CVR-nr Botilbud Bosager Anmeldt tilsyn Den 5. oktober 2012

Transkript

1 CVR-nr Botilbud Bosager Anmeldt tilsyn Den 5. oktober 2012

2 Indholdsfortegnelse Formalia...3 Ledelsesrepræsentanter...3 Medarbejderrepræsentanter...3 Beboerrepræsentanter...3 Indledning...3 Program...3 Konklusion...4 Tilbuddets udviklingsområder...4 Forhold vedrørende retssikkerhed for brugerne...5 Visitation...5 Personfølsomme oplysninger...5 Klager...6 Brugerindflydelse...6 Forhold vedrørende den faglige indsats...6 Handleplaner...6 Magtanvendelser...8 Medicin...8 Økonomi...9 Forhold vedrørende de fysiske rammer...9 Egnethed...9 Standard...9 Forhold vedrørende medarbejderne Faglige kompetencer Nye medarbejdere Andet af 11

3 Formalia Dette anmeldte tilsyn med Botilbud Bosager, Bosager 4, 6400 Sønderborg er gennemført af eksterne konsulenter Camilla Rask og Vivian Elkjær den 5. oktober Ledelsesrepræsentanter Forstander Steen Boris Hansen Afdelingsleder Therese Schürmann Medarbejderrepræsentanter Pædagog og tillidsrepræsentant, Hus 1 Pædagog og arbejdsmiljørepræsentant, Hus 1 Pædagog, Hus 2 Pædagog, Hus 3 Beboerrepræsentanter Tilsynet hilste på nogle af beboerne i deres dagtilbud, som ligger ved siden af botilbuddet. Beboernes funktionsniveau betød, at en verbal kommunikation ikke ville være mulig at gennemføre for konsulenterne. Indledning Botilbud Bosager er et længerevarende botilbud med plads til 30 beboere. Botilbuddet drives i henhold til Lov om Social Service (SEL) 108. Boligerne er opført i henhold til Lov om Almen Boligbyggeri og udlejes af Sønderborg Kommune. Målgruppen er voksne beboere med fysiske og psykiske funktionsnedsættelser. Målgruppens udfordringer er kendetegnet af syns- og hørenedsættelser, kommunikationsbesvær, demensproblematikker og udviklingshæmning samt medfødt hjerneskade. Enkelte beboere har diagnoser indenfor autismespektret og ADHD. Organisatorisk er tilbuddet bygget op omkring tre huse, hver bestående af to levegrupper med fem beboere i hver. Tilbuddet ledes af en leder og to afdelingsledere. Der er 87 medarbejdere tilknyttet. Grundlaget for tilsynets gennemførelse er aftalt med Sønderborg Kommune og beskrevet i en tilhørende tilsynsmanual. Forinden tilsynsbesøget har tilbuddet fremsendt forberedende materiale bestående af en udskrift af Tilbudsportalen, procedure for indberetning om magtanvendelse, retningslinjer for håndtering af medicin, og to anonymiserede delhandleplaner. Endvidere en medarbejderoversigt samt en sygefraværsoversigt. Herudover har tilsynet forberedt sig gennem tilgængeligt materiale på hjemmesiden samt kommunens gældende kvalitetsstandarder for området. Tilsynsbesøget er gennemført anmeldt og er et udtryk for det øjebliks billede, som er tilgængelig på tidspunktet for tilsynets gennemførelse. I tilsynet er der lagt vægt 3 af 11

