Patient randomiserings. nummer:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patient randomiserings. nummer:"

Transkript

1 Hospital: Version EASY Trial Early Closure of Temporary Ileostomy a randomized clinical trial Projekt Tidlig/sen tilbagelægning af midlertidig ileostomi anlagt pga rektumtresektion for cancer recti. Page 1 of 67

2 VISIT 1 præoperativt 1. Hospital: 2. PATIENTDATA PRÆOPERATIVT Patientdata Mand (sæt kryds) Kvinde (sæt kryds) Vægt (kg) Højde (cm) Demografiske data Civilstand (sæt kryds) Enlig Gift/samboende_ Enke/enkemand Uddannelse: Hvad er din højeste skoleuddannelse (sæt kryds) Folkeskole 7år eller kortere Realeksamen/10. klasse Folkeskole 8/9 år eller mellemskole Studentereksamen/HF/HTX Har du udover skolen.(sæt kryds) Erhvervsuddannelse Højere uddannelse af kort varighed (< 3 år) Højere uddannelse af mellemlang varighed (3 4 år) Højere uddannelse af lang varighed ( 5 år) _ Andet Ingen Tilknytning til arbejdsmarkedet (sæt kryds) Erhvervsaktiv Ja Nej Årlig personlig indkomst (sæt kryds) Under kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr ,-kr til ,-kr Over ,-kr Ønsker ikke at oplyse Page 2 of 67

3 VISIT 1 præoperativt 1. Hospital: Co-morbiditet kun for medicinsk behandlingskrævende lidelser (sæt kryds) Ja Nej Iskæmisk hjertesygdom Hypertension COPD Diabetes Nedsat nyrefunktion Andet (anfør) Postoperativ restitution CRP (værdi notetes) Hæmoglobin (værdi noteres) Ernæring og væske (kryds af) Patienten spiser og drikker sufficient Patienten har behov for iv.væske tilskud Patienten har behov for total parenteral ernæring Patienten har behov for sondeernæring Mobilisering (sæt kryds) Patienten oppegående >6 timer/dagligt Patienten oppegående <6 timer/dagligt Patienten oppegående <1 time/dagligt Stomifunktion (sæt kryds) Afføring Flatus Livstil: Ja Nej 8. Ryger, hvis ja: angiv antal pakkeår (1 pakkeår= 20 cig.dagligt i 1 år) 9. Alkoholforbrug > 5 genstande/dag Andet: 10. Inklusionskriterier Ja Nej Patienten er informeret om projektet, herunder om mulighed for at udgå Patienten har givet skriftligt samtykke til deltagelse Patienten myndig og habil Ingen tegn på lækage ved CT-scanning (ej heller mikrolækage) Ingen tegn på aktiv infektion Patienten alment velbefindende Patienten har forventet god compliance Patienten har ikke diabetes Patienten er ikke i steroidbehandling Page 3 of 67

4 VISIT 1 præoperativt 1. Hospital: 2. Patienten taler og forstår dansk flydende Såfremt der er svaret nej i en af de grå felter kan patienten ikke inkluderes i projektet 11. INKLUSION (sæt kryds) Ja Nej Patienten inkluderet Page 4 of 67

5 VISIT 1 præoperativt 1. Hospital: 2. RANDOMISERING Patienten randomiseret til ( sæt kryds) : Ja Nej Tidlig tilbagelægning af midlertidig ileostomi Sen tilbagelægning af midlertidig ileostomi nformation (sæt kryds) Ja Nej Patienten informeret om randomisering Patientens status KUN FOR PATIENTER I INTERVENTIONSGRUPPEN (sæt kryds) Patienten udskrives til hjemmet indtil tilbagelægning af ileostomi DATO Patienten går på orlov indtil tilbagelægning af ileostomi DATO Patienten forbliver indlagt indtil tilbagelægning af ileostomi Patienten oplært i stomipleje udfra individuelle behov Ja Nej Patientens status KUN FOR PATIENTER I KONTROLGRUPPEN (sæt kryds) Ja Nej Patienten udskrivningsklar men forbliver indlagt til stomioplæring Patienten udskrives til hjemmet og er oplært i stomipleje DATO Patienten informeret om undersøgelse for komplikationer 3 mdr. efter stomianlæggelse Tid medgivet til kirurgisk ambulatorium Patienten informeret om undersøgelse af livskvalitet 3 mdr. efter stomianlæggelse Patientdagbog udleveret til patienten Page 5 of 67

6 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Tre måneder efter anlæggelse af ileostomi Patienten skal undersøges for kirurgiske komplikationer og svare på spørgeskemaer vedr. livskvalitet Patienter i kontrolgruppen gennemgår 3 månedersundersøgelse forud for tilbagelægning af ileostomi. Ambulatorie Dato for tre månedersregistrering (dd mm åååå)... Komplikationer Ja Nej Har der været komplikationer siden udskrivelse (sæt kryds) Hvis JA udfyldes næste side om komplikationstype og- niveau. Genindlæggelse på hospital Ja Nej Har patienten været genindlagt på hospitalet siden udskrivelsen efter tilbagelægning af ileostomine (sæt kryds) Hvis ja, angiv årsag: Tumor staging Angiv TNM stadie: Adjuverende behandling (sæt kryds) Ja Nej Kemoterapi (fra dd mm åååå til dd mm åååå) til Strålebehandling (fra dd mm åååå til dd mm åååå) til Page 6 of 67

7 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Komplikationstype (beskrivelse + sæt kryds) FØRSTE KOMPLIKATION 0=Ingen komplikationer 1=Infektion 2=Fistel/lækage 3=Blødning/hæmatom 4=Forsinket ventrikeltømning/ kvalme og opkastning 5=Hjertelungefunktion 6=Leverinsufficiens 8=Smerter 9=Allergi 10=Pancreatitis 11=Andet Beskrivelse Sæt kun ét kryds Grad af komplikation ifølge Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (sæt kun ét kryds) FØRSTE KOMPLIKATION Grad I Grad II Grad III-a Grad III-b Grad IV-a Grad IV-b Grad V Død Tilføjelse d Alle ændringer fra det forventede postoperative forløb, uden behov for farmakologisk behandling, eller kirurgisk, endoskopisk og radiologisk intervention. Accepteret terapiformer er: præparater som antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika og elektrolytter, og fysioterapi. Grad 1 inkluderer sårinfektion (beh. ved sengen) Behov for farmakologisk behandling med præparater, andre end de tilladte under grad I komplikationer. Blod transfusion og total parenteral ernæring er også inkluderet. Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention uden generel anæstesi Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention med generel anæstesi Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Enkelt organdysfunktion (inkl. dialyse) Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Multi organdysfunktion Hvis patienten ved udskrivningstidspunktet fortsat lider af en kirurgisk komplikation sættes d foran gradsangivelsen. Page 7 of 67

