Hospitalsenheden Vest. Rapport
|
|
- Jonas Madsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Ortopædkirurgisk afdeling Regionshospitalet Holstebro Torsdag den 27. november 2008
2 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Ortopædkirurgisk afdeling 3 Område 1 - Medicineringsfejl 3 Område 2 - Falduheld 4 Område 3 - Bariatriske patienter 5 Område 4 - Infektionsrisiko ved anvendelse af KAD mere end 1. indlæggelsesdøgn Kommentarer til runden 6 Liste over teamets medlemmer 6 Tidsforbrug 6 Baggrundsmateriale 6 5 Kvalitet og Udvikling 1
3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Holstebro, den 27. november Der blev på formødet taget udgangspunkt i de to typer fejl, der oftest bliver rapporteret: medicineringsfejl og falduheld. Under drøftelsen fremkom en problematik om håndtering af bariatriske patienter i afdelingen. Personalet vil fremvise de hjælpemidler, der skal anvendes og hvilke udfordringer, det giver på badeværelser og sengestuer. Risikoområder Handleplan Tidshorisont Medicineringsfejl opstår på baggrund af flere forskellige årsager: Arbejdsmiljøet i medicinrummet påvirker personalet under dispenseringen. Dosispakninger der starter med kl. 17 i stedet for kl. 8. Manglende identifikation af patient. Problematikker opstået ved anvendelse af MEM. Manglende ressourcer til at indføre afstemning. Teknisk afdeling skal udbedre ventilations- og lysforhold. De har været der flere gange. Der rykkes for endelig løsning. Undersøge muligheden for levering af færdige IV blandinger ønsket formuleres overfor apoteket. Afdelingen beregner behovet sammen med farmakonom. Dosisdispensering drøftes under det videre arbejde med formulering af medicinretningslinier. Er på dagsorden i fora under Sundhedsaftaler. Retningslinie for medicinhåndteringen i afdelingen skal indskærpes. De MEM ansvarlige inddrages i at finde en mulig løsning. Afstemningsprocedure beskrives for læger og sygeplejersker. Medio december Inden 1/ kvartal 2009 Foråret 2009 Medio januar Indkalder K&U til møde i marts Falduheld sker oftest på badeværelserne pga. begrænset plads til hjælpemidler. Der er for lidt plads til personalet, der skal hjælpe patienten. Hvis der skulle opstå en kritisk situ-ation, er det svært at få plads til at håndtere patienten. Arbejdsmiljøorg. involveres igen. APV løsning efterspørges. Der skal findes en varig løsning. Risikoscoring af faldpatienter skal implementeres i 1. halv år Operationsptt. har øget risiko for at falde, og det skal kunne fremgå af screeningsredskabet. Personalet indrapportere falduheld til DPSD databasen og samler op på dem internt i afdelingen. Januar halvår 2009 Kvalitet og Udvikling 2
4 Når der indlægges bariatriske patienter, kan deres hjælpemidler ikke kommer ind på badeværelserne på 4. sengsstuer. Regionen har arbejdet med udredning af forholdnene for bariatriske patienter, og hvor de skal behandles. Dette efterspørges. Anvendelse af KAD længere end 1. indlæggelsesdøgn hos patienter med hoftenære frakturer øger risikoen for blæreinfektioner. Retningslinien for pleje og behandling af KAD skal genopfriskes. Viden på området efterspørges hos hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb. Generelt om patientsikkerhed i Ortopædkirurgisk afdeling Afdelingen har haft tradition for at indrapportere mere, end de gør for nuværende. De tror, personalet har brug for at blive mere fortrolige med, hvad indrapporteringerne kan anvendes til. Der er lige uddannet nye nøglepersoner, der kan være med til at løfte opgaven igen. Område 1: Medicineringsfejl Medicineringsfejlene, der indrapporteres, har flere årsager. Medicinrummet har to medicinreoler og borde, der kan arbejdes ved. Derfor står ofte 4-6 personer i rummet. Der er flere computere, der afgiver meget varme. I perioder står døren åben for, at personalet kan holde ud at være i rummet. Der er opsat termometer, og Apoteket og Teknisk afdeling er orienteret om problemerne. Der afventes et initiativ fra Teknisk afdeling på udredning af ventilations- og lysproblemer. Medicinrummet lever ikke op til arbejdsmiljøkravet om håndtering af IV væsker. Man har tidligere