Holdbarhed af prøvemateriale for HbA1c analysen & Præcisionsbestemmelse for HbF analysen på Variant TM II Turbo

Transkript

1 Holdbarhed af prøvemateriale for HbA1c analysen & Præcisionsbestemmelse for HbF analysen på Variant TM II Turbo Professionsbachelorprojekt af Valentina Knezic Kokanovic ( BIOLYT) Periode: Vejledere: Charlotte Rønn Kjær, Bioanalytikerunderviser, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Mads Kleis Møller, Cand. Scient., Lektor, VIA University College Aarhus, Bioanalytikeruddannelsen Antal tegn:

2 Indholdsfortegnelse 1. Forord Resume Baggrund Formål Materialer og metoder Resultater Konklusion Introduktion Baggrund Formål Problemformulering Målformulering Teori Hæmoglobin A1c Hæmoglobin F Kvantitativ bestemmelse af HbA1c og HbF på Variant TM II Turbo Materialer og metoder Materialer og reagenser Metoder a) Litteratursøgning b) HbA1c holdbarhedsforsøg c) Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Resultater HbA1c holdbarhedsforsøg Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Diskussion Kontrollerne Resultater for HbA1c holdbarhedsforsøg Resultater for præcisionsbestemmelse for HbF analysen Konklusion Perspektivering Holdbarheden af HbA1c prøvematerialet Præcisionen af HbF analysen Referenceliste Bilag

3 1. Forord Dette professionsbachelorprojekt er udført på VIA University College Aarhus i modul 14 i perioden fra marts til juni Rapporten er et resultat af forsørg udført på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Projektet er udført i studiegruppe med Maria Haldskov Kristensen og Nanna Elena Bay, under vejledning af K-vejleder Charlotte Rønn Kjær på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og I-vejleder Mads Kleis Møller, Lektor, Cand. scient. Først og fremmest ønsker jeg at rette en tak til personalet på KBA, Aalborg Universitetshospital for deres værdifulde råd og vejledning under arbejdet med vores kliniske forsøg. Ligeledes en tak til min studiegruppe for deres positive indstilling og for et godt samarbejde. Derudover vil jeg gerne takke vores vejledere for deres imødekommenhed og hjælp igennem projektet. Til sidst vil jeg rette en kærlig tak til min familie og mine nærmeste venner for deres store støtte og forståelse og ikke mindst tålmodighed igennem hele perioden. Valentina Knežić Kokanović 3

4 2. Resumè 2.1.Baggrund På Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital analyseres der dagligt HbA1c på Variant TM II Turbo, som anvendes til diagnostik og monitorering af diabetes. Til hjemmemonitorering af diabetes benyttes Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS), som efter foretaget kapillærprøvetagningen sendes med posten. I vinterperioder ankommer nogle HCCS mikroprøver på KBA i nedfrossen tilstand pga. de kolde vejrtemperaturer. Producenten (BioRad) af Variant TM II Turbo og HCCS angiver intet om, at dette forhold kunne have betydning for analyseresultaterne, hvorfor det synes påkrævet at få afklaret. Ved analysering af HbA1c på Variant TM II Turbo fremkommer der samtidig resultater for andre hæmoglobin varianter, herunder HbF. Ved forhøjede HbF værdier, afleveres svar til afdelingslægen. Da der hverken er indkørt kontroller eller udført kalibrering for HbF analysen på Variant TM II Turbo, er det derfor vigtigt at undersøge og vurdere analysens præcision, som en del af minimal validering. 2.2.Formål Efter projektets afslutning vil det kunne konkluderes om forsendelse af HCCS mikroprøver med posten i vinterperioder, hvor prøverne vil kunne blive nedfrosset og optøet flere gange, har klinisk betydning for analyseresultaterne fra Variant TM II Turbo. Ligeledes vil vi undersøge præcisionen for HbF analysen på Variant TM II Turbo og dermed påvise pålideligheden af resultatafgivelsen. 2.3.Materialer og metoder Ved gennemførelsen af HbA1c-holdbarhedsforsøg blev analyseret 12 patientprøver fordelt i tre måleområder under 3 forskellige præanalytiske forhold (0 punkt- prøverne analyseres umiddelbart efter fortyndingen i HCCS; Forsøg 1- prøverne fortyndes, nedfryses, optøs og bliver derefter analyseret; Forsøg 2- prøverne fortyndes, nedfryses og optøs to gange i træk og bliver derefter analyseret). Analyseresultater blev vurderet ud fra de opstillede krav til bias og totalfejl ifølge Westgard`s biologisk variation, og ud fra den kliniske relevans. 4

5 For HbF analysens præcisionsbestemmelse blev der i dette projekt anvendt kontrolmateriale i to niveauer (høj 8,8-12,7% og lav 1,80-2,70%) og analyseret i 4 dobbeltbestemmelser på 5 forskellige dage. Det beregnede CV for hvert niveau blev vurderet på bagrund af retningslinjerne fra International Commitee for Standardization in Haematology (ICSH) og ud fra den kliniske relevans. 2.4.Resultater Resultater for HbA1c holdbarhedsforsøg overskrider de acceptkriterier, som er opsat ud fra den biologiske variation ifølge Westgard, både Bias på 1,5% og TEa på 3%. Den intermædiare præcision (Total Precision) for HbF analysen for hhv. det høje og det lave kontrolmateriale blev beregnet til CV på 2,7% (SD 0,07) og 0,9% (SD 0,09). 2.5.Konklusion På baggrund af de kliniske kriterier kan det konkluderes, at nedfrysning af HCCS mikroprøver ved forsendelse med posten i vinterperioder ikke har betydning for analyseresultaterne fra Variant TM II Turbo. Desuden kan det konkluderes, at præcisionen for HbF analysen på det samme analyseapparat er tilfredsstillende i forhold til det kliniske brug af analyseresultaterne. 5

6 3. Introduktion 3.1.Baggrund På Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, analyseres dagligt HbA1c, på analyseapparatet Variant TM II Turbo, som anvendes til monitorering og diagnose af diabetes. Der måles i forbindelse med HbA1c også andre hæmoglobinvarianter, her i blandt HbF. Variant TM II Turbo benytter analyseprincippet High Performance Liquid Chromatografi (HPLC), og afgiver resultater i form af kromatogram og tilsvarende beregninger. I forbindelse med analysering af HbA1c til monitorering af diabetes benytter nogle patienter, her især forældre af børn med diabetes, muligheden af hjemmemonitorering i form af kapillærprøvetagning i mikrorør. Der anvendes Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS) til kapillærprøvetagningen, hvor patienten på en enkel måde foretager et prik i sin fingrespids (eller ørespids), og opsamler kapillærblod i HCCS mikrorør. Det er en brugervenlig metode, som patienten får udleveret fra sygehuset i en kuvert med HCCS materialerne sammen med en udførlig vejledning. Mikrorøret opbevares i køleskabet indtil afsendelsen med posten til Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, hvor det analyseres. Ifølge producenten af Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS) kan prøvematerialet i mikrorør holde sig i to uger ved stuetemperatur, fire uger ved opbevaring i 2-8 C eller i fire dage ved 42 C. Ved forsendelse i vinter perioden, sker det at Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, oplever at nogle prøverør ankommer i frost tilstand. Det kan være uklart om prøvematerialet er blevet frosset en eller flere gange under forsendelse til Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Producenten (BIORAD) af Variant TM II Turbo og tilhørende testkomponenter til Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS), oplyser i brugsvejledningen ingen procedure for opbevaring af mikroprøver på frost. (Bilag 1) Resultater fra Variant TM II Turbo, for analysen HbA1c ved brug af HCCS, anvendes til monitorering af diabetes type 1 og 2, og har afgørende betydning for patienternes 6

