Patientoplysningsskema

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientoplysningsskema"

Transkript

1 Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes navn: Telefon privat: Telefon arbejde: Mobil nr.: Mobil nr.: Hvilket apotek bruger du? Tilknytning: Mobil nr.: Mobil nr.: Sundhedsforsikring (Udfyldes ikke, hvis du er henvist gennem det udvidede frie sygehusvalg) Er du omfattet af en sundhedsforsikring / arbejdsgiver ordning? Hvis Ja, hvilken ordning? Er skaden anmeldt og godkendt af forsikringsselskabet? Anfør gerne reference, evt. policenr. / kontaktperson Har du evt. en skriftlig bekræftelse på ordningen, som vi må bede om? Samtykkeerklæring til underretning af egen læge om behandlingsforløb Undertegnede giver herved samtykke til, at Aleris-Hamlet Hospitaler fremsender kopi af journal til min egen læge. Samtykkeerklæringen er gældende 1 år fra datoen for underskriften. Den / 201 Underskrift Samtykkeerklæring til videregivelse af journalmateriale Undertegnede giver hermed samtykke til, at Aleris-Hamlet Hospitalers sundhedspersoner kan videresende relevante helbredsoplysninger til andre sundhedspersoner i offentligt eller privat regi. Den / 201 Underskrift Samtykkeerklæring til indhentning af journalmateriale fra andre offentlige / private sygehuse Undertegnede giver herved samtykke til, at Aleris-Hamlet Hospitaler kan indhente relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra andre offentlige / private sygehuse til brug for behandling / vurdering forløb på Aleris-Hamlet Hospitaler. Samtykkeerklæringen er gældende 1 år fra datoen for underskriften. Den / 201 Underskrift

2 Side 2 af 10 Allergi Er der noget medicin du ikke kan tåle? Hvis Ja Navn på medicin Reaktion Har du anden form for allergi? Hvis Ja Navn på stoffet Reaktion Indlæggelser Du kan finde en oversigt over dine tidligere kontakter med sundhedsvæsenet på Har du tidligere været indlagt på hospital? Hvis Ja Hospital / årstal Undersøgelser Hvilke undersøgelser har du været igennem pga. din smertetilstand? Hvis Ja Sted / årstal Årsag / evt. behandling Undersøgelse / resultat

3 Side 3 af 10 Har du pga. dine smerter gået til fysioterapi? Har du fået psykologhjælp? Er du sygemeldt fra dit arbejde? Hvis Ja, fra hvornår: Dato: / år Er du i arbejdsprøvning? Er du ved at søge pension? Har du uafklaret erstatningssag i gang, som følge af din smertetilstand? Andre helbredsoplysninger Arvelige sygdomme Er der arvelige sygdomme i familien fysiske eller psykiske Hvis Ja, hvad er navnet på sygdommen? Smertebeskrivelse Hvornår er smertetilstanden opstået? Er smerten opstået pludseligt fx ved et løft, efter fald eller trafikuheld? Er smerten opstået efter en operation? Er smerten lokaliseret til et bestemt område(r)? (Vis med skravering på vedlagte modeller, bagerst) Er smerten konstant tilstede? Hvis nej på hvilke tidspunkter? Er der tidspunkter på dagen, hvor den er værst? Hvis Ja, nævn hvornår: Forværres smerten ved fysisk aktivitet? Påvirker smerten din nattesøvn? Sæt kryds ved de ord, der bedst beskriver dine smerter: l Borende l Trykkende l Kolikagtige l Sviende l Murrende l Krampagtige l Prikkende l Brændende l Knivagtige l Diffuse l Stikkende Kan der pludseligt opstå stærke jag eller kramper uden årsag? Er der steder på kroppen, hvor der er overfølsomhed for berøring? Er der steder i det smertefulde område(r), hvor der er nedsat følsomhed? Påvirker smerten dit humør? Har smerten indflydelse på din dagligdag? Isolerer du dig fra andre på grund af smerten?

