En forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Ansøgning til puljer vedr. forløbsprogrammer og patientuddannelser

Transkript

1

2

3

4 En forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Ansøgning til puljer vedr. forløbsprogrammer og patientuddannelser a

5 INDLEDNING 3 INDSATS FOR MENNESKER MED KRONISKE LIDELSER I REGION SJÆLLAND 5 BAGGRUND 5 ARBEJDET MED FÆLLES POLITIK OG STRATEGI 6 OPLÆG TIL POLITIK 6 ORGANISERING AF ARBEJDET MED MENNESKER MED KRONISKE LIDELSER I REGION SJÆLLAND 7 TIDSPLAN FOR ARBEJDET MED UDVIKLING AF POLITIK 9 ØVRIGE TILTAG 9 KVALITETSSTRATEGI 9 SUNDHEDSPROFILER 10 ORGANISERING AF DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE 11 FYRTÅRNSPROJEKTER ET EKSEMPEL PÅ DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE 11 PROJEKTANSØGNINGERNE 13 ARBEJDET MED FORLØBSPROGRAMMER UDVIKLING AF FORLØBSPROGRAMMER JOURNALAUDIT - DIABETES BEHANDLING PÅ TVÆRS AF SEKTORER DEMENSUDREDNING TELEDERMATOLOGI TIL SÅRBEHANDLING ORGANISERING AF ARBEJDET OMKRING BORGERE MED KRONISKE LIDELSER 16 KOMPETENCEUDVIKLING TVÆRSEKTORIEL KOMPETENCEUDVIKLING OPKVALIFICERING AF PRAKSISPERSONALETS KRONIKERKOMPETENCER HJERTEREHABILITERING I REGION SJÆLLAND POLYFARMACI MOBILISERING AF PATIENTERS EGNE RESSOURCER KLINISK FARMACI PÅ GERIATRISK AFDELING TVÆRFAGLIGT OG TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE 23 SAMLET OVERSIGT OVER ANSØGNINGER TIL FORLØBSPROGRAMPULJEN 24 PATIENTUDDANNELSER PATIENTUDDANNELSER I REGION SJÆLLAND HØJ KVALITET PÅ RETTE TID OG STED PATIENTUDDANNELSE - VOKSNE MED AKUT OPSTÅET HJERNESKADE OG DERES PÅRØRENDE VOKSNE MED TO ELLER FLERE BEHANDLINGSKRÆVENDE KRONISKE SYGDOMME KVALITETSUDVIKLING OG UDBREDELSE AF PSYKOEDUKATION SMART AK-BEHANDLING 29 SAMLET OVERSIGT OVER ANSØGNINGER TIL PULJEN FOR PATIENTUDDANNELSER 30 2

6 Indledning Region Sjælland søger hermed om det maksimale ansøgningsbeløb fra henholdsvis Pulje vedr. Patientundervisning og egenbehandling, samt Pulje vedr. forløbsprogrammer. Den overordnede målsætningen for Region Sjælland er, i perioden frem til udgangen af 2012, at udvikle og implementerer en samlet og koordineret indsats for mennesker med kroniske lidelser. Grundlaget for tilrettelæggelsen af indsatsen vil overordnet være den model for kronisk sygdom, som Sundhedsstyrelsen har beskrevet, som bygger på forløbsprogrammer mv. Det forventes, at kronikerindsatsen bliver et særligt fokusområde for dialogen mellem regionsrådet og kommunerne i det ny Sundhedskoordinationsudvalg i 2010, så der kan indgås nye forpligtende aftaler på området. Dermed følges der op på de hidtidige politiske tilkendegivelser og på det samarbejde der allerede er etableret mellem regionen og kommunerne, og forventningen er, at det nye regionsråd i foråret 2010 vil kunne vedtage en samlet politik og strategi for området på dette grundlag. Med den økonomi der følger af de to puljer for perioden 2010 til 2012, samt de midler der tilføres kommunerne, tilvejebringes der finansiering for en sådan samlet og koordineret indsat i Region Sjælland. Hjørnesten Den samlede indsats baseres på, at der udvikles og implementeres forløbsprogrammer for de 4 store sygdomsgrupper diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-karsygdomme og muskel- og skeletlidelser. Forløbsprogrammerne udgør det faglige og organisatoriske grundlag for indsatsen fra regionens sundhedsvæsen på sygehusene og i praksissektoren, for den kommunale indsats og for en aktiv involvering af patienterne, de pårørende og patient- og brugerorganisationerne. Fokus er på reorganisering af hele indsatsen for mennesker med kroniske lidelser i Region Sjælland med henblik på at få en højere kvalitet i tilbuddene til disse borgere. Region Sjælland vil for at understøtte dette fokus på organisering udvikle en samlet organisatorisk platform i form af en kronikerportal, der understøtter patienternes tværfaglige og tværsektorielle forløb på tværs af almen praksis, sygehus og kommuner, effektiv arbejdstilrettelæggelse og patientinvolvering. Portalen skal først og fremmest være patientens indgang til en række værktøjer som vandrejournal, personlig handleplan og information og samtidig fungere som platform for hjemmemonitorering, hvor det er relevant. Implementering og videreudvikling af indsatsen i forhold til borgere med kroniske lidelser samles dermed, idet Kronikerportalen bliver omdrejningspunkt for organiseringen af den samlede indsats for både borgere og patienter og for personalet på sygehuse, i praksis og i kommunerne. For personalet i kommuner, i praksis og på sygehusene skal portalen medvirke til at sikre strukturerede forløb for patienten, men også understøtte fleksibel arbejdstilrettelæggelse mellem de involverede behandlere på tværs af sektorer. Kronikerportalen er altså primært et organisationsprojekt, der som en sekundær del af projektet - understøttes af it og teknologi, som enten udvikles som en del af projektet, eller er udviklet som led i nationale strategier på området. 3

