Bachelorprojekt Januar 2010

Transkript

1 FYSIOTERAPI UDEN TILSKUD FRA DEN OFFENTLIGE SYGESIKRING AFDÆKNING AF PATIENTGRUNDLAG SAMT FAKTORER DER HAR INDFLYDELSE PÅ FOLKS VALG AF FYSIOTERAPEUT UDEN FOR OVERENSKOMST. Physiotherapy without contribution from the National Health Service Uncovering the demographic characteristics including what factors influence people s choice of physiotherapists outside the convention. Udarbejdet af: Mathias Frank Holmquist Hold: F06SX Lars Dohn Bachelorprojekt Januar 2010 Metodevejleder: Thomas Maribo Ekstern vejleder: Jacob Brix Kjelgaard Forskningsansvarlig terapeut Chief Communication Officer & Project Manager Fysioterapeut Cand. Scient. San Master of Arts in Corporate Communication Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 31/

2 RESUMÉ TITEL: Fysioterapi uden tilskud fra den offentlige sygesikring. BAGGRUND: Mindst 279 fysioterapeuter arbejdede i 2009 udenfor overenskomsten på landsplan. Det betød, at en forholdsvis stor patientgruppe valgte deres fysioterapeut udenom den offentlige sygesikring. Større viden på området er relevant for at bedre serviceniveauet og fra et kommercielt synspunkt. FORMÅL: At belyse om der er specifikke demografiske karakteristika ved personer, som vælger en fysioterapeut i Århus Kommune, der udelukkende arbejder udenfor den offentlige sygesikring. Derudover skal studiet klarlægge hvilke faktorer, der har betydning for personernes valg. MATERIALE OG METODE: Studiet er et deskriptivt tværsnitsstudie. Det bygger på 108 besvarelser af et selvkonstrueret spørgeskema. Data blev indsamlet fra syv klinikker udenfor overenskomst i Århus Kommune. RESULTATER & KONKLUSION: Der var en tendens til at aldersgruppen år var overrepræsenteret, mens 68+ var underrepræsenteret. Stikprøvens køns- og arbejdsfordeling lignede baggrundsbefolkningen. Det tydede ikke på, at informanterne kom fra husstande med større indkomster end baggrundsbefolkningen. Af informanterne havde 42 pct. en sundhedsforsikring, samlet set fik 63 pct. tilskud eller havde en forsikring som helt eller delvis dækkede udgiften til behandlingen. Der var 62 pct., som angav, at fleksibilitet i konsultationstiderne havde haft en betydning for deres valg, mens 56 pct. svarede at Venteliste hos anden klinik med tilskud fra den offentlige sygesikring, ikke havde nogen betydning. Vedr. fysioterapeutens evner/speciale angav 80 pct., at det havde haft væsentligt til altafgørende betydning for deres valg. Der kunne ikke konkluderes en specifik tendens ift. faktorerne: Klinikkens rammer, Beliggenhed og At du ikke behøver at have haft kontakt med egen læge mhp. at få en henvisning.

3 ABSTRACT TITLE: Physiotherapy without contribution from the National Health Service. BACKGROUND: In 2009 at least 279 physiotherapists worked outside the convention nationwide. It meant that a relatively large group of patients chose their physiotherapist without contribution from the National Health Service. PURPOSE: To uncover if there are specific demographic characteristics for people, who chose a physiotherapists in the Municipality of Aarhus, which worked exclusively outside the convention? Moreover the study must clarify what factors, affecting people s choices. MATERIAL AND METHOD: The study is a descriptive cross-sectional study. It is based on 108 responses from a self-designed questionnaire. Data were collected from seven clinics outside the convention in the Municipality of Aarhus. RESULTS & CONCLUSION: There was a tendency to age group years was overrepresented, while 68+ was underrepresented. Sample gender and division of labor were similar to the background population. We couldn t confirm that the informants came from households with greater income than the background population. Of the informants 42 percent were covered by a health insurance. Overall, 63 percent received financial support or had an insurance that partially or entirely covered the cost of treatment. The outcome indicated that flexibility in the time of consultation in 62 percent of the cases had an influence on their choice, while 56 percent replied that "Waiting list in other clinics with contribution from the National Health Service", had no influence. Regarding the factor, physiotherapist's skills/specialty 80 percent answered it had significantly to paramount importance regarding their choice. I was not possible to make any specific conclusion regarding the following factors: Clinic environment, Location and you don t need an appointment with your doctor to get a referral".

4 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Introduktion Baggrund for studiet: Undersøgelsesspørgsmål Redegørelse for ydernummersystemet Metode og Materiale Projektdesign Litteratursøgning Kilder til sammenligning Udvælgelse af klinikker Valg af informanter: Etiske overvejelser Konstruktion af spørgeskema Udarbejdelse af spørgsmål Udarbejdelse af forside Udarbejdelse af indledning Feedback fra fysioterapeuter: Ekspertvurdering: Gennemgang med metodevejleder: Pilotinterview Dataindsamlingen Databearbejdning Fremstilling af resultater Resultater Bortfald og antal besvarelser: Alder, køn & arbejdsfordeling Personerne har en sundhedsforsikring:

5 5.4 Personerne kommer fra husstande med høj indkomst: Personerne ønsker større fleksibilitet i konsultationstiderne: Personerne vil slippe for ventelister hos fysioterapeuter med tilskud fra den offentlige sygesikring Personerne vælger ud fra fysioterapeutens evner og speciale Andre resultater Tre supplerende faktorer Informantens kendskab til tilskudsforhold: Forventninger til behandlingen: Problemets varighed og sygemelding: Diskussion Metodediskussion Projektdesign: Litteratur: Udvælgelse af klinikker: Udvælgelse af informanter: Udarbejdelse af spørgeskemaet: Dataindsamling: Databearbejdning Tolkning af resultaterne: Resultatdiskussion: Besvarelser & Bortfald: Alder, køn & arbejdsfordeling Personerne har en sundhedsforsikring Personerne kommer fra husstande med høj indkomst Personerne ønsker større fleksibilitet i konsultationstiderne Personerne vil slippe for ventelister hos fysioterapeuter med tilskud fra den offentlige sygesikring Personerne vælger ud fra fysioterapeutens evner og speciale Andre Resultater:

6 7. Konklusion Perspektivering Litteraturliste Sekundær litteratur Figurliste Tabelliste Bilagsliste Hele projektet er udarbejdet i fællesskab forfatterne imellem, men formelt er afsnittene blevet fordelt, som det ses nedenfor. Mathias Frank Holmquist Afsnit: 1., 1.1, 3., 4.1., 4.2.1, 4.4, 4.5, 4.6.3, 4.6.4, 4.6.7, 4.7, 5., 5.3, 5.4, 5.7, 5.8, 5.8.3, 5.8.4, 6.1, 6.1.1, 6.1.4, 6.1.6, 6.1.8, 6.2.2, 6.2.4, 6.2.6, 6.2.8, 8. Lars Dohn Afsnit: 2., 4., 4.2, 4.3, 4.6, 4.6.1, 4.6.2, 4.6.5, 4.6.6, 4.8, 4.9, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6, 5.8.1, 5.8.2, 6., 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.7, 6.2, 6.2.1, 6.2.3, 6.2.5, 6.2.7, 7. 3

7 1. INTRODUKTION Flere fysioterapeuter har gjort os opmærksomme på, at et stigende antal klinikker arbejder uden tilskud fra den offentlige sygesikring. Denne oplysning har fået os til at undre os over, hvorfor der eksisterer sådant et marked? Hvem er personerne, som vælger denne form for fysioterapi, og hvad grunden er til, at de går udenom den offentlige sygesikring? Vi mener, at større viden på området er relevant for hele primærsektoren, da det giver mulighed for at imødekomme patienternes behov og derigennem bedre serviceniveauet i et behandlingsforløb. Det vil komme patienterne til gode, og samtidig er det relevant set ud fra et kommercielt synspunkt. Der er overraskende lidt litteratur og forskning på området, hvilket gør emnet endnu mere aktuelt. Emnet interesserer os fordi vi begge har ambitioner om at arbejde inden for primærsektoren i nær fremtid. 1.1 BAGGRUND FOR STUDIET: For at få en dybere forståelse for fysioterapi uden for den offentlig sygesikring vil vi gøre rede for den aktuelle ramme, projektet tager udgangspunkt i. Indledningsvis var vi interesseret i at undersøge påstanden om, at et stigende antal fysioterapeuter arbejdede udenfor den offentlige sygesikring. Vi kontaktede Danske Fysioterapeuter (DF), Fraktionen af Frie Fysioterapeuter (3Fys) og TopDanmark 1, mhp. at klarlægge udviklingen de seneste år. Ingen af parterne havde registre over udviklingsforløbet, men DF angav, at 279 af deres medlemmer i 2009 arbejdede uden for den offentlige sygesikring. 3Fys vurderede, at tallet var langt højere, da ca. 650 fysioterapeuter havde tegnet en erhvervsansvarsforsikring, som man normalt blev dækket af, hvis man arbejdede indenfor 2 ydernummersystemet. DF mente ikke, at dette tal var validt, idet mange andre fysioterapeuter tegnede samme erhvervsansvarsforsikring. På landsplan var der i 2009 i alt 1932 ejere og lejere på klinikker indenfor overenskomst. Så uanset det reelle tal vil vi konstatere, at en forholdsvis stor gruppe fysioterapeuter arbejder uden for offentlig sygesikring (jf. figur 1). 1 Forsikringsselskabet hvor fysioterapeuter tegner erhvervsansvarsforsikringer. 2 Jf. afsnit 3. Redegørelse for ydernummersystemet. 4

