 2010 var der 13% af de personer, som blev indskrevet i behandling, der angav heroin som deres hovedstof. Denne andel faldt til 8% i 2013 (1). Samtidig ses antallet af sygehuskontakter efter forgiftning med andre opioider end heroin at være steget markant det seneste årti (1). Siden Sundhedsstyrelsens Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling blev tilgængelig i 2008, har der været publiceret et betydeligt antal videnskabelige artikler inden for stofmisbrugsområdet (2). Især i Danmark og flere andre nordiske lande har antallet af publikationer været højt i forhold til indbyggerantallet, og ses stigende (2). Siden 2008 har autoritative institutioner fra andre lande ligeledes tilgængeliggjort nyere nationale vejledninger til behandling af opioidafhængige personer (3, 4). Der skulle således være basis for, at en revision af Sundhedsstyrelsens Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling ville kunne inddrage opdateret viden og nye erfaringer fra både videnskabelig litteratur samt nationale vejledninger fra andre lande. Samtidig vil en revision af Sundhedsstyrelsens vejledning kunne imødekomme og tage hensyn til de demografiske ændringer over tid, såsom foretrukket hovedstof, der er observeret hos opioidafhængige personer i og udenfor behandling. Formålet med denne rapport er at levere et fagligt og vidensbaseret bidrag til revisionen af Sundhedsstyrelsens Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli Fokus er specielt på kapitel 8: "Den medikamentelle substitutionsbehandling ved opioidafhængighed" samt kapitel 10: "Anvendelse af urinanalyser for euforiserende stoffer og 5

6 medikamenter i forbindelse med behandling af opioidmisbrug/afhængighed. Derudover er kapitel 12.4: Substitutionsbehandling af opioidafhængige under graviditet og fødsel også inddraget. Ud fra teksten i disse kapitler er der foreslået punkter med behov for ændringer samt baggrunden herfor. 6

7 Metode Gennemgangen i denne rapport har haft fokus på kapitel 8: "Den medikamentelle substitutionsbehandling ved opioidafhængighed", kapitel 10: "Anvendelse af urinanalyser for euforiserende stoffer og medikamenter i forbindelse med behandling af opioidmisbrug/afhængighed, samt kapitel 12.4: Substitutionsbehandling af opioidafhængige under graviditet og fødsel i Sundhedsstyrelsens Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli Den metodiske tilgang har inkluderet et fokuseret narrativt review og en gennemgang af den nyeste litteratur (ikke grading) fra relevante lande gennem især de seneste år. Gennemgangen inkluderer og bygger videre på andres tidligere udførte metaanalyser og sammenfatninger, der er publiceret siden Sundhedsstyrelsens vejledning blev tilgængelig. Der medtages i tillæg kilder fra autoritative internationale institutioner på området. Gennemgangen vil danne grundlag for den samling af nyeste litteratur, som revisionen af de nævnte kapitler af vejledningen baseres på. Der er taget udgangspunkt i teksten i den eksisterende vejledning, og derudfra er der afdækket punkter med behov for revision. Til disse punkter er rapporten kommet med konkrete forslag til ændring, efterfulgt af baggrunden for forslaget til ændring. Forslagene i kapitlet Forslag til ændringer inkluderer tillæg til teksten i vejledningen, ændringer af teksten i vejledningen, samt udeladelser af teksten i vejledningen. Der er fundet grundlag for forslag til ændringer i vejledningen, såfremt vejledningens tekst afveg fra eller ikke levede op til nyeste litteratur og kilder/vejledninger fra autoritative internationale institutioner. I tilfælde af at der ikke var fuldstændig enighed blandt de benyttede kilder, blev dette nævnt og forsøgt gennemgået under baggrunden for forslag til ændringer. Den videnskabelige litteratur og de vejledninger fra autoritative internationale institutioner, som er benyttet i udarbejdelsen af den rapporten, er oplistet under kapitlerne Referencer og 7

8 Baggrundslitteratur. Litteraturlisten under kapitlet Referencer refererer med nummerering direkte til en konkret tekst under baggrunden for de foreslåede ændringer i vejledningen. Der er imidlertid også afsnit af vejledningen, hvortil der ikke var grundlag for forslag til ændringer. Disse afsnit blev gennemgået med udgangspunkt i litteraturlisten under kapitlet Baggrundslitteratur samt kapitlet Referencer. 8

9 Forslag til ændringer 1. Forslag til ændring s afsnit: Efter. ledsagende psykosocial behandling. tilføjes: Substitutionsbehandling bør altid foregå i sammenhæng med en psykosocial behandling. Baggrund Randomiserede studier viser, at psykosocial behandling og medicinsk substitutionsbehandling er en effektiv kombination i forhold til at nedsætte risiko for afbrydelse af behandlingen, forebygge tilbagefald med stofindtag samt øge andelen der succesfuldt færdiggør behandlingen (5, 6). Denne kombinerede behandling anbefales også af evidens-baserede guidelines (5, 7). 2. Forslag til ændring S. 42, 2. afsnit: Gravide stofbrugere. er realistisk foreslås ændret til: Gravide opioidafhængige stofbrugere bør tilbydes eller fortsætte substitutionsbehandling med metadon eller mono-buprenorphin. Mono-buprenorphin bør foretrækkes som behandlingsvalg over buprenorphin/naloxon. Baggrund Substitutionsbehandling til gravide opioidafhængige stofbrugere nedsætter risiko for at afbryde behandlingen, øger fødselsvægten og nedsætter risiko for stofmisbrug under graviditeten (6, 8-13). Evidensbaserede guidelines (10) anbefaler, at gravide opioidafhængige stofbrugere skal benytte substitutionsbehandling frem for at forsøge afgiftning. 3. Forslag til ændring s. 42, 3. afsnit: Efter anvendes i substitutionsbehandlingen tilføjes: 9

