A-plasma som det nye universalplasma - Antistoftitreringer af plasma fra A-donorer Professionsbachelorprojekt- modul 14

Transkript

1 A-plasma som det nye universalplasma - Antistoftitreringer af plasma fra A-donorer Professionsbachelorprojekt- modul 14 Udarbejdet af Bachelorstuderende: Anne-Marie Thommerup Kaasing Kristensen Forsøg udført i samarbejde med Lene A. Jørgensen K-vejleder: Solveig Irene Rosendahl, Uddannelseskoordinator og klinisk bioanalytikerunderviser - Transfusionscenter, Næstved I-vejleder: Tina Elley adjunkt, Bioanalytikeruddannelsen - UCSJ, Næstved Bioanalytikeruddannelsen - UCSJ, Næstved Projektperiode: oktober januar 2012 Afleveret d. 3/ Anslag:

2 Resumé baggrund Nye anbefalinger til anvendelse og opbevaring af frisk frossent plasma har ført til at kliniske immunologiske afdelinger oplever mangel på AB-plasma, derfor vil man nu undersøge muligheden for anvendelse af plasma fra mandlige A-donorer som alternativt universal plasma. Formål Klinisk Immunologisk Afdeling (KIA) i Næstved ønsker at implementere NEO til titreringer af anti-b, med henblik på anvendelse som universal plasma, derfor ønskes det undersøgt om det er muligt at finde A-plasma med anti-b antistoftiter på mindre end 50. Materialer og metoder Halveringstitreringer på plasma fra 100 mandlige A-donorer blev ved direkte agglutinationsteknik ved saltvandsteknik og mikrotiterpladeteknik udført. Ved saltvandsteknik blev anvendt kontrolprøve med 100µL plasma. Til hvert af resten af glassene blev PBS tilført. Der tilsættes 25 µl 4 % erytrocytsuspension til 100µL prøve. Ved mikrotiterpladeteknikken anvendes 270 µl diluent og 30 µl plasma. 50 µl diluent/plasma tilsættes 12 µl 4 % erytrocytsuspension og 1:50 blev lavet ud fra det resterende af blandingen og tilsat 12 µl 4 % erytrocytsuspension. Begge metoder gradueres med +, 2+, 3+, 4 + eller -. resultater 93 % af A-donorerne har en lav anti-b titer dvs. under 50. konklusion Det er muligt at finde lavtitret plasma fra A-donorer, men det har af tekniske grunde ikke været muligt at anvende NEO af hvad grund KIA i Næstved endnu ikke kan implementere NEO til titreringer af plasma. 2

3 Indholdsfortegnelse Introduktion... 4 Materialer og metoder Direkte agglutinationsteknik ved saltvandsteknik Direkte agglutinationsteknik på Galileo NEO Resultater Diskussion Pilotforsøget Kontroller og graduering Metoder Reference værdier og HTR/TRALS Resultater Konklusion Perspektivering Metoder Referenceværdien Sikring af donorlager Referenceliste Litteraturliste Bilag 1 Bilag Forord Denne rapport er udarbejdet som besvarelse af bioanalytiker professionsbachelorprojektet omhandlende problematikken omkring manglende universalplasma i akutte situationer. Formålet med dette projekt er at implementere NEO til at udførelse af titreringer af anti-b fra A-donorer. Professionsbachelorprojektet er udført på Klinisk Immunologisk Afdeling på Næstved sygehus. Tak til personalet på NEO, der gjorde alt for at hjælpe os, da NEO ikke ville køre. Tak til Diannie Boysen fra Triolab for vejledning og donation i forbindelse med projektdelen på NEO. 3/ Anne-Marie T. K. Kristensen, bn

4 Introduktion Uforligelighed ved blodtransfusioner har altid fyldt meget inden for blodtransfusioner, men i starten af 1900-tallet opdagede Landsteiner at plasma fra nogle individer agglutinerede med erytrocytter fra andre individer. Han opdelte det i tre grupper: A, B og C. C-gruppen er den gruppe, der i dag kaldes 0. Von Decastello og Stürli tilførte senere en fjerde gruppe benævnt AB. Plasma fra gruppe A agglutinerer med erytrocytter fra grupper B, da der i A-plasma eksisterer antistoffer mod B- antigener. I gruppe B agglutinerer alloantistofferne i plasmaet med erytrocytter fra gruppe A, da anti-a reagerer med antigen A. Erytrocytterne fra Gruppe 0 agglutinerer ikke med plasma fra de andre grupper, men plasmaet indeholder både anti-a og anti-b, og agglutinerer derfor med både A- og B- erytrocytter. Gruppe AB's erytrocytter agglutinerer med plasma fra alle andre grupper, men indeholder ingen antistoffer i plasma. (1) Derfor anvendes plasma fra AB-donorer som universalt plasma, det vil sige alle akutte patienter kan få det indgivet ved transfusion i de situationer, hvor resultatet af blodtypebestemmelsen ikke foreligger. Senere blev nedarvning af A og B gener efter Mendels arvelighedslove bekræftet. Inden for de forskellige grupper findes forskellige undertyper f.eks. A 1 B og A 2 B. Disse undertyper kan danne antistoffer mod hinanden. Opdagelse af antigener og antistoffer betød at risikoen for komplikationer ved blodtransfusioner blev kraftigt reduceret og overlevelsesprocenten markant forøget. Senere blev der udviklet en antiglobulin test af Coombs, Mourant og Race og sådan begyndte videnskaben om serologien inden for blodtyper at udvide sig. (1) De antistoffer, alle voksne har rettet mod de ABO-antigener, vi ikke selv har, kaldes de regulære antistoffer. Modsat eksempelvis Human leukocyt antigen (HLA) antistoffer, vi skal stimuleredes til at danne f.eks. ved en graviditet eller ved blodtransfusioner, dannes de regulære antistoffer i løbet af det første leveår.(2) Det er blandt andet på grund af HLA antistofferne, at der kun anvendes plasma fra mandlige donorer til blodtransfusioner. HLA antistofferne kan fører til TRALS (transfusions relateret akut lunge sygdom), det er en ualmindelig, men alvorlig transfusionsreaktion. Der er ikke registeret noget tilfælde af TRALS i forbindelse med plasmatransfusioner, efter det blev indført kun at anvende plasma fra mandlige donorer. (3) I 1970'erne blev der udviklet lukkede plastiksystemer til tapning af donorblod. Dette betød at donorblodet kunne opdeles i forskellige komponenter ved hjælp af centrifugering og det blev nu muligt at ordinerer den blodkomponent, som patienten havde brug for, eksempelvis plasma, i stedet for fuldblod. (4) 4