4 på kontrol og brugerrelaterede forhold. Det eksterne tilsyn refererer til Sønderborg Kommune, som er tilsynsmyndigheden. Program Tilsynet blev gennemført i tidsrummet kl. 10 til kl. 16. Efter en kort præsentation og planlægning af tilsynsbesøget fik konsulenterne en rundvisning i husene. Undervejs fik konsulenterne fremvist en lejlighed i hvert hus. Herefter blev der gennemført dialogbaseret interview med deltagerne hver for sig i grupper, og konsulenterne besøge beboerne i dagtilbuddet. Undervejs blev medicinhåndtering gennemgået og dokumentgennemgang blev foretaget på projektor. Til sidst blev tilsynsbesøget afrundet med en tilbagemelding til deltagerne. Konklusion Tilsynets konklusion i forhold til brugeroplevet kvalitet, medarbejderoplevet kvalitet og tilsynets oplevelse af faglig kvalitet. Det er tilsynets overordnede konklusion, at der i Botilbud Bosager er fokus på udviklingen af den brugeroplevede kvalitet. Levegrupperne er forskellige i sit udtryk, og lejlighederne er indrettet individuelt med et fokus på beboernes særlige og individuelle behov. Der er endvidere lagt vægt på at give beboerne mulighed for at færdes i et struktureret og forudsigeligt miljø. Den brugeroplevede kvalitet understøttes af medarbejdergruppen, som med engagement og indlevelse har fokus på beboerne først og fremmest. Medarbejderne giver endvidere udtryk for et godt samarbejde internt og for åbenhed imellem de organisatoriske niveauer som understøttende for den samlede opgaveløsning. Det er tilsynets vurdering, at der er relevant fokus på faglige kvalitetsområder, som svarer til målgruppens behov, og at medarbejderne har mulighed for at indhente nødvendig viden ad hoc, så de kan levere en individualiseret og professionel indsats i levegrupperne. Der skal være kontinuerligt fokus på, at de nødvendige ressourcer er til stede i tilbuddet, idet målgruppen er afhængig af medarbejderressourcer i et væsentligt omfang. Tilbuddets udviklingsområder Tilsynets opsummering af punkter til behandling, hvor Skal er udtryk for forhold, som er uacceptable, og som skal bringes i orden, eventuelt i samarbejde med forvaltningen eller tilsynsmyndigheden. Anbefalinger er udtryk for tilsynets vurdering i et forhold, som skal overvejes, men ikke nødvendigvis følges. Tilsynet anbefaler at skriftliggøre en forventningsafstemning i forhold til de pårørende ved indflytning af nye beboere, herunder at sikre dokumentation af aftaler med økonomisk betydning for beboeren. Endvidere at formulere en generel klagevejledning med en tilhørende politik for klagehåndtering. Tilsynet anbefaler, at myndighedens overordnede handleplan jf. SEL 141 efterspørges systematisk på handleplansmøder under henvisning til varetagelsen af beboernes retssikkerhed. 4 af 11

5 Handleplaner og delmål kan med fordel udvikles og ensrettes, således at der kommer fokus på forholdet mellem mål og metode samt dokumentationen af metodernes anvendelse i praksis. Medicininstruksen skal opdateres jf. gældende vejledning af 30. juni 2006 fra Sundhedsstyrelsen. Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens udgivelse Korrekt håndtering af medicin. Utilsigtede hændelser skal registreres i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Det anbefales endvidere at anvende registreringer om utilsigtede hændelser til læring og forebyggelse i medarbejdergruppen. Tilbudsportalen skal opdateres. Forhold vedrørende retssikkerhed for brugerne Visitation Tilsynet har fokus på håndtering af ind- og udflytning eller ind- og udvisitering. Herunder brugerinddragelse og samtykke fra den involverede. Visitation varetages af et centralt visitationsudvalg i myndighedsafdelingen i Sønderborg Kommune. Forstander orienteres om visitationen, når der er foretaget match af en ledig bolig med en beboer indenfor målgruppen, og herefter påbegyndes en individuel indflytningsprocedure. Fremadrettet forventes det, at visitationer vil tage udgangspunkt i en funktionsudredning i ISU+ og en tilhørende 141 handleplan udarbejdet af myndigheden. Det er myndigheden, der fremsender visitationsafgørelsen til borgeren. Det er forskelligt, hvor meget beboerne kan inddrages i selve indflytningen på grund af deres funktionsniveau. De pårørende og eventuelle værger er derfor væsentlige samarbejdspartnere, og inddrages således ofte på vegne af beboerne. Ledelsen oplyser, at indflytning sker i overensstemmelse med de pårørendes ønske. Da de pårørende er en væsentlig samarbejdspartner på vegne af beboerne, vurderer tilsynet, at der med fordel kan udarbejdes en skriftlig forventningsafstemning med beboere og pårørende ved indflytning, således at der sikres åbenhed og gennemsigtighed i tilbuddet med det formål, at imødekomme eventuelle uoverensstemmelser i relation til ydelser efter SEL I aftaler med økonomisk betydning for beboeren anbefaler tilsynet endvidere, at der sikres dokumentation for indgåede aftaler, for eksempel i form af skriftlige aftaler eller en anden form for skriftlighed, der dokumenteres i beboerens journal. Personfølsomme oplysninger Tilsynet har fokus på opbevaring og håndtering af personfølsomme oplysninger i henhold til blandt andet persondataloven. Alle personlige og relevante oplysninger omkring beboerne føres i en elektronisk journal, Bosted System. Printet dokumenter med personfølsomme oplysninger opbevares i beboermapper, som er placeret i beboernes lejligheder. Arkiveret materiale opbevares aflåst i et arkivskab i kælderen. 5 af 11