4 Side 4 af 10 Aktivitetsniveau Kan du klare almindelig personlig hygiejne? Har du problemer med af- og påklædning? Kan du klare almindelige gøremål i hjemmet som fx madlavning, opvask, støvsugning eller gulvvask? Kan du klare almindelige indkøbsture? Har du problemer med at gå længere ture? Din evt. gangdistance m/km. Gør du brug af hjælpemidler (fx stok, kørestol eller rollator)? Sundhedsoplysninger Centralnervesystemet Lider du af svimmelhed? Har du synsforstyrrelser? Har du hukommelsesproblemer? Har du koncentrationsbesvær? Har du ofte hovedpine? Lider du af epilepsi? Har du haft hjerneblødning eller blodprop i hjernen? Har du lammelser? Bruger du høreapparat? Er du svagtseende eller blind? Får du behandling for psykiatrisk lidelse eller andre psykiske vanskeligheder? Hjerte, lunger og kredsløb Har du haft blodprop i hjertet? Har du pacemaker? Har du forhøjet blodtryk? Har du hoste eller bronkitis? Lider du af astma?

5 Side 5 af 10 Fordøjelse Kan du får sure opstød og/eller halsbrand? Har du problemer med forstoppelse eller diaré? Er din vægt stabil? Stofskifte Får du behandling for stofskiftesygdom? Har du sukkersyge? Urinveje Har du problemer med vandladning? Har du nyresygdom? Kønsliv Har du oplevet ændringer i dit seksualliv som følge af smertetilstanden eller medicineringen Har du gynækologiske problemer? Er du gravid eller planlægger du at blive det? Andet Har du anden form for sygdom, som ikke allerede er nævnt i det foregående?

6 Side 6 af 10 Personlige oplysninger Ægteskabelig status l Gift eller samlever l Fraskilt l Bor alene l Enke / enkemand l Andet (beskriv): Skoleuddannelse (folkeskole, HF, EFG, studentereksamen eller lignende) Erhvervsmæssig uddannelse Erhvervsstatus l I arbejde, evt stilling: l Arbejdsløs l Under uddannelse l Pensionist l Børn + (XXXXX)? l Andet (beskriv):

7 Side 7 af 10 Medicin oplysninger Nuværende smertestillende medicin Navn Styrke Dosering Sovemedicin Navn Styrke Dosering Anden medicin Navn Styrke Dosering Naturmedicin Navn Styrke Dosering Tidligere afprøvet smertestillende medicin Navn Styrke Dosering

8 Side 8 af 10 KRAM-faktorer Kost, Rygning, Alkohol, Motion og euforiserende Stoffer Højde, vægt og blodtryk Højde (cm): Vægt (kg): Blodtryk: / Udfyldes af læge Livvidde (cm): Udfyldes af læge Motionsvaner Hvor ofte motionerer du? (sport, gåture, andet) l Dagligt l Af og til l Flere gange om ugen l Aldrig Hvor lang tid motionerer du ad gangen? l Mere end 30 min. l min. l Mindre end 15 min. Er du ellers fysisk aktiv i din hverdag? l I høj grad l I nogen grad l Kun i mindre grad Andet, skriv gerne: Mad og måltidsvaner Spiser du sundt? (Grønt, groft og magert) l Nej, næsten aldrig l Ja, af og til l Ja, ofte l Ja, meget ofte Spiser du regelmæssigt? l Nej, næsten aldrig l Ja, af og til l Ja, ofte l Ja, meget ofte Spiser du varieret? l Nej, næsten aldrig l Ja, af og til l Ja, ofte l Ja, meget ofte Kaffe / cola (liter) Dagligt forbrug antal liter: Rygevaner Hvor meget ryger du i gennemsnit i hverdagen? Sæt X l Jeg ryger ikke l cigaretter eller anden tobak l 1-5 cigaretter eller anden tobak l Mere end 15 cigaretter eller anden tobak l 6-10 cigaretter eller anden tobak Alkoholvaner Hvor meget alkohol drikker du i gennemsnit om ugen? Sæt X l Jeg drikker ikke alkohol l genstande l 1-5 genstande l Over 21 genstande l 6-14 genstande