5 Det er muligt kun at fjerne enkeltkomponenter af blodet, dette sker ved aferese. Ved en plasmaferese er det muligt at udtage 600 ml plasma. Det resterende af blodet bliver givet tilbage til donor. (5) Det er desuden muligt at tappe en donor oftere ved plasmaferese end ved fuldblodstapning. Frisk frossent plasma (FFP) er plasma, der er taget fra donorer enten ved almindelig fuldblodstapning og er separeret inden for 20 timer efter tapning eller plasmaferese, og er frosset ned inden for 6 timer efter tapningen. Dette afhænger dog af at donorblodet er afkølet på køleplader ved 20 C umiddelbart efter endt tapning.(6). FFP indeholder koagulationsfaktorer og alt efter hvilken blodtype donor har, anti-a eller/og anti-b. (7) Nye anbefalinger har medført et ønske om at have optøet og klargjorte FFP (8). Holdbarheden af optøet plasma er 6 timer (TMS) det betyder at der er et større behov for plasma fra mandlige ABdonorer end før hen. Der er 4-5 % af den danske befolkning, der har blodtypen AB (2,9) og der er over donorer i hele Danmark. Donorpopulationen stemmer eventuelt ikke overens med den generelle fordeling og derfor er det ikke sikkert at der er præcis samme procent fordeling af donorerne, der har blodtypen AB. Det skal også tages med at ikke alle AB-donorer er mænd. Dette betyder at det er en lille del af donorskaren, der skal opretholde niveauet af universalplasma. Efter som der er regler for hvor ofte en bloddonorer må tappes, er det ikke muligt for denne lille skare at opretholde niveauet af tilgængeligt akutplasma, derfor blev en arbejdsgruppe, bestående af læger nedsat af Fagudvalget vedrørende transfusionsmedicin, sat til at undersøge mulighederne for at opfylde de gældende krav om FFP. For at opfylde kravene er arbejdsgruppen kommet frem til at implementere lavtitret plasma fra A-donorerne, som alternativ universalplasma komponent ved mangel af AB-plasma. (10) Problemstillingen er interessant, da det ellers er normen kun er givet ABO forligeligt blod ved blodtransfusioner. Der vil ved at give lavtitret A-plasma til B- og ABrecipienter potentielt være risiko for minor-komplikationer. Minor ABO-uforligelig komponenter er associeret med minor komplikationer. En minor komplikation, er når en komponent indeholder antistoffer, der kan reagerer med patientens antigener. (11) I 2006 blev der på Rigshospitalet i København udført en ABO-uforligelig nyretransplantation fra en nærbeslægtet levende donor. Før transfusionen blev der i blodbanken udført antistoftitreringer af anti-b. Titreringerne blev udført ved 3 teknikker: Saltvands-teknik ved 20 C i glas til påvisning af IgM-antistoffer, IAT teknik i glas til påvisning af IgG-antistoffer og IAT i gel-kort til påvisning af IgG-antistoffer. Transplantationen ville først blive udført, når målet med at reducere anti-b titeren til 1:4 i saltvandsteknik var nået. Videre undersøgelser viser, at der ikke er den store forskel på 5

6 langtidsoverlevelsen for patienten efter uforligelige nyretransplantationer end ved forligelige nyretransplantationer. (12) Det ville være interessant at undersøge om det ville være muligt at overføre disse organtransplantationserfaringer til blodtransfusioner, særligt de plasmatransfusioner, der foretages, før svaret foreligge på den akutte blodtypebestemmelse og på denne måde undgå mangel på akut universalplasma. Det omtalte ABO-uforligeligt nyretransplantations-projekt adskiller sig fra dette projekt ved at omhandle major-uforligelighed. Major-uforligelighed betyder, at der overføres antigener til en person, der har antistoffer rette mod den type antigen en person med for eksempel blodtype 0, der både har anti-b og anti-a i kroppen, får en nyretransplantation med A 2 antigener på nyren. Nyrens antigener og recipientens antistof kan dermed reagerer og nyren vil så blive afstødt. Problemstillingen omkring manglende akutplasma og anvendelse af anden ABO-type plasma end AB, omhandler minor-uforligelighed, hvor en patient i en akutsituation får tilført en plasmakomponent med en lav anti-b titer. Patienten kunne eventuelt have en blodtype, der normalt ville reagere med anti-b, f.eks. blodtype B eller AB. Dette fremkalder en klinisk komplikation, derfor bør anvendelsen af akutte blodkomponenter anvendes med omhu. Lavtitret plasma fra A-donorer er relevant i de øjeblikke, hvor manglen på AB-plasma er presserende. Anvendelsen af lavtitret A-plasma skal ske til de akutte patienter, der endnu ikke er type bestemt. Dette er under forudsætning af, at det er muligt, ved antistoftitrering af plasma fra A- donorer at fremfinde plasma med lav koncentration af anti-b og derved give patienter plasma med en så lav styrke af anti-b, at det er muligt at undgå minor-komplikationer og derved mindske problematikken omhandlende universalplasma mangel. Indførelse af denne procedureændring i Næstved vil medfører at de patienter, der har akut brug for plasma, uden at være typebestemt, vil være sikret en tilstrækkelig forsyning af universalplasma. Dette leder frem til problemformuleringen: Hvilke anti-b titer værdier kan forefindes ved eksperimentelle forsøg og hvordan passer disse overens med de litterære titer anbefalinger af reference niveauer til anvendelse ved minor uforlig? Problemformuleringen ønskes belyst via et semikvantitativ ekspermentielt studium, der ved hjælp af en række antistoftitreringer afgør styrken af antistoffer i plasma fra A-donorer. Selve de ekspermentielle forsøg stiller ikke umiddelbart nogen etiske dilemmaer til udførelsen, da der ikke bliver tilføjet noget til recipienten eller donor, der heller ikke udsættes for yderligere 6