10 Derudover anvendes der også behandling med lægeordineret heroin i intravenøs og tablet form. Ved lægeordineret heroinbehandling skal det sundhedsfaglige personale leve op til særlige uddannelsesmæssige og erfaringsmæssige krav opstillet af Sundhedsstyrelsen. Baggrund Siden 2009 har behandling med lægeordineret heroin været en mulighed til af en defineret gruppe af opioidafhængige patienter (14). 4. Forslag til ændring s. 42, efter tabel foreslås tilføjet: De fleste bivirkninger til både buprenorphin og metadon er forbigående, men nogle bivirkninger vedvarer og kan eventuelt vise sig i et længere tidsperspektiv. Bivirkninger knyttet til metadon og buprenorphin er principielt de samme, men de har en noget forskellig profil. Erfaringsmæssigt har buprenorphin en tendens til at medføre hovedpine. Man bør altid vurdere udtalte bivirkninger i relation til den ordinerede dosis af substitutionsmedicin. Patienter kan desuden reagere forskelligt ved indtag af buprenorphin og metadon, således at et skift af lægemiddel kan blive aktuelt. Bivirkninger, som kan indfinde sig ved opstart af substitutionsbehandling, er: - kvalme og eventuelt opkast - forstoppelse - hudkløe og eventuelt udslæt - svedtendens, særligt ved fysisk eller psykisk stress - hovedpine, søvnforstyrrelser og svimmelhed - forstyrret vandladning 10

11 De fleste af disse bivirkninger er moderate. Ved tilvænning til lægemidlet vil symptomerne vanligvis forsvinde uden behandling. Information om bivirkninger skal gives og drøftes med patienten inden opstart i substitutionsbehandling Mere langsigtede bivirkninger kan være: - svedtendens - vægtøgning og eventuelt væskeansamlinger i kroppen (ødemer) - forstoppelse - hormonelle ændringer (øget prolaktin og reduceret testosteron) - nedsat seksuel lyst og evne - påvirkning af stemningsleje Seksuel dysfunktion ses hyppigere hos patienter i behandling i metadon i forhold til buprenorphin. Baggrund Denne foreslåede tilføjelse af kort- og langsigtede bivirkninger til substitutionsbehandling er baseret på de nationale norske guidelines (4). Andre nationale guidelines har en tilsvarende grundig gennemgang af bivirkninger til en substitutionsbehandling (3, 15). De oplistede bivirkninger er understøttet af internationale studier (16-22). Med hensyn til påvirket stemningsleje har opioidafhængige personer en forhøjet livstidsrisiko for at udvikle en depression sammenlignet med den generelle population (44-54% versus 16%) (23). Et randomiseret kontrolleret studie fandt, at både buprenorphin og metadon kan have en gavnlig effekt i forhold til depressive symptomer, og at der ikke er forskel mellem buprenorphin og metadon i størrelsen af deres gavnlige effekt (20). Det er dog ikke afklaret, om substitutionsmedicinens gavnlige effekt på depression er knyttet til selve lægemidlernes egenskaber eller knyttet en generel bedring i livssituationen, og dermed en indirekte effekt af substitutionsbehandlingen. Vægtøgning er tidligere 11

12 beskrevet som en bivirkning til især metadonbehandling, men resultaterne fra et nyt studie indikerer, at den beskrevne vægtøgning formentlig er relateret til livsstil snarere end selve lægemidlet (24). At seksuel dysfunktion hyppigere ses hos patienter i behandling i metadon i forhold til buprenorphin understøttes af en nylig metaanalyse (25). 5. Forslag til ændring s. 43, 8. afsnit: Efter Administrationsformen er for. 1 gang dagligt tilføjes: Undtaget er gravide patienter, og patienter med en dokumenteret smertetilstand. Baggrund Ifølge evidensbaserede guidelines indtages buprenorphin og metadon som substitutionsbehandling én gang i døgnet (3, 4, 15, 26, 27). Undtaget er gravide patienter, og patienter med en dokumenteret smertetilstand (3, 4). Evidensbaserede guidelines (3, 4, 15, 27) og internationale studier (28-31) understøtter, at buprenorphin og metadon har lange halveringstider, der tillader et behandlingsregime med udlevering og indtagelse én gang i døgnet. Buprenorphin kan i nogle tilfælde udleveres og indtages hver anden eller hver tredje døgn (29, 32). Et enkelt studie fandt, at selv om indtag af metadon én gang i døgnet kan være dækkende i forhold til abstinenser, kan det ikke modvirke humørændringer ( mood changes ) hos alle (33). 6. Forslag til ændring s. 44, afsnit 1: Buprenorphin bør være førstevalgspræparat foreslås ændret til: Buprenorphin/naloxon bør være førstevalgspræparat. Baggrund 12

13 Som tidligere nævnt i vejledningen, hvilket understøttes af internationale studier, har buprenorphin/naloxon som substitutionsbehandling et mindre misbrugspotentiale og dermed mindre risiko for videresalg/videregivelse i forhold til monobuprenorphin (34-37). 7. Forslag til ændring s. 44, afsnit 1: Metadondosis bør være skift til buprenorphin slettes. Baggrund Se Baggrund ved Foreslået ændring til s. 46, afsnit Forslag til ændring s. 44, afsnit 7: På grund af umiddelbar opfølgning ved læge foreslås slettet. Baggrund Dette kan umiddelbart ikke genfindes i andre evidensbaserede vejledninger (3, 4, 7, 26). Den kliniske erfaring kan dog her spille en betydelig rolle i, om afsnittet skal bestå eller ej. 9. Forslag til ændring s. 45, 3. afsnit: De fleste er. for større doser foreslås ændret til: En effektiv substitutionsbehandling opnås i de fleste tilfælde på doser mellem 8 og 24mg. Mange patienter vil have behov for mindst 12mg. dgl. for at opnå stabilisering, og en høj andel er velbehandlede ved en dosis på omkring 16mg. dgl. Baggrund 13

14 En række studier viser, at en dosering på 16mg i forhold til 8mg medfører en mere effektiv og bedre substitutionsbehandling (38, 39). Dette understøttes af andre studier, der viser en trend mod, at højere doser mere effektivt blokere effekten af andre opioider (40-42). (5, 6). De nævnte anbefalinger med dosis buprenorphin understøttes også af evidens-baserede guidelines (3, 15). 10. Forslag til ændring s. 45, 3. afsnit: Efter behov for større doser foreslås tilføjet:, dog maximum 32mg. Baggrund Denne max. dosis anbefales af evidensbaserede guidelines (3, 4, 15, 27). 11. Forslag til ændring s. 45, 5. afsnit: Efter I de første 2 uger i form af tilføjes: hovedpine,. Baggrund Hovedpine er velkendt og hyppig bivirkning til buprenorphin-behandling, som oftest remitterer spontant (3). 12. Forslag til ændring s. 45, 9. afsnit: Efter. patientens almene tilstand. tilføjes: Sædvanligvis kan nedtrapningen foregå hurtigst ned til 4-8mg. Derefter reduceres dosis i et langsommere tempo. En nedtrapning vil typisk som minimum forløbe sig over uger. 14