ønsket IV blandinger leveret færdige. Der blandes f.eks blandinger hver nat. Det vil spare personaleressourcer og medicinsk udstyr, der anvendes til opblandingen. Men det er dyrere at få færdigblandinger leveret fra apoteket. Farmakonom er ansat til at sikre de rigtig præparater på hylderne og tjekker, at de daglige ordinationer harmonerer med adfdelingens sortiment. Afdeling anvender ofte patienternes eget medicin og supplerer det. De anvender doseringsæsker, der starter kl. 17. Fra andre runde erfares, at dette er et risikoområde, da patienten er vant til, at æsken starter kl. 8, og de kan tage fejl af tidspunktet. Afdelingen har indrapporteret nogle sager, hvor fejlen opstår pga. manglende identifikation af patienten. Afdelingen har erfaret, at ved indførslen af MEM opstår nogle nye problemer. Lægerne mangler plads til at kunne indføre indikationen for en behandling i MEM. Plejepersonalet har oplevet fejl ved manglende afstemning imellem overgange. Der er sket dobbeltordinationer, og patienter har fået udleveret forkerte medicinlister ved udskrivelsen. Afdelingen står overfor store omstruktureringer, og lægegruppen skal organisere deres arbejde anderledes. Derfor kan afstemningsproceduren ikke fastlægges lige nu, og afdelingen vil gerne afvente til efter 1. halvår 09 med at fastlægge organiseringen af afstemning. Kvalitet og Udvikling 3
5 Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Teknisk afdeling skal udbedre ventilations og lysforhold, de har været der flere gange, der rykkes for endelig løsning. Alice Meyer rykker for besøg igen. Medio december Besøg af K&U i januar, hvor løsning skal præsenteres. Undersøge muligheden for levering af færdige IV blandinger ønsket formuleres overfor apoteket.afdelingen beregner behovet sammen med farmakonom. Dosisdispensering drøftes under det videre arbejde med formulering af medicinretningslinier, og er på dagsorden i fora under Sundhedsaftaler. Retningslinie for medicinhåndteringen i afdelingen skal indskærpes De MEM ansvarlige ind-- drages i at finden en mulig løsning. Afstemningsprocedure beskrives for læger og sygeplejersker K&U sender forespørgsel til apoteket. K&U Alice Meyer K&U tager initiativ sammen med MEM impl. ansvarlig Alice Meyer Inden 1/1-09 Foråret 2009 Indkalder til møde medio januar. Indkalder K&U til møde i marts 2009 Her efterspørges en mulig løsning. Hvis negativt svar fra apo-teket skal problemet formuleres overfor arbejdsmiljøorg. Løsning nedskrevet i ret-ningslinien i e- dok. Det skal i retningslinien fremgå klart hvordan dosisdispensering skal foregå for HEV. UTH med samme type hændelser elimineres. Løsning i MEM i 1. halvår 2009 Der foreligger plan i april 2009 og afd. indtaster data til OPlife igen. Område 2: Falduheld Afdelingens badeværelser er ikke renoveret, og patienter med hjælpemidler har svært ved at komme rundt, og personalet har svært ved at være der også. Der er sket falduheld. Hvis patienter postoperativt bliver dårlige, er der ikke plads til, at personalet kan håndtere patienten der. Problemet er beskrevet i APV, men ikke prioriteret i år. Der har været et påbud fra Arbejdstilsynet på et tidspunkt, men ingen husker helt, hvad dette resulterede i. Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Arbejdsmiljøorg. involveres igen. APV løsning efterspørges. Der skal findes en varig løsning. K&U vidersender problematikken til arbejdsmiljøorg. og orienterer Hospitalsledelsen herefter. Januar 2009 Plan for udbedring af de fysiske rammer foreligger i Risikoscoring af faldpatienter skal implementeres i 1. halvår Operationsptt. har øget risiko for at falde og det skal kunne fremgå af screeningsredskabet. K&U i samarbejde med dokumentationsgruppen 1. halvår 2009 Ptt. undgår at falde, og omstændighederne ved faldene/nærved fald afspejler, at ptt. er screenet. Kvalitet og Udvikling 4