7 belastning. Titerværdien har ligeledes ingen betydning for donor, da titeren først får betydning ved en potentiel transfusion. Det etiske problemfelt ved denne opgave er, om det er i orden at give uforligelige blodkomponenter til en patient, der ellers ikke vil få noget blod. Det potentielt uforligelige plasma kan muligvis give minor komplikationer. Projektet vil ved et gunstigt resultat medføre at recipienten hurtigere får tilført blandt andet koagulations faktorer og derved kan forøge sin chance for at overleve. FFP er den eneste måde, hvorpå recipienten kan få tilført koagulationsfaktorer. På den ene side vil procedureændringen medfører, at der hele tiden vil være nok akut plasma og på den anden side vil recipienten hermed få tilført et potentielt minor uforligeligt plasma, og ved mange transfusioner kan dette eventuelt på et tidspunkt skabe transfusionskomplikationer. (13) Mangel på plasma vil betyde at færre overlever eller at flere får komplikationer ved en for sent indgivet blodkomponent. Indførelsen af analysen vil betyde at mere plasma skal titreres, og dermed skal apparatet køre mere og personalet får lidt mere at lave. En antistoftitrering er et udtryk for, hvor stærkt antistoffet i det pågældende plasma er. Det vil sige, hvis en titer er høj, er det ensbetydende med, at antistoffet er stærkt og det vil derfor uden tvivl reagerer med det tilsvarende antigen. Derimod hvis en titer er lav betyder det, at antistoffet er svagt, og en eventuel reaktion ikke vil være af særlig stor betydning og det vil efter alt at dømme ikke have en klinisk betydning og donor accepteres som universal donor (14) Der skal ved overvejelser om implementering af ny procedure eller analyse på en given afdeling altid udføres evidensbaserede forsøg først, da der kan være forskel på resultaterne fra laboratorium til laboratorium. Derfor er Næstved Kliniske Immunologiske Afdeling nødt til at udføre forsøg selv for afdelingen kan ikke bare uden videre anvende eksempelvis Rigshospitalets resultater uden at teste dem på deres egne apparater først. Forud for det endelige forsøg bliver pilotforsøg til sikring af ensartet afpippetering og graduering udført, da forsøget skal udføres med præcision, reproducerbarhed og akkuratesse. Alt dette lægger til grund for validiteten af resultaterne, og dette er baggrunden for at diskussion og konklusion på det rette grundlag kan foregå. Dette sker ved 10 gentagelser af titreringsrækken udført af begge laboratoriepartnere ved saltvandsteknik i glas. (se eventuelt bilag). En signifikant forskel i titerværdien er på tre fortyndinger eller mere. Variationer i blandt andet teknikker kan medvirke til at en dobbelttest giver resultater, der svinger en fortynding i begge retninger. Hvis plasma indeholder antistoffer med en sand værdi på 32, vil den på gentagende test 7

8 vise slutværdier i 1:32, 1:64 og 1:16. (15) Pilotforsøgets titerværdier svingede i 5 ud af 10 tilfælde med en fortynding, hvor imod gradueringer svingede med op til 2 gradueringsgrader. Ud fra resultatet af pilotforsøget blev det besluttet at opgaverne blev delt mellem laboratoriepartnerne, for at undgå den lille personlige varians specielt ved gradueringerne. Da prøverne kan varierer med op til 3 titreringstrin ved gentagelser ville vi ikke føre flere usikkerheder til vores resultater og valgte at resultatet ville være mere ensartet hvis kun en person udførte gradueringerne. Direkte agglutinationsteknik i saltvand anvendes ved påvisning af IgM antistoffer. Det er hovedsagligt disse antistoffer vi har i kroppen, og IgM antistofferne er gode til at aktiverer komplementsystemet. Derfor tages der hensyn til ABO-blodtype forligelighed ved blodkomponentterapi, selvom deres temperaturoptimum er på 20 C. Derimod har IgG antistofferne et temperaturoptimum på 37 C og kan derfor hurtigere skabe problemer, men disse antistoffer findes ikke i så stor en koncentration i plasma. Forsøget udføres på immunologisk afdeling i Næstved ved direkte agglutinations teknik ved saltvands-teknik i glas ved at udføre 10 halveringstitreringstrin manuelt og direkte agglutinations teknik i neutrale mikrotiterplader på analyseapparatet NEO på titreringstrin 1:10 og 1:50. Der analyseres cirka 25 prøver en dag om ugen i en tidsperiode på 4 uger. Prøverne køres samme uge, de er tappet, da det måske vil kunne betyde en forringelse af resultaterne, hvis prøven køres længere tid efter tapningen. Ugens prøver køres torsdag og fredag. Plasma materialet, der anvendes er de færdiganalyseret EDTA glas, der rutinemæssigt fra afdelingens side bliver anvendt til kontrol blodtypebestemmelse. Der arbejdes i rapporten med følgende teknikker og metoder: Direkte agglutinationsteknik i glas, manuelt udført, det bliver i rapporten defineret som saltvandsteknik. Og direkte agglutinationsteknik i neutrale mikrotiterplader, maskinelt udført på NEO, der i rapport bliver defineret som mikrotiterpladeteknik. I følge almindelig fremgangsmåde (15) skal der være to negative resultater til slut i titreringsrækken, hvis dette ikke er tilfældet skal yderligere titreringstrin udføres. Dette medfører, at der ved en positiv reaktion i titreringstrin 1:256 og 1:512 i den manuelle titrering udføres yderligere titreringer i forholdet 1:1024 og 1:2048. Hvis det skulle vise sig, at der er positive reaktioner i 1:1024 og 1:2048 bliver der ikke udført flere titreringer, da plasma med disse titreringsværdier ikke er relevante til anvendelse som akutplasma. I følge flere studier (16,17) nævnes fundne titerværdier større end 256, derfor anvendes desuden titreringstrin 512. Teoretisk set 8

9 er der ikke behov for at vide en ekstakt titerværdi større end 128, da alt A-plasma med titerværdi større end 64 bliver kasseret som universal plasma ved anvendelse til B- og AB-recipienter. De valgte metoder blev anvendt, da Klinisk Immunologisk Afdeling i Næstved overvejer at implementere NEO til titrering af plasma fra A-donorer med henblik på anvendelse, som alternativt universalt plasma på grund af mangel af plasma fra AB-donorer og den manuelle saltvandsteknik blev valgt for at få flere titreringstrin med. Begge test er ud fra samme generelle fremgangmåde. For at opnå sammenlignelige resultater bliver saltvandsteknikken tilrettelagt således at designet af metoderne er næsten ens, dette medfører at resultaterne bliver sammenligninger. Hvis uoverensstemmelser forekommer, vil den pågældende prøve enten blive reanalyseret manuelt eller erklæres ugyldig. Hypotese: Det er muligt at finde lav titret anti-b plasma med titerværdi på 50, med henblik på anvendelse til B- og AB-patienter. Ved den manuelle saltvandsteknik er kontrollen den ufortyndede prøve. Som negativkontrol på apparatet bliver anvendt plasma fra en pool af 4 AB donorer og den positiv kontrol er en plasmapool fra 4 0-donorer, der som minimum har en titerværdi på 50. Der anvendes 0 donor til den positive kontrol, da styrken af antistoffer hos 0 er stærkere end hos en donorer med typen A eller B. Der laves en kontrol pool, så vi igennem hele forsøget kan anvende samme kontroller og sikre ensartethed i forsøget. Kontrol poolen bliver delt og frosset ned, så den kan optøs enkeltvis i portioner før hver kørsel og derved har beholdt sine egenskaber intakt. Prøverne bliver fundet ved hjælp af Citri Prosang og indeholder A-donorer fra tre af Region Sjællands blodbanker. Plasmafereret donorer har højeste prioritet, men da antallet af disse er begrænset, bliver der suppleret op med plasma fra fuldblods tappede A-donorer. Søgningen efter donorer foregår løbende i de 4 uger, projektet forløber over. Hvis de samme donorer dukker op flere gange bliver titreringsværdien sammenlignet. En mand kan klare at blive plasmafereret hver anden uge. Da aferese-apparaterne går på omgang mellem de afdelinger, der har plasmaferese-tapninger i Region Sjælland(Slagelse, Næstved og Nykøbing Falster) bliver en plasmadonor tappet hver tredje uge. I forbindelse med analyseringen på NEO, skal det medtages, at der er dødvolumen på 1½ ml på reagenser. På apparatet anvendes 12 µl erytrocytsuspension til 50 µl prøvemateriale og ved den manuelle teknik anvendes 25 µl erytrocytsuspension til 100 µl prøvemateriale. Forskellen er på 1 9

