DCCG.DK NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER. Tumorklassifikation (TNM)

Transkript

1 Rekommandationer Tumorer bør klassificeres i henhold til UICC s TNM-klassifikation, 8. udgave. Klinisk TNM-stadium bør bestemmes på diagnosetidspunktet for alle patienter med kolon- eller rektumcancer. Klinisk TNM-stadium bør anføres i dokumentationen af MDTkonferencerne Patologisk TNM-stadium bør bestemmes for alle tumorbærende tarmresektater Introduktion Per anvendes Union for International Cancer Controls (UICC) 8. udgave af Tumor, Node, Metastasis (TNM) klassifikation fra 2017 (REF). TNM klassifikationen er en anatomisk tumorklassifikation, som baseres på hvor dybt tumor vokser ned i tarmvæggen og om tumor vokser ind i naboorganer/- strukturer (T-stadium), involvering af regionale lymfeknuder (N-stadium) og forekomst af dissemineret sygdom (M-stadium). Herværende TNM-klassifikation gælder for adenokarcinomer (i bredeste forstand), men ikke neuroendokrine eller mesenkymale tumorer som f.eks. gastrointestinal stromal tumor (GIST), da disse har egne TNM-klassifikationer. Regler for TNM-klassifikation Der findes 6 generelle regler i TNM klassifikationen: 1) Alle diagnoser skal bekræftes histologisk. 2) Der anvendes to klassifikationer for hver patient: a) Klinisk TNM (ctnm) baseres på kliniske, endoskopiske og billeddiagnostiske fund samt andre relevante undersøgelser på diagnosetidspunktet før behandling. Klinisk TNM er essentielt i forhold til beslutning om og evaluering af behandlingen. Klinisk TNM angives ved anvendelse af præfikset c (ctnm). b) Patologisk TNM (ptnm) er den postoperative histopatologiske klassifikation, som baseres på den patoanatomiske undersøgelse af tarmresektatet og de kliniske, endoskopiske og billeddiagnostiske fund gjort før behandling, suppleret eller modificeret af eventuelle per- og postoperative fund. Patologisk TNM angives ved hjælp af præfikset p Side 1 af 15

2 (ptnm). Patologisk TNM anvendes til beslutning om eventuel postoperativ onkologisk behandling, og prognosticering. 3) Efter at have bestemt ct, cn og cm stadium og/eller pt, pn og pm stadium kan disse grupperes i stadier eller UICC stage groups (UICC stadium I-IV). 4) Hvis man er i tvivl om det korrekte T-, N- eller M-stadium, anvendes det nærmeste underliggende og mindre avancerede stadium. Er man f.eks. i tvivl om en forandring i leveren er en metastase, er M-stadium lig cm0 og tilsvarende, hvis man er i tvivl om, om der er gennemvækst af peritoneum, er T-stadium lig ct3. 5) Hvis der er synkrone cancere i tyk- og/eller endetarmen, skal der kun angives ét TNM-stadium. Man vælger det højeste T- og N-stadium for tumorerne. Hvis en tumor er T3N0 og en anden er T2N1, er det samlede stadium T3N1. Man angiver dette, ved at skrive (m) (for multiple) efter T- stadiet, som for eksempel T3(m)N1M0. 6) T-, N- og M-kategorierne kan udvides med underinddeling af kategorierne. M1 kan f.eks. underinddeles i M1a, M1b og M1c. TNM klassifikationens taksonomi TNM-stadium anføres efter formlen T2N0M0. Ved at anvende et præfiks (a, y, c, p, r) specificeres præcis hvilken kontekst det konkrete stadium er bestemt. Er der ikke anvendt et præfiks, er konventionen, at det angivne stadium er det kliniske TNM-stadium. Et TNM-stadium kan angives mere præcist, ved at anvende et præfiks foran hvert stadium, som f.eks. pt3pn1cm0, hvor man kan se, at T- og N-stadium er baseret på patoanatomisk diagnostik, hvorimod M- stadium er det kliniske M-stadium. Betydningen af de forskellige præfikser er som følger: a: TNM-stadium baseret på en autopsi y: TNM-stadium efter neoadjuvant (præoperativ) onkologisk behandling. c: Klinisk TNM-stadium p: Patologisk TNM-stadium r: TNM-stadium ved recidiv af cancer Der anvendes andre præfikser i litteraturen, som f.eks. mr, ct og u til at angive et TNM-stadium bestemt ved henholdsvis MR- respektive CT-scanning og ultralydsscanning, men disse præfikser er ikke en del af den officielle TNM klassifikation. Inden for kolorektalcancer anvendes også et postfiks efter T-stadiet for at angive, at der foreligger synkrone adenokarcinomer i tyk- og/eller endetarmen, Side 2 af 15

