Fri bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU i et juridisk og økonomisk perspektiv

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Fri bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU i et juridisk og økonomisk perspektiv"

Transkript

1 Bachelorafhandling Afleveringsdato: Maj / Vejledere: Juridisk Institut Økonomisk Institut Tine Sommer Nabanita Datta Gupta Forfatter: Karina Winther Jensen Fri bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU i et juridisk og økonomisk perspektiv BUSINESS AND SOCIAL SCIENCE Århus Universitet 2013

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Metode Afgrænsning Den fri vægelighed Artikel 56: Den frie udveksling af tjenesteydelser og forbud mod restriktioner Tjenesteydelser indenfor sundhedsområdet Forordning nr. 1408/71: Anvendelse af de sociale sikringsordninger EU-domstolens afgørelser på sundhedsområdet gennem tiden Sag C-117/77 og C182/78, Pierik Sag C-158/96, Kohll Sag C-120/95, Decker Sag C-157/99, Smits- og Peerbooms Sag C-368/98, Vanbraekel Sag C-385/99, Müller-Fauré og Van-Riet Sag 372/04, Watts Delkonklusion Forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger Direktiv 2011/24/Eu om patientrettigheder ved grænseoverskridende sundhedsydelser Direktivets indhold Direktiv 2011/24/EU eller Forordning nr. 883/ Forhåndsgodkendelse Delkonklusion Udviklingen inden for sundhedsområdet i EU Uligheder inden for sundhedsvæsenet Forventet levetid og forventede sunde leveår ved fødslen Dødelighed af alle årsager Sundhedsvæsenet i Bulgarien Forskellige typer af sundhedssystemer Offentlige systemer Det Forenede Kongeriges offentlige sundhedssystem

3 7.2 Adgangen til sundhedsydelser Konklusion English summary Litteraturliste Bilag 1 Uddrag af Lissabon-traktaten Bilag 2 Uddrag af Forordning nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændig erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet Bilag 3 Uddrag af Forordning nr. 883/04 om anvendelse af de sociale sikringsordninger Bilag 4 Direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser Bilag 5 - Totale sundhedsudgifter i $ pr. indbygger i den europæiske WHO-region

4 1. Indledning Sundhedsområdet har en voksende samfundsmæssig betydning, og der er derfor en stor interesse i at holde sundhedsudgifterne på et rimeligt niveau. Som følge af en aldrende befolkning, en øget efterspørgsel efter behandling, og stigende forventninger fra borgerne med hensyn til kvaliteten i de enkelte sundhedsvæsener, har patienterne også fået øget indflydelse på valget af behandlingssted, i forbindelse med sygdom, og i den forbindelse har den private hospitalssektor fået stor indvirkning på den offentlig finansieret patientbehandling, og patienterne har ydermere ret til at modtage behandling i udlandet, hvis den nødvendige behandling ikke kan tilbydes i patientens hjemland. EU-domstolen har i en lang række sager fastslået, at hospitalsbehandling er en tjenesteydelse i EUretlig forstand, hvilket vil sige, at der er fri bevægelighed af sundhedsydelser indenfor EU. De har dog samtidig fastslået, at medlemsstaterne, i visse situationer, har mulighed for at begrænse patienternes grundlæggende ret til at modtage hospitalsbehandling på tværs af landene. Ikke alle patienter har den samme mulighed for behandling i et andet EU-land, idet landene imellem ikke har det samme sundhedsniveau, og der derfor stadig hersker store uligheder i og imellem disse lande. Dette påvirker det indre markeds frie bevægelighed. 1.1 Problemformulering Formålet med denne afhandling er at belyse den frie bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU, som i dag er reguleret i traktatens (TEUF) artikel 56, forordning 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger og direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser og analysere de socioøkonomiske uligheder medlemslandene imellem, samt disse uligheders betydning for netop den frie bevægelighed. Med begrebet tjenesteydelser forstås i traktatens forstand de ydelser, som normalt udføres mod betaling, i det omfang de ikke omfattes af bestemmelserne vedrørende den frie bevægelighed for varer, kapitel og personer, jf. TEUF art. 57. Det er i høj grad EU-domstolens afgørelser, som har sat retspraksis inden for sundhedsområdet, hvilket også vil afspejle sig i min juridiske del af opgaven. Dog kom der i 2011 det nævnte direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser, som har gjort reglerne på området mere gennemskuelige for den enkelte borger. Dette direktiv træder i kraft den 25. oktober Trods direktivets indførsel, har medlemslandene stadig deres egne nationale sundhedssystemer, og de enkelte lande kan på den måde selv beslutte, hvilke sundhedsydelser, de vil tilbyde deres egne borgere og de borgerne fra andre EU-lande, som ønsker at gøre brug af et andet nationalt sundhedsvæsen, jf. 2011/24/EU artikel 7. Blandt de europæiske landes sundhedssystemer eksisterer der flere forskellige sundhedssystemer, hvor den store forskel er sundhedsudgifternes andel af privat og offentlig finansiering, hvilket har skabt store uligheder landene imellem. Ydermere er der forskel i den enkelte sundhedsforsikrings dækning, og det vil med andre ord sige, at nogle af landenes sundhedsforsikringer er meget 3