6 Personalet indrapportere falduheld til DPSD databasen og samler op på dem internt i afdelingen. Alice Meyer og alle patientsikkerhedsnøglepersonerne i afdelingen. En stigning i rapporteringen fra 2008 til 09. Område 3: Bariatriske patienter Afdelingen har erfaret, at de ikke vil være istand til at varetage pleje og behandlingen af bariatriske patienter i afdelingen. De ganghjælpemidler, der skal anvendes, kan ikke komme ind på badeværelserne, og lifttårnet kan ikke samles på stuen uden, at fjernsynene i lofterne fjernes og de loftophængte gardiner løftes længere op. Hjælpemidlerne(rolator og bækkenstol) fremvises. Handlingsplan Regionen har arbejdet med udredning af forholdnene for bariatriske patienter, og hvor de skal behandles. Dette efterspørges. Ansvarlige K&U vidersender problematikken til arbejdsmiljøorg. og orienteretr Hospitalsledelsen herefter. Tidsplan Monitorering Afklaring af hvor ptt. skal behandles fremover i regionen foreligger Område 4: Infektionsrisiko ved anvendelse af KAD mere end 1. indlæggelsesdøgn En sygeplejestuderende spørges, om hun har oplevet nogle områder, hvor patientsikkerheden var truet. Hun fortæller, at hun sammen med sin vejleder har gennemgået afdelingens kliniske retningslinie for anlæggelse og seponering af Kateter a Demeure. De erfarede at et kateter skal ud på 1. postoperative dag, men det var ikke det, hun konstaterede blev gjort. Dette stemmer overens med en prævalensundersøgelse, der er foretaget af hygiejnesygeplejersken for nylig. Her blev der konstateret flere patienter med cystitter. Teamet supplerer med, at problemet kun er for de hoftenære frakturer. Alloplastikerne bliver så hurtigt mobiliseret, at det alrig er noget problem. Afdelingen har engang haft en episode med en blæretamponade pga. retention, og da afdelingen først fornylig har fået en blærescanner, har man valgt at have KAD liggende længere hos nogen patienter. Men det burde ikke være sådan længere. Hygiejnesygeplejersken vil undersøge mere eksakt, hvor længe man kan have et KAD uden at øge infektionsrisikoen. Kvalitet og Udvikling 5
7 Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Retningslinien for pleje og behandling af KAD skal genopfriskes. Alice Meyer Inden medio januar 2009 Efterspørge udredningen fra hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb. K&U Stikprøve blandt 5 ansatte om de kan reglerne for anlæggelse og seponering af KAD. Evt. ny viden på området inddrages i revideringen af retningslinien. Kommentarer til runden Alle synes, det har været en god oplevelse og dejligt at kunne drøfte patientsikkerhedstemaer direkte med en person fra Hospitalsledelsen. Det er dejligt at få muligheden for at vise sin afdeling frem. Chefsygeplejerske Ida Gøtke var særligt glad for at blive inddraget i problematikken vedr. de bariatriske patienter, som var et nyt område på runderne. Liste over teamets medlemmer Chefsygeplejerske Ida Gøtke Klinikoversygeplejerske Karen Elizabeth Hvass Klinikleder overlæge Torben B Hansen (fra ) Afdelingssygeplejerske Alice Meyer Afdelingslæge Heidi Fisker Sygeplejerske og patientsikkerhedsansvarlig Mette Brøgger Sygehjælper og sikkerhedsrepræsentant Hanne Bendixen Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 6 personer á 1 time 6 timer Runde 7 personer á 2 timer 14 timer Runde 1 person á ½ time ½ time Rapportskrivning & opfølgning 1 person 4 timer 4 timer Timer i alt 24½ time Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december Kvalitet og Udvikling 6
Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Akut modtagelsen Regionshospitalet Holstebro Den 7. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Det samlede indtryk 3 Liste over teamets medlemmer 3
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007 Indhold Side Sammenfatning.................................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Urinkirurgisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 08. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning..............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro 18. september 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Fødegangen Regionshospitalet Holstebro 22. september 2008 Indhold Side Sammenfatning... Indledning til runden... Gennemgang af de enkelte sager... Område
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Reumatologisk Ambulatorium Regionshospitalet Holstebro Den 23.