6 Det er tilsynets vurdering, at håndteringen af personfølsomme oplysninger sker i overensstemmelse med persondataloven. Det kan overvejes at scanne relevante dokumenter fra for eksempel sundhedsområdet eller andre instanser ind i Bosted System, af hensyn til medarbejdernes mulighed for at bevare et opdateret overblik. Klager Tilsynet har fokus på beboernes klageadgang. Endvidere hvordan klagesager håndteres. Det er ofte værger eller de pårørende som på vegne af beboerne skal sikres klageadgang. Det oplyses, at klagesager først og fremmest behandles af forstander og dernæst videresendes relevant afhængig af indholdet. Klagesager vedrørende medarbejdernes håndtering af indsatsen behandles internt i tæt samarbejde med enten forstander eller afdelingsleder. Aktuelt verserer en indirekte klage i sammenhæng med en ansøgning om værgemål. Det er tilsynets vurdering, at klagen er korrekt behandlet, og at der er afgivet relevant høringssvar til statsforvaltningen, som behandler værgemåls ansøgninger. Der er ikke formuleret en formel klagevejledning, som kan anvendes overfor pårørende eller værger i forhold til tilbuddet. Det er tilsynets erfaring, at en formel klagevejledning sammen med en forventningsafstemning og samtykkeerklæring gør det nemmere at samarbejde med pårørende og værger generelt, idet sammenhængen signalerer åbenhed og imødekommenhed. Det anbefales således at formulere en klagevejledning samt en politik for klagehåndtering. Brugerindflydelse Tilsynet har fokus på muligheden for fælles brugerinddragelse gennem eksempelvis brugerråd eller pårørenderåd. Bosager har et pårørenderåd, hvor beboerne repræsenteres af en pårørenderepræsentant fra hvert hus. Det er en pårørende, der er formand for pårørenderådet, og botilbuddet repræsenteres af forstanderen. Rådet mødes cirka fire gange om året, og der laves referat fra møderne. Ledelsen oplyser, at pårørenderådet tages med på råd i forhold, der vedrører driften af Bosager, og at der ligeledes arbejdes med tiltag, som udspringer af pårørenderådet. Forhold vedrørende den faglige indsats Handleplaner Tilsynet har fokus på samspillet mellem myndighedens 141-handleplan og den pædagogiske handleplan/behandlingsplanen for indsatsen. Endvidere fokus på omsætningen af mål og delmål i indsatsen samt på dokumentation. Herudover på den individuelle brugerinddragelse, mulighed for indflydelse på eget liv. Ledelsen oplyser, at der ikke foreligger en overordnet handleplan jf. SEL 141 for beboerne. Der er igangsat en proces, hvor alle beboere har gennemgået en funktionsudredning efter ISO-plus i et samarbejde mellem konsulenter fra forvaltningen og afdelingslederne. Efterfølgende er det hensigten at myndigheden udarbejder den overordnede handleplan og fremsender denne til beboerne/de pårørende og til Bo- 6 af 11

