God praksis omkring siddestillingsanalyse

Transkript

1 God praksis omkring siddestillingsanalyse Hvad er en siddestillingsanalyse? Indledning: En siddestillingsanalyse er en metode til systematisk udredning af komplekse problemstillinger, der har afgørende betydning for den siddende stilling hos mennesker med funktionshæmning. Målet med en siddestillingsanalyse er at sikre den enkeltes muligheder for 1 aktivitetsudøvelse og 2 mobilitetsrelateret 3 deltagelse i 4 hverdagslivet. Metoden kan anvendes, når der er risiko for, at der opstår skader på bevægeapparatet eller 5 siddesår som følge af nedsat 6 siddeevne og utilstrækkelig siddestilling.(8, 23) Metoden skal skabe det bedst mulige grundlag for, at løsningerne kan praktiseres i den funktionshæmmedes hverdagsliv af den enkelte selv eller dennes hjælpere. Det skal give mening for den enkeltes aktivitetsudøvelse. Metoden skal kvalificere valg, tilpasning og anvendelse af både 7 siddehjælpemidler, 8 forflytningshjælpemidler- og 9 procedurer til indtagelse og opretholdelse af den siddende stilling i forbindelse med mobilitet og aktivitetsudøvelse. Metoden kan anvendes til både børn og voksne. Baggrund: Siddestillingsanalysen som metode er hidtil beskrevet relativt upræcist i litteraturen. Den er, så vidt vides, endnu ikke beskrevet som et samlet koncept, der både omfatter analyse af siddeevne og valg, tilpasning og anvendelse af siddehjælpemidler i hverdagslivets aktivitetssituationer og mobilitet. I det omfang begrebet siddestillingsanalyse overhovedet omtales i litteraturen beskrives det ofte som et anerkendt, men diffust supplement til kirurgisk eller konservativ behandling af sidderelaterede tryksår. (11,12) Der findes ingen reproducerbare beskrivelser af, hvilke delelementer en siddestillingsanalyse i så fald består af. Mange i Danmark praktiserer en form for siddestillingsanalyse, men der er endnu ingen konsensus om indholdet. Det ville være nyttigt for både praksis, evidens og udvikling af metoden, hvis det blev muligt at nå til en fælles forståelse af fænomenet. Det er tanken, at denne metodebeskrivelse skal være et første forsøg i den retning. I litteraturen er der en tendens til at betragte siddestillingsanalyse som et afgrænset fænomen, der grundlæggende skal bruges til at kortlægge den fysiske funktionshæmning i sig selv. 1 Aktivitetsudøvelse skal her forstås som muligheden for at vælge, organisere og udføre meningsfulde aktiviteter, med henblik på at opnå størst mulig rådighed over egen livssituation, handleberedskab og handlevilkår(1,2,3,7) 2 Mobilitetsrelateret deltagelse skal her forstås som de aspekter ved deltagelse, der forudsætter mobilitet.(4) 3 Deltagelse skal her forstås som muligheden for at opnå mestring, ejerskab og kontrol over eget liv(5, 7) 4 Hverdagsliv er det liv, der leves hver dag, aktiviteter mennesker har for og alt hvad de deltager i af både upåagtede, strategiske og symbolske aktiviteter (6,7) 5 Siddesår skal her forstås som den ultimative konsekvens af en utilstrækkelig siddestilling. (8) 6 Siddeevne en skala til klassifikation af evnen til at sidde. (9) 7 Siddehjælpemidler skal her forstås som kørestole, siddepuder, rygpuder, sædesystemer m.v. 8 Forflytningshjælpemidler skal her forstås som lift, liftsejl, glidebræt, drejeskive m.m. 9 Forflytningsprocedurer skal her forstås som de metoder, der anvendes til at få hjælpemidler, bruger og omgivelser til at spille optimalt sammen med det formål at opnå stabilitet i siddestillingen. (10) Helle Dreier Side 1