8 Antal fysioterapeuter med og uden ydernummer 279 Fysioterapeuter uden for offentlig sygesikring 1932 Fysioterapeuter inden for offentlig sygesikring Figur 1. Sammenligning af antal fysioterapeuter med og uden ydernummer. Kilde: Danske Fysioterapeuter (2009). I forbindelse med litteratursøgningen til emnet stødte vi på en heftig debat om ydernummersystemet. Vi vil i opgaven ikke komme ind på denne politiske diskussion, men blot konstatere, at Konkurrencestyrelsen og 3Fys anbefalede en frigivelse af ydernummersystemet med fastsatte regler, mens DF i stedet foreslog, at der blev frigivet flere ydernumre til praksissektoren (Danske fysioterapeuter, 2009 ; Konkurrencestyrelsen, 2006 ; Fraktionen af frie fysioterapeuter, 2009). Der er mange penge på spil mellem parterne, idet ydelser fra fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi i 2007 kostede sygesikringen kr. (Sundhedsstyrelsen, 2008). I dag findes en række sundhedsforsikringer, som giver mange patienter mulighed for at få gratis eller delvis betalt fysioterapi et antal gange pr. år, uafhængigt af tilskud fra den offentlige sygesikring. Nye tal fra Forsikring & Pension (2009), viste at antallet af sundhedsforsikringer igennem de senere år var steget markant, fra forsikringer i 2003 til i 2008 (figur 2). Langt de fleste forsikringer (91 pct.) blev betalt af arbejdsgiveren (Ibid). Antal sundhedsforsikringer År Figur 2. Udviklingen af antal sundhedsforsikringer fra Kilde: Forsikring & Pension (2009). 5

9 Opgørelser fra 2008 viste, at fysioterapeuter, kiropraktorer m.v. fik udbetalt ca fra den private sygesikring (Ibid). Vi kontaktede skriftligt seks af landets største forsikringsselskaber 3, mhp. at undersøge om deres sundhedsforsikringer gav mulighed for frit valg af fysioterapeut, uanset om fysioterapeuten var tilknyttet den offentlige sygesikring eller ej. Fire ud af seks svarede, at folk frit kunne vælge. Det eneste krav var, at de kunne fremvise en henvisning fra deres læge. Hos ét af de seks selskaber kunne man kun vælge fysioterapi uden for den offentlige sygesikring, hvis man selv betalte merbeløbet. Den stærkt stigende udvikling inden for sundhedsforsikringer kunne være en medvirkende årsag til et marked for fysioterapi uden for den offentlige sygesikring. Samfundstendensen gav anledning til en række overvejelser. Hvis man igennem private ordninger helt eller delvist kunne få dækket udgifterne til en vilkårlig autoriseret fysioterapeut, ville det højst sandsynlig være andre faktorer end prisen, der afgjorde valget af terapeut. Hvad var vigtig for patienterne, når de valgte fysioterapi uden for den offentlige sygesikring? Spørgsmålet er relevant for alle fysioterapeuter i primærsektoren, hvis man vil møde patienterne på deres niveau. I den forbindelse er det interessant at belyse, om der er specifikke demografiske karakteristika ved patientgrundlaget for fysioterapi uden for den offentlige sygesikring. På baggrund af udviklingen af sundhedsforsikringerne har vi en hypotese om, at en stor del af patientgrundlaget bygger på personer, som får dækket behandlingen gennem deres sundhedsforsikring. Det er ligeledes nærliggende at tænke, at personer med høj indkomst vælger denne form for fysioterapi, da de har bedre råd til større egenbetaling. Vi tror, at flere faktorer har indflydelse på folks valg. Vi formoder, at der er en gruppe, som ikke kan få behandling hurtigt nok hos klinikker med tilskud fra den offentlige sygesikring og derfor søger hen, hvor de ikke behøver at vente, eller hvor de får større fleksibilitet i konsultationstiderne. Andre personer vælger muligvis fysioterapeuten ud fra vedkommendes evner og speciale. Disse overvejelser har ledt os frem til følgende undersøgelsesspørgsmål. 3 Alm. Brand, IHI Bupa, TopDanmark, Codan, Danica, Tryg 6

10 2. UNDERSØGELSES- SPØRGSMÅL Hvilken demografisk profil har personer, som vælger en fysioterapeut i Århus Kommune, der udelukkende arbejder udenfor den offentlige sygesikring, og adskiller de sig fra baggrundsbefolkningen? Hvilke faktorer har størst betydning for disse personer? Som beskrevet i 1.1 Baggrund for studiet finder vi det relevant at undersøge følgende hypoteser: Personerne har en sundhedsforsikring. Personerne kommer fra husstande med høj indkomst. Personerne ønsker større fleksibilitet i konsultationstiderne. Personerne vil slippe for ventelister hos fysioterapeuter med tilskud fra den offentlige sygesikring Personerne vælger ud fra fysioterapeutens evner og speciale. Nøgleord: Demografiske profil: Køn, alder, arbejdsfordeling, indkomst, sundhedstilskuds- og forsikringsstatus. Faktorer: Evner/speciale, ventelister hos klinikker med tilskud, klinikkens rammer og beliggenhed, fleksibilitet i konsultationstiden, intet behov for henvisning fra egen læge. Baggrundsbefolkningen: Vi har, hvor det var muligt, sammenlignet med statistik for Århus Kommune, ellers på landsplan. Sundhedsforsikring: En forsikring finansieret privat eller gennem arbejdet, som helt eller delvist dækker udgifterne til fysioterapeutisk behandling. Høj indkomst: Større indkomst før skat end gennemsnittet i den danske befolkning. 7

11 3. REDEGØRELSE FOR YDER- NUMMERSYSTEMET Vi vil i det følgende afsnit inddrage en kort redegørelse for ydernummersystemet samt relevante parter i primærsektoren. Det skal give en større forståelse for, hvordan fysioterapeuter udenfor den offentlige sygesikring er placeret i den samlede kontekst. Fysioterapi hører ind under sundhedsloven. Sundhedsydelser er omfattet af en række særlige forhold, f.eks. asymmetrisk information, sociale hensyn og behov for styring af offentlige udgifter, som betyder, at det er nødvendigt med offentlig regulering (Konkurrencestyrelsen, 2008). Hovedelementerne i reguleringssystemet: Et ydernummersystem, der fastsætter et antal praksis efter et behovskriterium. Et tilskudssystem, hvor kun praksis med ydernumre kan få offentligt tilskud. Autorisationer suppleret med et klage- og tilsynssystem. Et visitationssystem, som betinger bestemte ydelser ud fra en henvisning fra lægen. Et prissystem, der fastsætter en fast patientbetaling for ydelser med delvist offentligt tilskud. (Ibid) Vilkårene for fysioterapeutisk behandling bliver fastsat i en landsdækkende overenskomst indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og DF (Danske Fysioterapeuter, 2008). Regionerne og kommunerne varetager i fællesskab opgaverne indenfor sundhedsområdet, og de har organiseret samarbejdet med DF gennem en række udvalg. Udvalgene er opbygget i et hierarki, hvor de varetager forskellige opgaver (Ibid). Vi har illustreret de relevante parter indenfor primærsektoren i figur 3. 8

12 Sundhedsloven Danske Fysioterapeuter (DF) Regionernes Lønnings og Takstnævn (RLTN) Regioner Kommuner Voldgiftsråd Landssamarbejdsudvalg + Uafhængig formand Fysioterapi udenfor offentlig sygesikring Overenskomst (Landsdækkende) Landsamarbejdsudvalg (Landsplan) 4 fra RLTN 4 fra DF Samarbejdsudvalg (Regionalt) 2 Fra Kommunen 2 Fra Regionen 4 Fra DF Figur 3. Organisering og relation mellem relevante parter indenfor primærsektoren. Den fremtidige tilrettelæggelse af fysioterapeutisk betjening i en region (praksisplanen) bliver udarbejdet af kommunerne og regionen i fællesskab. Det er under praksisplanen, at der tildeles et antal ydernumre ud fra et vurderet behov, og den træder i kraft, når den har været igennem samarbejdsudvalget eller landssamarbejdsudvalget. Praksisplanen fungerer derved som et værktøj til kapacitetsstyring i regionen (Danske Regioner, 2008). Når kapaciteten ikke er tilstrækkelig til at dække alle fysioterapeuter, der vil nedsætte sig i regionen, må dem, som ikke får tildelt et ydernummer nedsætte sig udenfor ydernummersystemet. Da de derved ikke arbejder indenfor overenskomsten, får deres patienter ikke tilskud fra den offentlige sygesikring. Vi vil i næste afsnit gøre rede for opgavens metode og materiale. 9

