Succes eller fiasko? - Behandling af patienter med skizofreni i psykiatrisk regi

Transkript

1 Succes eller fiasko? - Behandling af patienter med skizofreni i psykiatrisk regi En kvalitativ undersøgelse af hvorledes patienter med skizofreni på et psykiatrisk ambulatorium, oplever behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Bachelor, januar 2016

2 Succes eller fiasko? - Behandling af patienter med skizofreni i psykiatrisk regi En kvalitativ undersøgelse af hvorledes patienter med skizofreni på et psykiatrisk ambulatorium, oplever behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Bachelor projektet er udarbejdet af: Louise Lykke Krogh Metodevejleder: Diana Astrup Nielsen Uddannelsessted: VIA University College, Campus Aarhus N. Ergoterapeutuddannelsen Projektets afleveringsdato: 14. januar 2016 Projektets antal anslag: uden mellemrum (tabeller udgør 666 anslag heraf) Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Denne opgave eller dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts Side 1 af 79

3 Resumé Problembaggrund I løbet af et år vil ca. 20 % af den voksne danske befolkning have psykiske symptomer, som vil opfylde kriterierne for én eller flere sindslidelser. I Danmark lever omkring af skizofreni, som er en svær sindslidelse. Der mangler forskning i hvorledes sammenhæng opleves af den enkelte patient i psykiatrisk regi. Oplevelsen af sammenhæng er en forudsætning for at patientens kan opleve, at behandlingen har en overførbarhed til patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Formål Formålet med dette projekt er at belyse hvorledes patienter på et psykiatrisk ambulatorium oplever behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Endvidere belyses ergoterapeutens behandlingsmetoder og hvilke erfaringer denne har med patienternes oplevelse af overførbarhed. Problemstilling Hvilke indsatser tilrettelægges af ergoterapeuten i behandlingen med patienter med skizofreni diagnoser i et forløb på et psykiatrisk ambulatorium? Samt hvorledes oplever patienterne, at behandlingen har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Design, materiale og metode Mit studie er en kvalitativ undersøgelse, baseret på tre semistrukturerede interviews. De to informanter er patienter med skizofreni, som er i behandling i OPUS. Den sidste informant er en ergoterapeut. Mit studie tager afsæt i en fænomenologisk tilgang og jeg anvender en induktiv metode. I analysen anvendte jeg Kvale & Brinkmann som referenceramme, i udarbejdelsen af meningskondenseringen. Resultater Side 2 af 79

4 Informanterne i dette studie oplevede overførbarheden til hverdagslivet på forskellig vis. Informant A oplever en succesfuld overførbarhed fra behandlingen i social færdighedstræning til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Informant B har flere negative symptomer end A og oplever kognitive forstyrrelser, som hæmmer overførbarheden af behandlingen til hverdagslivet. Konklusion Behandlingens succes afhænger af patientens funktionsniveau og forekomsten af negative symptomer. Informant A har haft gavn af sin behandling og dette skyldes formentlig den succesfulde transfer. Informant B har haft gavn af skemalægning, men ikke i samme grad af kognitiv omstrukturering. Jeg konkluderer, at forekomsten af kognitive forstyrrelser og negative symptomer spiller en stor rolle i, hvilken behandlingsform der gavner den enkelte. Jeg tænker ikke at B vil kunne få det fulde udbytte af kognitiv omstrukturering, inden B er symptombehandlet. Dermed kan kognitiv omstrukturering i dette tilfælde ses som en begrænset succes. Søgeord Ergoterapi, skizofreni, overførbarhed, aktivitet og hverdagsliv. Side 3 af 79

5 Abstract Background Over the course of a year about 20 % will experience psychiatric symptoms, which will meet the criteria for one or more psychiatric disorders. In Denmark there are about people, who suffer from schizophrenia. There is a lack of research regarding how patients in psychiatric facilities experience how the treatment has coherence for the individual. The experience of coherence is a condition for the patient s own experience of the treatment s transfer to his/hers activity performance in everyday life. Purpose The purpose with this project is to illustrate how patients in a psychiatric outpatient department experience the treatment s transference to their activity performance to everyday life. Furthermore will I illustrate which treatment methods the occupational therapist uses in this treatment context and hers/his experiences with the patients experience of this transfer. Problem Which treatment methods does the occupational therapist organize in the treatment context with the patients with schizophrenia in a psychiatric outpatient department? Plus how do the patients experience that the treatment has transference to their activity performance in everyday life? Method My study is a qualitative research, which is based on three semi structured interviews. The two informants are patients with schizophrenia, who are treated in OPUS. The last informant is an occupational therapist. My study s starting point is a phenomenological approach in which I use an inductive method. Results The informants in this study experience the transference to their everyday life very individually. Informant A experiences a successful transference from the treatment in social skills training to hers/his activity performance in everyday life. Informant B on the Side 4 af 79

6 other hand, has more negative symptoms than A and has cognitive disabilities, which narrows the treatments transference to everyday life. Conclusion The treatment s success depends on the patient s functioning and the occurrence of negative symptoms. Informant A has good use of the treatment and this could probably be caused by the successful transference. Informant B has had good use of scheduling activities, while B has lesser success with cognitive restructuring. I conclude that the occurrence of cognitive disabilities and negative symptoms plays a big part in which treatment that suits the individual. I don t think that informant B would gain the full profit of cognitive restructuring before B is symptom treated. In that way, the cognitive restructuring can be seen as a limited success. Mesh terms Occupational therapy, schizophrenia, transfer, activity and everyday life. Side 5 af 79

7 Indholdsfortegnelse 1.0. Problembaggrund Samfundsperspektiv Overførbarhed i psykiatrien Ergoterapeutisk relevans Overførbarhed og dens betydning for behandlingen Formål, herunder betydning for klinisk praksis Problemstilling Definition af meningsbærende ord Teori OPUS Opsøgende behandling af psykotiske unge Skizofreni Aktivitetsproblematikker ved skizofreni Transfer Ergoterapeutisk aktivitetsteori Vanedannelse jf. MoHO Aktivitetens terapeutiske potentiale Design, materiale og metode Design Videnskabsteoretisk grundlag Materiale Metode Forforståelse Håndsøgning Kædesøgning Systematisk søgning Etik Dataindsamling Databearbejdning Resultater Problemstilling Præsentation af informanter Behandlingsformer i OPUS Side 6 af 79