2 Jennifer D. Hasting (13) beskriver f.eks. i sin artikel siddestillingsanalysen på en måde, der først og fremmest fokuserer på undersøgelsesmetodik. Materialet bærer imidlertid tydeligt præg af at være inspireret af et Nordamerikansk forsikringsbaseret hjælpemiddelformidlingssystem. Materialet lægger alene vægt på at kunne dokumentere brugerens særlige fysiske funktionshæmning, og har ikke specifik fokus på de aktiviteter, som brugeren skal udøve i hverdagslivet, og som hjælpemidlerne gerne skulle understøtte. Den samme tendens viser sig i forbindelse med undersøgelser omkring sidde- og mobilitetshjælpemidlers effekt. Der foreligger en del undersøgelser omkring dette emne. Denise Reid har f.eks. i sin artikel: Impact of wheeled seated mobility devices on adult user s and their caregivers occupational performance: A Critical Litterature Review(14), gennemgået 46 studier og må konkludere, at det er sjældent, at disse undersøgelser rent faktisk belyser hjælpemidlernes muligheder for at understøtte aktivitetsdeltagelse og hverdagsliv. Siddestillingsanalysens fokus: Historisk har siddestillingsanalysen fået sit omdømme fra det medicinske og kirurgiske felt med tilknytning til tryksårsudvikling. Her har den typisk udgjort et nyttigt tværfagligt supplement til den traditionelle behandling (11,12). Det har i praksis ført til, at der er en tilbøjelighed til at fokusere på kontaktfladen mellem bagdel og siddepude ( 10 interfacet), hvilket må forstås som en logisk følge af, at det typisk er der, en trykskade præsenterer sig. Denne forståelse eksisterer blandt brugere, men øver også indflydelse langt ind i de professionelles praksis.(15) Denne strategi er imidlertid ikke tilstrækkelig(16, 21), og i denne forståelse har siddestillingsanalysen desværre kun et begrænset potentiale. Dels lader kroppen sig kun i mindre omfang modellere, og dels fører et fokus, der alene forholder sig til interfacet ikke til opnåelse af den ønskede stabilitet og trykfordeling i siddestillingen. Slutteligt må man tage i betragtning, at aktivitetsudøvelse influerer på stabilitet i den siddende stilling i et omfang, som fordrer særlige hensyn til valg og tilpasning af siddehjælpemidler. Det giver derfor langt bedre mening for en terapeut at flytte sit fokus til siddehjælpemidlernes muligheder for at lade sig modellere. Hjælpemidlerne har i princippet et uendeligt forandringspotentiale enten i sig selv eller i kombinationer med andre hjælpemidler. Det kan udnyttes til at understøtte kroppen i tre dimensioner og til at understøtte kroppens 11 biomekaniske potentiale især omkring bækken, rygsøjle og kranie. Derved kan man etablere og understøtte grundlæggende stabilitet i siddestillingen under aktivitets- og mobilitetsudøvelse, og bidrage til at denne bliver mulig og meningsfuld. Denne metodebeskrivelse tager sit udgangspunkt her i mulighederne for at modellere hjælpemidlerne til kroppen og ikke omvendt. At modellere hjælpemidlerne tager altså sit udgangspunkt i, at kroppen er tredimensional og i det biomekaniske potentiale, som kroppen besidder. Det indebærer stor opmærksomhed på og forståelse for de kræfter, som i øvrigt påvirker det siddende menneske f.eks. under udøvelse af aktivitet. Det handler om tyngdekraften og især de forskydningskræfter, som er på spil, når kroppen ikke er stabiliseret tilstrækkeligt, og siddestillingen ikke er i balance.(8, 17) 10 Interfacet skal her forstås som mellemrummet eller laget mellem bagdel og siddepude. 11 Biomekanik skal her forstås som menneskekroppens egne mekaniske systemer til at opretholde den siddende stilling med mindst mulig brug af energi og uden at tage skade som følge af tyngdkraftens og skridkræfternes ukontrollerede virkninger Helle Dreier Side 2

3 Man kan tale om en multidimensional forståelse af mennesket i siddende aktivitet. Ud af denne forståelse skal der gerne etableres tilstrækkelig stor understøttelsesflade, stabilitet og balance med mulighed for aktivitetsudøvelse til, at det lader sig gøre at forebygge skader på hud og bevægeapparat. Det er, hvad hjælpemidlerne først og fremmest kan og skal bruges til. Ved at fokusere på hjælpemidlerne og deres principielt uendelige tilpasningsmuligheder udstyres udøveren af siddestillingsanalysen heldigvis med alsidige handlemuligheder, til at afprøve og konstruere det bedste match imellem individ, hjælpemiddel, aktivitetsudøvelse og omgivelser. Metoden forudsætter indsigt i og mulighed for at udføre individuelle specialtilpasninger på siddehjælpemidlerne, og et indgående kendskab til markedets hjælpemidler og deres kombinationsmuligheder på tværs af forhandlere og produkttyper. Den forudsætter præcis viden om udøvelsen af de konkrete aktivitetssituationer i hjemmet og mulighed for, at rådgivningen er uvildig og uafhængig af økonomiske interesser. Endelig forudsætter den systematisk 12 brugerinddragelse f.eks. ved hjælp af Occupational Performance Process Model (OPPM) (3,19,20). I denne model, hvis overordnede mål er at styrke brugerens muligheder for at tage vare på sin egen situation og at mestre den, indgår respekt og anerkendelse af den enkeltes viden og ønsker til aktivitetsudøvelse. Det er gennem denne 13 kundskabsproduktion at brugeren bliver i stand til at vælge og til at handle på baggrund af relevant rådgivning. Koncept til siddestillingsanalyse: Udviklingen på siddestillingsanalyseområdet i Specialrådgivningen i Holbæk baserer sig på praksiserfaringer indhøstet og formidlet over en årrække. (8,15) Denne udvikling læner sig op af resultater fra Laura Hastings Kraskowskys litteraturundersøgelse: Factors Affecting Older Adults Use of Adaptive Equipment: Review of Literature (18). I denne litteraturundersøgelse gennemgås 14 studier, som undersøger faktorer, der påvirker ældres anvendelse af hjælpemidler. Undersøgelsen udpeger 3 grundlæggende delelementer, der influerer på hjælpemidlernes anvendelsesgrad. Disse elementer er: 1. graden af individuel tilpasning af hjælpemidlet 2. tilstrækkelig træning, instruktion og vejledning i brug af hjælpemidlet 3. aflæggelse af forudgående, afklarende hjemmebesøg På Specialrådgivningen i Holbæk har siddestillingsområdet igennem en årrække praktiseret et koncept, der har vist et overraskende præcist sammenfald mellem disse 3 grundlæggende delelementer. En undersøgelse fra 2005(15), der retrospektivt undersøgte resultatet af 52 gennemførte siddestillingsanalyser, dokumenterer dette og bekræfter tilmed, at konceptet har opnået særdeles gode resultater. Med tanke på at bidrage til en videreudvikling af siddestillingsområdet og med tanke på at metoden med tiden bør kunne evidensbaseres har vi derfor valgt at oversætte elementerne fra Kraskowskys artikel sådan, at det giver mening i et forsøg på at beskrive et samlet siddestillingsanalyse-koncept: 12 Brugerinddragelse medfører at den terapeutiske intervention inkluderer brugerens erfaringer og viden og respekterer og involverer denne i sin klientcentrerede praksis (19) 13 Kundskabsproduktion er den praktiske skabelse af kundskab, der kan bidrage til at integrere videnskabelig-, ekspertog lægmandsviden med det formål at give indsigt. (19) Helle Dreier Side 3