13 4. METODE OG MATERIALE 4.1 PROJEKTDESIGN Ud fra figur 4 præsenteres projektets design mhp. at gøre studiets fremgangsmåde overskueligt. Første trin er en introduktion til emnet, hvilket fører til undersøgelsesspørgsmål og hypoteser, der danner grundlag for studiet. Andet trin redegør for ydernummersystemet og relevante parter i primærsektoren for at placere fysioterapi udenfor overenskomst i en samlet kontekst. I næste trin præsenteres studiets metode og materiale, som starter med en litteratursøgning mhp. at finde sammenligningsgrundlag for vores resultater. Derefter redegøres for udvælgelsen af klinikker og informanter samt etiske overvejelser, der skal føre os frem til konstruktionen af et spørgeskema, som er fundamentet for dataindsamlingen. Vi vælger denne rækkefølge, da samarbejdet med fysioterapeuterne på de valgte klinikker indgår i spørgeskemakonstruktionen. Afsnittet afsluttes med redegørelse for dataindsamling, databearbejdning og resultatfremstilling, hvilket leder os videre til studiets resultater. Resultaterne er præsenteret ud fra undersøgelsesspørgsmålene og hypoteserne for at sikre en relevant struktur, derudover har vi til slut inddraget en række andre resultater. Afsnittet efterfølges af en todelt diskussion, hvor vi først diskuterer studiets metode og dernæst resultaterne. Diskussionsafsnittet munder ud i en konklusion, hvor undersøgelsesspørgmål og hypoteser besvares. Endelig afsluttes opgaven med en perspektivering på baggrund af relevante resultater og diskussioner. Introduktion og Undersøgelsesspørgsmål Redegørelse for ydernummersystemet Metode og Materiale Resultater Diskussion Metode Resultater Konklusion Perspektivering Figur 4. Illustration af projektets design. 10

14 For at besvare vores undersøgelsesspørgsmål lavede vi et kvantitativt deskriptivt tværsnitstudie. Dataindsamlingen foregik over en normal arbejdsuge (fem hverdage) vha. af et selvkonstrueret spørgeskema, som vi fordelte til fysioterapeuter uden for overenskomst. Fysioterapeuterne stod for udlevering og indsamling af spørgeskemaerne overfor deres patienter. 4.2 LITTERATURSØGNING I det følgende redegøres for litteratursøgningen. Afsnittet afsluttes med en gennemgang og vurdering af de udvalgte kilder, vi anvender som sammenligningsgrundlag for studiets resultater. Litteratursøgning og gennemgang af litteraturen blev foretaget systematisk. Søgningen var primært foretaget på elektroniske databaser. Databaser/søgeord ses i bilag 1. Søgeordene blev kombineret på forskellig vis vha. AND, OR eller NOT, derudover foretog vi en kædesøgning af relevante artikler og bøgers referencer. Ydermere søgte vi på biblioteket på VIA University College, Statsbiblioteket, Det sundhedsfaglige fakultet, Forsikring & Pension, Danmarks Statistik, samt relevante hjemmesider jf. bilag 1. Den primære udvælgelse af artikler blev foretaget ved at læse artiklens titel, abstract og formål. Dernæst blev de udvalgte artikler gennemlæst, hvorefter vi foretog den endelige udvælgelse efter studiets relevans og metode. Tre artikler blev fundet relevante til nærlæsning, hvorefter vi konkluderede, at de to ikke var relevant som sammenligningsgrundlag. Den sidste artikel (Leskelä, Viitanen & Piirainen, 2004) havde ikke nogen resultatmæssig betydning, men metodefremgangen i studiet blev anvendt som inspirationskilde. Den mangelfulde mængde videnskabelige artikler fra søgningen, fik os til at tage kontakt til DF og 3Fys mhp. henvisning til relevant litteratur om emnet. DF kunne ikke være behjælpelige, mens 3Fys henviste os til et projekt, der satte spørgsmålstegn ved ydernummerproblematikken ift. dansk lovgivning. Vi fandt det umiddelbart interessant, men forfatterne havde nedlagt forbud mod anvendelse af projektet, og det var derfor umulig at anskaffe. Da ydernummersystemet for psykologer og kiropraktorer minder om fysioterapeuternes situation, valgte vi at kontakte de respektive foreninger for at brede vores søgefelt ud. Ingen af faggrupperne kendte til relevant litteratur. 11

15 Vi havde gennem nyhedsmedierne fået kendskab til Kjeld Møller Pedersens forskning på sygesikringsområdet, og derfor kontaktede vi ham. Han var behjælpelig med et netop gennemført studie: The Danish Survey on Voluntary Health Insurance 2009 af Kiil & Pedersen (2009). I næste afsnit gennemgår vi de kilder, vi senere sammenligner med vores stikprøve KILDER TIL SAMMENLIGNING Som det fremgår af undersøgelsesspørgsmålene skal vores resultater sammenholdes med baggrundsbefolkningen, derfor finder vi det relevant at præsentere og under afsnit diskutere kildernes anvendelighed. The Danish Survey on Voluntary Health Insurance 2009 af Kiil & Pedersen (2009): Undersøgelsens data byggede på informanter mellem år. Dataene var indsamlet vha. et internetbaseret spørgeskema, hvor svarprocenten var 41. Distributionen af spørgeskemaerne foregik via YouGov Zaperas Danmarkspanel. Stikprøven blev fundet gennem en selektion fra panelet for at sikre, at den afspejlede den danske befolkning ift. tal fra Danmarks Statistik. Panelet opfyldte kravene fra Esomar international code, hvor panelets medlemmer bl.a. blev rekrutteret fra en lang række kanaler for at sikre en acceptabel demografisk balance. I 2009 havde 86 pct. af den voksne danske befolkning internet, og brugte det til at modtage og sende s. Artiklen argumenterede derfor med, spørgeskemaerne godt kunne fordeles via mail uden at skævvride den demografiske balance i gruppen af informanter. Danmarks Statistik (2009): Statistikken beskrev Århus Kommune nov med fokus på alder, køn og arbejdsfordeling. Oplysningerne byggede bl.a. på data fra det Centrale Person Register (CPR), som dagligt opdateres. Da det var muligt at filtrere oplysningerne, undlod vi personer under 18 år jf. afsnit

16 Ved visse statistiske sammenligninger overførte vi vores data til de samme opdelinger/grupperinger som i den pågældende kilde. F.eks. ift. arbejdsfordeling: Danmarks Statistik: I arbejde Vores stikprøve: I arbejde + deltid Uden for arbejdsstyrken Førtidspensionist, pensionist og studerende Arbejdsløs Arbejdsløs Figur 5: Oversættelse af stikprøven vedr. arbejdsfordelingen efter kategorier fra Danmarks Statistik. Forsikring og pension (2009): Oplysningerne byggede på data fra TrygVesta, Danica, Skandia, FSP, Pensiondanmark, Topdanmark, PFA, Codan og Mølholms egne opgørelser. For enkelte selskaber var statistikken i nogle år baseret på skøn. 4.3 UDVÆLGELSE AF KLINIKKER For at besvare vores undersøgelsesspørgsmål skulle vi finde de klinikker i Århus Kommune, som udelukkende arbejdede uden for overenskomst. På den baggrund opstillede vi følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: - Skal være uden for overenskomst. - Skal være beliggende i Århus Kommune. - Skal kunne opfylde vores krav vedr. dataindsamling. Eksklusionskriterier: - Må ikke være en klinik, hvor der både arbejder fysioterapeuter inden- og uden for overenskomst. Udvælgelsesprocessen er illustreret på figur 7. 13

17 Det geografiske område blev af praktiske grunde fastsat som Århus Kommune, da vi selv var bosiddende i kommunen (figur 5). Figur 6. Illustration af det udvalgte geografiske område, Århus Kommune, med angivelse af dens placering i Region Midtjylland og på landsplan. For at finde frem til de ønskede klinikker, lokaliserede vi først oversigter over fysioterapeutklinikker i Århus Kommunen gennem: og Dernæst kontaktede vi og via mail (bilag 2). De henviste os begge til 3Fys, der udleverende en medlemsliste. Alle lister blev krydstjekket og dobbeltgængerne blev fravalgt. Resultatet blev at 13 ud af 127 klinikker arbejdede uden for overenskomst. De udvalgte klinikker blev kontaktet pr. tlf. eller mail (bilag 3). Vi informerede dem om projektets formål, og hvad det overordnet indebar for klinikken. For at øge compliance tilbød vi indsigt i projektets resultater. Én klinik havde skiftet til at arbejde under overenskomst, mens en anden ikke ønskede at medvirke. De resterende elleve klinikker blev informeret om kravene til dataindsamlingen. Kravene for dataindsamlingen blev indført for at øge den metodiske fremgangsmåde og for at mindske bias: - Fysioterapeuterne skulle udlevere spørgeskemaet til hver patient. - Dagens samlede antal patienter skulle noteres i et udleveret skema (bilag 4). - Patienterne skulle instrueres i, at spørgeskemaet skulle afleveres i den udleverede svarkasse, som skulle opbevares et synligt sted på klinikken. Fire klinikker kunne ikke opfylde kravene, og blev derfor ekskluderet. 14