5 finansielt utilstrækkelige, og derfor har konsekvenser for de enkelte borgere og ydermere konsekvenser for den fri bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU. Jeg vil i min opgave undersøge disse uligheder landene imellem, og analysere de konsekvenser disse bærer med sig. Til at underbygge min samfundsøkonomiske del af afhandlingen, vil jeg løbende inddrage statistiske data fra WHO og Eurostat Statistics Database. 1.2 Metode Problemformuleringen til denne opgave er af den deskriptive samt normative type 1. Følge Blooms taksonomi over læringsmål 2 er der forskellige fremstillingsformer, som er tilpasset den enkelte problemformuleringstype. Da afhandlingens centrale del er af deskriptiv og normativ karakter, hvor jeg belyser EU-rettens dommes betydning for den fri bevægelighed af sundhedsydelser og ligeledes belyser de forskellige former for sundhedsvæsener, i henhold til offentlig og privat finansiering og disses betydning for borgernes ret til refusion i forbindelse med behandling i et andet EU-land, vil jeg gøre brug af vurderende og argumenterende konklusioner. Retsdogmatisk metode anvendes ved at udlede gældende ret på grundlag af de anvendte retskilder. En retsdogmatisk opgave, vil sige at opgaven følger den juridiske metode. Derved skal de retskilder, der foreligger på området, anvendes og fortolkes, i forhold til den problemstilling som opgaven beskæftiger sig med. Integrationen af det økonomiske og juridiske element i denne opgave, er med til at skabe en sammenhæng med det tværfaglige aspekt i opgaven. Integrationen vil omfatte en analyse af retspraksis på området for sundhed i EU, en generel beskrivelse af sundhedstilstanden i EU og en analyse af de forskellige nationale lovgivningers konsekvens for borgernes rettigheder i forbindelse med den fri bevægelighed af sundhedsydelser. 1.3 Afgrænsning Nærværende afhandling vil i afsnittet Artikel 56: Den fri bevægelighed af tjenesteydelser og forbud mod restriktioner give en kort gennemgang af Traktatens artikel 56, med efterfølgende fokus på sundhedsydelser inden for sundhedsområdet i EU, hvor forordning nr. 1408/71, de mest relevante domme, forordning nr. 883/04 og direktiv 2011/24/EU belyses. Der findes flere relevante retskilder på området, men disse har jeg ikke valgt at belyse, grundet afhandlingens karakter og omfang. Tredjenationsborgeres rettigheder på området undlades fra afhandlingen, idet dette er et meget kontroversielt emne, som ikke er muligt at inddrage, grundet opgavens begrænsede sider. 1 Problemformuleringstyper: Deskriptiv (hvad), eksplorativ (hvad), diagnosticerende (hvad), forklarende (hvorfor), normative (hvordan), interventionsorienteret (hvordan) 2 Blooms taksonomi over indlæringsmål: Vurdere, syntetisere, analysere, anvende, forstå, vide. 4