15 Baggrund Nævnte nedtrapningstempo og -længde anbefales af evidensbaserede guidelines (3, 4, 15). 13. Forslag til ændring s. 46, afsnit 1-2: Det bør ikke før yderligere dosisøgning foreslås ændret til: Beslutninger vedrørende et skifte fra metadon til buprenorphin skal ske i samarbejde med patienten, det øvrige sundheds- og socialfaglige personale og evt. også med støtte fra pårørende. Beslutningsprocessen skal inkludere en afvejning af de potentielle fordele og risici, der er forbundet med skiftet. Et skifte med lav risiko for komplikationer er kendetegnet ved: - At patienten oplever abstinenser ved aktuelle metadondosis - Ordineret metadondosis < 60mg dgl. - Intet ustabilt ikke-ordineret indtag af opioider eller andre afhængighedsskabende lægemidler og rusmidler - Ingen alvorlige medicinske eller psykiatriske lidelser, der kan destabilisere skiftet - Ingen komplikationer under tidligere skifte - God forståelse fra patienten omkring processen ved et skifte. Såfremt der eksisterer komplikationer, bør der iværksættes en behandlingsstrategi rettet mod disse inden et evt. skifte. Dette kan inkludere en gradvis reduktion af metadondosis, en stabilisering i indtag af ikkeordineret afhængighedsskabende lægemidler og rusmidler, samt en bedring af medicinske og psykiatriske lidelser. Et skifte med høj risiko for komplikationer skal kun gennemføres, hvis der er mulighed for: - Hyppig monitorering af sundhedsfagligt personale 15

16 - Løbende ordination af buprenorphin og symptomatisk behandling med støttemedicin - Indlæggelse i tilfælde af svære komplikationer Erfaringsmæssigt er det af afgørende betydning at udskyde indtagelsen af første dosis buprenorphin, indtil der er sikre opioidabstinenssymptomer. Dette kan bl.a. afgøres ved at benytte et valideret opioid scoreskema. Ofte opstår abstinenssymptomer først mindst 24 timer efter indtag af sidste metadondosis. Når symptomer på opioidabstinens er til stede, kan patienten indtage buprenorphin 2mg. Såfremt der ikke præcipiteres abstinenssymptomer, kan patienten efter 1 time indtage yderligere buprenorphin 6mg. Derefter kan patienten efter hver 1-3 timer indtage yderligere buprenorphin, op til 8mg per gang ved svære abstinenssymptomer. Erfaringsmæssigt vil de patienter med ordineret metadondosis >30mg dgl. mindst have behov en buprenorphindosis på 8mg på 1. dag, og ofte have behov for >16mg. på 1. dag, specielt ved skifte fra høje metadondoser. Under skiftet sikres der støttende pleje og behandling (understøttende samtale og hydrering). Medicinsk symptomatisk behandling (metoclopramid, benzodiazepiner) kan være indiceret ved vedvarende og svære abstinenssymptomer. Det generelle behandlingsprincip af præcipiterede abstinenssymptomer er at fortsætte med buprenorphindosering, samt overveje supplement med medicinsk symptomatisk behandling. Patienten følges dagligt de følgende 2-5 dage efter skiftet, eller indtil patienten er stabil. Ved moderate til svære abstinenssymptomer kan patienten indtage yderligere op til buprenorphin 8mg i forhold til dagen før. Ved ingen eller milde abstinenssymptomer kan patienten indtage yderligere op til buprenorphin 4mg i 16

17 forhold til dagen før. Max. dosis er 32mg dgl. Mange patienter vil beskrive ubehag de første 2-5 dage efter skiftet med milde opioid abstinenssymptomer såsom hovedpine, dysphori, uro og søvnproblemer. Baggrund Denne vejledning vedrørende skifte i substitutionsmedicin fra metadon til buprenorphin er baseret på de nationale australske guidelines; National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence fra 2014 (3). Andre (og ældre) guidelines anbefaler nedtrapning af metadondosis til 40mg dgl. (4, 43). Derudover øges buprenorphindoseringen hurtigere ved de australske guidelines i forhold til andre (og ældre) guidelines (3, 4, 43). Tilgangen med en hurtigere øgning af buprenorphindosis ved skifte, samt skifte til buprenorphin ved metadondosis >40mg understøttes af nyere internationale studier (44-46). 14. Forslag til ændring s. 46, afsnit 3: ca. 24 timer efter med mg metadon foreslå ændret til: ca. 24 timer efter med mg metadon. Baggrund WHO guidelines anbefaler, at man på 1. dag ved skifte fra buprenorphin til metadon kan ordinere op til metadon 30mg (5). De norske guidelines anbefaler, at man på 1. dag ved skifte fra buprenorphin til metadon kan ordinere op til metadon 40mg (4). De australske guidelines anbefaler, at man på 1. dag ved skifte kan ordinere helt op til metadon 60mg (3). Baseret på nationale guidelines vil en startdosis på op til metadon 40mg derfor være sikkert i denne situation. Der kan umiddelbart ikke findes studier, der har undersøgt dosisniveau ved skifte fra buprenorphin til metadon. 15. Forslag til ændring s. 46, afsnit 3: Efter under monitorering af patientens tilstand. foreslås tilføjet: 17

18 Ved skifte fra buprenorphindosis 8mg dgl., kan patienten på 1. dag indtage metadon 30mg. Ved skifte fra buprenorphindosis <8mg dgl., kan patienten på 1. dag indtage metadon <30mg. Baggrund Denne anbefaling om skifte til metadon fra to forskellige dosisniveauer af buprenorphin understøttes af nationale guidelines samt WHO guidelines (3, 5). 16. Forslag til ændring s. 46., afsnit 4: Hele kapitlet Akut smertebehandling forslås slettet. Baggrund I stedet samles al information om smertebehandling i ét kapitel. Se desuden Foreslået ændring til kapitel 8.4 Smertebehandling. 17. Forslag til ændring s. 47, afsnit 1: Dødeligt forløbende forgiftning.. på 40mg per døgn foreslås ændret til: Metadon er sederende og kan medføre en overdosis i høje doser. Dette gælder især for patienter med lav tolerance overfor opioider, hos patienter hvor metadon indtages i kombination med andre sløvende lægemidler (sedativer), og hos patienter med ændret farmakokinetik (eksempelvis grundet leversvigt eller medicininteraktioner). Dødeligt forløbende forgiftning er dog også beskrevet ved indtagelse af doser på 40mg per døgn. Baggrund Det understøttes af internationale studier, at metadon især kan føre til en overdosis hos patienter med lav tolerance overfor opioider, hos patienter hvor metadon indtages i kombination med andre sløvende 18