10 µl. I laboratoriegruppen var der enighed om at en automatpipette ville være med til at sikre en ensartethed i afpippeteringen, men denne kunne kun indstilles med fem interval, altså til 25 µl. Den ene mikroliter menes ikke at have nogen større betydning. Rundt omkring i verden anvendes forskellige teknikker og referenceniveauer. Rigshospitalet har valgt at anvende plasmakomponenter med titerværdi 50 efter anbefaling fra Europarådet. (18) Anbefalingen bakkes blandt andet op af anden litterær kilde (11) Resultaterne bliver fremstillet via tabeller. En, hvor antallet af donorer med titerværdi over og under grænseværdien vises og en eventuel forskel på fuldblodstappet og plasmafereret donorer. En tabel, hvor sammenligningen mellem mikrotiterpladeteknikken og saltvandsteknikken vises og en tabel med oversigten over antallet af plasmafereret donorer i projektperioden. Desuden fremvises tabeller med resultater fra pilotforsøget, som bevis for fordelingen af opgaverne. I projektet sammenholdes de resultater, der foreligger med de anbefalede referenceniveauer og om det derved kan betale sig at indføre denne procedure. Materialer og metoder Pilotforsøget blev udført ved halveringstitreringer med direkte agglutinationsteknik ved saltvandsteknik på to glas, i stedet for et glas, som det var planlagt, da materialet blev brugt op da halvdelen af titreringerne var udført. Titreringerne blev udført i 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1;16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512 med 5 gentagelser på hvert glas af hver laboratoriepartner, i alt 10 gentagelser hver. Herefter blev det gradueret med et af følgende trin +, 2+, 3+, 4 + eller -. Hvis en prøve giver en negativ titer, kan der være tale om at blodprøven er af en anden blodtype end A, og prøven vil blive reanalyseret. Det kan ligeledes være et udtryk for den analyseusikkerhed, der naturligt forekommer. 10

11 Direkte agglutinationsteknik ved saltvandsteknik Der blev anvendt 100 plasma prøver fra EDTA-glas, højeste prioritet havde plasmafereret donorer. Den manuelle antistoftitrering skete ved halveringstitreringer i forholdet: 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512. 1:1 er 100 µl plasma og den fungerer således ligeledes som positiv kontrol. Herefter blev der tilført 100 µl PBS til resten af de 12 mm vidalglas og 100µL plasma i glasset 1:2, herefter overføres 100µL plasma/pbs-blanding videre til næste glas. Denne blanding blandes og der overføres 100µL plasma til næste glas, denne proces forsættes til 1:512. Hvis ikke antistoftitreringerne er negative i 1:256 og 1:512 anvendes yderligere titreringstrin 1:1024 og 1:2048. Der blev tilsat 25 µl 4 % A 1 B erytrocytsuspension i 100 µl prøve. Prøverne blev centrifugeret direkte uden inkubation og herefter gradueret med et af følgende trin +, 2+, 3+, 4 + eller -. Direkte agglutinationsteknik på Galileo NEO Galileo NEO fra Immucore Gamma (Norcross, GA) blev anvendt til antistoftitreringer af plasma. Der blev anvendt de samme 100 donorer. På hver donor blev der lavet en fortynding i 1:10 og 1:50 i mikrotiterplader. Apparatet anvender 270 µl diluent og 30 µl plasma. Fra denne blanding blev der taget 250 µl fra og prøven på de resterende 50 µl tilsat 12 µl 4 % Á 1 B erytrocytsuspension. Blandingen på 250 µl blev brugt til titreringstrinet 1:50 og ligeledes tilsat 12 µl 4 % Á 1 B erytrocytsuspension til de resterende 50 µl. Prøverne centrifugeres direkte og graduerings graden aflæst. Resultatet gradueres med +, 2+, 3+, 4 + eller - i 1:10 og 1:50. Der blev ved flere anledninger udført pilotforsøg på NEO, men da det endelige forsøg skulle begynde brød analyseapparatet ned og første uges prøver måtte opgives. Ugerne efter blev det opdaget, at det var tekniske problemer angående programmet til antistoftitreringer, der gjorde at det kun var muligt at køre en enkelt strip, det vil sige syv prøver af gangen. Problemet nåede ikke at blive løst i projektperioden. 11

12 Resultater Tabel 1a. Gradueringer i pilotforsøget Pilotforsøg titerværdi I.A 3+ 2½ I.L II.A II.L III.A 3½+ 2½ (+) 32 III.L ½ (+) 32 IV.A (+) 16 IV.L V.A V.L (nyt glas) VI.A VI.L (+) 8 VII.A VII.L VIII.A (+) 8 VIII.L (+) 4 IX.A IX.L (+) 4 X.A + + (+) 4 X.L Tabel 1b. Fordeling af titerværdi i laboratorieforsøget I alt Anne Lene tabel 1b viser fordeling af titerværdien i pilotforsøget for begge laboratoriepartnere. Resultaterne for pilotforsøget viste en forskel i titerværdien (se tabel 1a og 1b) på to titreringsværdier på det første donorglas og tre titreringsværdier på det andet donorglas. Gradueringerne (se tabel 1a) viste forskelle på op mod 2½, eksempelvis var en graduering i titreringstrin 4, + ved en af gentagelserne og 3½ ved en af de andre gentagelser. 5 ud af 10 gange 12