7 I relation til implementering af forløbsprogrammerne fokuseres der på kompetenceudvikling, både på tværs af sektorer og mere målrettet på udvalgte fagområder. Samtidig fokuseres der på tiltag der understøtter opgaveflytning og mere effektive arbejdsgange. Tiltag, der kan understøtte den samlede og koordinerede indsats over for den enkelte patient. Endelig udgør en styrkelse og kvalitetssikring af patientuddannelserne et væsentligt element. Målet er at sikre, at patienter med kroniske sygdomme, der har behov for et patientuddannelsestilbud, får et ensartet patientuddannelsestilbud af høj faglig kvalitet på det tidspunkt, de har behov for det. Regionen vil derfor i samarbejde med kommunerne etablere en fælles tværsektoriel kvalitetsorganisation, der har til opgave at udvikle en fælles model for patientuddannelser i forhold til indhold og struktur. En fælles model gør det muligt at udbrede og anvende tilbuddene fleksibelt på tværs af sektorer med henblik på at skabe sammenhæng i forløbet for borgeren. Samtidig satses der målrettet på at implementere og udbrede hjemmemonitorering og telemedicinske løsninger, som kan lette hverdagen for patienterne og medvirke til både højere kvalitet og effektivitet. Samarbejde på tværs I Region Sjælland er der i regi af arbejdet med sundhedsaftalen etableret en veldefineret og velfungerende samarbejdsstruktur, der gennem de sidste år har bevist sit værd i det daglige samarbejde og i forhold til iværksættelse af nye initiativer. Samarbejdsstrukturen involverer samtlige kommuner, sygehuse, psykiatri og repræsentanter for praksissektoren og er derfor et naturligt forankringspunkt for det videre arbejde med indsatsen i forhold til mennesker med kroniske lidelser. Set i dette lys har det været naturligt, at Region Sjælland i ansøgningsperioden har været i løbende dialog med kommunerne og de praktiserende læger i regionen om ansøgningerne til kronikerpuljerne. Internt i regionen er der på administrativt niveau etableret en projektorganisation i form af et Kronikerteam, som involverer relevante enheder og sygehuse. I det følgende afsnit præsenteres de overvejelser, Region Sjælland har i forhold til en politik og strategi med afsæt i det hidtidige samarbejde med kommuner og praksisområdet. Dernæst følger en nærmere beskrivelse af samarbejdet med kommunerne og de praktiserende læger i Region Sjælland. Endelig følger en præsentation af de konkrete projekter som der søges midler til. 4

8 Indsats for mennesker med kroniske lidelser i Region Sjælland Baggrund Allerede i dag er der i Region Sjælland fokus på patienter med kroniske lidelser i både sygehusvæsenet, praksissektoren og i den kommunale sundhedssektor, men der er brug for at styrke sammenhæng og kvalitet i overensstemmelse med de nationale anbefalinger for kronikerindsatsen samt for at understøtte borgerens muligheder for egenomsorg. Der er derfor nu behov for at sætte øget fokus på behandlings- og rehabiliteringsindsatsen for patienter med kroniske lidelser i Region Sjælland. I Sundhedsstyrelsens publikation Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund fremgår, at mere end hver tredje voksne dansker lever med en eller flere kroniske sygdomme, og at procent af de ressourcer, der bliver anvendt i sundhedsvæsenet i dag, bliver brugt på patienter med kroniske lidelser, og at antallet af patienter vil stige på grund af bedre behandlingsmuligheder og ændret alderssammensætning i befolkningen. For flere af de kroniske sygdomme gælder, at der er en sammenhæng mellem udvikling af kroniske sygdomme og livsstil. Dette gælder f.eks. for udvikling af kronisk bronkitis, hjertekarsygdomme og sukkersyge, hvor der er en sammenhæng med henholdsvis rygning, overvægt og fysisk inaktivitet. Borgerne i Region Sjælland lever på mange områder mere usundt end landsgennemsnittet. Det kan derfor forudses, at andelen af borgere med kroniske lidelser vil vokse i årene fremover og formentlig også vil være større end landsgennemsnittet for flere af de kroniske lidelsers vedkommende. Sundhedstilstanden i Region Sjælland på udvalgte parametre Region Sjælland Danmark Andelen af storrygere 17,7 16,6 Andelen af dagligrygere 32,3 29,6 Andelen af svært overvægtige 14,7 11,4 Andelen af overvægtige 49,1 44,3 Andelen folk med dårligt selvvurderet helbred 6,5 5,6 Andelen der føler sig stresset 9,1 8,7 Andelen der overskrider genstandsgrænsen 14,9 14,3 Andelen der spiser frugt dagligt 45,0 50,4 Andelen der spiser salat/råkost hver dag 18,7 19,7 Andelen der gør noget for at bevare helbredet 83,9 85,0 Andelen der dyrker motion/er fysisk aktiv 69,3 70,9 Andelen der spiser sundt 58,5 59,2 Kilde: SUSY 2005 Gruppen af borgere/patienter med kroniske lidelser omfatter generelt store dele af befolkningen og i Region Sjælland i dag mindst mennesker. Regionsrådet vedtog i 2008 sigtelinjer for arbejdet med den kroniske patient og det første skridt i retning af en egentlig politik for mennesker med kroniske lidelser er taget. Sigtelinjerne indeholder følgende elementer: Sundhedstjenesteforskning Videndeling og kompetenceudvikling på tværs af fag og sektorer Understøtte implementering af ny viden i samarbejdet med kommuner og praktiserende læger Undervisning og uddannelse af patienter og pårørende 5

9 Understøtte tidlig indsats ved akut forværring af kronisk sygdom Forebyggelse og sundhedsfremme på sygehuse Samarbejde om patientforløb på tværs af fag og sektorer Med dette udgangspunkt er det Region Sjællands ønske i samarbejde med kommuner og praktiserende læger at indgå en fælles forpligtende politik og strategi for arbejdet omkring mennesker med kroniske lidelser. Arbejdet med fælles politik og strategi Det er som nævnt Region Sjællands ønske, at politik og strategi udvikles i et tæt samarbejde med kommuner og praktiserende læger. I regi af sundhedsaftalen er etableret en velfungerende samarbejdsorganisation, hvor det ønskede udviklingsarbejde vil være forankret. En nærmere beskrivelse af samarbejdsorganisationen følger. Med afsæt i det hidtidige samarbejde med kommuner og praksisområdet har Region Sjælland følgende overvejelser, der forventes at indgå i et oplæg til arbejdet med en fælles tværsektoriel politik, der kan behandles i et nyt Sundhedskoordinationsudvalg og besluttes i kommende Regionsråd og kommunalbestyrelser Oplæg til politik Målgruppe Patienter, der har en eller flere kroniske lidelser som eksempelvis diabetes, KOL (= rygerlunger), hjerte-karsygdomme, muskel- og skeletlidelser, overfølsomhedssygdomme, knogleskørhed, forebyggelige kræftsygdomme og længerevarende psykiske lidelser og deres pårørende. Vision Borgere i Region Sjælland med kroniske lidelser har flere gode leveår, og middellevetiden i Region Sjælland svarer som minimum til landsgennemsnittet. Borgerne skal møde et sammenhængende sundhedsvæsen, hvor indsatsen er tilpasset den enkelte og dennes individuelle behov. Et sundhedsvæsen, som understøtter den enkeltes mulighed for selv at tage ansvar for egen behandling og øger oplevelsen af tryghed og livskvalitet. Mål Målet er, at bedre behandlingen af patienter med kroniske lidelser i hele regionen gennem udvikling af sammenhængende, differentierede behandlingstilbud tilpasset den enkelte patient, så antallet af komplikationer samt antallet af akutte indlæggelser reduceres. Region Sjælland vil kendes på At middellevetiden for mennesker med kroniske lidelser øges At uligheden i sundhed mindskes At der er et ensartet behandlingstilbud over hele regionen baseret på kliniske anbefalinger og retningslinjer for kroniske patienter At patienten og eventuelle relevante pårørende inddrages i patientens sygdomsforløb i så høj grad som muligt, bl.a. via patient- og pårørende undervisning og inddragelse af telemedicin At indsatserne koordineres på tværs af sektorer gennem brug af standarder for kommunikation mellem sundhedsvæsenets aktører 6