18 Fundne klinikker (n = 127) Inkluderet pga. uden for overenskomst (n = 13) Ekskluderet pga. inden for overenskomst (n = 113) Ekskluderet pga. nyligt inden for overenskomst (n = 1) Ønskede ikke at medvirke (n = 1) Sendt mail med grundlæggende info (n = 11) Indvilger I at samarbejde (n = 11) Kontaktes med dato og krav (n = 11) Opfylder ikke vores metodekrav (n = 4) Figur 7. Udvælgelsesprocessen af klinikker udenfor overenskomst. Næste skridt var at vælge informanter, som var kvalificeret til at svare på undersøgelsesspørgsmålet. Klinik som medvirker i dataindsamlingen (n = 7) 15

19 4.4 VALG AF INFORMANTER: Vi foretog en klyngeudvælgelse af informanter, der benyttede fysioterapi uden for overenskomst (Watt Boolsen, 2008). Fysioterapeuterne behøvede derfor ikke at vurdere, om hver enkelt patient skulle have et spørgeskema. I vores resultatbearbejdning fandt vi det hensigtsmæssigt at ekskludere personer under 18 år. Samfundsmæssigt er det bestemt, at 18 år er myndighedsgrænsen, hvilket betyder, at personer under 18 år typisk vil være afhængige af deres forældre, hvad angår økonomi og forsikringsforhold. Da spørgeskemaet indeholdt mange økonomiske og forsikringsmæssige elementer, vurderede vi, at gruppen ville medføre bias til resultaterne. Eftersom vi lavede en række pilotinterview under konstruktionen af spørgeskemaet, og spørgeskemaet skulle fordeles til en bred befolkningsgruppe, gjorde vi os en række etiske overvejelser. 4.5 ETISKE OVERVEJELSER Vi har valgt at beskrive de etiske overvejelser til spørgeskema og pilotinterview hver for sig. Vedr. spørgeskema: I spørgeskemaets indledning var vi omhyggelige med at skrive, at undersøgelsen var anonym. Til spørgsmål af mere personlig karakter, f.eks. husstandens indkomst, havde informanten mulighed for svare ønsker ikke at oplyse. Derudover havde informanterne mulighed for at komme i kontakt med os pr. mail, hvis de havde spørgsmål. De blev ligeledes orienteret om hvor og hvornår, de kunne finde resultaterne af undersøgelsen. Da vi ikke selv stod for fordelingen af spørgeskemaerne, gjorde vi fysioterapeuterne opmærksomme på, at udleveringen skulle foregå med respekt for patientens integritet. Vedr. pilotinterview: Vi fulgte Helsinki-deklarationens anvisninger for informeret samtykke og respekt for interviewpersonernes integritet (Dalland, 2007). Da vi i forbindelse med interviewene kom i berøring med personfølsomme data, kontaktede vi datatilsynet og indhentede en tilladelse til vores arbejde (bilag 5). 16

20 Vi sendte information til interviewpersonerne tre dage før interviewet (bilag 6) Det var vores hensigt, at de i god tid skulle føle sig velinformeret, og på baggrund af informationerne havde de mulighed for at melde fra. I interviewsituationen informerede vi indledningsvis om projektet og interviewet, for at undgå misforståelser fra det skriftlige materiale. Hvis interviewpersonerne stadig ønskede at medvirke, skrev de under på en samtykkeerklæring (bilag 7). Interviewet blev gennemført, på den klinik, hvor interviewpersonerne var i behandling, da det var en velkendt ramme og en relevant kontekst for interviewet. Samtalen foregik i et lukket rum, som sørgede for, at interviewet forblev privat. Vi koordinerede tidspunktet for interviewet med interviewpersonens fastlagte behandling. Tidsrammen var fastsat til min. Vi havde på forhånd afsat ekstra tid for at forhindre, at vores kropssprog ubevidst signalerede en skarp tidsramme. Interviewet blev afrundet med en opfølgning på den indledende samtale, og interviewpersonen havde mulighed for at få afklaret nyopståede spørgsmål. Den ekstra tid sikrede, at informanten kunne få svar på alle spørgsmål og gå afklaret fra interviewet. Med forbehold for de etiske overvejelser kunne vi gå i gang med konstruktionen af spørgeskemaet. 17

21 4.6 KONSTRUKTION AF SPØRGESKEMA For at fremme validiteten af vores data, vægtede vi udarbejdelsen af spørgeskemaet højt. Med udgangspunkt i figur 8 kort beskrives de væsentligste dele i konstruktionen af spørgeskemaet, mhp. at skabe overblik over processen. I første trin udarbejdede vi et udkast til spørgeskemaet ud fra vores forforståelse på emnet. Efter metodevejledning blev det udsendt til de fysioterapeuter vi havde indgået samarbejde med mhp. feedback på indholdet. Spørgeskemaet blev på den baggrund redigeret og dernæst forelagt en ekspertvurdering. Efter yderligere redigering og godkendelse af metodevejlederen lavede vi en række pilotinterview som sidste del af konstruktionen. Pilotinterviewene indgik som en del af valideringsprocessen, men de var ikke en del af vores primære metode. På den baggrund fik vi dispensation fra at lave fuld transskription. Til slut vil vi tilføje, at der ikke blev foretaget ændringer i spørgeskemaet udelukkende på baggrund af en kilde. Alle rettelser blev holdt op mod den samlede feedback og nøje diskuteret igennem. Udarbejdelse af udkast af spørgsmål og forside Feedback fra metodevejleder Udsendes til fysioterapeuter for feedback Redigering og godkendelse af metodevejleder Feedback fra sprogekspert Redigering Pilotinterview på målgruppen Udarbejdelse af færdigt spørgeskema Dataindsamling Figur 8. Illustration af trinnene i udarbejdelsen af spørgeskemaet. 18

22 Spørgeskemaets udviklingsproces, førte til forskellige versioner af spørgeskemaet. Version 1, 2, 3 og 4, er illustreret i figur 9 og vedlagt i bilag 8, 9, 10 og 11. Version 4 blev det endelige resultat. Udkast til spørgeskemaet Version 1 Version 2 Version 4 Feedback hos fysioterapeuter Version 3 Ekspertvurdering Pilotinterview Figur 9. Illustration af spørgeskemaets udviklingsproces med angivelse af hovedområder, som førte til nye spørgeskemaversioner UDARBEJDELSE AF SPØRGSMÅL Vi fandt det vigtigt, at spørgeskemaet var struktureret, overskueligt og nemt at udfylde, for at øge antallet af besvarelser (Olsen, 2006). Overordnet skulle spørgsmålene belyse vores undersøgelsesspørgsmål. Vi valgte derfor, at spørge ind til en række baggrundsvariabler for at belyse den demografiske profil: Køn, alder, arbejdsfordeling, indkomst, sundhedsforsikrings- og tilskudsstatus. Der findes ingen alment gældende forskrifter for, hvilke baggrundsspørgsmål spørgeskemaundersøgelser bør omfatte (Ibid). Baggrundsvariabler, som der kunne være uvilje mod at besvare, f.eks. indkomst-forhold, blev placeret sidst i spørgeskemaet, hvorimod lette baggrundsvariabler, f.eks. køn og alder, blev placeret først, for at give informanterne en god start på spørgeskemaet (Hansen & Hjorth Andersen, 2000; Watt Boolsen, 2008). Udover baggrundsvariabler, valgte vi at spørge ind til faktuelle spørgsmål om informanternes handlinger og erfaringer f.eks. behandlings- og problemets varighed, tidligere behandlinger (Hansen & Hjorth Andersen, 2000). Disse spørgsmål blev blandet med holdningsspørgsmål for at give os et bedre grundlag for at vurdere informanternes holdninger (Watt Boolsen, 2008). Vi valgte at inddrage en skala fra nul til ti i vurderingen af størstedelen af holdningsspørgsmålene. 19

23 Skalaen havde to ekstremer, nul og ti, samt et middeltal fem, som det neutrale svar, hvilket gjorde skalaen balanceret. (Hansen & Hjorth Andersen, 2000). Vi fandt skalaen hensigtsmæssig, da den dækkede hele svarudfaldsrummet inklusiv personer, der ønskede at svare neutralt (Ibid). For at fremme en registervirkning grupperede vi holdningsspørgsmålene sammen, da det betød at spørgsmålene ubevidst blev vurderet i forhold til hinanden (Olsen, 2006). Ét af holdningsspørgsmålene var ikke på en 11 trins skala: Fra spørgeskema Version 4 (bilag 12) Her angav vi i første omgang svarmulighederne Ja og Nej, hvorefter vi tilføjede svarmuligheden Ved ikke. Det skulle imødekomme de folk, som havde tendens til at svare neutralt, og dermed forsøgte vi at undgå, at deres tilfældige svar forstyrrede datamængden (Hansen & Hjorth Andersen, 2000). Tre steder tilføjede vi åbne og delvis åbne spørgsmål, for at give informanterne mulighed for at begrunde eller kommentere deres svar. Data herfra skulle anvendes som kommentarer til resultaterne. Ingen af de åbne/delvis åbne spørgsmål supplerede vores hovedresultater. Vi valgte primært at medtage nutidsspørgsmål, da de aktiverer den generelle hukommelse, som omhandler, hvordan noget i almindelighed forholder sig. (Olsen, 2006). Derudover spurgte vi ind til hændelser, der var sket i fortiden (episodiske spørgsmål). For at undgå udpensling af spørgsmålene, valgte vi at begrænse spørgsmålenes tidshorisont til ca. et par måneder. På den baggrund formulerede vi spørgsmålene korte og præcise med henvisende ord (Ibid). 20