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Reumatologisk Ambulatorium Regionshospitalet Holstebro Den 23. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Andet 4 Liste over teamets medlemmer 4 Tidsforbrug
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit M3 Regionshospitalet Holstebro den 28. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning... Generelt om afsnit M3... Område 1: De fysiske
Læs mereHospitalsenheden VEST
Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit B4 & B5 Regionshospitalet Herning den 25. marts 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt. Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning
Hospitalsenheden Vest Rapport PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning den 25. februar og 11. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 4 Aktuelt om klinikken 5 Rapportens
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den med opfølgning den
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den 01.10.12 med opfølgning den 20.02.13 Side3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Obstetrisk sengeafsnit H3 Regionshospitalet Herning Den 3. juni 2009 Indhold Side Sammenfatning 1 Fremvisning af fysiske rammer 3 Det samlede indtryk
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Neurologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 29. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning... Område 1... Område 2... Område 3... Hospitalsledelselsens
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Serviceafdelingen Regionshospitalet Herning den 10. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Område 1 Portørernes arbejde i kapellet forbindelse med
Læs mereReferat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl. 9-12 i mødelokale
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro Den 29. april 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Fremvisning af fysiske rammer 3 Opfølgning på
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereReferat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl i mødelokale 5, Herning
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl. 12.30-15.30 i
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereRapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro
Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Anæstesiologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 14. november 2007 Indhold Side Sammenfatning..............................................................
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgen Afdelingen Regionshospitalet Herning Den 21. oktober 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 3 Område
Læs mereWaste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Side 1/5 Baggrund Akutafdelingen har
Læs merePatientoplevet fejl. Kvalitetskonsulenter Eva N. Glassou og Jeanette Henriksen Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest
Patientoplevet fejl Kvalitetskonsulenter Eva N. Glassou og Jeanette Henriksen Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest www.regionmidtjylland.dk Patientoplevet fejl-baggrunden for undersøgelsen Datamaterialet
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereHospitalsenheden VEST
Hospitalsenheden VEST Min medicin med forbedrer medicinsikkerhed og oplevelsen af inddragelse TSN møde Marts 2017 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Et ønske om at forbedre medicinsikkerheden under indlæggelsen
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs merePatienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet
Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereHospitalsenheden Vest. Patientsikkerhed. Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj
Hospitalsenheden Vest Patientsikkerhed Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj 2016 Program Velkomst Kort om, hvad der sker på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet Kaffepause Læringsworkshops
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereReferat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut
Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs mere2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen Den 22. september 2010 Dato 23. september 2010 Deltagere: Karen
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereKatalog over kvalitetsprojekter på Sygehusapotek Fyn E2018
Katalog over kvalitetsprojekter på Sygehusapotek Fyn E018 Kære studerende Hermed en oversigt over de kvalitetsprojekter, som vi kan tilbyde på Sygehusapotek Fyn (SAF) i januar 019. Hvis I er interesserede
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereReferat fra møde i Faglig Følgegruppe i Vestklyngen, Region Midtjylland. Torsdag den 2. oktober 2014 kl
Referat fra møde i Faglig Følgegruppe i Vestklyngen, Region Midtjylland Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10.00 12.00 Regionshospitalet Holstebro, Sal 3 ved foredragssalene, Indgang U Hospitalsenheden Vest
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereOmråder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde
Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Denne oversigt er udarbejdet for at danne et overblik over de områder som har særlig betydning for at skabe patientsikre
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereUrinvejsinfektioner hos rygopererede patienter - måler vi altid det rigtige med KAD-pakken?
