Hospitalsenheden Vest Anæstesiologisk Afdeling

Transkript

1 Referat fra kvalitetsudvalgsmøde 12. november 2015 kl i afdelingens videokonferencerum i hhv. Herning og Holstebro Deltagere: Edel Haislund, Merete Eriksen., Gurli Jacobsen, Heidi Stenild Nielsen, Else Folmer, Tommy Midtgaard Jensen, Anne Marie Fink, Bente Hjørnholm Jensen, Birthe Brinch Vestergaard, Robert R. Winding, Kirsten Sørensen, Birthe B. Knudsen, Jane Bro Østergaard (ref.). 1. Godkendelse af dagsorden Pkt. 9 Nyt fra møde med hygiejnenøglepersoner udgår. 2. Godkendelse af referat fra Ad Pkt. 4 vurdering forud for procedurer i anæstesi Hans Henrik har viderebragt problematikken vedr. manglende dokumentation iht. HEV-retningslinjen om medicin til patienter på operationsdagen til Ortopædkirurgisk Afdeling. Vedr. evt. SFI-problem i forhold til om medicindata bliver dokumenteret det rigtige sted. Bente og Heidi vil gerne undersøge sagen, når/hvis de får tilbagemelding om et konkret problem. Ad pkt. 8 prøveforsendelse af pleuravæske. Anne Marie Fink fortæller, at man i Kvalitet & Udvikling formentlig vil opfordre Mikrobiologisk Afdeling til at lave en håndbog, som vi kan linke ind i. Der taltes også om problematikken på Regionalt niveau pga. forestående fusion med Aarhus. Ad pkt. 11 genoplivning. Der er udsigt til at information om minus genoplivning bliver overført til Klinisk Logistik. Portørerne vil således skulle orientere sig på tavlen, inden de kører med patienten. 3. Nyt fra medicinhåndteringsgruppen lokal medicinhåndteringsorganisation se vedlagte bilag: Udkast til kommissorium for Medicinhåndteringsgruppen. Med henblik på at skabe en robust kvalitetssikringsorganisation i forhold til medicinering er det besluttet, at medicinhåndteringsgruppen på HEV-niveau skal suppleres med lokale medicinhåndteringsgrupper i de kliniske afdelinger. Dette gælder således også. Ved sammensætningen af en lokal medicinhåndteringsgruppe i Anæstesiologisk Afdeling tilstræbes tværfaglig repræsentation fra afdelingsledelsen samt de respektive områder. Afdelingsledelsen har således udpeget følgende til gruppen: Afdelingsledelse: Tommy Midtgaard Jensen ITA: Robert Winding og Heidi Stenild Nielsen Anæstesi og DKA: Jacob Dehn, Hans Henrik Christensen, Bente Schleicher og Anne-Marie Vrist Klinisk IT: Bente Hjørnholm Arbejdet i den lokale medicinhåndteringsgruppe skal koordineres med 1/5