6 I min økonomiske del af afhandlingen har jeg valgt at fokusere mest på de kontante og de offentlige sundhedssystemer og ikke de to andre eksisterende typer af sundhedssystemer, grundet opgavens begrænsede omfang. 2. Den fri vægelighed Nærværende afhandling vil i dette afsnit redegøre for den fri bevægelighed af sundhedsydelser indenfor EU med fokus på EU s borgere. Lissabon-traktatens artikel 21 vedrørende unionsborgerens frie bevægelighed, arbejdskraftens frie bevægelighed i artikel 45, etableringsretten i artikel 49, samt artikel 56 vedrørende tjenesteydelsers frie bevægelighed 3 4 er hele fundamentet i den frie bevægelighed inden for Unionen og overlapper hinanden. Unionsborgeren og arbejdstageren, den selvstændige erhvervsdrivende eller den tjenesteyder, der fysisk udfører en tjenesteydelse, kan være én og samme person, men samtidig er der også grundlæggende forskelle på hvilke personer, og hvornår den ene eller anden bestemmelse finder anvendelse. Artikel 21 er en bred bestemmelse, der underbygger hele den frie bevægelighed og den dækker alle de forhold, som ikke dækkes af de specielle bestemmelser i artikel 45, 49 og 56 vedrørende de økonomiske friheder. Unionsborgerskabet er det grundlæggende, som alle unionsborgere kan påberåbe sig, uanset årsagen til, at de opholder sig i en anden medlemsstat, hvorimod specialbestemmelserne i artikel 45, 49 og 56 alene kan påberåbes i de tilfælde, hvor vedkommende opfylder de nærmere betingelser disse bestemmelser kræver. Når unionsborgeren opfylder betingelserne i for eksempel artikel 49, kan personen påberåbe sig de rettigheder, som følger af artikel 49 og denne specialbestemmelse går dermed forud for artikel 21. Med begrundelse i opgavens karakter og omfang redegør jeg ikke yderligere for TEUF artikel 21, 45, 49 og vil kun kort redegøre for artikel 56 vedrørende den frie udveksling af tjenesteydelser, idet der i afhandlingen fokuseres på den frie bevægelighed af sundhedsydelser Artikel 56: Den frie udveksling af tjenesteydelser og forbud mod restriktioner Artikel 56 er som sagt en af specialbestemmelserne inden for den frie bevægelighed i EU og i artiklen står følgende skrevet: Inden for rammerne af nedennævnte bestemmelser skal restriktioner, der hindrer fri udveksling af tjenesteydelser inden for Unionen, gradvis afskaffes i løbet af overgangsperioden for så vidt angår statsborgere i medlemsstaterne, der er bosat i en anden medlemsstat end modtageren af den pågældende ydelse 5. 3 Artikel 56 TEUF: Her menes den situation, hvor tjenesteyderen flytter sig fra en medlemsstat til en anden, for at udføre tjenesteydelsen der, og ikke hvor det er selve tjenesteydelsen der bevæger sig mellem medlemsstaterne. 4 Se bilag 1 5 Lissabontraktaten, afsnit IV, kapitel 3 5