8 6.4. Ergoterapeutisk praksis i OPUS Begrænsninger i praksis Aktivitetsproblematikker/udfordringer i hverdagslivet ADL-træning og mestringsstrategier Strategier til at håndtere udfordringer i hverdagslivet Informant A Informant B Patientens bedring i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Informant A Informant B Behandlingens overførbarhed til hverdagslivet Behandlingens meningsfuldhed Informant A Informant B Informant C Ergoterapeuten Sammenfatning af resultater Diskussion Diskussion af resultater Aktiviteter i hverdagslivet Transfer/overførbarhed Indsatser i OPUS Opsummering Diskussion af metode Intern validitet og reliabilitet Ekstern validitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Side 7 af 79

9 1.0. Problembaggrund I det følgende afsnit præsenteres baggrunden for problemstillingen, samt hvorledes projektet har ergoterapeutisk relevans Samfundsperspektiv Ifølge rapporten National strategi for psykiatri (1) fra 2009, udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, er sindslidelser ét af de mest økonomisk tunge sygdomsområder i Danmark. Den årlige samfundsmæssige udgift for sindslidelser er ca. 45 milliarder kroner (2). Det anslås, at ca. 20 % af den voksne danske befolkning i løbet af et år, vil have psykiske symptomer, som vil opfylde kriterierne for én eller flere sindslidelser. Dette svarer til af den voksne danske befolkning (3). Omkring lider af skizofreni i Danmark. Livstidsprævalensen for at udvikle skizofreni er 1,5 % og er hyppigere for mænd end kvinder (4). Sindslidelser som skizofreni har store sundhedsøkonomiske omkostninger for samfundet, hvilket omfatter tabt arbejdsevne, sygemeldinger og pensioneringer. Ud fra Sundhedsstyrelsens Referenceprogram for Skizofreni fra 2004, anslås der at være omkostninger for mindst 3,4 milliarder kroner årligt (5). Skizofreni er en stor samfundsmæssig omkostning og dette skyldes, at skizofreni lidelsen debuterer tidligt og at ca. 25 % bliver kronisk syge (4). En tidlig opsporing og behandling har en afgørende betydning for den sindslidende med skizofreni, da dette fordrer en bedre langsigtet prognose. At yde denne indsats er en samfundsøkonomisk gevinst, idet tidlig opsporing forkorter varigheden af sygdomsepisoder. Tidlig opsporing kan dermed også nedbringe de samfundsøkonomiske omkostninger (6). At sætte tidligt ind ved skizofreni kan afhjælpe at der opstår høje samfundsøkonomiske omkostninger. Dette gøres fx ved hjælp af et ambulant psykiatrisk behandlingstilbud, som hedder OPUS. OPUS er et tilbud til patienter med debuterende skizofreni og er et 2-årigt forløb med et tværfagligt behandlingsteam (7). Side 8 af 79

10 I OPUS bliver patienterne tilbudt et forløb, hvori der fx indgår psykoedukation, social færdighedstræning, kognitiv adfærdsterapi og fysisk træning (7) Overførbarhed i psykiatrien Inden for psykiatrien er der fokus på en behandling, som er målrettet den enkelte, således at behandlingen giver mening for den sindslidende. Der er ligeledes fokus på behandlingens overføringsværdi eller transfer til patientens hverdagsliv (8), da det er målet, at patienten på egen hånd skal kunne mestre sin sygdom. Dette selv når han/hun kommer hjem og ikke længere har terapeutens støtte. Behandlingen sigter ligeledes mod, at patienten lærer at mestre hverdagen på trods af en funktionsnedsættelse (9). En forskningsrapport udarbejdet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (10) påviser, at der findes et videnshul i forhold til sindslidende patienters oplevelse af sammenhæng. Patientens oplevelse af sammenhæng omfatter både behandlingsforløbet samt hverdagslivet og handler om, hvorledes patienten oplever, at behandlingen giver mening for eget hverdagsliv (10). For at patienten kan opleve en overførbarhed af behandlingen til hverdagslivet, er man indledningsvis nødt til at sikre, at der er kontinuum mellem behandlingen, patienten selv og dennes hverdagsliv. Dvs. at man arbejder hen imod, at patienten har en subjektiv oplevelse af, at der er sammenhæng mellem behandlingen og patientens hverdagsliv. Oplevelsen af sammenhæng er en forudsætning for, at der er overførbarhed mellem patientens behandling og hverdagsliv (10). I forskningsrapporten berettes der om manglende forskning i, hvorledes denne sammenhæng opleves og forstås af patienten (10). Dermed mangles der også forskning i overførbarheden af behandlingen til patientens hverdagsliv, da dette tager afsæt i patientens subjektive forståelse af behandlingsforløbet (10). For at udfylde dette videnshul er det nødvendigt, at undersøge patientens forståelse af behandlingen og måden hvorpå, den påvirker patientens hverdagsliv. Dette gøres for at generere ny viden på området, hvorved der opnås kvalitetsudvikling og -sikring af indsatsen (11). Der findes kun begrænset forskning i patienter, der lider af skizofrenis oplevelse af sammenhæng imellem behandling i psykiatrien og dennes overførbarhed til hverdagslivet. Side 9 af 79

