Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Anæstesiologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 14. november 2007

2 Indhold Side Sammenfatning Område Område Område Område Hospitalsledelselsens kommentarer Liste over teamets medlemmer Tidsforbug Baggrundsmateriale og litteratur Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink

3 Sammenfatning Der blev taget udgangspunkt i de fokusområder afdelingen havde indkredset ved det forberedende møde. Hvad der er sket af gode ting p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet. Implementering af De 5 trin på godt og ondt, herunder særlig fokus på håndtering af det 5. trin. Områder, som afdelingen i øvrigt har i fokus - forvekslinger af dokumenter i journalen, rengøring af instrumenter på OP. Hvordan afdelingen arbejder med Akut Mobil Team, og hvordan fremtidsmulighederne ser ud. Risikoområder Idet de eksisterende skylle- og depotrum ikke lever op til en standard, der gør, at instrumenter og sterile varer kan håndteres hygiejnisk forsvarligt, kan det være medvirkende årsag til, at der opstår postoperative infektioner. Idet det endnu ikke er blevet en fast rutine for alle kirurger at anvende Time Out begrebet, kan det være en medvirkende årsag til, at der sker forvekslinger ved kirurgiske indgreb. Idet der findes forkerte dokumenter i patientjournalerne, øges risikoen for forvekslinger og fejlbehandlinger. Idet det ikke er de samme serviceassistenter der vasker og håndterer instrumenter, vanskeliggør det muligheden for at sikre, at personalet har kompetencer til at håndtere opgaven korrekt. Dette øger riskoen for unødig dobbeltarbejde, infektioner og ventetid for patienten. Akut Mobil Team Handleplan Det undersøges om det er muligt at monitorere postoperative infektioner relateret til OP. Problemstillingen med de utidssvarende skylle- og birum skal beskrives og drøftes i Hospitalsledelsen mhp. at vurdere muligheden for at søge ekstra bevilling til renovering. Håndtering af de sterile varer beskrives i arbejdsgruppen om sterilcentralerne. Implementeringen af De 5 trin tjekkes i forbindelse med de aktuelle selvevalueringsrunder. Resultatet vil vise om hospitalsledelsen skal genfremsende Sundhedsstyrelsens krav om implementering af De fem trin. Problemstillingen tages op i rådet af ledende sekretærer mhp. at opnå god disciplin for journalhåndtering. Hospitalsledelsen drøfter regøringsproblematikken med Serviceafdelingen mhp. at sikre fast tilknyttet servicestab til funktionen. Se senere Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 1

4 Område 1: Hvad der er sket af gode ting p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhed er et højt prioriteret indsatsområde i afdelingen. Der er uddannet et godt korps af nøglepersoner, og der er stor ledelsesmæssig bevågenhed og opbakning på området. De utilsigtede hændelser gøres til genstand for læring på tværs. Dette øger opmærksomheden på at identificere potentielle rsikiområder. Adspurgt svarer anæstesisygeplejersken, at hyppig udskiftning af navne på medikamenter er den største risiko for patientsikkerheden. Hun er selv mest bekymret for at begå medicineringsfejl. I anæstesiafdelingen, hvor der bruges højpotente medicamina, kan fejl få fatale følger for patienten. Afdelingen følger det gældende cirkulærer ift. at dokumentere patientidentifikation (label) dato, klokkeslæt og initialer på den medicin, der er trukket op til brug ved anæstesien. Afdelingen har været involveret i et par utilsigtede hændelser, som beror på ukendte samarbejdsaftaler mellem børneafdelingen, obstetrisk afdeling og anæstesiafdelingen ifm. transport ved overflytning af dårlige spædbørn. Problemerne er opstået i kølvandet af de organisationsændringer, der er fulgt med fusionen af de gynækologiske afdelinger og deraf ændrede vagtordninger. Hændelserne har medført, at anæstesiafdelingen nu er i en konstruktiv dialog med de ledende overlæger i gynækolgisk / obstetrisk og pædiatrisk afdeling om at finde løsningsmuligheder. Det er besluttet at: Anæstesiafdelingen i Holstebro følger de dårlige børn til Herning. De dårligste børn ledsages af læge, de øvrige af sygeplejerske. Anæstesiologerne kan visitere direkte til børneafdelingen. Der etableres undervisning til anæstesipersonalet i Holstebro i håndtering af dårlige spædbørn. Observationer på runden, herunder ricisifaktorer Runden blev gået gennem intensiv afdeling, der fremstår som en meget funktionel nyrenoveret pæn afdeling. De fem intermediere sengepladser er en stor gevinst for patienter, der har brug for ekstra postoperativ observation og behandling, og de er en god buffer i spidsbelastningssituationer. Der blev diskuteret for og imod enestuer vs. flersengsstuer på en intensiv afdeling. Afdelingen oplever, at en del pårørende til de patienter, som har været i primær behandling på et universitetshospital, sætter pris på enestuerne, når de kommer tilbage. Ulempen kan være, at sygeplejerskerne står meget alene med dårlige patienter på enestuerne. Hovedparten af runden blev gået på OP, hvor skyllerummenes funktionalitet specielt var i fokus. OP afdelingen bærer præg af at være opført i 70 erne. Der er ikke sket fornyelse på de fysiske rammer siden da. Vaskemaskinerne er af nyere dato, men dog mere end 10 år gamle. I skyllerummene kan urene og rene instrumenter ikke adskilles. Når begge dele håndteres i samme rum, øges risikoen for forurening af rene instrumenter og forveksling af rene og urene instrumenter. Den meget snævre plads i skyllerummene gør det besværligt at manøvrere hensigtsmæssigt. Depotrum og øvrige birum med opbevaring af sterile ting er utidssvarende indrettet og skønnes ikke umiddelbart at kunne leve op til den standard, der er påkrævet i forbindelse med akkreditering. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 2