19 lægemidler (sedativer), og hos patienter med ændret farmakokinetik (eksempelvis grundet leversvigt eller medicininteraktioner) (47-50). 18. Forslag til ændring s. 47, afsnit 1: 5-10 mg højst hver anden dag, foreslås ændret til: 5-10 mg hver tredje til femte dag (ved skifte fra et dokumenteret ordineret opioid til metadon kan dosisstigning foregå op til dagligt) Baggrund Ændringen til en langsommere dosisøgning af metadon er i overensstemmelse med nationale guidelines, hvori der er en anbefalet hastighed af øget metadondosis (3-5). Dette understøttes også af et internationalt studie (48). Årsagen er, at metadons halveringstid er ca timer, men ekstremer på begge sider af dette interval er observeret (48). Metadon akkumuleres i plasma under induktionen, med opnåelse af steady state på én dosis efter ca. tre til fem halveringstider (4-7 dage) (3). At dosisstigning kan foregå op til dagligt ved skifte fra et dokumenteret ordineret opioid til metadon understøttes af de nationale norske guidelines (4). 19. Forslag til ændring s. 47, afsnit 1: Efter eller symptomer på overdosering. foreslås tilføjet: Metadon har en udsat indtrædende virkning, med maksimal effekt to til fire timer efter indtagelse af dosis. Patienter bør vurderes to til tre timer efter indtagelse af dosis med henblik på at observere den maksimale effekt af metadon (vurdering af evt. forgiftning), og igen 24 timer efter indtaget dosis for at vurdere i hvilken grad, at indtaget metadondosis har forebygget abstinenser. Under iværksættelse af metadonbehandling skal der udvises særlig forsigtighed over for de patienter, der samtidigt benytter sig af andre afhængighedsskabende lægemidler og rusmidler (eksempelvis benzodiazepiner og alkohol). 19

20 Baggrund Anbefalingen understøttes af nationale guidelines (3-5). Beskrivelsen af tidsperspektivet i metadons virkning understøttes af internationale studier (48, 51, 52). At der under iværksættelse af metadonbehandling skal udvises særlig forsigtighed over for de patienter, der samtidigt benytter sig af andre afhængighedsskabende lægemidler og rusmidler understøttes af internationale studier (53, 54). 20. Forslag til ændring s. 47, afsnit 1: Sædvanligvis vil. overskride 120 mg. foreslås ændret til Størstedelen af patienter i substitutionsbehandling vil have behov for en metadondosis på mg dagligt for at kunne blive stabiliseret, og dette dosisinterval bør anses som værende passende niveau. En mindre andel af patienterne vil have behov for højere doser (eksempelvis op til 150mg dgl.) eller lavere doser (eksempelvis ned til 30-40mg dgl.) for at opnå deres behandlingsmål. Generelt set er metadondoser over 150mg dgl. associeret med en meget begrænset yderligere gavnlig effekt og øger samtidig risikoen for dosisrelaterede komplikationer. Dette gælder især ved ældre patienter, der ofte har en nedsat metabolisme, hvorfor en reduktion i metadondosis bør overvejes. Baggrund Anbefalinger om et passende niveau af metadondosis stemmer overens med andre nationale guidelines og WHO guidelines (3-5, 15, 27). Derudover understøttes anbefalingerne af større reviews (55-57). Nogle reviews og studier (56, 58) finder, at metadondoser over 100mg dgl. ikke har en yderligere gavnlig effekt i forhold til doser på 100mg eller under. Mens andre (mindre) studier finder, at metadondoser op til 150mg dgl. har en yderligere gavnlig effekt med nedsat indtag af illegale opioider i forhold til doser på 100mg eller under (men ingen forskel mht. opioid abstinenssymptomer) (59, 60). Et studie fandt, at patienter med metadondosis over 100mg vs. under 100mg havde en bedre adhærens til HIV-behandling (61). 20

21 21. Forslag til ændring s. 47, 2. afsnit: Metadon administreres normalt en gang dagligt foreslås ændret til: Metadon administreres sædvanligvis én gang dagligt. Undtaget er gravide patienter, og patienter med en dokumenteret smertetilstand. Baggrund Se under Foreslået ændring til s. 43 afsnit Forslag til ændring s. 47, 4. afsnit: Lægen skal være. ved kendt hjertesygdom foreslås ændret til: For personer i metadonbehandling bør risikoen for forlængelse af QTc intervallet overvejes. En forsinkelse af den ventrikulære repolarisation (som identificeres som QTc forlængelse ved EKG måling) kan fremprovokere hjertearytmier, såsom torsades de pointes og ventrikelflimmer, der efter kort tid kan udløse hjertestop. QTc intervallet varierer afhængigt af hjertefrekvensen, alder og køn. Generelt anses et QTc interval >450ms for mænd og >460ms for kvinder som værende over normalniveauet. Et QTc interval >500ms eller en ændring på 60 ms anses som værende sikkert forlænget. Ved metadonbehandling ses en dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet. Samtidig behandling med visse antipsykotika skal undgås grundet risiko for QTc forlængelse. Samme overvejelser skal foretages ved samtidig behandling med andre lægemidler, der har QTc forlængende egenskaber eller kan udløse hypokaliæmi. Desuden har kokain har også QTc forlængende egenskaber. I følgende tilfælde bør der før opstart i behandling med metadon tages et EKG med måling af QTc: - Tidligere tilfælde med QTc forlængelse (af forskellige årsager) 21