8 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Komplikationstype (beskrivelse + sæt kryds) ANDEN KOMPLIKATION 0=Ingen komplikationer 1=Infektion 2=Fistel/lækage 3=Blødning/hæmatom 4=Forsinket ventrikeltømning/ kvalme og opkastning 5=Hjertelungefunktion 6=Leverinsufficiens 8=Smerter 9=Allergi 10=Pancreatitis 11=Andet Beskrivelse Sæt kun ét kryds Grad af komplikation ifølge Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (sæt kun ét kryds) ANDEN KOMPLIKATION Grad I Grad II Grad III-a Grad III-b Grad IV-a Grad IV-b Grad V Død Tilføjelse d Alle ændringer fra det forventede postoperative forløb, uden behov for farmakologisk behandling, eller kirurgisk, endoskopisk og radiologisk intervention. Accepteret terapiformer er: præparater som antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika og elektrolytter, og fysioterapi. Grad 1 inkluderer sårinfektion (beh. ved sengen) Behov for farmakologisk behandling med præparater, andre end de tilladte under grad I komplikationer. Blod transfusion og total parenteral ernæring er også inkluderet. Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention uden generel anæstesi Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention med generel anæstesi Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Enkelt organdysfunktion (inkl. dialyse) Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Multi organdysfunktion Hvis patienten ved udskrivningstidspunktet fortsat lider af en kirurgisk komplikation sættes d foran gradsangivelsen. Page 8 of 67

9 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Behov for indlæggelse på intensiv afdeling (I perioden mellem udskrivelse efter tilbagelægning af ileostomi og indtil aktuelle ambulante besøg) Indlagt dage (skriv antal) Antal dage Ikke behov for intensiv indlæggelse (sæt kryds) Højeste grad af komplikation både for første og anden komplikation... Page 9 of 67

10 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Ostomy Adjustment Scale Sygdomsspecifik livskvalitet ved stomi Læs hvert enkelt spørgsmål og sæt et kryds (X) ud for det svar som passer bedst til hvordan De har det lige nu. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Jeg kan leve et produktivt og indholdsrigt liv trods min stomi. Jeg synes, at jeg lever et ganske normalt liv trods min stomi. Der er mange ting, som jeg gerne ville gøre, hvis jeg ikke havde en stomi. Jeg føler, at jeg kan rejse hvorhen jeg vil trods min stomi. Jeg har følt mig veltilpas ved at deltage i sport og fysiske aktiviteter siden min stomioperation. Jeg har lagt mærke til, at jeg unødigt begrænser omfanget af aktiviteter jeg deltager i på grund af min stomi. Jeg har bedre kunne arbejde siden min stomioperation. Jeg kan bedre nyde seksuelle aktiviteter takket være et bedre helbred siden min stomioperation. Sommetider mangler jeg selvtillid som følge af min stomi. Jeg skammer mig over min stomi, som om den var et tegn på min egen fysiske og følelsesmæssige svaghed. Sommetider kan jeg føle bitterhed overfor mine venner, der ikke har en stomi eller en sygdom, der medfører en stomi. Mit selvværd har ikke lidt skade som følge af min stomi. Page 10 of 67

11 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Jeg føler mig på en måde beskidt og uren på grund af min stomi. Jeg forlader steder tidligt for at undgå at forårsage pinlige lugte på badeværelset. Jeg føler mig veltilpas med min krop, inklusiv min stomi. Jeg føler, at jeg på en måde bliver straffet for noget ved at have fået denne stomi. Jeg bliver deprimeret, når jeg indser, at jeg skal have denne stomi resten af mit liv. Jeg kan tale med min læge om selv de mest pinlige ting vedrørende min stomi Jeg føler, at jeg beklager mig, når jeg må kontakte min læge eller stomisygeplejerske vedrørende min stomi. Jeg undgår at fortælle min læge om forandringer ved min stomi og dens funktion. Jeg føler mig velinformeret om min stomi og plejen af den. Jeg er overbevist om, at jeg kender de korrekte metoder til at passe min stomi. Siden min operation føler jeg, at det er mere nærliggende at jeg bliver syg, end at andre bliver det. Jeg har lagt mærke til, at jeg bekymrer mig om hvorvidt min operation egentlig helbredte min sygdom. Jeg er mere ked af at blive ladt alene nu, end jeg var før operationen. Jeg er flov over min stomi, som om den var noget, der burde skjules. På grund af min stomi føler jeg mig ikke lige så seksuelt attraktiv som før. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Page 11 of 67

12 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Efterfølgende kan jeg grine af pinlige situationer, der opstår på grund af min stomi. For det meste glemmer jeg min stomi, og jeg er ikke opmærksom på den. Jeg er nervøs for, at der skal ske pinlige uheld i forbindelse med normal seksuel aktivitet. Jeg tror andre mennesker ville føle sig pinligt berørt i mit selskab, hvis de kendte til min stomi. Jeg er overbevist om, at jeg kan stole på min plade og pose, når jeg er på offentlige steder. Min stomioperation hjalp mig til at afgøre hvilke ting, der er vigtigst i mit liv. Min stomi minder mig om, hvor heldig jeg er, ved at have modtaget god lægelig behandling. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Page 12 of 67

13 VISIT 2 (3mdrs. Kontrol) Hospital: Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Tak for din hjælp med at besvare dette spørgeskema. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. 1. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt: Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 13 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

14 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: 3. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset a Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport b Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle c At løfte eller bære dagligvarer d At gå flere etager op ad trapper e At gå én etage op ad trapper f At bøje sig ned eller gå ned i knæ g Gå mere end én kilometer h Gå nogle hundrede meter i Gå 100 meter j Gå i bad eller tage tøj på SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 14 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

15 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: 4. Hvor stor en del af inden for de sidste 4 uger har du haft følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a b c d Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede det en ekstra indsats) Hvor stor en del af inden for de sidste 4 uger har du haft følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a b c Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 15 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

16 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: 6. Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 16 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

