Strukturkommissionen Strukturelle og indholdsmæssige ændringer i det danske sundhedsvæsen

Transkript

1 Strukturkommissionen Strukturelle og indholdsmæssige ændringer i det danske sundhedsvæsen Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Nordisk hälso-och sjukvårdskonferens 2004 Lillehammer 16. september

2 I. Sygehuskommissionen (januar 1997) Udfordringer i Sygehusvæsenet -Så bort fra spørgsmålet om amtsstørrelse II. Det Rådgivende Udvalg (januar 2003) -Så på antallet af amter - plus andre ændringer III. Strukturkommissionens Betænkning, januar 2004 kommune-og amtsinddeling opgavefordeling Et meget hurtigt forløb Rådgivende udvalg nedsat januar 2002 Strukturkommissionen nedsat september 2002 IV. Regerings udspil Det nye Danmark April 2004 V. Forlig med Dansk Folkeparti - Juni 2004

3 Hvorfor overveje ændringer? Amterne har ikke udført sundhedsopgaven godt nok? Andre kan gøre det bedre? Amterne har under rammebetingelserne gjort det rimeligt godt (Rådgivende Udvalg) Det amtslige niveau er et overflødigt myndighedsniveau Synspunkt i Det konservative Folkeparti og Dansk Folkeparti? Interesseorganisationen Dansk Industri Decentraliseringsfilosofien holder ikke længere? Accepten af regionale forskelle er vigende (Det Rådgivende Udvalg) Den lægefaglige specialisering har sat minimums-amts-størrelsen under pres? Nødvendigt at fremtidssikre

4 et rådgivende dvalg, januar 2003 Forslag med relation til central styring og politisk-adm. struktur Fortsat basis for (en vis grad af) decentralisering Befolkningsgrundlag for et fagligt bæredygtigt sygehusvæsen: Analyserede tre modeller for politisk-adm.-struktur regionsmodel kommunemodel statsmodel Regionsmodellen anbefales (6-8 regioner) underforstået med egen skatteudskrivning og direkte valg Øgede beføjelser Sundhedsstyrelse/Sundhedsministerium til at etablere nationale standarder og afgøre visse planlægningsspørgsmål Mere balanceret rådgivning (Sundhedsstyrelsen) Bredere kompetence-profil

5 Forslag med relation til det enkelte sygehus Øgede frihedsgrader/ selvstyre armslængde-princippet bedre drift mangfoldighedsmodel offentlige-foreningsejede-private lige betingelser Private wings forsikringspatienter på off. sygehuse Øget aktivitetsbaseret afregning Øget professionalisering af ledelsen Obligatorisk akkreditering Sammenligningskonkurrence Øget (selektiv) konkurrenceudsættelse

6 Strukturkommissionen analyserede 6-7 modeller Fælles præmis: behov for større amter og kommuner Større kommuner giver mulighed for ændret opgavefordeling mellem amter og primærkommuner I. Modeller med tre politiskadministrative niveauer II. Modeller med to politiskadministrative niveauer og kommunale fællesskaber III. Statsmodel 1. den brede amtsmodel 2. den brede kommunemodel 3. den modificere de brede kommunemodel 4. kommune - regionsmodel 5. partiregionsmodel 6. opdelte kommunale fælles - skaber 7. statsmodellen

7 Antal enheder I. Modeller med tre politiskadministrative niveauer 1. den brede amtsmodel 2. den brede kommunemodel 3. modificerede brede kommune -model II. Modeller med to politiskadministrative niveauer og kommunale fællesskaber 4. Kommuneregionsmodel 5. partiregionsmodel 6. opdelte kommunale fællesskaber III. Statsmodel 7. statsmodel -len Egen skatteudskrivning Direkte folkevalgte Finansiering enheder ? 1-3 Hvilke -soc. -Almen sundhedsopgaver Som nu psyk. praksis og - soc. psyk. Som nu Kommu. medfinans. ja ja ja Kommu. medfinans. ja ja nej

8 Politisk forlig juni 2004: regioner FRA 14 amter folkevalgte politikere TIL 14 regioner folkevalgte politikere 0,5 mio 1,2 mio 1,6 mio 0,85 mio 1,1 mio

9 Politisk forlig juni 2004: kommuner 1. Større kommuner: Minimum Dog mulighed for undtagelse, fx. mindre øer 2. Frivillig sammenlægning inden udgangen af 2004

10 Opgaver flyttet på sundhedsområdet Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under sygehusindlæggelse. Har indtil nu været en fælles forpligtelse/noget der aftales Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Kommuner og regioner forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje. Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning Kommunerne får det samlede ansvar for socialpsykiatrien tidligere en fælles opgave

11 Uddybning af forligsteksten II Der skal være fokus på lokal sundhedsfremme og forebyggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Endvidere skal det i det omfang regionerne gennemfører sygehuslukninger overvejes om den ledige kapacitet kan anvendes til etablering og udvikling af nye lokale løsninger på blandt andet pleje-, forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre, der evt. kan indgås i et partnerskab med sundhedsregionerne. Det fastlægges nærmere, hvordan kommunerne sikres mulighed for og tid til at reagere på beslutninger om sygehuslukninger med henblik på at kunne sammentænke de lokale tilbud med den øvrige opgavevaretagelse i sundhedsvæsenet. p

12 Finansiering 1. Regionerne må ikke udskrive skat ligesom amterne gør i dag 2. Regionerne skal i fremtiden finansieres via statslige bloktilskud og primærkommunal medfinansiering af sundhedsopgaverne

13 STATEN Sundhedsbidrag 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag KOMMUNERNE Bloktilskud 20% 80% grundbidrag Kommunal betaling per indlæggelse m.m.?? Baseret på objektivt udgiftsbehov REGIONERNE Sygehusene Op til 5% Statslig aktivitetspulje (størrelse ukendt)?? Evt. statslige krav til afregningsmekanisme kendes ikke p.t.

14 De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet tæt på eget hjem og egen læge. p Uddybning i forligsteksten Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. Den aktivitetsafhængige kommunale betaling tilgår regionen og vil omfatte: Sygehusindlæggelser (maksimalt kr. pr. indlæggelse) Obligatorisk plejetakst for færdigbehandlede patienter Ambulant behandling Genoptræning Psykiatrisk behandling Sygesikringsområdet (praktiserende læger mv.)

15 Problemstillinger ved økonomi-modellen 1. Regionsrådene kun ansvarlige for fordelingen af de tildelte ressourcer og ikke samtlige ressourcer Forlader et sundt styringsprincip om sammenfald mellem politisk/drifts-ansvar og samlet økonomisk ansvar (indtægt/udgift) Regionsrådene kommer let i en énsidig kræverrolle 2. En mere kompliceret finansieringsstruktur end tidligere med tre eksplicitte aktører (stat, regioner, kommuner) Og to af dem stat/kommuner vil utvivlsomt ønske at få større indflydelse på regionspolitikken end hvad der i dag er tilfældet for amterne.

16 Sygehusstruktur og de nye regioner 1. Hverken Det rådgivende Udvalg eller Strukturkommissionen har udtalt sig om eller analyseret sygehusstrukturen 2. Alene det nye regionskort giver imidlertid anledning til at overveje strukturen, fordi amterne hver for sig har opbygget et selvstændigt sygehusvæsen uden megen hensyntagen til naboamternes struktur 3. Det afgørende bliver med hvilken filosofi de nye regions-råd angriber strukturspørgsmålet Et bredt sygehusvæsen baseret på stærke hovedsygehuse Et specialiseret sygehusvæsen struktureret omkring landsdelssygehusene På tværs af det brede eller det specialiserede : - nedlæggelse vs. deling af funktioner

17 Øvrige ændringer på amts/regions-niveauet (uden for sundhedsområdet) 1. Almene gymnasier bliver selvejende underlægges undervisningsministeriet taxameter-finansiering 2. Kulturopgaver bliver kommunale 3. De fleste sociale opgaver, fx mere specialiserede sociale institutioner og hjælpemiddelcentraler, bliver i realiteten kommunale 4. Miljøopgaven indskrænkes og overføres til kommunerne (måske?) 5. Kollektiv trafik forbliver en regional opgave Men vejopgaven statsliggøres 6. Erhvervsudvikling styrkes

18 Implementering 1. Valg til de nye regionalråd i november : overgangsperiode Eksisterende amtsråd fortsætter i 2006 Skal sammen med de nyvalgte regionsråd sikre en glidende overgang fra amtsmodellen til regionsmodellen 3. Regionsmodellen fungerer fra 2007

19 Uddybning af forligsteksten III Sundhedsaftalerne forankres hos regionale samarbejdsudvalg bestående af repræsentanter fra regionen, kommunerne i regionen og praksissektoren. De regionale samarbejdsudvalg vil kunne anvendes til løsning af uenigheder om f.eks. serviceniveau, faglige indikationer og visitationskriterier på træningsområdet, og der skabes et grundlag for en løbende dialog om tilrettelæggelsen af indsatsen. Sundhedsaftalerne skal leve op til statsligt definerede indholdskrav, og der skal offentliggøres servicemål for den fælles indsats.

20

21 Når tre eller fire amter kommer i samme region 51 km 37 km 33 km 41 km

22 Et bedre sundhedsvæsen efter 1. januar 2007? 1. Næppe! Men heller ikke (meget) ringere! 2. Regionsdannelsen er snarere fremtidssikring Den centrale ændring 3. Antallet af regioner er næppe det optimale antal Med fem regioner sætter man sig mellem to stole en ren universitetssygehus-model ikke helt selvforsynenede En bred selvbærende sygehusmodel Regionens indbyggertal baseret på tanken om et selvværende sygehusvæsen, der kan klare 90-95% af sygdomstilfældene lokalt 4. Finansieringsmodellen er uholdbar/urealistisk og vil give store diskussioner/skænderier

23

24 To forhold skal sammentænkes 1. Sundhedsfaglige begrundelser + 2. Styringsfilosofi: demokratisk element, ansvar og økonomi

25 To regionsfilosofier selvforsynings-filosofi/ universitetssygehusmodellen skal kunne behandle 99+% af tilfældene i regionen selvbærende-filosofi/ udvidet normal basisniveau skal kunne behandle 90-95% i regionen forskellige konsekvenser vedrørende antal regioner/befolkningsgrundlag direkte folkevalgte politikere direkte lokal skatteudskrivning

26 Fire hypoteser/udsagn 1. Der findes ikke et objektivt rigtigt antal regioner MEN der er regionsstørrelser, der er mere hensigtsmæssige end andre 2. Regionsstørrelse hviler på en kombination af sundhedsfaglige skøn OG overvejelser om demokratisk og økonomisk styringsform MEN de fleste lægelige analyser overser styringsform 3. Der findes ikke analyser, der viser en sammenhæng mellem regionsstørrelse og et optimalt sygehusvæsen MEN der findes analyser af optimal sygehusstørrelse ud fra økonomiske hensyn 4. Sygehusstruktur og regionsstørrelse har ikke eksplicit været analyseret - hverken af Det rådgivende Udvalg eller Strukturkommissionen. MEN der er mange (ubegrundede) underforståede antagelser i debatten

27 Sundhedsfaglig begrundelse I: Grundtænkningen (faglig) kvalitet, fx. færre operationskomplikationener Mulige forløb Ufuldstændigt kendskab til disse sammenhænge vedrører primært kirurgi derfor ikke noget sikkert evidensbaseret grundlag OG kan ikke bruges til at konkludere om organisering, alene samling af visse funktioner Antal patienter (og med kendskab til forekomst af sygdomme, fx. 10 hofteudskiftninger per indbyggere, kan befolkningsgrundlag beregnes)

28 Det Rådgivende Udvalgs hovedkonklusion Det rådgivende Udvalg, p. 117 Strukturkommissionen anfægter ikke dette Derfor lidt svært at forstå Strukturkommissionens antal regioner 7-8 regioner i den brede amtsmodel (nogenlunde forståeligt) 4-6 i den brede kommunemodel og i den modificerede brede kommunemodel Og helt umuligt at forstå 5 regioner i det nye Danmark med mindre man ønsker et statliggjort sundhedsvæsen og i givet fald kunne man nøjes med 3-4 regioner.

29 Fx karkirurgi, onkologisk strålebehandling, ballonudvidelse indbyggere Sundhedsfaglig begrundelse II: befolkning i en region Nødvendigt befolkningsunderlag (= begrundelse for ). Et kinesisk æskesystem baseret på forudsætningen for faglig kvalitet og udvidet normal-basisniveau Intern medicin og psykiatri indbyggere Dele af kirurgien Meget afhænger af, hvad der opfattes som udvidet normal basisniveau, dvs. hvad kan/bør foregå udenfor landsdelssygehusene

30 Sundhedsfaglig begrundelse III: befolkning i en region - Tænkningen bag selvforsynende regioner 90-95% af tilfældene i en region Intern medicin og psykiatri indbyggere 99+% af tilfældene i en region Dele af kirurgien Fx karkirurgi, onkologisk strålebehandling, ballonudvidelse indbyggere + landsdelsfunktioner mio. indbyg.

31 Styringsfilosofi 1. Selvbærende regioner 2. Selvforsynende regioner Selvbærende regioner, fx. 6-8 Selvforsynende regioner, fx Direkte valg mulig Mulig men problematisk i forhold til Folketinget 2. Skatteudskrivning forhold til mulig Mulig men problematisk i Folketinget 3. National styring/koord. 4. Styringsperspektiv 5. Decentralisering/ centralisering mulig med en vis konkurrence det brede sygehusvæsen Decentral tilgang Vanskeligere fare for selvtilstrækkelighed svær at matche for national myndighed Det meget specialiserede sygehusvæsen Mere centralistisk

32 Fra forligsteksten, juni 2004 I Fem regioner med fra ,5 mio. indbyggere Fjerner den regionale skatteudskrivning.kommunerne betaler et bidrag til finansiering af sundhedsvæsenet, hvilket giver kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. Den kommunale medfinansiering består af et grundbidrag pr. indbygger og et aktivitetsafhængigt bidrag.

33 Fra forligsteksten, juni 2004 II Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Kommuner og regioner forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje. Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning

34 De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet tæt på eget hjem og egen læge. p Uddybning af forligsteksten I Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. Den aktivitetsafhængige kommunale betaling tilgår regionen og vil omfatte: Sygehusindlæggelser (maksimalt kr. pr. indlæggelse) Obligatorisk plejetakst for færdigbehandlede patienter Ambulant behandling Genoptræning Psykiatrisk behandling Sygesikringsområdet (praktiserende læger mv.)

35 Uddybning af forligsteksten II Der skal være fokus på lokal sundhedsfremme og forebyggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Endvidere skal det i det omfang regionerne gennemfører sygehuslukninger overvejes om den ledige kapacitet kan anvendes til etablering og udvikling af nye lokale løsninger på blandt andet pleje-, forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre, der evt. kan indgås i et partnerskab med sundhedsregionerne. Det fastlægges nærmere, hvordan kommunerne sikres mulighed for og tid til at reagere på beslutninger om sygehuslukninger med henblik på at kunne sammentænke de lokale tilbud med den øvrige opgavevaretagelse i sundhedsvæsenet. p

36 Uddybning af forligsteksten I Der skal være fokus på lokal sundhedsfremme og forebyggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Endvidere skal det i det omfang regionerne gennemfører sygehuslukninger overvejes om den ledige kapacitet kan anvendes til etablering og udvikling af nye lokale løsninger på blandt andet pleje-, forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre, der evt. kan indgås i et partnerskab med sundhedsregionerne. Det fastlægges nærmere, hvordan kommunerne sikres mulighed for og tid til at reagere på beslutninger om sygehuslukninger med henblik på at kunne sammentænke de lokale tilbud med den øvrige opgavevaretagelse i sundhedsvæsenet. p

37 Uddybning af forligsteksten III Sundhedsaftalerne forankres hos regionale samarbejdsudvalg bestående af repræsentanter fra regionen, kommunerne i regionen og praksissektoren. De regionale samarbejdsudvalg vil kunne anvendes til løsning af uenigheder om f.eks. serviceniveau, faglige indikationer og visitationskriterier på træningsområdet, og der skabes et grundlag for en løbende dialog om tilrettelæggelsen af indsatsen. Sundhedsaftalerne skal leve op til statsligt definerede indholdskrav, og der skal offentliggøres servicemål for den fælles indsats.

38 Vurdering I 1. Reduktionen i antal amter/regioner fra 14 til 5 en fordel Kan diskutere det præcise antal regioner 5. Økonomiske incitamenter (kommunal medfinansiering) Havde/har: plejetakst for færdigbehandlede pt.; ordning vedr. Akutstuer Havde/har ad hoc frivillige aftaler i forbindelse med aftaler mellem amt og kommuner, fx. i Nordjyllands Amt og Århus Amt 2. Fjernelse af regional skatteudskrivning et tilbageskridt 3. Resten: På mange måder gammel vin på nye flasker Formalisering/stramning af noget, der findes sundhedsplanlægning sundhedsaftaler regional samarbejdsudvalg de gamle 23.2 (4?) udvalg 4. (måske) en klarere ansvarsfordeling sundhedsfremme og forebyggelse Genoptræning Men husk på erfaringerne med den sidste ansvarspræcisering

39 Vurdering II 4. Får større kommuner og dermed større kritisk masse kan potentielt løfte mere MEN skal vel se på, hvordan sundhedsarbejdet har været i i de nuværende mellemstore kommuner ( indbyg.) 5. Giver kommunerne en mulighed for en ny start på sundhedarbejdet som en del af reorganiseringen som en del af prioriteringen af opgaveporteføljen

40 Incitamenterne vil de virke (stærkt)? 1. Baseret på en (tyrkertro?) på virkningen af økonomiske incitamenter Og at økonomiske incitamenter er stærkere end end ikke-økonomiske incitamener eller aftaler Hvad siger fx. erfaringer med anvendelse af plejetakster for færdigbehandlede pt. sammenlignet med blødere aftaler? 2. OG betydningne af statslig involvering/styring

41 Sundhedsbidrag = øremærket skat? Hvorfor? Det seneste bidrag til øremærket vs. general fund taxing As mentioned in the very first paragraph of the paper, it has recently been claimed that earmarking would imply that the population would better understand the rationale of taxation, that public expenditures would be chosen in closer accordance with the individual citizen s preferences, and that earmarking would imply pressure on the government to operate more efficiently. Are these arguments correct? Do they really distinguish earmarked taxation from general taxation? I am not convinced that this is true. Let us, therefore, evaluate these arguments in turn. Firstly, does earmarking really lead to a better understanding of the rationale of taxation? As long as we deal with rational taxpayers, this cannot serve as a special argument for earmarking. A rational taxpayer would also anticipate the connection between the general taxes he pays and the various public expenditures for which they are used. Secondly, does earmarking really imply that public expenditures are chosen in closer accordance with individual preferences? This is not correct. Since money is spent after it has been raised, there is only a connection between the expected value of the public good and the tax paid. Moreover, earmarking is not a user-fee principle, the earmarked tax increases the price of a private good, it is not a price of the public good. The individual consumer cannot buy the quantity of the public good he wants to. The Niskanen interests of the involved ministries, furthermore, lead to a deviation from individual consumer preferences. Thirdly, is there really a pressure on the government to operate more efficiently? It has become very clear through the analysis of the present paper that this is not the case due to the asymmetric-information problem and the consideration of the internal organization of the government. Hence, the particular advantages which have often been claimed for earmarked taxation cannot be shown to hold in a planner taxer spender model with asymmetric information, Bös, [10], p. 406.

42 Hvad er det der kan substituteres i kommunerne? Køns-og aldersstandardiserede udskrivninger og sengedage, 2001 Udskrivninger, % fra amtsgennemsnit Sengedage, %-afvigelse fra amtsgnsn. % afvigelse fra gennemsnittet 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00-5,00-10,00-15, ,00 Kommuner i Vejle Amt Amtsgennemsnit: 194 indlæggelser per 1000 indbyggere 1024 sengedage per 1000 indbyggere

43 Mulige hypoteser 1. Større indsats på ældreområdet end gennemsnittet Vil mindske antal indlæggelser? Vil mindske antal sengedage? 2. Kan underopdeles Fx. hjemmehjælp/hjemmesygepleje 3. Næste slide er kun en illustration, ikke bevis/test

44 Nettoudgifter per 67+-årige, køns-og aldersjusterede udskrivninger og sengedage Udskrivninger, % fra amtsgennemsnit ældreudgif netto Sengedage, %-afvigelse fra amtsgnsn. % afvigelse fra amtsgnsn 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00-5,00-10,00-15,00-20,00-25, kommuner i Vejle Amt Gennemsnit, nettoudgift. Per 67+-årige: kr Korrelation: nettoudgift-udskrivninger: 0,41 Korrelation: nettoudgift-sengedage: 0,06

45 Timer hjemmehjælp per modtager per uge og køns-og aldersstandardiserede udskrivninger og sengedage Udskrivninger, % fra amtsgennemsnit hjemmehælptimer per modtager per uge Sengedage, %-afvigelse fra amtsgnsn. % afvigelse fra amtsgnsn. 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00-20,00-40, ,00 Kommuner i Vejle Amt Gennemsnitlig antal timer per uge: 6,02 Korrelation udskrivninger-hjem-hjælptimer: 0,39 Korrelation sengedage-hjem-hjælptimer: 0,19