R E F E R A T KVALITETSUDVALGSMØDE

Transkript

1 R E F E R A T KVALITETSUDVALGSMØDE TID: Onsdag den 2. november 2011 kl STED: Medicinsk Konferencerum, Regionshospitalet Herning ORDSTYRER: Randi Bligaard TIL STEDE: Bente Vig, afdelingssygeplejerske. Mette Bruun Pedersen, kvalitetskoordinator. Britta Mørk, EPJ-konsulent. Tina Holmgaard, ledende lægesekretær. Else Hjortbak, kvalitetskontaktperson, K&U. Henny Færge, afdelingssygeplejerske. Else Trabjerg, afdelingssygeplejerske. Lisbeth Holm Olesen, afdelingssygeplejerske. Hanne Skytte, afdelingssygeplejerske. Steen Elkjær Husted, ledende overlæge. Dorthe Hansen, kvalitetskontaktperson, K&U. Randi Bligaard, kvalitetskoordinator. Elisabeth Borg Christensen, konst.ledende lægesekretær. AFBUD: Robert Schou Pedersen, overlæge. Niels Thorsgaard, overlæge. Jesper Nørgaard Bech, overlæge. Dorthe Pilgård, KIT-konsulent. Hanne Berg, afdelingsygeplejerske. Troels Niemann, overlæge. Bodil Overgaard, ledende oversygeplejerske. Ilse Lauridsen, EPJ-konsulent REFERENT: Elisabeth Borg Christensen 1. Få et postkort fra patienter og pårørende - Skal der være en fælles holdning til brug af postkort? v/randi og Mette Ved kvalitetsteammøder i afsnittene har punktet været sat på dagordenen, om det er en kan eller skal opgave. Flere har ideer til hvordan de kan anvendes fokuseret. På temadag for patientsikkerhed i foråret 2011 blev feedbackpostkort introduceret. Det er nu blevet muligt at bestille færdige postkort, postkortholdere og plakater kvit og frit hos Dansk Selskab for patientsikkerhed. Læs mere på deres hjemmeside, hvor du også kan bestille postkortene: Feedbackpostkort er et redskab, som opfordrer patienterne til at tilkendegive deres mening og komme med gode råd og ideer til hospitalspersonalet. Postkortene tilkendegiver samtidig, at personalet inviterer til dialog. Kvalitet og Udvikling bidrager gerne til drøftelse af, hvordan man kan komme i gang med postkortene. Side 1 af 5

2 Dialysen vil anvende disse postkort som godt supplement til LUP. Der er kik på, om der skal supplerende tekst på disse postkort. Vigtigt, at man forholder sig til, at man forpligter sig til dialog med patienterne på en anden måde end patientsikkerheden etc. Vigtigt at have fokus på, hvordan vil vi bruge svarene. Postkortene kan betragtes som erstatning for de gamle ris og ros-kasserne. Beslutning: Dialysen og M2-regi kører som pilot projekt i forhold til, om vi vil få nogle besvarelser, og hvordan kan vi bruge dem. Deadline sættes til 3 måneder. Resultatet af pilotprojektet fremlægges på kvalitetsudvalgsmøde i marts eller maj NIP- rapporter beslutning om hvor ofte rapporterne skal dagsordenssættes på kvalitetsudvalgsmøder kvartalsrapporter og årsrapporter v/randi (udsat fra sidste møde) Der foreligger en instruks om NIP opgaver for afdelingsledelser og NIP- nøglepersoner, HEV, som beskriver arbejdsgangen og opfølgning af rapporternes resultater i samarbejde med K&U Beslutning: Den sidste revideret e-doc instruks omkring NIP opgaver for afdelingsledelser og NIP-ansvarlige sendes rundt til de ansvarlige, så de bliver opmærksomme på deres opgave. Det betyder, at de NIPansvarlige vurderer, om der er kvalitetsbrist, og om det kan løses på afsnitsniveau vha. handleplaner, eller om det skal op på kvalitetsudvalgsmøde jævnfør årshjulet for, hvad der skal dagsordensættes på møderne. 2.a NIP resultater fra diabetes (udgår) Der er kommet NIP lungecancer, hæmatologiske kræftformer, begge kvartalsrapporter som er meget positive hjerteinsufficiens (handleplaner skal laves NIP ansvarlige har fået besked fra K&U). Oversigt over NIP-ansvarlige og NIP-nøglepersoner: NIP-diabetes Kjeld Hasselstrøm Inge Christensen Dorrit Dylmer Kristensen Anja Makholm Christensen Birgit Maul Anette Bjørn Møller Linda Knappe Jens Juel Christiansen Pernille Nielsen NIP-hjerteinsufficiens Tove Kviesgaard Kristensen Kirsten Hagger Jens Christian Herman Jensen Bartolomeij Jonczy Bente Lisbeth Vig NIP-KOL Erik Moesgaard Mette Gundlach Nielsen Hanne Elkjær Nielsen Dorte Keldberg Nielsen Ellen Margrete Kristensen Erik Juel Jensen Pernille Nielsen Tina Færge Holmgaard Hæmatologi kræftpakker Hanne Skytte Christensen Hanne Coulthard Stanislaw Pulczynski Lungekræft kræftpakke Jost Wessels Henny Færge Rabjerg Else Mortensen Anne-Cathrine Schou Pedersen Side 2 af 5