7 efterfølgende behandling. I denne forbindelse finder vi det vigtig at undersøge om frost kan have betydning for analyseresultaterne og derved påvirke behandlingsforløbet. Ved analysering af HbA1c, får man foruden HbA1c resultater også resultater for andre hæmoglobin varianter, herunder Hæmoglobin F (HbF). HbF er den dominerende form af hæmoglobin i et fosters blod, derfor også kaldt føtal hæmoglobin. HbF niveauet falder op til 6 måneder efter fødslen til et niveau under ca.2% af total hæmoglobin. (Bilag 2) Et forhøjet HbF niveau, kan have betydning ved diagnosticering af forskellige hæmatologiske sygdommer som bl.a. anæmier og leukæmi. Da man også får et svar for HbF ved analysering af HbA1c på Variant TM II Turbo, bliver det i nogle tilfælde, ved forhøjede HbF værdier, afleveret svar til afdelings læge, som vurder om det har klinisk betydning for patienten. Har vurderingen af HbF værdien klinisk betydning for patienten videregives svar til patientens egen læge. Da der hverken er indkørt kontroller eller udført kalibrering for HbF analysen på Variant TM II Turbo, finder lægerne på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital det derfor vigtig at undersøge og vurdere analysens præcision, som en del af en minimal validering. 3.2.Formål Ved brug af analyseresultater fra Variant TM II Turbo ønsker vi undersøgt om blodprøver i mikrorør i forbindelse med hjemmemonitorering kan holde sig på frost. Vi ønsker undersøgt, om analyseresultater der er frostpåvirket, kan have kliniske konsekvenser for patienten eksempelvis i form af ny prøvetagning eller forkert svarafgivelse, som kan medføre fejlbehandling. Desuden ønsker vi ligeledes ved anvendelse af Variant TM II Turbo, at undersøge præcisionen for HbF analysen, i forbindelse med pålideligheden af resultat afgivelse. Dette ønskes undersøgt på baggrund af ønsker fra fagspecialist og læger på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, på grund af problematikken vedrørende pålideligheden af resultatafgivelse. 3.3.Problemformulering Hvilken påvirkning har frost på holdbarheden af mikroprøver, analyseret for HbA1c på Variant TM II Turbo og hvilke konsekvenser kan disse forhold have for patienten? 7

8 Hvad er præcisionen for analysen HbF på Variant TM II Turbo og har dette nogen betydning for resultat afgivelsen og hermed patienten? 3.4.Målformulering Ved brug af Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospitals retningslinjer vil vi udføre holdbarhedsforsøg for HbA1c mikroprøver.(bilag 3) Der analyseres 12 patientprøver fordelt i tre måleområder. 4 i det høje område (>48 mmol/mol), udvalgt ud fra diagnostiske kriterier for diabetes ifølge WHO (World Health Organisation).(1) 4 i det middel område (31-44 mmol/mol), udvalgt på baggrund af referenceområde ifølge Hæmoglobin A1c Variant II Turbo 20, Biorad Aa forskriften. 4 i det lave område (<27 mmol/mol), udvalgt på baggrund af kriteriet værdi < 27 mmol/mol findes værdien lav. (punkt 7.3. i Bilag 4) Forsøgs materiale udvælges ud fra patientprøver kørt på Variant TM II Turbo og analyseret for HbA1c. Der udvælges veneblodsprøver analyseres på forsøgets første dag. Hver enkel af de 12 udvalgte patientprøver fortyndes i 3 HCCS mikrorør (høj, middel, lav, i alt 36 mikrorør), og udsættes for tre forskellige præanalytiske forhold, for at efterligne de realistiske forhold en indsendt mikroprøve kan gennemgår: 0 punkt: Prøvemateriale fortyndes ud fra Patientvejledning i prøvetagning til HbA1c og analyseres umiddelbart efter. (Bilag 4) Forsøg 1:Udsat for frost og optøet. Prøvematerialet fortyndes ud fra Patientvejledning i prøvetagning til HbA1c og sattes på frost umiddelbart efter. Optøet efterfølgende dag og analyseret. Forsøg 2: Udsat for frost og optøet, udsat for frost og optøet. Prøvematerialet fortyndes ud fra Patientvejledning i prøvetagning til HbA1c og sattes på frost umiddelbart efter. Optøs efterfølgende dag, og sattes på frost igen efter optøning. Dagen efter optøs igen og analyseres efter optøning. Ved en samlet variansanalyse ses på analyseresultater fra alle 12 patientprøver i de tre opstillede præanalytiske forhold. Pålideligheden af resultaterne for frostpåvirket mikroprøver vurderes, ud fra Westgard biologisk variation og Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold). (2) (Bilag 3) 8

9 Westgard`s krav for Bias % og Tea % (HbA1c). (2) Bias % = 1,5 % Tea % = 3,0 % Resultaterne vurderes ved hjælp af databehandlings procedure fra Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold). (Bilag 3) Vi vil for HbF analysen undersøge præcision, ved indkørsel af kontroller i to relevante niveauer (Høj = 8,8-12,7%, Lav = 1,80-2,7%), ud fra Klinisk Biokemisk afdeling, Aalborg Universitetshospitals valideringsforskrift for minimal validering. (Bilag 5) Ved 4 dobbeltbestemmelse af henholdsvis høj og lav kontrol, på 5 forskellige dage. Ved brug af Excel-modulet Analyse-It til behandling af data, og CV % fra producenten diskuteres præcisionen af HbF resultaterne. 4. Teori Der er indtil nu opdaget mere end tusind hæmoglobin varianter. (3) De fleste af disse har dog ikke klinisk betydning. De andre anvendes til diagnostik og monitorering af forskellige kliniske og hæmatologiske tilstande. 4.1.Hæmoglobin A1c HbA1c er en af de hæmoglobin- fraktioner, der er blevet beskrevet og opkaldt afhængig af i hvilken rækkefølge, den blev fundet ved eluting i en kromatografisk undersøgelse for mere end 50 år siden. (4) Sin klinisk betydning fik HbA1c i 1970èrne, da der blev fundet en sammenhæng mellem hæmoglobin- fraktioner, blodets glukoseniveau samt diabetes komplikationer. (4) I dag er måling af HbA1c Gold Standard i diagnosticering og monitorering af diabetes. (5) Struktur og syntese af HbA1c Hæmoglobin A udgør 97% af alt hæmoglobin i en voksen persons blod og består af 2 α- og 2 β-peptidkæder (α 2 β 2 ). HbA 2 (α 2 δ 2 ) udgør 2,5% og HbF (α 2 γ 2 ) 0,5% af total hæmoglobin 9