3 hvis dette er tilfældet. Der findes andre postfikser i TNM-klassifikationen, som ikke anvendes i tyk- eller endetarmen. (m): Ved synkrone adenokarcinomer anføres (m) eller (n) efter T- stadiet, hvor m betyder multiple, og hvor n angiver antallet af tumorer. TNM-klassifikation af kolorektalcancer TNM-klassifikationen gælder for karcinomer i appendiks, kolon og rektum (ICD- O C18-20), eksklusive neuroendokrine tumorer (NET s), som har en selvstændig TNM-klassifikation. T-stadium Tx T-stadium ukendt T0 Ingen synlig primær tumor T1 Tumor infiltrerer submucosa (figur 1) T2 Tumor infiltrerer muscularis propria (figur 1) T3 Tumor infiltrerer gennem muscularis propria (figur 1) T4 Tumor vokser gennem peritoneum (figur 2) og/eller ind i tilgrænsende organer T4a Tumor med gennemvækst til frit peritoneum T4b Tumor med indvækst i et naboorgan/-struktur Figur 1Illustration af T1, T2 og T3 tumor Figur 2. Illustration af en tumor der gennemvokser peritoneum (T4) Side 3 af 15

4 N-stadium Nx N-stadium ukendt N0 Ingen spredning til regionale lymfeknuder N1 Spredning til 1-3 regionale lymfeknuder N1a metastase til 1 regional lymfeknude N1b metastase til 2-3 regionale lymfeknuder N1c Tumorsatellit uden samtidigt fund af lymfeknudemetastase(r) N2 Spredning til 4 eller flere regionale lymfeknuder. N2a metastaser til 4-6 regionale lymfeknuder N2b metastaser til 7 regionale lymfeknuder Understadierne er vist af hensyn til fuldstændigheden. I dokumentationen af TNM i MDT notatet, journalen, Landspatientregisteret og Patobank, bør man kun anvende Nx, N0, N1, N1c og N2. M-stadium M0 Ingen fjernmetastaser påvist M1 Fjernmetastaser påvist M1a metastase til 1 organ eksklusive karcinomatose M1b metastaser til 2 eller flere organer eksklusive karcinomatose M1c karcinomatose og evt. spredning til andre organer Klinisk TNM -stadium Klinisk TNM (ctnm) baseres på de kliniske, endoskopiske og billeddiagnostiske fund samt andre relevante undersøgelser på diagnosetidspunktet før behandling, og inden eventuel neoadjuverende behandling. Det kliniske TNM-stadium er bestemmende for valg af behandlingsstrategi, og bør fremgå af dokumentationen af MDT-konferencebeslutningen for hver enkelt patient. Det kliniske TNM-stadium rapporteres ved at anvende præfikset c foran TNMstadiet som fx som ct3n2m1, men hvis dette ikke er anvendt, er konventionen, at hvis stadiet er angivet uden et præfiks, som f.eks. T2N0M0, så refererer det til det kliniske TNM-stadium. Klinisk T-stadium Præcis skelnen mellem de forskellige T-stadier kan være vanskeligt ved de forskellige billeddiagnostiske undersøgelser, men man må angive det T- stadium, som man lægger til grund for patientens behandling. Hvis der er anvendt flere billeddiagnostiske undersøgelsesmodaliteter, må det endelige ctstadium bero på en samlet vurdering af alle udførte billeddiagnostiske undersøgelser. Klinisk T0 kan anvendes som endeligt klinisk T-stadium, hvis Side 4 af 15