17 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. For hvert spørgsmål, vælg venligst det svar, som bedst beskriver, hvordan du har haft det. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a har du følt dig veloplagt og fuld af liv? b har du været meget nervøs? c har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig? d har du følt dig rolig og afslappet? e har du været fuld af energi? f har du følt dig trist til mode? g har du følt dig udslidt? h har du været glad og tilfreds? i har du følt dig træt? Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 17 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

18 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: 11. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert a Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre b Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender c Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere d Mit helbred er fremragende Tak for din hjælp med besvarelsen af disse spørgsmål! SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 18 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

19 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: Page 19 of 67

20 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: Page 20 of 67

21 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: Page 21 of 67

22 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: Page 22 of 67

23 VISIT 2 (3 mdrs kontrol) Hospital: Første måling af Livskvalitet Tre måneder efter stomianlæggelse Ja Nej Alle inkluderede patienter Patienten har udfyldt SF 36 (generel livskvalitet) Patienten har udfyldt QLQ CR30+QLQ CR29 KUN Patienter i kontrolgruppe( dvs patienterne har stadig ileostomi) Patienten har udfyldt Ostomy Adjustment Scale (sygdomsspecifik livskvalitet) Information om det videre forløb i projektet indtil 6 måneders opfølgning Patienten er informeret om undersøgelse for komplikationer 6 måneder efter anlæggelse af ileostomi (sæt kryds) Patienten er informeret om spørgeskemaundersøgelse om måling af livskvalitet 6 måneder efter anlæggelse af ileostomi (sæt kryds) Ja Nej Dato for næste ambulatoriebesøg (dd/mm/åååå) _ Page 23 of 67

24 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Seks måneder efter anlæggelse af ileostomi (patienten skal undersøges for kirurgiske komplikationer og svare på spørgeskemaer vedr. livskvalitet) Ambulatorie Dato for seks månedersregistrering (dd mm åååå)... Komplikationer Ja Nej Har der været komplikationer siden visit 4 (sæt kryds) Hvis JA udfyldes næste side om komplikationstype og -niveau Genindlæggelse på hospital Ja Nej Har patienten været genindlagt på hospitalet siden visit 4 (sæt kryds) Hvis ja, angiv årsag: Adjuverende behandling mellem visit 2 og visit 3 (sæt kryds) Ja Nej Kemoterapi Periode: Strålebehandling Periode: Page 24 of 67

25 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Komplikationstype (beskrivelse + sæt kryds) FØRSTE KOMPLIKATION 0=Ingen komplikationer 1=Infektion 2=Fistel/lækage 3=Blødning/hæmatom 4=Forsinket ventrikeltømning/ kvalme og opkastning 5=Hjertelungefunktion 6=Leverinsufficiens 8=Smerter 9=Allergi 10=Pancreatitis 11=Andet Beskrivelse Sæt kryds Grad af komplikation ifølge Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (sæt kryds) FØRSTE KOMPLIKATION Grad I Grad II Grad III-a Grad III-b Grad IV-a Grad IV-b Grad V Død Tilføjelse d Alle ændringer fra det forventede postoperative forløb, uden behov for farmakologisk behandling, eller kirurgisk, endoskopisk og radiologisk intervention. Accepteret terapiformer er: præparater som antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika og elektrolytter, og fysioterapi. Grad 1 inkluderer sårinfektion (beh. ved sengen) Behov for farmakologisk behandling med præparater, andre end de tilladte under grad I komplikationer. Blod transfusion og total parenteral ernæring er også inkluderet. Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention uden generel anæstesi Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention med generel anæstesi Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Enkelt organdysfunktion (inkl. dialyse) Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Multi organdysfunktion Hvis patienten ved udskrivningstidspunktet fortsat lider af en kirurgisk komplikation sættes d foran gradsangivelsen. Page 25 of 67

26 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Komplikationstype (beskrivelse + sæt kryds) ANDEN KOMPLIKATION 0=Ingen komplikationer 1=Infektion 2=Fistel/lækage 3=Blødning/hæmatom 4=Forsinket ventrikeltømning/ kvalme og opkastning 5=Hjertelungefunktion 6=Leverinsufficiens 8=Smerter 9=Allergi 10=Pancreatitis 11=Andet Beskrivelse Sæt kryds Grad af komplikation ifølge Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (sæt kryds) ANDEN KOMPLIKATION Grad I Grad II Grad III-a Grad III-b Grad IV-a Grad IV-b Grad V Død Tilføjelse d Alle ændringer fra det forventede postoperative forløb, uden behov for farmakologisk behandling, eller kirurgisk, endoskopisk og radiologisk intervention. Accepteret terapiformer er: præparater som antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika og elektrolytter, og fysioterapi. Grad 1 inkluderer sårinfektion (beh. ved sengen) Behov for farmakologisk behandling med præparater, andre end de tilladte under grad I komplikationer. Blod transfusion og total parenteral ernæring er også inkluderet. Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention uden generel anæstesi Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention med generel anæstesi Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Enkelt organdysfunktion (inkl. dialyse) Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Multi organdysfunktion Hvis patienten ved udskrivningstidspunktet fortsat lider af en kirurgisk komplikation sættes d foran gradsangivelsen. Page 26 of 67

27 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Behov for indlæggelse på intensiv afdeling (i perioden mellem visit 4 og visit 5) Indlagt dage (skriv antal) Antal dage Ikke behov for intensive indlæggelse (sæt kryds) Højeste grad af komplikation både for første og anden komplikation Page 27 of 67

28 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Ostomy Adjustment Scale Sygdomsspecifik livskvalitet ved stomi Læs hvert enkelt spørgsmål og sæt et kryds (X) ud for det svar som passer bedst til hvordan De har det lige nu. Fuldstændig enig Jeg kan leve et produktivt og indholdsrigt liv trods min stomi. Jeg synes, at jeg lever et ganske normalt liv trods min stomi. Der er mange ting, som jeg gerne ville gøre, hvis jeg ikke havde en stomi. Jeg føler, at jeg kan rejse hvorhen jeg vil trods min stomi. Jeg har følt mig veltilpas ved at deltage i sport og fysiske aktiviteter siden min stomioperation. Jeg har lagt mærke til, at jeg unødigt begrænser omfanget af aktiviteter jeg deltager i på grund af min stomi. Jeg har bedre kunne arbejde siden min stomioperation. Jeg kan bedre nyde seksuelle aktiviteter takket være et bedre helbred siden min stomioperation. Sommetider mangler jeg selvtillid som følge af min stomi. Jeg skammer mig over min stomi, som om den var et tegn på min egen fysiske og følelsesmæssige svaghed. Sommetider kan jeg føle bitterhed overfor mine venner, der ikke har en stomi eller en sygdom, der medfører en stomi. Mit selvværd har ikke lidt skade som følge af min stomi. Fuldstændig uenig Page 28 of 67