3 3. Orientering om patientsikkerhedsorganisationen i Medicinsk Afdeling, HEV v/mette Afventer møde mellem lokal sagsbehandler af UTH Mette Bruun Pedersen og Afdelingsledelsen torsdag den Der planlægges at lave en selvstændig patientsikkerhedsorganisation i Medicinsk Afdeling. Der vil være deltagelse af Afdelingsledelsen og risikomanager Jeanette Henriksen, K&U. Patientsikkerhedsnøglepersoner skal gøres mere aktive i sagsbehandlingen mhp. læring i organisationen. Dette, så det giver god mening i det efterfølgende arbejde. MP udarbejder sammen med Afdelingsledelsen et udkast til patientsikkerhedsorganisationen. Retningslinje for decentral sagsbehandling tilrettes svarende til den måde, som Medicinsk Afdeling fremadrettet vil organisere arbejdet med patientsikkerhed på (tovholder MP). Mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser: ¼ del af alle indrapporteringer i hele HEV kommer fra medicinsk regi. Det svarer til ca. 1 indrapportering per døgn. UTH på indberetning omkring manglende identifikation af patienter er faldet, da vi har haft en målrettet indsats omkring dette i afdelingen. Rapporten er vedhæftet bilag 3. I 2012 vil der i højere grad blive arbejdet med fokusområder indenfor patientsikkerhedsarbejdet. Disse vil blive sat i tråd med de indsatsområder, som vi har i Medicinsk Afdeling. Dette udmeldes på kommende kvalitetsudvalgsmøde (tovholder MP). 4. Information om EPJ-organisationen i Medicinsk Afdeling, HEV v/britta Den interne kliniske IT (KIT) organisation i Medicinsk Afdeling er nu på plads. I afsnittene, blandt læger og sekretærer har vi nøglepersoner og blandt disse vælges repræsentanter til en Arbejdsgruppe, som også består af en kvalitetskoordinator samt Ilse Lauridsen (KIT-koordinator og Britta Mørk (KIT-ansvarlig) + ad hoc. Derudover er etableret en styregruppe bestående af Afdelingsledelsen samt Ilse og Britta. Beskrivelse af organisationen se bilag 1. BM er på rundtur ved alle sekretærer for at få løst diverse daglige problematikker. De generelle tendenser tages op på styregruppemøde i Medicinsk Afdeling. Alle skal melde nøglepersoner i EPJ til Ilse Lauridsen. Der efter udpeges repræsentanter til møder med styregruppen ad hoc. Der udarbejdes et kommissorium for diverse møde/grupper i EPJ-organisationen (tovholder BM+IL). 4.a Har Medicinsk Afdeling overvejet af følge dokumentationen tæt for at undgå dårlige vaner samt for at sikre, at dokumentation sker de korrekte steder v/dorthe Der er tanker om en mini-audit. M2 har draget god effekt af at tage EPJ nøglepersoner ud 1 dag og finde disse fejl og få dem rettet. Alle er enige om, at alle kan have god gavn af dette, da vi nu er modne til at ændre dårlige vaner i EPJ. Det er vigtigt, at der afsættes tid til dette stop-op-og-se. BM tager det med på styregruppemøde mhp. hvilket fokus der skal være. 5. Information om ansvarlige og superbrugere i forhold til e-dok i Medicinsk Afdeling, HEV v/ilse IL er e-dok ansvarlig og tager sig af følgende: Vedligehold af eksisterende dokumenter. Ny struktur/opbygning, teknik og vejledning omkring indhold Support til redaktører og faglige ansvarlige. Gruppen med manglende læsekvitteringer. Side 3 af 5