5 Den ledende oversygeplejerske deltager i arbejdsgruppen, der kigger på pladsforhold og funktioner i sterilcentralerne. Håndtering af sterile varer er drøftet i denne gruppe, men kan ikke umiddelbart løses med de midler, der er afsat til formålet. Risici Idet de eksisterende skylle- og depotrum ikke lever op en standard, der gør, at instrumenter og sterile varer kan håndteres hygiejnisk forsvarligt, kan det være medvirkende årsag til, at der opstår postoperative infektioner. Handlingsplan Det skal undersøges, om det er muligt at monitorere postoperative infektioner relateret til OP. Problemstillingen med de utidssvarende skylle- og birum skal beskrives og drøftes i Hospitalsledelsen mhp. at vurdere muligheden for at søge ekstra bevilling til renovering. Problematikken skal ses i lyset af, at operationstuerne skal bruges mindst 10 år endnu, jvf. formuleringerne i Region Midtjyllands Akutplan. Håndtering af de sterile varer skal beskrives i arbejdsgruppen om sterilcentralerne. Den hyppige udskiftning af medicamina og deraf følgende patientsikkerhedsricisi skal drøftes med Apoteket. Formidling og implementering af de eksisterende retningslinier mellem anæstesi-, gynækologisk / obstetrisk- og pædiatrisk afdeling for overflytning af dårlige spædbørn, skal færdiggøres. Anavarlig Kvalitet- og Udvikling (hygiejnesygeplejersken) i samarbejde med afdelingsledelsen. Afdelingsledelsen og Hospitalsledelsen. Arbejdsgruppen med deltagelse af den ledende oversygeplejerske. Hospitalsledelsen De ledende overlæger i de tre afdelinger. Tidsplan Ifølge hygiejnesygeplejersken er det ikke muligt at monitorere postoperative infektioner relateret til håndtering af instrumenter i skyllerummet. Snarest. Er i gang. Næste møde med Apoteket. Er i gang. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3