4 o At der aflægges hjemmebesøg, der skal klarlægge konkrete aktivitetsproblematikker og faktorer i hverdagslivet af betydning for den funktionshæmmedes siddestilling og mobilitetsdeltagelse o At den skal udrede den individuelle siddeevne, ressourcer og kompensatoriske behov ved hjælp af funktionel undersøgelse, uvildig afprøvning, valg og individuel tilpasning af de bedst egnede sidderelaterede hjælpemidler eller kombinationer heraf med det formål at opnå optimal modellering og match mellem krop, hjælpemidler, aktivitetsudøvelse og omgivelser baseret på en multidimensional forståelse af mennesket i aktivitet. o At løsningen skal formidles indgående og helt konkret til den enkelte og/eller dennes hjælpere med det formål at skabe sikkerhed for, at det fungerer i hverdagslivet i forhold til tilgrænsende problematikker, forflytningsprocedurer, aktivitetssituationer og mobilitetsdeltagelse. Metodebeskrivelse Trin 1: Initiativ formulere aktivitetsproblematikker: I Trin 1 bliver terapeuten præsenteret for borgerens billede af, hvilke aktivitetsproblematikker der er i forhold til siddestilling og mobilitetsdeltagelse. Borgeren på sin side bliver præsenteret for, hvordan kommunen griber en siddestillingssag an. Det første møde afstikker rammerne for det fremtidige samarbejde om sagen. Aktivitet: Sagen starter i form af en ansøgning/en henvendelse vedrørende problemer i forhold til mobilitet og siddestilling. o Den første kontakt kan komme fra borgeren selv, pårørende eller andre fagpersoner o Terapeuten foretager den indledende udredning og behovsafklaring i tilknytning til et hjemmebesøg (18) 14 Borgeren beskriver og uddyber o Hvad der er årsag til henvendelsen o Hvad der ansøges om o Hvilke problematikker der overordnet er tale om i relation til mobilitet og siddestilling Metodemæssige krav: Terapeuten noterer efterfølgende i journalen, hvad der er aftalt. Der udarbejdes eventuelt et referat fra mødet. Terapeuten og borgeren b indgår i dialog med henblik på at o Afklare mulige fremtidige aktivitetsproblematikker o Prioritere aktuelle eller fremtidige aktivitetsproblematikker o Afklare eventuelle tvivlsspørgsmål Faglige overvejelser: Terapeuten informerer på et overordnet niveau om rammerne og vilkårene for det videre forløb herunder o Lovgivning o Inddragelse af andre aktører f.eks. specialrådgivning, producent, forhandlere, tekniker, andre sagsbehandlere m.v. o Borgerens medvirken til sagens belysning & brugerinddragelse generelt o Kommunens servicemål på området 14 Forældre i sager vedrørende børn og unge under 18 år Helle Dreier Side 4

5 o Handleplan (hvad sker der nu og fremefter?) Kritiske punkter: o Tag udgangspunkt i det, som borgeren ansøger om o Prioriter tiden til at aflægge det indledende behovsafklarende hjemmebesøg. Resultatet af den terapeutiske intervention er betinget af dette afsæt. o Borgeren tænker i løsninger, terapeuter i aktiviteter. Udvis respekt og anerkendelse af, at borgeren har gjort sig tanker om mulige løsninger. Forklar de formelle krav til sagens udredning. o Vis respekt for den usynlige grænse i forhold til borgerens intimsfære. Trin 2: Vælge teoretisk grundlag, referencer, undersøgelsesmetoder og o g lovgivning: I Trin 2 skal terapeuten gøre sig klart hvilket teoretisk, metodemæssigt og lovgivningsmæssigt referencegrundlag hun arbejder ud fra eller har brug for at sætte sig ind i. Aktivitet: At sætte sig ind i nødvendig viden med det formål at oplyse sagen tilstrækkeligt til, at der bliver et fyldestgørende grundlag for at træffe beslutninger. Metodemæssige krav: 1. Viden om ansøgers sygdom og prognose 2. Viden om behandlingsteorier og rehabiliteringsmuligheder o Kriseteori o Læringsteori o Netværksteori o Medicinsk viden og behandling vedrørende anatomi, fysiologi, neurologi m.v. o Viden om motorisk udvikling normal og patologisk o Biomekanisk teori o Neurofysiologisk teori o Behandlingsteori som Bobath, Affolter, Commbes, Petö, Domann, Castillo Morales m.v.. o Kultur, videnskabsteori, menneskesyn, etiske overvejelser 3. Viden om evidens på området hjælpemiddelformidling 4. Viden om evidens omkring deltagelse i hverdagslivets aktivitetssituationer 5. Viden om mulig anvendelse af eksisterende undersøgelsesmetoder/redskaber dskaber o Specifikt terapeutiske redskaber og modeller: o Undersøgelsesredskab til siddestillingsanalyse (24) o ADL-taxonomi o ADL analyser (Katz, AMPS, A-one, Barthel, Klein Bell o MOHO o OPPM (model analysere problematikker/aktiviteter) o CMOP (model for aktivitetsudøvelse baggrund hele mennesket overordnet) o COPM (måleredskab evaluering kvalitetssikring) o Housing Enabler o Redskaber iøvrigt: o Interview/samtale o Observationer/fotos o Data fra journaloplysninger o Måleredskab, værktøj Helle Dreier Side 5