2 kvalitetsudvalget og Klinisk IT-organisation og i udgangspunktet (med mulighed for lokale justeringer) løse følgende opgaver: Opfølgning og løbende support og justering af MEM og FMK. Ibrugtagning af de udstukne retningslinjer for korrekt anvendelse af FMK/MEM afstemt med retningslinjerne, der formuleres af Lægemiddelkomiteen. Lokal udarbejdelse, tilpasning og implementering af retningslinjer vedr. medicinhåndtering. Kontinuerlig evaluering af igangsatte tiltag, funktioner og arbejdsgange. Monitorering og evaluering af kvalitet af anvendelse. Sikre at regionale mål vedr. anvendelse af FMK nås i egen afdeling. Undervisning i ny funktionalitet og nye arbejdsgange i MEM og FMK Gruppen indkaldes til fire møder årligt á tre kvarters varighed (Forud for møder i HEV-Medicinhåndteringsgruppen). 4. Patientsikkerhed v/heidi a) UTHer Der er rapporteret 9 hændelser siden sidste møde i Kvalitetsudvalget. Heidi fremhæver to aspekter: To hændelser med forkert ID på A-punkter fra ITA Herning. Der følges op på hændelserne med de involverede personer. Det drøftes om det kan kategoriseres som en systemfejl, da der har været oplevet tekniske problemer. Det er dog ikke tilfældet i disse to hændelser. Der har været et par rapporteringer vedr. samarbejdet omkring traume patienter (det drøftes om hændelserne overhovedet kan kategoriseres som en UTH), da det handler om hvornår anæstesipersonalet forlader akutte traumepatienter efter de er blevet frigivet af traumelederen. Sagen har været sendt til behandling i Ortopædkirurgisk Afdeling, fordi man fandt det relevant at traumelederen blev inddraget i sagsbehandlingen. På svaret fra Ortopædkirurgisk Afdeling ses det imidlertid, at dette ikke lader til at være sket. Afdelingsledelsen tager problematikken op med Afdelingsledelsen i Ortopædkirurgisk Afdeling. b) Orientering fra temaeftermiddag På programmet var bl.a. Det brugerstyrede sundhedsvæsen, svangre-barselsafdelingen fortalte om et igangværende projekt omhandlende fælles beslutningstagen. Information om den kommende organisering af kvalitetsområdet. Fælles årsrapport om UTH på HEV-niveau udgår, da HEV s data kommer ind som et kapitel i den regionale årsrapport. På HEV-niveau har der indtil nu i år været 20 dyberegående analyser det er dobbelt så mange som i Mønsteret har ændret sig, det er andre typer hændelser nu end tidligere. Nu er der flere hvor primærsektoren også er involveret. Intensiv har ikke været involveret i de seneste dybdegående hændelser. Heidi får tilsendt referat fra analyserne, som hun sorterer i og sender videre, hvis der er noget som kan være relevant for nogen i afdelingen. c) Lokale patientsikkerhedsrunder. Det er nu aftalt at lave en lokal runde, selvom der ikke er en konkret hændelse at følge op på. Heidi går videre med planlægningen. 2/5

3 Robert fortæller at man efter ønske fra Nilanjan i ITA Herning har indført gennemgang af 2-3 patientcases pr. måned mhp. at uddrage læring i forhold til faglige aspekter. 5. Data fra Pakkerne (Kirurgi, Sepsis, Tryksår) nyt siden sidste møde? Kirurgipakken v/edel: Charlotte Mouritsen fra Kvalitet & Udvikling kører et projekt i OA Herning om hvordan man holder patienterne varme. Hele patientforløbet bliver delt op i atomer. Har haft to patientkategorier med hidtil, nu inddraget også de abdominalkirurgiske patienter. 1 OPsygeplejerske og to anæstesisygeplejersker er tilknyttet projektet. Metoden er meget lige til ikke så mange ord. Sepsispakken v/robert: 18. sepsismøde er afholdt. Der arbejdes på at udvikle en APP til personale som hjælp til opsporing. Der kommer snart et nyt sepsis-lommekort. Kommende DID-rapport (Endnu ikke offentliggjort) viser at mortaliteten er faldet. Tryksår v/heidi: Der har været 11 trykskader i oktober på ITA Herning. Det er undersøgt om det kunne relatere sig til afprøvning af nye madrasser. Men det er afkræftet, da tryksårene har været på mange forskellige steder på kroppen. Én fra hjælpemiddelafdelingen har været på besøg, og har fået tallene fra begge ITA. Der arbejdes videre med det. 6. Kliniske kvalitetsdatabaser: DID/DAD/Dansk Kvalitetsdatabase for fødsler Intet nyt siden sidste møde. 7. Resultat af selvevaluering/journalaudit/internt survey på afdelingsniveau a) Antibiotikaaudit v/robert Der var ikke rigtig noget der stak ud. Der afholdes mikrobiologikonference x 3 i ITA Herning. Man har talt om det skulle ændres til videokonference, så ITA Holstebro også kan være med. P.t. afventes udfaldet af den organisatoriske ændring i Mikrobiologisk Afdeling. b) Efterårets monitoreringsplan v/heidi Se pkt. 8, da prævalensundersøgelsen indgår i efterårets monitorering. 8. Resultat af prævalensundersøgelse Opdatering af CAVE-felt. Målet er at nå 90% - kun DKA Herning har nået målopfyldelse (100%) Auditresultatet har været drøftet på KIT-gruppemøde. Dokument med hele auditresultatet er vedlagt dette referat. Behandlingsplan Målopfyldelse på 100% i ITA Herning, ikke opfyldt helt i ITA Holstebro, men årsagen er at der i Holstebro er tradition for at anæstesilæge og medicinsk læge laver fælles journalnotater. Den læge, som dikterer starter med at diktere, at journalnotatet er fælles. Kvalitetsudvalget anerkender at det er ok at behandlingsplan er journalført af mediciner. 3/5