5 der foreligger biopsiverificeret adenokarcinommetastase med sandsynligt udgangspunkt i kolon eller rektum, men hvor tumorprocessen i tarmvæggen ikke er synlig for radiologen. Påvises den endoskopisk angives ct1 som klinisk T-stadium. Klinisk Tx-stadium bør ikke anvendes i denne situation, men bør reserveres til de tilfælde, hvor der ikke er foretaget billeddiagnostiske undersøgelser med henblik på tumor staging. Ved biopsiverificeret adenokarcinom efter endoskopisk påvist tumor i kolon eller rektum, og hvor man ikke ved billeddiagnostisk undersøgelse kan påvise tumor, vælges T1 som klinisk T-stadium. Ved nogle af de billeddiagnostiske undersøgelser kan det være vanskeligt at skelne mellem T1 og T2, hvor man derfor må vælge T1. Ved nedvækst under muscularis propria (ct3 eller ct4) ved rektumcancer, skal radiologerne angive nedvækstdybden i mm, som angivet i nedenstående figur 3 (afstand a ). Afstanden skal også bestemmes ved koloncancer (figur 4), hvor man i DCCG s database skal registrere om nedvækstdybden er større eller mindre end 5 mm. Målingen muliggør underinddeling af T3 og har betydning for behandlingsstrategien. T4-tumorer defineres ved enten 1) gennemvækst til frit peritoneum (T4a), 2) tumorperforation med åbning til frit peritoneum (T4a) eller 3) ved indvækst i et naboorgan/-struktur (T4b). Det betragtes ikke som indvækst ind i et naboorgan eller nabostruktur, hvis indvæksten er foregået langs tarmvæggen, fra for eksempel en caecumtumor ind i ileum eller appendiks, eller fra en rektumtumor ned i analkanalen, samt ved indvækst i omentets rod, hvor det er tilhæftet tarmen. I bækkenet vil indvækst i følgende strukturer eller organer definere pt4b: M. Levator ani, os coccygis, os sacrum, præsakrale fascie, vagina, cervix uteri, corpus uteri, adnexa, vesicula seminalis, prostata og urinblæren. Hvis man er i tvivl om T-stadiet, anvendes det nærmest underliggende og ikke så avancerede T-stadium (Generel regel nr. 4). Er man f.eks. i tvivl om der foreligger indvækst i bugvæggen, så angives stadiet til ct3 med mindre, at behandlingsstrategien tager udgangspunkt i ct4. Er man i tvivl, om der er nedvækst under muscularis propria, er stadiet ct2. Side 5 af 15

6 Figur 3 Tværsnit af rektum Figur 4 Tværsnit af kolon Klinisk N-stadium Billeddiagnostiske fund tydende på forekomst af regionale lymfeknudemetastaser skal registreres som cn1 eller cn2 afhængigt af antallet. Er der ikke tegn på metastaser er stadiet cn0. Er man i tvivl om, hvorvidt der foreligger lymfeknudemetastaser, angives stadiet til cn0 (Generel regel nr. 4). Hvis der ikke er udført en billeddiagnostisk undersøgelse mhp tumor staging, er cn-stadium lig cnx. Følgende lymfeknuder er regionale ved de forskellige tumorlokalisationer: Caecum: Lymfeknuder langs a. ileocolica og a. colica medias højre gren Ascendens: Lymfeknuder langs a. ileocolica og a. colica medias højre gren Højre fleksur: Lymfeknuder langs a. ileocolica og a. colica media Transversum, (orale og centrale del): Lymfeknuder langs a. ileocolica og a. colica media Transversum, (centrale og anale del): Lymfeknuder langs a. colica medias ve. gren, a. colica sinistra og a. mesenterica inferior centralt. Venstre fleksur: Lymfeknuder langs a. colica medias ve. gren, a. colica sinistra og a. mesenterica inferior centralt Descendens: Lymfeknuder langs a. colica sinistra, aa. sigmoideae og a. mesenterica inferior. Sigmoideum: Lymfeknuder langs aa. sigmoideae og a. mesenterica inferior. Rectum: Alle lymfeknuder i mesorektum, lymfeknuder præsakralt, lymfeknuder langs a. rectalis superior, a. mesenterica inferior og a. iliaca interna. Side 6 af 15