24 Eksempler på episodiske spørgsmål: Fra spørgeskema Version 4 (bilag 11) Alle spørgsmål skulle leve op til gængse sproglige krav, f.eks. korrekt grammatik, ikke være flertydige, ikke modsige sig selv eller indeholde dobbeltkonfekter (Ibid). Derudover var vi i opbygningen af spørgsmålene opmærksomme på egenskaber som fokusering, neutralitet og relevans. (Ibid). Fokusering henførte til, at man kun spurgte om én ting af gangen, for at undgå unødvendig forvirring. Med neutralitet menes, at spørgsmålet var balanceret og ikke tilskyndede informanten til bestemte besvarelser. Til slut skulle spørgsmålet være relevant ift. informantens erfaringer, hvilket blev sikret ved indførelsen af filterspørgsmål (Hansen & Hjorth Andersen, 2000; Olsen, 2006). Det benyttede vi bl.a. vedr. sundhedsforsikringerne: Fra spørgeskema Version 4 (bilag 11) Afhængig af svaret i spørgsmål 6 skulle informanten fortsætte med spørgsmål 6.1 eller gå til spørgsmål 7. I tillæg til den sproglige opbygning var vi opmærksomme på de enkelte ords betydning for forforståelsen af spørgsmålet (betydningsvidden). Mange danske ord kan opfattes på flere måder, og det gør det vanskeligt at udforme et spørgsmål, som folk forstår helt ens. Vi forsøgte at mindske bias, der kunne opstå pga. tvetydigheder, ved at anvende ord med få bogstaver, alment kendte ord, ord med få eller ingen bibetydninger og supplere spørgsmålene med henvisende ord. Eksempelvis i spørgsmålet om klinikkens rammer: 21

25 Fra spørgeskema Version 4 (bilag 11) Vi forsøgte at anvende neutrale ord, da ord med positiv eller negativ ladning kunne skævvride informantens svar. (Olsen, 2006). Denne måde at anskue spørgsmålene på, brugte vi bl.a. i dette spørgsmål: Fra spørgeskema Version 2 (bilag 9) Informanterne kunne opfatte ordet kronisk som negativt og derved mindske antallet af besvarelser i denne svarmulighed. Dette illustrerede konflikten mellem det videnskabelige og daglige sprogbrug, hvor fagsprog kunne give forståelsesproblemer. Vi fandt det derfor hensigtsmæssigt, at omformulere spørgsmålet så det blev mere neutralt, og vi inddrog tidsangivelse frem for fagtermer. Vi tilføjede en ekstra svarkategori, så det var muligt at oversætte svarene til fagudtrykkene akut, subakut og kronisk (Lind, 2004). Det endelige spørgsmål ses nedenfor: Fra spørgeskema Version 4 (bilag 11) Måleniveauerne i spørgeskemaet blev udvalgt ud fra spørgsmålenes formål. Vi valgte at inddrage nominal-skalaen til f.eks. køn, da denne ikke havde nogen indbyrdes aritmetisk relation (Hansen & Hjorth Andersen, 2000) Til holdningsspørgsmålene benyttede vi den føromtalte ordinalskala. Derudover anvendte vi ratioskalaen ved spørgsmålet om alder, hvor informanten selv angav svaret i en firkantet svarboks. 22

26 Vi valgte at gruppere spørgsmålene efter samhørende emner for at fremme motivationen for at svare og give spørgeskemaet større struktur. (Olsen, 2006). Til hvert emne lavede vi en overskrift, som beskrev hvad de efterfølgende spørgsmål omhandlede: INFORMATIONER OM DIG FORSIKRINGSSTATUS VALG AF FYSIOTERAPEUT DIN BEHANDLING INDFLYDELSE PÅ DIT VALG BESKÆFTIGELSE Slutteligt blev spørgsmålene kontrolleret i forhold til en tjekliste udarbejdet af Socialforskningsinstituttet (se bilag 12) UDARBEJDELSE AF FORSIDE Forsiden havde indflydelse på, hvilket førstehåndsindtryk informanterne fik af spørgeskemaet, og derved om de havde lyst til at udfylde det. Det var derfor vigtigt, at forsiden gav indtryk af at være indbydende og professionel. Vores løsning blev at inddrage en række billeder (figur 9), som indikerede, at dette var en fysioterapeutisk indgangsvinkel kombineret med optimalt brug af farver og linjer. Billederne blev redigeret i et billedbehandlingsprogram, så de fik samme størrelse og grafiske fremtoning. Vi valgte, at billederne skulle være i sort/hvid (gråtone), da denne farvekombination fremhævede billedernes elegance og renhed (Bjerregaard, 2005). Figur 10. Fire udvalgte billeder til spørgeskemaets forside efter billedbehandling. Udover billederne inddrog vi nogle grafiske bjælker i designet, hvor vi kunne skrive en enkel og præcis tekst om spørgeskemaet. Det var vigtigt, at bjælkerne sendte det rigtige signal. Farvers betydning er vidtrækkende og har mange forskellige indvirkninger på os rent følelsesmæssigt, fysiologisk og på vores opfattelse af symbolik (Ibid). Da der findes utallige far- 23

27 ver og farvekombinationer, argumenterer vi for vores valg og ikke fravalg af farver. Vi valgte, at den blå farve skulle fylde mest, da den skulle være baggrund for spørgeskemaets forklarende overskrift. Teksten blev i første omgang: Spørgeskemaundersøgelse. Fysioterapeutisk behandling uden tilskud fra sygesikringen Den blå farve gav en rolig baggrund og var optisk med til at fremhæve den hvide tekst. Blå symboliserer bl.a. stabilitet, kvalitet, oprigtighed og virker beroligende på krop og sind, men kan også virke kølig, trist og upersonlig. Vi farvede derfor sidebjælken orange, da orange bl.a. symboliserer varme, tryghed, virker opmuntrende, samt fjerner fjendtlige følelser (Pej Gruppen, 1999). Kombinationen af disse farver havde til hensigt at øge informanternes villighed til at udfylde spørgeskemaet. Vi lavede bjælkernes linjer buede, så det gav et mere blødt og formet indtryk. I sidebjælken angav vi datoen for projektet. Vores udkast til forsiden (figur 11): Figur 11. Spørgeskemaets forside. 24

28 4.6.3 UDARBEJDELSE AF INDLEDNING Indledningen skulle informere og øge informanternes motivation for at udfylde spørgeskemaet. Den indeholdt bl.a. en kort beskrivelse af projektets formål, hvem der stod bag undersøgelsen, samt en kort guide til udfyldelsen spørgeskemaet. Vi angav, hvor projektets resultater ville være tilgængelige, samt henviste til en mail, hvor informanterne kunne rette henvendelse til os vedrørende eventuelle spørgsmål. Det var vigtigt, at det fremgik tydeligt, at undersøgelsen var anonym, da undersøgelser viser, at denne sikring mindsker problematikker og usand information ved udfyldelse (Olsen, 2006). Første udgave af indledningen ses i bilag nr FEEDBACK FRA FYSIOTERAPEUTER: Den første godkendte udgave af spørgeskemaet blev mailet til de fysioterapeuter, vi havde indgået samarbejde med mhp. at få feedback. Fire ud af elleve meldte tilbage med konstruktiv kritik og forslag til ændringer. Vi ændrede bl.a. klinik til fysioterapeut for at undgå forståelsesproblemer. Derudover tilføjede vi følgende spørgsmål, som vi fandt relevant ift. undersøgelsen: Fra spørgeskema Version 3 (bilag 10) EKSPERTVURDERING: For at forbedre spørgeskemaets sprog og derved forebygge tvivlsspørgsmål, inddrog vi en specialist på området (Olsen, 2006). Først tog vi kontakt til Ole Lauridsen, som var kendt fra medierne, som bl.a. sprogekspert på radioens P4. Da udformning af spørgeskemaer ikke var hans speciale-område, blev vi henvist til Jacob Brix Kjelgaard, hvis primære arbejdsfunktion 25