6 Område 2: Implementering af De 5 trin på godt og ondt, herunder særlig fokus på håndtering af trin 5 Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Da Sundhedsstyrrelsen lancerede implementering af De 5 trin, som et såkaldt skal område, tog anæstesiafdelingen opgaven meget seriøst. Der blev beskrevet informartionsmateriale, som blev introduceret overfor alle ledende overlæger i de skærende specialer, der alle skrev under på, at de ville efterleve De 5 trin. Materialet er formidlet og hængt op på relevante centrale steder af den ledende oversygeplejerske, og anæstesiafdelingen har påtaget sig at være tovholder på processen. Sommeren 2007 gik den ledende oversygeplejerske en runde mhp. at evaluere implemteringsgraden. Materialet er generelt kendt af alle og bliver rost som et godt redskab til at forebygge forvekslinger. Trin 1-4 bliver systematisk anvendt, hvorimod det kniber med trin 5. Begrebet Time Out opleves af mange som et overflødigt trin, når de fire første er overholdt. Selv om man har forsøgt at almengøre begrebet i retning af, at kirurgen kan spørge kan jeg begynde nu, er det fortsat lidt fremmedartet for en del. Anæstesi- og operationsygeplejerskerne oplever, at de yngre læger har lettest ved at anvende begrebet og mærker, at der er en skærpet opmærksomhed, når Time Out begrebet bruges. Under drøftelsen kom det frem, at der i forbindelse med trin 3 - identifikation af patienten - er et potentielt svagt led ift. den måde, portørerne identificerer patienter. har drøftet problematikken med ledelsen i serviceafdelingen, som er gået i gang med at udarbejde en retningslinie på området. Sikkerhedsrisiko Idet det endnu ikke er blevet en fast rutine for alle kirurger at anvende Time Out begrebet, kan det være en medvirkende årsag til, at der sker forvekslinger ved kirurgiske indgreb. Handlingsplan Afdelingen har gjort et stort arbejde for at implementere De 5 trin. Materialet hænger centrale steder. De ledende læger har skrevet under på at de vil anvende trinnene. Anæstesi- og operationssygeplejerskene har fokus på overholdelse af trinnene. I forbindelse med de aktuelle selvevaluringsrunder - som led i forberedelserne til den kommende akkrediteringsproces - tjekkes implementeringen af De 5 trin. På baggrund af resultatet vil hospitalsledelsens overveje at genfremsende Sundhedsstyrelsens krav om implementering af De fem trin, jvf. tidligere information den Serviceafdelingen arbejder med udarbejdelse af retningslinie for identifikation af patienter Anavarlig Afdelingen fastholder fokus på De 5 trin. På baggrund af evalueringsresultatet drøfter hospitalsledelsen problematikken på et afdelingsledelsesmøde og genfremsender evt. et nyt skriv til afdelingerne. holder fokus på processen. Tidsplan Primo 2008 Løbende Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4

7 Område 3: Områder som afdelingen har i fokus på: forvekslinger af dokumenter i journalen rengøring af instrumenter på OP Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet jvf. forvekslinger af dokumenter i journalen Afdelingen har det seneste 1½ år, med øget fokus på patientsikkerhed, oplevet mange forvekslinger af dokumenter i journalerne. Det drejer sig om forvekslinger af prøvesvar, kontinuationer m.v. Afdelingen rapporter hændelserne i DPSD databasen, der giver mulighed for at koble tilbage til patientens stamafdeling. Uden at have nøjagtige tal oplever afdelingen en øgning i forvekslingerne og kan spore visse mønstre i forhold til, hvilke afdelinger det drejer sig om. Hospitalsledelsen har på tidligere patientsikkerhedsrunder oplevet en hektisk aktivitet i vagtstuer og sekretariater, som er de steder journalerne typisk håndteres. Områderne er udpeget som potentielt risikable for patientsikkerheden ift. forvekslinger m.v. Jvf. rengøring af instrumenter på OP Afdelingen oplever det problematisk, at den ikke har en fast tilknyttet person fra serviceafdelingen til at varetage instrumentvask. Det kræver en grundig oplæring at varetage denne funktion - denne giver afdelingen gerne - men det er problematisk hvis ikke ekspertisen forbliver i afdelingen. Konkret betyder det, at sterilcentralen af og til oplever at få instrumenter ned, som må vaskes om. Hvis det f.eks. sker på dage, hvor instrumenterne til hofte alloplastik skal i brug to gange, kan det forlænge operationsprogrammet og udsætte patienten for unødig ventetid. Problematikken har været drøftet med servicechefen, og der er forståelse for, at kontinitetsbruddet skyldes ressourceknaphed i serviceafdelingen - men alligevel. Afdelingen vil være villig til at handle med serviceafdelingen i form af selv at spæde ressourcer til at sikre fast stab til rengøring af instrumenter. Sikkerhedsrisiko Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5