10 hos voksne. ( 5) Andre hæmoglobinvarianter, som f.eks. HbC, HbE og HbD findes ved forskellige type anæmier og hæmoglobinopatier. (6) Der forefindes desuden forskellige HbA- derivater, som er kemisk modificeret hæmoglobin. Et af disse derivater er HbA 1 - den glykerede hæmoglobin, dannet som en kombination af hæmoglobin A og glukose. Der er nogle isolerede underfraktioner af HbA 1 : HbA 1c, HbA 1b oghba 1a. (5) Til måling af glykeret hæmoglobin anvendes HbA1c fraktionen, som til hver β-kæde har et glukosemolekyle tilknyttet til den N-terminale del af aminosyren valin. Dannelsen af HbA1c finder sted i to faser. (se Figur 1) Den første fase er en hurtig og reversibel reaktion, hvor N-terminal valin på β-kæde reagerer med blodglukose og danner en labil form af HbA1c (Schiff base). Dette første reaktionsprodukt er ustabilt og brydes, når koncentrationen af blodglukose falder. Den anden fase er en langsom og irreversibel reaktion, hvor Schiff base omdannes i HbA1c (stabil ketoamin). (4) Dette produkt ligger i erytrocytterne inden udgangen af deres naturlige levetid. Figur 1: Dannelsen af HbA1c i 2 faser International Journal of Medical Sciences 09: 0665 image No. 01 Anvendelse af HbA1c analysen Kvantitativ bestemmelse af HbA1c anvendes til diagnosticering og monitorering af diabetes. Glykeret hæmoglobin dannes igennem hele perioden af erytrocytternes levetid (120 dage) og afhænger af blodets glukoseniveau. De nydannede erythrocytter har ikke HbA1c, mens de gamle erythrocytter, som snart vil blive degraderet, indeholder det meste af HbA1c. (7) Analyseresultatet af HbA1c er derfor uafhængigt af blodets 10

11 glukoseniveau på prøvetagningstidspunktet, men afspejler den gennemsnitlige glukoseniveau gennem de seneste ca. 6-8 uger (ca. halvdelen af erytrocytternes levetid). HbA1c er et medlem af en stor og meget kompleks familie. For at kompensere for inter-og intra-individuel variation i den totale Hb- koncentration bør HbA1c udtrykkes som en andel, dvs. HbA1c/ totalt Hb. Ifølge WHO stilles diagnose diabetes ved værdier for HbA1c over 48 mmol/mol. (1) HbA1c værdier anvendes også til monitorering af diabetes. Der er nemlig rapporteret sammenhæng mellem HbA1c niveauet og diabeteskomplikationer. (8) Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) anbefaler, at HbA1c targetværdier for henholdsvis diagnosticering og monitorering af diabetes bør være 48 mmol/mol og 53 mmol/mol. (9) HbAlc afspejler ikke svingninger i blodets glukoseniveau, som også er af stor klinisk betydning. Patienter kan nemlig have det samme HbA1c niveau både med ved stabilt blodglukoseniveau eller ved hyppige episoder af hypo- og hyperglykæmi. Desuden kan niveauet afhba1c blive påvirket ved nogle patologiske og/ eller selve de laboratoriske forhold. Derfor kombineres HbA1c målinger også med et eller flere blodglukose- svar, oftest i form af selvmonitorering af blodglukose. (5) For at gøre det nemmere at forstå sammenhæng mellem den målte HbA1c værdi og den målte blodglukose niveau ved selvmonitorering, blev der etableret og beregnet forhold mellem HbA1c og middelblodglukoseniveau (eag - estimated Average Glucose). (10) eag (mmol /l) udregnes fra HbA1c analyseresultat og afgives sammen med HbA1c (mmol/mol). (11) For den kliniske anvendelse er af største betydning at både HbA1c målinger og analysesvar er standardiserede. I 2007 har International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) udgivet en consensus om global standardisering af HbA1c, hvor der bl.a. anbefales at HbA1c analyseresultater angives i IFCC-enheder (mmol/mol) og NGSP-enheder (%), sammen med eag værdi i mmol/l. (11) I Danmark blev denne 11

12 standarisering indført i 2010, hvor DKSB (Dansk Selskab for KliniskBiokemi) anbefaler en gradvis overgang til de nye IFCC- enheder. (12) Referenceinterval for HæmoglobinA1c (IFCC) er mmol/mol, og for eag 5,4 7,3 mmol/l. (Bilag 4) Der er visse begrænsninger ved HbA1c analysen. Nogle af de faktorer, der påvirker HbA1c og dens måling er de hæmatologiske og andre sygdomer (f. eks. kronisk leversygdom, kronisk nyresvigt, splenektomi), alkoholisme, genetiske faktorer, aspirin, vitamin C osv. (1) 4.2.Hæmoglobin F Struktur og syntese af HbF Føtal hæmoglobin (HbF) er den dominante form af hæmoglobin i et fosters blod, hvor der udgør ca. 80% af totalt hæmoglobin. HbF erstatter den embryonale hæmoglobin og bliver produceret fra ca. 10. uge af gestation og gennem hele føtallivet. (13) HbF består af to α- og to γ- polypeptidkæder som indeholder henholdsvis 141 og 146 aminosyrer. (14 ) α-kæden er den samme som hos HbA (voksen -hæmoglobin), mens γ- kæden adskiller sig fra voksen-hæmoglobinsβ-kæden i 39 aminosyrer. HbF har en højere affinitet til ilten end HbA, hvilket gør det muligt at overføre ilten fra moderens til den føtale cirkulation. Efter fødslen falder syntesis af γ-kæden, mens syntesis af β-kæden samtidig vokser. HbF udskiftes med HbA og vil herefter være repræsenteret med under 2%. (15 ) HbF er distribueret på en lille population af erythrocytter som hedder F-celler, som udgør ca.3 7% af erythrocytter og indeholder ca % af HbF. (14) Anvendelse af HbF analysen Det forhøjede niveau af HbF hos voksen population kan have en række forskellige årsager, som kan inddeles i de 3 store grupper: fysiologiske ( nyfødte, graviditet), hereditære (thalassaemia, sickle cell sygdom, HPHF- hereditary persistence af fetalhemoglobin) og 12