11 Overførbarhed er en vigtig del af behandlingen, da dette er afgørende for, om den sindslidende kan integrere det tillærte fra behandlingen i hverdagslivet. Dermed også om det kan integreres i patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet (12) Ergoterapeutisk relevans Mennesker med skizofreni oplever ofte perceptions- og kognitionsforstyrrelser, som påvirker deres engagement i betydningsfulde aktiviteter (13). Mennesker defineres, indenfor et ergoterapeutisk perspektiv, som aktivitetsorienterede væsener med ret til at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter (14). I den forbindelse er den ergoterapeutiske opgave at understøtte patientens evne til planlægning af aktiviteter og eksekvering af aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Dette gøres med henblik på at modvirke social isolation og fremme inklusion i samfundet (13). Overførbarhed er et kriterie for med hvilken succes, den sindslidendes kan udøve aktiviteterne i hverdagslivet. Et af målene, med den ergoterapeutiske indsats i psykiatrien, er at fremme sundhed og social inklusion. Et andet fremtrædende mål er at fremme patienternes mestring af hverdagslivet ved at facilitere deres følelse af handleevne (15). Ergoterapeuter fungerer som aktive medaktører i behandlingen med det mål at fremme patientens oplevelse af overførbarhed til hverdagslivet. I behandlingen med patienten tages der afsæt i et aktivitetsmæssigt perspektiv, hvor der anvendes aktivitetsudøvelse i hverdagslivet som både middel og mål. Den ergoterapeutiske relevans består i, at ergoterapeuten har kompetencen til at træne disse patienter i hverdagsaktiviteter. Samtidig er ergoterapeuten med til at sikre, at patienten kan få en fornemmelse af sammenhæng og overførbarheden mellem behandlingen og aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Overførbarhed og dens betydning for behandlingen Hvis ikke patienten har en oplevelse af sammenhæng, kan han/hun have svært ved at integrere det tillærte fra behandlingen i aktivitetsudøvelse i hverdagslivet (13). Viden om overførbarhed i psykiatrien er mangelfuld. Luboshitzky og Gaber s case rapport fra Israel (9) pointerer, at det er uklart om fx social færdighedstræning i ergoterapeutisk behandling med patienter med svære sindslidelser er overførbare til deres hverdagsliv. Side 10 af 79

12 Desuden påpeger forskningsartiklen fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (10), at der findes et videnshul i forhold til patientens oplevelse af sammenhæng med afsæt i behandlingsforløbet og hverdagslivet. På baggrund af fund fra de ovennævnte videnskabelige artikler og forskningsrapporter, synliggøres manglen på viden om overførbarhed i behandlingsregi indenfor skizofrenidiagnosen. En rapport udgivet af regeringen (11) beskriver, at det er essentielt, at behandlere i psykiatrien bestræber sig på at anvende metoder med dokumenteret effekt. Såfremt viden omkring metodens effekt er utilstrækkelig, vil fokus være på at skabe den nødvendige dokumentation. Min undersøgelse har til mål at indsamle empirisk dokumentation indenfor overførbarhed. Fokus for min undersøgelse er patienter med skizofreni og deres oplevelse af, om behandlingen, de får i psykiatrisk regi, har overførbarhed til hverdagslivet, og i hvilket omfang den erhvervede viden kan integreres i aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Formål, herunder betydning for klinisk praksis Dette bachelorprojekt har til formål at undersøge, hvorvidt patienter med skizofreni oplever, at behandlingen på et psykiatrisk ambulatorium har en overførbarhed til hverdagslivet. Endvidere undersøges det på hvilken måde ergoterapeuten bruger sin faglighed, hvilke behandlingsmetoder han/hun anvender, samt ergoterapeutens oplevelse af, om behandlingen har overføringsværdi for patienterne Problemstilling Hvilke indsatser tilrettelægges af ergoterapeuten i behandlingen med patienter med skizofreni diagnoser i et forløb på et psykiatrisk ambulatorium? Samt hvorledes oplever patienterne, at behandlingen har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Side 11 af 79

13 3.1. Definition af meningsbærende ord Indsats: En indsats er at give den sindslidende individuel støtte til at kunne mestre eget hverdagsliv samt at skabe de nødvendige muligheder for, at patienten kan deltage i meningsfulde aktiviteter (16). Psykiatrisk ambulatorium: Et ambulatorium er et undersøgelses- og behandlingssted for patienter, som ikke er indlagte. Et ambulatorium er ofte tilknyttet et hospital (17). Overførbarhed: At noget er overførbart betyder, at der er nogle elementer, som kan overføres fra en kontekst til en anden (18). Aktivitetsudøvelse: Aktivitetsudøvelse er et engagement i arbejde, leg eller dagligdagsaktiviteter, som er en del af en persons sociokulturelle kontekst samt en nødvendighed for personens trivsel (19). Hverdagsliv: Hverdagslivet kan beskrives som det liv, vi lever, opretholder og fornyer, genskaber og omskaber hver dag. Dette liv er udefinerbart, og det kan ikke beskrives ud fra sociologiske begreber (20) Teori I dette afsnit vil jeg beskrive mit valg af teori, som jeg finder relevant for min problemstilling. Jeg har valgt at beskrive teori om OPUS, skizofreni, transfer og relevant ergoterapeutisk aktivitetsteori OPUS Opsøgende behandling af psykotiske unge OPUS er et tværfagligt psykosocialt behandlingstilbud, hvor OPUS tilbyder patienten en målrettet og intensiv indsats på 2 år. Kriterierne for at blive tildelt en plads i behandlingstilbuddet er, at patienten skal have en debuterende skizofrenilidelse (21). Når patienten med skizofreni tilbydes en plads i OPUS forløbet, bliver vedkommende tilknyttet en primærbehandler. Relationen til primærbehandleren er omdrejningspunktet i behandlingen, og denne behandler har en stor betydning for patientens fastholdelse i Side 12 af 79

14 OPUS. Endvidere medvirker primærbehandleren til at skabe trygge rammer og tillid til både patienterne og deres pårørende. At være primærbehandler betyder, at patienten er fast tilknyttet en bestemt behandler. Primærbehandlere kan have forskellige uddannelsesmæssige baggrunde, såsom sygeplejersker, pædagoger og/eller ergoterapeuter (21). OPUS er et tværfagligt tilbud, hvor faggruppernes forskellige kompetencer skaber en alsidighed i patientens behandling. Den tværfaglige del i OPUS kan fx være behandlingstyper indenfor den kognitive referenceramme og social færdighedstræning. I behandlingen af den enkelte patient kan det tilmed vurderes, om der er behov for antipsykotisk medicin, hvilket kan have en gavnlig effekt (21). En dansk undersøgelse har vist, at ca. 40 % af de patienter, som har deltaget i OPUS forløbet, enten er i uddannelse, arbejde eller på revalidering. Derimod er tallet for patienter, som ikke har deltaget i OPUS forløbet kun 32 % (21). Patienter med skizofreni kan opleve store gener i deres dagligdag grundet deres sindslidelse og følgerne deraf. Det anbefales derfor, at der sideløbende med den tværfaglige indsats, er fokus på de parametre, som har indvirkning på patienternes hverdagsliv. Disse parametre omfatter fx kognitive forstyrrelser eller negative symptomer, som kan vanskeliggøre patienternes aktivitetsudøvelse i hverdagslivet (21) Skizofreni Skizofreni er en sindslidelse, som vurderes til at være én af de mest belastende og invaliderende psykiske sygdomme. Sindslidelsens symptomer og følger er pinefulde for både patienten, pårørende og øvrige omgivelser (6). Alle, som lider af skizofreni, oplever en forringelse af deres livskvalitet i betydelig grad, hvilket ofte er en livslang problematik. Dette kan påvirke uddannelse, etablering af familie og socialt velvære i samvær med andre mennesker (6). Skizofrenilidelsen påvirker både centrale psykologiske og menneskelige kvaliteter. Dette inkluderer tænkning, følelsesliv, perception og sociale funktion (6). Skizofreni og dens symptomer inddeles i to grupper; førsterangssymptomer og negative symptomer. Førsterangssymptomerne er de mest karakteristiske for sindslidelsen og kaldes Side 13 af 79