7 Bestemmelsen opsætter et forbud mod, at medlemsstaterne må iværksætte hindringer for, at en person rejser til en anden medlemsstat for at modtage en tjenesteydelse, med mindre disse hindringer kan begrundes i varetagelsen af almene tvingende hensyn, er proportionelle, så restriktionen ikke er mere vidtgående, end hvad formålet tilsiger og ikke allerede er varetaget i oprindelseslandet. Udover dette restriktionsforbud indeholder bestemmelsen også et diskriminationsforbud, som fastslår, at det hverken er tilladt at diskriminere den, som afsender tjenesteydelsen, eller den som modtager tjenesteydelsen 6, medmindre diskriminationen er sagligt begrundet. Som tjenesteyder forstås enhver fysisk person, der er statsborger i en medlemsstat, og som udbyder eller udfører en tjenesteydelse, jf. TEUF artikel 57. Et krav om etablering i en medlemsstat vil altid være uforenelig med artikel 56, da bestemmelsen tilsiger, at det skal være muligt at udøve sin ret, uden at udbyderen af tjenesteydelsen behøver at være til stede i medlemsstaten, og et krav som dette vil derfor være en hindrende foranstaltning for den fri udveksling af tjenesteydelser. Artikel 56 suppleres af direktiv 2006/123/EF, også kaldet servicedirektivet, om tjenesteydelser i det indre marked, som dog beklageligvis ikke har gjort retstilstanden nemmere at overskue. Begrebet tjenesteydelse er nødvendigvis ikke det samme i direktivets forstand, set i forhold til hvordan det er fortolket i retspraksis. Samtidig skal lovligheden af medlemsstaternes begrænsninger vurderes i forhold til foreliggende retspraksis. Jeg vil dog i denne afhandling ikke belyse servicedirektivet yderligere, da anvendelsesområdet for direktivet ikke dækker sundhedsydelser. Tjenesteydelser efter TEUF artikel 57, stk. 1 karakteriseret som ydelser, der normalt udføres mod betaling, i det omfang de ikke omfattes af bestemmelserne vedrørende den frie bevægelighed for varer, kapital og personer. Stk. 2 indeholder en række eksempler på hvilke aktiviteter, der er omfattet af bestemmelsen. Siden 2001 har EU-domstolen udtrykkeligt lagt fast, at hospitalsydelser er tjenesteydelser i henhold til Traktatens artikel 56 7, og udgangspunktet er derfor at medlemsstaterne ikke må hindre patienter i frit at bevæge sig til et andet land for at modtage en behandling. 3. Tjenesteydelser indenfor sundhedsområdet Som EU-borger har du en række vigtige rettigheder omkring sygdomsbehandling og sygesikring i EU. Disse rettigheder har til formål at sikre, at alle EU s borgere på ethvert tidspunkt er dækket af en sikringsordning i ét af EU s medlemslande, og at man som EU-borger altid har mulighed for at blive behandlet for sin sygdom. Der er overordnet tre forskellige situationer, hvor du kan gøre brug af dine EU-patientrettigheder. Den ene situation er, når du rejser i et andet EU-land som turist, studerende eller lignende. Den 6 Josephine Steiner, Lorna Woods: EU Law, Oxford, 10. Edition, 2009, side Sag 158/96 og 120/95, Kohl og Decker 6

8 anden situation er, når du bor eller arbejder i et andet EU-land, og den tredje situation er, når du generelt er syg, men ønsker at modtage behandling i et andet EU-land. Generelt er sundhedsområdet i EU et retsområde, som er præget af øget valgfrihed og af konkurrence mellem offentlige og private aktører. Den frie bevægelighed kan dog begrænses, såfremt den kan skade den overordnede interesse i hele EU om at sikre lige adgang for alle i hospitalsvæsenet. 3.1 Forordning nr. 1408/71: Anvendelse af de sociale sikringsordninger Patienters rettigheder indenfor EU har sin baggrund i forordning nr. 1408/71 om social sikring af vandrende arbejdstagere og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, hvilken sikrer koordinering af medlemsstaternes sociale sikringsydelser. Forordningen har haft væsentlig betydning for udviklingen af patientrettigheder i EU og omfatter en bred gruppe af personer, som er udvidet gennem årene, som følge af EU-domstolens afgørelser. Domstolen har desuden grundlæggende lagt fast, at hensynet til patienten vægter tungere end medlemsstaternes ansvar for tilrettelæggelsen af deres sundhedssystemer, og at de borgere, der er omfattet af forordning nr. 1408/71 har ret til at søge behandling i en anden medlemsstat og ligeledes ret til at få udgifterne til denne refunderet i hjemlandet. Ydermere sikrer forordningen, at koordineringen af sociale sikringsordninger fungerer således, at der ved anvendelsen af forskellig national lovgivning ikke sker en forskelsbehandling af de personer, der udøver deres ret til fri bevægelighed indenfor EU. Forordningen dækker altså de situationer, hvor borgere midlertidigt bor i en anden medlemsstat, end den de er tilsluttet en social sikringsordning i. Årsagen til det midlertidige ophold kan være af både privat og faglig karakter, og disse borgere sikres, at en eventuel behandling foretages på samme grundlag, som behandling af de personer, der er i besiddelse af en social sikring i dette medlemsland. Udgifterne til hospitalsbehandling bliver således dækket i forhold til de takster, der gælder i det land, hvor behandlingen finder sted, jf. forordningens artikel 22, stk. 1, litra a 8 9. Patienter, hvis formål med rejsen er at få behandling på et hospital i et andet EU-land, dækkes også af forordningen, hvorefter de har ret til at få naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution, efter denne institutions lovgivning, som om vedkommende var forsikret der, jf. artikel 22, stk. 1, litra c), i), eller kontantydelser, som udbetales af den kompetente institution efter denne institutions lovgivning. Det kan imidlertid også aftales institutionerne imellem, at disse kontante ydelser udbetales af opholds- eller bopælsstedets institution for den kompetente institutions regning, efter bestemmelserne i denne institutions lovgivning, jf. artikel 22, stk. 1, litra c), i). 8 Birgitte Egelund Olsen, Karsten Engsig Sørensen: Europæiseringen af dansk ret, Jurist- og økonomforbundet,, 1. udgave, 1. oplag, 2008, side Se bilag 2 7