13 var titerværdien forskellig. Selvom titer resultaterne og gradueringsresultatet ikke er signifikantforskellige, blev det alligevel valgt at opgaverne blev delt interpersonelt, det vil sige at den ene laboratoriepartner udførte alle afpippetteringerne og den anden alle gradueringerne (se tabel 1a og 1 b, evt. bilag 1) 100 A-donorer blev fundet i Citri prosang via to søgestrategier. Første søgestrategi: Plasmafereret A-donorer. Anden søgestrategi: Fuldblodstappet A-donorer. Søgningen foregik en uge af gangen med varighed over fire uger og der blev søgt på den af de tre kliniske immunologiske afdelinger, der havde udført plasmaferese i den forløbne uge. Næstved er den kliniske immunologiske afdeling, hvor der blev plasmafereret flest, her lå antallet op mod 30 plasmaferese-tapninger. Både Slagelse og Nykøbing Falster lå omkring (se evt. bilag 3) Tabel 2. Antallet af plasmafereret donorer i perioden 14/ AB 26 A 34 Tabel 1 viser antallet af donorer, der blev plasmafereret i perioden d. 14/11-8/ donorer blev plasmafereret ud af dem var der 34 plasmafereret A-donorer. i alt 60 Tabel 2 viser antallet af de donorer, der blev plasmafereret i løbet af de 4 uger, der blev indsamlet materiale. Der blev plasmafereret 34 A-donorer ud af i alt 60 donorer. Da afdelingen desværre nåede at smide prøverne ud den første uge, før vi havde indsamlet materialet, der skulle anvendes til forsøget, er der desværre kun data fra 32 plasmafereret A-donorer. Grundet, de tidligere nævnte tekniske problemer på analyseapparatet, var det ikke muligt at analyserer alle prøverne på NEO, og derfor var der kun meget få resultater fra NEO. Det lykkes at samle syv resultater fra prøvekørsler på det materiale, der blev udført manuelle antistoftitreringer på. 13

14 Tabel 3. Graduering af prøver analyseret manuelt og på apparatur. Manuelt NEO P P P (+) (+) P + (+) Gradueringerne af de syv prøver, der blev kørt både manuelt og på NEO. Der er overensstemmelse mellem de manuelle antistoftitreringer og NEO. P står for plasmafereret donorer. Tabel 3 viser gradueringerne af de syv prøver, der blev analyseret ved saltvandsteknik og ved mikrotiterpladeteknik. Titerresultaterne stemmer overens mellem de to metoder. Ved analysering af 100 plasma prøver med saltvandsteknik og mikrotiterpladeteknik er titerværdier på henholdsvis negativ, 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128 og 256 blevet fundet. (se Tabel 4, eventuelt bilag 2) Tabel 4: Fordelingen af titerværdierne. Tabel prøver i alt Plasmafereret Fuldblodstappet Alt Fordeling af titerværdierne, fordelt på plasmafereret, fuldblodstappet og det samlede antal. Det interessante er antallet af donorer med titer 32. Tabel 4 viser en oversigt over fordelingen af titerværdierne fordelt på plasmafereret plasma og plasma fra fuldblodstappet donorer. De mest interessante resultater er især de 9 donorer med en titer på 32, da det ikke er muligt at bedømme om titerværdien er under 50. To donorer er udelukket til akutbrug, da de har titerværdi på henholdsvis 128 og donorer kan med sikkerhed anvendes som universale plasmadonorer, med en titerværdi på 16 og derunder. Da vi ikke har resultatet for 1:50 vil alle de resultater, der er positiv i 1:32 og negativ i 1:64, ikke kunne bestemmes til 50. Den reelle værdi er et sted mellem større end eller lig med 1:32 og mindre end 1: anvendes som referenceniveau i stedet for

15 Tabel 5: Antal donorer med titerværdi under/over 64 Fuldblodstappede donorer Plasmafereret donorer I alt donorer med titerværdi under donorer med titerværdi over Tabel 5: Fordelingen af donorer med titerværdi over 50 og under 50 fordelt på fuldblodstappet og plasmafereret. Tabel 5 viser antallet af donorer med titerværdi over 50 og donorer under 50, fordelt på fuldblodstappede og plasmafereret. Der er 90 % af de plasmafereret donorer, der har en titer under 64. Hvorimod 94 % af de fuldblodstappede donorer har en titer under 64. Der er 7 % af de analyseret A-donorerne, der har en titerværdi større end eller lig med 64, det vil sige at 93 % kan anvendes som alternativ universalt donorplasma ved akutte situationer, ved anvendelse af 64, som referenceværdi. Diskussion Pilotforsøget Pilotforsøgets titreringsresultater ligger inden for den forskel, der må forekomme. Det vil sige at der fandtes forskelle i titreringsresultaterne på op til tre fortyndingstrin. Gradueringerne svingede med 2½ grad, så vi valgte at dele opgaverne mellem os får at komme uden om de personlige gradueringsforskelle, selvom gradueringerne inden for samme titreringstrin ikke svinger mere end titreringstrinnene gjorde. Den titerværdi, der blev fundet frem til er ikke præcis, den betyder at værdien er mellem den sidste positive reaktion og den negative. Eksempelvis betyder titer 32 at titerværdien er større end 32 og mindre 64. Kontroller og graduering Kontrollerne blev designet specielt til dette forsøg ved at anvende en ufortyndet plasma prøve, som positiv kontrol. Ved den manuelle teknik var den ufortyndet prøve kontrol, men til analysering på NEO var det nødvendigt at finde prøver, der ved 1:50 gav en positiv reaktion. For at sikre en 15

16 ensartet kontrol anvendtes en pool med 4, der alle var positive ved 50. Ligeledes blev plasma af typen 0 anvendt, da styrken af antistoffer er kraftigere hos personer med blodtype 0 end hos personer med blodtype A eller B. Kontroller blev medtaget for at sikre validiteten af den erytrocytsuspension, der blev anvendt. Kontrolmaterialet gav de ønskede resultater og derfor er der ingen grund til at betvivle analyseresultaterne. Gradueringen blev udført af kun en person og derfor bør resultaterne teoretisk være identisk aflæst. Gradueringen i glas sker ved at glassene rystes forsigtig for at vurderer reaktionsstyrkerne, hvis denne oprystning sker for hårdt vil et muligt agglutinat blive opløst og derved fremkommer et falsk negativt resultat eller glasset blev rystet for blidt og hermed forekommer et falsk positivt resultat. Metoden er sensitiv over for ændringer i den persons, der udfører gradueringen, sindstilstand. Eksempelvis manglende søvn kunne spille ind, dette kan have medført en lille usikkerhed i titerværdierne, på trods af der er retningslinjer for hvordan, der skal gradueres. Metoder Metoden med saltvandsteknik blev designet efter apparatet, men da vi skulle til at analyserer på apparatet blev det opdaget, at apparatet alligevel var indstillet med inkubation. Inkubationen kan være en del af forklaringen på, at gradueringsresultaterne fra NEO er stærkere end de manuelle gradueringer. Dette ville dog kræve yderligere undersøgelser, da grundlaget for denne udtagelse er meget spinkelt. Der findes i litteraturen forskellige metoder og teknikker til antistoftitreringer og dette medfører forskellige referenceniveauer. Quillen (19, s.93) anvender en gel-teknik med inkubation, med denne metoder findes 5 % med høj titer. Dette passer rimeligt overens med egne resultater, da 7 % eksisterede med høj titer. Men titeren nævnes i gel som 1:250. Josephson (16, sidetal) sammenligner gel og saltvands-teknik. Generelt har saltvands-teknikken en højere titer, dette baseres på screening af 10 prøver. Hvorimod Quillen finder at gel-teknikken er mere sensitiv (19,s.93), det baseres på screening af omkring 1200 komponenter. Josephson (16, sidetal) sammenligner desuden IgG og IgM, titeren ved IgG er højere end ved IgM. Dette passer med andre litterære studier. (kilde) Tidligere observationer fik Quillen et al til at sætte deres første fortynding til 150. Senere blev denne forhøjet og endte på 250, som er det referenceniveau på IgM, som de anvender nu. Der udføres både forsøg med gel-teknik og saltvands-teknik. Her observerer de at gel teknikken er mere 16