7 sager. Som nævnt vil myndighedens handleplan fremadrettet fremgå i forbindelse med visitationen. Af hensyn til Bosagers ansvar overfor beboerne anbefaler tilsynet, at handleplanen efterspørges på det årlige handleplansmøde, hvortil myndigheden inviteres, således at der bakkes op omkring beboernes retssikkerhed. Dette gør sig gældende uanset handlekommune. På baggrund af ovenstående har delhandleplanerne, som Bosager laver, fungeret som den eneste handleplan for beboerne. Tilsynet har forud for tilsynets gennemførsel modtaget to forskellige anonymiserede delhandleplaner, og under gennemgang af Bosted System på stedet, blev yderligere en tilfældig delhandleplan gennemgået. Tilsynets samlede indtryk er, at delhandleplanerne udformes med forskellige vægtninger af indholdet. Delmålene er formuleret, således at de har sammenhæng med dagbogsnotater i journalen og således at de opfølges jævnligt, sådan som Bosager har til hensigt. Der er dog forskelle i hvad der noteres og hvorfor, ligeledes om notaterne har relevans for delmålet. Endvidere synes der at være forhold mellem formuleringen af delmål og metode, som sammenblandes, hvorfor tilsynet anbefaler, at sikre en mere ensartet anvendelse af handleplaner og delmål samt ligeledes arbejde med adskillelsen af mål og metodebeskrivelser. Hver beboer er tilknyttet et team, og nogle er yderligere tilknyttet en kontaktperson. Handleplaner udarbejdes i teamet og følges jævnligt op og justeres på møder hver 14. dag eller mindst en gang i kvartalet. Teamet formulerer først beboerens livshistorie, dernæst et langsigtet mål og til sidst delmål, som arbejder hen imod det langsigtede mål. Det vægtes at formulere en eller to realistiske delmål for beboerne individuelt, således at målene gøres omsættelige og konkrete. Brugerinddragelse sker individuelt og ud fra det indgående kendskab teamet har til den enkelte beboer. Teamet arbejder med et hypotetisk samtykke fra beboerne, som beror på observationer, relationer og teamets erfaring omkring beboeren. Bearbejdningen i teamet har til hensigt at sikre nuanceringen af beboernes individuelle person og behov samt ønsker. Medarbejderne betragter sig i denne sammenhæng som beboernes advokater, og vægter relationen og kendskabet til den enkelte beboer, med henblik på at sikre beboerens indflydelse og inddragelse i planarbejdet. Medarbejderne prioriterer at skabe rammerne omkring beboerne, således at strukturen bidrager til muligheden for at leve et så selvstændigt et liv som muligt. Medarbejderne har blandt andet fokus på vigtigheden af anerkendende kommunikation, og lægger vægt på at tilrettelægge hverdagen med struktur og individuelle redskaber til kommunikation, som tilbyder beboerne mulighed for at træffe valg og kommunikere individuelt. Bosager afholder som nævnt et årligt handleplansmøde med deltagelse af beboeren, dennes pårørende/værge samt myndigheden. Til brug for handleplansmødet udarbejdes en årlig evaluering af det forgangne års arbejde med mål og delmål for indsatsen. 7 af 11

8 Magtanvendelser Tilsynet har fokus på antal og art, medarbejdernes kendskab til lovgivningen og retningslinjer. Herudover retningslinjer for og tilgange til konflikthåndtering og forebyggelse. Brugerinddragelse på individog fællesniveau. En opgørelse viser, at der i 2012 til dato har været 17 indberetninger om brug af akut magtanvendelse jf. SEL 126. Episoderne fordeler sig på fem beboere. Otte beboere er bevilget anvendelse af stofseler jf. SEL 128. Det er tilsynets vurdering, at medarbejderne har indsigt i vejledningen om magtanvendelse og at medarbejderne arbejder ud fra en etisk tilgang, som italesætter magtanvendelse som en indgriben i beboernes selvbestemmelsesret. Udgangspunktet for indsatsen er et fokus på mindst indgriben, og at konflikter bedst forebygges ved at sikre beboerne forudsigelighed, genkendelighed og struktur. Der forekommer vold beboerne imellem. Hændelser registreres og analyseres på personalemøde eller teammøde hver 14. dag. I 2012 har der indtil nu været 19 indberetninger om vold beboerne imellem. Det aftales individuelt med pårørende, hvorledes de ønsker at blive orienteret eller ej. Analyserne bidrager til udarbejdelse af en plan, som har til hensigt at forebygge konflikters opståen. Planen indeholder indikationer for konflikter, eventuel forholdemåde til konflikthåndteringen samt en beskrivelse af, hvad der skal gøres efterfølgende en hændelse også i forhold til beboeren. Ledelsen oplyser, at der forekommer magtanvendelser, som ikke er lovlige, idet disse foregår i sundhedsmæssig regi, for eksempel i forbindelse med undersøgelse hos læge, hvor medarbejderne for eksempel bliver bedt om at berolige og holde en arm, mens en beboer modvilligt får taget en blodprøve. Tilsynet bemærker, at der er tale om et velkendt dilemma og henviser til, at det er myndigheden, der træffer afgørelse i forhold til indberetning om magtanvendelse. Medicin Tilsynet har fokus på retningslinjer i henhold til gældende vejledning fra Sundhedsstyrelsen, opbevaring og administration i forhold til medicin. Endvidere på forebyggelse af utilsigtede hændelser. Tilsynet vurderer, at de gældende retningslinjer for håndtering af lægemidler skal opdateres i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning af den 30. juni Der henvises endvidere til Sundhedsstyrelsens publikation Korrekt håndtering af medicin. Medicin opbevares aflåst i beboernes lejligheder. Der er udpeget to medicinansvarlige i hvert hus, som til sammen danner et team med fælles ansvar for medicindosering og håndtering i praksis. Utilsigtede hændelser registreres på et skema i beboerens medicinmappe. Det oplyses, at registreringerne behandles i gruppen af medicinansvarlige. Tilsynet gør opmærksom på at utilsigtede hændelser ligeledes skal indberettes til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), og gerne anvendes til læring i medarbejdergruppen med henblik på forebyggelse af utilsigtede hændelser. 8 af 11