9 Side 9 af 10 Har du supplerende oplysninger? Vedr. retningslinjer for videregivelse af helbredsoplysninger fra hospitalets sundhedspersoner til andre sundhedspersoner i offentligt eller privat regi henvises til under patientinformation og helbredsoplysninger. Tak for din hjælp med udfyldning af dine personlige oplysninger. Du bedes medbringe oplysningerne til din første konsultation på Aleris-Hamlet Hospitaler og aflevere dem til din behandler eller sundhedskontaktperson. Venlig hilsen Aleris-Hamlet Hospitaler Udfyldes af behandler Ved forundersøgelsen gives informeret samtykke til behandling efter patient og behandler har gennemgået det udfyldte patientoplysnings-skema samt lagt planer for det videre behandlingsforløb. Patienten accepterer og er indforstået. (Bekræftes i journalnotat) Har patienten været i risiko for smitte med MRSA?

10 Side 10 af 10 Er smerten lokaliseret til et bestemt område(r)? Vis med skravering på nedenstående modeller.

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens

Læs mere

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR Hvorfor udfylde et spørgeskema? De bedste resultater af undersøgelse og behandling i Allergi og Lungeklinikken opnås ved, at helbredsoplysningerne er så

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Giv sundheden et K R A M! Kost, Rygning, Alkohol og Motion

Giv sundheden et K R A M! Kost, Rygning, Alkohol og Motion Giv sundheden et K R A M! Kost, Rygning, Alkohol og Motion Selandia Park 4-4100 Ringsted Tlf. 70 70 22 18 - www.selandiaklinikken.dk SK patientinformation KRAM vers1 070417 KOST Forekomsten af fedme i

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Patientinformation. Anæstesi. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Anæstesiologisk Center

Patientinformation. Anæstesi. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Anæstesiologisk Center Patientinformation Anæstesi Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Anæstesiologisk Center Samtale med anæstesilægen Samtale med anæstesilægen Inden operationen vil en anæstesilæge eller anæstesisygeplejerske

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik

Læs mere

Udskrivelse efter kar-operation

Udskrivelse efter kar-operation Til patienter og pårørende Udskrivelse efter kar-operation Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk afdeling 2 På Karkirurgisk Afdeling er du nylig blevet opereret for: Hvad sker der efter operationen? Fra

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Smertepatienten i almen praksis et overblik til brug ved konsultationen

Smertepatienten i almen praksis et overblik til brug ved konsultationen Smertepatienten i almen praksis et overblik til brug ved konsultationen Langvarige udredningsforløb risikerer at medvirke til en kronificering af smertepatienter. En målrettet indgriben i almen praksis

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016

Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016 KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland

Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Politimesteren i Grønland Journalnr. 55PM-00114- BEMÆRK! Ansøgningen skal udfyldes af ansøgeren selv og afleveres personligt til den lokale

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Horsens kommunes sundhedsprofil. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Horsens kommunes sundhedsprofil. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Horsens kommunes sundhedsprofil Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Hvad er sundhed? WHO s definition af sundhed - Sundhed er en tilstand af fuldkommen fysisk, psykisk og social trivsel og ikke

Læs mere

Patientinformation. Bedøvelse

Patientinformation. Bedøvelse Patientinformation Bedøvelse Kvalitet Døgnet Rundt Anæstesi- og operationsafdelingen Samtale med anæstesilægen Indledning Denne pjece skal give dig nogle praktiske oplysninger omkring fuld bedøvelse, ryg-

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer:

CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer: CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer: By: Diverse telefonnumre: Hjem: Mobil: Arbejde: E-mailadresse: Navn (e) på