7 Klinisk M-stadium Er der på diagnosetidspunktet tegn på dissemineret sygdom, er cm-stadiet lig cm1, og hvis ikke, er cm-stadiet cm0. Foreligger der ikke information om dissemineret sygdom på diagnosetidspunktet, er M-stadiet ukendt. Der findes ikke et Mx-stadium i TNM-klassifikationen. Spredning til ikke-regionale lymfeknuder og/eller peritoneal karcinomatose tæller som dissemineret sygdom, og skal registreres som cm1. M-stadiet underinddeles i stadium M1a, M1b og M1c M1a Spredning til 1 organsystem/-struktur eksklusive peritoneum/karcinomatose M1b Spredning til 2 eller flere organsystemer/-strukturer eksklusive peritoneum/karcinomatose M1c Spredning til peritoneum/karcinomatose samt evt. til andre organer/strukturer Hvis man er i tvivl om der foreligger dissemineret sygdom, angives stadiet til cm0 (Generel regel nr. 4). Det gælder f.eks. ved uspecifikke forandringer i lungerne, som man beslutter at kontrollere efter 3 måneder. Information om fund af dissemineret sygdom per- og postoperativt indgår i det patologiske TNM stadium. Det skal således ikke indgå i det kliniske TNMstadium på diagnosetidspunktet. Klinisk TNM i særlige/udvalgte situationer Klinisk TNM-stadium hos patienter efter neoadjuverende behandling Der gælder de samme kriterier for TNM-stadiet efter neoadjuverende onkologisk behandling, som hvis der ikke er givet denne behandling. Hvis ctnm-klassifikationen er bedømt i denne kontekst, indikeres dette ved tilføjelse af præfikset y foran ctnm-stadiet, som f.eks. yct3n0m0. Det kliniske TNM-stadium efter neoadjuverende behandling registreres ikke i databasen. Klinisk TNM-stadium hos patienter med synkrone adenokarcinomer Findes der hos en patient synkrone maligne tumorer i rektum og/eller kolon, angives der kun et ctnm-stadium, hvor man angiver de mest avancerede T- og N-stadier. Når der foreligger synkrone tumorer, det vil sige flere samtidige adenokarcinomer, indikeres dette ved angivelse af enten antallet af tumorer i parentes efter T-stadiet, eller ved at skrive m i parentes efter T-stadiet. Hvis man f.eks. har en patient uden tegn på dissemineret sygdom, men med to Side 7 af 15