15 også for de positive symptomer. De positive symptomer omfatter et spektrum af symptomer, som er en forstyrrelse af et menneskes tænkning og perception (6). Udover de positive symptomer er der de negative symptomer. De negative symptomer omfatter andre af grundelementerne i skizofrenilidelsen, såsom et affladiget følelsesliv og en reduktion af den sociale funktion. Dette indebærer sløvhed, kontaktfattigdom, tilbagetrækning og ensomhedssøgen. Den skizofreniramte kan også opleve kognitive forstyrrelser, som påvirker hukommelsen, koncentrationen og opmærksomheden (6) Aktivitetsproblematikker ved skizofreni Som nævnt i ovenstående afsnit kan den skizofreniramte opleve kognitive forstyrrelser, som kan påvirke det enkelte individs engagement i aktiviteter i hverdagslivet. Disse kognitive forstyrrelser kan føre til et tab af målrettethed, en nedsat evne til organisering og vanskeligheder ved at indlære nye aktiviteter. Derudover kan den skizofreniramte have svært ved at planlægge og problemløse, som både kan skyldes de kognitive forstyrrelser og/eller de negative symptomer såsom nedsat initiativ, manglende motivation og energi (8). De aktivitetsproblematikker, som ofte nævnes af den sindslidende selv, kan være relateret til arbejde, uddannelse, træning, deltagelse i fritidsaktiviteter og/eller social isolation. Den skizofreniramte kan have svært ved at vedligeholde eller etablere et socialt netværk. Derudover er selvforsømmelse eller dårlig hygiejne et af de mere fremtrædende symptomer (8) Transfer I bogen af Wahlgren og Aarkrog (18) defineres transfer som anvendelse af viden og kunnen, der er lært i én sammenhæng, til at man kan kvalificere en handling i en anden sammenhæng. Netop det at kunne overføre, også kaldet transfer, er essentiel for behandlingen, da det er en nødvendighed for at patienten kan anvende det tillærte fra behandlingen i situationsbestemte hverdagsaktiviteter (18). I psykiatrien anvendes social færdighedstræning i behandlingen af skizofreni, hvor der forsøges at have fokus på transfer til patientens hverdagsliv. Artiklen af Corrigan og Basit (13) beskriver, at det tillærte fra behandlingen i social færdighedstræning og dennes effekt, typisk kan opretholdes over tid, Side 14 af 79

16 men at den ikke altid kan overføres til andre situationer. Når patienterne tilegner sig nye sociale færdigheder og mestringsstrategier, er det disse, som typisk kan opretholdes over tid. Dog er overføringsværdien ikke altid til stede, idet den naturlige overførsel af behandlingens indhold til hverdagslivet mangles. Behandlerne er nødt til at fremme patientenes oplevelse af overførbarhed gennem fx træning og kognitive terapiformer, for at behandlingen bliver en succes (13). Der er to mål i behandlingen i social færdighedstræning, som ergoterapeuten skal være opmærksom på. For at fordre den adaptive læringsproces indebærer dette en facilitering af overførbarhed mellem færdighedstræningen i behandlingsomgivelserne og i patientens egne omgivelser. Patienter med skizofreni kan lide af kognitive forstyrrelser i form af nedsat hukommelse og koncentration, som giver indlæringsvanskeligheder. Det er derfor essentielt at sikre, at der i behandlingens træningssituationer er fokus på anvendeligheden, da patienterne skal kunne anvende det tillærte i de miljøer, i hvilke de omgås (9) Ergoterapeutisk aktivitetsteori I det følgende afsnit beskrives relevante ergoterapeutiske teorier. Dette er teorier om vanedannelse og aktivitetens terapeutiske potentiale Vanedannelse jf. MoHO Ud fra teorien i Modellen for menneskelig aktivitet (MoHO) (19) er vaner skabt af konstante gentagelser i samme sammenhænge, hvorpå disse vaner bliver til et automatisk adfærdsmønster. Vaner defineres som tillærte tendenser til at reagere og præstere noget på bestemte, ensartede måder i velkendte omgivelser eller situationer. Dette betyder, at patienten bør gentage de tillærte strategier fra behandlingen i egne omgivelser for at kunne indarbejde et nyt aktivitetsmønster. Det kunne fx være, at ergoterapeuten i samarbejde med patienten udarbejder en manual for rengøring af patientens badeværelse. I behandlingen gennemgås manualen trin for trin og dernæst skal patienten hjem og afprøve dette i praksis. Ved at patienten øver dette tilstrækkelig mange gange, vil vaner indarbejdes i aktivitetsmønstret. Derved opstår der en vanedannelse, da ovenstående bliver til en rutine og dermed et automatiseret adfærdsmønster. Vanedannelse er netop en proces, hvori aktiviteten er arrangeret i mønstre eller rutiner (19). Side 15 af 79