6 o www. hjaelpemidler.com 6. Lovgivning vning Hvilken lovgivning er der på hjælpemiddelområdet? Hvilke andre lovområder skal man forholde sig til? o Servicelov o Forvaltningslov o Retssikkerhedslov o Persondatalov o Lov om aktiv beskæftigelsesindsats o Funktionsevnemetoden o Arbejdsmiljølov o Lov om medicinsk udstyr (25) 7. Viden om kommunens praksis o Service, bevillingsniveau og rehabiliteringstilbud internt/eksternt/regionalt o Bevillingsprocedurer o Anvendelse af rådgivere/samarbejdspartnere internt og eksternt Faglige overvejelser: At sammenholde indhentet viden og at konkludere på mulige tendenser. Kritiske punkter: o Terapeuten må skaffe sig et grundigt kendskab til såvel specialiseret lovgivning, tilgrænsende i lovgivningen og de forvaltningsmæssige regler for brugerinddragelse, sagsbehandlingstid, aktindsigt mv. o Supervision af en erfaren kollega/specialrådgivning kan være med til at identificere eventuelle røde flag og identificere kompleksiteten (problemstillinger, som sagsbehandleren skal være særligt opmærksom på i tilrettelæggelsen af sagsforløbet eller overvejelserne omkring viderevisitering). o Det er vigtigt, at alle sager behandles konkret og ud fra princippet om lov over regel. o Bevidst valg og anvendelse af metoder og redskaber giver større sikkerhed for faglighed og kvalitet. o Bevidst valg og anvendelse af metoder og redskaber understøtter kommunikationen og samarbejdet både med borgeren og andre fagpersoner, som er knyttet til sagen. o Terapeuten skal være opmærksom på, at løsning af aktivitetsproblematikker, der knytter sig til mobilitet og siddestilling, kan involvere anden lovgivning og andre personalegrupper Trin 3: Identificere komponenter i aktivitetsudøvelse og i omgivelser: I Trin 3 foregår der en lang række aktiviteter som har til formål at tilvejebringe alle nødvendige oplysninger i sagen. Trin 3 er = dataindsamling. Der træffes ingen afgørelser i trin 3, ligesom der ikke konkluderes, før alle nødvendige oplysninger er indsamlet. Aktivitet: o Beskrivelse af funktionsniveau baseret på indsamlede oplysninger generelt og specifikt omkring sygdom, forløb, prognose, rehabiliterings- og behandlingsmuligheder o Identifikation af siddeevne og målkrav baseret på observation, objektiv undersøgelse, måltagning og indsamlede relevante oplysninger fra fx daginstitution, skole, træningsterapeut, hjemmepleje, dagcenter, sygehus praktiserende læge, terapeut m.fl. o Identifikation af sidde- og mobilitetsrelaterede hjælpemidlers samspil med nærmiljø, skole, arbejde, transport, sociale relationer, andre hjælpemidler, boligforhold mv. o Identifikation og analyse af aktivitetsudøvelse, der knytter sig til sidde- og mobilitetsrelaterede Helle Dreier Side 6