10 At indsatserne tilrettelægges så sundhedsvæsenets ressourcer og kompetencer udnyttes optimalt både ved behandling, rehabilitering, tidlig opsporing, forebyggende tilbud, støtte til patienters egenomsorg m.v. gennem viden- og arbejdsdeling At indsatserne lever op til de kvalitetskrav, som er fremlagt i Den Danske Kvalitetsmodel og det Nationale Indikator Projekt At viden og kompetencer inden for arbejdet med patienter med kroniske lidelser implementeres og fortsat udvikles gennem sundhedstjenesteforskning og uddannelse. Organisering af arbejdet med mennesker med kroniske lidelser i Region Sjælland Arbejdet med mennesker med kroniske lidelser organiseres efter Kronikermodellen, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen. Kronikermodellen er en konkret måde at operationalisere en række centrale elementer i en forbedret indsats, der omfatter både samfund, sundhedsvæsen og patientens aktive indsats for at sikre optimale resultater. Modellen Målet med modellen er, at der i interaktionen mellem den informerede og aktiverede patient og det velforberedte og proaktive behandlerteam dannes grundlag for en indsats, der er: Patientens aktive indsats. Understøtning af patientens muligheder for egen indsats ved at inddrage patienten i beslutninger om behandling, fastlæggelse af planer med mål for indsatsen og gennem deling af information om sygdommen. Sundhedsvæsenets organisering. Fastlæggelse af samspil og opgavefordeling inden for det samlede sundhedsvæsen. Den sundhedsfaglige indsats. Indsatsen skal målrettes efter den enkelte patients behov, og der skal sikres kontinuitet og sammenhæng i behandlingen på tværs af sektorer. 7

11 Beslutningsstøtte. Implementering af kliniske retningslinjer, hvilket forudsætter understøttelse af relevante værktøjer og incitamenter. Samfundsressourcer. Ressourcer i familie, sociale netværk og lokalsamfund skal søges aktiveret. Kliniske informationssystemer. De muligheder, der er for at understøtte indsatsen for kroniske sygdomme, skal udnyttes. Det skal herunder sikres, at behovet for at dele viden med patienten og sundhedsvæsenets aktører samt understøttelse af behandlingsprogrammer med påmindelser bliver tilgodeset. Elementerne i modellen vil i det følgende blive beskrevet i forhold til Region Sjælland. Patientens aktive indsats Gennem oplysning og medinddragelse i fastsættelse af mål for behandling og egenomsorg understøttes patientens og eventuelle relevante pårørendes muligheder for at udøve en øget grad af egenomsorg. Patientens kompetencer og muligheder for at yde en aktiv indsats i forhold til egenomsorg skal øges via f.eks. patientundervisning samt via anvendelse af teknologiske værktøjer, som patienten aktivt kan anvende i samarbejdet med sundhedsvæsenet. Der vil være borgere, som kun kan yde et lille bidrag til sin egenomsorg, og her skal sundhedsvæsenet udvikle tilbud, der er tilpasset disse borgeres behov. Sundhedsvæsenets organisering I et tæt samarbejde mellem regionen, kommunerne og almen praksis foretages en stratificering af patientbehandlingen inden for de specifikke diagnosegrupper med henblik på, at patienterne modtager den rette behandling på det rette sted på det rigtige tidspunkt. For at understøtte at dette sker, skal der være en stor grad af koordinering, samarbejde og viden på tværs af sektorer. Dette sker i en videreudvikling af den etablerede samarbejdsorganisation og understøttes af kronikerportalen som værktøj. Det sekundære sundhedsvæsen omorganiseres, så det understøttes og sikres, at en større andel af behandlingen foregår via planlagte patientforløb i stedet for via akutte indlæggelser. Den sundhedsfaglige indsats Den sundhedsfaglige indsats i regionen skal harmoniseres og være baseret på kliniske retningslinjer, der lever op til faglig international standard. Der skal udvikles fælles værktøjer, som kan anvendes på tværs af sektorer, som sikrer, at den aktuelle sundhedsperson, som patienten/borgeren er i kontakt med, altid kan behandle eller rådgive patienten på det bedst mulige grundlag. Fælles kompetenceudviklingsinitiativer iværksættes med henblik på at understøtte dette og Kronikerportalen understøtter dels videndeling om nyeste viden dels koordinering i forhold til den enkelte patient. Samfundsressourcer Såfremt patienten ønsker det, skal familien inddrages i behandlingsforløb og i egenomsorg. Det tætte samarbejde med kommuner og patientforeninger om forebyggelse og rehabilitering bl.a. for at skabe kontakt til lokale netværk tæt på borgeren/patienten udbygges. Arbejdet er forankret i den etablerede samarbejdsorganisation for sundhedsaftalen. Kliniske informationssystemer Hvis patienten ønsker det kan patienterne aktivt medvirke til opsamling af data vedrørende egen helbredstilstand via kliniske informationssystemer (telemedicin). Data overvåges af sundhedsfagligt personale, der kontakter patienten ved behov med henblik på justering af behandlingen eller aftale om behov for klinisk kontrol ved ambulant kontrol. 8

12 Systemet udvikles, så patienten ved indberetning af data får en feedback på individuelle aftaler om f.eks. livsstilsændringer, som er aftalt i en handleplan med patienten. Alle data samles i en fælles database placeret under Kronikerportalen. Tidsplan for arbejdet med udvikling af politik 1. Politik og strategi for arbejdet med mennesker med kroniske lidelser udvikles I første halvår af 2010 udvikles politik og strategi for arbejdet med mennesker med kroniske lidelser i samarbejde med kommuner og praktiserende læger via samarbejdsorganisationen. Udviklingen indgår som en naturlig del af det indledende arbejde med Sundhedsaftale version Udvikling af forløbsprogrammer og kliniske informationssystemer I perioden 2010 til 2012 beskrives og implementeres forløbsprogrammer på tværs af sektorer i samarbejde med almen praksis og kommuner. Processen startes med et intensivt forløb primo 2010, hvor forløbsprogrammerne udvikles, hvorefter implementeringsprocessen sættes i gang. I perioden 2010 til udgangen af 2012 udvikles, afprøves og evalueres Kronikerportalen, der kan understøtte patienternes muligheder for at udøve egenomsorg og understøtte deres aktive medvirken i egen behandling. Værktøjet udvikles så det samtidig kan anvendes af personalet i patientbehandlingen på både sygehuse, i almen praksis og i kommunerne. 3. Kompetenceudvikling og stratificering Som en del af forløbsarbejdet aftales rammer for stratificering af patientbehandlingen. I arbejdet med stratificering afdækkes samtidig behov for kompetenceudvikling af personale og borgere. En udvikling, der kan understøtte at opgaverne kan placeres, hvor det er mest hensigtsmæssigt ud fra det samlede forløb. I første omgang fokuseres på patienter med KOL og sukkersyge, og herefter følger de andre store sygdomsgrupper, således at der er udarbejdet beskrivelse af stratificering og identificeret behov for kompetenceudvikling inden for de store kroniske sygdomsgrupper inden udgangen af Patientuddannelser Der udarbejdes fælles model, standarder og snitflader for patientuddannelser på følgende sygdomsområder i perioder : Diabetes KOL Hjerte-kar-sygdomme Reumatologiske lidelser, herunder rygsygdomme Hjerneskade Patienter med flere kroniske sygdomme Nyopstået psykose Kroniske smerter Kræft Øvrige tiltag Udover de nævnte tiltag under udvikling af politik understøttes arbejdet for en forbedret indsats for mennesker med kroniske lidelser af en række andre initiativer. Kvalitetsstrategi Det Nationale Indikator Projekt Region Sjælland vil systematisk følge op på resultaterne fra Nationale Indikator Projekt (NIP), der udfører kvalitetsmålinger, der giver indblik i, hvor gode de enkelte sygehusafdelinger er til at 9

13 behandle, pleje og genoptræne patienter med bestemte sygdomme, og arbejde for at forbedre resultaterne på de områder, hvor Region Sjælland ikke lever op til standarderne. I dag monitoreres indsatsen vedr. sukkersyge, KOL, hjerteinsufficiens og skizofreni, og i løbet af 2009 depression. Almen praksis kan allerede på nuværende tidspunkt indberette til NIP på et enkelt sygdomsområde. Når det bliver muligt at foretage indberetning fra almen praksis af NIP-data for de andre sygdomsgrupper, vil der her også blive foretaget audit på tværs af sektorer. Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel indeholder flere standarder, der er relevante for de kroniske sygdomme. Region Sjælland sikrer, at der er udarbejdet retningslinjer i forhold til de enkelte standarder, at retningslinjerne er kendt af personalet, og at der foregår en akkreditering. De enkelte retningslinjer vil løbende blive justeret, så de hele tiden ligger på et højt fagligt niveau, der matcher nationale og internationale standarder. Region Sjælland vil systematisk følge op på data fra Den Danske Kvalitetsmodel og til stadighed forbedre resultaterne med henblik på opfyldelse af standarderne. Systematisk registrering af patientuddannelser Region Sjælland vil udover deltagelse i de her nævnte nationale projekter foretage en systematisk registrering af patientuddannelser og følge op på resultaterne fra patientuddannelserne med henblik på at opnå en stadig forbedring og udvikling af patientuddannelserne. Sundhedsprofiler Region Sjælland udarbejder hvert 4. år (første gang i 2010) sundhedsprofiler, hvor der via spørgeskemaer kortlægges oplysninger om bl.a. borgernes selvoplevede helbred, livsstilsvaner og kroniske sygdomme i regionen som helhed og på kommuneniveau. De spørgeskemabaserede data vil blive suppleret med data fra forskellige centrale registre. Sundhedsprofilerne anvendes til at følge udviklingen af befolkningens sundhedstilstand som et vigtigt redskab ved planlægningen af sundhedsvæsenets indsats, herunder ikke mindst i forhold til en målrettet indsats på forebyggelsesområdet i kommunerne og i forhold til den patientrettede forebyggelse i både region og kommuner. 10

14 Organisering af det tværsektorielle samarbejde Det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet er i Region Sjælland etableret som en del af udviklingen af, implementeringen og opfølgningen på sundhedsaftalen. Samarbejdsorganisationen under Sundhedskoordinationsudvalget er etableret med en administrativ styregruppe, der har det overordnede administrative ansvar for at det tværsektorielle samarbejde understøtter den fælles indsats for et sammenhængende sundhedsvæsen, som det bl.a. beskrives i sundhedsaftalen. Med henblik på udvikling af sundhedsaftalens tekst med afsæt i den daglige praksis, samt nationale anbefalinger og øvrig evidensbaseret viden er der for hvert af de 6 indsatsområder i sundhedsaftalen nedsat faglige, udviklings- og følgegrupper med repræsentanter fra relevant praksis i kommuner, sygehuse og praksis. Implementering af sundhedsaftalen og løbende opfølgning er forankret i samarbejdsfora et for hvert af regionens sygehuse (6 stk.) med repræsentanter fra det lokale sygehus, kommuner omkring sygehuset og praksiskonsulenter. Tilsvarende organisation findes for hvert af psykiatriens distrikter fordelt over hele regionen. De omtalte samarbejdsfora afholder hver især 1-2 møder årligt med bruger- og pårørendeorganisationer i lokalområdet, hvor erfaringer og synspunkter i forhold til sundhedsaftalens områder udveksles, og konkrete problemstillinger håndteres. Sundhedskoordinationsudvalg Politisk niveau IT kommunikation Økonomi og data Administrativ Styregruppe Sekretariat Administrativt niveau Evaluering RFUF 6 RFUF 5 RFUF 4 RFUF 3 RFUF 2 RFUF 1 Regionale Faglige Udviklings- og Følgegrupper for de 6 indsatsområder Samarbejdsforum Holbæk Sygehus Samarbejdsforum Køge Syge- med kommuner hus med Samarbejdsforum kommuner Roskilde Sygehus med kommuner Samarbejdsforum Næstved Sygehus med kommuner Samarbejdsforum Slagelse Sygehus med kommuner Samarbejdsforum Nykøbing F Sygehus med kommuner Tværsektoriel samarbejdsorganisation Region Sjælland Lokalt samarbejde Overordnet Samarbejdsforum Psykiatri 6 kommunesamarbejdsfora voksne 3 kommunesamarbejdsfora børn og unge Fyrtårnsprojekter et eksempel på det tværsektorielle samarbejde Som et eksempel på samarbejdsprojekter, der er sat i værk via den beskrevne samarbejdsorganisation kan nævnes Fyrtårnsprojekter på forebyggelsesområdet. Fyrtårnsprojekterne er en fællesbetegnelse for en række samarbejdsprojekter på områder, der i det tværsektorielle samarbej- 11

15 de har været ønske om at opprioritere i fællesskab. Temaerne er: KOL, Diabetes, Hjertesygdom, Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelse, Tidlig udredning af børn med psykiske lidelser og Børn af forældre med psykiske lidelser. Fyrtårnsprojekterne er og refereres til som fælleseje af sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Fyrtårnsprojekt-betegnelsen indgår således som en del af en fælles sprogbrug, og der henvises til fyrtårnsprojekterne i såvel kommunale som regionale ansøgninger til disse puljer. I udviklingen af projekterne har en grundforudsætning været, at såvel sygehuse som praktiserende læger og en eller flere kommuner skal være repræsenteret, og at de erfaringer, der udledes af projektet skal videregives til øvrige kommuner/sygehuse, hvis ikke alle har været med. I projektet omkring KOL er alle sygehuse, alle kommuner samt repræsentanter fra praksis involveret. Ansøgningen til puljen om midler til tværsektoriel kompetenceudvikling er udviklet i dette samarbejde, ligesom det videre arbejde med udvikling af forløbsprogram vil være forankret her. 12

16 Projektansøgningerne Projekterne, der søges midler til, er samlet under tre temaer, der alle med hver deres vinkel understøtter det samlede koordinerede forløb for patienter med kroniske lidelser. Arbejdet med forløbsprogrammer Kompetenceudvikling Patientuddannelser I det følgende gennemgås projekterne summarisk. Detaljerede projektbeskrivelser er vedlagt for de enkelte projekter. Arbejdet med forløbsprogrammer 1. Udvikling af forløbsprogrammer Udviklingen af forløbsprogrammer gennemføres 1. halvår af Primo 2010 afvikles 4 intensive forløb i form af to døgnseminarer for hver af de kroniske lidelser, der er i fokus i projektperioden: KOL, Hjerte-karsygdomme, Diabetes og Muskel- og skeletsygdomme. Formål Formålet med seminarerne er, at give rammerne for, at der på kort tid udvikles forløbsprogrammer for de nævnte sygdomsgrupper ved at bringe relevante aktører fra kommuner, sygehuse og praktiserende læger sammen. Ved at involvere alle relevante parter er det forventningen, at de tre elementer i forløbsprogrammerne, fastlæggelse af patientgruppen, beskrivelse af relevant sundhedsfaglig indsats og fastlæggelse af den sundhedsfaglige indsats, vil være på plads efter dette intensive forløb. Når alle aktører er sammen fra start er det samtidig forventningen, at der opnås ejerskab til produkt og proces, hvilket er væsentligt i implementeringsfasen. Seminarerne forberedes med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger om forløbsprogrammer og de forløbsprogrammer, der er udarbejdet i de øvrige regioner. Forløbsprogrammerne indgår i fundamentet for det videre arbejde med en fælles koordineret indsats. Forventede resultater ved udgangen af projektperioden Der foreligger forløbsprogrammer for sygdomsgrupperne KOL, Hjerte-kar-lidelser, Diabetes og Muskel/skeletlidelser Budget Konferencefaciliteter til 8x25 personer Frikøb kommunale deltagere 8x17 personer Frikøb praktiserende læger (2 rep. pr. seminar) Materialer + administration I alt kr kr kr kr kr. 2. Journalaudit - diabetes behandling på tværs af sektorer Som en del af udviklingen og implementering af forløbsprogrammer afvikles i samarbejde med praksis et projekt, der har til formål at understøtte anvendelsen af diabetesforløbsydelsen og datafangst på udvalgte parametre som værktøj til at forbedre kvaliteten af indsatsen over for dia- 13

17 betespatienter. Erfaringerne fra dette delprojekt forventes at kunne overføres til andre kroniske sygdomsgrupper. Formål At udvikle og afprøve en model for styrkelse af samarbejde mellem sygehusambulatorier og praktiserende læger om patientbehandling på diabetesområdet med henblik på at udnytte potentialet for kvalitetsforbedringer At kvalitetsudvikle kronikeromsorgen i almen praksis At skabe grundlag for at flere praktiserende læger bruger ICPC kodning og sentinel datafangst til kvalitetsudvikling af kronikeromsorgen i praksis. Tidsplan Projektfaser Projektet afvikles som et etårigt projekt. Maj/juni 2010: Detailplanlægning, herunder udvælgelse af auditspørgsmål og kriterier for journaludvælgelse Efterår 2010: 4 auditforløb igangsættes Forår 2011: 4 auditforløb afsluttes Efterår 2011: Ekstern evaluering samt opsamlingsmøde Forventede resultater ved udgangen af projektperioden * Der er gennemgået 240 patientjournaler * Anvendte data er på udvalgte indikatorer blevet pænere for de patienter, der er gennemgået i auditforløbene * Patienterne oplever et løft i behandlingen * Potentialet for kvalitetsforbedringer er identificeret og omsat i deltagende praksis fx i form af strukturelle og organisatoriske ændringer Budget I alt kr. 3. Demensudredning Udover de her nævnte tiltag i relation til udvikling af forløbsprogrammer søger regionen om midler til at understøtte en fælles og koordineret indsats i forhold til udredning og behandling af patienter med demens beskrevet i en frivillig sundhedsaftale for området. Aftalen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens publikation Forløbsprogrammer for kronisk syge DEL I: Generisk model (Sundhedsstyrelsen 2008). Formål Formålet med projektet er at sikre et tæt samarbejde mellem de tre specialer, neurologi, geriatri og psykiatri om patienter med demens med henblik på at opnå en ensartet god standard af udredning og behandling af patienter med demens samt sikre et godt samarbejde mellem det sekundære sundhedsvæsen, almen praksis og kommuner overalt i regionen. Det vil via et styrket samarbejde mellem de tre specialer blive muligt at styrke den faglige indsats i forhold til udredning og behandling af demens. Dette kan være med til at gøre området attraktivt, og derved gøre det nemmere at fastholde og tiltrække medarbejdere. Det vil også gøre det muligt at etablere forskning på tværs af de tre specialer. Ved etablering af én indgang kan man desuden forvente, at ventetiden bliver kortere, at der sker en hurtigere udredning, og at patienterne dermed kommer tidligere i behandling. 14

18 Via et øget samarbejde og klare retningslinjer, der vil være synlige for både almen praksis og kommuner, vil det lette samarbejde og give øget mulighed for videndeling på tværs af sektorer. Forventede resultater ved udgangen af projektperioden At der er oprettet én indgang til det sekundære sundhedsvæsen ved henvisning af patienter med demens eller under mistanke for at lide af demens. At der er udviklet klare retningslinjer for hvilket speciale, der behandler patienterne hvornår. At der er etableret samarbejdsstrukturer mellem de tre specialer, når det drejer sig om udredning og behandling af patienter med demens. Tidsplan Projektet afvikles som et etårigt projekt. 1. juni 2010 der skal være etableret én indgang til demensudredning i hele regionen. 1. juni 2010 klare retningslinjer for hvilket speciale, der behandler patienterne hvornår, er udviklet. Ultimo 2010 der skal være etableret en samarbejdsstruktur mellem de tre specialer. Budget I alt kr. 4. Teledermatologi til sårbehandling Der søges til implementering af resultater fra teledermatologisk projekt til styrkelse af behandlingen af patienter med kroniske sår. Projektudviklingen er søgt gennem ABT-fonden. Der er for sårpatienter i Region Sjælland behov for en standardiseret, kvalitetssikret monitorering af patienter med kroniske sår. Ved en sådan koordineret tilgang ønskes der skabt en bedre sammenhæng i de enkelte patientforløb på tværs af de sundhedsfaglige aktører. Ved at udnytte de teknologiske muligheder for at etablere en teledermatologisk løsning skønnes det muligt at optimere både behandling, samarbejde og patientforløb for denne udsatte patientgruppe. Projektet gennemføres som et pilotprojekt med henblik på udrulning i hele regionen efter endt projektperiode. Formål I samarbejde mellem Dermatologisk Afdeling og Vordingborg Kommune, at etablere en model for et sammenhængende og monitorerede behandlingsforløb for patienter med kroniske sår i Region Sjælland ved brug af en elektronisk netbaseret sårjournal fra Dermatologisk afdeling. Projektet indgår i regionens øvrige arbejde med at koordinere sårområdet. Region Sjælland har nedsat et udvalg for forebyggelse og behandling af sår i Region Sjælland, der blandt andet har til opgave at udvikle og koordinere sårbehandling på et fagligt dokumenteret grundlag i et samarbejde med primærsektoren. I forbindelse med udbredelse af metoderne fra dette projekt til resten af regionens kommuner, er der behov for en øget sygeplejefaglig koordinerende indsats. Dette kan hensigtsmæssigt organiseres som en del af regionens sårorganisation. Forventede resultater ved udgangen af projektperioden Effektivitet i udredning og dermed et lavere forbrug af sundhedsydelser pr. patient. Koordination af udredning vurderet ved procentdel af patienter, som kun gennemgår et udredningsprogram én gang. 15

19 Sammenhæng i udredningsprogrammer målt ved procentdel af patienter, som gennemgår et fuldt udredningsprogram Klinisk vejledning og videndeling og kompetenceudvikling blandt hjemmeplejens personale Endvidere forventes at: Afprøvning af teledermatologisk sårbehandling i reel drift vil give oplysninger om systemets kapacitet og dermed bidrage til dimensionering af evt. senere tiltag. De enkelte patientforløb sker i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, hvor samarbejdets konklusioner gøres tilgængelige for hele regionen og derved dels sikrer uddannelse, kompetenceudvikling og kvaliteten af både behandlingen og plejen til gavn for den enkelte patient. Tidsplan : Etablering af teledermatologisk journal Oplæring af interessenter i brug af journalen Baggrundsdata indsamles til vurdering af målopfyldelse : Drift og løbende dataindsamling : Analyse, evaluering og rapportering Budget ABT-fonden er søgt herfra forventes en del af projektet finansieret med ca. 1,5 mio. kr. Resterende I alt kr. 5. Organisering af arbejdet omkring borgere med kroniske lidelser Implementering og videreudvikling af indsatsen i forhold til borgere med kroniske lidelser samles med Kronikerportalen som omdrejningspunkt for organiseringen af den samlede indsats for både borgere og patienter og for personalet på sygehuse, i praksis og i kommunerne. Portalen skal være patientens indgang til en række værktøjer som vandrejournal, personlig handleplan og samtidig fungere som platform for evt. hjemmemonitorering. For personalet i kommuner, i praksis og på sygehusene skal portalen medvirke til at sikre strukturerede forløb for patienten, men også understøtte fleksibel arbejdstilrettelæggelse mellem de involverede behandlere på tværs af sektorer. Kronikerportalen er primært et organisationsprojekt, der som en sekundær del af projektet - understøttes af it og teknologi, der enten udvikles som en del af projektet, eller er udviklet som led i nationale strategier på området. Udfordringer Baggrunden for etableringen af Kronikerportalen er, at Region Sjælland står over for en række udfordringer: 1) demografiske og sundhedsmæssige udfordringer herunder stor arealmæssig spredning af borgere, landets laveste uddannelsesniveau, laveste middellevealder og højeste andel af overvægtige borgere, 2) problemer med rekruttering af praktiserende læger, praktiserende speciallæger, sygehuslæger og sygeplejersker, da mange er tæt på eller allerede har nået pensionsalderen, og det kan være svært at tiltrække nye, især i udkantsområderne. 16

20 Disse udfordringer skal tackles samtidig med, at der skal ske et kvalitetsløft i forhold til behandlingen af den kroniske patient, som Region Sjælland som minimum har af. Som værktøj til at understøtte den samlede indsats for en bedre organisering af indsatsen for mennesker med kroniske lidelser etableres en internet-baseret portal, en kronikerportal, som kan bruges af patienterne, borgerne såvel som de sundhedsprofessionelle på både sygehuse, i almen praksis og i kommunerne i Region Sjælland med det formål at understøtte behandlingsforløbet at den kroniske patient. Portalen indeholder følgende elementer: E-learning til patienter med kroniske lidelser. Hjemme-monitorering af udvalgte kroniske lidelser. Elektronisk vandrejournal for patienter med kroniske lidelser. Udarbejdelse af personlige handleplaner for patienten med mulighed for elektronisk kommunikation mellem patienten og behandleren. Internetbaseret rådgivning for borger, patient og sundhedsprofessionelle. Informationer og retningslinjer om kroniske sygdomme Adgang til netværk for patienter med kroniske sygdomme. Det vil her være muligt hurtigt at kunne informere og understøtte patienten og borgeren i gennemførelse af behandling, rehabilitering og evt. adfærdsændringer. Patienten og borgeren kan desuden komme i kontakt med andre patienter og borgere i patientnetværk. Den læge, der har ansvar for patientens behandling af en sygdom, kan overvåge patientens selvleverede data og justere behandlingen proaktivt ved tegn på forværring. De sundhedsprofessionelle i kommune, almen praksis, speciallægepraksis og på sygehusene kan praktisere videndeling om patientens aktuelle behandlingsforløb, om kroniske sygdomme generelt, om kliniske retningslinjer i forbindelse med sygdomsbehandlingen og få overblik over hvilke tilbud, der er i de forskellige sektorer i Region Sjælland til patienter med kroniske sygdomme. Indberettede data til kronikerportalen vil samtidig kunne anvendes til at generere data omkring kronikerbehandlingen og udviklingen i de kroniske patienters tilstand, så regionen vil have et bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt, samt mulighed for forskning i tværgående patientforløb. Dette gælder for somatiske og psykiatriske lidelser. Formål Det overordnede mål med etablering af en internetbaseret portal (Kronikerportal) er bedre kvalitet i behandling, øget tryghed og livskvalitet hos patienter med kronisk(e) sygdom(me) og bedre udnyttelse af sundhedsfaglige ressourcer, som følge af: Bedre rådgivning af patienter og pårørende. Hurtig og proaktiv behandling af indtrådte ændringer i sygdomsmønster hos patienter med egenmonitorering via portalen. Øget videndeling på tværs af sundhedsvæsenets sektorer relateret til patienter med kroniske sygdomme Bedre kommunikation mellem patienter, borgere og sundhedsprofessionelle. Bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt. Muliggøre øget forskning i hele kronikerindsatsen og patientbehandlingen. Forventede resultater efter endt projektperiode 17

21 Ved udgangen af projektperioden forventes at følgende initiativer er gennemført: Webportalen fungerer, er kendt og bliver brugt af relevant personale i kommuner, almen praksis, speciallægepraksis, på sygehuse samt i patientforeninger. Udvikling af e-learningsprogrammer for patienter med hjerte-karsygdomme, med KOL og diabetes i Region Sjælland og gennemførte kurser for disse. Etableret tilbud om hjemme-monitorering for patienter i behandling for hjertekarsygdomme, med KOL, diabetes og muskel/skeletsygdomme. I hver gruppe ønskes inddraget 500 patienter, som del af en pilotfase, hvorefter projektet forventes at overgå til drift. Udviklet og implementeret elektronisk vandrejournal med tilbud om sundhedsfaglig supervision af patientens egne indberettede data. Udviklet og implementeret elektronisk handleplan. Etableret brevkasse til brug for rådgivnings-funktionen. Etableret adgang til relevant information og retningslinjer, herunder beskrevne pakkeforløb for kroniske patienter, afhængig af brugerens kompetencer og interesser. Etableret mulighed for deltagelse i internetbaserede patientnetværk. Efter projektperioden skal der udvikles e-learningsprogrammer til andre kroniske lidelser som f.eks. astma. Udvikling af portalen vil ske i samarbejde med nationale aktører SDSD, Sundhed.dk og øvrige regioner, hvor mange af såvel de tekniske som de organisatoriske udfordringer i projektet også adresseres. Målsætningen skal være, at den færdige portal følger nationale standarder, og er udviklet i fællesskab med andre, hvor det er muligt. Tidsplan 3-årigt udviklingsprojekt. I tidsangivelsen tages udgangspunkt i projektstart. Etablering af overordnet portal indenfor 6 mdr. Etablering af 1. e-learning indenfor 12 mdr. Etablering af 1. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor 12 mdr. Netværksdannelser indenfor 6-12 mdr. Brevkasse-funktion indenfor mdr. Informationer og retningslinjer indenfor 6-18 mdr. Etablering af 2. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor mdr. inkl. e-learning. Etablering af 3. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor mdr. inkl. e-learning. Evaluering og tilpasning af portal med underfunktioner mdr. Budget I alt kr. 18

22 Kompetenceudvikling 6. Tværsektoriel kompetenceudvikling Som en del af implementering af forløbsprogrammer for at opnå et fælles afsæt for en samlet og koordineret indsats af ensartet høj kvalitet i forhold til mennesker med kroniske lidelser ud - og afvikles fælles tværsektorielle kompetenceudviklingsforløb. Modellen for kompetenceudvikling udvikles med afsæt i KOL-området og overføres med relevante tilpasninger til de øvrige nævnte sygdomsområder. Der sættes øget fokus på sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. En af forudsætningerne for sammenhængende patientforløb er, at der en fælles tilgang og en fælles viden til arbejdet omkring og med patienter med en kronisk lidelse. Fælles tværsektoriel kompetenceudvikling for sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og terapeuter i kommuner og sygehuse i forhold til diabetes, KOL, hjerte-karsygdomme, muskel- og skeletlidelser samt visse psykiatriske lidelser skal understøtte dette. Formål Højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme. Dette sikres blandt andet ved at styrke koordinering og sammenhæng mellem sektorerne baseret på fælles viden. Der gennemføres et kompetenceudviklingsprogram baseret på to hovedelementer: 1) Kursus for nøglepersoner ansat i kommunerne og sygehusene inden for hvert af de 5 valgte sygdomsområder, 2) Fælles temadage for (alt) basispersonale indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene. Ad 1) På kurset får sundhedspersonalet mulighed for at danne sig et overblik og tilegne sig grundlæggende viden, og specifikke færdigheder indenfor de store kroniske sygdomme i relation til forebyggelse diagnostik og behandling, pleje, monitorering, opfølgning og rehabilitering. Endvidere sikres der kendskab til de tværgående forløbsprogrammer, samt kronikerportalen, for at kunne forankre og implementere denne viden i en travl hverdag. Ad 2) På temadagen bliver sundhedspersonalet præsenteret for grundlæggende viden og kendskab til forløbsprogrammerne for de fire store kroniske sygdomme (diabetes, KOL, hjerte-karsygdomme samt muskel- og skeletlidelser) samt længerevarende sygdomsforløb på grund af psykiatriske diagnoser. Dette skaber et fælles vidensgrundlag på tværs af sektorerne, hvilket fremmer muligheden for at den forankres i en travl hverdag. Forventede resultater efter endt projektperiode 1. Der er gennemført kursusforløb for 180 nøglepersoner fra henholdsvis kommuner og sygehuset pr. kronikerområder. 2. Der er gennemført kursusforløb i Psykiatrien for 50 nøglepersoner, fra henholdsvis kommuner og sygehuset 19

23 3. Der er gennemført fælles temadage omfattende de 4 store kroniker områder, diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdomme samt muskel- og skeletlidelser for basis personale fra kommuner og sygehuse. 4. Der er gennemført fælles temadag med deltagelse af en væsentlig del af det relevante sundhedspersonale inden for psykiatriområdet fra kommuner og Psykiatrien. Som afledt effekt af den fælles indsats forventes et styrket samarbejde herunder etablering af netværk på tværs af sektorer, så patientforløbene opleves bedre og mere sammenhængende af patienterne. Tidsplan Projektet udmøntes umiddelbart efter udarbejdelse af forløbsprogrammerne i perioden 2010 til Budget I alt kr. 7. Opkvalificering af praksispersonalets kronikerkompetencer I flere undersøgelser og projekter peger mange alment praktiserende læger på behovet for, at praksispersonalet involveres mere i klinikarbejdet fx i forbindelse med forebyggelseskonsultationer og andre kliniske opgaver på området vedr. kroniske sygdomme. I yderkantsområderne, hvor der i dag er betydelige udfordringer med at rekruttere praktiserende læger, er der herudover behov for at afdække mulighederne for at se på nye organisationsformer i praksis herunder den anderledes opgavevaretagelse. De nye opgaver medfører behov for udvikling af særlige kvalifikationer og kliniske kompetencer hos praksispersonalet. Tilsvarende er der behov for, at de praktiserende læger støttes under udvikling af nye organisationsformer. Formål Formålet med projektet er: at opkvalificere klinikpersonalet i almen praksis således at personalet i højere grad kan deltage i kronikerhåndteringen i klinikken og selvstændigt gennemføre konsultationer og kontroller at praksis understøttes i etablering af mere systematisk arbejdstilrettelæggelse inklusiv opgaveflytning, så personalets nyerhvervede kompetencer og viden omsættes i praksis, og at der som støtte for dette udarbejdes en plan for samarbejdet med og om den kroniske patient i praksis Projektet skal endvidere bidrage til, at personale og læger tager den kommende kronikerportal til sig i det daglige klinikarbejde og bruger portalen aktivt til videndeling og læring. Forventede resultater efter endt projektperiode 90 praksispersonaler (primært kliniksygeplejersker) og 45 praktiserende læger har gennemført et fælles kursusforløb med henblik på udvikling af kronikeromsorgskompetence. 75 % af de deltagende praksis har en nedskreven plan for samarbejdet med og om den kroniske patient, og at læge og personale følger planen. Der er sket en reel opgaveflytning fra lægen til personalet i de deltagende praksis. Personalet i de deltagende praksis har fået større arbejdsglæde. Tidsplan 20

24 Fase 0 / Januar-marts 2010: Projekt- og kursusplanlægning samt servicetjek i praksis Fase 1 / Marts 2010-juni 2011: Kursus for praksispersonale om kroniske lidelser og livsstil Fase 2 / Januar 2011-juni 2012: Fra kursus til opgaveflytning i praksis Fase 3 /Juni-december 2012: Evaluering Budget I alt kr. 8. Hjerterehabilitering i Region Sjælland Implementeringen af hjertepakkerne betyder en ændret opgavedeling mellem sygehus ambulatorier, praktiserende læge samt kommune/hjemmepleje. For at understøtte denne proces, er der behov for tværsektoriel koordinering og sparring, så patienten føres sikkert igennem de behandlende led. Projektet skal ses i sammenhæng med projektet Udvikling af forløbsprogrammer, hvor dette projekt dels bidrager med input til udvikling dels til implementering af forløbsprogram for patienter med hjerte-kar-lidelser. Erfaringer fra dette projekt forventes at kunne overføres til øvrige sygdomsgrupper. Formål Via et øget kendskab til samarbejdspartnere, strategi og målsætning styrkes det tværfaglige samarbejde med henblik på at opnå bedre kontinuitet i tilbuddene og forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Dette understøttes i projektet ved: At der udvikles forløbsvejledning, herunder retningslinjer for hjerterehabilitering, der sikrer bedre resultater samt opsporing af og tilbud til hjertepatienter, som endnu ikke har et formaliseret tilbud via e.l. praktiserende læge og sundhedspersonale i hjemmeplejen følger Afvikling af 6 ens heldagskurser, der klarlægger hjertepatientens udredning og behandling i sygehus regi, beskriver overlevering af patienten fra sygehus til egen læge, herunder både medicinske og livsstilmål ved hjerterehabilitering og sammenhængen til fortsat genoptræning/rehabilitering i kommunalt regi. Endvidere, hvordan samarbejde mellem hjemmeplejen og de praktiserende læger omkring monitorering og medicinering for hjertesvigt kan forebygge unødige indlæggelser. Kurserne henvender sig til de alment praktiserende læger i regionen, og de sygeplejeansvarlige i den kommunale syge/hjemmepleje, der har ansvaret for videnspredningen internt i kommunen Forventede resultater efter endt projektperiode En klar arbejdsdeling mellem sygehusene og almen praksis, der efterleves. Redskaber til de praktiserende læger til at organisere og gennemføre kontroller på patienter med hjertesvigt, samt metoder til at opspore og organisere rehabiliteringskontroller til de patienter, som allerede er i praksis. Udvikling af hjemmeplejens personales muligheder for at observere og rapportere til egen læge med henblik på optimal behandling og rettidig intervention ved forværring med henblik på at undgå indlæggelser. Tidsplan Januar-maj 2010: Styregruppe nedsættes og udarbejder forløbsvejledning og kursusprogram i samarbejde med forløbsparterne. 21

25 Juni 2010 marts 2011: Der gennemføres 6 kurser geografisk spredt i regionen. Kurserne udbydes til alle regionens praktiserende læger og sygeplejeansvarlige i den kommunale hjemmepleje. April 2011: Evaluering Budget I alt kr. 9. Polyfarmaci mobilisering af patienters egne ressourcer Region Sjælland har fokus på medicins betydning for antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser og søger derfor om midler til gennemførelse af et polyfarmaciprojekt, der har til formål, at understøtte en kompetenceudvikling af patienten, så dennes forudsætninger bedres for at indgå i dialog med praktiserende læge om egen medicinering. Projektet gennemføres som pilotforsøg med udvalgte læger/patienter i almen praksis. Erfaringer herfra indgår i det videre arbejde bl.a. med det fælles medicinkort. Projektet relaterer til og understøttes af Kronikerportalen som værktøj. Formål Bedre medicinsk behandling af patienter med flere kroniske sygdomme ved at udnytte den enkelte patients viden om egen sygdom, så patienten, hvor det muligt får et medansvar for egen behandling ift. effekt, kontrol og styring. Identificere patienter i samtidig behandling med mere end 5 lægemidler (polyfarmacipatienter). Foretage medicingennemgang og revurdere patientens faste medicin. Foreslåede ændringer gennemføres sammen med patient og pårørende. Opstille individuel behandlingsplan med behandlingsmål for hver kronisk sygdom Opstille måleparametre til egenkontrol og mulighed for dialog om effekt/bivirkninger af behandling via portalen Sikre patientens adgang til informationer fra relevante sites på kronikerportalen m.h.p. patientuddannelse m.m. Nedbringe/undgå indlæggelser på grund af fejlmedicinering. Forventede resultater efter endt projektperiode Patienter med flere kroniske sygdomme er identificeret på baggrund af deres samlede medicinforbrug. Identifikation foretages af praktiserende læger. Alternativt leverer Regionen via Sygesikringsregistret oversigt over patienter i samtidig behandling med mere end 5 lægemidler til den enkelte praktiserende læge. Antallet af patienter registreres. Medicingennemgang foretaget og foreslåede ændringer gennemføres sammen med patient og pårørende. Omfanget af foreslåede henholdsvis gennemførte ændringer registreres. Der er etableret et Klinisk, farmakologisk team (hotline), der står til rådighed for læger i forbindelse med medicingennemgang Patientens mulighed for deltagelse i egenomsorg vurderes (viden, ressourcer), og oplysninger vedrørende medicinering samles på kronikerportalen, som patienten er introduceret til at kunne benytte som værktøj.. Tidsplan Projektet har en løbetid på 1 år og gennemføres i 2010/