8 tumorer i henholdsvis caecum og sigmoideum, hvor det mest avancerede T- stadium er T3 (caecum tumoren), og der er spredning til 1 regional lymfeknude svarene til sigmoideum tumoren, er ctnm-stadium lig ct3(m)n1m0. Klinisk T-stadium hos patienter uden synlig tumor ved billeddiagnostisk undersøgelse Foreligger der biopsiverificeret tarmkræft (biopsier fra primær tumor eller en metastase), og man ved billeddiagnostisk undersøgelse IKKE kan se en tumor i tarmen, angives ct-stadium til ct1. Klinisk TNM-stadium hos patienter der debuterer med biopsiverificeret dissemineret sygdom Er der på diagnosetidspunktet histologisk verificeret dissemineret sygdom, kan dette anføres ved at anvende præfikset p til M-stadiet, som for eksempel ct3cn2pm1. TNM-stadium hos patienter efter akut operation med fund af cancer Stilles cancerdiagnosen ved undersøgelse af et tarmresektat fra en akut operation, er diagnosetidspunktet defineret ved operationsdatoen, hvor det kliniske TNM-stadium ikke er relevant. I den situation bliver TNM-stadiet det patologiske TNM-stadium og der skal ikke angives et klinisk TNM-stadium. Klinisk TNM-stadium hos patienter med pt1-cancer (polypcancer) Stilles cancerdiagnosen ved undersøgelse af en tarmpolyp, er diagnosetidspunktet defineret ved operations-/polypektomidatoen, hvis der ikke foretages supplerende resektion af det tidligere tumorbærende tarmsegment indenfor 120 dage. I den situation bliver TNM-stadiet i princippet lig det patologiske TNM-stadium, hvor information om pt-stadium typisk vil komme fra patologien og N- og M-stadiet fra billeddiagnostikken. Et eksempel kunne være pt1n1m0 eller pt1cn1cm0, hvor sidstnævnte er mest informativ. Hvis det besluttes, at der skal foretages supplerende resektion af det tidligere tumorbærende tarmsegment, er diagnosedatoen lig datoen for patologisvaret for polypektomien. Det kliniske TNM-stadium baseres i den situation, på den patoanatomiske undersøgelse af lokalresektatet/polypektomien (pt-stadium) og de billeddiagnostiske undersøgelser (cn- og cm-stadium). Et eksempel kunne være ct1n0m0 eller mere korrekt pt1cn0cm0. Man kan ikke skrive cpt1n0m0. Side 8 af 15

9 Patologisk TNM-stadium Patologisk TNM (ptnm) er den postoperative histopatologiske klassifikation, som baseres på den patoanatomiske undersøgelse af tarmresektatet og for M- stadiet de kliniske, endoskopiske, patoanatomiske og billeddiagnostiske fund gjort før behandling, suppleret eller modificeret af eventuelle per- og postoperative fund. Patologisk T-stadium pt-stadiet defineres ved, hvor dybt tumorvævet er vokset ned i tarmvæggen eller ud i det perirektale eller perikoliske fedtvæv. Man bør ikke angive pt0 som et finalt pt-stadium. Hvis der foreligger et resektat efter en polypektomi, hvor den supplerende tarmresektion foretages inden for 120 dage efter diagnosedatoen for lokalresektatet/polypektomien, uden fund af resttumor, er pt-stadium lig det pt-stadium, som blev bestemt ved den patoanatomiske undersøgelse af lokalresektatet/polypektomien. Hvis der efter endt kemoterapi eller kemostråleterapi ikke er resttumor, klassificeres tumor som ypt0. Afgrænsningen mellem pt2 og pt3 kan være vanskelig at vurdere i de situationer, hvor der f.eks. ikke ses muskelvæv under tumor, men hvor tumor ikke sikkert er profund for muskellagets ydre afgrænsning. Disse tumorer skal klassificeres som pt2 (Generel regel nr. 4). Indvækst i interne sphincter (sv.t. den glatte muskulatur) rektumtumorer klassificeres som pt2. ved lave Tumorer, der vokser ind i et naboorgan eller nabostruktur, klassificeres som pt4b, og tumorer der gennemvokser peritoneum klassificeres som pt4a. I bækkenet vil indvækst i følgende strukturer eller organer definere pt4b: M. Levator ani, os coccygis, os sacrum, præsakrale fascie, vagina, cervix uteri, corpus uteri, adnexa, vesicula seminalis, prostata og urinblæren. Tumorperforation med åbning til frit peritoneum klassificeres også som pt4. En tumorperforation defineres som en makroskopisk synlig defekt gennem tumor, hvorved tarmlumen er i kommunikation med den ydre overflade af et resektat jævnfør DCCG.dk s retningslinje om tumorperforation. Det betragtes ikke som indvækst ind i et naboorgan eller nabostruktur, hvis indvæksten er foregået langs tarmvæggen fra en tumor i caecum ind i ileum eller appendiks, eller fra en tumor i rektum ned i analkanalen. Tilsvarende er en tumors indvækst i omentets rod, hvor det er tilhæftet tarmen, ikke at betragte som en pt4b-tumor. Side 9 af 15