4 Dokument med hele auditresultatet er vedlagt dette referat. Infektionsregistrering efterår 2015 Herning havde fået noteret en hændelse ved en fejl, men det er rettet. Ellers ikke noget erhvervet i eget afsnit. Der er Obs. på at patienterne har KAD, hvilket er nødvendigt for at kunne monitorere ITA-patienterne i langt de fleste tilfælde. Rapporten for er vedlagt dette referat. Hygiejneaudit Resultat er netop udkommet. Rapporten for er vedlagt dette referat. Ud af 10 afsnit er der 4, hvor håndhygiejneteknik ikke er indeholdt i intromaterialet. Heidi undersøger hvordan dette resultat er fremkommmet. Alle nyansatte får tildelt e-læringskurset om håndhygiejne. Andre problemområder: Personalet har generelt problemer med at fremsøge hygiejneretningslinjerne, og enkelte svarer forkert på hvilke to værnemidler, der er de vigtigste (Handsker og forklæde). Men måske giver det god mening, at anæstesisygeplejersker typisk svarer, at det er handsker og visir. Der stilles spørgsmålstegn ved, om der ved hygiejneaudit er fokus på de mest relevante områder i vores afdeling. Heidi drøfter resultaterne med hygiejnenøglepersonerne. 9. Nyt fra møde med hygiejnenøglepersoner v/heidi Udgår. 10. Idékatalog om pårørendeinddragelse v/heidi a) Vores bidrag til Region Hovedstadens katalog Der kom for noget tid siden en Forespørgsel fra Region Hovedstadens kvalitetsorganisation om de måtte bruge et af vores tiltag i deres katalog - Opringning til pårørende efter dødsfald. Heidi beskrev det, og vi indgår nu i kataloget med egen side. RegionHovedstadens idékatalog er vedlagt dette referat. b) Eksempler på pårørendeinddragelse lokalt Vi har i afdelingen adskillige tiltag som indgår i HEV s katalog, som p.t. står for revision. Heidi skriver rundt mhp. at få input til revisionen/ændringsønsker frist til Interviewundersøgelse om patienter og pårørendes oplevelse af inddragelse, resultat v/heidi Jeanette Henriksen fra Kvalitet og Udvikling og Heidi har lavet 9 interviews (2 patienter og 7 pårørende). Der var stor tilfredshed, interviewpersonerne følte at det personalet vidste, det vidste de også. Enestuer blev specifikt nævnt som betydningsfulde. Pårørenderummet fik også mange roser. De, der havde oplevet at der skulle træffes beslutninger, havde oplevet det som positivt. De pårørende ville gerne have haft nogle flere praktiske gøremål at foretage sig. Rapporten vedlægges referatet. 4/5

5 12. Nyt fra Kvalitetsrådet vedr. ny organisering på kvalitetsområdet Konklusionen blev at kvalitetskoordinatorerne inviteres med til to af kvalitetsrådsmøderne årligt. De tre øvrige kvalitetsrådsmøder vil man lægge i forlængelse af HL/AL-møder. Der inviteres derudover to repræsentanter fra Brugerrådet med hver gang. Det drøftes her på mødet om det altid er hensigtsmæssigt, og der bliver spurgt til, hvordan brugerne bliver udvalgt. Akkreditering efter DDKM ophører i den model vi kender. Danske Regioner arbejder på et katalog, som man håber matcher det der meldes ud fra politikerne. Vi ved endnu ikke hvilke indikatorer vi vil blive målt på de endelige nationale mål forventes først at blive meldt ud i foråret Else informerer om at medlemssammensætningen i vores eget kvalitetsudvalg bliver justeret, så alle afsnitsledelser er repræsenteret. Nærmere information om dette følger. Anna Marie Fink medbringer en planche som viser sammenhængen mellem nationale mål, regionale mål og lokale indsatser se bilag. 13. Hvad sker der på kvalitetsområdet i afsnittene/afdelingen? Herunder hvad skal bringes med fra dette møde? Intet til dette punkt. 5/5