Dialektisk Adfærdsterapi for Unge

Transkript

1 Dialektisk Adfærdsterapi for Unge Klinik for selvmordstruede børn og unge Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling - Kim Juul Larsen, Klinikleder/psykolog Dat koordinator/psykolog Anja Fig

2 Hovedopgaver Udredning/behandling Behandlingskæde Forskning

3 Behandlingskæden den 3

4 Koordination og lidt olie Behandlerkæden skal fungere og køre i samme gear Praksislæge Børne og ungsdomspsykiatri Socialforvaltning Forløbskoordination Klinikken Familien Sygehusafdelinger

5 Lidelsestryk/Risikoniveau Marie 16 år udskrives efter selvmordsforsøg Efter nogle uger - nye selvmordsytringer overfor moderen og klasselærer Henvises til Klinikken forsamtale, vurdering, underretning, behandling Samarbejde, god trivsel, ingen selvmordsadfærd afsluttes til Kommunen Nyt selvmordsforsøg ny psykiatrisk udredning ny indlæggelse X X Sygehus sektor Kommunal sektor X X

6 Hjælp til børn og unge med selvmordsadfærd er en tværsektoriel opgave Selvmordsadfærd er: stærk indikator for psykisk lidelse Selvmordsadfærd er: er ofte resultat af psykosociale belastninger

7 Selvmordsadfærd skyldes ofte en ophobning af risikofaktorer Selvmordsadfærd er kompleks, faktorerne er mange og varierede.

8 Et andet perspektiv Sygdom Sundhed Hvad skaber sygdom? Hvad skaber sundhed? Klinik for selvmordstruede 8

9 Klinik for selvmordstruede 9

10 En komplikation Selvmordshandlinger kan betragtes som en komplikation til en række sygdomme og tilstande. Nordentoft, 2008

11 Selvmordsforsøget er et resultat af en midlertidig sindstilstand Orbach, 1999

12 Interview med 362 personer, henvist til Center for Selvmordsforebyggelse i København 35 % sagde, at forsøget var et resultat af en pludselig indskydelse 66 % havde ikke forberedt selvmordsforsøget Unge (<25 år) kvinder var overrepræsenterede mht. pludselige uplanlagte selvmordsforsøg

13 Motives for Self-harm I wanted to get relief from a terrible state of mind 74.5% I wanted to punish myself 51.9% I wanted to die 37.6% I wanted to show how desperate I was feeling 33.0% I wanted to find out whether someone really loved me 21.1% I wanted to get some attention 16.6% I wanted to frighten someone 16.4% I wanted to get my own back on someone 16.0% O Connor, Rasmussen, Miles & Hawton (2009). Br J Psychiatry

14 Impulsivitet Unge som havde forsøgt selvmord rapporterede at de havde overvejet selvmordshandlingen: 50 procent: Mindre end en time 15 procent: Mindre end 24 timer 20 procent: Mindre end en uge O Connor et al, Br J Psych 2009

15 Fænotyper Overvejende depressive Overvejende impulssive Overvejende aggressive Når sygdommen taler

16 Selvmordsforsøg fordelt på diagnoser Mental illness CF High CF Low RR 10 5 None (baseline) Organic mental disorders 0 Statistiker Erik Christiansen, Klinik for Selvmordstruede børn og unge Mental disorders due to substance use Schizophrenia Mood (affective) disorders Neurotic and stress-related disorders Behavioural syndromes Disorders of adult personality Other mental illness Relativ risk

17 Hvad er dialektisk adfærdsterapi Prof. Marsha M. Linehan og kolleger DAT integrerer viden fra adfærdsterapi, kognitiv terapi, adfærdsteori samt dialektisk- og østlig (zen) filosofi Accepteringsstrategier Forandringsstrategier Øger problemløsningsfærdigheder Dialektik - balancen mellem det at acceptere og det at forandre

18 Behandlingen Ugentlig individuel terapi Ugentlig træning af færdigheder i gruppe Ugentlig konsultationsteam Telefonkontakt til konkret støtte til at anvende effektive færdigheder i krævende situationer Forældredeltagelse Ambulant behandlingsform men også døgn og dagsafsnit Unge version vs. voksen version

19

20 Hvorfor dit og hvorfor Dat Evidens God organisering af metodens implementering Tilpasset målgruppen

21

22 Hvorfor dit og hvorfor DAT Høj grad af psykopatologi Indsigtsgivende psykoterapi Kognitivterapi Adfærdsterapi

23 Målgruppe for DAT-Unge Generelt 13-17årige + deres forældre Unge med en sårbar personlighed svarende til mindst tre kriterier i (F60.3) - emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse Unge som i forvejen er kendt i DBUH eller Klinikken Inklusionskriterier Vedvarende svigt i følelsesregulering Selvskadende og / eller med suicidal adfærd indenfor det sidste år Tendens til intense og ustabile forhold til andre (et rodet og indviklet liv) Normalt begavet Eksklusionskriterier Psykotiske Aktuel svær behandlingskrævende depression Aktuelt svært misbrug Diagnose indenfor autismespektret