9 Økonomi Tilsynet har fokus på håndtering af beboerøkonomi både i praksis og ud fra en pædagogisk tilgang. Retningslinjer og struktur. Beboerne betaler husleje, kost og vask/rengøring samt en andel til befordring. Beboernes budget fremgår af handleplanen, som deles med de pårørende samt værger. Budgettet er individuelt, og indeholder opsparing til variable udgifter som for eksempel oplevelser, tøj og tandlæge samt fodbehandling afhængig af beboerens behov og forbrug. Nogle af beboerne har tilkendt en værge, som blandt andet indgår i håndteringen af beboerens økonomiske dispositioner. Er dette tilfældet samarbejder medarbejderne med værgen omkring økonomien. I andre tilfælde inddrages de pårørende. Medarbejderne er opmærksomme på at tilgodese beboernes individuelle behov, og tilrettelægger beboernes økonomi, så der også er taget højde for uforudsigelige hændelser samt et disponibelt beløb til individuel anvendelse. Ledelsen oplyser, at beboerøkonomi håndteres efter kommunale retningslinjer, og at der føres regnskab, dokumenteret ved bilag. Forhold vedrørende de fysiske rammer Egnethed Tilsynet har fokus på de fysiske rammers egnethed i forhold til målgruppen. Bosager er etableret i 1987 og har efterfølgende gennemgået en ombygning, som blev afsluttet i Beboerne har hver en lejlighed på cirka 50m2 bestående af to rum og eget badeværelse. Bosager har seks levegrupper med fem beboere i hver, der deler fælles køkken og stue. Levegrupperne fordeler sig i tre huse med ti beboere i hvert hus. Husene er individuelt indrettet, med loftslifte og tilgængelighed for kørestolsbrugere. Der er centralt køkken, som sørger for tilberedningen af måltider, der efterfølgende færdiggøres i levegrupperne. Beboerne kan gå til dagbeskæftigelsen, som ligger tæt ved botilbuddet. Udenomsarealerne byder på sanseoplevelser og aktivitetsmuligheder samt mulighed for socialt samvær i grupper. Det er tilsynets vurdering, at de fysiske rammer er egnet i forhold til målgruppen. Standard Tilsynet har fokus på rengøring og hygiejneforhold i fællesområder samt på brugerindflydelse i forhold hertil på fællesniveau. Bosager har ansat en husassistent i hvert hus, som varetager rengøring af fællesområder. Der var ryddeligt og rent i såvel fællesområder som i lejlighederne. Beboerne inddrages ikke heri. 9 af 11