4 Nye dokumenter fra HEV fælles deles mellem IL og RB, så RB har hovedansvaret omkring DDKM og IL de øvrige. Ligeledes dokumenter til udarbejdelse fordeles imellem de respektive mhp. vejledning og support til henholdsvis DDKM og øvrige. Superbrugere i e-dok: Tina, Ilse og Elisabeth IL reviderer dokumentet: Personer, der har en rolle i forhold til dokumentstyring, Medicinsk Afdeling, HEV 6. Styrket indsats for den ældre medicinske patient: Rapport fra sundhedsstyrelsen hvordan følges der op på anbefalingerne denne i HEV i relation til sundhedsaftaler v/ kvalitetskonsulent Else Hjortbak Forudsat, at dette er drøftet endnu i Kvalitetsrådet, HEV hvis ikke udgår punktet af dagsordenen indtil Kvalitetsrådet, HEV, fremkommer med et overordnet bud. Punktet skal op i faglig følgegruppe tværsektoriel gruppe. Else Hjortbak og Randi Bligaard kikker på det og tager punktet op til næste kvalitetsudvalgsmøde. 7. Kort om tendenser fra efterårets journalaudit fra MM/M1 den 27. oktober 2011 V/ Robert og Hanne Med.afstemt ved indlæggelse og udskrivelse er afkrydset ikke i SFI en, men det var noteret i journalnotat og epikrise dette er en ændring fra sidste audit. Epikrise ikke afsendt til tiden rettidig 3 dage jf. servicemål. Epikrise-indhold fine, men der er ikke angivet, hvilken information patienten har fået. Behandlingsplan indenfor 24 timer fint på det lægefaglige område, mangler muligheder med den sygeplejefaglige dokumentation i forhold til mål og fremadrettet plejeplan. Cave - ikke udfyldt under ikonet cave, men det stod angivet i journalteksten. 8. Mødehyppighed og mødedato for kvalitetsudvalgsmøder i 2012 v/randi Efter akkreditering i foråret 2011 har vi i Medicinsk Afdeling, HEV, besluttet at afholde kvalitetsudvalgsmøder hver anden måned á 1½ time. Skal der ændres i mødehyppighed og mødelængde i 2012? Vi fortsætter hver 2. måned, 1. tirsdag i måneden, tidspunkt kl , 2 videokonferencer efterfulgt af 1 samlet møde i henholdsvis RHE og RHL. Der sendes mødeindkaldelse rundt via Outlook. 9. Evt. TOKS TOKS Ny revideret instruks medio november Det er besluttet, at TOKS er ens i MidtEPJ dvs. at beslutningsalgoritmen ændres. Der kommer nye lommekort, og det vil få indvirkning på undervisningen og især undervisning i forhold til læger. Afdelingsledelsen har derfor udbedt, at der bliver tilrettelagt tværfaglig undervisning i TOKS. Der er forslag om at anvende MAT-teamet til denne undervisningsseance. TOKS skal være operationel i vores dagligdag, og det er derfor vigtigt, at der bliver udarbejdet lokal aftale for anvendelsen af TOKS. Afdelingsledelsen, Mette og Randi planlægger undervisningen og sikrer udarbejdelse af lokal aftale. Orientering om patienttracer december januar 2012 For at holde gryden i kog vil Kvalitet og Udvikling afholde patienttracere. Side 4 af 5

5 De vil sætte særligt fokus på rettidig reaktion på prøvesvar. MSA og M2 deltager. Det er berammet til at tage 1 time. 1 læge, 1 EPJ-supporter, 1 sygeplejerske og evt. 1 lægesekretær skal deltage. Handleplaner Handleplaner for indsatsområder/opfølgning efter akkreditering samt oversigt over dokumentsamling i forhold til DDKM vil blive gjort status ved TAK-vurderingen ultimo november og fremlagt på kvalitetsudvalgsmøde januar Ny udgave af DDKM Medio 2012 kommer ny revideret udgave af DDKM. Der vil være flere indikatorer, og antallet af standarder vil blive reduceret. DDKM version 2 er omtalt i Ugeskrift for læger, oktober Vedlagt som bilag 2. Desuden forventer man en midtvejs survey ultimo Næste møde afholdes som videokonference. Side 5 af 5