22 - Kliniske manifestationer af QTc forlængelse eller hjertearytmi (synkoper, hjertebanken, svimmelhed) - Andre betydelige risikofaktorer for QTc forlængelse (overvej relevante medicininteraktioner og familiær disposition til hjertelidelse og uforklarlig pludselig død) Der bør suppleres med at tage et EKG efter optrapning af metadondosis. Ligeledes bør der ved metadondosis >100mg dgl. tages et EKG minimum én gang årligt. I tilfælde af QTc interval 450/ ms uden kliniske manifestationer (synkoper, hjertebanken, svimmelhed): - Drøft betydningen af QTc forlængelse med patienten, herunder inddrages relevant klinisk og familiær historik - Metadonbehandlingen kan fortsætte, men hyppigere monitorering og reduktion/elimination af andre risikofaktorer (såsom relevante medicininteraktioner) anbefales - Hvis QTc interval forbliver forlænget, overvej da at konsultere en kardiolog, at reducere metadondosis, eller at skifte fra metadon til eksempelvis buprenorphin eller alternativt til et depotopioid I tilfælde af sikker forlængelse af QTc interval (>500ms eller en ændring på 60 ms), eller ved kliniske manifestationer: - Overvej at konsultere en kardiolog med henblik på mere specialiseret kardiel udredning - En risiko-minimerende strategi skal overvejes. Denne inkluderer at eliminere eller minimere andre medvirkende årsager (såsom medicininteraktioner), at reducere metadondosis, at skifte fra metadon til eksempelvis buprenorphin eller alternativt til et depotopioid, eller at afbryde metadonbehandling 22

23 - Behandlingsplanen skal tage patientens gavnlige effekter af metadonbehandlingen i betragtning, herunder sandsynlige konsekvenser af betydelige ændringer i patientens metadonbehandling. Informeret samtykke er vigtigt for at kunne overholde den aftalte behandlingsplan Baggrund Evidensbaserede kliniske guidelines anbefaler EKG måling, inden opstart i metadonbehandling for bestemte risikogrupper (som ovenfor anført) (3, 4). Dette understøttes af et systematisk review samt kliniske studier (62, 63). Et QTc interval over normalniveauet er defineret som værende >450ms for mænd og >460ms for kvinder. Dette ud fra et nyligt dansk studie (64) samt internationale studier, anbefalinger og guidelines (3, 65, 66). Dog defineres et QTc interval over normalniveauet anderledes i et andet internationalt studie (67). Et QTc interval >500ms eller en ændring på 60 ms anses som værende sikkert forlænget ifølge studier og guidelines (3, 62, 64, 68). Forslag til tiltag i tilfælde af QT interval over normalniveauet eller med sikker forlængelse understøttes af evidensbaserede kliniske guidelines og reviews (3, 69). Anbefalet dosisniveau, hvor der bør tages et minimum årlig EKG, varierer lidt ved forskellige studier og guidelines (3, 4, 69). En anbefaling, der dog ikke adskiller sig fra studier og andre guidelines, er, at dosis over 100mg dgl. bør udløse minimum et årligt EKG (4, 69). At samtidig behandling med antipsykotika skal undgås grundet risiko for QTc forlængelse anbefales ud fra den danske Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser (70). Det skal tilføjes, at et cochrane review fra 2013 ud fra en litteraturgennemgang ikke kunne anbefale en overordnet QTc screening strategi (71). At kokain har QTc forlængende egenskaber er fundet i kliniske studier og beskrevet i reviews (62, 72-74). 23. Forslag til ændring s. 47, 5. afsnit: Mange patienter, som ophører. for misbrugere af heroin. foreslås ændret til: 23

24 Som hovedregel skal individuelt tilpassede og langsomme nedtrapningsregimer benyttes, og nedtrapningsplanen kan også undervejs i processen justeres i samarbejde med patienten. Den mest almindelige tilgang er at benytte en gradvis nedtrapning af metadon over flere måneder, hvilket samtidigt giver patienten tid til at bearbejde de fysiske, adfærdsmæssige og sociale ændringer, der opstår undervejs i processen. Overordnet set medfører en langsom dosisreduktion færre abstinenser og nedsætter risikoen for, at nedtrapningsplanen ikke fuldføres. Ved nedtrapping fra metadon er abstinenssymptomerne ofte størst, når dosis når under 20 mg dgl. For at mindske abstinenssymptomerne kan det forsøges at skifte patienten til buprenorphin ved en lav metadondosis. Derefter fortsættes nedtrapningen med buprenorphin, som under en nedtrapning ofte medfører en mindre grad af abstinenssymptomer i forhold til metadon. Abstinenssymptomerne beskrives i mange tilfælde som værende værst i 1 til 4 uger efter en udtrapning, og en lav grad af abstinenssymptomer (søvnbesvær, humørsvingninger, trang) kan persistere i flere måneder efter udtrapningen. Med til overvejelserne omkring udtrapning af en substitutionsbehandling hører, at tilbagefaldsraten er meget høj efter endt behandling. Generelt set er risikoen for tilbagefald efter endt behandling lavest hos de patienter, der ikke har et misbrug, har et godt netværk og har været i en længerevarende og stabil substitutionsbehandling. Baggrund Disse forslag til ændringer ved nedtrapning af en metadonbehandling er overordnet understøttet af nationale guidelines (3, 4, 15). Ud fra et cochrane review skal en nedtrapning med metadon foregå langsomt for at mindske risiko for tilbagefald (75). Specifikt har et studie har vist, at en nedtrapning med opnået behandlingsmål var associeret med en længere nedtrapningsperiode (12-52 uger, sammenlignet med mindre end 12 uger) (76). Derudover har studier vist, at en fleksibel og individuelt tilpasset 24

25 nedtrapning er mere effektiv end en fastsat nedtrapning (76, 77). At man, for at mindske abstinenssymptomerne, kan forsøge at skifte patienten til buprenorphin ved en lav metadondosis understøttes af nationale guidelines (3, 4). At tilbagefaldsraten er meget høj efter endt substitutionsbehandling er påvist i flere studier (78-80). At tilbagefaldsraten efter endt behandling er lavest hos de patienter, der ikke har et misbrug, har et godt netværk og har været i en længerevarende og stabil substitutionsbehandling understøttes af internationale studier og nationale guidelines (3, 78, 81) 24. Forslag til ændring s. 48, afsnit 1-2: Substitutionsbehandling ved opioidafhængighed. døgndosis på 3-4 doser. foreslås ændret til: Ved milde til moderate akutte smerter hos patienter i substitutionsbehandling skal man ikke antage, at vanlig dosis substitutionsmedicin kan smertedække sufficient. Både metadon og buprenorphin har analgetiske egenskaber men samtidig kortere intervaller med sufficient smertedækning (metadons analgetiske effekt varer i 4-8 timer). For sufficient smertedækning, overvej da først at tillægge non-opioide lægemidler, såsom paracetamol og NSAID. Dernæst kan man dele dosis af substitutionsmedicin. Hvis der derefter fortsat er behov for smertedækning med opioider, tilføj da et depotopioid til substitutionsmedicinen, eller øg dosis substitutionsmedicin med 10-15% i en begrænset periode (1-2 uger). Ved svære akutte smerter, kan behandling med en højere dosis substitutionsmedicin være nødvendig. Under tæt monitorering, evt. under indlæggelse, kan det være nødvendigt at øge dosis substitutionsmedicin med op til 30%. Ved øgning af dosis buprenorphin kan det være vanskeligt at opnå effekt af andre opioider pga. delvis receptorblokade. Derfor kan man undlade dosisøgning af buprenorphin og i stedet supplere den vanlige buprenorphindosis med et hurtigtvirkende opioid (i en begrænset periode) og evt. et depotopioid. 25