7 hjælpemidler og deres rette anvendelse og funktionalitet. Metodemæssige krav: Terapeuten kan benytte sig af forskellige redskaber. Undersøgelsesredskab til siddestillingsanalyse (24): Redskabet anvendes i tæt samarbejde mellem borger og terapeut til at indsamle og identificere de faktuelle data, der senere skal bruges til at opstille mål og målkrav. Undersøgelsen foregår som udgangspunkt i hjemmet.(18) Dele af den kan dog henlægges til andre egnede lokaliteter, og data kan eventuelt supplerende indhentes i forbindelse med konkrete afprøvninger, der kan udpege retning og tendenser i det videre udredningsarbejde. Dataindsamlingen går ud på at klarlægge og beskrive de aktiviteter i hverdagslivet, der kan få indflydelse på valg og tilpasning af et sidde- og mobilitetsrelateret hjælpemiddel. Den skal bruges til at identificere problemfelter og tydeliggøre karakteren og omfanget af disse. Undersøgelsesfasen kan gennemføres ved interview, undersøgelse, demonstration og/eller afprøvning. Faglige overvejelser: I forbindelse med gennemgang af aktiviteterne vil det være relevant at drøfte o Om aktiviteterne kan foretages på anden måde o Om alternative og/eller supplerende hjælpemidler kan afhjælpe problematikken o Om aktiviteten med fordel kan foregå et andet sted i eller uden for hjemmet o Om problematikken kan afhjælpes via rehabilitering o Borgerens egne forslag til, hvordan aktiviteterne kan udføres på en mere hensigtsmæssig måde o Prioriteringen af aktivitetsproblematikkerne Kritiske punkter: o Tag den nødvendige tid til at gennemføre en omhyggelig og dækkende indsamling af nødvendige oplysninger til udredning af sagen og til at skabe indsigt omkring relevante data om hverdagsaktiviteternes praktiske gennemførelse og udøvelse o Inddrag såvel borger som eventuelle hjælpere som medspillere i undersøgelsesfasen, for at sikre at borgeren føler sig hørt og forstået, og for at sikre at borgeren opnår indsigt i de mulige terapeutfaglige vinkler på opgaven o Orienter borgeren så præcist som muligt om, hvilket tidsmæssigt perspektiv sagen forventes at have. o Vær opmærksom på, at borgerens eller familiens personlige krise kan få undersøgelsesfasen til at fremstå som en forsinkende faktor i sagsforløbet Trin 4: Analysere stærke sider, ressourcer og rehabiliteringsmuligheder: I Trin 4 foreligger sagen i princippet fuldt belyst, men data/relevante oplysninger skal bearbejdes. Der skal etableres et overblik over styrker og svagheder, muligheder og begrænsninger, således at der efterfølgende er grundlag for at opstille realistiske mål og for at vælge mellem forskellige løsningsmuligheder. Aktivitet: Overblikket kommer i stand ved at analysere på de indhentede data/oplysninger vedrørende følgende elementer: o Aktivitetsproblematikker o Borgerens og omgivelsernes ressourcer, siddeevne, udviklingsmuligheder og motivation Helle Dreier Side 7

8 o Hjælpemidlernes muligheder o Lovgivning Metodemæssige krav: Aktivitetsproblematikker: Terapeuten og borgeren gennemgår de aktivitetsproblematikker, der er fremkommet i undersøgelsesfasen og identificerer de personligt stærke sider hos borgeren (affektive, kognitive og fysiske komponenter), som har betydning for den løsning, der skal arbejdes videre på. Det kan fx være: o At borgeren har mulighed for genoptræning/rehabilitering o At borgeren har interesse og forståelse for, at genoptræning/rehabilitering kan være en del af en løsningsmulighed o At borgeren ønsker at kunne udføre en aktivitet selvstændigt, hvis hjælpemidlerne kan kompensere for den nedsatte funktionsevne o At give borgeren mulighed for at anvende andre hjælpemidler, og at denne er motiveret for det Ressourcer og udviklingsmuligheder: Terapeuten klargør i samarbejde med egen organisation og tilknyttede rådgivere o Faglige og personlige ressourcer o Adgangen til supplerende ressourcer i egen organisation o Faglige og personlige ressourcer hos eksterne rådgivere Lovgivning: Terapeuten, borgeren og andre rådgivere, der er knyttet til sagen gennemgår, hvilke muligheder eller begrænsninger, der er i forhold til relevant lovgivning. Aktivitetsprofil: Som afslutning på trin 4 udarbejdes en aktivitetsprofil, som opsummerer og prioriterer alle relevante data, der kan have indflydelse og betydning for valg og tilpasning af et hjælpemiddel. Aktivitetsprofilen indarbejdes af terapeuten som et journalnotat. Aktivitetsprofilen skal udarbejdes i tæt samarbejde med brugeren og bør omfatte: o Borgerens prioriterede aktivitetsproblematikker o Komponenter i aktivitetsudøvelsen o Komponenter i omgivelserne o De stærke sider og ressourcer, der kan understøtte de prioriterede aktivitetsproblematikker o Rehabiliteringsmuligheder o Varigheds- og væsentlighedskriterier ifølge lovgivning o Funktionskrav til de sidde- og mobilitetsrelaterede hjælpemidler Faglige overvejelser: Terapeuten og borgeren gennemgår de ressourcer, der er til stede i omgivelserne fysisk, psykisk og socialt. Det kan fx være: o At der er et netværk af familie og gode venner o At det omgivende samfund ligestiller den funktionshæmmede med ikke funktionshæmmede o At nærmiljøet er tilgængeligt o At terapeuten og andre rådgivere er i stand til i samarbejde og generere viden i samspil med brugeren Terapeuten kender desuden mulighederne i nærmiljøet f.eks. o Hvorvidt og i hvilket omfang der findes muligheder for aktivitetsdeltagelse, indkøbsmuligheder, rehabiliteringsmuligheder og tilgængelige institutioner Kritiske punkter: Helle Dreier Side 8

9 o Det er en faglig udfordring at gennemføre analysen og at vægte de mange data og faktorer indbyrdes. Udfordringen består i at afveje, hvilke data i den konkrete sag, der er særligt vigtige eller relevante at inddrage i analysen og hvilke data, som har mindre betydning. o Det kan være hensigtsmæssigt at benytte sig af supervision eller specialrådgivning i analysefasen. o Det er en særlig udfordring at se bort fra forudindtagede holdninger til eller ønsker til en bestemt løsning både hos borgeren og hos terapeuten eller andre. Det er en kilde til fejlbedømmelse, hvis allerede fremkomne løsningsforslag styrer analyseprocessen. o Det er afgørende for det videre forløb (trin 5 7) at borgeren og terapeuten får et konstruktivt samarbejde omkring analysen. Det er en særlig udfordring for terapeuten at formidle til borgeren, hvorledes forskellige data kan vægte forskelligt i det samlede billede. o Det er en særlig udfordring for terapeutens evne til formidling, hvis analysen resulterer i meget få eller begrænsede tekniske, praktiske eller lovgivningsmæssige løsningsmuligheder. o I meget komplekse sager kan det være vanskeligt at overskue alle data og deres samspil. Derfor kan det være hensigtsmæssigt at gennemløbe trin 3 og 4 i flere omgange på et mere og mere detaljeret niveau. Trin 5: Fastlægge mål og forudsætninger for indsatsen samt udarbejde handleplan I Trin 5 opstiller terapeuten med afsæt i aktivitetsprofilen og funktionskrav og i samarbejde med borgeren en række prioriterede aktivitetsmål. Disse angiver det endelige mål for indsatsen. Aktivitet: I forbindelse med formulering af mål for indsatsen er det vigtigt, at revurdere de aktivitetsproblematikker, der blev beskrevet i trin 1 og 3 således, at der er overensstemmelse mellem de prioriterede aktivitetsproblematikker og de prioriterede aktivitetsmål. Faglige overvejelser: Målene for indsatsen kan beskrives o På kort sigt (aktuelle problemer) o På lang sigt (fremtidssikring af løsningen) o Midlertidige mål (akutte problemer) Produkt- og målkrav: Produkt- og målkrav klargøres og beskrives for at skabe overblik over hjælpemiddelmarkedets muligheder i forhold til aktivitetsprofil og aktivitetsmål. Disse krav skal muliggøre, at et relevant produktsortiment er til rådighed ved kommende afprøvning(er) og er en forudsætning for udarbejdelsen af en tids- og handleplan. Tids- og handleplan: En tids- og handleplan har til formål at klargøre tidsperspektivet i det videre forløb, afhængigt af, hvilke delelementer opgaven formodes at omfatte. Det er afgørende, at den er realistisk i forhold til planlægningen af de enkelte delaktiviteter og deres indbyrdes afhængighed. Planen aftales i tæt samspil mellem borgeren og andre aktører, og den ansvarlige for udførelsen af hver delaktivitet anføres. Planen kan fx indeholde følgende delaktiviteter: o Udvælgelse o Bestilling o Levering af produkter til afprøvning o Tilpasning/fremstilling og opsætning af prøveopstillinger til brug for afprøvning o Afprøvning af hjælpemidler Helle Dreier Side 9

10 o Udarbejdelse af arbejdstegninger o Udarbejdelse af tilbud o Bevillingsprocedure o Individuel specialtilpasning (18) o Midlertidige løsninger fx som følge af behov for udlån af reservehjælpemiddel i forbindelse o med påbygning af specialtilpasninger på eksisterende hjælpemiddel o Udlevering og endelig tilpasning o Instruktion og vejledning af borger og andre aktører (18) o Opfølgning og evaluering Metodemæssige krav: o Hvis der ikke er enighed mellem terapeuten og borgeren om mål eller prioritering redegøres der for, hvori uenigheden består. o De overordnede aktivitetsmål skal være i overensstemmelse med intentionerne i lovgivningen (væsentlighed). Kritiske punkter: o Enighed om målsætning af aktivitetsmål er nøglen til handlepanen o Det er hensigtsmæssigt at inddrage de vigtigste aktører i udarbejdelsen af tids- og handleplanen o Handleplanen kan betragtes som et styringsredskab for det videre forløb. Derfor skal den være realistisk i forhold til deadlines. Hvis disse overskrides eller der opstår uforudsete problematikker fx fordi en leverandør eller tekniker ikke kan levere de bestilte produkter, børl tidsplanen revideres i samarbejde. o Det kan have stor betydning for sagens tilfredsstillende løsning, at der træffes præcise aftaler med leverandører omkring de økonomiske aspekter o Det er vigtigt, at alle hovedaktører kender og respekterer opgave- og ansvarsfordeling og overholder deadlines. Trin 6: Implementere handleplan ved hjælp af aktivitet: I Trin 6 foregår alle de aktiviteter, som fremgår af handleplanen. I forløbet kan der opstå nye uforudsete situationer, som kan gøre det nødvendigt at revidere planen, og eventuelt kan føre til identifikation af nye aktivitetssituationer. Aktivitet: Praktisk afprøvning: De relevante hjælpemidler afprøves med henblik på at skabe et endeligt grundlag for et individuelt valg og tilpasning (18) af hjælpemidler samt at bibringe borgeren indsigt omkring tilgrænsende problematikker og samspillet med andre hjælpemidler. Metodemæssige krav: De specifikke, individuelle mål- og produktkrav beskrives på baggrund af resultatet af afprøvninger og/eller leverandørens produktspecifikationer. Der udarbejdes arbejdstegning og specifikationer på relevante, individuelle specialtilpasninger af hjælpemidlet, hvis der er behov for sådanne. Der tages stilling til, i hvilken grad en eventuel specialtilpasning fordrer beskrivelse/registrering jf. Lov om medicinsk udstyr (25), og denne udføres. Indstilling til bevilling eller afslag: I tilknytning til afprøvningen og resultaterne af denne vurderes der i tæt samarbejde mellem borgeren og terapeuten, om det pågældende hjælpemiddel svarer til de prioriterede mål og aktivitetsproblematikker. Helle Dreier Side 10