Læs mere

Insitu Bypass operation

Insitu Bypass operation Til patienter og pårørende Insitu Bypass operation Bypass fra lyske til knæ/underben Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Du er tilbudt en bypass-operation fra lysken til knæ/underben, hvor en

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

Aorta Aneurisme operation

Aorta Aneurisme operation Til patienter og pårørende Aorta Aneurisme operation Operation for udposning på hovedpulsåren i maven Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Hovedpulsåren løber fra hjertet og ned i bughulen, hvor

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

Til patienter indlagt med Apopleksi

Til patienter indlagt med Apopleksi Til patienter indlagt med Apopleksi Medicinsk Afdeling, Dronninglund Sygehus Hvad er apopleksi? I langt de fleste tilfælde skyldes apopleksi en blodprop i hjernen. Der kan også være tale om en hjerneblødning,

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

TEA / Tromendarterectomi

TEA / Tromendarterectomi Til patienter og pårørende TEA / Tromendarterectomi Oprensning af pulsåre Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Du er tilbudt en Tromendarterectomi operation, også kaldet TEA, hvor kalkaflejringerne

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

Patientinformation. Aleris-Hamlet Hospitaler giver et kram A M. Kost Rygning Alkohol Motion

Patientinformation. Aleris-Hamlet Hospitaler giver et kram A M. Kost Rygning Alkohol Motion Patientinformation Aleris-Hamlet Hospitaler giver et kram A M ost ygning Alkohol Motion ost A M Forekomsten af fedme i Danmark er steget 30-40 gange i løbet af de seneste 50 år, hvilket betyder at 40%

Læs mere

Iliaca-Femoral Bypass

Iliaca-Femoral Bypass Til patienter og pårørende Iliaca-Femoral Bypass Operation på bækkenpulsåren Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Hovedpulsåren løber fra hjertet og ned i bughulen, hvor den forsyner de indre

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet

Læs mere

Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende. Regionshospitalet Silkeborg

Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende. Regionshospitalet Silkeborg Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Indhold Velkommen til Medicinsk

Læs mere

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason

Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason Patientinformation Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling 1 rev. aug. 2011 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2

Læs mere

Operation for forsnævring i halspulsåren

Operation for forsnævring i halspulsåren Operation for forsnævring i halspulsåren Information til patienten Hvorfor får man åreforkalkning, og hvad betyder det? Åreforkalkning i halspulsåren skyldes aflejring af fedt og kalk i karvæggen med deraf

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

Livstestamente. Livet skal leves - hele livet

Livstestamente. Livet skal leves - hele livet Livet skal leves - hele livet Hvad er et Livstestamente? Ved at udfylde et Livstestamente får du mulighed for at tilkendegive, hvilken form for pleje og omsorg du ønsker, hvis du en dag bliver ude af stand

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

2. korrektur. Hoftebrud. Opereret med søm og skruer

2. korrektur. Hoftebrud. Opereret med søm og skruer 2. korrektur Hoftebrud Opereret med søm og skruer Hensigten med denne pjece er, at give dig og dine pårørende information efter operation for hoftebrud. Indlæggelsen Indlæggelsestiden er meget individuel,

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift)

Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Kostvejleder Hanne Andersen, Lærkevej 3, 8781 Stenderup, Tlf. 20 80 10 12 Sundhedsprofil Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. E-mailadresse Beskæftigelse Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Antal børn

Læs mere

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z Værd at vide om Bedøvelse ved operation Patientinformation Anæstesi / Operation Afdeling Z Før bedøvelsen Før du skal opereres, skal du tale med en anæstesilæge om den forestående bedøvelse. Ved denne

Læs mere

Er du klar over det mand?