9 Patienten har altså på den måde krav på at få afholdt udgiften til hospitalsopholdet 10. Det følger af forordningens artikel 22, stk. 2, andet afsnit, at den pågældende tilladelse, som kræves for at udøve sin ret til hospitalsbehandling i et andet land og få udgifterne til dette godtgjort, ikke kan nægtes, når behandlingen tilhører en af de ydelser, som er fastsat efter lovgivningen i den medlemsstat vedkommende er bosat i, og når det samtidig ikke er muligt at yde behandlingen indenfor den frist, der normalt er nødvendig for behandlingen i hjemlandet. Denne forordning nr. 1408/71 blev i 2010 ændret til forordning nr. 883/04, som bygger videre på den tidligere forordnings principper og ydermere forenkler reglerne på området. Nærværende afsnit vil belyse de EU-domme, som har haft stor betydning for udviklingen inden for sundhedsområdet, og som netop omtaler forordning nr. 1408/71 og den nye forordning nr. 883/04 belyses derfor først efter afsnittet om de relevante EU-domme, ligesom det samme gør sig gældende med direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser. 3.2 EU-domstolens afgørelser på sundhedsområdet gennem tiden Borgernes rettigheder er gradvist blevet udvidet gennem EU-domstolens afgørelser angående sundhedsydelser, hvor især sagerne Kohl og Decker har haft stor betydning for patientmobiliteten i EU. I disse sager slår Domstolen netop fast, at sundhedsydelser, i traktatens forstand, kan betragtes som en tjenesteydelse, og at patienterne, som følge af dette, kan få dækket køb af sundhedsydelser i et andet EU-land. Siden Kohl og Decker-sagerne har flere afgørelser været med til at forstærke patienternes rettigheder yderligere, blandt andet i form af spørgsmålet om forhåndsgodkendelse Sag C-117/77 og C182/78, Pierik I 1977 og 1978 slog Domstolen for første gang fast, at medlemsstaternes sygeforsikringer er forpligtigede til at betale for borgernes behandling i et andet EU-land, såfremt behandlingen er nødvendig og effektiv. Dette var i de såkaldte Pierik-sager (C-117/77 og C-182/78) hvor Domstolen i første sag tog stilling til en række præjudicielle spørgsmål, blandt andet ordene fornøden behandling, som står skrevet i den daværende forordning nr. 1408/71, artikel 22, stk. 2 12, og som Domstolen lagde fast, sigter på alle hensigtsmæssige behandlinger af den pågældendes sygdom eller lidelse. Domstolen udtalte yderligere, under de præjudicielle spørgsmål, at ordene naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets eller bopælsstedets institution ikke udelukkende angiver de naturalydelser, som ydes i den medlemsstat, hvor arbejdstageren har bopæl, men også de ydelser som den kompetente institution kan tildele Birgitte Egelund Olsen, Karsten Engsig Sørensen: Europæiseringen af dansk ret, Jurist- og økonomforbundet,, 1. udgave, 1. oplag, 2008, side Baggrund 12 Se bilag 2 13 Forordning 1408/71, artikel 22, stk. 1, litra c), i) 8