10 Forhold vedrørende medarbejderne Faglige kompetencer Tilsynet har fokus på antal og medarbejdernes faglige sammensætning og kompetenceområder sammenholdt med brugernes behov, herunder brugen af vikarer. Medarbejdergrupperne er sammensat med en overvægt af pædagoger blandt de fastansatte medarbejdere og omsorgs- og pædagogmedhjælpere blandt de timeløns ansatte. Hvert hus har en husassistent, og derudover er der ansat teknisk- og administrativt personale til tilbuddets drift i øvrigt. I alt er der 87 medarbejdere inklusiv ledelsen. Af disse er 52 fastansatte og 35 er timeløns ansatte. Det er kendetegnende for medarbejdergruppen, at kompetencer udvikles i takt med beboernes behov og særlige funktionsnedsættelser. For eksempel hentes viden om blindepædagogik eller autisme, såfremt dette er en udfordring i beboergruppen. Aktuelt har der været et samarbejde med kommunens demenskonsulent i forhold til en beboer, og i andre sammenhænge samarbejdes der med blandt andet VISO specialister og Oligofreniteamet. Alle medarbejdere har deltaget i et fælles uddannelsesforløb omhandlende anerkendende totalkommunikation. Endvidere et tværgående MERK forløb, hvor fokus har været på borgerinddragelse på alle niveauer uanset udviklingsalder. De tværgående forløb har bidraget til et fælles grundlag for individuel brugerinddragelse. Aktuelt uddanner Bosager medarbejdere til marte meo terapeuter og neuropædagoger, og det er planen at medarbejderne skal fungere som specialister ind i opgaveløsningen på tværs af husene. Medarbejderne oplever at efteruddannelse og opkvalificering prioriteres, og giver udtryk for, at de ser frem til at dele kompetencer på tværs af husene, herunder at beskrive og dokumentere kompetencerne, således at viden kan deles internt til gavn for beboerne. Supervision ydes efter behov og ud fra en planlægning, som foretages af ledelsen. Sygefraværet er samlet set faldet fra gennemsnitligt 7,85 % i 2011 til 5,64 % i Der synes at være et naturligt flow af udskiftning i medarbejdergruppen, som ikke har sammenhæng med forhold på arbejdspladsen. Pr. 1. august 2012 er der indtil nu registreret 162 indberetninger om vold rettet mod medarbejderne. Arbejdsmiljøet må derfor betragtes som belastende og der er grund til at medarbejderne bærer alarm. Det er tilsynets vurdering, at det er nødvendigt at have fokus på arbejdsmiljøet, om end medarbejderne beskriver arbejdspladsen positivt. I perioder skal én medarbejder for eksempel dække en levegruppe og samtidig træde til i forhold nabo levegruppen. Øges presset på medarbejdergruppen er der en risiko for, at det har en afsmittende negativ effekt på beboergruppen, der er særligt følsom herfor. Antallet af timelønnede medarbejdere giver medarbejdergruppen en nødvendig fleksibilitet, og betragtes ikke for nuværende som et dilemma af medarbejderne i forhold til beboerne. 10 af 11

11 Nye medarbejdere Tilsynet har fokus på hvordan nye medarbejdere introduceres til indsatsen og brugerne som helhed. Nye medarbejdere introduceres til arbejdet og beboerne ved hjælp af en føl- og mentor ordning de første 14 dage af ansættelsen. Der afsættes tid til grundig læsning af beboernes socialbeskrivelser. Ledelsen oplyser, at det er et strategi mål for 2013, at indføre introduktion og oplæring på fire niveauer, hvoraf beboerne udgør et niveau for sig selv. Hensigten er at skabe enstrenget mulighed for at arbejde på tværs af levegrupperne og dermed øge fleksibiliteten i medarbejdergrupperne. Til formålet udarbejdes elektronisk introduktionsmateriale. To af de medarbejdere, som tilsynet talte med, var nyansatte. Det er tilsynets indtryk, at medarbejderne tilbydes den nødvendige oplæring, men hæfter sig ligeledes ved, at der er respekt for, at det tager tid at skabe en individuel relation til beboerne. Andet Stemninger og observationer på stedet. Kontrol af indhold på Tilbudsportalen. Der var ingen beboere til stede på Bosager, mens tilsynet blev gennemført. Til gengæld besøgte konsulenterne dagtilbuddet, hvor beboerne modtager dagbeskæftigelse. En stor gruppe opholdt sig i et sanserum og flere sov, mens to andre var mobile og bevægede sig rundt i lokalerne. Det ville ikke være muligt for konsulenterne at indgå i en dialog med beboerne, idet dette kræver et indgående kendskab til den enkelte. Som følge heraf blev dialogen erstattet af en kort observation. Tilsynet gennemgik oplysninger på Tilbudsportalen sammen med ledelsen. Det vurderes, at Tilbudsportalen skal opdateres og ajourføres svarende til den nuværende normering og beboergruppe. 11 af 11