10 Ekstramural veneinvasion indgår ikke i definitionen af pt-stadiet, når tumorvævet udelukkende forekommer i venen. Man kan med andre ord godt have en pt2pv1-tumor (figur 5). Er der derimod tumorvæv perivenøst, tæller dette med til pt-stadiet. På tilsvarende måde indgår foci af nerveindvækst (ppn1) (Figur 6) eller lymfekarinvasion (pl1) (Figur 7) ikke i pt-stadium. En tumor med nedvækst i submucosa, men med fund af lymfekarinvasion i det mesokoliske væv, klassificeres således som en pt1pl1-tumor. Figur 5 Veneinvasion Figur 6 Nerveindvækst Figur 7 Lymfekarinvasion Patologisk N-stadium En lymfeknude defineres som: Et lymfocytaggregat opbygget som en lymfeknude med synlig forekomst af en kapsel og subkapsulær sinus. Ved fund af 1-3 lymfeknudemetastaser er pn-stadium lig pn1 og ved fund af 4 metastaser er stadiet lig pn2. Stadierne kan yderligere underinddeles i følgende stadier: pn1 spredning til 1-3 regionale lymfeknuder o pn1a Spredning til 1 regional lymfeknude o pn1b Spredning til 2-3 regionale lymfeknuder o pn1c Fund af en tumorsatellit uden samtidigt fund af lymfeknudemetastase(r) pn2 Spredning til 4 regionale lymfeknuder o pn2a Spredning til 4-6 regionale lymfeknuder o pn2b Spredning til 7 regionale lymfeknuder I TNM version 7 indførtes pn1c, som er videreført i version 8. Dette stadium anvendes, hvis der findes en tumorsatellit (TS), uden samtidigt fund af rigtige lymfeknudemetastaser. En TS er en undergruppe af tumor deposits (TD) i den tumordrænerende del af mesokolon/-rektum. Tumor deposits er diskontinuerte foci af tumorvæv, som kan være lymfeknudemetastaser med total destruktion af lymfeknuden, foci af lymfekar- eller veneinvasion eller foci af nerveindvækst, som klassificeres i henholdsvis pn-, pl-, pv- og ppn-aksen. Hvis et TD ikke sikkert kan klassificeres som ovenstående, betegnes TD et som en tumorsatellit (TS). Der er ingen regler for hvor stor eller lille afstanden må være mellem et TS Side 10 af 15

11 og indekstumoren i tarmvæggen. Kriteriet er, at det skal være diskontinuert i forhold til tumoren i væggen. Findes flere TD s, hvoraf kun nogle sikkert kan klassificeres som lymfeknudemetastaser, lymfekarinvasion, veneinvasion eller nerveindvækst, klassificeres de resterende TD s som tumorsatellitter, som hvis der samtidigt ikke findes rigtige lymfeknudemetastaser, vil definere pn1c stadium. I TNM version 5, som DCCG.dk anvendte indtil , blev tumorsatellitter som var 3 mm store klassificeret som lymfeknudemetastaser. Hvis de var <3 mm store indgik de i pt-stadium. I TNM8 er denne 3mm regel ikke længere gældende. Det vil sige, at alle tumorsatellitter klassificeres i pn-aksen som pn1c, hvis der ikke samtidigt er fundet rigtige lymfeknudemetastaser. Direkte tumorindvækst i en lymfeknude tæller som en lymfeknudemetastase. Fund af slim i en lymfeknude uden fund af tumorceller, klassificeres som en metastase, med mindre der er foretaget neoadjuverende behandling, hvor sterile slimsøer ikke anses for at repræsentere tumorvæv. Ved direkte indvækst i et andet organ/struktur, henregnes de til dette organ hørende regionale lymfeknuder, også som regionale i forhold til tumoren i tykeller endetarmen. Vokser en tumor f.eks. ind i ileum fra caecum, vil metastaser i lymfeknuder i ileums mesenterium, indgå i pn-stadium. Man skelner ikke mellem lymfeknudemetastasernes størrelse, således anvendes begreberne mikro- og makrometastaser ikke. Isolerede tumorceller (ITC), defineret som et fokus af tumorceller <0,2 mm i en lymfeknude indgår ikke i pn-stadiet, og registreres derfor som pn0. Patologisk M-stadium Kun histologisk verificeret fjernmetastase er informativ, og derfor findes stadiet pm0 ikke. Under fjernmetastaser hører også ikke-regionale lymfeknudemetastaser og karcinomatose. Peritoneal karcinomatose, det vil sige disseminering til peritoneum, skal skelnes fra direkte og kontinuert vækst af indekstumoren i tarmvæggen ind i peritoneum, med gennemvækst til frit peritoneum (pt4a). Findes spredning til peritoneum via diskontinuert spredning fra tumoren, foreligger der peritoneal karcinomatose (pm1c)(figur 8). Denne spredning kan være resultatet af transcoelom spredning af tumorceller fra en pt4a tumor, eller en følge af direkte indvækst i peritoneum fra tumor deposits. Fund af tumorceller ved cytologisk undersøgelse af væske fra peritoneum, definerer også pm1 sygdom. Side 11 af 15