24 Borderline Personality Disorder (BPD) Emotionel dysregulering (affekt labilitet) Interpersonel dysregulering (kaotiske relationer) Labilt selvbillede (identitet forstyrrelse) Adfærdsmæssig dysregulering (selvskade)

25 Emotionel Respons 1 En model for svigt i følelsesregulering 2 3 Unge med høj grad af emotionel sårbarhed Unge med normal emotionel sårbarhed 1. Høj følsomhed - spontane reaktioner - lav tærskel for følelsesmæssig reaktion 2. Høj grad af reaktivitet - ekstreme emotionelle reaktioner - hurtigt op I det røde felt 3. Langsom tilbage time til normal tilstand - langtidsholdbare følelsesmæssige reaktioner - mere følsomme over for næste emotionel stimulus

26 Selvmordsadfærd - kontinium Passive dødsønsker Selvmordstanker uden metoder Selvmordstanker med metoder Selvmordsadfærd med uklar intention Selvmordsforsøg Recidiv

27 Det organisatoriske Ledelsesopbakning Implementering og vedligeholdelse af behandlingsmetode Personale til at løse opgaven / personale forbrug Økonomi Timeforbrug for behandlingsprogrammet Uddannelse DAT eller ikke DAT Og gå i gang evt. pilot

28 Ledelsesopbakning Opbakning på kort og på lang sigt Orientering forberedelse commitment Ønsket kommer ofte fra behandlere Unge med personlighedsforstyrrelser har ingen strukturel opbakning Programleder og DAT koordinator

29 Organisering Integreres i det daglige Afsæt tid til forberedelser Forarbejde Løbende undervisning og udvikling Ugentlig Konsultationsteam Supervision og fastholdelse af viden Mindske sårbarheder for disintegration

30 Budget DAT uddannelsen

31 Ressource forbrug 30 Individ: 16x1-beh Gr:16x2,5x2-beh besøg Konsultationsteam Hjemmearbejde og uddannelse

32 Kan der laves DAT i vores kommune/kommuner? Findes den kritiske masse Hvor er de unge i dag, hvor mange og hvem behandler dem i dag Find argumenter for og imod etablering af DAT behandling i jeres regi Fx de unge holdes ude af indlæggelser, mindske/alternativ til dyre anbringelser etc. Drøftelse af samarbejdsmuligheder i kommunen på tværs eller gennem andre netværk

33

34 Gruppeundervisningen Individuelle terapi Telefonkontakten Konsultationsteam

35 Omfang Forløbet strækker sig over 16 uger Forældre deltager hver 4. gang i undervisningen Gruppeundervisning torsdage fra kl Individuelle samtaler sideløbende hermed 1 x ugentligt

36

37 Følelsesregulering

38 Følelsesregulering Undervisning i følelser Reducer sårbarheder Følelses Termometer / volumenknap Opmærksomhed på aktuelle følelser Brug af kæden analyse Opposite aktion / handle modsat

39 Undervisning I følelser Du er ikke din følelse Følelser er som bølger

40 Hvad skal vi med følelser Følelser giver os information Følelser kommunikerer og påvirker andre Følelser forbereder os på, hvad vi kan gøre session Regulerer følelser 40

41 Undervisning I følelser Trang og valgmulighed En negativ følelse fører ofte til en uimodståelig trang til at handle på en selvdestruktiv måde Undervise i, at bare fordi vi kan have en trang til at handle på en stærk følelse, er vi ikke "forpligtet" til at handle på det Skelne mellem "trang" til at handle og "handling" i sig selv

42 Reducer sårbarheder - SMS GUF Spis sundt Motioner Sov regelmæssigt Gode oplevelser Undgå stoffer og overdreven brug af alkohol Forbered dig på ubehagelige begivenheder session Regulerer følelser 42

43 Følelses Thermometer 0

44 Opmærksomhed på følelser Trin i processen: 1. Observer dine følelser 2. Oplev dine følelser 3. Du er ikke dine følelser 4. Øve i at acceptere dine følelser

45 session Regulerer følelser 45

46 Kædeanalyse som intervention Identificere på kæden "point of no return Afgøre, hvordan man "bryder forbindelsen" mellem en begivenhed og "point of no return Identificere måder til at "bryde forbindelsen" mellem problemadfærd og konsekvenser

47 Eksempel på skema til kædeananlyse Start Slut Problem adfærd? Sårbarheder: Konsekvenser: Hvad kan du gøre anderledes næste gang?