17 Aktivitetens terapeutiske potentiale Mennesker med svære sindslidelser, som skizofreni, oplever ofte perceptions- og kognitive forstyrrelser, som påvirker deres engagement i dagligdagsaktiviteter (6,22). Indenfor den canadiske tankegang, defineres mennesker som aktivitetsorienterede væsener med ret til at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter (22). Som tidligere nævnt er det essentielt at sikre sig, at behandlingen giver mening for patienten og at overføringsværdien til hverdagslivet er til stede. Aktiviteter har et terapeutisk potentiale, hvor dette terapeutiske potentiale fx kunne opstå i social færdighedstræning i indkøbssituationer, når patienten med skizofreni øver interaktion med kasseekspedienten. Dermed har indkøbsaktiviteten et terapeutisk potentiale ved, at patienten forbedrer sine sociale færdigheder under aktivitetsudøvelse (14). Det er derfor vigtigt, at der er fokus på overføringsværdien indenfor socialfærdighedstræning for, at patienten bedre kan mestre sin dagligdag Design, materiale og metode Dette afsnit har til formål at beskrive og begrunde valg af metode, samt redegøre for valg af videnskabsteoretiske referencerammer Design For at belyse min problemstilling har jeg valgt at benytte den kvalitative tilgang fremfor den kvantitative tilgang, idet den kvalitative tilgang har til formål at udforske patienternes livsverden. Derudover vil jeg undersøge ergoterapeutens oplevelse af, om behandlingen er overførbar fra træningssituationen til patienternes hverdagsliv. Gennem 3 semistrukturerede interview vil jeg søge at opnå en forståelse af informanternes subjektive oplevelse af behandlingens overførbarhed til patienternes hverdagsliv (23). Retningslinjerne for de kvalitative forskningsinterviews, herunder udarbejdelse af interviewguide og dataindsamling, tager afsæt i Kvale & Brinkmann (23). Side 16 af 79

18 Videnskabsteoretisk grundlag Mit projekt tager udgangspunkt i en fænomenologisk tilgang. Den fænomenologiske tilgang kommer til udtryk gennem mit forsøg på at beskrive og forstå informanternes oplevelse og perspektiv på behandlingens overførbarhed til hverdagslivet. Fænomenologi betyder på græsk læren om fænomenerne, og er en filosofisk retning, der har til mål, at forstå sociale fænomener ud fra aktørernes egne perspektiver (24,23). I fænomenologien beskrives den verden og den vigtige virkelighed, som opleves af disse informanter, hvilket er grundantagelsen i fænomenologien (23). Jeg anvendte en induktiv metode, som er en bottom-up tilgang. Bottom-up tilgangen indebærer, at jeg ved den induktive metode indledningsvis forsøgte at undersøge fænomener så forudsætningsløst som muligt, hvormed min analyse blev datastyret. Dette var funderet i mit ønske om at undersøge empirien uden teori. I stedet søger jeg efter at udvikle temaer, koder og kategorier ud fra materialet (25) Materiale Under projektets opstart tog jeg kontakt til en OPUS afdeling i en provinsby i Danmark, hvor de viste interesse i at deltage i mit projekt. Jeg undersøgte forskellige arenaer, som kunne være interessante for mit projekt. Det var OPUS, som først indvilligede i at deltage i projektet. Jeg kom i kontakt med den ledende ergoterapeut på afdelingen, og i den indledende samtale drøftede vi formålet med min undersøgelse. Denne ergoterapeut tillod, at jeg interviewede en ergoterapeut og to patienter i OPUS. I samråd med ergoterapeuten fandt vi frem til informanter i patientmålgruppen, som matchede mine inklusions- og eksklusionskriterier (se tabel 1). Inklusionskriterier Informanterne skal have deltaget i forløbet i over 12 måneder Eksklusionskriterier Informanterne skal ikke have betydelige svære kognitive forstyrrelser Informanterne skal ikke have en akut psykose Tabel 1: Inklusions- og eksklusionskriterier til udvælgelse af patienterne. Side 17 af 79

19 Mit inklusionskriterie for undersøgelsen er, at patienterne skal have deltaget i OPUS i mere end 12 måneder. Forløbets intensitet og varighed har indflydelse på oplevelsen af overføringsværdi til hverdagslivet. I undersøgelsen har jeg valgt at inkludere patienter med skizofreni, som ikke har betydelige svære kognitive forstyrrelser eller er psykotiske. Den overvejelse har jeg gjort mig på baggrund af, at jeg ønsker at få et reliabelt resultat. En psykotisk patient lider ofte af vrangforestillinger og hallucinationer, hvilket vil påvirke hans/hendes svar samt virkelighedsopfattelse. Derved kunne patienten i en psykose afgive udsagn, som måske ikke er i overensstemmelse med den reelle oplevelse af overførbarheden (6) Metode Jeg har valgt at lave et kvalitativt studie med fokus på overførbarheden i psykiatrien. Studiet er baseret på tre interviews med henholdsvis en ergoterapeut og to patienter. Målet med at inkludere en ergoterapeut i min undersøgelse er, at jeg til dels ønsker at udforske ergoterapeutens tilgang, dennes behandlingsmetoder og hans/hendes praksis erfaring med overførbarheden af deres behandling. Derudover baseres mit valg på at inkludere en ergoterapeut for at finde sammenhold eller forskelle mellem patienternes og ergoterapeutens perspektiver. Ergoterapeuten arbejder med aktiviteter i hverdagslivet. Mit fokus er på behandlingens overførbarhed til patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Derfor finder jeg det relevant, at det netop er en ergoterapeut, som jeg vælger at inkludere i min kvalitative undersøgelse. Desuden er valget baseret ud fra et ønske om at undersøge, hvilke teoretiske tilgange og metoder der anvendes i behandlingen i OPUS. Det vil undersøges, om behandlingens omgivelser er forenelige med patientens egne omgivelser i hverdagslivet. Et eksempel på dette kunne være, at patienten får tillært nogle strategier til at påbegynde en ADL aktivitet i hjemmet, såsom rengøring af badeværelset. I behandlingen gennemgår patienten og primærbehandleren, hvilke strategier som kunne anvendes i denne aktivitet. Såsom en manual eller en huskeliste. Hensigten med den kvalitative undersøgelse er dermed at finde ud af om behandlingens omgivelser i OPUS er overførbare til patientens egne omgivelser i hjemmet. Side 18 af 79