29 var aktionsforskning med fokus på læringsstile og organisatorisk udvikling, på School of Business Aarhus. På baggrund af dette møde foretog vi en række ændringer, der fremgår af spørgeskemaerne bilag 9 til 10. De væsentligste ændringer beskrives nedenfor: 1. Ændring i den grafiske fremstilling. Mere fokus på, at spørgeskemaet skulle være overskueligt og struktureret. 2. Specificering af sygesikringen. Vi tilføjede ordet offentlig, så man ikke fejlagtig tænkte på private sygesikringer eller lign. Dette medførte bl.a. ændring i forsideteksten: 3. Sproglige og grammatiske ændringer af en række spørgsmål for at imødekomme forståelsen af dem. F.eks. tilføjede vi flere hjælpesætninger og lavede symboler om til talesprog ( > mere end ). 4. Tilføjelse af flere filterspørgsmål for at gøre besvarelsen af spørgeskemaet nemmere GENNEMGANG MED METODEVEJLEDER: Som det fremgik af figur 8, havde vi haft tæt korrespondance med vores metodevejleder undervejs i forløbet. Her blev vi bl.a. henvist til den landsdækkende undersøgelse for patientoplevelser (LUP), hvor vi anvendte deres spørgeskemaer som inspirationskilde. Inden vi igangsatte pilot-forsøget, blev spørgeskemaet godkendt for at sikre et fagligt og kvalitetsmæssigt acceptabelt niveau. 26

30 4.6.7 PILOTINTERVIEW I arbejdet med interviewene vurderede vi, hvad der var realistisk at få gennemført med vores begrænsede ressourcer og tid (Kvale & Brinkmann, 2009). Ud fra disse overvejelser og interviewets konkrete formål valgte vi at lave en teoristyret analyse, hvor vi udviklede et analyseskema med prækonstruerede kategorier (bilag 13). Den samlede arbejdsproces tog udgangspunkt i Kvale & Brinkmanns (2009) syv stadier for interviewundersøgelse, og den beskrives ud fra de enkelte trin. 1) Tematisering 2) Design 3) Interview 4) Transskribering 5) Analyse 6) Verificering 7) Rapportering Tematisering: Formålet med spørgeskemaet var, at få konkret feedback fra interviewpersonerne vedrørende forståelsen af indhold og layout. Dette førte vi videre i interviewdesignet. Design: Vi valgte at have en forholdsvis stram semistruktureret tilgang til interviewet, da det sikrede, at vi kunne få svar på interviewets konkrete formål og samtidig forfølge interviewpersonens tanker. For at give interviewene struktur udarbejdede vi en interview-guide med inspiration fra Bryman (2004) (bilag 14). Arbejdsprocessen er trinvist illustreret i figur 12. Litteraturlæsning på emnet Specifikke forskningsspørgsmål Udvælgelse af interviewemner Færdiggørelse af interview-guide Formulering af interviewspørgsmål Figur 12. Illustration af den trinvise proces for fremstilling af interviewguiden. 27

31 Fremstilling af interviewguide: Ud fra interviewets formål konstruerede vi en række forskningsspørgsmål (bilag 15), hvorfra vi udvalgte interviewemner, som skulle give interviewet struktur. Vi fandt det hensigtsmæssigt, at interviewemnerne tog udgangspunkt i spørgeskemaets opbygning, da det koblede interviewguide og spørgeskema sammen (bilag 15). For at fremme dynamikken i interviewet formulerede vi de konkrete interviewspørgsmål i et kort og præcist hverdagssprog (Kvale & Brinkmann, 2009). Under interviewene mødte vi ny viden, der fik os til at revidere interviewguiden efter de to første interviews (Ibid). Vi tilføjede enkelte spørgsmål, som er markeret med kursiv i bilag 14. Strategiske valg af interviewpersoner: Da spørgeskemaet skulle fordeles i en bred befolkningsgruppe stræbte vi mod, at centrale demografiske dimensioner som alder, køn og uddannelsesbaggrund var repræsenteret blandt interviewpersonerne (Malterud, 2004). Derudover skulle de tilhøre gruppen, der modtog fysioterapi uden for overenskomst. Vi lavede et samarbejde med to fysioterapeuter uden for overenskomst, som satte os i kontakt med fire personer, der opfyldte udvælgelseskriterierne og ønskede at medvirke (jf. tabel 1). Informant Køn Alder Uddannelsesbaggrund 1 Kvinde 42 år Folkeskolelærer 2 Mand 37 år Biolog 3 Kvinde 67 år Pensioneret gymnasielektor 4 Mand 55 år Rådgivende ingeniør Tabel 1. Præsenterer de fire interviewpersoner ud fra køn, alder og uddannelsesbaggrund. Transkribering og analyse af interviewene: Interviewene blev ikke fuldt transskriberet jf. tidligere omtalte dispensation. For at finde frem til essensen af den betydelige mængde data, bearbejdede vi teksten i flere trin i en systematisk tekstkondensering. 28

32 Den samlede bearbejdning af interviewene er illustreret i figur 13. TRIN1: Gennemlytning af interview TRIN 2: Udvælgelse og transkribering af meningsbærende enheder TRIN 3: Beskrivende- og mønsterkodning af de meningsbærende enheder. TRIN 6: Rekontekstualisering. Fremstilling af indholdsbeskrivelse ud fra hver subgruppe TRIN 5: Sortering af koder fra hovedkategorier til prækonstruerede subkategorier TRIN 4: Sortering af in vitro koder efter prækonstruerede hovedkategorier TRIN 7: Validering af intervewresultater TRIN 8: Rettelser i spørgeskemaet ud fra resultater Figur 13. Illustration af den trinvise bearbejdning af interviewmaterialet. TRIN 1: Indledningsvis dannede vi os et overblik over interviewene ved at gennemlytte dem flere gange (Malterud, 2004). TRIN 2: Med vores prækonstruerede analysekategorier i baghovedet udvalgte og transskriberede vi de passager, som indeholdt informantens synspunkter (meningsbærende enheder) (Bryman, 2004). De meningsbærende enheder blev ordret transskriberet uden fyldord, pauser, betoning eller følelsesudtryk. Vi vurderede, at vi kunne få tilfredsstillende feedback på spørgeskemaet uden disse dybdegående nuancer. Transskriptionerne kan ses i bilag 16, 17, 18 og 19. TRIN 3: Vi anvendte informantens egne ord til at opstille en kode, der lå så tæt på datamaterialet som muligt (beskrivende kodning). Dernæst foretog vi en yderligere kondensering og skarpretning af synspunkterne ved at inddrage vores forståelse af informantens ord og teoretiske referenceramme (Mønsterkode). Se bilag TRIN 4: Mønsterkoderne blev sorteret til de hovedkategorier de hørte under i det prækonstruerede analyseskema. For at skabe større gennemskuelighed i kodningsprocessen organiserede vi sideløbende mønsterkoderne i en matrice (bilag 20). TRIN 5: For yderligere systematisering fordelte vi koderne til subkategorier hvor vi medtog subkategorien Andet for at imødekomme ny viden (bilag 14). 29

33 TRIN 6: Ud fra indholdet i subkategorierne lavede vi en indholdsbeskrivelse (bilag 21), hvilket havde to formål (trin syv og otte). TRIN 7: Indholdsbeskrivelsen blev anvendt til at rekontekstualisere mønsterkoderne, hvor vi sammenlignede indholdsbeskrivelsen med de oprindelige meningsbærende enheder (Malterud, 2004). TRIN 8: Vi anvendte indholdsbeskrivelsen til at præsentere interviewresultaterne, og den var derved en del af grundlaget for rettelserne i spørgeskemaet. Nedenfor er de væsentligste ændringer fra Version 3 til 4 opstillet. Spørgsmål 18 (Mere tid pr. behandling end hos en fysioterapeut med tilskud fra den offentlige sygesikring): Spørgsmålet gav forståelsesproblemer, og vi vurderede, at spørgsmålet skabte større misforståelser end gavnlige resultater. Det blev derfor fjernet. Spørgsmål 19 (Pris): Spørgsmålet gav forståelsesproblemer ift. besvarelse på skalaen fra nul til ti. Vi fandt det væsentlig at have et økonomiske spørgsmål med, derfor omformulerede vi spørgsmålet og flyttede det til kategorien Valg af fysioterapeut. Spørgsmål 23 (Hvor høj er din årlige indkomst før skat og fradrag? (i tusinde)): - Vi fandt det relevant at spørge om husstandens indkomst, da indkomst fra en eventuel partner kunne have økonomisk indflydelse. Det medførte, at vi ændrede indkomstintervallerne til det dobbelte. - Ved ikke blev ændret til ønsker ikke at oplyse for at imødekomme personer, som syntes, spørgsmålet var for personligt. De samlede ændringer fra spørgeskema Version 3 til 4 fremgår af bilag 22. På baggrund af rettelserne blev det endelige spørgeskema (bilag 11) færdiggjort og var dermed klar til dataindsamlingen. I de næste afsnit gør vi rede for dataindsamling, bearbejdning og resultatfremstilling, hvilket munder ud i en præsentation af studiets resultater. 30