26 Patienter i substitutionsbehandling med kroniske smerter skal, ligesom alle andre patienter med kroniske non-cancer smerter, behandles med fokus på smertedækning med non-opioide lægemidler. Imidlertid er der samtidig nogle betydelige forskelle i behandlingstilgangen: - Krydstolerance medfører, at normal dosis af opioider sandsynligvis har mindre smertedækkende effekt - Patienter i substitutionsbehandling har ofte en lav smertetærskel og nedsat smertetolerans, hvilket betyder at smertereaktionen kan være voldsom, selv efter mindre traumer og kirurgiske indgreb - Benyt en tilsvarende passende behandlingsstrategi (monitorering og udleveringsregime) i forhold til patientens funktionsniveau og compliance af behandlingen - Undgå ordination af psykoaktive lægemidler, der ikke har en evident smertedækkende virkning (eksempelvis benzodiazepiner) - I tilfælde af manglende effekt af smertebehandling eller komplikationer, kan mere specialiserede centre med smertebehandling konsulteres - Særlig opmærksomhed skal udvises, når man fortsætter ordination af smertestillende lægemidler efter udskrivelse fra sygehusindlæggelse, herunder bør ordination af flere forskellige typer af opioider undgås Akutte og kroniske smerter kan påvirke patientens forløb i substitutionsbehandling i negativ retning og kræver derfor opmærksomhed. Dosis af metadon og buprenorphin justeres i forhold til patienten. Ofte er delt dosis i 3-4 daglige doser af substitutionsmedicin gavnligt ved behandling af kroniske smerter. Baggrund Denne fremgang ved smertebehandling af patienter i substitutionsbehandling følger de australske nationale guidelines og er derudover i overensstemmelse med et nyt dansk studie (3, 82). Fremgangen stemmer også i hovedtræk overens med andre nationale guidelines (5, 15). Dog adskiller den sig fra WHO guidelines ved at tilgå smertebehandlingen på en sådan måde, at en seponering af substitutionsbehandling 26

27 med buprenorphin så vidt muligt undgås (5). Behandlingstilgangen til lette, moderate og svære smerter understøttes af internationale artikler og et dansk studie (82-86). Gennemgangen af forskellene i behandlingstilgangen ved patienter i substitutionsbehandling i forhold til andre patienter med kroniske non-cancer smerter understøttes af internationale artikler og en dansk artikel (82-85, 87-90). At smerter kan påvirke patientens forløb i substitutionsbehandling i negativ retning understøttes af et systematisk review (91). Nogle nationale guidelines har desuden kun en meget begrænset beskrivelse af anbefalinger til smertebehandling af patienter i substitutionsbehandling (4, 27). 25. Forslag til ændring s. 50, før afsnit 8.7 Kontrol af behandling foreslås tilføjelse af et nyt afsnit: Titel på nyt afsnit: Behandling med lægeordineret heroin Indhold i nyt afsnit: Behandling med lægeordineret heroin kan kun foregå på behandlingssteder med særlig tilladelse fra Sundhedsstyrelsen. Patienterne hører til gruppen af hard to treat -patienter. Det vil sige patienter, som er interesserede i at få hjælp for deres misbrugsproblematik, men som er svære at hjælpe tilstrækkeligt i den konventionelle behandling med peroral metadon. Der er tale om en gruppe af patienter, som ofte har flere tidligere længerevarende behandlingsforløb med peroral metadon bag sig, inden de starter behandling med lægeordineret heroin. Formålet med behandlingen er i første omgang at forebygge en forværring af patienternes helbredstilstand og på længere sigt at opnå en forbedring af patienternes livskvalitet såvel helbredsmæssigt som socialt. Indikationen for behandling med lægeordineret heroin er et fortsat intravenøst misbrug af ordinerede eller illegale opioider, på trods af længerevarende substitutionsbehandling med peroral metadon (mindst 12 måneder), hvor patienten har eller er truet af alvorlige helbredsmæssige komplikationer. Den lægelige indikation for behandling med injicerbar heroin skal som minimum vurderes hvert halve år og vil altid 27

28 foregå i kombination med peroral metadonbehandling. Behandling med injicerbar heroin forudsætter herudover: - Alder over 18 år - Ingen aktiv eller ubehandlet sværere psykiatrisk lidelse, der gør, at patienten ikke kan medvirke til injektionsbehandlingen - Ingen sværere somatisk lidelse, som kontraindicerer behandling - Intet betydende alkoholmisbrug; dvs. at patienten skal være i stand til fremmøde to gange dagligt uden sværere alkoholpåvirkning eller alkoholabstinenssymptomer - Intet betydende benzodiazepinmisbrug. Patienter i stabil behandling med benzodiazepiner er ikke ekskluderet fra injektionsbehandling - Ingen graviditet, amning eller aktuelle planer om graviditet - Accept af krav om fremmøde og superviseret selvadministration af injektionsbehandlingen. Lægeordineret heroin kan udelukkende indtages ved selvadministration og under supervision af sundhedspersonale på klinikkerne. Typisk vil patienterne møde frem til behandling to gange dagligt, henholdsvis om morgenen og igen om eftermiddagen. Herudover får de peroral metadon til natten, enten ved indtagelse i tilslutning til den sene heroininjektion eller ved tag-med-hjem-dosis til indtagelse uden for klinikken. Lægemidlet heroin gives aldrig med hjem. Der er tale om en højt specialiseret sundhedsfaglig behandling, og det sundhedsfaglige personale skal leve op til særlige uddannelsesmæssige og erfaringsmæssige krav opstillet af Sundhedsstyrelsen. Baggrund Afsnit om lægeordineret heroinbehandling understøttes af Sundhedsstyrelsens rapport Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere fra 2013 (14). Afsnittet er desuden i 28