17 sensitiv, dette stemmer overens med tidligere undersøgelser. Quillen (19,s.93)anvender en gelteknik med inkubation, med denne teknik findes 5 % med høj antistoftiter. Procentsatsen af donorer med høj antistoftiter er lige med egne resultater, selvom dette resultat er med gel-teknik bør procenten af populationen med høj titer være tilnærmelsesvis ens lige gyldig hvilken teknik, der anvendes. Med en titer på 1:250 klassificeres 5 % A trombocytkomponenterne med høj titer. På den tid hvor artiklen er skrevet er det 2 år siden at screening begyndte og deres trombocyt udnyttelse er steget til 4900 enheder per år og der har i de år ikke været rapporteret nogle HTR tilfælde tilknyttet trombocytter. Metoden, der blev anvendt af Quillen indeholdt inkubation i 15 min. ved stue temperatur og den erytrocytsuspension, der blev anvendt var en blanding af to 0,8 % erytrocyt suspensioner af henholdsvis erytrocytter af typen A 1 og B. Det er værd at overveje om koncentrationen af erytrocyt suspensionen kan have betydning for resultatet. Vi har brugt en 4 % A1B erytrocytsuspension ved saltvandsteknik, og Quillen har anvendt en blanding af to erytrocytsuspensioner på 0,8 %? Andre kilder anvender også inkubation, enten ved stuetemperatur i 5-30 minutter eller i minutter ved 37 C. (17, 20,21) Nogle donorer, som blev klassificeret som under referenceværdien på én donation blev klassificeret som høj titer på de efterfølgende donationer. Kliniske og laboratoriske data fra fem recipienter med seks forudgående plateletpheresis komponenter kom fra donorer, der ved en efterfølgende donation var identificeret med en høj titer. Ingen HTR tilfælde blev rapporteret. (19) Heinrich taler for at brugen af ABO-forligelige komponenter anvendes, når det er muligt, da dette indebærer den laveste risiko for patienten, da plasma fra AB-donor indeholder opløselige antigener. Hos personer, der ikke har brug for adskillige transfusioner, men som skal have kryopræcipitat eller trombocyt komponenter bliver ABO-blodtype forligelighed prioriteret mindre. (22, 2) 17

18 Reference værdier og HTR/TRALS Ved transfusioner med uforligelig blod kan der ske forskellige transfusions reaktioner. Hæmolytiske transfusions reaktioner (HTR) og transfusions relateret akut lungeskader (TRALS) er oftest nævnte. Fung (11, sidetal) har sammen fattet en del af de tilfælde og her nævnes desuden også hvilken titerværdi komponenten har, som recipienten fik. Titerværdier på 32 og der over nævnes. Selvom metoderne ikke er de samme til antistoftitreringerne, giver det foranledning til at tage op til overvejelse, om referenceniveauet på 64 er det helt rigtige. Ud fra et etisk synspunkt ville det være værd at overveje om referenceniveauet skal sænkes til 32. Flere undersøgelser nævner en reference værdi på 64 (11,16, 23). The Scottish National blod transfusion service oplevede transfusions reaktioner ved brug af referenceniveau på 1:100 ved direkte agglutinations teknik og har derfor bragt det ned til 1:50. (24) I Tyskland på Institute for Transfusion Medicine and Haemostaseology har der i adskillige år været anvendt en referenceværdi på 32, og der var ingen registrerede tilfælde af transfusions reaktioner, derfor bliver der nu anvendt en referenceværdi på 100. Instituttet mener desuden, at IgG ingen signifikant rolle har i minor ABO-blodtype uforlig. (25)Knutson F (14, 218) anvender et referenceloft på 100 ved IgM antistoftitreringer. Heal og kollegaer i Rochester, New York anvender ikke titerværdier til at vælge uforligelig blodkomponenter, da de mener at metoden ikke er pålidelig til at forudsige hvilke biologiske og kliniske effekter, der kan forekomme i recipienten. De bekymrer sig over, om effektiviteten behandling af patienten nedprioriteres. (26) Reinhardt retfærdiggøre anvendelsen af 64 som reference niveau, ved at påpege at de ikke har fået oplyst nogle komplikationer i forbindelse med antistoftiterværdier på under 128 for voksne. (21, 213) Da, det af tekniske grunde, ikke var muligt at få analyseapparatet til at analysere var det ikke muligt at anvende referenceintervallet på 50. I følge Josephson (16, sidetal) bør 64 anvendes som referenceniveau. På dette grundlag valgte jeg at sætte referenceintervallet op til 64. Forsøget viste sig at være gunstigt, at det var muligt at finde donorer med titerværdier under 64, da kun 7 % lå over referenceniveauet og de derfor ikke kunne anvendes som universalplasma. 90 % af de plasmafereret donorer og 94 % af de fuldblodstappede kan anvendes. Det har ingen betydning at der procentvis er flest fuldblodstappede donorer kan anvendes, da fuldblodstappede donorer også kan anvendes til plasmaferese og også bliver anvendt. 18