8 Idet der findes forkerte dokumenter i patientjournalerne, øges risikoen for forvekslinger og fejlbehandlinger. Idet det ikke er de samme serviceassistenter der vasker og håndterer instrumenter, vanskeliggør det muligheden for at sikre, at personalet har kompetencer til at håndtere opgaven korrekt. Dette øger riskoen for unødig dobbeltarbejde, infektioner og ventetid for patienten. Handlingsplan Afdelingen opfordres til at fortsætte rapportering af hændelser i DPSD mhp., at der kan kigges på aggregerede data. tager problemstillingen op i rådet af ledende sekretærer mhp. at udveksle erfaringer og gode ideer ift. sikker håndtering af dokumenter i patientjournalerne. Anavarlig Afdelingens patientsikkerheds nøglepersoner sammen med Hospitalsledelsen med oplæg fra Tidsplan Løbende På rådets næste møde Snarest Hospitalsledelsen drøfter rengøringsproblematikken med Serviceafdelingen mhp. at sikre fast tilknyttet servicestab til funktionen Område 4: Hvordan afdelingen arbejder med Akut Mobil Team, og hvordan fremtidsmulighederne ser ud Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen begyndte allerede for 1½ år siden at beskæftige sig med Out Reach funktionen i forhold til de kirurgiske patienter. Der blev søgt og bevilget ,- kr fra kræftområdet. Pengene er hovedsagelig brugt til uddannelse. Processen er begyndt som et bottum-up projekt i anæstesiafdelingen. I mellemtiden er der nu kommet et top-down projekt i form af Operation Life kampagnen, hvor en af pakkerne er Akut Mobil Team (AMT). Anæstesiafdelingen ser på denne måde en god mulighed for at videreudvikle ideen i AMT og er meldt til gennembrudsmetoden mhp. at implementere funktionen i hele Regionshospitalet Holstebro, herunder dokumentere nøgletal for ressourceforbruget. Hensigten er, at de kritisk syge patienter i stamafdelingerne identificeres i tide ved hjælp af klare kriterier for alarmerende fysiologisk tilstand hos patienten, koblet med mulighed for at kalde et AKT. Den ledende overlæge gennemgik baggrunden for Out Reach funktionen og fremlagde en overbevisende argumentation for funktionen. Aktuelt har anæstesiafdelingen udviklet et scorekort med kaldekriterier og en handleplan, koblet med ISBAR (sikker mundtlig kommunikation). Det kliniske personale i stamafdelingen bliver p.t. undervist. Hospitalsledelsen støtter, at funktionen videreføres og udbredes - gerne til hele Hospitalsenheden Vest. Der gives løfte om, at der i den fremtidige hospitalsplanlægning skal sikres grundlag for, at anæstesiafdelingen kan fortsætte AMT funktionen. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6

9 Handlingsplan Anæstesiafdelingen gennemgår på næste afdelingsledelsesmøde baggrund, indhold og aktuel status for Akut Mobilt Team funktionen. AMT lanceres ved de centrale personaleintroduktioner i Regionshospitalet Holstebro - foreløbig så længe Operation Life kampagnen forløber. Anavarlig Afdelingsledelsen Afdelingsledelsen i samarbejde med HR funktionen Tidsplan Den Fra 2008 Hospitalsledelsens kommentarer Det var hospitalsledelsens sidste runde i denne omgang. Hospitalsledelsen har besluttet at fortsætte med runderne i Selve runden gav et godt indtryk af de fysiske forhold i operationsgangen. Problematiseringen af de utidssvarende fysiske rammer og de øvrige områder er relevante i forhold til patientsikkerheden og vil blive søgt løst i henhold til de handlinger, der ser stillet op. Afdelingen gav udtryk for, at være glade for at vise afdelingen frem og få lejlighed til at drøfte de aktuelle problemstillinger. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen Afd. ledelsen v/ ledende oversygeplejerske Else Folmer & ledende overlæge Peter Ekeløf Patientsikkerhedsnøgleperson anæstesisygeplejerske Edel Haislund Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink De øvrige deltagere måtte melde afbud, fordi datoen for patientsikkerhedsrunden blev ændret grundet sygdom. Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 5 personer a 1 time 5 personer a 2½ timer 1 person a 4 timer Tidsforbrug 5 timer 12 timer 4 timer 3 timer 24 timer Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 7

10 Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre og større undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 8