29 overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 1. januar 2010 om ordination af injicerbar heroin ved opioidafhængighed (92). 26. Forslag til ændring s. 50, før afsnit 8.7 Kontrol af behandling foreslås tilføjelse af et nyt afsnit: Titel på nyt afsnit: Behandling med naltrexon Indhold i nyt afsnit: Naltrexon kan ordineres som supplerende forebyggende behandling til tidligere opioidafhængige patienter, der er stoppet med brug af opioider såsom heroin og morfin. Behandlingen med naltrexon sigter mod at vedligeholde afholdelsen fra brug af opioider. En samtidig psykosocial terapi og støtte skal ses som en integreret komponent af en naltrexon-behandling. Den perorale formulering af naltrexon er godkendt til brug i Danmark. Depot- og implantat-formuleringer af naltrexon er på nuværende tidspunkt ikke godkendt til brug i Danmark. Grundet risiko for en overdosis efter et tilbagefald med opioider, er naltrexon sandsynligt mest gavnligt hos personer med en betydelig motivation for abstinens. Dette inkluderer: - Personer hvis fortsatte beskæftigelse afhænger af abstinens - Personer der kun har indtaget opioider i kort tid Kontraindikationer til behandling med naltrexon: - Nuværende fysisk afhængighed af opioider (disse personer skal først tilbydes afgiftning) - Akutte opioidabstinenssymptomer (et tidsinterval uden opioider er nødvendigt før opstart med naltrexon) - Brug af opioider til kroniske smerter - Akut hepatitis eller leversvigt (da naltrexon kan være levertoksisk i høje doser) 29

30 - Gravide kvinder, og kvinder der ammer - Kendte bivirkninger eller allergi overfor naltrexon Forsigtighed med ordination af naltrexon skal udvises for følgende grupper: - Patienter der har samtidigt brug af andre rusmidler - Patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion - Patienter med svær psykiatrisk lidelse - Børn og unge, da virkningen af naltrexon ikke er velundersøgt for disse grupper Den bedste tilgang til opstart i naltrexon-behandling er at afhjælpe eventuelle opioidabstinenssymptomer med ordination af buprenorphin i mindre doser og eventuel også med ordination af clonidin. Et tidsinterval på mindst 7 dage anbefales mellem seneste indtag af buprenorphin og opstart i naltrexon. Såfremt heroin var senest benyttede opioid, anbefales et tidsinterval på mindst 7 dage. Såfremt metadon var senest benyttede opioid, anbefales et tidsinterval på mindst dage. Hvis der er tvivl om tidspunktet for seneste indtag af opioider, skal naltrexon-behandling opstartes med forsigtighed. Anvendelse af urinanalyse med henblik på test for opioider er ikke specielt brugbart før opstart med naltrexonbehandling. Den bedste tilgang er at advisere patienten om, at behandling med naltrexon kan præcipitere abstinenser, hvis opioider for nylig er indtaget. Resultaterne med naltrexon-behandling er bedst, når lægemidlet ordineres med superviseret indtag. Startdosis med naltrexon er 25mg dgl. i de første tre dage. Derefter kan dosis øges til 50mg dgl., såfremt startdosis tolereres. Baggrund 30

31 Afsnit om behandling med naltrexon understøttes overordnet af nationale guidelines, reviews samt studier med kliniske anbefalinger (3, 4, 15, 93-95). At en samtidig psykosocial terapi og støtte skal ses som en integreret komponent af en naltrexon-behandling understøttes af studier samt guidelines (3, 4, 7, 96). På nuværende tidspunkt har peroral naltrexon-behandling kun vist en beskeden effekt i forhold til at forebygge tilbagefald med opioider (95, 97). Naltrexon har vist positiv effekt hos specifikke grupper af patienter, der er stoppet med brug af opioider og er motiveret for at vedligeholde abstinens fra opioider (5). De specifikke grupper, der sandsynligvis har mest gavn af behandlingen, er oplistet (95, 98). Dette understøttes af nationale guidelines (3, 4). De oplistede kontraindikationer til behandling med naltrexon samt forsigtighed med ordination af naltrexon understøttes af de australske nationale guidelines (3). Dog er der en ændring mht. gravide, og kvinder der ammer, der til forskel fra de australske guidelines, er listet som kontraindikation. Dette grundet, at naltrexon ifølge pro.medicin.dk ikke bør anvendes til disse patientgrupper (99). Med hensyn til depot- og implantat-formuleringer af naltrexon (på nuværende tidspunkt ikke godkendt til brug i Danmark) efterlyser nye reviews flere studier, der yderligere undersøger sikkerheden og virkningen af denne behandling (100, 101). At der anbefales et tidsinterval på mindst dage, såfremt metadon var senest benyttede opioid understøttes af internationale studier samt guidelines (3, 15, 102). At der anbefales et tidsinterval på mindst 7 dage, såfremt buprenorphin var senest benyttede opioid understøttes af internationale studier samt guidelines (3, ). At der anbefales et tidsinterval på mindst 7 dage, såfremt heroin var senest benyttede opioid understøttes af internationale studier samt guidelines (3, 15, 102). For de forskellige opioider varierer antallet af dage lidt fra seneste indtagelse til opstart i naltrexon-behandling. Ovennævnte anbefalinger er dog sikre med et passende langt interval i forhold til anbefalinger fra andre guidelines samt studier. Anbefalinger om dosis naltrexon understøttes af guidelines og studier med kliniske anbefalinger (3, 15, 93, 94). Årsagen er bl.a., at studier har vist, at behandling med naltrexon 50mg dgl. blokerer for opioideffekten i 24 timer (106). De norske nationale guidelines anbefaler dog vedholdelsesbehandling med 31