20 Årsagen til at jeg ønsker at inkludere patienter i min undersøgelse, er for at undersøge patientens subjektive oplevelse af overførbarhed for at opnå et bredere vidensgrundlag. I mit kvalitative studie har jeg udarbejdet en problemstilling, som vil danne baggrund for forskningsspørgsmålene, som derefter omsættes til interviewspørgsmål. Jeg udarbejdede to forskellige interviewguides målrettet henholdsvis ergoterapeuten og patienterne (24) Forforståelse Ifølge Kirsti Malterud er forforståelsen den viden, som forskeren har med sig inden projektets start. Denne viden kan påvirke forskerens metode til at opnå sin empiri og den måde data bearbejdes på. Forskerens forforståelse kan både være en styrke for og en begrænsning af projektets udformning. Der er risiko for, at man kan bliver farvet af ens forforståelse, således at man har en begrænset horisont og derved kan have svært ved at lære af den indsamlede empiri (25). Kirsti Malterud opfordrer derfor til, at forskeren er aktivt bevidst om sin forforståelse, og at denne bestræber sig på at lægge sin forforståelse til side, så man bliver mere åben for ny viden (25). Inden projektets opstart havde jeg dannet mig en forforståelse omkring mit valgte emne. Jeg havde en forforståelse om, at patienter med skizofreni kunne have svært ved at overføre indhold fra kognitive behandlingsmetoder og social færdighedstræning til hverdagslivet grundet patienternes eventuelle kognitive forstyrrelser. Disse antagelser er baseret på den psykiatriske undervisning på skolen og de erfaringer, jeg har gjort mig i den kliniske undervisning i psykiatrien. Jeg har forsøgt at sætte min forforståelse i parentes, idet jeg vil bestræbe mig på at være åben for den nye viden, som opnås gennem mit kvalitative studie (23) Håndsøgning Jeg har anvendt forskellig litteratur i form af fysiske bøger. Gennem håndsøgning fandt jeg relevant litteratur, hvilke fx udgør Psykiatri en lærebog om voksnes psykiske sygdomme (6) og Interview - introduktion til et håndværk (23). Side 19 af 79

21 Kædesøgning Jeg har anvendt kædesøgning ved at søge på Google og forskellige hjemmesider. På fandt jeg frem til en side med faglig viden om skizofreni. Derudover fandt jeg på frem til to rapporter, hvilke var National Strategi for psykiatri (1) og Referenceprogram for skizofreni (5) Systematisk søgning Jeg har fremfundet mine artikler ved at lave systematiske søgninger på forskellige databaser, hvilke var PubMed, Cinahl og PsycInfo. Jeg har derudover også søgt på OTseeker uden succes. Jeg har udvalgt artikler, som kan bidrage til at belyse min problemstilling. De fundne artikler var de mest relevante indenfor emnet, siden størsteparten af resultaterne af de systematiske søgninger var fra før 1990 erne. Dernæst udvalgte jeg de forholdsvis nyeste udgivelser, men dog stadig de mest relevante. Endvidere har jeg lavet kritisk litteraturlæsning på de tre artikler ved hjælp af Ergoterapeutforeningens analyseredskab (26). Jeg har valgt at opstille analyseredskabets indhold i en Matrix (27). Denne Matrix ses i bilag 1. Nedenstående er min søgestrategi til at finde frem til disse artikler. Artikel 1: Collaborative Therapeutic Homework Model in Occupational Therapy (9). Søgning nr. Søge ord Database Resultater S3 S1 AND S2 OG Cinahl 2 schizo* S2 S1 AND occupational Cinahl 199 therapy S1 Transfer Cinahl 21,729 Tabel 2: Søgehistorik til artikel 1 Artikel 2: Thinking About the Future Cognitive Remediation Therapy What Works and Could We Do Better? (12). Søgning nr. Søgeord Filter Database Resultater S4 S3 S1 AND S2 AND treatment outcome [MeSH Terms] S1 AND S2 AND treatment outcome Udgivet i de sidste 5 år PubMed 134 Ingen PubMed 370 Side 20 af 79

22 [MeSH Terms] S2 S1 AND schizophrenia [MeSH Terms] S1 Behavior therapy, cognitive [MeSH Terms] Tabel 3: Søgehistorik til artikel 2 Ingen PubMed 1032 Ingen PubMed Artikel 3: Generalization of Social Skills Training for Persons With Severe Mental Illness (13). Søgning nr. Søgeord Database Resultater S4 S1 AND S2 AND PsycInfo 4 transfer S3 S1 AND S2 PsycInfo S2 Schizo* PsycInfo S1 Coping PsycInfo Tabel 4: Søgehistorik til artikel Etik Inden forskningsinterviewets start, oplyses informanten om informeret samtykke (23). For yderligere at sikre, at mit projekt blev etisk forsvarligt, tog jeg udgangspunkt i Helsinki-deklarationens retningslinjer (28). Dette indbefatter at jeg inden interviewets start informerede informanterne om projektets formål, metode, alle eventuelle interessekonflikter, forskerens institutionelle tilhørsforhold samt de forventede fordele, mulige risici og ubehag derved. I mit projekt forekom der dog inden interessekonflikter, idet der ikke var uoverensstemmelser eller etiske dilemmaer. En interessekonflikt kunne i dette tilfælde være, at ergoterapeuten ville beskytte OPUS behandlingstyper og integritet. Dette var dog ikke tilfældet. Ergoterapeuten var ærlig og havde en kritisk tilgang til behandlingen af patienterne med skizofreni. Da der ikke syntes at være interessekonflikter, vurderede jeg, at det var irrelevant at nævne dette i den informerede samtykke. Et informeret samtykke indebærer at udarbejde en samtykkeerklæring, hvori der står beskrevet, at deltagelsen er frivillig, og at data vil anonymiseres. Således bliver informanterne garanteret ekstern anonymitet, idet jeg ikke videregiver fortrolige oplysninger, som jeg har opnået under interviewene. Jeg kan ikke garantere informanterne intern anonymitet, da jeg ikke kan love informanterne, at de ikke kan genkende hinanden ud fra mine data (23). Side 21 af 79