10 Den krævede tilladelse i artikel 22, stk. 2 gælder både i det tilfælde, hvor en anden medlemsstats behandling er mere effektiv end den, der kan tilbydes i den medlemsstat, hvor han er bosat, og hvor den fornødne behandling ikke kan ydes på den sidstnævnte stats område. I sidstnævnte sag C-182/78 var Domstolen igen forelagt en række præjudicielle spørgsmål vedrørende fortolkningen af Rådets forordning nr. 1408/71, således som det var tilfældet i den anden Pierik-sag. Domstolen slog her fast at, såfremt en behandling, af en institution, er anerkendt som en nødvendig og effektiv behandling for den forsikredes sygdom eller lidelse, kan den kompetente institution ikke nægte tilladelse til dette, og dermed er betingelserne for at anvende forordning nr. 1408/71, artikel 22, stk. 2 opfyldt. Ligeledes udtalte Domstolen igen, at ordene naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets eller bopælsstedets institution, jf. artikel 22, stk. 1, litra c), I), henviser til enhver ydelse, som institutionen i den medlemsstat, den pågældende rejser til efter at have opnået tilladelse til dette, er beføjet til at udrede 14. Med afgørelserne i ovenstående domme slog Domstolen fast, at medlemsstaternes sygeforsikringer er forpligtet til at betale for borgernes behandling i en anden EU-medlemsstat ifølge forordning 1408/71, så længe behandlingen er nødvendig og effektiv. Indtil år 1981 var forordning nr. 1408/71 kun rettet mod arbejdstagere og deres familiemedlemmer, men i 1981blev forordning nr. 1390/81 vedtaget, som indebar at forordning nr. 1408/71 nu også omfattede selvstændige erhvervsdrivende. Samme år vedtog man forordning nr. 2793/81 og dette betød, at medlemsstaternes sygeforsikringer nu kun var forpligtet til at betale for behandling i en anden medlemsstat, såfremt behandlingen er anerkendt i hjemlandet, og denne kan gives hurtigere end i hjemlandet. Tre år senere blev forordning nr. 1408/71 igen udvidet til nu at omfatte alle borgere med en social sikringsordning i en medlemsstat og en fælles beslutningsprocedure vedrørende lovgivningen om social sikring var nu en nødvendighed for at sikre en ligebehandling i hele EU. Dette blev med Amsterdam-Traktaten i 1998 gjort til virkelighed, og Domstolen slår, i Kohl og Decker-sagerne endelig fast, at sundhedsydelser er omfattet af den daværende EF-traktats artikel vedrørende fri bevægelighed af tjenesteydelser indenfor EU Sag C-158/96, Kohll I sag C-158/96, Kohll, forelagde Cour de cassation i medfør af EF-traktatens artikel 177 to præjudicielle spørgsmål vedrørende fortolkningen af traktatens artikel 59 og i forbindelse med en sag mellem den luxembourgske statsborger Raymond Kohll og Union des caisses de maladie (UCM), som er sygekassernes sammenslutning. Kohll var tilsluttet denne sygekasse, og sagen vedrørte en anmodning om, at der af en læge, som var etableret i Luxembourg, var givet tilladelse til at Kohll s mindreårige datter kunne modtage en behandling af en specialtandlæge etableret i 14 Sag C-182/78, Pierik, sammendrag I dag: Traktatens artikel 56 om den frie bevægelighed af sundhedsydelser 16 Oversigt over EU-domstolens afgørelser 17 Nu traktatens artikel 56 og 57 9