13 erhvervede (leukaemia, thireotoxicosis). (16) Måling af HbF har klinisk betydning i diagnostik af thalassaemia, HPFH og sickle cell sygdom. Kvantitativ bestemmelse af HbF har desuden stor betydning i bestemmelsen og monitorering af terapeutisk dosis af medicin hydroksyurea, som anvendes ved behandling af sickle cell sygdom (hydroksyurea øger HbF niveau, således kan målingen af HbF bruges til at bestemme den passende dosis af medicin). (16) For klinisk anvendelse skal HbF være målt som en procentdel af totalt hæmoglobin. For mere end 30 år siden blev der udgivet de første retningslinjer for kvantitativ bestemmelse af HbF fra ICHS (International Commitee for Standardization in Haematology) og siden den er der udviklet en række laboratoriske analyser til bestemmelse af HbF. (16) Analysemetoder til bestemmelse af HbF separerer først HbF fra alle de andre hæmoglobin varianter, måler derefter de forskellige fraktioner og beregner til sidst andelen af hæmoglobin fraktioner (fordi der er HbF procentdel der har klinisk betydning). Two- minute alkaline denaturation technique var en af de første analyser (1972) og er baseret på føtal hæmoglobins evne at være meget mere resistent over for denaturation ved ekstreme ph end HbA. (17) Denne historiske analyse giver tilfredsstillende resultat men kræver tid og ekspertise. (16, 17) Metoder som især anvendes i dag til bestemmelse af HbF er HPLC, Automated capillaryelectrophoresis og Automated capillaryisoelectricfocusing. Disse metoder anvendes til initial diagnosticering af f.eks. thalassaemia eller HPFH. Fastsættelse af den endelige diagnose kræver yderligere molekylære diagnostiske analyser. (3) 4.3.Kvantitativ bestemmelse af HbA1c og HbF på Variant TM II Turbo Til måling af HbA1c benyttes vene- eller kapillærblod; prøvetagning kan udføres på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet uden nogen forberedelse, såsom faste. I pædiatri kan en kapillærprøve ved finger-eller øreprik bruges. Analyten er desuden holdbar i flere dage. (5) Analysemetoder for HbA1c er baseret på ændringen af hæmoglobinmolekyles struktur, samt ændring af den elektriske ladning, som glykeringen af HbA forårsager. Ifølge 13

14 European Reference Laboratory External Quality Programme benytter 60% af laboratorier i Europe HPLC metoden og 35% immunokemiske metoder. (4) Variant TM II Turbo er et fuldautomatisk hæmoglobin testsystem, som bruger HPLCprincip (High Performance Liquid Chromatografi). Analyseprincip Variant TM II Turbo anvender ionnbytningskromatografisk adskillelse af HbA1c udført på søjle. Systemet består af en mobil fase, som pumpes igennem en stationær fase. Adskillelsen af hæmoglobinformer sker på kolonnen. Kolonnens stationære fase bærer negativt ladede resin-grupper som binder de positive ladede hæmoglobinmolekyler. Ved glykeringen ændrer hæmoglobin A1c sin elektriske ladning ved den N-terminale aminogruppe og adskiller sig dermed fra de andre hæmoglobinformer. De positivt ladede hæmoglobinformer binder sig til de negativt ladede bindingssteder på kolonnen. Bindingsstyrken stiger med antallet af ladningerne. Derefter udvaskes hæmoglobin med natriumperchlorat buffer. Hæmoglobinmolekyler konkurrerer med de positive ioner fra buffer om negativt ladede bindingssteder på kolonnen og når antallet af positive ladninger i bufferen bliver tilstrækkelig store vil hæmoglobin udvaskes fra kolonnens bindingssteder. HPLC anvendes to buffer (Buffer A ph 6,0 og Buffer B ph 6,8) som giver kontinuitet i gradienten af stigende ladning. (Bilag 6) De forskellige former af hæmoglobinmolekyler, som bliver adskilt på kolonnen passerer gennem en flow-celle, hvor et filter fotometer måler forandringer i absorbansen og afgiver et signal som funktion af tiden, såkaldt kromatogram. Resultatafgivelse På kromatogrammet vil der være en top for hver adskilt hæmoglobinform. Tiden der er gået fra prøven er injiceret i kolonnen til den bliver registreret kaldes for en retentionstid og bruges til en kvalitativ bestemmelse (sammenlignes med tiden for en kendt standard). (18) En kvantitativ bestemmelse beregnes ud fra arealet under toppen ved anvendelse af det matematiske princip EMG (Exponentially Modified Gaussian Algoritme). (Bilag 4) Resultat for HbA1c udskrives i % sammen med kromatogram. Kromatogramkurven vurderes ud fra de opsatte kriterier for analysen. (Bilag 4) HbA1c resultat overføres i Labka II (afdelings afleverings system) som HbA1Ci (IFCC) og eag (P-Glucose, middel). 14

15 Ved kurvevurdering registreres eventual tilstedeværelse af forhøjede HbF værdier ( 4%), hvor svar videregives til afdelingslæge. 5. Materialer og metoder 5.1.Materialer og reagenser Til kvantitativ bestemmelse af HbA1c og HbF var anvendt Variant TM II Turbo, Hemoglobin Testing System (Bio-Rad Laboratories, Inc., Hercules, CA) med tilbehør (Micro Vial Adapter til mikroprøver, kontroller, calibrator og primer; Cap Collection Adapter til capillary collection kit; Sysmex Rack; Rack Adapter; affaldsdunk; Kationbytter kolonne - Serie Nr , Lot 11840K, skiftet 21/03/2014; Prefilter, Lot 0263, skiftet 02/04/2014). Reagenser Wash/Diluent Solution, Lot (2500 ml deioniseret vand med <0,05% Na- Azid som konserveringsmiddel) Buffer A, Lot ( 2500 ml natriumperchloratbuffer, ph 6,0. Indeholder < 0,05%Na-Azid som konserveringsmiddel) Buffer B, Lot (2000 ml natriumperchloratbuffer, ph 6, 7. Indeholder < 0,05%Na-Azid som konserveringsmiddel) Lyphocheck Diabetes Control, Bilevel, Ref. Nr. 740 (Er fremstillet af human fuldblod og indeholder konserveringsmidler og stabilisatorer): BioRad Level 1 (25-38 mmol/mol) - Lot 33861, BioRad Level 2 (68-95 mmol/mol) Lot Hemoglobin A1cCalibratorer, Ref. Nr (Indeholder frysetørret humant hæmolysat med gentamycin, tobramycin og EDTA; kalibrator fortyndingsvæske indeholder 100 ml deioniseret vand med 0,05% natriumazid): Cal 1 (34 mmol/mol), Lot ; Cal 2 (86 mmol/mol), Lot Dag- dag kontroller (fra dagkørslen findes 2 patientprøver; fra samme instrument hver dag- Turbo 1): Lav (ca.31 mmol/mol), Mellem (ca.64 mmol/mol) 15