23 Ifølge Datatilsynet skal data opbevares utilgængeligt for andre, og når projektet er slut, vil personfølsomme data slettes (29). I overensstemmelse med Datatilsynets retningslinjer, har mit indsamlede data ikke været tilgængeligt for andre end mig. Derudover har jeg slettet lydoptagelserne på selve diktafonens data og på den USB-pen, hvorpå mit data blev lagret. Overordnet set handler det om at beskytte de mennesker, som indgår i forskningsprojektet, både med hensyn til deres sundhed og rettigheder som mennesker (29). Jeg havde gjort mig overvejelser om, hvordan min indfaldsvinkel til interviewene skulle være. Jeg vidste på forhånd, at den ene informant havde kognitive forstyrrelser i form af hukommelses- og koncentrationsbesvær. Derfor udarbejdede jeg en interviewguide, hvor længden af interviewet tidsmæssigt ville matche informantens kognitive formåen. Desuden udarbejdede jeg færre og mere konkrete spørgsmål, hvilke var præget af et hverdagssprog uden fremmedord og fagsprog (30). Derudover har jeg gjort mig overvejelser omkring min rolle i interviewet og min tilgang til patienterne. Jeg var forberedt på at være tydelig i min dagsorden og mine formuleringer for at tage hensyn til eventuelle kognitive forstyrrelser. Jeg foretog en gennemgang af, hvordan jeg kunne fremme deres engagement, ved fx at vise at jeg var engageret og interesseret i at høre om deres oplevelser og dertilhørende livsverden. Jeg var også forberedt på at skulle gentage, reformulere samt konkretisere nogle spørgsmål for at få et mere fyldestgørende svar (30) Dataindsamling I dette afsnit beskrives dataindsamlingen, heriblandt udarbejdelse af interviewguide og en beskrivelse af hvorledes interviewene foregik Udarbejdelse af interviewguide Under udarbejdelsen af interviewguiden, gjorde jeg brug af Kvale & Brinkmann (23) som inspirationskilde til, hvordan min interviewguide kunne udformes. Side 22 af 79

24 Under de tre interviews bestræbte jeg mig på at stille åbne spørgsmål, der indeholdte hvad og hvordan. Dette blev gjort i henhold Kvale & Brinkmanns (23) anbefalinger om, at disse ord kan fordre mere spontane beskrivelser fra informanternes side. Interviewguiden indeholder både forskningsspørgsmål, interviewspørgsmål og uddybende spørgsmål (23). Interviewguiden kan ses i bilag 2-3. Jeg tilsigtede at formulere interviewspørgsmålene til patienterne i et hverdagssprog, som ikke indeholdt fagsprog, for at fordre informanterne til at kunne tale frit om deres oplevelser og følelser. Dette er essentielt i den kvalitative undersøgelsesmetode og i mit afsæt i den fænomenologiske tilgang (24). Endvidere udarbejdede jeg to informerede samtykkeerklæringer, som kan ses i bilag Forskningsinterview Inden udførelsen af de tre forskningsinterviews, var jeg til en samtale med en ergoterapeut i en OPUS afdeling i Danmark. Under denne samtale drøftede vi formålet med undersøgelsen samt mine inklusions- og eksklusionskriterier for udvælgelse af de to informanter indenfor patientmålgruppen. Herefter arrangerede ergoterapeuten dato og tidspunkt for disse forskningsinterviews. De to af interviewene foregik i OPUS afdelingen, som var med ergoterapeuten og den ene af patienterne. Den sidste patient foretrak at blive interviewet i eget hjem. Jeg valgte at imødekomme patienternes individuelle behov for, i hvilke omgivelser de foretrak interviewet skulle foregå i. Dog skulle interviewene foregå i rolige omgivelser uden forstyrrelser. De tre interviews varede hver omkring 30 minutter. Min rolle under interviewene var at skabe en god kontakt til informanterne gennem en anerkendende tilgang ved bl.a. at anvende aktiv lytning samt at udvise forståelse, respekt og interesse (31) Databearbejdning Dette afsnit har til formål at beskrive min bearbejdning af empiri, herunder transskribering og analyse af empiri. Side 23 af 79

25 Transskribering Inden transskriberingen af de tre interviews, udarbejdede jeg fælles transskriptionsregler for disse, hvilke kan ses i bilag 6. Transskriptionsreglerne blev udarbejdet med det formål at øge læsevenligheden samt for at sikre en ensartethed og anonymitet i processen fra lydoptagelserne (23). Transskriptionsreglerne indebar bl.a. at udelade fyldord som fx øh, hmm, ikke mm. Derudover udelades også den verbale aktive lytning, hvilket indebærer anerkendende og opmuntrende ord, såsom ja, okay mm. Herefter transskriberede jeg interviewene ud fra disse transskriptionsregler. Efter endt transskribering lyttede jeg lydoptagelserne igennem igen og foretog rettelser i transskriptionerne efter behov Analyse af empiri Min analysemetode er inspireret af Kvale & Brinkmann (23), hvor jeg i den sammenhæng anvendte kodning, meningskategorisering og kondensering. Under kodningen, farvede jeg afsnit i transskriptionen og knyttede nøgleord til disse afsnit, som senere skulle bruges til at finde kategorier og dernæst udsagn til meningskondenseringen. Under meningskondenseringen sammenfattede jeg informanternes udsagn til kortere formuleringer. Jeg har delt meningskondenseringen for de tre informanter i to matricer, en for ergoterapeuten og en for de to patienter. Jeg fandt denne inddeling mest praktisk og overskuelig. Se henholdsvis bilag 7 og 8. Jeg fandt følgende 4 temaer til matricen målrettet patienterne: 1. Behandlingens meningsfuldhed 2. Udfordringer i hverdagslivet 3. Strategier til at håndtere udfordringer i hverdagslivet 4. Patientens bedring i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Efterfølgende fandt jeg 7 kategorier til matricen målrettet ergoterapeutens: 1. Behandlingsformer i OPUS 2. Ergoterapeutisk praksis i OPUS 3. ADL-træning og mestringsstrategier Side 24 af 79

26 4. Behandlingens meningsfuldhed 5. Begrænsninger i praksis 6. Behandlingens overførbarhed til hverdagslivet 7. Aktivitetsproblematikker For at skabe et overblik i matricen, blev alle linjer af de valgte kodninger af udsagn fra transskriptionerne indskrevet under kolonnen for enten informant A (patient), B (patient) eller C (ergoterapeut). I matricen er følgende illustreret: Kategori, informanternes udsagn og kondenseringen for hver kategori. Se matricerne i bilag 7 og Resultater I dette afsnit præsenteres resultaterne fra min kvalitative undersøgelse, omhandlende patienternes oplevelse af overførbarheden af behandlingen til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Derudover handler det også om tilrettelæggelsen af de ergoterapeutiske behandlingsformer i OPUS, og på hvilken måde ergoterapeuten oplever, at behandlingen har en overføringsværdi til patienternes hverdagsliv. Afsnittet indledes med en præsentation af informanterne og jeg beskriver dernæst resultaterne ud fra de to matricers indhold af kategorier og dertilhørende citater. Jeg vil fremstille kategorier i samme afsnit, hvis der er sammenfald af kategorier fra informanternes udsagn. To af disse kategorier er aktivitetsproblematikker og udfordringer i hverdagslivet, idet kategorierne omhandler samme emne. Derudover er det også ADLtræning og mestringsstrategier som falder i denne kategorisammensætning, da jeg søger at sammenholde perspektiverne fra patienterne og ergoterapeuten. Kategorierne fra meningskondenseringerne inddeles løbende i afsnit efter min vurdering af deres relevans Problemstilling Hvilke indsatser tilrettelægges af ergoterapeuten i behandlingen med patienter med skizofreni diagnoser i et forløb på et psykiatrisk ambulatorium? Samt hvorledes oplever patienterne, at behandlingen har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Side 25 af 79