12 Figur 8 M1 versus T4a Patologisk TNM-stadium i særlige/udvalgte situationer Patologisk TNM stadium efter neoadjuverende behandling Der gælder de samme kriterier for ptnm-stadiet efter neoadjuverende onkologisk behandling, som hvis der ikke er givet denne behandling. Hvis ptnm-klassifikationen er bedømt i denne kontekst, indikeres ved tilføjelse af præfikset y foran ptnm-stadiet som f.eks. ypt0n0m0, hvis der ingen resttumor påvises. Er f.eks. kun indekstumor væk, men der påvises en lymfeknudemetastase er ypn-stadiet lig ypn1, og således kan hele stadiet skrives som ypt0n1m0. Patologisk TNM-stadium hos patienter med synkrone adenokarcinomer Der gælder de samme regler som ved klinisk TNM-stadium, med angivelse af antallet af tumorer eller m i parentes efter pt-stadiet. Man angiver det mest avancerede pt- og pn-stadium. Hvis man f.eks. har en patient uden tegn på dissemineret sygdom, men med to tumorer i henholdsvis caecum og sigmoideum, hvor det mest avancerede pt-stadium er pt3 (caecum tumoren), Side 12 af 15

13 og der er spredning til 1 regional lymfeknude svarende til mesosigmoideum, er ptnm-stadium lig pt3(m)n1m0. Et resektat med flere adenokarcinomer skal kun have registreret et ptnmstadium. I patologisvaret skal der kun anvendes 1 SNOMED-kode for henholdsvis pt- og pn-stadium. Man skal ikke kode pt-stadium for hver tumor. Patologisk TNM-stadium hos patienter med fund af cancer i en polyp Stilles cancerdiagnosen ved histopatologiske undersøgelse af en tarmpolyp, er diagnosetidspunktet defineret ved operations-/polypektomidatoen, hvis der ikke foretages supplerende resektion af det tumorbærende tarmsegment. I den situation er TNM-stadiet lig det patologiske TNM-stadium, hvor information om pt-stadium kommer fra undersøgelsen af lokalresektatet (polypektomi, mukosektomi, TEM). Information om N- og M-stadium kommer fra de billeddiagnostiske undersøgelser. Et eksempel på et ptnm stadium i denne kontekst, kunne være pt1n1m0 eller pt1cn1cm0. Hvis der foretages supplerende resektion af det tumorbærende tarmsegment efter lokalresektion af en tumor, er diagnosedatoen lig datoen for patologisvaret for lokalresektatet/polypektomien. Hvis resektionen er foretaget inden for 120 dage efter diagnosedatoen, baseres ptnm på en samlet vurdering af undersøgelsen af henholdsvis lokalresektatet og resektatet. Er der ingen resttumor i tarmresektatet, skal man derfor ikke angive pt0 som pt-stadium. Kan man ikke vurdere pt-stadiet på basis af lokalresektatet, klassificeres tumor som pt1. Hvis resektionen foretages efter en piecemeal resektion, kan man ved entydigt fund af manglende nedvækst i muscularis propria eller dybere, tillade sig at angive pt1 som finalt pt-stadium. Foretages der supplerende resektion mere end 120 dage efter den primære polypektomi, skal den primære TNM-klassifikation af tumor ikke ændres. Hvis der foreligger et recidiv af cancer i tarmvæggen, kan man foretage TNMklassifikation af tumor med anvendelse af præfikset r, som angiver recidiv. Patologisk T-stadium ved piecemealresektion af polyp med cancer Ved piecemeal resektion af en polyp med adenokarcinom, hvor alt polypvæv er fremsendt til patoanatomisk undersøgelse, klassificeres på baggrund af den histologisk verificerede dybeste nedvækst i tarmvæggen. Side 13 af 15