11 Tyskland 18. Dette blev dog afslået, dels da det lægelige kontrolorgan for den sociale sikring havde afgivet en negativ udtalelse, og fordi den pågældende behandling ikke var uopsættelig, da den kunne gives i Luxembourg. Kohll indbragte en klage over afslaget fra den sociale sikring til voldgiftsretten og gjorde gældende, at Domstolens anførte bestemmelser var i strid med traktatens artikel 59. Denne klage blev dog afvist 19, og Kohll ankede dommen, som dog efterfølgende blev stadfæstet af voldgiftsretten, med den begrundelse, at artikel 20 i den luxembourgske lov om social sikring og artikel 25 og 27 i UCM s vedtægter var i overensstemmelse med forordning nr. 1408/ Af artikel 20 i den luxembourgske lov om social sikring, første afsnit, fremgår det, at bortset fra den uopsættelige behandling i tilfælde af sygdom eller ulykke i udlandet, kan man ikke underkaste sig behandling i udlandet, medmindre man er i besiddelse af en forhåndsgodkendelse fra det kompetente sociale sikringsorgan. For at få en sådan godkendelse skal man opfylde betingelserne i artikel 25, 26 og 27 i UCM s vedtægter. Artikel 25 fastslår, at godkendelsen ikke kan gives for ydelser, der ikke kan godtgøres efter de nationale bestemmelser, og artikel 26 fastslår at behandlinger, som er omfattet af en behørig godkendelse, betales af forsikringen i forhold til de satser, der gælder i den stat behandlingen finder sted. Til slut fastslår artikel 27, at godkendelsen først meddeles efter en kontrol ved en læge, og yderligere kræves der en skriftlig ansøgning indgivet af en læge, som er etableret i Luxembourg. I denne ansøgning skal blandt andet anføres de omstændigheder, der gør det umuligt at gennemføre den pågældende behandling i Luxembourg 21. Kohll indgav en appel til prøvelse af dommen, hvor han fremførte, at retten kun havde taget stilling til, om de nationale bestemmelser var i overensstemmelse med forordning nr. 1408/71, og ikke om traktatens artikel 59 og 60 var overholdt 22. Voldgiftsretten udtalte, at denne klage vedrørte et spørgsmål om fortolkning af fællesskabsretten og sagen blev derfor udsat, for efterfølgende at forelægge Domstolen disse to præjudicielle spørgsmål:»1) Skal artikel 59 og 60 i traktaten om oprettelse af EOEF fortolkes således, at de er til hinder for bestemmelser, hvorefter forsikringsdækning af godtgørelsesberettigede ydelser er betinget af en tilladelse fra den forsikredes sociale sikringsorgan, såfremt ydelserne udføres i en anden medlemsstat end den forsikredes bopælsstat? 2) Skal dette spørgsmål besvares anderledes, såfremt bestemmelserne har til formål at opretholde en almindelig adgang til en stabil læge- og hospitalstjeneste i et bestemt geografisk område?«23 18 Sag C-158/96, præmis 2 19 Sag C-158/96, præmis 3 20 Sag C-158/96, præmis 5 21 Sag C-158/96, præmis 6 og 7 22 Sag C-158/96, præmis 9 23 Sag C-158/96, præmis 10 10

12 Voldgiftsretten ønskede altså bestemt, om traktatens artikel 59 og 60 var til hinder for anvendelsen af bestemmelser om social sikring som denne sags omhandlede. Der kræves ifølge disse nationale bestemmelser en godkendelse for at få godtgjort sine udgifter til tandplejeydelser udført af en specialtandlæge etableret i en anden medlemsstat, hvorefter Kohll gjorde gældende at artikel 59 og 60 er til hinder for de nationale bestemmelser 24. UCM, den luxembourgske og græske regering og Det Forenede Kongeriges regering anførte dog, at artikel 59 og 60 ikke var til hinder for opretholdelsen af sagens omhandlende bestemmelser, med den begrundelse, at de vedrørte den sociale sikring, og derfor alene skulle bedømmes under hensyn til forordning nr. 1408/71 artikel 22. Kommissionen har udtalte, at bestemmelserne, altså artikel 20 i den luxembourgske lov om social sikring og artikel 25 og 27 i UCM s vedtægter, udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser, men at disse hindringer i nogle tilfælde kan være berettigede ud fra tvingende almene hensyn 25. Det følger af retspraksis, at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv om udforme deres sociale sikringsordninger, dog skal enhver medlemsstat i deres lovgivning fastsætte vilkårene for retten eller forpligtelsen til at blive tilsluttet en social sikringsordning og de betingelser, som skal opfyldes for, at man er berettiget til ydelser, for på den måde at overholde fællesskabsretten ved udøvelsen af denne kompetence 26. Domstolen har med ovenstående slået fast, at sagens omhandlende bestemmelser vedrørende den sociale sikringsordning ikke kan udelukke anvendelsen af traktatens artikel 59 og 60, og at de omhandlende nationale bestemmelser ikke alene skal bedømmes ud fra forordning nr. 1408/71. Kohll har gjorde gældende, at han har anmodet UCM om godtgørelse af sine udgifter i forbindelse med hans behandling, som var foretaget af den eneste specialist, der fandtes i Luxembourg på daværende tidspunkt. UCM svarede dog til dette, at princippet om satserne indenfor den sociale sikring ganske vidst er overholdt, hvis den luxembourgske sats fandt anvendelse, men de gjorde gældende, at den er forpligtet til at godtgøre udgifterne efter den sats, der gælder, der hvor ydelsen fandt sted 27, ligesom denne afhandlings tidligere afsnit om forordning nr. 1408/71 præciserer i henhold til forordningens artikel 22, stk. 1, litra c) i). Generaladvokaten gjorde i denne sag det samme gældende, nemlig at artikel 22, stk. 1 i forordningen har til formål, at gøre det muligt for den sikrede, som har fået en godkendelse, at modtage naturalydelser ved sygdom for den kompetente institutions regning, dog efter de satser, som gør sig gældende i den stat, hvor ydelsen leveres, dog uden dette medfører vedkommende yderligere udgifter. Artikel 22 indeholder altså ikke regler om godtgørelse fra medlemsstaterne, efter de gældende satser i den kompetente stat, for udgifterne i forbindelse med en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat, selvom der ikke foreligger en forhåndsgodkendelse. Artikel 22 omfatter altså kun de tilfælde, hvor den pågældende person er i besiddelse af en forhåndsgodkendelse. 24 Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis 24 11