27 6.2. Præsentation af informanter I mit projekt har jeg tre informanter, hvor de implicerede er to patienter og en ergoterapeut. Ergoterapeuten fungerer som primærbehandler for begge patienter. De to patienter lider begge af skizofreni og går i behandling i OPUS hos den førnævnte ergoterapeut. Ergoterapeuten har arbejdet i OPUS siden dens opstart. Aldersmæssigt er informant/patient A 28 år og informant/patient B er 21 år. Begge patienter har efterhånden deltaget i OPUS forløbet i 2 år Behandlingsformer i OPUS I OPUS anvendes kognitive behandlingsformer, hvilke er referencerammen i OPUS konceptet. De ansatte, som har været på afdelingen i mange år, anvender derudover også en psykodynamisk tilgang i behandlingen med patienterne. Det er de kognitive behandlingsformer, som sådan er referencerammen i OPUS konceptet. Men så er vi også mange som er sådan gamle, så der er også noget psykodynamisk tilgang indover, sådan med kontaktetablering (Bilag 7, L ) 6.4. Ergoterapeutisk praksis i OPUS Den ergoterapeutiske praksis omhandler, hvordan ergoterapeuten bruger sin profession og faglighed i behandlingen med patienterne. Ergoterapeuten anvender ADL træning i behandlingen med patienterne, hvor der også laver huskelister i forbindelse med ADL træningen. bruger de ergoterapeutiske metoder i forhold til fx at sætte gang i noget ADL træning og lave nogle huskelister eller hvad det nu kan være. (Bilag 7, L ) Ergoterapeuten fortæller, at mange af patienterne har et behov for, at der fokuseres på deres aktiviteter i hverdagslivet, idet mange af dem er ensomme. Side 26 af 79

28 Også med aktiviteter i deres hverdagsliv, hvad skal de lige i gang med, fordi rigtig mange af dem, de er jo enormt ensomme. Så de har brug for at man også tænker lidt ud i aktiviteter i forhold til det. (Bilag 7, L ) 6.5. Begrænsninger i praksis Dette afsnit vedrører ergoterapeutens oplevelse af, hvilke begrænsninger behandlingen har i forhold til praksis udøvelsen i OPUS. Ergoterapeuten oplever at begrænse sin involvering i patientforløbene på grund af tidspres, fx bliver bustræning overtaget af studerende. Det kunne jeg også sagtens gøre. Der bruger jeg mest oftest studerende til at udføre den del, fordi det tager forholdsvis megen tid. Så for ligesom at kunne få lavet et forløb, så er det typisk sådan en opgave at sætte en studerende på. For når vi har studerende, så kan de koncentrere sig om den opgave. (Bilag 7, L ) Ergoterapeuten fortæller, at den danske kvalitetsmodel er en begrænsning for patienternes forløb i OPUS. Ergoterapeuten så hellere, at patienterne i OPUS kunne være tilknyttet afdelingen så længe, de måtte have behov for det. Den danske kvalitetsmodel har også givet også enormt meget bøvl, for nu at gøre en rigtig lang historie kort. Fordi det er alt det med ydelsesregistrering og fokusering osv. Og det kunne gøres bedre ved at vi kunne have dem i længere tid. Skizofreni patienter fx kunne være tilknyttet her for altid og vi skulle have større råderum sådan rent fagligt i forhold til at kunne vurdere hvad der skal sættes ind med. (Bilag 7, L ) 6.6. Aktivitetsproblematikker/udfordringer i hverdagslivet I dette afsnit beskrives ergoterapeutens erfaringer med de aktivitetsproblematikker patienterne oplever i hverdagslivet. Ydermere handler dette afsnit om de udfordringer, patienterne selv oplever i deres respektive hverdagsliv. Det kan være alt lige fra at holde struktur i hverdagen til en specifik udøvelse af en aktivitet. Side 27 af 79

29 Ergoterapeuten fortæller, at patienterne kan opleve aktivitetsproblematikker i forhold til job og uddannelse. Det kan være at vedligeholde og etablere et socialt netværk samt at kommunikere med andre mennesker. Ergoterapeuten oplever også, at konkrete ADL opgaver i hjemmet kan opleves problematiske for den enkelte patient. det kan også være det at sidde i timen oppe på uni og modtage undervisning. Det kan være at opsøge sådan normale fællesskaber. Det kan være nogle helt konkrete ADL opgaver derhjemme. Det kan være det med at have samtaler. Så det kan sådan set være på hele palletten. Så er det jo individuelt hvad der driller den enkelte. (Bilag 7, L ) Ovenstående udsagn fra interviewet med ergoterapeuten understøttes af hvad informant A oplever af problematikker, som er i forhold til at benytte offentlige transportmidler samt at handle ind i fx supermarkeder. Det er jo igen en udfordring og er ikke en sund situation for mig at sidde i en bus. Eller være ude og handle. (Bilag 8, L ) Ergoterapeuten fortæller i et af de ovenstående citater, at det er meget individuelt, hvordan patienterne oplever deres udfordringer i hverdagslivet. Dette stemmer overens med de to informanters udsagn, da informanterne har forskellige behov samt funktionsniveau. Informant A har behov for træning i en social kontekst, hvorimod informant B ikke oplever problemer med dette, men mere i forbindelse med igangsætning af en aktivitet. at få overskuddet til at påbegynde noget. Jeg har ikke problemer med at være sammen med folk socialt. Det er bare det at starte det og gøre noget for det. Det er utrolig svært. (Bilag 8, L ) Derudover mener Informant B, at hans problem med at igangsætte en aktivitet er på grund af B s manglende initiativ og overskud. Dette skyldes i henhold til B tankemylder. Side 28 af 79