14 UICC stadium Sygdomsstadium rapporteres samlet som et UICC (Union for International Cancer Control) stadium.: UICC stadium I: Ingen gennemvækst af tarmvæggen (T1 eller T2), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser (M0) UICC stadium II: Gennemvækst af tarmvæggen (T3 eller T4), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser (M0) UICC stadium III: Påvist lymfeknudemetastaser (N1, pn1c eller N2) og ingen fjernmetastaser (M0) UICC stadium IV: Påvist fjernmetastaser (M1) Der skelnes ikke mellem et klinisk og patologisk UICC stadium. Supplerende akser i TNM klassifikationen Foruden T-, N- og M-aksen, findes der følgende akser i TNM-klassifikationen: R, V, L og Pn. R-stadium Forekomst af residual, eller på dansk resttumor, efter endt behandling, kan klassificeres i henhold til TNM-klassifikationen, i R-aksen: Rx R-stadium ikke vurderet R0 Ingen resttumor R1 Mikroskopisk resttumorvæv påvist R2 Makroskopisk resttumorvæv påvist R0 anvendes i daglig jargon til at beskrive en radikal resektion, det vil sige en makro- og mikroradikal resektion, hvilket ikke er en korrekt anvendelse af denne R-akse. Man kan f.eks. godt opnå en makro- og mikroradikal resektion af det tumorbærende segment, hos en patient med synlige levermetastaser, som er R2, med mindre, at man fjerner metastaserne, hvor R-stadium så bliver R0. R0 er derfor ikke synonymt med en radikal tarmresektion i henhold til TNM klassifikationen. V-stadium Veneinvasion, uanset om det er i eller uden for tarmvæggen, tæller med i V- aksen. Vx V-stadium ukendt V0 Ingen veneinvasion V1 Mikroskopisk veneinvasion Side 14 af 15

15 V2 Makroskopisk veneinvasion Klinisk V-stadium Ekstramural veneinvasion skal ikke rapporteres rutinemæssigt i forhold til det kliniske TNM-stadium, men kan rapporteres af radiologen. Påvist ekstramural veneinvasion skal rapporteres som cv2. Kan man ikke påvise det, er det cv0 og hvis det ikke er beskrevet af radiologen, er stadiet cvx. Patologisk V-stadium Man bør registrere forekomst af både intramural (submukøs/intramuskulær) og ekstramural veneinvasion. Veneinvasion, uanset hvor det påvises, indgår i pvstadium. Alle tilfælde med mikroskopisk verificeret veneinvasion skal som minimum klassificeres og SNOMED-kodes som pv1. Hvis veneinvasionen er synlig makroskopisk, og bekræftes ved mikroskopi, foreligger der pv2. L-stadium Lymfekarinvasion, uanset om det er i eller uden for tarmvæggen, tæller med i L- aksen. Pn-stadium Lx L-stadium ukendt L0 Ingen lymfekarinvasion L1 Lymfekarinvasion Indvækst i en perifer nervegren, uanset hvor, indgår i Pn-aksen. PnX Nerveindvækst ukendt Pn0 Ingen nerveindvækst Pn1 Nerveindvækst påvist Side 15 af 15