Er du klar over det mand? Er du klar over det mand? Det behøver ikke være kedeligt at leve længere Mange mænd spiser for meget, bevæger sig for lidt, ryger og drikker for meget alkohol. Og de knokler på arbejdet. Men de snakker

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation

Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte

Læs mere

Ansøgningsskema til generel godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier

Ansøgningsskema til generel godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Ansøgningsskema til generel godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Nord Springvandspladsen 5 9800 Hjørring Godkendelse

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

Patientinformation. Kræft i livmoderen. Kikkertoperation hvor livmoderen fjernes gennem skeden. Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D

Patientinformation. Kræft i livmoderen. Kikkertoperation hvor livmoderen fjernes gennem skeden. Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Patientinformation Kræft i livmoderen Kikkertoperation hvor livmoderen fjernes gennem skeden Kikkertoperation LAVH Gynækologisk Afsnit D6 Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Du skal have fjernet din livmoder

Læs mere

Hjertesvigtklinikken. Regionshospitalet Silkeborg. Medicinsk Afdeling M1

Hjertesvigtklinikken. Regionshospitalet Silkeborg. Medicinsk Afdeling M1 Hjertesvigtklinikken Regionshospitalet Silkeborg Medicinsk Afdeling M1 Velkommen til hjertesvigt-klinikken på M1 På hjerteafdelingen har vi specialuddannet en gruppe sygeplejersker, som i samarbejde med

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger

Læs mere

2 NÅR DU SKAL BEDØVES

2 NÅR DU SKAL BEDØVES Når du skal bedøves 2 NÅR DU SKAL BEDØVES Samtale med anæstesilægen Inden operationen vil en anæstesilæge spørge til dit helbred, om du har allergi, om der er specielle forhold ved dine tænder. Vi skal

Læs mere

Kræft i livmoderhalsen

Kræft i livmoderhalsen Patientinformation Kræft i livmoderhalsen Om operationen hvor livmoderen fjernes gennem et snit i maveskindet Cervixcancer Gynækologisk Afsnit D6 Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Du skal have fjernet

Læs mere

Er du klar over det mand?

Er du klar over det mand? Er du klar over det mand? Det beh k høver ikke være kedeligt at leve længere Mange mænd spiser for meget, bevæger sig for lidt, ryger og drikker for meget alkohol. Og de knokler på arbejdet. Men de snakker

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Er du klar over det mand?

Er du klar over det mand? Er du klar over det mand? Det behøver ikke være kedeligt at leve længere Mange mænd spiser for meget, bevæger sig for lidt, ryger og drikker for meget alkohol. Og de knokler på arbejdet. Men de snakker

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

KRAM - Kost, Rygning, Alkohol og Motion

KRAM - Kost, Rygning, Alkohol og Motion Til patienter og pårørende KRAM - Kost, Rygning, Alkohol og Motion Vælg farve Sundhedsstyrelsens anbefalinger Psykiatrisk afdeling Odense - Universitetsfunktion KRAM på Psykiatrisk Afdeling Odense På Psykiatrisk

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Patientinformation. Laparotomi. Underlivsoperation ved åbning af bughulen. Gynækologisk klinik

Patientinformation. Laparotomi. Underlivsoperation ved åbning af bughulen. Gynækologisk klinik Patientinformation Laparotomi Underlivsoperation ved åbning af bughulen Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik Laparotomi I denne pjece kan du læse om forløbet fra indlæggelse til udskrivning

Læs mere

Journal. Indholdsfortegnelse. Godkendelse

Journal. Indholdsfortegnelse. Godkendelse Journal Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 2 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 JOURNAL... 3 6.1.1 Patientjournal - skabelon... 3 6.1.2

Læs mere

Vi giver et kram. Kost, Rygning, Alkohol, Motion og Stress

Vi giver et kram. Kost, Rygning, Alkohol, Motion og Stress K R AM Vi giver et kram Kost, Rygning, Alkohol, Motion og Stress Kost K R A M Forekomsten af overvægt i Danmark er steget 30-40 gange i løbet af de seneste 50 år, hvilket betyder at 40% af alle danskere

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere