Private sundhedsforsikringer

Transkript

1 Private sundhedsforsikringer - Nice to have eller need to have? En analyse af sammenhængen mellem bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat og fremvæksten af private sundhedsforsikringer i Danmark Gitte Ry Mathiasen, årskortnummer: Antal ord: Vejleder: Christoffer Green-Pedersen Statskundskab ved Aarhus Universitet, juni 2009

2 Forsidebillede fra et netværk for ledelse i sundhedsvæsenet Indhold Abstract: Private Health Insurances - Need to have or nice to have?... 4 Kapitel 1. Indledning Problemformulering Specialets opbygning... 7 Kapitel 2. Den teoretiske ramme Velfærdsstaten Velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten Velfærdsstatstyper Velfærdsstatens politiske logik Velfærdsstatens moralske logik Opsummerende om velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten Strategier og en nye individualisme Policy strategier og risiko privatisering Den nye individualisme Opsummerende om policy strategier og den nye individualisme Opsummerende om velfærdsstatsforandring Kapitel 3. Udviklingen og organiseringen af det danske sundhedsvæsen Sundhedsvæsenets begyndelse de forsikringsorienterede sygekasser Arven efter sygekasserne - den offentlige sygesikring Det danske sundhedsvæsen tager form Udviklingen i de danske sundhedsudgifter Sundhedsvæsenet under pres

3 3.3.1 Det offentlige sundhedsvæsen moderniseres Opsummerende om udviklingen og organiseringen af det danske sundhedsvæsen Kapitel 4. Fremvæksten og udviklingen af private sundhedsforsikringer Fremvæksten af private forsikringsordninger i Danmark Opsummerende om private forsikringstyper Sundhedsforsikringernes opståen og udvikling Kunderne De væsentligste forsikringsaktører Ligheder og forskelle Opsummerende om private forsikringsordninger på sundhedsområdet Kapitel 5. Forskningsdesign og metode Metode Det strukturelle niveau Det politiske niveau Aktørniveauet Kapitel 6. Borgerlige tiltag på sundhedsområdet siden Operationalisering af regeringsgrundlagene og de sundhedspolitiske tiltag Vækst, velfærd og fornyelse ( ) Opsummerende om regeringsperioden Nye mål ( ) Opsummerende om regeringsperioden Mulighedernes samfund (2007- i dag) Opsummerende om regeringsperioden 2007 til i dag Vækst i den private sundhedssektor under den borgerlige regering Strukturens betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat Kapitel 7. Statsstøttede private sundhedsforsikringer!

4 7.1 Operationalisering af folketingsdebatterne L97 Forslag til lov om ændring af ligningsloven (skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger) [..] det er et socialdemokratisk standpunkt vi ikke viger fra [..] nu er det kun den svageste gruppe, man holder udenfor [..] vi er nødsaget til at spille på flere heste Politisk regulerings betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat Kapitel 8. Kunder i butikken Operationalisering af de kvalitative interviews Indsnævring af fokus Kom til verden under Schlüter-regeringen Opsummering Nyrup-tiden blev [ ] det rigtige tidspunkt at trykke på speederen! Opsummering Med Fogh-regeringen kom statsstøttede private sundhedsforsikringer Opsummering Aktørernes betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat Kapitel 9. En bevægelse mod ulighed i sundhed? Kapitel 10. Konklusion Perspektivering Pensionssystemet Arbejdsmarkedssystemet Har bevægelser i den universelle velfærdsstat også påvirket andre policy områder? Litteraturliste Avisartikler Hjemmesider Interviews

5 Abstract: Private Health Insurances - Need to have or nice to have? In the past couple of years private health insurances have experienced an almost explosive growth in Denmark. The health insurances are mostly widespread in liberal welfare states, and are therefore a new phenomenon in Denmark. The Danish welfare state consists of universal welfare benefits which secures a safety net for every citizen. These welfare benefits are for the most part provided for by the public sector, which means that private alternatives have been crowded-out. Today there are almost 1 mio. Danes who have a health insurance - and the number is still rising. The aim of this master thesis has been to analyze which movements in the Danish welfare state have contributed to the growth of private health insurances. Three different approaches have been used to examine the problem. The first approach has been an examination of the current government s political initiatives from 2001 until today. Parties on the political right are often blamed for wanting to retrench the welfare state and so the purpose with this approach, has been to analyze whether that has been the government s strategy. Even though many of the initiatives have strengthened the public health sector, there has also been a crowdingin effect in the sense that the private sector has been given more influence. The second approach has been an examination of the tax relief for the employer-funded health insurances. The parliamentary debate showed that the question of tax relief has been a question about ideology. For parties on the left the tax relief would bring more inequality into the health system whereas parties on the right considered the tax relief as an incentive for companies to take a social responsibility. After the introduction of the tax relief the number of health insurances grew, as more companies found the insurance attractive. The third approach has been interviews with three insurance companies and three larger companies. The interviews have showed that the insurance companies, in particularly, have played an important role in the growth of the health insurances. If the insurance companies hadn t decided to re-launch the health insurances in the aftermath of the public debate in 1998, the number of insurances probably never would have increased. For the companies the health insurances have been an attractive good to their employees as well as a way to signalize social responsibility. The final conclusion for this thesis is that the insurance companies are the main reason for the growth of health insurances in Denmark. However there s no doubt that the right-party government, through their initiatives, has given the private sector a reason to expand. Because the health insurances mainly are an ideological question, the insurances are a often talked-about subject in the media. If the public health system continues to struggle with long waiting lists and problems with quality, then the private health insurances might develop into a need to have instead of a nice to have! 4

6 Kapitel 1. Indledning I de seneste 10 år er antallet af private sundhedsforsikringer i Danmark vokset voldsomt, og det skønnes, at op imod 1 mio. danskere vil have i sundhedsforsikring i 2009 (Cevea, 2009). For klarhedens skyld så kan der sondres mellem tre former for private forsikringsordninger, der er knyttet til sundhed; brugerbetalingsforsikringer, sundhedsforsikringer og kritisk sygdomsforsikring. Det er primært Sygeforsikringen Danmark, der udbyder brugerbetalingsforsikringer, som er en forsikring, der dækker dele af brugerbetalingen. Sundhedsforsikringen (som er fokus for dette speciale) dækker primært et behandlingsforløb, og er en forsikring, som oftest følger ansættelsesforløbet. Kritisk sygdomsforsikring sikrer den forsikrede økonomisk støtte, hvis patienten diagnosticeres med en kritisk sygdom. I modsætning til andre lande, hvor sundhedsforsikringer længe har været udbredt, så er forsikringstypen et forholdsvis nyt fænomen i Danmark. Kendetegnende for de private sundhedsforsikringer har dog været, at de oftest har været mest udbredt i liberale velfærdsstater. Dette kan henføres til Gösta Esping-Andersens inddeling af velfærdsstater i tre typologier: den universelle, den liberale og den korporatistiske model. Fælles for de tre modeller er, at de alle er idealtyper, og det kan derfor ikke forventes at finde et land, der passer fuldstændigt til den enkelte model. Men da alle lande er baseret på elementer fra én af de tre modeller, er det dermed muligt at indplacere velfærdsstaterne i de enkelte velfærdsmodeller (Esping- Andersen, 1990:28). Den danske velfærdsstat er bygget op omkring et grundfundament af en række universelle velfærdsydelser, der sikrer danskerne et stort sikkerhedsnet, når/hvis arbejdsløshed, sygdom, pensionsalderen, uddannelse eller andre situationer bliver aktuelle for den enkelte borger. Den danske velfærdsstat er præget af at have en serviceintensiv offentlig sektor, som tilbyder ydelser, der anses for en del af medborgerskabets rettigheder. Disse ydelser udbydes derfor gratis eller til en meget lille medfinansiering. Hidtil er de universelle ydelser overvejende blevet udbudt af den offentlige sektor, hvorved private alternativer er blevet crowdet-out, hvilket vil sige, at private velfærdsydelser reelt set ikke har haft et egentligt marked (Esping-Andersen(red.),1996: 35-36). De private sundhedsforsikringer er fokus for dette speciale, da de er en god case på en bredere problematik om forandringsprocesser i universelle velfærdsstater. Når private forsikringsordninger indføres på et så vigtig policy område som sundhed, så kunne det tyde på, at den universelle indretning af sundhedsvæsenet potentielt er ved at blive udfordret. Især da private forsikringsordninger på sundhedsområdet hovedsagligt kendes fra liberale velfærdsstater. Årsagen hertil er, at bevægelser i den universelle velfærdsstat er ved at skabe en forandringsproces, som bl.a. har affødt fremvæksten af de private sundhedsforsikringer. Det er disse bevægelser, der er interessante at se nærmere på. Spørgsmålet er blot, hvilke bevægelser i den 5

7 danske velfærdsstat, der har forårsaget denne udvikling? Det er derfor nødvendigt at udvælge en række forklaringsniveauer, som vil kunne identificere hvilke bevægelser, der har haft en betydning. Der kan udvælges mange parametre, men dette speciale vil koncentrere sig om et strukturelt niveau for hele sundhedsområdet, et politisk niveau bestående af politisk regulering og et aktørniveau, hvor vigtige aktører i forbindelse med sundhedsforsikringerne bliver identificeret. Efter den borgerlige regering kom til magten i 2001, er der blevet indført en lang række sundhedspolitiske tiltag, som har haft det til fælles, at de foruden at have styrket det offentlige sundhedsvæsen, også har haft en effekt på den private sundhedssektor. Eksempelvis har behandlingsgarantien vist sig at være et tiltag, som ikke kun har været en fordel for det offentlige system. Ordningen indebærer, at patienter, som ikke har modtaget behandling i det offentlige sygehusvæsen inden for én måned, kan vælge at lade sig behandle på et privathospital, privatklinik eller sygehus i udlandet (Sygehusvalg, 2009). Da fremvæksten af sundhedsforsikringerne er vokset markant siden 2001, er det muligt, at dette skyldes bedre levevilkår for den private sektor. Interessen for sundhedsforsikringer oplevede en stigning efter indførelsen af fradragsret for sundhedsforsikringer. På trods af denne stigning, så er formanden for Lægeforeningen, Jens Winther Jensen ikke helt imponeret, idet at: [..] forsikringerne ikke er noget større krav fra befolkningens side. Jeg er helt overbevist om, at danskerne har dem efter devisen nice to have i forhold til need to have (Ugebrevet A4, 2008). Oppositionen er bekymret for udviklingen og mener, at fradragsretten er med til at forringe den lige adgang til det offentlige sundhedsvæsen (Ritzau, 2008). Dette skyldes især, at sundhedsforsikringerne er møntet på personer på arbejdsmarkedet. Vicedirektør i brancheforeningen Forsikring og Pension, Carsten Andersen, tror nu ikke, at en afskaffelse af fradragsretten vil bremse udviklingen, idet han siger, at: på længere sigt tror jeg, at efterspørgslen på behandlingstilbud vil være så stort, at der vil være plads til private sundhedsforsikringer, også hvis fradragsretten fjernes (JP, 2008). I fremvæksten af sundhedsforsikringerne har forsikringsselskaberne spillet en naturlig rolle, idet de har haft held til at skabe et produkt, som befolkningen måske ikke umiddelbart har efterspurgt, men som virksomhederne har integreret i deres pakke af frynsegoder. Da danske virksomheder gerne vil fremstå som socialt bevidste, så har sundhedsforsikringerne været et produkt, som passer godt med en sådan strategi. Stigningen i antallet af danskere med en privat sundhedsforsikring har fået kritikere til at råbe stadigt højere om et A- og B-hold i sundhedsvæsenet (Information, 2009), idet en privat sundhedsforsikring hovedsagligt kun er for de med en tilknytning til arbejdsmarkedet. Behandlingsgarantien har for tilhængere af sundhedsforsikringer dæmpet diskussionen om et A- og B-hold, idet alle nu har mulighed for behandling på et privathospital. Sundhedsminister Jacob Axel Nielsen er dog ikke bekymret for denne udvikling, idet 6

8 hans mål er at gøre private sundhedsforsikringer overflødige ved at levere tilbud i topklasse til det offentlige sygehusvæsen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008). Plejestrejken på sygehusene i foråret 2008 skabte næsten aflyste behandlinger, hvilket blot har givet nyt liv til diskussionen om et A- og et B-hold blandt danskerne (Politiken, 2008). Som konsekvens heraf og for at imødekomme det store arbejdspres blev behandlingsgarantien fra den 1. november 2008 til den 1. juli 2009 sat ude af kraft. Kritikerne hævder, at der i mellemtiden ikke er samme værn mod et A og B hold, idet danskere med en sundhedsforsikring vil have mulighed for at blive rykket frem i køen og modtage behandling på et privathospital. 1.2 Problemformulering Ud fra ovenstående motiverede indledning kan specialets problemformulering formuleres således: Hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat kan forklare den store fremvækst af private sundhedsforsikringer i løbet af de senere år? Specialets hovedformål er at undersøge årsagerne til de private sundhedsforsikringers fremvækst i de seneste par år og derefter diskutere, hvilke betydning forsikringerne potentielt kan få for det danske sundhedsvæsen og den lighedsopfattelse, sundhedsvæsenet er bygget op omkring. Det vil slutteligt være interessant at undersøge, hvilke bevægelser i velfærdsstaten der har været årsag til fremvæksten af private ordninger på andre policy områder end sundhed. Bevægelser skal i denne kontekst forstås som de mekanismer i velfærdsstaten, der igangsætter en forandringsproces. Dvs. de mekanismer der er i stand til at rykke ved status quo i den universelle velfærdsstat. Da teori om velfærdsstatsudvikling hovedsagligt fokuserer på, hvordan velfærdsstater opstår, så vil denne case samtidig være med til at udfordre teoriens forklaringsmuligheder. 1.3 Specialets opbygning Specialets kapitel 2 vil udgøre den teoretiske ramme og tage udgangspunkt i de førnævnte velfærdsstatstyper med særlig fokus på den universelle velfærdsmodel. Da specialet er en case på velfærdsstatsforandring, vil der især blive lagt vægt på, hvad der kendetegner en forandringsproces i velfærdsstater. Først vil velfærdsstatens politiske og moralske logik blive identificeret for derefter at kunne 7

9 fokusere på, hvilke bevægelser der driver en udvikling i velfærdsstaten. Teoretikere som Gösta Esping- Andersen og Bo Rothstein vil få en central plads i teoriafsnittet. Specialets kapitel 3 vil udgøre en forståelsesramme for, hvorfor private sundhedsforsikringer er opstået. Et historisk oprids vil skitsere de vigtigste udviklingstendenser inden for sundhedsvæsenet i de sidste 30 år frem til år Som en væsentlig del af denne beskrivelse vil der blive fokuseret på det danske sundhedsvæsens grundprincipper om lige adgang til sundhedsvæsenet samt valgfrihed. De økonomiske vanskeligheder, som de tre årtier har været præget af, vil ligeledes blive inddraget. Specialets kapitel 4 vil kort beskrive, hvorledes private forsikringsordninger har eksisteret gennem flere år på sundhedsområdet i Danmark. Fokus vil dernæst blive indsnævret til kun at omhandle de private sundhedsforsikringers fremvækst og udvikling. Der vil i forlængelse heraf blive fokuseret på de mere forsikringstekniske detaljer, såsom hvem kunderne og udbyderne er, hvem der er forsikret samt ydelsernes opbygning og indretning. Beskrivelsen er vigtig for at forstå, hvilket type produkt sundhedsforsikringerne er. Kapitel 5 vil redegøre for specialets metodiske valg. Kapitlet vil beskrive specialets forskningsdesign, som er en kombination af empirisk materiale, kvalitative interviews samt teori om bevægelser i velfærdsstaten. Forskningsdesignet er bygget op omkring tre forklaringsniveauer; et strukturelt niveau, et politisk niveau og et aktørniveau. Tilsammen vil disse tre niveauer kunne bidrage til at belyse den fremsatte problemstilling. Det strukturelle niveau vil tage afsæt i sundhedsområdets udvikling siden VK-regeringens tiltrædelse i Det politiske niveau vil udelukkende beskæftige sig med Forslag til lov om ændring af ligningsloven (skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger), mens der på aktørniveauet vil blive gennemført interviews med tre forsikringsselskaber samt telefoninterviews med tre store danske virksomheder. Kapitel 6 er specialets første analysekapitel, hvor omdrejningspunktet for det strukturelle niveau bliver den borgerlige regerings tre regeringsgrundlag (2001, 2005 og 2007) samt forskellige sundhedspolitiske tiltag. Det vil på denne måde være muligt at sammenholde, hvorvidt regeringens visioner også stemmer overens med deres handlinger. I kapitlet vil der især blive fokuseret på, hvorledes regeringen har italesat sundhed og deres opfattelse af den danske velfærdsstat. Det er især de teoretiske elementer omhandlende velfærdsstatens politiske logik, der vil være anvendelige i dette kapitel. 8

10 Kapitel 7 er specialets andet analysekapitel og vil fokusere på den direkte politiske regulering af sundhedsforsikringer; nemlig loven om fradragsretten for sundhedsforsikringerne. Foruden en analyse af lovteksten vil omdrejningspunktet for kapitlet være folketingsdebatterne til hhv. 1., 2. og 3. behandling. I folketingsdebatterne vil det være muligt at identificere politikernes syn på et offentligt/privat samspil, og det vil blive analyseret, hvorvidt de borgerlige ønsker retrenchment. Specialets kapitel 8 er tredje og sidste analysekapitel, hvor fokus er de kvalitative interviews, der er blevet gennemført med hhv. tre forsikringsselskaber og tre store danske virksomheder. Disse interviews er blevet gennemført for at analysere, hvilken rolle forsikringsselskaberne og virksomhederne har haft for fremvæksten af sundhedsforsikringer. Specialets kapitel 9 tager udgangspunkt i en diskussion af, hvilken betydning sundhedsforsikringer potentielt kan få for det danske sundhedsvæsen. Kritikere af sundhedsforsikringer mener, at forsikringerne er med til at skabe et A- og B-hold i det danske sundhedsvæsen, hvorimod tilhængere af forsikringerne mener, at behandlingsgarantien er et værn mod en sådan opdeling. Fra den 1. november 2008 til den 1. juli 2009 er behandlingsgarantien ude af kraft, og der er delte meninger om, hvorvidt denne suspendering vil få en betydning. Specialets kapitel 10 er den afsluttende del af specialet, som består af konklusionen og en perspektivering. Konklusionen vil samle op på specialets vigtigste analyseresultater og vil besvare hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat, der har forårsaget fremvæksten af private sundhedsforsikringer. Perspektiveringen vil forsøge at brede specialets fokus ud, idet der vil blive fokuseret på, hvilke bevægelser i velfærdsstaten der har forårsaget fremvæksten af private ordninger på andre policy områder end sundhed. Kapitel 2. Den teoretiske ramme Teori om velfærdsstatsforandring er interessant i forhold til specialets problemstilling, idet private sundhedsforsikringer er et tiltag væk fra den universelles velfærdsstats grundtanke om ens ydelser for alle. Derudover er teorien interessant, idet den giver nogle forklaringsmuligheder, til hvilke bevægelser i velfærdsstaten der igangsætter en forandringsproces, og hvad en sådan forandring fordrer. Disse forklaringsmuligheder vil kunne kaste lys over fremvæksten af de private sundhedsforsikringer i Danmark. Den teoretiske ramme er i dette speciale todelt. Først vil en generel skitsering af velfærdsstaten ridse rammerne op for den videre teoretiske forståelse for velfærdsstatsforandring. Dernæst vil der blive gennemgået teori om identificering af forskellige velfærdsstatstyper, som især Gösta Esping-Andersen har 9

11 udviklet (fremover kun benævnt som Esping-Andersen). Disse velfærdsstatstyper er den universelle, den liberale og den korporatistiske velfærdsmodel. Da kun den universelle og liberale velfærdsstat er interessant for specialets problemstilling, vil kun disse to velfærdsstatstyper blive beskrevet i detaljer. Den korporatistiske model vil dog ganske kort blive nævnt for at sikre den generelle problemforståelse. I forlængelse af en identificering af velfærdsstatstyperne vil forskellige logikker i velfærdsstaten blive beskrevet. Ved at identificere forskellige logikker i velfærdsstaten vil det være muligt at kunne beskrive de bevægelser, der fordrer en forandring. Dette drejer sig om velfærdsstatens politiske og moralske logik, som teoretikeren Bo Rothstein især har beskæftiget sig med (fremover kun benævnt Rothstein). Anden del af den teoretiske ramme vil tage udgangspunkt i, de mekanismer, som de politiske aktører kan benytte sig af, hvis de ønsker, at skubbe til udviklingen i velfærdsstaten. Af teoretikere har Rothstein og Jacob Hacker (fremover kun benævnt Hacker) fokuseret på dette. Teorierne vil i nedenstående kapitel blive gennemgået med udgangspunkt i specialets problemstilling. Der vil med andre ord kun blive fokuseret på de elementer, der kan bruges til at afdække og forklare fremvæksten af private sundhedsforsikringer i Danmark. Dog vil der, som før nævnt, blive inddraget elementer omhandlende den liberale velfærdsstat, idet disse kan give et billede af, hvilken retning udviklingen har taget i Danmark. 2.1 Velfærdsstaten Den moderne velfærdsstat et resultat af, at markedskræfternes frie spil begrænses af politisk regulering (Korpi, 2002:9). T.H Marshalls teori om, at social medborgerskab udgør grundtanken i velfærdsstaten, er givtig ifht. en definition af velfærdsstaten, idet en besiddelse af alle rettigheder er direkte tilknyttet en social klasse (Esping-Andersen, 1990: 21). Velfærdsstaten bliver dermed en mekanisme, der definerer forholdet mellem medborgerskab og social klasse, og den bliver et system af, hvordan samfundet kan inddeles i forskellige samfundslag. Udover at velfærdsstaten bliver et system af stratifikation, så bliver velfærdsstaten samtidig også i stand til at rette op på den ulighedsstruktur, der kan ligge implicit i en klasseinddeling (Esping-Andersen, 1990:23). Hvorledes et land anskuer forholdet mellem medborgerskab og social klasse bliver derved bestemmende for, hvordan velfærdsstater kan inddeles i forskellige velfærdsstatstyper. Esping-Andersen sondrer mellem tre typologier inden for velfærdsstater: den universelle velfærdsstat, den liberale velfærdsstat og den korporatistiske velfærdsstat. Esping-Andersen bruger dette begrebsapparat til at karakterisere og beskrive de komplekse sammenhænge, der findes mellem staten, arbejdsmarkedet og familien (Korpi, 2002:28). Fælles for alle tre velfærdsstatstyper er, at de alle er teoretiske idealtyper, og der 10

12 er derfor ikke tale om faktiske systemer. Ved at skabe idealtyper bliver lighederne mellem landene fremhævet, og det giver en bedre forståelse af de forskelle, der er mellem dem (Korpi, 2002:28). Selvom velfærdsstatstypologierne ikke beskriver nogle faktiske systemer, så er det muligt at identificere en række kendetegn ved den enkelte velfærdsstat, som gør det muligt at klassificere den enkelte stat ud fra de tre velfærdsstatstyper (Esping-Andersen, 1990:28). 2.2 Velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten I det følgende vil Esping-Andersens tre velfærdsstatstyper kort blive gennemgået med et overvejende fokus på den universelle velfærdsstat. Dernæst vil velfærdsstatens politiske og moralske logik i velfærdsstaten blive identificeret. Esping-Andersens betragtning om velfærdsstatens politiske logik udbygger beskrivelsen af den universelle velfærdsstat, idet han bl.a. anvender magtressource modellen til at give et billede af, hvilke politiske aktører, der støtter velfærdsstaten. Rothsteins teori om velfærdsstatens moralske logik vil udbygge magtressource modellen, idet teorien om betinget samtykke vil blive omdrejningspunktet for afsnittet. Betinget samtykke beskæftiger sig med den mekanisme, der gør at folk kan støtte en politik, som ikke nødvendigvis er i deres materielle egeninteresse. Identificeringen af den politiske og moralske logik i de to velfærdsstatstyper er anvendelig til at forstå de bevægelser, der kan igangsætte en forandringsproces Velfærdsstatstyper I forhold til specialets problemstilling, så er teori om de forskellige velfærdsstatstyper interessant at inddrage, idet velfærdsstatens indretning har stor betydning for, hvilke velfærdsydelser staten skal være ansvarlig for at varetage. Eftersom private sundhedsforsikringer ikke er en universel ydelse, er det derfor interessant at inddrage den universelle og den liberale velfærdsstatstype for at afdække, hvilke liberale træk det danske sundhedsvæsen er ved at få med fremvæksten af sundhedsforsikringerne. Den universelle velfærdsstat er den mindst udbredte af de tre velfærdsstatstyper, men har sin største udbredelse i Skandinavien 1 (Greve, 1999:158). Foruden at blive benævnt som den universelle velfærdsstat, så bliver denne velfærdsstatstype ligeledes betegnet som Den socialdemokratiske model. Dette skyldes først og fremmest, at velfærdsstaterne i de nordiske lande har været domineret af en grundtanke om socialdemokratisme. Det er dog misvisende at benævne den danske velfærdsstat som en 1 I denne kontekst henviser den universelle velfærdsstat udelukkende til Danmark. 11

13 udelukkende socialdemokratisk model, idet næsten alle danske partier har bidraget til udviklingen af velfærdsstaten i de sidste 100 år. Derfor repræsenterer velfærdsstaten i højere grad et nationalt kompromis om, hvordan sociale, sundheds- og uddannelsesmæssige ydelser kan organiseres og finansieres. På trods af at den danske velfærdsstat ikke udelukkende er en socialdemokratisk opfindelse, så har partiet dog været den dominerende drivkraft bag udviklingen (Ploug (red.) et. al, 2004:13), hvilket har givet socialdemokratiet betegnelsen velfærdsstatens vogter. Socialdemokratisme er i høj grad forbundet med arbejderklassen, men for at sikre velfærdsstatens succes, så har det været nødvendigt for arbejderklassen at binde middelklassen til sig, således at velfærdsstaten fik en bred opbakning. Denne alliance udmøntes dermed i universelle velfærdsydelser med en høj dækningsgrad (Green-Pedersen et.al, 2004:5). På trods af at socialdemokratisme præger den danske universelle velfærdsstats opbygning, så er der jf. det nationale kompromis - dog også elementer af liberalisme i denne velfærdsstatstype (Esping-Andersen, 1990: 28) Den universelle model er en videreudvikling af den liberale model, idet de begge er skattefinansieret, men til forskel fra den liberale model, så sikrer den universelle velfærdsstat hele befolkningen (Goul, 2001:124). Den universelle velfærdsstat er præget af en høj grad af beskæftigelse, en høj skatteprocent, en lav løn forskel, lav indkomst ulighed og en høj omfordeling af goderne (Greve, 2004:159). Når man som borger i en universel velfærdsstat oplever en periode eller en permanent tid i sit liv med sygdom, arbejdsløshed, uddannelse, alderdom, børn eller andre situationer, som potentielt kan presse den enkelte borger økonomisk, så vil et sikkerhedsnet sørge for, at det stadig er muligt at opretholde en moderat levestandard. Sikkerhedsnettet er karakteriseret ved, at det foldes ud på de særlige stadier i livet, hvor der er behov for det. Grundtanken med den universelle velfærdsstat er, at gøre kvaliteten på offentlig service så god, at der ikke opstår et krav fra borgerne om bedre løsninger. I den universelle velfærdsstat udbydes ydelserne hovedsagligt af staten frem for af private virksomheder. Ved at promovere en lighed af højeste standard konstrueres der en universel solidaritet blandt befolkningen. Da alle borgere på et tidspunkt i deres liv vil være afhængige af de universelle velfærdsydelser, betyder det dermed også, at borgerne føler en vis solidaritet overfor velfærdsstaten, hvilket bevirker, at der opstår en forpligtelse til at betale til de universelle ydelser (Esping-Andersen, 1990:28). Resultatet er, at staten bliver den dominerende udbyder af ydelser til befolkningen, og udelukker private alternativer såsom forhandlet kollektive goder eller privat forsikring, og der opstår dermed en crowding-out effekt (Esping-Andersen, 1996:36). Den liberale velfærdsstat er inspireret af liberalistisk, politisk tænkning, og markedsøkonomien spiller derfor en essentiel rolle. Den liberale velfærdsstat er karakteriseret ved, at være en velfærdsstat for de få 12

14 og de ydelser, der tildeles, gives som oftest først, når alle andre muligheder er udtømte (Esping-Andersen, 1990: 26). Derved er modellen - ifølge Esping-Andersen - en modsætning til den universelle model, idet middelklassen ikke følger samme solidaritetsprincip, da ydelserne ikke tilfalder denne socialklasse. Da skatten er lav i den liberale velfærdsstat, betyder det ydermere, at omfordelingen af goderne ligeledes er begrænset, og den offentlige sektor har derfor kun få universalistiske træk. Da middelklassen ikke kan få deres behov dækket igennem staten, vender de sig til gengæld mod markedet, hvor staten forsøger at tilskynde borgerne til at forsikre sig individuelt gennem private forsikringsordninger. I modsætning til den universelle velfærdsstat opstår der i den liberale velfærdsstat dermed en crowding-in effekt. Den private sektor bliver en ligeværdig medspiller i organiseringen af velfærdsydelserne, hvilket samtidig indebærer, at staten må afgive en del af sin indflydelse til markedet. Det bliver dermed markedet, som skal forsøge at give borgerne den universalisme, som staten kun kan tilbyde de få (Esping-Andersen, 1990: 26). Individets økonomiske formåen bliver derfor en faktor for, hvorvidt borgeren kan blive sikret mod diverse trusler, og der opstår derfor en naturlig social adskillelse i befolkningen. De bedste eksempler på en liberal velfærdsmodel er lande som USA, Canada og Australien (Esping- Andersen, 1990:27). Den korporatistiske velfærdsstat er kendetegnet ved, at bevarelsen af forskelle i social status er dominerende, og rettigheder knyttes derfor til klasse og status. Tilknytning til arbejdsmarkedet er helt essentielt for retten til ydelser, og dermed ikke medborgerskab som er gældende i Skandinavien (Green- Pedersen et.al, 2004:6). Hvor målet i den universelle velfærdsstat er lighed, så er målet i den korporatistiske velfærdsstat derimod tryghed, som skal sikres gennem borgerens tilhørsforhold til arbejdsmarkedet Velfærdsstatens politiske logik I ovenstående er der blevet foretaget en generel identificering af velfærdsstaternes karakteristika. I forbindelse med udviklingen af de tre velfærdsstatstypologier, har Esping-Andersen ligeledes fokuseret på logikken i velfærdsstaten for at kunne forstå de forskellige velfærdsstaters ageren. Velfærdsstatens politiske logik er interessant i forhold til en identificering af hvilke bevægelser, der har fremmet udviklingen af de private sundhedsforsikringer i Danmark. I politikernes forsøg på at imødekomme borgernes stigende krav om bedre service på sundhedsområdet, er der risiko for, at der opstår konflikter om velfærdsstaten, idet de politiske fløje sjældent er enige om håndteringen af velfærdspolitiske udfordringer. Af denne årsag vil de politiske aktører benytte sig af forskellige strategier for at skubbe udviklingen i den retning, som de finder mest givtig. Det er derfor 13

15 anvendeligt at fokusere på den såkaldte magtressourcemodel som forståelsesramme for de politiske aktørers strategi. Modellen kan forklare forskelle på vestlige velfærdsstater og giver samtidig en baggrundsforståelse for, hvilke politiske aktører, der støtter velfærdsstaten. Modellen indbefatter vigtigheden af lønmodtagers mobilisering i fagforeninger og socialdemokratiske partiers politiske indflydelse (Esping-Andersen, 1990: ). Jo større politisk indflydelse socialdemokratiske partier har i en universel velfærdsstat, desto mere universel er den velfærdspolitik, der forsøges gennemført. De skandinaviske lande har, som tidligere nævnt, i mange år været domineret af socialdemokratiske partier, om end borgerlige partier også har sat deres aftryk på velfærdsstaten. På trods af at Danmark, i forhold til andre vestlige velfærdsstater, har en stærk fagforeningsbevægelse, så har socialdemokratiske partier i de senere år, ikke på samme måde som tidligere, domineret det politiske billede. Grundet den høje grad af involvering i velfærdsstatens opbygning, så er venstreorienterede partier ofte blevet anset som velfærdsstatens vogtere. Dette skyldes især, at det er disse partier, der, i højere grad end borgerlige partier, kan få vælgernes accept til at reformere eller indskrænke velfærdsstaten (Paul Pierson har med sin retrenchment teori beskæftiget sig med, hvorledes velfærdsstaten forsøges indskrænket af især borgerlige partier). Borgerlige partiers reform-intentioner vil altid blive anset som et angreb på velfærdsstaten, hvilket vil indebære en højere grad af legitimitetsproblemer for borgerlige partier i forhold til vælgerne. I forbindelse med retrenchment tankegangen, så hævdes det ofte, at årsagen til, at velfærdsstaten udvikler sig i en bestemt retning, skyldes den siddende regerings partifarve. Denne logik benævnes også for politics matters. En venstreorienteret regering vil i høj grad forsøge at bibeholde den universelle velfærdsstat, som den ser ud og vil sandsynligvis forsøge at udvide de universelle velfærdsydelser. Selvom en venstreorienteret regering gennemfører reformer, som på nogle punkter indskrænker velfærdsstaten, så vil de stadig have vælgernes opbakning til det, da venstreorienterede partier jo er velfærdsstatens vogtere. En borgerlig regering har sværere odds imod sig, idet disse partier er bevidste om, at vælgerne fra start vil være skeptiske overfor, hvorvidt denne type regering har en intention om at bibeholde den universelle velfærdsstat. Et langt stykke hen ad vejen vil en borgerlig regering derfor indgå i en dialog om at opnå konsensus om velfærdsstaten, idet regeringen ellers kan opleve problemer, hvis en række reformer med stærke liberale træk pludselig gennemføres. Ifølge Esping-Andersen vil en borgerlig regering offentligt - altid tale om at bevare grundelementerne i den universelle velfærdsstat, men hvis den rette mulighed byder sig, så vil de borgerlige forsøge at præge udviklingen i en anden retning. Partiernes strategi i forhold til det danske sundhedsvæsen er for borgerlige partier et konkurrenceorienteret perspektiv, hvor den private sektor spiller en afgørende rolle i leveringen af 14

16 velfærdsydelser. De private leverandører skal ifølge de borgerlige partier - give de offentlige udbydere et incitament til at gøre en ekstra indsats og derved højne serviceniveauet. De venstreorienterede partiers strategi er derimod at lade staten være den altdominerende udbyder af velfærdsydelser og kun med et minimum af deltagelse fra den private sektor. Rationalet bag denne strategi kan først og fremmest skyldes en frygt for, at de svageste borgere bliver tabt på gulvet. Derudover kan det også være en frygt for at miste kontrollen med velfærdsstatens udvikling, idet der blandt de venstreorienterede partier kan være en opfattelse af, at hvis markedet først har fået en del af kontrollen, så kan den ikke tages tilbage igen. USA er et eksempel på, at politikerne har en anden tilgang til markedet end de venstreorienterede partier i den universelle velfærdsstat. I det amerikanske velfærdssystem spiller den private sektor en afgørende rolle. Pligter som i andre lande bliver varetaget af staten bliver i USA overladt til private aktører og især til arbejdsgiverne. USA er derfor kendt som et land, der direkte opmuntrer til, at private, sociale ydelser bliver et supplement til eller substitut for offentlige, sociale ordninger. Årsagen til denne opmuntring skyldes en tro på, at markedet kan løse opgaverne bedre og billigere (Hacker, 2002: 7) Velfærdsstatens moralske logik Grundet kompleksiteten på det danske sundhedsområde er det interessant at identificere, hvilken moralsk logik, der er i den universelle velfærdsstat for derved at kunne forklare de bevægelser, der påvirket sundhedsforsikringernes fremvækst. Det er især teoretikeren Rothstein, der har beskæftiget sig med velfærdsstatens moralske logik, idet han prøver at udbygge Esping-Andersens magtressource model. Rothstein er ikke uenig med Esping-Andersen, men prøver derimod at udbrede perspektivet endnu mere og dykke ned i kernen i velfærdsstaten. Hvor den politiske logik beskæftiger sig med de politiske aktørers ageren, så beskæftiger den moralske logik sig med, hvorledes borgernes ageren påvirker de politiske aktørers handlinger. På trods af at Danmark kan karakteriseres som en universel velfærdsstat, så er velfærdsstaten ikke en statisk størrelse, hvilket indebærer, at det universelle syn på mennesket er under konstant pres og forandring. Især er det danske sundhedsområde udsat for gentagne krav om bedre og mere effektive behandlingsformer, kortere ventetid og generelt et højt serviceniveau, hvilket giver et forøget pres på området som helhed. Der er intet mætningspunkt, når det gælder sundhed, og derfor vil efterspørgslen efter service altid være uendelig. Danskernes gennemsnitlige længere levetid understreger blot denne tendens, idet der nu er behov for flere sundhedsydelser end tidligere (Pedersen, 2005: 11). Det danske sundhedsområde er karakteriseret af at være et område, som hidtil har været præget af en stor grad af universalisme, hvor borgerne ikke er blevet forskelsbehandlet grundet social og økonomisk status. 15

17 Hvis ikke det danske sundhedsvæsen kan leve op til de mange krav, der stilles af borgerne, vil det i sidste ende kunne betyde, at borgerne ser sig om efter alternative løsninger, som kan imødekomme deres behov. Disse alternative løsninger vil potentielt kunne udfordre det universalistiske syn på sundhed. En væsentlig moralsk logik ved den universelle velfærdsstat er teorien om betinget samtykke, som ligger i tråd med Marshalls teori om social medborgerskab (jf. afsnit 2.1). Teorien om betinget samtykke kan bidrage med at forklare, hvorfor et større antal borgere vælger at støtte en universel politik frem for en liberal politik, selvom den universelle politik ikke nødvendigvis er i borgerens materielle egeninteresse (Rothstein, 1998:156). Svaret er, at de borgere, der gør dette, har en dobbelt nytte-funktion, idet de både ønsker at bidrage til fællesskabets bedste samtidig med, at der er en forventning om, at velfærdsstaten vil hjælpe med at sikre deres egne interesser. Den liberale velfærdsstat giver ikke borgerne incitament til at have en dobbelt-nytte funktion, men derimod en tilskyndelse til at borgerne udelukkende sikrer deres egne interesser. På trods af at det ikke er velfærdsstaten, der tilbyder sundhedsforsikringer til alle borgere, men at de kun er forbeholdt de på arbejdsmarkedet, så vil sundhedsforsikringer i denne kontekst blive tolket som en sikring af egne interesser. I dette speciale vil en dobbelt nytte-funktion dermed være et sammenstød mellem en universel og liberal nytte-funktion. I den universelle velfærdsstat vil borgerne dog først samtykke til kollektiv handling under forudsætning af 3 betingelser; generel rimelighed, en tro på at ens medmennesker også bidrager samt en fair implementering (Rothstein, 1998:136). Ud fra specialets problemstilling er det kun de første to betingelser (generel rimelighed og en tro på at ens medmennesker også bidrager), der er relevante at inddrage. Den første betingelse om generel rimelighed indebærer, at målet med en given socialpolitik skal være retfærdig. Betingelsen vedrører ligeledes grundtanken i en universel velfærdspolitik om ikke at diskriminere eller stigmatisere bestemte samfundsborgere, men derimod forsøge at give borgerne basale kapaciteter i overensstemmelse med lighedsprincippet. I en liberal velfærdsstat adskiller staten de samfundsborgere, som ikke er i stand til selv at sørge for disse kapaciteter, hvilket dermed strider imod lighedsprincippet. Det, der former den offentlige debat om socialpolitik i en liberal velfærdsstat, er ofte et spørgsmål om, hvad den veltilpassede majoritet af befolkningen burde gøre ved den mindre veltilpassede del. Systemets generelle retfærdighed kommer under lup af majoriteten, og der stilles spørgsmålstegn ved, hvor grænsen mellem trængende og ikke-trængende skal drages, og hvorvidt de trængende samfundsgrupper selv er skyld i deres knibe (Rothstein, 1998: ). Private forsikringsordninger, i fx USA, er et godt eksempel på, at staten skelner mellem de grupper, der kan tage vare på sig selv, og dem der ikke er i stand til dette. Den gruppe af 16

18 borgere, som godt kan tage vare på sig selv, sørger for at sikre sig mod fremtidige udfordringer og tegner derfor disse private forsikringer. I en universel velfærdsstat er den moralske logik, hvad angår de basale kapaciteter, anderledes. Fordelingen af basale kapaciteter er nemlig designet på en sådan vis, at de ikke strider imod lighedsprincippet. Da den universelle politik omfatter alle, bliver spørgsmålet derfor, hvordan sociale mål kan organiseres på en fair måde (Rothstein, 1998: 159). Den anden betingelse angår en tro på, at ens medmennesker også bidrager til velfærdsstaten. Betingelsen fokuserer på, hvorvidt alle borgere tager del i omkostningerne ved en given politik i denne kontekst sundhedspolitik og beskæftiger sig derved med den retfærdige fordeling af byrderne. Borgerne kan anses for spillere i det såkaldte forsikringsspil, idet de hele tiden skal kalkulere med deres medmenneskers intentioner. Så længe borgerne er overbevist om, at andre borgere vil bidrage til velfærdsstaten, så er de forberedte på at støtte et givent program/politik - også selvom de ikke kan være sikre på, at de direkte får gavn af politikken. Den liberale velfærdsstat adskiller sig her fra den universelle model, idet hjælp i den liberale velfærdsstat kun er for de borgere, som ikke på nogen anden måde kan sørge for dem selv. De borgere, som modtager ydelser fra den liberale velfærdsstat, er dermed heller ikke i stand til selv at bidrage økonomisk til velfærdsstaten (Rothstein, 1998: 163). Men borgernes dobbelt nytte-funktion er ikke uden problemer, idet der opstår to sociale dilemmaer, som ligger i tråd med betinget samtykkes to betingelser. Kun det første dilemma er relevant for problemstillingen. På trods af at individualismen har fået større og større betydning, så har undersøgelser (bl.a. et resultat fra undersøgelsen Hard-nosed game theory cannot explain the data ) vist, at folk gerne vil bidrage til at løse kollektive handlingsproblemer i stedet for at være free riders, som rational choice teoretikere ville forudsige (Rothstein, et.al, 2002:212). Det første dilemma er en bekymring, der er rettet mod regeringen, idet mange velfærdsydelser er langsigtede fx pension, uddannelse eller sundhed -, og der kan derfor sås tvivl om, hvorvidt en fremtidig regering, vil handle ud fra samme løfte, som en nuværende regering har givet borgerne. Når den enkelte borger giver sin støtte til velfærdsstaten, skal det derfor kalkuleres, hvorvidt tilliden er tilstrækkelig stor til også at omfatte fremtidige regeringer. Samlet er teorien om betinget samtykke givende i denne kontekst, idet den opridser de tydelige forskelle mellem en universel og liberal tankegang. De sociale dilemmaer, der er knyttet til teorien om betinget samtykke, er blot et bevis på, at den universelle velfærdsstat konstant skal være lydhør overfor 17

19 befolkningens krav og behov. Der er hele tiden en risiko for, at middelklassen vender velfærdsstaten ryggen, hvilket blot stiller krav til velfærdsstaten om, at den skal være en dynamisk størrelse Opsummerende om velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten Samlet set er det karakteristiske ved den universelle velfærdsstat en grundtanke om, at alle er i samme båd, og der skabes derved en særlig solidaritetsfølelse overfor velfærdsstaten og dens finansiering. Markedet har ringe betydning i den universelle velfærdsstat, hvilket overlader politikerne med en meget stor indflydelsesmulighed. Dette indebærer også, at staten næsten har monopolstatus på de mange velfærdsydelser, og der er kun et begrænset konkurrenceelement. Den universelle velfærdsstat er dermed præget af en crowding-out effekt. Den liberale velfærdsstat er derimod præget af en tanke om, at statens velfærdsydelser kun er for de få og virkelig trængende, og at alle andre må klare sig på anden vis og sikre sin egen velfærd. Markedet har i denne velfærdstype en stor betydning, da markedet grundet statens begrænsede udbud af velfærdsydelser bliver en samspilspartner for staten, og der opstår derved en stor grad af konkurrence. I modsætning til den universelle velfærdsstat er den liberale velfærdsstat præget af en crowding-in effekt. I forlængelse af velfærdsstatstyperne er den politiske og moralske logik i velfærdsstaten anvendelig til at uddybe velfærdsstatstypernes særlige forståelsesramme. Magtressource modellen samt teorien om politics matter viser, hvorledes venstreorienterede partier har en slags monopolstatus på velfærdsstaten, og hvordan denne status påvirker de politiske aktørers strategi. Teorien om betinget samtykke, som en del af den moralske logik, er med til at vise, hvorledes borgere i en universel velfærdsstat i udgangspunktet har en dobbelt nyttefunktion, men at denne ikke er uden udfordringer. 2.3 Strategier og en nye individualisme Som tidligere nævnt så er velfærdsstaten ikke en statisk størrelse, da den konstant skal tilpasse sig omgivelsernes ændrede krav. Da omgivelserne ikke er stabile, bevirker det, at velfærdsstaten aldrig bliver helt stabil. Dette afsnit vil fokusere på, hvilke strategier de politiske aktører kan benytte sig af, hvis de ønsker at påvirke en udvikling i velfærdsstaten. Afsnittet følger derfor op på velfærdsstatens politiske og moralske logik, idet hoveddrivkraften bag velfærdsstatsudvikling er politiske aktørers ageren, samt hvorvidt borgernes ageren påvirker de politiske aktørers handlinger. De gennemgående teoretikere i dette afsnit er Hacker, som har fokus på de politiske aktørers policy strategier og Rothstein, som har fokus på borgerens ændrede behov. 18

20 2.3.1 Policy strategier og risiko privatisering Der tales ofte om, at den moderne velfærdsstat er i fare for indskrænkninger grundet de konstante krav om effektivitet og fornyelse. For at kunne modstå de mange krav fra borgerne tildeles individet derfor mere ansvar for sin egen sikkerhed og i dette tilfælde sundhed. Velfærdsstatens indskrænkning (Retrenchment teorien) er blevet omdrejningspunktet for de politiske aktørers strategi. I Paul Piersons banebrydende bog Dismantling the Welfare State om velfærdsstatsreformer, definerer han indskrænkning som policy forandringer. Disse policy forandringer kommer enten til udtryk i en nedskæring i sociale udgifter, en omstrukturering af velfærdsstatsprogrammer så de lægger sig mere op ad den liberale velfærdsstat, eller en ændring af det politiske miljø på en sådan måde, at det forøger sandsynligheden for sådanne outcomes i fremtiden (Hacker, 2004: 244). Hvis velfærdsstatsprogrammerne skal kunne modstå det store pres fra omgivelserne, så skal de kunne tilpasses de skiftende omstændigheder. Hacker beskæftiger sig med disse forandringsmekanismer, idet han udbygger Piersons teori om indskrænkning. Hvis de politiske aktører ønsker at ændre velfærdsstaten kan de benytte sig af 4 ændringsstrategier. Disse strategier er: policy bevægelse(policy drift), lagdeling (layering), forvandling (conversion) og revidering (revision). I forhold til specialets problemstilling er det kun policy bevægelse og lagdeling, der er interessant at inddrage, idet begge strategier kan anvendes i forbindelse med de danske sundhedsforsikringer. Det kan kort nævnes, at forvandling opstår, når eksisterende institutioner omdirigeres til nye formål, mens revidering opstår ved reformer, eller når en eksisterende politik enten erstattes eller elimineres (Hacker, 2004: ). Ændringer i en politiks effekter uden væsentlige ændringer i politikkens struktur er et eksempel på, hvad Hacker benævner for policy bevægelse. Den største årsag til policy bevægelse på det sociale velfærdsområde er et skifte i den sociale kontekst af politikker grundet en ændring i omstændighederne (Hacker, 2004: 246). Denne type ændring er kendetegnet ved, at den ofte opstår uden for beslutningstagernes umiddelbare kontrol. Spørgsmålet for beslutningstagerne bliver derfor, hvorvidt og hvordan de skal udfylde det hul, der bliver mellem en politiks oprindelige mål og den nye virkelighed, som de ændrede sociale forhold har fremmanet. Skabelse af en ny politik uden at eliminere den gamle kan, ifølge Hacker, betegnes som lagdeling (Hacker, 2004: 248). I stedet for at ophæve den gamle politik, bliver den nye politik placeret oven på den eksisterende politik. Strategien får derved skabt den fornødne ønskede ændring samtidig med, at den politiske udfordring med at ophæve en eksisterende politik, undgås. 19