19 Hvilken anvendelsesform af lavtitret A-plasma skal benyttes? Skal lav titret A-plasma være en del af det optøet og klargjorte plasma, der eventuelt ikke bliver anvendt inden holdbarheden udløber og derfor kasseres eller skal det anvendes, når AB-plasmaet er opbrugt og der således ikke er noget tilbage til de AB-recipienter, der kan have behov for det ved blodtransfusioner, hvor blodtypen er kendt. Rigshospitalet har valgt at anvende lavtitret A-plasma optøet (10), sådan så AB-plasmaet er tilstede i de tilfælde, hvor der er behov for det, efter at patienten er blodtypebestemt. Økonomisk set er den løsning, Rigshospitalet har valgt den bedste løsning, da der er et større lager af A-plasma end AB-plasma. Denne løsning er nytteetisk den rigtig løsning, da det vil sikre at flest mulige patienter får den mængde blod, de har behov for, men set ud fra et pligtetisk perspektiv er dette ikke den bedste løsning for den enkelte patient. Det bedste vil være at give den komponent, der giver færreste komplikationer. Det vil sige, at patienten skal have den komponent, der er af samme ABO-blodtype, som patienten selv eller en universal komponent, der potentielt også kan være uforligelig. Det vil ikke altid være muligt at give recipienten den fuldstændige forligelige blodkomponent, da der er mange elementer, der skal tages med i betragtning. Bland andet har lagerkapaciteten en stor rolle. Et stort hospital som eksempelvis Rigshospitalet har bedre muligheder for at mange forskellige blodtyper på lager og derved sikre at så mange som muligt for deres egen blodtype ved transfusioner, hvor imod en mindre klinisk immunologisk afdeling som eksempelvis Næstved har mindre lagerkapacitet og derfor må gå mere på kompromis ved akutte transfusioner og give blodkomponenter, der er af anden blodtype end recipienten, men dog forligelige. Et af formålene ved dette projekt viste sig at være vanskeligt at opfylde i den tidshorisont, der i projektperioden var til rådighed. Problemet, der opstod i forbindelse med den maskinelle forsøgsdel i projektperioden, er noget, der kan ske når der implementeres nye analyser eller nye apparater. Det var ikke muligt at finde en løsning og få apparatet til at analyserer alle prøverne, dette medfører at Klinisk Immunologisk Afdeling i Næstved ikke på nuværende tidspunkt kan implementerer NEO til antistoftitreringer på A-donorer. Økonomisk set vil det for Klinisk Immunologisk Afdeling i Næstved være bedst at implementere NEO til antistoftitreringer, da analyseapparatet i forvejen er anvendt på afdelingen. Der vil altså ikke være udgifter i forbindelse med at anskaffe sig et apparat. Det eneste afdelingen mangler for at påbegynde analysering er et reagens med 4 % A 1 B erytrocytsuspension. Diluenten anvendes i forvejen på analyseapparatet. Vanskelighederne ved analyseringen på NEO kunne skyldes flere problemfelter. Diannie Boysen nævnte problemer med software, opsætningen af protokollen eller erytrocytsuspension som mulige 19

20 grunde. Problemet blev desværre ikke løst inden for projektperioden, så derfor er der kun meget få titreringsresultater fra NEO. Plasmaferering kan foregå hver 14. dag, og derved kan der nemmere sikres et større lager af plasma. Både af AB-plasma og A-plasma. Dette betyder at recipienterne sikres en rigelig tilgængelighed af plasmakomponenter. Men da det stadig foregår på forsøgsbasis, bliver plasmaferingerne kun udført hver tredje uge på de tre sygehuse. Det er måske heller ikke alle, der har lyst til at komme hver tredje uge. Det er op til donor selv hvor ofte han ønsker at komme. Men teoretisk set kunne antallet af plasmafereret donorer stiger hvis Næstved Klinisk Immunologiske Afdeling efter prøve perioden fik deres egen aferesesapparatur, og de mandlige donorer var interesseret i kun at blive plasmafereret og vil gøre det med kortest muligt mellemrum. Dette ville gøre antallet af FFP fra plasmafereret donorer mere tilgængeligt og hermed være med til at sikre at lageret af plasmakomponenter opretholdelse. Det er dog ikke taget med i betragtningen, hvor stor indflydelse denne løsning vil have på beholdningen af erytrocytter. Jeg havde forventet at antallet af plasmafereret donorer ville være i nærheden af halvdelen eller mere af halvdelen af vores prøver. Det viste sig at antallet lå under halvdelen. Antallet af plasmafereret A-donorer er lavere end forventet, da både Nykøbing og Slagelse ikke har plasmafereret et særlig højt antal af donorer. Andelen af A-donorer er større end AB-donorerne. Det optimale for patienten ved transfusioner er at give fuldstændigt forligeligt blod, men det afhænger af lageret af blodkomponenter på det pågældende sygehus. Der tages mest hensyn til HLA forligelighed og derefter ABO forligelighed. (11) På Næstved sygehus ser den optimale lagerbeholdning således ud, 200 A RhD positiv og A RhD negativ FFP, heraf skal minimum 50 være A RhD negativ. 180 AB RhD positiv og AB negativ FFP, hvoraf minimum 30 er AB RhD neg. Prioriteten er først og fremmest RhD negative frisk frossent plasma komponenter. (30) Det vil sige at hverken 0- eller B-recipienter kan få ABOforligelige plasmakomponenter. Med i hele problemstillingen angående anvendelse af minor ABO-uforligeligt plasma, bør det diskuteres om hvorvidt alle skal kunne modtage disse komponenter. Nogle recipienter har muligvis tilstande der gør det uforsvarligt at anvende en uforligelig komponent til dem, for eksempel cancerpatienter eller børn. Til Cancerpatienter eller andre alvorlig syge patienter og børn, som alle kan have lavt plasmavolumen bør anvendes forligeligt blod. (21,22,25) De kan grundet den lave plasmavolumen, derfor have svært ved at fortynde de uforligelige antistoffer. 20

21 Resultater Ved den manuelle teknik blev den ene titerværdi negativ, og derfor blev denne prøve kørt om. Ved omkørsel blev titeren 1, dette stemmer overens med den varians, der kan være inden for samme prøve. En prøve havde en titer på 256, og der måtte således udføres yderligere titreringstrin, der begge var negative. I følge Josephson (16)og Fung (11) er denne titerværdi ikke unormal. Der er 90 % af de plasmafereret donorer, der har en titer under 50. Hvorimod 94 % af de fuldblodstappede donorer har en titer under 50. Den procentvise forskel der er, har ingen betydning, da alle de fuldblodstappede kan anvendes til plasmaferese, hvis donorerne selv indvilliger til det. Som tidligere nævnt var gradueringsgraden på NEO større end ved den manuelle teknik, dette skyldes sandsynligvis inkubationen. Titeren stemmer fint overens med den manuelle teknik og den variation man kan forvente, der forekommer. Grundet den variation, der kan forekomme i analysen opfodres det til at være opmærksom på de prøver, hvor titer resultatet lægger på 32, 64 og eventuelt 128, da dette teoretisk kan skabe problemer. Prøven med titerværdi på 128, kan reelt have en titer værdi på 64 og således forkastes en plasmakomponent, som kunne være anvendt som universal donor. Dette giver ingen komplikationer for patienten. Komplikationen sker først hvis en blodkomponent med den reelle værdi på 128 viser en titer på 64 og denne gives til en B- eller AB-recipient. Her kan der potentielt ske komplikationer. Denne usikkerhed angående resultatet bør afspejles i referenceintervallet. Resultaterne i dette projekt er sammenlignelige med resultater fra andre studier, da metoden der blev anvendt er lig den der anvendes i flere af studierne (16, )og der i andre studier er vist lighed mellem de forskellige teknikker. Der blev screenet 100 plasma prøver for høj anti-b titer, det er et rimeligt repræsentativt antal, da vi ikke havde ubegrænset af tidsressourcer, da vi kun havde fire uger til rådighed til screening af prøverne ved saltvandsteknik og mikropladeteknik. muligheden for at analyserer et større antal var tilstede, men da vi var mest interesseret i plasmafereret donorer, virkede unødvendigt. 21