29 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Jeg føler mig på en måde beskidt og uren på grund af min stomi. Jeg forlader steder tidligt for at undgå at forårsage pinlige lugte på badeværelset. Jeg føler mig veltilpas med min krop, inklusiv min stomi. Jeg føler, at jeg på en måde bliver straffet for noget ved at have fået denne stomi. Jeg bliver deprimeret, når jeg indser, at jeg skal have denne stomi resten af mit liv. Jeg kan tale med min læge om selv de mest pinlige ting vedrørende min stomi Jeg føler, at jeg beklager mig, når jeg må kontakte min læge eller stomisygeplejerske vedrørende min stomi. Jeg undgår at fortælle min læge om forandringer ved min stomi og dens funktion. Jeg føler mig velinformeret om min stomi og plejen af den. Jeg er overbevist om, at jeg kender de korrekte metoder til at passe min stomi. Siden min operation føler jeg, at det er mere nærliggende at jeg bliver syg, end at andre bliver det. Jeg har lagt mærke til, at jeg bekymrer mig om hvorvidt min operation egentlig helbredte min sygdom. Jeg er mere ked af at blive ladt alene nu, end jeg var før operationen. Jeg er flov over min stomi, som om den var noget, der burde skjules. På grund af min stomi føler jeg mig ikke lige så seksuelt attraktiv som før. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Page 29 of 67

30 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Efterfølgende kan jeg grine af pinlige situationer, der opstår på grund af min stomi. For det meste glemmer jeg min stomi, og jeg er ikke opmærksom på den. Jeg er nervøs for, at der skal ske pinlige uheld i forbindelse med normal seksuel aktivitet. Jeg tror andre mennesker ville føle sig pinligt berørt i mit selskab, hvis de kendte til min stomi. Jeg er overbevist om, at jeg kan stole på min plade og pose, når jeg er på offentlige steder. Min stomioperation hjalp mig til at afgøre hvilke ting, der er vigtigst i mit liv. Min stomi minder mig om, hvor heldig jeg er, ved at have modtaget god lægelig behandling. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Page 30 of 67

31 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Tak for din hjælp med at besvare dette spørgeskema. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. 1. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt: Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 31 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

32 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: 3. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset a Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport b Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle c At løfte eller bære dagligvarer d At gå flere etager op ad trapper e At gå én etage op ad trapper f At bøje sig ned eller gå ned i knæ g Gå mere end én kilometer h Gå nogle hundrede meter i Gå 100 meter j Gå i bad eller tage tøj på SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 32 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

33 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: 4. Hvor stor en del af inden for de sidste 4 uger har du haft følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a b c d Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede det en ekstra indsats) Hvor stor en del af inden for de sidste 4 uger har du haft følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a b c Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 33 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

34 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: 6. Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 34 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

35 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. For hvert spørgsmål, vælg venligst det svar, som bedst beskriver, hvordan du har haft det. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a har du følt dig veloplagt og fuld af liv? b har du været meget nervøs? c har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig? d har du følt dig rolig og afslappet? e har du været fuld af energi? f har du følt dig trist til mode? g har du følt dig udslidt? h har du været glad og tilfreds? i har du følt dig træt? Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 35 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

36 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: 11. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert a Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre b Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender c Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere d Mit helbred er fremragende Tak for din hjælp med besvarelsen af disse spørgsmål! SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. Page 36 of 67 (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish))

37 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Page 37 of 67

38 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Page 38 of 67

39 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Page 39 of 67

40 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Page 40 of 67

41 VISIT 3 ( 6 mdrs kontrol) Hospital: Anden måling af livskvalitet seks måneder efter anlæggelse af ileosstomi Nej Alle inkluderede patienter Patienten har udfyldt SF 36 (generel livskvalitet) Patienten har udfyldt EORTC QLQ-CR30+CR29 KUN Patienter i kontrolgruppe( såfremt patienten stadig har ileostomi) Patienten har udfyldt Ostomy Adjustment Scale (sygdomsspecifik livskvalitet) Information om det videre forløb i projektet indtil 12 måneders opfølgning Patienten er informeret om undersøgelse for komplikationer 12 måneder efter anlæggelse af ileostomi (sæt kryds) Patienten er informeret om spørgeskemaundersøgelse om måling af livskvalitet 12 måneder efter anlæggelse af ileostomi (sæt kryds) Ja Nej Dato for næste ambulatoriebesøg (dd/mm/åååå) _ Page 41 of 67

42 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Tolv måneder efter anlæggelse af ileostomi (patienten skal undersøges for kirurgiske komplikationer og svare på spørgeskemaer vedr. livskvalitet) Patienten afsluttes i projektet Ambulatorie Dato for tolv månedersregistrering (dd mm åååå)... Komplikationer Ja Nej Har der været komplikationer siden visit 4 (sæt kryds) Hvis JA udfyldes næste side om komplikationstype og -niveau Genindlæggelse på hospital Ja Nej Har patienten været genindlagt på hospitalet siden visit 4 (sæt kryds) Hvis ja, angiv årsag: Adjuverende behandling mellem visit 3 og visit 4 (sæt kryds) Ja Nej Kemoterapi Periode: Strålebehandling Periode: Page 42 of 67

43 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Komplikationstype (beskrivelse + sæt kryds) FØRSTE KOMPLIKATION 0=Ingen komplikationer 1=Infektion 2=Fistel/lækage 3=Blødning/hæmatom 4=Forsinket ventrikeltømning/ kvalme og opkastning 5=Hjertelungefunktion 6=Leverinsufficiens 8=Smerter 9=Allergi 10=Pancreatitis 11=Andet Beskrivelse Sæt kryds Grad af komplikation ifølge Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (sæt kryds) FØRSTE KOMPLIKATION Grad I Grad II Grad III-a Grad III-b Grad IV-a Grad IV-b Grad V Død Tilføjelse d Alle ændringer fra det forventede postoperative forløb, uden behov for farmakologisk behandling, eller kirurgisk, endoskopisk og radiologisk intervention. Accepteret terapiformer er: præparater som antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika og elektrolytter, og fysioterapi. Grad 1 inkluderer sårinfektion (beh. ved sengen) Behov for farmakologisk behandling med præparater, andre end de tilladte under grad I komplikationer. Blod transfusion og total parenteral ernæring er også inkluderet. Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention uden generel anæstesi Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention med generel anæstesi Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Enkelt organdysfunktion (inkl. dialyse) Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Multi organdysfunktion Hvis patienten ved udskrivningstidspunktet fortsat lider af en kirurgisk komplikation sættes d foran gradsangivelsen. Page 43 of 67

44 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Komplikationstype (beskrivelse + sæt kryds) ANDEN KOMPLIKATION 0=Ingen komplikationer 1=Infektion 2=Fistel/lækage 3=Blødning/hæmatom 4=Forsinket ventrikeltømning/ kvalme og opkastning 5=Hjertelungefunktion 6=Leverinsufficiens 8=Smerter 9=Allergi 10=Pancreatitis 11=Andet Beskrivelse Sæt kryds Grad af komplikation ifølge Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (sæt kryds) ANDEN KOMPLIKATION Grad I Grad II Grad III-a Grad III-b Grad IV-a Grad IV-b Grad V Død Tilføjelse d Alle ændringer fra det forventede postoperative forløb, uden behov for farmakologisk behandling, eller kirurgisk, endoskopisk og radiologisk intervention. Accepteret terapiformer er: præparater som antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika og elektrolytter, og fysioterapi. Grad 1 inkluderer sårinfektion (beh. ved sengen) Behov for farmakologisk behandling med præparater, andre end de tilladte under grad I komplikationer. Blod transfusion og total parenteral ernæring er også inkluderet. Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention uden generel anæstesi Behov for kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention med generel anæstesi Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Enkelt organdysfunktion (inkl. dialyse) Livstruende komplikation (inkl. CNS komplikation) med behov for intensiv beh. Multi organdysfunktion Hvis patienten ved udskrivningstidspunktet fortsat lider af en kirurgisk komplikation sættes d foran gradsangivelsen. Page 44 of 67

45 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Behov for indlæggelse på intensiv afdeling (i perioden mellem visit 4 og visit 5) Indlagt dage (skriv antal) Antal dage Ikke behov for intensive indlæggelse (sæt kryds) Højeste grad af komplikation både for første og anden komplikation Page 45 of 67

46 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Ostomy Adjustment Scale Sygdomsspecifik livskvalitet ved stomi Læs hvert enkelt spørgsmål og sæt et kryds (X) ud for det svar som passer bedst til hvordan De har det lige nu. Fuldstændig enig Jeg kan leve et produktivt og indholdsrigt liv trods min stomi. Jeg synes, at jeg lever et ganske normalt liv trods min stomi. Der er mange ting, som jeg gerne ville gøre, hvis jeg ikke havde en stomi. Jeg føler, at jeg kan rejse hvorhen jeg vil trods min stomi. Jeg har følt mig veltilpas ved at deltage i sport og fysiske aktiviteter siden min stomioperation. Jeg har lagt mærke til, at jeg unødigt begrænser omfanget af aktiviteter jeg deltager i på grund af min stomi. Jeg har bedre kunne arbejde siden min stomioperation. Jeg kan bedre nyde seksuelle aktiviteter takket være et bedre helbred siden min stomioperation. Sommetider mangler jeg selvtillid som følge af min stomi. Jeg skammer mig over min stomi, som om den var et tegn på min egen fysiske og følelsesmæssige svaghed. Sommetider kan jeg føle bitterhed overfor mine venner, der ikke har en stomi eller en sygdom, der medfører en stomi. Mit selvværd har ikke lidt skade som følge af min stomi. Fuldstændig uenig Page 46 of 67

47 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Jeg føler mig på en måde beskidt og uren på grund af min stomi. Jeg forlader steder tidligt for at undgå at forårsage pinlige lugte på badeværelset. Jeg føler mig veltilpas med min krop, inklusiv min stomi. Jeg føler, at jeg på en måde bliver straffet for noget ved at have fået denne stomi. Jeg bliver deprimeret, når jeg indser, at jeg skal have denne stomi resten af mit liv. Jeg kan tale med min læge om selv de mest pinlige ting vedrørende min stomi Jeg føler, at jeg beklager mig, når jeg må kontakte min læge eller stomisygeplejerske vedrørende min stomi. Jeg undgår at fortælle min læge om forandringer ved min stomi og dens funktion. Jeg føler mig velinformeret om min stomi og plejen af den. Jeg er overbevist om, at jeg kender de korrekte metoder til at passe min stomi. Siden min operation føler jeg, at det er mere nærliggende at jeg bliver syg, end at andre bliver det. Jeg har lagt mærke til, at jeg bekymrer mig om hvorvidt min operation egentlig helbredte min sygdom. Jeg er mere ked af at blive ladt alene nu, end jeg var før operationen. Jeg er flov over min stomi, som om den var noget, der burde skjules. På grund af min stomi føler jeg mig ikke lige så seksuelt attraktiv som før. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Page 47 of 67

48 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Efterfølgende kan jeg grine af pinlige situationer, der opstår på grund af min stomi. For det meste glemmer jeg min stomi, og jeg er ikke opmærksom på den. Jeg er nervøs for, at der skal ske pinlige uheld i forbindelse med normal seksuel aktivitet. Jeg tror andre mennesker ville føle sig pinligt berørt i mit selskab, hvis de kendte til min stomi. Jeg er overbevist om, at jeg kan stole på min plade og pose, når jeg er på offentlige steder. Min stomioperation hjalp mig til at afgøre hvilke ting, der er vigtigst i mit liv. Min stomi minder mig om, hvor heldig jeg er, ved at have modtaget god lægelig behandling. Fuldstændig Fuldstændig enig uenig Page 48 of 67

49 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Tak for din hjælp med at besvare dette spørgeskema. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. 1. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt: Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish)) Page 49 of 67

50 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: 3. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset a Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport b Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle c At løfte eller bære dagligvarer d At gå flere etager op ad trapper e At gå én etage op ad trapper f At bøje sig ned eller gå ned i knæ g Gå mere end én kilometer h Gå nogle hundrede meter i Gå 100 meter j Gå i bad eller tage tøj på SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish)) Page 50 of 67

51 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: 4. Hvor stor en del af inden for de sidste 4 uger har du haft følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a b c d Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede det en ekstra indsats) Hvor stor en del af inden for de sidste 4 uger har du haft følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a b c Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish)) Page 51 of 67

52 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: 6. Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish)) Page 52 of 67

53 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. For hvert spørgsmål, vælg venligst det svar, som bedst beskriver, hvordan du har haft det. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt a har du følt dig veloplagt og fuld af liv? b har du været meget nervøs? c har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig? d har du følt dig rolig og afslappet? e har du været fuld af energi? f har du følt dig trist til mode? g har du følt dig udslidt? h har du været glad og tilfreds? i har du følt dig træt? Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish)) Page 53 of 67

54 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: 11. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert a Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre b Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender c Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere d Mit helbred er fremragende Tak for din hjælp med besvarelsen af disse spørgsmål! SF-36v2 Health Survey 1993, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Denmark (Danish)) Page 54 of 67

55 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Page 55 of 67

56 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Page 56 of 67

57 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Page 57 of 67

58 VISIT 4 (12 mdrs kontrol) Hospital: Tredje måling af livskvalitet 12 måneder efter anlæggelse af ileosstomi Ja Nej Alle inkluderede patienter Patienten har udfyldt SF 36 (generel livskvalitet) Patienten har udfyldt EORTC QLQ-CR30+CR29 KUN Patienter i kontrolgruppe( såfremt patienten stadig har ileostomi) Patienten har udfyldt Ostomy Adjustment Scale (sygdomsspecifik livskvalitet) Information om afslutning i projektet Ja Nej Patienten er informeret afslutning i projektet (sæt kryds) Patientens evt. kommentarer til deltagelse i projektet Noter: Page 58 of 67

59 VISIT 5 (omkostningsregistering og afslutning) Hospital: Omkostningsregistrering (efter patienten er afsluttet i projektet opgøres af investigator lokalt) Antal indlæggelsesdage KONTROLGRUPPE Anlæggelse af midlertidig ileostomi. Indlagt fra dato til dato (dd/mm/åååå) Antal dage: Tilbagelægning af midlertidig ileostomi. Indlagt fra dato til dato (dd/mm/åååå) Antal dage: Har patienten været genindlagt i forløbet? Indlagt fra dato til dato (dd/mm/åååå) Antal dage: Samlet antal indlæggelsesdage (skriv antal) Til Til Til Antal indlæggelsesdage INTERVENTIONSGRUPPEN Anlæggelse af midlertidig ileostomi. Indlagt fra dato til dato dd/mm/åååå) Antal dage: Til Patienten har været på orlov mellem anlæggelse af ileostomi og tilbagelægning af ileostomi Antal dage Tilbagelægning af midlertidig ileostomi. Indlagt fra dato til dato dd/mm/åååå) Antal dage: Har patienten været genindlagt i forløbet? Indlagt fra dato til dato (dd/mm/åååå) Antal dage: - - Samlet antal indlæggelsesdage (skriv antal) Page 59 of 67

60 VISIT 5 (omkostningsregistering og afslutning) Hospital: Diagnostik og behandling under indlæggelsen (sæt kryds, angiv antal gange og specificer uss/behandlingstype) Ja Antal gange Nej Røngten Ultralyd CT-scanning Operative indgreb Endoskopiske indgreb MR-scanning Ambulant forløb og behandlingsbehov (sæt kryds og angiv antal besøg ) Ja Antal gange Nej Ambulante besøg hos stomisygeplejerske Ambulante besøg i lægeambulatorie Ambulant diagnostik og behandling (sæt kryds, angiv antal gange og specificer us/behandlingstype) Ja Antal gange Nej Røngten, af hvad Ultralyd, af hvad CT-scanning, af hvad Operativt indgreb, hvilket Endoskopisk indgreb, hvilket_ MR-scanning, af hvad Page 60 of 67

61 VISIT 5 (omkostningsregistering og afslutning) Hospital: Afslutning af patient i projekt Dato for afslutning af patient (dd mm åååå)... Har patienten fulgt alle nedenstående dele af protokollen? Undersøgelse af kirurgiske komplikationer: Ja Nej Ved udskrivelse Tre måneder postoperativt Seks måneder postoperativt Tolv måneder postoperativt Omkostningsberegning Ja Nej Udfyldelse af patientdagbog (sæt kryds) Undersøgelse af livskvalitet Ja Nej Efter inklusion før randomisering Tre måneder postoperativt Seks måneder postoperativt Tolv måneder postoperativt Hvis patienten ikke har fulgt alle dele, så noter venligst hovedårsagen til afbrydelsen i projektet: Medicinske årsager: Patienten trak tilsagn om deltagelse tilbage: Patienten død: Såfremt patienten har trukket tilsagn tilbage afklares det hvorvidt de foreløbigt indsamlede data må anvendes (sæt kryds) Data må gerne anvendes Data må ikke anvendes Page 61 of 67

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun

Læs mere

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER. Tillæg til CRF

DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER. Tillæg til CRF DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6) DILALA Opfølgning 6-12 uger CRF 1. Dags Dato åå mm- dd 2. Patientens studieløbenummer 3.

Læs mere

DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER. Tillæg til CRF

DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER. Tillæg til CRF DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6) DILALA Opfølgning 12 måneder CRF 1. Dags dato åå mm-dd 2. Patientens studieløbenummer

Læs mere

Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.

Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c. Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c - - - 9 3. Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c - - 2 0 4. Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde

Læs mere

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent. Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Andet (angiv hvilket):

Andet (angiv hvilket): Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Fjernelse af et stykke af endetarmen og med anlæggelse af midlertidig ileostomi

Fjernelse af et stykke af endetarmen og med anlæggelse af midlertidig ileostomi Patientinformation Fjernelse af et stykke af endetarmen og med anlæggelse af midlertidig ileostomi - Rectum resektion med loop-ileostomi Velkommen til Vejle Sygehus Organkirurgisk Afdeling Rev. apr. 2008

Læs mere

Mental Sundhed i Danmark

Mental Sundhed i Danmark Mental Sundhed i Danmark Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Mette Kjøller Knud Juel 11. februar 2010 Redaktion Anna Paldam Folker, Line Raahauge Madsen, Ole Nørgaard og Jette Abildskov Hansen,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

FORBEREDELSE TIL OPERATION

FORBEREDELSE TIL OPERATION FORBEREDELSE TIL OPERATION Hvis du planlægger at få en operation, er der nogle grundlæggende ting, du skal vide. Hver slags operation ligesom hver patient - adskiller sig fra hinanden. Forskellighederne

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Information om fjernelse af endetarm med anlæggelse af kolostomi

Information om fjernelse af endetarm med anlæggelse af kolostomi Patientinformation Information om fjernelse af endetarm med anlæggelse af kolostomi - Ekstirpatio recti Velkommen til Vejle Sygehus Organkirurgisk Afdeling Fjernelse af endetarm med anlæggelse af kolostomi

Læs mere

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at

Læs mere

Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?)

Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?) Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?) Dato: / / Indhold. Side 1. Ambulant samtale præoperativt 1-4 2. Dagen før operation / sygeplejerske 5 3. Dagen før operationen

Læs mere

Undersøgelse blandt stomiopererede i Danmark 2014

Undersøgelse blandt stomiopererede i Danmark 2014 Undersøgelse blandt stomiopererede i Danmark 2014 Indhold Om undersøgelsen Hovedkonklusioner Resultater fra undersøgelsen Hvem er de stomiopererede At leve med stomi Bekymringer før og efter en stomioperation

Læs mere

Patientinformation. Akut bugspytkirtelbetændelse

Patientinformation. Akut bugspytkirtelbetændelse Patientinformation Akut bugspytkirtelbetændelse Kvalitet Døgnet Rundt Kirurgisk Afdeling Akut bugspytkirtelbetændelse Bugspytkirtlen producerer enzymer, som medvirker til fordøjelsen af kosten, vi spiser.

Læs mere

Baggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier)

Baggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier) REGISTRERINGSSKEMA Akut mave-tarm kirurgi Der udfyldes registreringsskema for patient med inklusionskriterierne: Akut øvre gastrointestinal blødning patienter med akutte kliniske symptomer: Hæmatemese,

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Patientinformation. Kræft i tyktarmen eller endetarmen

Patientinformation. Kræft i tyktarmen eller endetarmen Patientinformation Kræft i tyktarmen eller endetarmen Kvalitet døgnet rundt Kirurgisk afdeling Kræft i tyktarmen eller endetarmen Forberedelse til operation og smertebehandling: Operationen foretages af

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål 4. Har

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Video som beslutningsstøtte

Video som beslutningsstøtte Video som beslutningsstøtte Hvad betyder det for patienten og hvilken effekt har video på patientens valg af behandling? Fælles beslutningstagning en dialog mellem sundhedsprofessionelle og patienter.

Læs mere

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013 Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013 Hvordan har du det? 2013 er en spørgeskemaundersøgelse af borgernes sundhed, sygelighed og trivsel i Region Midtjylland. Undersøgelsen

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning.

PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. April maj juni (juli) 2012 1 Vejledning til Screening: 1. Alle

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er Formulartitel 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er 12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål

Læs mere

Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet

Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet Flere gode år på arbejdsmarkedet 5. maj 2017 Et psykisk belastende arbejde har store konsekvenser for helbredet Risikoen for at have et dårligt psykisk helbred mere end fordobles for personer med et belastende

Læs mere

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Læs mere

FEDMEKirurgi Plastikkirurgi

FEDMEKirurgi Plastikkirurgi Side 1 af 8 FEDMEKirurgi Plastikkirurgi DANSK FEDMEKIRURGI REGISTER REGISTRERINGSSKEMA På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) der undergår en plastikkirurgisk operation

Læs mere

STOMI INFO. Sex og samliv

STOMI INFO. Sex og samliv 05 STOMI INFO Sex og samliv 1 Sex er et grundlæggende behov for alle og seksuel adfærd og seksuel praksis påvirkes af en lang række faktorer, herunder: Efter operationen 2 Sygdom Psykologi Kultur, religion

Læs mere

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Læs mere

Prostatakræft. Hospitalsenheden VEST 1 www.vest.rm.dk

Prostatakræft. Hospitalsenheden VEST 1 www.vest.rm.dk Prostatakræft Den hyppigst forekommende kræftform blandt mænd. Årligt dør ca.1200 af sygdommen. Metastaserende prostatakræft behandles med medicinsk kastration. Strålebehandling suppleres med medicinsk

Læs mere

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2010

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2010 Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2010 Hvordan har du det? 2010 er en spørgeskemaundersøgelse af borgernes sundhed, sygelighed og trivsel. I kraft af en stikprøvens størrelse

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Hvor er det bedste sted at være på skolen og hvorfor? Er du pige eller dreng? Dreng 21 svar 49% Pige 21 svar 49%

Hvor er det bedste sted at være på skolen og hvorfor? Er du pige eller dreng? Dreng 21 svar 49% Pige 21 svar 49% Page 1 of 12 Elev APV 2010 Skrevet af JS Hvilken årgang går du i? Hvor er det bedste sted at være på skolen og hvorfor? Er du pige eller dreng? Dreng 21 svar 49% Pige 21 svar 49% Hvor godt eller dårligt

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

Bøgevangskolens Undervisningsmiljøvurdering:

Bøgevangskolens Undervisningsmiljøvurdering: Bøgevangskolens Undervisningsmiljøvurdering: Udarbejdet foråret 2013 Ifølge lov om elevers undervisningsmiljø skal uddannelsesstedets ledelse sørge for, at der udarbejdes en skriftlig vurdering af det

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Kjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse

Kjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen Resultat Spørgeskemaundersøgelse -Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen -en undersøgelse blandt elever på. 1.-10. klassetrin 1 Min

Læs mere

Dette notat er er en sammenskrivning af afrapporteringen af spørgeskemaundersøgelsen Et langt liv med blødersygdom.

Dette notat er er en sammenskrivning af afrapporteringen af spørgeskemaundersøgelsen Et langt liv med blødersygdom. Sammenfatning af resultaterne af spørgeskemaundersøgelse 8/9 1 Fakta Deltagerne i projektet Bløderliv under forandring er alle over 4 år og har hæmofili A eller B i moderat eller svær grad eller von Willebrand

Læs mere

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By. adresse. Telefonnummer

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By.  adresse. Telefonnummer Samtykke til databehandling? Ja Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By E-mailadresse Telefonnummer Hvor har du hørt om os? Fra egen læge Fra jobcenteret Fra medier Fra en pårørende

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet Dagens dato 2 0 Dag Måned År Baggrundsoplysninger 1. Er du kvinde eller mand? Kvinde Mand 2. Hvornår er du født? Dag Måned 1 9 År 3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv

Læs mere

Velkommen til Urologisk Afdeling

Velkommen til Urologisk Afdeling Frederikssund Hospital Velkommen til Patientinformation Velkommen til, Frederikssund Hospital I denne pjece finder du nogle af de informationer, du kan få brug for under din indlæggelse. Ønsker du yderligere

Læs mere

Udskrivelse efter kar-operation

Udskrivelse efter kar-operation Til patienter og pårørende Udskrivelse efter kar-operation Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk afdeling 2 På Karkirurgisk Afdeling er du nylig blevet opereret for: Hvad sker der efter operationen? Fra

Læs mere

Video som beslutningsstøtte

Video som beslutningsstøtte Video som beslutningsstøtte Hvad betyder det for patienten og hvilken effekt har video på patientens valg af behandling? Fælles beslutningstagning en dialog mellem sundhedsprofessionelle og patienter.