11 Terapeuten vurderer desuden hvorvidt de foreslåede løsningsforslag er i overensstemmelse med de lovmæssige krav omkring tilvejebringelse af den billigst og bedst egnede løsning. Der udfærdiges journalnotat. Afgørelse: Ved bevilling fremsendes bevillingsskrivelse til borgeren. Ved afslag udfærdiges en skrivelse med begrundelse, der skal omfatte en kort redegørelse for de oplysninger, der har ligget til grund for afgørelsen og konkrete henvisninger til lovbestemmelser. Der skal desuden orienteres om klageadgang. Faglige overvejelser: Iværksætte bevillingen: Den bevilgede løsning iværksættes, hvis borgeren er enig. o Det indebærer, at bestilling af det/de endelige produkt/er foretages hos leverandør og eventuelle teknikere og håndværkere med henblik på udførelse af de aftalte specialtilpasninger i overensstemmelse med udarbejdede arbejdstegninger- og beskrivelser o At midlertidige foranstaltninger eventuelt iværksættes i forbindelse med, at der sker specialtilpasninger på et eksisterende hjælpemiddel o At det færdige produkt afprøves og individuelt tilpasses endeligt til borgeren o At borgeren og andre aktører i dagligdagen instrueres i anvendelsen af det færdige produkt i forbindelse med den endelige levering o At der gives grundig og konkret instruktion(18) i tilgrænsende procedurer omkring anvendelsen af hjælpemidlet i hjemmet og at disse afprøves og indøves blandt alle involverede i nær tilknytning til hverdagens aktiviteter Kritiske punkter: o Det er en udfordring for bestræbelserne på at overholde tidsplanen at få mange indbyrdes afhængige aktiviteter og aktører til at spille optimalt sammen. o Klare aftaler om ansvars- og opgavefordeling giver større sikkerhed for et positivt forløb. o Det er en udfordring for terapeuten, hvis borgeren ændrer synspunkt eller dennes forhold eller funktionsevne ændres væsentligt o Arbejdstegninger og/eller produktspecifikationer skal være tilstrækkeligt præcise o Det er en udfordring for terapeuten, hvis en leverandør ophører med forhandling eller produktion af det relevante hjælpemiddel o Grundig, tilstrækkelig og konkret, individuel instruktion omkring anvendelse af siddehjælpemidler og mulige ændrede procedurer i dagligdagen, er essentielle for kvaliteten i den endelige overdragelse af hjælpemidlerne til borgerens brug i hverdagen. Det er denne indsats, der skal sikre, at borgeren i fremtiden kan drage omsorg for sin situation. o Kvaliteten af den færdige løsning hænger sammen med kvaliteten i forarbejdet. o Kvaliteten af processen hænger sammen med aktørernes evne og vilje til samarbejde, til at holde hinanden orienteret og til at forstå hinandens forskellige rammer og vilkår. Trin 7: Evaluere resultater: I trin 7 foretager terapeuten en konkret og struktureret opfølgning af sagens resultat og forløb. Der evalueres i forhold til de mål, der oprindelig blev beskrevet i trin 5 og som dannede baggrund for bevillingen. Forudsætningen for evalueringen er, at målene i trin 5 blev formuleret så præcist, at det er muligt efterfølgende at bedømme, om de blev nået. Aktivitet: Evaluering Metodemæssige krav: Helle Dreier Side 11

12 Evalueringen skal beskrive: o Om aktivitetsmålene blev nået o Om der er opstået nye aktivitetsproblematikker eller hjælpemiddelbehov o Om der er lagt vægt på de relevante problematikker o Om hjælpemidlet er det rette og funktionelt efter hensigten Evalueringen kan også rumme tilbagemelding fra borgeren om: o Oplevelsen af sagsforløbet/processen herunder samarbejdet med terapeuter, teknikere, håndværkere og andre vigtige aktører Faglige overvejelser: Evalueringen kan danne grundlag for: o Konkret udbedring af fejl og mangler o Kritisk refleksion, kvalitetsudvikling og tilpasning af faglig praksis Kritiske punkter: Der bør gennemføres en systematisk evaluering af både proces og resultat, og denne bør gøres til genstand for refleksion og læring i organisationen. Litteratur: 1. Kielhofner G. (1997)Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia: F.A.Davies Company; Oversat til dansk: Ergoterapi det begrebsmæssige grundlag. København: FADL s Forlag (2001) 2. Townsend E. et al. (1999) Enabling occupation: An occupational therapy perspective. Ottawa: CAOT. 3. Townsend E. et al. (2002) Fremme af menneskelig aktivitet, ergoterapi i et canadisk perspektiv. Dansk udgave. København: FADL s Forlag. 4. Brandt Å. (2003)Outcomes of Rollator and Powered Wheelchair Interventions. User Satisfaction and Participation. Faculty of Medicine Division of Occupational Therapy, Lund University, Sweden. 5. Antonovsky A. (2002) Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag. 6. Bech-Jørgensen B. (1994) Når hver dag bliver hverdag. København: Akademisk Forlag. 7. Borg T. Runge U. Tjørnov J. (2003)Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. København: Munksgaard Danmark. 8. Dreier H. Siddesår en praktisk tilgang til forebyggelse og heling. /sårmanual/siddesår. 9. Riber V. (2003) Definition af evnen til at sidde. I Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling(dreier H. (red)) Hjælpemiddelinstituttet Forlaget. 10. Moseholm S. (2003) Forflytninger. I Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling(dreier H. (red.)) Hjælpemiddelinstituttet Forlaget. 11. Kierney PC et al. (1998) Results of 268 Pressure Sores in 158 Patients Managed aged Jointly by Plastic Surgery and Rehabilitation Medicine. Journal of the American Society of Plastic and Reconsgtruction Surgery, 102, 3: Kuipers T. et al. (1995):Costs and long-term results of plastic surgery treatment of Paraplegics. Handchirurgi, rgi, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie, Stuttgart, 27, May/3; Helle Dreier Side 12