34 4.7 DATAINDSAMLINGEN Hver klinik fik en seddel med instruktion (bilag 4), en svarboks, skema til notering af antallet af patienter (bilag 4) og spørgeskemaer, svarende til ugens estimerede antal patienter. Klinikkerne havde mulighed for at kontakte os i tilfælde af spørgsmål eller manglende spørgeskemaer. Én klinik løb tør for spørgeskemaer på dataindsamlingens tredje dag, og fik derfor udleveret ekstra spørgeskemaer. Spørgeskemaerne blev efter fem hverdage indsamlet og databearbejdet. 4.8 DATABEARBEJDNING Alle indsamlede spørgeskemaer (n = 111) blev optalt, registreret og manuelt indtastet i to omgange for at mindske risiko for fejltastning. Tre besvarelser var fra informanter under 18 år, og blev derfor ekskluderet jf. 4.4 Valg af informanter. Vi benyttede deskriptiv statistik, vha. Microsoft Office Excel 2007 med tilføjelsesprogrammerne Analysis Toolpack og Analysis Toolpack VBA til bearbejdning af studiets data. Vores samlede rådata ses i bilag 23. På baggrund af spørgeskemaerne blev der fremstillet en kodebog (bilag 24), som angav indhold, skalaer, variabler og svarkategorier. Til hver variabel foretog vi en vurdering af den optimale angivelse af resultatet. Størstedelen af spørgsmålene blev angivet på en nominal skala, hvor vi fandt det interessant at belyse den centrale tendens (modus). Svarkategorierne fik en kode for at gøre databearbejdningen nemmere f.eks.: ved ikke = 0 Ja = 1 Nej = 2 Vi anvendte funktionen pivottabel i Microsoft Office Excel 2007 for at fremstille antal ud af alle eller pct. af alle. Alder blev som det eneste angivet på en ratio-skala, derfor fremstillede vi resultatet ud fra middelværdien, range og standardafvigelsen (SD) (Lund & Røgind, 2004). Til vores data på den ordinale skala angav vi resultatets modus, hvor vi fandt det relevant, ellers benyttes median og kvartiler (Ibid). Her henvises til bilag 24 for klassifikation af skalatype ift. spørgsmål. 31

35 Hvis informanten havde undladt at besvare et spørgsmål definerede vi det som et blankt svar. De blanke svar blev desuden undladt ved sammenligning med statistik eller variabler imellem, hvis den ene eller begge variabler ikke var besvaret. Procentangivelserne var angivet uden decimaler for at øge overskueligheden. Vi var klar over, at det kunne give nogle mindre afvigelser (± 2 pct.) ift. totalværdierne pga. afrunding. 4.9 FREMSTILLING AF RESULTATER I dette afsnit vil vi kort beskrive hvilke valg, der ligger bag resultatafsnittet, og hvordan det skal læses. Ved sammenligning af to grupper med uens antal informanter, blev hver gruppe defineret som 100 pct., for at gøre en sammenligning mulig. I diagrammer blev antallet af besvarelser angivet på y-aksen, mens det pågældende y-aksen spørgsmåls svarmuligheder blev angivet på x-aksen (figur 14). Hvor det var relevant fremstillede vi diagrammerne med samme max-værdi på y-aksen, for at gøre en eventuel sammenligning nemmere. Antal besvarelser x-aksen Spørgsmålets svarmuligheder Figur 14 Overordnet opbygning af diagrammernes x- og y- akser. Til tolkning af svarene, på skalaen fra nul til ti, valgte vi at definere svarudfaldsrummet som vist i figur 15 og 16. I figur 15 omformede vi svarene til en syv-trins skala med fem som den neutrale kategori. Derudover definerede vi en tredelt tolkning med udgangspunkt i den neutrale kategori. Værdierne over og under tolkes som henholdsvis mere og mindre betydning (figur 16) Ingen betydning Minimal betydning Mindre betydning Neutral Lidt betydning Væsentlig betydning Altafgørende betydning Figur 15: Vores tolkning af svarene på skalaen fra nul til ti Ingen betydning Neutral Betydning Figur 16: Tredelt opdeling af svarudfaldsrummet i Ingen betydning, Neutral og Betydning 32

36 5. RESULTATER I resultatpræsentationen angives først datamængden og bortfaldet, hvorefter der tages udgangspunkt i undersøgelsesspørgsmålene herunder vores hypoteser (nedenfor illustreret i farver). Resultatpræsentationen afsluttes med en række udvalgte resultater. Den uddybende svarfordeling, på alle spørgsmål, fremgår af bilag 25. Vi henfører til resultatdiskussionen ift. sammenligning med baggrundsbefolkningen. Hvilken demografisk profil har personer, som vælger en fysioterapeut i Århus Kommune, der udelukkende arbejder udenfor den offentlige sygesikring, og adskiller de sig fra baggrundsbefolkningen? Hypoteser: Personerne har en sundhedsforsikring. Personerne kommer fra husstande med høj indkomst. Hvilke faktorer har størst betydning for disse personer? Hypoteser: Personerne ønsker større fleksibilitet i konsultationstiderne. Personerne vil slippe for ventelister hos fysioterapeuter med tilskud fra den offentlige sygesikring Personerne vælger ud fra fysioterapeutens evner og speciale. 5.1 BORTFALD OG ANTAL BESVARELSER: Alle spørgeskemaer blev optalt og noteret i tabel 2, derefter blev det individuelle og samlede bortfald udregnet. Fysioterapeuterne havde i alt 148 patienter over 18 år, hvoraf 108 personer udfyldte spørgeskemaet (n = 108), hvilket gav et samlet bortfald på 27 pct.. To klinikker havde et særligt stort bortfald (>60 pct.). 33

37 Klinik nr. Antal patienter Antal besvarelser Bortfald % % % % % % % I alt Gennemsnit 21,1 15,4 27 % Tabel 2: Specifikation af antal patienter, besvarelser og bordfald fra de enkelte klinikker samt angivelse af gennemsnitsværdier. NB. Besvarelser fra informanter under 18 år er undladt i denne tabel (n = 3). Hvilken demografisk profil har personer, som vælger en fysioterapeut i Århus Kommune, der udelukkende arbejder udenfor den offentlige sygesikring, og adskiller de sig fra baggrundsbefolkningen? 5.2 ALDER, KØN & ARBEJDSFORDELING For at belyse alder, køn og arbejdsfordeling benyttede vi følgende spørgsmål fra spørgeskemaet: 34

38 Materialet bestod af 108 spørgeskemaer, og fordelte sig aldersmæssigt med en middelværdi på 40,4 med SD (± 13,26), med fordelingsbredden 18 til 68. Af disse var 57 pct. kvinder, se specificering i Tabel 3. Antal i pct. Gennemsnit alder Fordelingsbredde Mænd (n = 43) 40 % 35, Kvinder (n = 62) 57 % 44, Ikke oplyst (n = 3) 4 3 % - - Total (n = 108) 100% 40,4 Tabel 3: Stikprøvens fordeling af mænd og kvinder med angivelse af gennemsnitsalder og fordelingsbredde (min/max). Som det fremgår af figur 17, var det overordnet en venstreskæv fordeling. I aldersgrupperne 18 til 57 var besvarelserne jævnt fordelt, mens de ældre patientgrupper i mindre grad var repræsenteret. Ud af 108 havde 15 (14 pct.) undladt at svare blankt svar. Antal besvarelser (n) Blankt svar Aldersgrupper Figur 17. Stikprøven fordelt i aldersgrupper (n = 108). I figur 18 ses det, at 69 ud af 108 (64 pct.) var i arbejde, mens 17 var studerende (16 pct.). De resterende 20 besvarelser var fordelt på deltid, pensionist, førtidspensionist, arbejdsløs og andet, mens to undlod at besvare spørgsmålet. 4 De tre informanter, som ikke havde opgivet køn, angav ligeledes ikke alder. 35

39 70 69 Antal besvarelser (n) Figur 18. Stikprøven fordelt efter beskæftigelse (n = 108). Nuværende beskæftigelse 5.3 Personerne har en sundhedsforsikring: Først præsenteres resultaterne til hypotesen som suppleres med oplysninger om finansiering og dækningsgrad. Dernæst afdækkes de overordnede forhold omkring tilskuds- og forsikringsstatus. For at svare på denne hypotese benyttede vi følgende spørgsmål: 36

40 Supplerende blev følgende spørgsmål benyttet: Figur 20 viser, at 45 ud af 108 (42 %) havde en sundhedsforsikring. Ud af de 45 med en sundhedsforsikring, fik 31 (69 pct.) betalt den af arbejdspladsen, mens 11 (24 pct.) selv stod for udgiften (Tabel 4). Af tabel 5 fremgår det, at sundhedsforsikringen dækkede udgiften helt eller delvist i 31 ud af de 45 tilfælde (69 pct.), mens den i 11 (24 pct.) tilfælde ikke dækkede. Antal besvarelser Procent Arbejdspladsen n = % Privat n = % Andet n = 3 7 % Total n = % Tabel 4: Fordeling af hvem der finansierer sundhedsforsikringerne. Antal besvarelser Procent Sundhedsforsikringen dækker ikke n = % Sundhedsforsikringen dækker det hele udgiften n = % Sundhedsforsikringen dækker noget af udgiften n = % Vidste ikke at sundhedsforsikringen kunne benyttes n = 2 4 % Blank svar n = 1 2 % Total n = % Tabel 5: Angivelse af dækningsgraden for sundhedsforsikringerne. Samlede procenttal: 99 % jf. afsnit 4.8. I det følgende omtaler vi den del af stikprøven med tilskud eller forsikring (n = 68). Som det fremgår af figur 19, fik 68 ud af 108 (63 pct.) tilskud eller havde en forsikring, som helt eller delvist dækkede udgiften for den aktuelle behandling. Ud af de 68 havde 12 (18 pct.) informanter to former for forsikringer eller tilskud. Uddifferentieringen af hvilken slags forsikring og tilskud folk modtog fremstiles i figur

41 Antal besvaresler (n) Med tilskud eller forsikring Uden tilskud eller forsikring Blankt svar Tilskud- /forsikringsstatus Figur 19. Fordelingen af besvarelser ift. med tilskud eller forsikring og uden tilskud eller forsikring (n = 108). Antal besvarelser (n) Betalt af kommunen Sygesikring Danmark Sygesikringens gruppe2 Sundhedsforsikring Uddifferentiering af tilskuds- og forsikringsstatus Figur 20. Specificering af besvarelser indenfor tilskud- og forsikringsforhold (n = 80 5 ). 5.4 Personerne kommer fra husstande med høj indkomst: Til at svare på hypotesen benyttede vi følgende spørgsmål: I figur 21 og tabel 6 fremstilles stikprøvens indkomstintervaller ift. husstand. De viste, at besvarelserne var forholdsvis jævnt fordelt over alle indkomstklasser med færrest besvarelser i de højeste og laveste indkomstklasser. I stikprøven lå medianen for indkomst på 5 Muligheden for at afgive flere svar medfører, at antallet af besvarelser er større end antallet af informanter. 38

42 med kvartilerne ( ). Ud af de 108 besvarelser ønskede 13 (12 pct.) ikke at oplyse, hvilken indkomstklasse de befandt sig i, og to svarede blankt. Under resultatdiskussionen sammenlignes resultaterne med statiske opgivelser fra andre kilder. Antal besvarelser (n) Ønsker ikke oplyst Mere end Blankt svar Indkomstklasser Figur 21. Antal besvarelser ift. husstandenes indkomst (n = 108). Indkomstklasser Procent % % % % % Mere end % Ønsker ikke oplyst 12 % Blank svar 2 % Total 101 % Tabel 6: Indkomstfordeling i procent. Samlede procenttal: 101 % jf. afsnit

43 Hvilke faktorer har størst betydning for disse personer? 5. 5 Personerne ønsker større fleksibilitet i konsultationstiderne: Vi benyttede følgende spørgsmål fra spørgeskemaet: Svarene var afgivet med en median på 7 med kvartilerne (5 ; 9). Som vist i figur 22, var det en højreskæv svarfordeling, hvor 66 ud af 108 (61 pct.) af besvarelserne lå mellem seks og ti, mens 26 (24 pct.) svarede fra nul til fire. Én (1 pct.) ud af 108 havde undladt at svare, mens tre (3 pct.) har angav ved ikke. Svarboks Blankt svar Ved ikke Total Antal (n) n = 108 Antal (%) 1% 3% 12% 1% 2% 5% 5% 11% 6% 11% 19% 9% 17% 102% Tabel 7: Svarfordelingen til spørgsmål 17: Mulighed for konsultation på tider som passer dig. Angivet efter skalaen fra nul til ti. Samlede procenttal: 102 % jf. afsnit 4.8. Antal besvarelser (n) Ved Blank Svarboks ikke Figur 22. Svarfordelingen til spørgsmål 17: Mulighed for konsultation på tider som passer dig. Angivet efter skalaen fra nul til ti. 40

44 5.6 Personerne vil slippe for ventelister hos fysioterapeuter med tilskud fra den offentlige sygesikring Vi benyttede følgende spørgsmål fra spørgeskemaet: Svarboks Blankt svar Ved ikke Total Antal (n) n = 108 Antal (%) 1% 19% 56% 1% 1% 1% 0% 3% 0% 1% 9% 1% 8% 101% Tabel 8: Svarfordelingen til spørgsmål 13: Venteliste hos anden klinik med tilskud fra den offentlige sygesikring. Angivet på skalaen fra nul til ti. Samlede procenttal: 101 % jf. afsnit 4.8. Svarene var afgivet med en median på 0 med kvartilerne (0 ; 5). Som det fremgår af figur 23, var det en venstreskæv svarfordeling, hvor 63 ud af de 108 (58 pct.) besvarelser var mellem svarmulighed nul og fire. Ud fra tabel 8 ses det, at 60 (56 pct.) angav deres svar i nul, modsat svarede ni personer (8 pct.) i ti. Kun fem besvarelser (5 pct.) befandt sig i det mere neutrale område mellem tre og syv. Én ud af 108 (1 pct.) svarede blankt, mens 20 (19 pct.) svarede ved ikke. Antal besvarelser (n) Ved Svarboks ikke 1 Blankt svar Figur 23. Svarfordelingen til spørgsmål 13: Venteliste hos anden klinik med tilskud fra den offentlige sygesikring. Angivet efter skalaen fra nul til ti. 41

45 5.7 Personerne vælger ud fra fysioterapeutens evner og speciale Følgende spørgsmål fra spørgeskemaet blev benyttet: Svarboks Blankt svar Ved ikke Total Antal (n) n = 108 Antal (%) 1% 5% 2% 0% 1% 2% 1% 3% 3% 3% 7% 14% 59% 101 % Tabel 9: Svarfordelingen til spørgsmål 14: Fysioterapeutens evner/speciale. Angivet efter skalaen fra nul til ti. Samlede procenttal: 101 % jf. afsnit 4.8. Svarene var afgivet med en median på 10, med kvartilerne (9 ; 10). Det fremgår af figur 24 at svarfordelingen var højreskæv. Tabel 9 viser, at seks besvarelser ud af 105 (6 pct.) befandt sig under svarmuligheden fem, mens 87/105 (80 pct.) svarede fra otte til ti, herunder angav 64/108 (59 pct.) deres besvarelse i ti. Én ud af 108 (1 pct.) undlod at svare på spørgsmålet, mens fem (5 pct.) svarede ved ikke. Antal besvarelser (n) Ved Svarboks ikke 1 Blankt svar Figur 24: Svarfordelingen til spørgsmål 14: Fysioterapeutens evner/speciale. Angivet efter skalaen fra nul til ti. 42

46 5.8 ANDRE RESULTATER TRE SUPPLERENDE FAKTORER Følgende spørgsmål blev benyttet til at belyse de efterfølgende tre faktorer: Klinikkens beliggenhed: Svarboks Blankt svar Ved ikke Total Antal (n) n = 108 Antal (%) 1% 1% 23% 1% 6% 6% 1% 17% 6% 10% 13% 5% 10% 100 % Tabel 10: Svarfordelingen til spørgsmål 15: Klinikkens beliggenhed. Angivet efter skalaen fra nul til ti. Svarene var afgivet med en median på 5, med kvartilerne (2 ; 8). Som det fremgår af tabel 10 havde 25 ud af 108 (23 pct.) svarede nul, mens 11 (10 pct.) svarede ti. Overordnet angav 40 ud af 108 (37 pct.) deres svar fra nul til fire, mens 48 (44 pct.) svarede fra seks til ti. De resterende 18 (17 pct.) havde svaret fem. Klinikkens rammer: Svarboks Blankt svar Ved ikke Total Antal (n) n = 108 Antal (%) 1% 3% 19% 3% 5% 6% 2% 19% 10% 7% 14% 2% 10% 101 % Tabel 11: Svarfordelingen til spørgsmål 16: Klinikkens rammer. Angivet efter skalaen fra nul til ti. Samlede procenttal: 101 % jf. afsnit 4.8. Svarene var afgivet med en median på 5, med kvartilerne (2 ; 8). Som fremstillet i tabel 11, er de hovedsagelig angivet i nul, fem, otte og ti der tilsammen stod for 67 ud af 108 (62 pct.) besvarelser. Yderligere specificering ses i tabel

47 At du ikke behøver at have haft kontakt med egen læge mhp. at få en henvisning: Svarboks Blankt svar Ved ikke Total Antal (n) n = 108 Antal (%) 2% 9% 32% 1% 2% 1% 0% 18% 4% 7% 8% 6% 10% 100 % Tabel 12: Svarfordelingen til spørgsmål 17: At du ikke behøver at have kontakt med egen læge mhp. at få en henvisning. Angivet efter skalaen fra nul til ti. Medianen var 5, med kvartilerne (0 ; 8). Som vist i tabel 12 var størstedelen af besvarelserne angivet i nul, fem og ti. Ti ud af 108 (9 pct.) havde angivet ved ikke som besvarelse. Se specificering i tabel 12. De resterende resultater blev belyst med nedenstående spørgsmål: INFORMANTENS KENDSKAB TIL TILSKUDSFORHOLD: I stikprøven angav 18 ud af 108 (17 pct.), at de ikke var klar over, at de ikke modtog tilskud fra den offentlige sygesikring hos den valgte fysioterapeut (figur 25). Ud af de 18, havde 13 (72 pct.) en forsikring eller fik et tilskud, som helt eller delvist dækkede udgiften. 44