32 naltrexone på 25mg dgl. (4). At den bedste tilgang til opstart i naltrexon-behandling er at afhjælpe eventuelle opioidabstinenssymptomer med ordination af buprenorphin i mindre doser og evt. clonidin anbefales af studier og guidelines (3, 4, 93, 107). Årsagen er, at overgangen fra buprenorphin til naltrexon er lettere for patienten end overgangen fra komplette opioid agonister (metadon, heroin) (93). 27. Forslag til ændring s. 50, før afsnit 8.7 Kontrol af behandling tilføjes et ny afsnit: Titel på nyt afsnit: Udeblivelse fra afhentning af substitutionsmedicin Indhold i nyt afsnit: Hvis patienten ikke afhenter substitutionsmedicin, må doseringen vurderes i forhold til patients tilstand, herunder om patienten er påvirket. Nedenstående skema skal derfor ses som vejledende. Metadon Udeblevet 1 dag (2 døgn uden metadon) Fortsætter på samme dosis Udeblevet 2 dage (3 døgn uden metadon) 2/3 af dosis Udeblevet 3 dage (4 døgn uden metadon) 1/3 af dosis Udeblevet 4 dage (5 døgn uden metadon) Anses som udtrappet Buprenorphin Udeblevet 1 dag (2 døgn uden buprenorphin) Fortsætter på samme dosis Udeblevet 2 dage (3 døgn uden buprenorphin) 1/2 1/1 dosis Udeblevet 3 dage (4 døgn uden buprenorphin) 1/2 dosis. Fuld dosis næste dag Udeblevet 4 dage (5 døgn uden buprenorphin) Anses som udtrappet Hvis patienten udebliver 4 dage eller mere, anses patienten som værende udtrappet. Det må da vurderes, hvorvidt patienten skal trappes op igen, eller om andre tiltag skal iværksættes. 32

33 Baggrund Ovenstående skema og anbefaling er fra den norske nationale guideline; Nasjonal rettningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (4). Andre guidelines har lignende vejledninger i tilfælde af udeblivelse fra afhentning af substitutionsmedicin (3, 5). 28. Forslag til ændring s. 51 afsnit 2: efter. muligt medicin til selvadministration. foreslås tilføjet: Et nyt behandlingsforløb strækker sig ofte over de første tre måneder af substitutionsbehandlingen. Baggrund Der er enighed blandt de norske, amerikanske og engelske guidelines om, at substitutionsmedicin i minimum de første tre måneder af behandlingen skal indtages dagligt og overvåget (4, 15, 27). WHO guidelines og australske guidelines angiver, at substitutionsmedicin under et nyt behandlingsforløb skal indtages dagligt og under opsyn (3, 5). Her fastsættes dog ikke en mere specifik tidsangivelse for et nyt behandlingsforløb. Internationale studier understøtter, at substitutionsmedicin under et nyt behandlingsforløb skal indtages dagligt og under opsyn, da især risikoen for overdosis er øget i denne periode (108, 109). Men den specifikke varighed af et nyt behandlingsforløb kan ikke præcist fastsættes ud fra studier og undersøgelser. 29. Foreslået ændring 30. s. 51 afsnit 4: efter. opnå det aftalte mål med behandlingen. foreslås tilføjet: Følgende kan indgå i lægens overvejelser omkring graden af overvåget indtag: Overvåget indtag af substitutionsmedicin medfører: - Bedre tilknytning til den ordinerede medicinske behandling med mindre videregivelse/videresalg og mindre risiko for misbrug af medicinen ved eksempelvis injektion 33

34 - Mindre risiko for overdosis. Dette gælder især ved følgende situationer: hos påvirkede patienter hvor personalet kan vurdere patienten i relation til indtag af ordineret substitutionsmedicin; hos patienter hvor der er risiko for indtag af højere doser substitutionsmedicin end ordineret, eller; hos patienter, der i en kortere periode har afbrudt behandlingen, såsom ved mistet substitutionsmedicin - En daglig struktur og rutine, der især kan være vigtig i den tidligere del af et behandlingsforløb - En styrket tilknytning til den samlede misbrugsbehandling via den kontinuerlige og faste kontakt til personalet på misbrugscentret. Dette forudsætter, at patienten henter substitutionsmedicin på misbrugscentret. Men mange patienter finder et krav om dagligt overvåget indtag indgribende og svært foreneligt med reintegration i samfundet via eksempelvis beskæftigelse og uddannelse. Ordination af tag-med-hjem doser kan: - Forbedre patienters re-integration til normale hverdags aktiviteter og rutiner ved at undgå daglige afbrydelser med medicinindtag på misbrugscenter eller apotek (gælder især for patienter i beskæftigelse og under uddannelse) - Reducere patientens eventuelle økonomiske omkostninger til transport til misbrugscenter eller apotek - Forbedre resultaterne af en behandling, hvor positiv adfærd (eksempelvis regelmæssigt fremmøde til aftaler og medicinafhentning; ophør med rusmiddelbrug) fører til ordination af tag-med-hjem doser. Denne tilgang er i overensstemmelse med principperne i contingency management - Styrke patientens autonomi i den sundhedsfaglige misbrugsbehandling, hvilket er i overensstemmelse med principperne i en sundhedsfaglig håndtering af kroniske sygdomme - Reducere den eventuelle stigmatisering der kan være forbundet med at indtage substitutionsmedicin overvåget på et misbrugscenter eller apotek Baggrund 34

35 I det følgende gennemgås forskellige nationale guidelines angående anbefalinger om overvåget indtag af substitutionsmedicin. Dette efterfølges af en overordnet vurdering af de forskellige nationale guidelines. I de norske nationale guidelines (4) beskrives, at man som minimum skal have overvåget indtag af substitutionsmedicin én gang om ugen. De første tre måneder af behandlingen er indtag af substitutionsmedicin dagligt overvåget. Derefter kan patienten efter en løbende klinisk lægelig vurdering samt via urintest tilnærme sig et minimum af overvåget indtag. Der beskrives specifikt følgende: Oppstartog stabiliseringsfase (ca 3 mnd): Daglige overvåkete inntak; Mestring fase I: Overvåkete inntak 3 ganger ukentlig. Dose for mellomliggende dager utleveres; Mestring fase II: Overvåkete inntak 2 ganger ukentlig. Dose for mellomliggende dager utleveres; Mestring fase III: Overvåket inntak 1 gang ukentlig. Doser for ukens øvrige 6 dager utleveres. Kan innvilges urinkontroll som stikkprøveordning. Pasienten er stabilisert tilsvarende kravene til førerkort og i arbeidslivet. Mellom Stabiliseringsfase og Mestringsfase 1 kan ulike avtaler om utprøving av tamedhjemdoser gjøres. Tilbakefall til rusmiddelbruk: Daglig henting gjenopptas. Ny mestringsfase: Etter 14 dager med negative urinprøver fortsetter pasienten med den henteordningen so m var gjeldende før tilbakefallet. Etter 14 dager med positive prøver vurderes pasientens behandlingsopplegg og pasienten starter på ny kvalifiseringsrunde etter retningslinjene for henteordning ved oppstart. I de svenske nationale guidelines (7) kunne der ikke findes anbefalinger vedrørende overvåget indtag af substitutionsmedicin. 35