13 13. Hastings JD. (2000):Seating Assessment and Planning. Physical Medicine and rehabilitation clinics volume 11 nr.1 februar 14. Reid D. Laliberte-Rudman D. Hebert D. (2002): Impact Of Wheeled Seated Mobility Devices On The Occupational Performance Of Adult Users And Their Caregivers: A Critical Review Of The Litterature. Department of Occupational Therapy, Faculty of Medicine, University of Toronto. CanJOccupTher; 69: Dreier H. 2005)På (2005) sporet af siddestillingsanalysen i et socialt integrations-perspektiv for funktionshæmmede med siddesår. Masterafhandling. Master i Social Integration. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet. 16. Gefen A. Levine J. (2007)The false premise in measuring body-support interface pressures for preventing serious pressure ulcers. Department of Biomedical Engineering, Faculty of Engineering, Tel Aviv University. Journal of Medical Engineering & Technology. 17. Rasmussen J. Zee Mde. (2007)Muscle Relaxation R and Shear Force Reduction may be Conflicting: a computational model of seating Kaskowsky LH. Finlayson M. ( 2001)Factors (2001) Affecting Older Adults Use of Adaptive Equipment: Review of the Literature. ture. The American Journal of Occupational Therapy May/June, Vol. 55, No. 3, p Bengtsson S, Bonfils IS, Olsen, L. (2003)Handicap, kvalitetsudvikling og brugerinddragelse. AKF Forlaget. 20. Jensen EM. Jensen L. Schøtt I. Bindslev N. (2003) Metodebog i hjælpemiddelformidling. Munksgaard Danmark. 21. Staarink H.A.M. ( 1995)Sitting (1995) posture, comfort and pressure. Faculty of Industrial Design Engineering, Delft University of Technology. 22. Samuelsson K. ( 2002)Active (2002) wheelchair use in daily life. The Swedich Institute for Disability Research. 23. Dreier H. (2007)Undersøgelsesredskab til siddestillingsanalyse. Specialrådgivningen Holbæk Supplerende læsning: Engström B.: Ergonomi: (2002)Sittande & rullstolar. En bok om principer vid sittande och rullstolsanpassning. Posturalis Books.. Townsend E.A, Polatajko H.J. Enabling Occupation II: (2007) Advancing an Occupational Therapy Vision for Health, Well-being, & Justice Through Occupation. CAOT Publications ACE, Ottawa, Ontario. Zee Mde, et al. (2006) A generic detailed rigid-body lumbar spine model. Journal of Biomechanics Hansen L. et al. (2006) Anatomy and Biomechanics of the Back Muscles in the Lumbar Spine With Reference to Biomechanical Modeling. Spin, Vol 31 Number 17 pp Linder-Ganz E. Gefen A. (2004). Mechanical compression-induced pressure sores in rat hindlimb: muscle stiffness, histology, and computational models. J Appl Physiol 96: Helle Dreier Side 13

14 Breuls R.G.M. et al. (2003).Compression Induced Cell Damage in Engineered Muscle Tissue: An In Vitro Model to study Pressure Ulcer Aetiology. Annals of Biomedical Engineering, Vol. 31, pp ; Bush T.R., Hubbard R.P. (2007)Support Force Measures of Midsized Men in Seated Positions. Journal of Biomechanical Engineering. February, Vol. 129 p Dreier H. (red.) (2003).Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Hjælpemiddelinstituttet, Forlaget. Jensen L. (2005).User Perspective on Assistive Technology in Daily Life. A qualitative analysis of 55 letters from citizens applying for assistive technology. Masterthesis Master of Science in Occupational Therapy, Edinburgh, Samuelsson K.A.M., Larsson H., Thyberg M. (1999) Wheelchair intervention a client centered approach. Technology and Disability Shields R.K., Cook T.M. (1988) Effect of Seat Angle and Lumbar Support on Seated Buttock Pressure. Physical Terapy, Vol. 68/Number 11. Nov. p Relevante hjemmesider: /videnscenter / siddestilling og tryksår / seatedhuman Helle Dreier Side 14