Læs mere

Ja Nogle gange Nej, ikke rigtigt 119 / 72% 44 / 27% 3 / 2% Godt Nogenlunde Ikke så godt 126 / 76% 38 / 23% 2 / 1% Ja Nogenlunde Nej, ikke rigtigt

Ja Nogle gange Nej, ikke rigtigt 119 / 72% 44 / 27% 3 / 2% Godt Nogenlunde Ikke så godt 126 / 76% 38 / 23% 2 / 1% Ja Nogenlunde Nej, ikke rigtigt Forlad arkivet Tilbage Generel tilfredshed Ja Nogle gange Nej, ikke rigtigt Er du glad for at gå i skole? 119 / 72% 44 / 27% 3 / 2% Godt Nogenlunde Ikke så godt Hvordan har du det med dine lærere? 126

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Information om fjernelse af et stykke tyktarm

Information om fjernelse af et stykke tyktarm Patientinformation Information om fjernelse af et stykke tyktarm Velkommen til Vejle Sygehus Organkirurgisk Afdeling Rev. apr. 2008 Information om fjernelse af et stykke tyktarm ( colonresektion) Formål

Læs mere

Rapport for projekt på Lungemedicinsk afd. Y, Gentofte Hospital 2009 støttet af Forebyggelsespuljen 2008

Rapport for projekt på Lungemedicinsk afd. Y, Gentofte Hospital 2009 støttet af Forebyggelsespuljen 2008 KOL Hjem Igen Rapport for projekt på Lungemedicinsk afd. Y, Gentofte Hospital 2009 støttet af Forebyggelsespuljen 2008 Lungemedicinsk afdeling Y på Gentofte Hospital har i samarbejde med Ergoterapien &

Læs mere

WHODAS 2.0. 36-item version Interviewer-administreret. Introduktion. Page 1 of 21

WHODAS 2.0. 36-item version Interviewer-administreret. Introduktion. Page 1 of 21 WHODAS 2.0 36-item version Interviewer-administreret Introduktion Dette instrument er udviklet af WHOs enhed for Klassifikation, Terminologi og Standarder. Instrumentet er udviklet inden for de rammer

Læs mere

Opgave 1. På hospital, case

Opgave 1. På hospital, case Opgave 1. På hospital, case I arbejder som social- og sundhedsassistenter på medicinsk afdeling A1 på Odense Universitetshospital. Det er et stort hospital med mange specialer. Afdeling A1 er en almenmedicinsk

Læs mere

Hvordan har du sovet?

Hvordan har du sovet? Hvordan har du sovet? En undersøgelse af faktorer, der påvirker søvnen hos rygkirurgiske I-dese patienter Sygehus Sygeplejerske Randi Jensen Rygkirurgisk sektor Middelfart Baggrund Patienterne klager over

Læs mere

Besvarelse af Spørgeskema

Besvarelse af Spørgeskema Besvarelse af Spørgeskema Undervisningsmiljø og trivsel Brøruphus Efterskole 0/5 . Er du pige eller dreng? Pige: 8 ( 55, %) Dreng: 66 (,6 %) I alt har 8 elever besvaret dette spørgeskema. Hvor gammel er

Læs mere

Et fysisk hårdt arbejdsliv har store konsekvenser for helbred og tilbagetrækning

Et fysisk hårdt arbejdsliv har store konsekvenser for helbred og tilbagetrækning Flere gode år på arbejdsmarkedet 5. maj 2017 Et fysisk hårdt arbejdsliv har store konsekvenser for helbred og tilbagetrækning Et hårdt arbejdsliv har store konsekvenser for helbredet og tilknytningen til

Læs mere

Protokol version 16 17122010

Protokol version 16 17122010 Protokol version 16 17122010 EASY Early closure of temporary ileostomy - A randomized controlled trial Tidlig versus sen tilbagelægning af midlertidig ileostomi anlagt pga rektum resektion for kræft i

Læs mere

Information om operation af bugvægsbrok

Information om operation af bugvægsbrok Patientinformation Information om operation af bugvægsbrok - Ventralhernie Velkommen til Vejle Sygehus Organkirurgisk Afdeling Rev. apr. 2008 Operation af bugvægsbrok ved kikkertoperation (ventralhernie)

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

Behandling for hjernesvulst

Behandling for hjernesvulst Behandling for hjernesvulst Til patienter der indgår i pakkeforløb Det første besøg Ved dit første besøg på Neurokirurgisk Afdeling, kommer du til en samtale. Vi kalder det første besøg for en forundersøgelse,

Læs mere

Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?)

Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?) Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?) Dato: SJ-267 0 Ambulant samtale præoperativt Dato: Punkter 1-5 udfyldes af patient under supervision af læge/sygeplejerske

Læs mere

Temamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed

Temamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,

Læs mere

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan

Læs mere

Nej, ikke rigtigt Er du glad for at gå i skole? 42 / 81% 10 / 19% 0 / 0%

Nej, ikke rigtigt Er du glad for at gå i skole? 42 / 81% 10 / 19% 0 / 0% Generel tilfredshed Ja rigtigt Er du glad for at gå i skole? 42 / 81% 10 / 19% 0 / 0% Godt Nogenlunde Ikke så godt Hvordan har du det med dine lærere? 42 / 81% 8 / 15% 2 / 4% Ja Nogenlunde rigtigt Er du

Læs mere

Protokolresume: nyretumorer, dels spredning af tumorceller i forbindelse med udtagning af vævsprøve.

Protokolresume: nyretumorer, dels spredning af tumorceller i forbindelse med udtagning af vævsprøve. Protokolresume: Forsøgets titel: Perfusion skanning af nyretumorer Forsøgsansvarlige: Overlæge Nessn H. Azawi, Urologisk afdeling D, Roskilde Sygehus. Formål: At forbedre diagnostikken mhp. at undgå dels

Læs mere