Urinvejsinfektioner hos rygopererede patienter - måler vi altid det rigtige med KAD-pakken? Patientsikkerhedskonferencen 2018 mette.maarup.sudergaard@rsyd.dk Kontekst Rygcenter Syddanmark Elektiv og subakut
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereSygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan. 3. semester
Sygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan 3. semester Akut Sengeafsnit, ASA Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61, 7400 Herning Tlf: 78432000 1 Klinisk uddannelsesplan Den kliniske studieplan
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereTilsyn på bosteder 2018
Tilsyn på bosteder 2018 5. og 6. november 2018 Oversygeplejerske Rikke Wendelbo Selde Oversygeplejerske Susanne Holst Bendix Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereHandleplan for opfølgning på Embedslægetilsyn 2016
Plejecenter d. 2.03.16 Handleplan for opfølgning på Embedslægetilsyn 2016 Tilsynet fandt sted d. 2.03 2016 Handleplan er udarbejdet d. 14.06. 2016 af Torben Østergaard Nielsen og Anette 1 Krav Sundhedsadministrative
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereErfaringer fra evaluering af EPM på Rigshospitalet
Erfaringer fra evaluering af EPM på Rigshospitalet Præsentation på Årsmødet i DSMI 29.3.2007 Sygeplejerske HD Marianne From, RHIT Datalog Peder Grotkjær, RHIT Formål med evalueringen At give de enkelte
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereKerteminde Kommune Leder af rehabiliteringsenheden Lisbeth Windeballe Rasmussen Visitator Jette Juul Henriksen
Kerteminde Kommune Leder af rehabiliteringsenheden Lisbeth Windeballe Rasmussen Visitator Jette Juul Henriksen Oplægget har afsæt i Samarbejde mellem Rehabiliteringsenheden og Myndighedsafdelingen Det
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereDagsorden. 1) Ajourføring på hospitaler og i almen praksis (ans. Kristoffer Stegeager)
Dagsorden til mødet i Den tværsektorielle FMK-styregruppe Torsdag den 11. juni 2015 Mødelokale: Hospitalsledelsesmødelokale, Bygning 4, 1. sal, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C Tidspunkt: 15.30-17.00 Virtuelt
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereAlle disse tiltag skulle gerne medføre forbedring af kvaliteten af behandlingen til gavn for patienten og det kliniske personale.
Kap 5: Læringsaktivitet: Udvikling af professionsfaglighed Case-spil til sygeplejerskeuddannelsen Case 1: Manglende indberetninger På baggrund af nationalt fastsatte standarder og indikatorer, taster sundhedspersonalet
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereRegion Hovedstadens Psykiatri. Resultataftale 2014. Psykiatrisk Center Nordsjælland. Region Hovedstadens Psykiatri
Region Hovedstadens Psykiatri Resultataftale 2014 Psykiatrisk Center Nordsjælland Region Hovedstadens Psykiatri Introduktion Denne resultataftale beskriver de driftsmål og indsatsområder, som PC Nordsjælland
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereEmbedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november.
Handleplan for opfølgning på embedslægens tilsyn Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen Øjeblikkeligt på medicinhåndteringsområdet Til alle assistenter rundsendes
Læs mereReferat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013
Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013 Afbud: Bodil O, Else Hjortbak, Dorthe Hansen, Hanne Berg, Anne Birgitte Langsted, Troels Niemann Referent: Randi 1. Velkommen
Læs mereReferat fra KVALITETSUDVALGSMØDE. TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl
Referat fra KVALITETSUDVALGSMØDE TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl. 14.00-15.30 STED: Medicinsk konferencerum, Medicinsk lægegang, Regionshospitalet Holstebro ORDSTYRER: Randi Bligaard (RB) REFERENT: Ilse
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereSolvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk
Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereBUA 2010 for Akutafdelingen
for Akutafdelingen FOKUSOMRÅDE: 1. Faglig kvalitet 1.1. Dokumenteret faglig kvalitet, gennem monitorering af patientforløb og journalaudit Akutafdelingens primære undersøgelse, dvs. plan for det videre
Læs mere