22 Konklusion Der blev ved antistoftitreringer fundet titerværdier på 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128 og % lå over referenceniveauet på 64, og kan derfor ikke anvendes som universal plasma. Dette stemmer overens med tidligere undersøgelser. Med henblik på antallet af de fundne titerværdier under 64 ved antistoftitreringer af A-plasma, anses det for at være muligt at indføre lavtitret A-plasma som universal plasma. De litterære referenceniveauer passer overens med den, som Rigshospitalet har valgt at anvende ved lavtitret plasma. Dette grænseloft skaber ingen konflikter angående mængde af brugbart plasma. Mængde af lavtitret A-plasma bør være tilstrækkelig til opretholdelse af universalplasmalageret. NEO kan, grundet de tekniske problemer ikke implementeres før problemet med protokollen er løst, så der kan analyseres mere end syv prøver af gangen. Perspektivering I forbindelse med udfordringerne med opsætning af NEO, blev vi opmærksomme på vigtigheden af at tilrettelæggelsen af pilotforsøg. Problemet på NEO kunne være blevet opdaget før hvis de små pilotforsøg, der blev udført forud for vores forsøg, havde været mere omfattende. Ligeledes blev der heller ikke lagt mærke til, at inkubation var med som et trin i protokollen på apparatet. Metoder Det lykkes ikke at få NEO til at analysere korrekt til formålet, men med de resultater vi fik, ved vi, at det kan betale sig at køre videre med dette forsøg, da der er mange donorer med en titerværdi under 64. Dette betyder, at mange af donorer kan anvendes til fremstilling af universalt plasma. Nogle vil måske skulle kasseres, når NEO analyserer optimalt, da usikkerheden omkring titer 32 er der. Men det vil være en fordel at analysere maskinelt i forhold til manuelt, da den manuelle titrering tager længere tid og potentielt indeholder flere usikkerheder. 22

23 Referenceværdien En titerværdi skal identificerer, hvorvidt en komponent er højtitret for anti-b og kan have en klinisk betydning ved transfusioner eller om komponenten er lavtitret og således kan mærkes som universalkomponent. Det kan diskuteres om referenceniveauet på 50 er på et acceptabelt niveau. I litteraturen forekommer situationer, hvor plasma med titerværdi 32 er givet til en recipient og derefter er der kommet en komplikation (11). Tilfældene er få, men måske bør de enkelte tilfælde tælle mere end det økonomiske perspektiv i denne situation. I løbet af pilotforsøget opdagede vi at en titerværdi kan svinge med en til tre titreringsgrader, derved kan en antistoftiter på 64 i virkeligheden være 128 og dermed ikke være anvendelig som universalplasma og dermed give anledning til minorkomplikationer. Med dette i mente bør titerværdi på 50 ikke forhøjes. Pligtetisk set kan det overvejes at sænke titerværdien til 32, med henblik på de enkelte tilfælde af minor komplikationer med komponenter med titer 32. Nytteetisk set er grænsen sat på et rimeligt sted, da flest mulige patienter kan få glæde af at der er rigeligt med plasmakomponenter til akut brug og kun få tilfælde af minor-komplikationer ved en antistoftiterværdi på 32 er registreret. Sikring af donorlager Efter nye anbefalinger for plasma til akutanvendelse er det nødvendigt at finde andre metoder til bibeholdelse af et tilstrækkeligt lager af plasmakomponenter. Dette gælder både det optøet og klargjorte plasma lager til akut anvendelse, men samtidig også det nedfrossent plasma lager til blandt andet planlagte operationer. Antistoftitreringer af plasma fra A-donorer er forslået og sat i værk, men er der andre metoder, der er værd at overveje? Der er andre måder at opfylde anbefalingen med tilgængeligheden af optøet frisk frossent plasma end at anvende potentielt minor uforligeligt plasma. Der kan gøres en større indsats for at skaffe flere donorer, specielt mandlige donorer med blodtypen AB. Måske allerede tage fat i mindre børn eller unge mennesker og introducerer dem til ideen om at give blod for at hjælpe andre. Der anvendes kun plasma fra mænd, da kvinder i forbindelse med graviditeter kan danne HLAantistoffer. Koncentrationen af antistoffer stiger med antallet af graviditeter, men ikke dem, der tidligt ender som aborter. HLA antistoffer findes i stort set damme mængde i ikke transfusioneret mænd og transfusioneret mænd og kvinder uden graviditets historie. Der er ingen signifikant forskel 23

24 på hvor lang tid, der er gået efter transfusion er fundet sted. (27) Det kunne måske være en mulighed at screene kvinders plasma for HLA-antistoffer for at se, om det kan anvendes til transfusioner, uden at tilfældene af TRALS stiger. Dette vil dog være en omkostelig affære (28) Eventuelt kunne man vælge kun at tjekke de kvinder, hvor der ikke har haft kendte graviditeter eller aborter. Da kvinder uden en graviditetshistorie ikke burde have dannet HLA-antistoffer endnu. I personer med undertypen A 2 bliver antigener ikke udtrykt på overfladen, men dette har ikke den store betydning i Danmark, da kun omkring 10 % har denne undertype disse ville ellers kunne anvendes som alternativ universal donor. (29) Teoretisk set vil en hurtigere akut blodtypebestemmelse, sikre at eventuelt uforligelige komponenter gives i mindre grad og patienten hurtigere får sin egen blodtype. Hermed vil man kunne udgå nogle af de komplikationer, der kan opstå ved transfusioner. Optimalt er der 200 FFP af blodtypen A, hvoraf minimum 50 er RhD negativ og 180 FFP af blodtypen AB, heraf minimum 30 RhD negativ. Det vil altså sige at recipienter med typen 0 og B ikke kan få forligelige FFP komponenter. Desuden kunne holdbarheden af optøet frisk frossent plasma undersøges. I TMS står der seks timer og Rigshospitalet har fået tilladelse til at anvende, det optøet plasma inden for 1 døgn. Men kan plasma holde sig længere uden at miste kvaliteten af koagulationsfaktorerne og derved være medvirkende årsag til at bibeholde niveauet af tilgængelige plasmakomponenter? Dette vil være værd at undersøge. 24