48 Ændre følelser ved at handle modsat Alle følelser har en handling, som er forbundet med følelsen: Frygt Flygt Vrede Angrib Tristhed/Sorg Tilbagetræning Skam Gemme sig

49 Trin i praktisk brug af Handle modsat Hvilke følelser jeg oplever? Hvad er den handling (følelserne forsøger at få mig til at gøre)? Ønsker jeg at reducere denne følelse? Hvad er den modsatte handling? Gøre den modsatte handling. Praksis, praksis, praksis!

50 Hold-ud-færdigheder

51 Hold-ud færdigheder At udholde og komme igennem kriser Acceptere livet som det er Når man ikke kan ændre tingene til det bedre eller når man ikke forstår følelserne godt nok til at ændre dem Undgå uhensigtsmæssig adfærdsstrategier (selvskade, selvmordsforsøg, misbrug, overspisning, spisevægring etc.)

52 Færdigheder til at overvinde kriser AFLED dig selv ( DAT saft ) Lindre og trøste dig selv med de 6 sanser Fordele og ulemper

53 DAT SAFT Deltag Aktiviteter Tænk på noget andet Sammenlign Afstand Følelser Trøst dig selv ved brug af sanser

54 TRODS Total accept Trods er at nægte at se virkeligheden, som den er. Trods er at prøve at løse noget, som er uløseligt, eller som aldrig kan ændres. Trods er at undlade at løse problemer, som skal løses. Trods er de tre umulige ord - nej, nej, nej. Trods er at parkere sig selv på livets sidelinie.

55 Familiestrategier Den gyldne middelvej

56 Formål Hjælpe både forældre og teenager til at forstå, hvordan deres reaktioner på hinanden kan være invaliderende "Kerne af sandhed Coache forældre til at blive mere bevidste om de måder, hvorpå deres kommunikation kan være alt for negativ og kritisk. Validering er ikke "enig med

57 Den gyldne middelvej Dialektik Accept vs. forandring Sort/hvid tænkning Validering Adfærdsteori Strategier i forhold til ændring af adfærd

58 Dialektiske dilemmaer

59 Hjælp til forældre i at regulere deres følelser, når de er i konflikt med den unge Undervise i strategier til at ændre tidspunkt og processen for konfrontationer. Vigtigt at lære forældre, at når den unge angriber og forældre bliver dysreguleret, så kan forældrene ikke længere være effektive til at håndhæve regler og konsekvenser.

60 En guide i validering for familier 1. Aktiv lytning. Have øjenkontakt og holde fokus. 2. Vær opmærksom på dine reaktioner for at undgå konflikt (f.eks. rullende øjne, gå væk, osv.). 3. Observere, hvad den anden person har af følelse i øjeblikket. Prøv at se situationen fra deres synspunkt, selvom du ikke billiger den adfærd, følelser, eller selve handlingen. 4. Afspejle følelse tilbage til dem uden dom. Brug kun de faktiske forhold. Målet er at kommunikere, at du forstår, hvordan den anden person føler. 5. Reagere på en måde, der viser du tager den anden person alvorligt.

61 Opmærksomhedsfærdigheder At kunne være opmærksom, nærværende og bevare fornuften i pressede situationer Fornuft Følelser

62 Relationsfærdigheder

63 Relationsfærdigheder At kunne skabe og vedligeholde gode relationer til andre Bevare selvrespekten Bevare relationen -sige fra Opnå det man gerne vil

64 Beskriv situation Udtryk følelser og mening Klargør ønsker Oplys om følger Opmærksomhedsfærdigheder hold fokus Stå for dig selv fremtræd sikker Tilbyd forhandling

65 VENT V E N T Valider Engageret Nænsomt Tålmodig

66 VÆRD V Værn om dine værdier Æ Ærlighed R Retfærdig D Du skal ikke undskylde

67 Den individuelle terapi Dagbogsregistrering Målhierarki Kædeanalyser Telefonkontakten (coaching)

68 Mål med telefonkontakten Mindske suicidal adfærd Hjælp til at generalisere færdigheder i hverdagssituationer Styrke og sikre relationen

69 Resultater/ erfaringer 8-9 randomiserede studier vedr. DAT og voksne Ingen vedr. unge og DAT Erfaringer fra Klinikken Begrænset drop-out Tilfredshed hos unge og forældre Klar ændring i selvmordsadfærd og selvskade Reducering eller kortere indlæggelser Megen interesse fra samarbejdspartnere

70 Fremtidig DAT-program

71 Referencer/ ressourcer Miller, Rathus, Linehan: Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents, 2007 Anna Kaver & Åsa Nilsonne, Grundbog i dialektisk adfærdsterapi teori, strategi og teknik DAT netværk i Danmark International DBT liste