16 Hæmoglobin primer, Ref.nr (Frysetørret humant hæmolysat med gentamycin, tobramycin og EDTA, rekonstitueres med dest. vand) Supplerende materialer og reagenser til HbA1c holdbarhedsforsøg EDTA- blod (12 patientprøver) var fortyndet i Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS), Ref.Nr , Lot , bestående af prøvetagningsglasset (indeholder 1,5 ml vandig opløsning af EDTA og kaliumcyanid- 0,25 mmol/l), kapillærrør (5 µl) og kapillærrørholder. Til nedfrysning af prøvematerialet blev anvendt Liebherr ProfiLine Fryser (-20 C). Supplerende materialer og reagenser til præcisionsbestemmelse af HbF analyse Til præcisionsbestemmelse af HbF analysen var brugt Lyphochek R Hemoglobin A 2 Control, Bilevel, MiniPak (2x0,5ml), Ref.Nr. 553X, Lot 3440 (Er fremstillet af human fuldblod; indeholder anorme hæmoglobiner, konserveringsmidler og stabilisator; leveres i frysetørret form): Level 1 (Range 0,018-0,027), Lot 34401og Level 2 (Range 0,084-0,127), Lot Kontrolmaterialet var fortyndet i BioRad mikrorører, Lot (1,5 ml) ved anvendelse af: Finn pipette digital 1-5 ml, ID: A20214, Kalibreret: ; Finntip Flex 1000, Cat , Lot 3102AO; Finn pipette labsystems 5-40µl, ID: C74627, kalibreret: og Finntip Flex 200, Cat , Lot 3092BO.Til fortyndingen af kontroller var brugt Wash/Diluent Solution, Lot Til frysning af kontrolmaterialer var anvendt Panasonic UltraLowTemperatureFreezer MDF59 (-80 C). 5.2.Metoder a) Litteratursøgning Der er søgt i MEDLINE/ PubMed ( ), CINAHL with Ful Text ( ), Science Direct ( ), PubMed Central ( ) og UpToDate medical website ( ). Søgeord: HbA1c, glycatedhemoglobin, diabetes mellitus diagnostic, HbA1c measurement, bloodstorage, frozen, hemoglobin variants, fetalhemoglobin, haemoglobinopathy, thalassaemia, HbF measurement, HPLC. 16

17 Type af litteratur: videnskab og forskning (peer -reviewed), faglig artikel (fra fagblade, ikke peer-reviewed artikler), andet (afdelings vejledninger-forskrifter og protokoller, produktinformation fra producenter, samtaler og hjemmesider). Søgningen er foretaget i perioden februar-maj b) HbA1c holdbarhedsforsøg HbA1c holdbarhedsforsøg var udført ved anvendelse af KBA`s holdbarhedsprotokol. (Bilag 3) Opstilling af acceptkrav Inden forsøgets begyndelse var der opstillet acceptkrav for at vurdere de opnåede resultater. Ved at følge anvisningerne fra KBA`s Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed var der opstillet krav til Bias og Totalfejl. (Bilag 3) Krav til Bias og Totalfejl var opstillet ud fra den biologiske variation ifølge Westgaard. (2) Desuden blev det besluttet, at resultater også vil blive vurderet ud fra den kliniske relevans. Udvalg, markering og klargøring af prøvematerialet Fra dagens kørsel på Variant TM II Turbo blev der udvalgt 12 patientprøver fordelt i tre måleområder: lave ( 27 mmol/mol), mellem (31-44 mmol/mol) og høje ( 48 mmol/mol) måleinterval. Ved valg af disse niveauer blev der taget hensyn til lineart måleområde for Variant TM II Turbo fra mmol/mol. (Bilag 6) Værdier for det lave område og mellem området var bestemt ud fra KBA`s Hb(B)-Hemoglobin A1c forskrift. (Bilag 4) Det høje område var bestemt ud fra anbefaling fra WHO, hvor ved værdier for HbA1c over 48 mmol/mol stilles diagnose diabetes. (1) Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS) mikrorører blev markeret (se Tabel 1 i Bilag 7). De udvalgte patientprøver (EDTA- blod) blev manuelt fortyndet i HCCS mikrorører ved at følge instruktionerne fra forskriften. (Bilag 4) Hver af de 12 patientprøver blev fortyndet i 3 HCCS mikrorør: til 0 punkt, Forsøg 1 og Forsøg 2. Opbevaring og analysering 17

18 Mikroprøver blev derefter udsat for forskellige præanalytiske forhold. 0 punkt mikroprøver blev analyseret straks efter fortynding; resultater blev noteret. Forsøg 1 mikroprøver blev sat på frost (- 20 C) umiddelbart efter fortynding. Efter 18 timer blev de optøet ved stuetemperatur i 2 timer og derefter analyseret. Forsøg 2 mikroprøver blev sat på frost ( - 20 C) umiddelbart efter fortynding. De blev taget ud af fryser efter 18 timer. Dernæst blev de optøet ved stuetemperatur i 2 timer og sat på frost igen ( - 20 C) i 20 timer. De blev optøet igen ved stuetemperatur i 2 timer og efterfølgende analyseret. Alle mikroprøver blev analyseret på Variant TM s II Turbo, maskinen nr.3 (Turbo 3). Databehandling Den anvendte statistiske metode er en fastlagt metode til vurdering af prøvematerialets holdbarhed eller andre præanalytiske forhold, som er beskrevet i KBA holdbarhed protokol. (Bilag 3) Denne statistiske metode er grundlagt i artiklen fra Klinisk Biokemi i Norden. (19) Acceptkrav (Bias % og TEa %) indtastes. Analyseresultater indtastes i en tabel, hvor den første analyseresultater kaldes Tid 0 ( 0 punkt i vores forsøg) og fastsættes til 100%. De andre analyseresultater (resultater fra Forsøg 1 og Forsøg 2 ) omregnes og angives i procent af Tid 0. (Bilag 7) I det første diagram, som kaldes Plot A i artiklen, indtagnes automatisk øverste og nederste grænse for Tea% samtidig med de enkelte analyseresultater (omregnet i % af Tid 0) fordelt per tidsenheder på X-aksen ( i vores holdbarhedsforsøg de enkelte resultater er fordelt på de tre forskellige præanalytiske forhold: 0 punkt, Forsøg 1 og Forsøg 2 ). Holdbarheden af prøvematerialet vurderes ud fra de enkelte resultater, hvor der ingen af analyseresultater per tidsenhed må overskride hverken øverste eller nederste grænse for Tea%. I det andet diagram ( Plot B ) indtagnes øverste og nederste grænse for Bias %. Middelværdierne af Tid 0 ( 0 punkt ) fastsættes til 100%, mens de andre middelværdier (for Forsøg 1 og Forsøg 2 ) omregnes til procent af Tid 0 middelværdi. Samtidig beregnes 90% konfidensinterval omkring middelværdierne. Middelværdier med 90% konfidensinterval fordelt per tidsenheder (i vores forsøg: per 0 punkt, Forsøg 1 og Forsøg 2 ) på X-aksen indsættes automatisk i Plot B". Hier vurderes holdbarheden af 18

19 prøvematerialet ud fra gennemsnitresultater for forskellige præanalytiske forhold (betegnet som tidsenheder i artiklen), hvor ingen af gennemsnitresultater per tidsenheder inklusiv 90% konfidensinterval omkring dem må overskride grænsen for Bias %. c) Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Præcision bestemmelse for HbF analysen, som en del af minimal validering for kvantitativ analysemetoder, blev udført efter anvisninger fra KBA s vejledning Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder. (Bilag 5) Fremstilling af kontroller Kontrolmaterialet (Lyphochek R Hemoglobin A 2 Control, Bilevel) var opbevaret uåbnet ved 2-8 C inden forsøgs begyndelse, hvorefter blev henstillet ved stuetemperatur og efterfølgende rekonstitueret efter anvisningerne fra producenternes indlægsseddel. ( Bilag 8) Hvert af de to kontrol hætteglasser blev rekonstitueret ved tilsætning af 0,5 ml dest. vand ved hjælp af en volumetrisk pipette, hvorefter låget blev sættet på med det samme. Kontrolmaterialet blev blandet forsigtig for at opnå homogenitet, og henstillet ved stuetemperatur i 10 minutter. Derefter blev kontrolmaterialet fortyndet efter instruktionerne fra Hb(B)-Hemoglobin A1c forskrift. (Bilag 4) I markerede BioRad mikrorør (40 stk: 20 st k for hvert af de to kontrolniveauer) blev tilsat 5 µl kontrol og 1,5 ml Wash/Diluent Solution. Mikrorørerne var tilproppet og frosset ved 80 C. Indkørsel af kontroller Efter anvisninger fra KBA`s vejledning om præcisionsbestemmelse blev hvert af de to niveauer af kontroller (lave og høj) kørt i 4 dobbeltbestemmelse r på 5 forskellige dage, hvor kravet om at det samlede tidsrum ikke må overstige 8 dage var overholdet. (Bilag 5) Hver af de 5 forsøgsdage blev 8 mikrorør med kontrolmaterialet (4 med lave kontrolmateriale og 4 med høje kontrolmateriale) sættet ind i en handske og optøet i lunket vand. Efterfølgende blev der analyseret på Variant TM II Turbo, maskinen nr.3 (Turbo 3). Hermed bemærkes at der blev lavet et nyt sæt af fortyndet mikroprøver med kontrolmaterialet til den sidste angliserings dag, da den forrige blev kasseret på grund af sammenblanding. 19

20 Dog som anbefalet i den Indledende procedure fra KBA`s vejledning om præcisionsbestemmelse, blev under helle præcision studiet anvendt kun et Lot-nummer af reagenser, kalibreringsmateriale og kontrolmaterialer. (Bilag 5) Databehandling Daglige resultater blev indtastet i tabeller og overført i Excel-ark. (Bilag 9) Ved at følge instruktionerne fra Validering af Præcision blev resultaterne behandlet med Excelmodulet Analise-It, hvor Total Precision, Repeatability og Betweenday Precision, samt 95% konfidensinterval var beregnet både for det lave og det høje kontrolmateriale. (Bilag 5, Bilag 10) 6. Resultater 6.1.HbA1c holdbarhedsforsøg Tabel 1: Opstillet acceptkrav til bias og totalfejl for HbA1c ud fra den biologiske variation ifølge Westgard Krav: Bias % 1,5 TEa % 3 Bias plus , ,5 5 minus 98,5 98,5 TEa plus Minus

21 Tabel 1 viser acceptkrav til bias (Bias %) på 1,5% og totalfejl (TEa %) på 3% for HbA1c, som er opstillet ud fra den biologiske variation ifølge Westgard. (2) Øvre og nedre værdier for Bias og TEa blev beregnet i Excel og rettet til fremstillingen af de nedestående diagrammer. Figur 2: Analyseresultater for HbA1c mikroprøver, som var analyseret straks efter fortynding (Tid 0), efter de er blevet frosset og optøet (Tid 1) og efter de er blevet frosset-optøet-frosset-optøet (Tid 2), i forhold til TEa % Resultater i % af "Tid 0" resultat Linear (TEa %) Tid Figur 2 viser analyseresultater for HbA1c, hvor holdbarheden af analysen blev undersøgt ved forskellige præanalytiske forhold. Resultater fra 12 patientprøver for HbA1c som var analyseret straks efter fortynding kaldes Tid 0 ( 0 punkt i vores forsøg) og fastsættes til 100%. De andre analyseresultater omregnes og angives i procent af Tid 0. (se Tabel 3 i Bilag 7) Tid 1 svarer til Forsøg 1 og Tid 2 svarer til Forsøg 2. De blå prikker repræsenterer de enkelte målinger på de tre forskellige præanalytiske forhold. De to horisontale linjer viser den accepterede totalfejl (TEa %). (se Tabel 1) 21

22 Figur 3: Gennemsnit af analyseresultater for HbA1c mikroprøver, som var analyseret straks efter fortynding (Tid 0), efter de er blevet frosset og optøet (Tid 1) og efter de er blevet frosset-optøet-frosset-optøet (Tid 2), i forhold til Bias % 120 Middelværdierne af resultater i % af "Tid 0" middelværdi middelværdi ifht 0 værdi Linear (Bias %) Tid Figur 3 viser gennemsnit af analyseresultater for HbA1c mikroprøver, hvor holdbarheden af analysen blev undersøgt under forskellige præanalytiske forhold. Gennemsnittet af Tid 0 resultater ( 0 punkt ) er sat til 100% og de to andre gennemsnitsmålinger (Tid 1 og Tid 2, som svarer til Forsøg 1 og Forsøg 2 ) er omregnet til procent af Tid 0 gennemsnittet (se Tabel 3 i Bilag 7). De røde prikker repræsenterer middelværdierne for tre forskellige præanalytiske forhold og de røde vertikale linjer 90% konfidensinterval omkring middelværdier. De horisontale linjér viser accepteret bias. (se Tabel 1) 22

23 6.2.Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Tabel 2: Præcision for HbF analysen ud fra det lave HbF kontrolmateriale (Range 1,80 2,70%) Tabel 2 viser at der er analyseret 20 prøver af det lave kontrolmateriale i 5 dage, hvoraf er det lave kontrolmateriale analyseret i 4 dobbelt bestemmelser per dag. Den beregnede middelværdi for den lave kontrolmateriale er 2,42. Den beregnede totale præcision i CV % er 2,7, hvor SD er 0,07. 23

24 Tabel 3: Præcision for HbF analysen ud fra det høje HbF kontrolmateriale (Range 8,40 12,7%) Tabel 3 viser at der er analyseret 20 prøver af det høje kontrolmateriale i 5 dage, hvoraf er det høje kontrolmateriale analyseret i 4 dobbelt bestemmelser per dag. Den beregnede middelværdi for det høje kontrolmateriale er 9,83. Den beregnede totale præcision i CV % er 0,9, hvor SD er 0,09. 24

25 7. Diskussion 7.1.Kontrollerne Som før nævnt blev alle målinger for HbA1c holdbarhedsforsøg og præcisions bestemmelse af HbF analysen udført på det samme analyseapparat- Variant TM II Turbo, maskinen nr.3 (Turbo 3). På maskinen analyseres kontroller (Biorad kontrol 1 og 2, Calibrator 1 og 2, og Dag - Dag kontroller i ca. 31 og 64 mmol/mol) minimum 1 gang om dagen med formålet at sikre, at både analyseapparatet og reagenser ligger indenfor måleintervallet så korrekt og præcist som muligt. Kontrolresultaterne skrives ind på kontrolkortene og vurderes ifølge kontrolreglerne fra KBA`s forskrift, som er i overensstemmelse med Westgard reglerne. (Bilag 4) I alle forsøgsdage, for både HbA1c holdbarhedsforsøg og HbF analysens præcision bestemmelse, var alle kontrolresultaterne inden for acceptintervallerne. (Bilag 11) Grundet at alle kontrolværdierne var inden for acceptintervallerne kan vores analyseresultater blive accepteret og anvendt til videre data behandling. 7.2.Resultater for HbA1c holdbarhedsforsøg Holdbarheden af materialet defineres ifølge ISO Guide 30, som dens evne til at fastholde den angivne egenskab inden for definerede grænser, når de opbevares under definerede betingelser i en defineret tidsperiode. (19) Den statistiske metode som er valgt anvendt i denne HbA1c holdbarhedsforsøg er grundlagt i artiklen fra Klinisk Biokemi i Norden Prøvematerialets holdbarhet- kriterier og vurdering. (19) Som nævnt i artiklen, er der ikke kompliceret at definere og bestemme forhold og tid, men det kan være vanskeligt at definere kriterierne for holdbarhed. I den artikel som vi referer til, har man valgt at opbevare prøver under bestemte forhold og i et bestemt tidsrum- middelværdierne af analyseresultaterne må være indenfor middelværdi af udgangsværdi ± accepteret bias. (19) Artiklens forfattere mener at den accepterede bias er denne største afgivelse, som middelværdi må have for at analysemetoden kan bibeholde sin kliniske brugbarhed. På spørgsmålet, om hvor stor den tilladte bias må være, blev det foreslået i artiklen at for endogene forbindelser anvendes 25

26 bias som tager udgangspunkt i den biologiske variation. Forfatterne antyder videre i artiklen, at der konstrueres 90% konfidenseinterval omkring hver middelværdi, som i sin helhed skal ligge indenfor accepterede bias, hvilket skal være et krav for at materialet kan blive erklæret som holdbar. Til gengæld erklæres materialet som ikke holdbart, hvis middelværdien inkluderet 90% konfidensinterval ligger udenfor den tilladte bias. Hvis 90% konfidensinterval omfatter en af de acceptgrænser, erklæres holdbarhed som mistænksom. Ifølge forfatterne af artiklen er det lige så vigtigt at vurdere de enkelte analyseresultater, som på samme måde skal ligge indenfor den enkeltudgangsværdi ± accepterede totalfejl, da de mener at accepterede totalfejl er den største afgivelse som den enkelte middelværdi må have for at bibeholde sin kliniske validitet. Dermed er vigtigt at alle enkeltværdier skal ligge indenfor de accepterede grænser for totalfejl, for at totalfejl kriteriet er opfyldt. Der konkluderes at begge krav om accepterede bias og krav om accepterede totalfejl skal være overholdet for at materialet kan erklæres som holdbar for de præanalytiske forhold i det bestemte tidsrum, hvilket sikrer at undgå for store systematiske fejl, samt at der er ingen betydelige ændringer i de individuelle resultater. I første omgang har vi valgt at basere vores holdbarhedskriterier ud fra afdelingens holdbarhedsprotokol og ud fra de praktiske årsager på data om biologisk variation hvor vi fandt at accepterede bias er 1,5%, og accepterede totalfejl er 3% (ifølge Westgard). (Tabel 1) Figur 2 viser de enkelte analyseresultater for HbA1cmikroprøver, som var analyseret straks efter fortynding (Tid 0), efter de er blevet frosset og optøet (Tid 1) og efter de er blevet frosset-optøet-frosset-optøet (Tid 2), i forhold til TEa %. Det viser sig at allerede analyseresultater for Tid 1 (eller Forsøg 1 ), dvs. for d e mikroprøver, som var blevet frosset ved 20 C umiddelbart efter fortynding, derefter optøet ved stuetemperatur i 2 timer og efterfølgende analyseret, overskrider de accepterede grænser for totalfejl. Analyseresultater for HbA1c mikroprøver, som var udsat for præanalytiske forhold kaldt Tid 2 (eller Forsøg 2 ), dvs. de mikroprøver som umiddelbart efter fortynding blev sat på frost (-20 C) i 18 timer, derefter optøet ved stuetemperatur og sat på frost (-20 C) igen i 20 timer; optøet ved stuetemperatur i 2 timer og efterfølgende analyseret, ligeledes overskrider de accepterede grænser for totalfejl. 26

27 Det fremgår af disse resultater at prøvematerialet i form af HCCS mikroprøver for HbA1c analysen ikke er holdbart på frost. Figur 3 viser analyseresultater for HbA1c i form af de målte middelværdier inkluderet 90% konfidensintervaller for de tre forskellige præanalytiske forhold kaldet Tid 0, Tid 1 og Tid 2. For målinger i Tid 1( Forsøg 1 ) allerede middelværdierne selv, samt 90% konfidensinterval omkring dem overskrider de opsatte acceptkriterier for bias. Det samme sker for målinger i Tid 2 ( Forsøg 2 ); m iddelværdierne og inkluderet 90% konfidensintervalet overskrider den accepterede bias krav. Ifølge disse resultater er HCCS mikroprøver for HbA1c analysen ikke holdbare på frost. Ingen af de to opsatte acceptkrav, hverken krav om accepterede bias eller krav om accepterede totalfejl, er ikke overholdet for vores to definerede præanalytiske forhold: Forsøg 1 og Forsøg 2. Som tidligere nævnt, har vi valgt at opsætte vores holdbarhedskriterier på det tilgængelige data om biologisk variation for HbA1c ifølge Westgard. Men i dette tilfælde er grænserne for tilladt bias og totalfejl ud fra den biologiske variation meget snævre, hvilket ikke er overraskende. Den biologiske variation inkluderer inter- og intra-individuel variation. Det er nemlig ikke muligt at regne med den store intra-individuel variation for HbA1c værdier hos raske personer, når men tager hensyn til dannelsen - og nedbrydningsmekanismer af HbA1c. Inter-individuel variation er heller ikke stort hos raske population. Da vi har opsat acceptkriterier for vores holdbarhedsforsøg er vi blevet enige om, at den kliniske relevans skal indgå og være en vigtig del af vores endelige resultat vurdering. Således har vi taget hensyn til de enkelte analyseresultater og hvordan har de ændret sig fra udgangsværdien til værdierne i de to definerede præanalytiske forhold. (se Tabel 2 i Bilag 7) Uanset om vi kigger på analyseresultater for det høje måleområde, hvor f.eks. udgangsværdi på 76 mmol/mol bliver ændret til 77 mmol/mol ved de to frysning - optøning forsøg, eller vi kigger på mellem måleområde, hvor f.eks. udgangsværdi på 36 mmol/mol bliver ændret til 37 mmol/mol, eller i den lave måleområde udgangsværdi på 24 mmol/mol bliver til 25 mmol/mol, kan vi ikke se at disse ændringer har haft nogen som 27

28 helst klinisk betydning. Referenceinterval for HbA1c-analysen er mmol/mol, hvor alle værdier indenfor dette interval betragtes som ikke patologiske værdier, dermed ændringer i analyseresultater i størrelsen på 1 eller 2 mmol/mol ikke kan anses for klinisk betydelige. Ved forhøjede HbA1c værdier, som findes hos diabetiske patienter hvor målingen af HbA1c anvendes til monitorering af diabetes, dvs. til justering af terapeutiske doser af medicinen og til at overvåge eventuelle mikro- og makrovaskular komplikationer, som forekommer som konsekvenser af diabetes, har ændringer på 1-2 mmol/mol heller ikke nogen klinisk betydning. Det samme gælder for det lave moleområde for HbA1c. På baggrund af disse kendsgerninger betragter vi vores prøvemateriale som holdbar på frost. Da vi i de indledende forberedelser til projektet har forsøgt at finde den relevante litteratur for holdbarheden af prøvematerialet for HbA1c-analysen, fandt vi ud at der var meget få undersøgelser, der vurderer HbA1c-analysen på frosne prøver. En af de udførte undersøgelser, som blev publiceret i tidskriftet Diabetes Technology & Therapeutics tager udgangspunkt i sine egne undersøgelsesresultater, som blev publiceret i i det samme tidskrift. (20, 21) I den tidligere publiceret artikel Effects of Sample Storage Conditions on Glycated Hemoglobin Measurement rapporteres en evaluering af fuld blod opbevaring til fem forskellige analysemetoder under fem forskellige opbevaringstemperaturer indenfor cirka 8 uger. (20) De tre fuldblodprøver i tre forskellige HbA1c niveauer (5,8%, 7,5% og 11,0%) har været fordelt og opbevaret på henholdsvis -7 C, -20 C, 4 C, stuetemperatur (17-23 C) og 37 C. Hver af de opbevarede prøver har været analyseret på dag 1, 2, 3, 6, 7,10, 14, 21, 28 og 57 ved anvendelsen af de fem forskellige analysemetoder. Acceptkrav for alle de analysemetoder har været opstillet som middelværdi ± 3 SD. Prøvematerialet for hver analysemetode blev kun betragtet som holdbart, hvis alle tre HbA1c niveauer opfyldte de opsatte acceptkrav. Her bliver kun taget hensyn til de resultater og konklusioner fra artiklen, som er relevante for vores egen HbA1c holdbarhedsforsøg. Det har nemlig vist sig at for Bio Rad Variant II fuldt blod prøvematerialet har været holdbar på -20 C i 28 dage, 4 C i 57 dage, stuetemperatur i 7 dage og på 37 C i mindre end 24 timer. Der konkluderes endvidere at resultaterne kan accepteres og opbevaringsforhold antages at være 28

29 tilstrækkelig, hvis prøvematerialet er afsendt ved 4 C og ankommer koldt, eller hvis prøvematerialet var sendt på tøris og ankommet frossen med tøris, under betingelsen af at prøverne analyseres inden for de acceptable frister for en given temperatur. I den anden artikel skrevet af det samme forskerhold i Effects of Whole Blood Storage on Hemoglobin A1c Measurement undersøges holdbarheden af HbA1c prøvematerialer (EDTA fuld blod) i de 5 måling niveauer opbevaret på 6 forskellige temperaturer ( -70 C, -20 C, 4 C, stuetemperatur, 30 C og 37 C) og analyseret i henholdsvis dag 0 (udgangsværdi), 1, 2, 3, 4, 7, 10, 14, 21, 28, 42, 56 og 84, på 5 nuværende HbA1c analysemetoder, hvoraf 4 af dem ikke var anvendt i den tidligere undersøgelse. (21) Resultater for HbA1c materialets holdbarhed for Bio Rad Variant II NU har vist at EDTA fuldblod prøvematerialet for HbA1c-analysen er holdbar på -20 C i 6 dage, på 4 C i 14 dage, i stuetemperatur i 4 dage, på 30 C i mindre end 24 timer, og på 37 C en dag. I dette projekt har vi diskuteret om at HbA1c mikroprøver analyseret på Variant TM II Turbo kunne betragtes som holdbare på frost ( -20 C) i de to angivende præanalytiske forhold ud fra de kliniske kriterier. Dette er i overensstemmelse med konklusionerne fra de to undersøgelser, som er beskrevet ovenfor. Men der er nogle begrænsninger ved sammenligning af vores holdbarhedsforsøg med forskningen fra de ovennævnte artikler. For det første skal det tages i betragtning at de anvendte analyseapparat i vores HbA1c holdbarhedsforsøg var Variant TM II Turbo. Ved undersøgelserne i de to artikler var anvendt henholdsvis Variant II i den første og Variant II NU i den anden forskning og dermed er blevet konstateret forskellen i holdbarheden af HbA1c prøvemateriale på de to måleapparater. For den anden skal det bemærkes, at vores prøvemateriale var EDTA fuldblod, som blev yderligere fortyndet i HCCS mikrorør (indeholder vandig opløsning af EDTA plus kaliumcyanid), mens prøvematerialet i de to forskningsartikler var EDTA fuldblod. I hvert fald syntes, at trods de nævnte begrænsninger, resultater af vores holdbarhedsforsøg kan sammenlignes med forskningen fra de to artikler. 29

30 7.3.Resultater for præcisionsbestemmelse af HbF analysen Analysernes præcision betegnes ofte som en intermediær præcision og ifølge DSKB`s anbefaling til metodevalidering defineres som: Grad af overensstemmelse mellem uafhængige måleresultater, opnået med samme analysemetode på identisk prøvemateriale i samme laboratorium, men angivet under forskellige målebetingelser. (Bilag 12) Præcisionen er et udtryk for den analytiske del af den tilfældige variation og bruges derved ofte som et synonym for den analytiske variation. Analysernes præcision kan defineres på flere forskellige måde, men grundlæggende er at præcisionen repræsenterer evnen af en analytisk metode til at give de samme værdier ved gentagne målinger på den samme prøve, og kvantificeres dermed med standardafgivelsen (SD) og variationskoeficienten (CV). Præcisionsbestemmelse for HbF analysen, som en del af minimal validering, var udført ved anvendelse af KBA s vejledning Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder, som er i overensstemmelsen med DSKB`s anbefaling til metodevalidering. Som beskrevet i vejledningen kan proceduren til præcisionsbestemmelse udføres ved brug af enten patientprøvemateriale eller (som i vores tilfælde) kontrolmateriale. Præcisionen afhænger ofte af stofkoncentrationen, derfor udføres præcisionsbestemmelse ved brug af kontroller i 2 niveauer, det høje og det lave niveau. Det er dermed vigtigt at målingerne udføres over et længere tidsinterval, så kan dag-til-dag variationskilder inkluderes. HbF præcisionsbestemmelse blev i dette sammenhæng udført i 5 forskellige dage, som beskrevet i vejledningen. (Bilag 5) Analyseresultater blev behandlet med Excel modulet Analyze-it, hvormed der blev beregnet intremædier ( Total Precision), intra-serielle (Repeatibility) og inter -serielle præcision (Between day precision), og angivet som SD og CV %. På grund af mangel på producentens valideringsparametre, samt de andre reference kilder, har vi valgt ikke at behandle intra-serielle præcisionen (betegnet som Repeatibility i Analise-it modulet), som er et vigtigt parameter for en metodes præcision, i dette projekt. Som før nævnt blev præcisionsbestemmelse for HbF analysen udført som en del af minimal validering. En minimal validering af en kvantitativ analysemetode skal nemlig omfatte både akkuratesse (Bias) og præcisionsbestemmelse ifølge KBA`s vejledningen. 30