13 Da behandlingen ved specialtandlægen er foretaget udenfor hospitalssektoren i en anden medlemsstat, og denne ydelse modtages mod betaling, må den anses som en tjenesteydelse efter artikel Spørgsmålet er så bare om, de i hovedsagen omhandlende bestemmelser udgør en hindring på den fri udveksling af tjenesteydelser. Kohll og Kommissionen anførte, at en ordning, hvorefter forsikringsdækning af godtgørelsesberettigede ydelser ved sygdom efter lovgivningen i den stat, hvor den pågældende er forsikret, er betinget af at vedkommende har en forhåndsgodkendelse fra institutionen i denne stat, når ydelsen udføres i en anden medlemsstat, udgør en hindring for den fri udveksling af tjenesteydelser, jf. traktatens artikel 59 og 60 29, hvilket de 3 regeringer som sagt ikke var enige i, idet de mente, at bestemmelserne blot fastsatte nærmere betingelser for godtgørelse af udgifter ved sygdom. Det følger dog i Domstolens faste praksis, at traktatens artikel 59 er til hinder for anvendelse af nationale bestemmelser, da leveringen af tjenesteydelser mellem medlemsstaterne bliver vanskeligere end levering internt i en medlemsstat, jf. sag C-381/93, Kommissionen mod Frankrig (præmis 17) 30. De omhandlende nationale bestemmelser fratager ikke muligheden for at benytte en tjenesteydelse, som er etableret i en anden medlemsstat, men stiller dog krav om en forhåndsgodkendelse, som betingelse for godtgørelse af udgifterne til ydelsen og udelukker medvidere, at en godtgørelse som denne ydes til sikrede, der ikke har en forhåndsgodkendelse. Når det drejer sig om udgifter, der er afholdt i den stat, hvor den pågældende er forsikret, stilles der ikke krav om en sådan forhåndsgodkendelse. Bestemmelser som disse afholder de socialt sikrede fra at benytte tjenesteydelser indenfor sundhedsområdet fra personer, som er etableret i en anden medlemsstat og udgør derfor en hindring for den fri udveksling af tjenesteydelser både for disse personer og deres patienter 31. Om de nationale bestemmelser trods ovenstående er objektivt begrundet, afhænger af flere ting. UCM og regeringerne fra de medlemsstater, som har afgivet indlæg, har tidligere anført, at hensynet til at styre udgifterne på sundhedsområdet skal tages i betragtning i henhold til den frie udveksling af tjenesteydelser, og at kravet om en forhåndsgodkendelse er det eneste mindst indgribende og samtidig mest effektive middel til netop dette. UCM, den luxembourgske regering og Kommissionen er af den opfattelse, at risikoen for netop at skade den økonomiske ligevægt indenfor sundhedsområdet og den sociale sikringsordning, er et tvingende alment hensyn og kan derfor begrunde begrænsninger i den frie udveksling af tjenesteydelser 32. Formålet med den sociale sikringsordning er at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle, der er tilsluttet ordningen, kan benytte, hvormed et afslag på en forhåndsgodkendelse skal være begrundet med en virkelig, faktisk risiko for indgreb i denne ordning, hvor der i denne sag, ifølge Kohll, ikke synes at være denne risiko. Han har udtalt, at den luxembourgske sikringsinstitutions budget bærer de samme økonomiske byrder usanset, om han benytter en specialtandlæge i Luxembourg eller en 28 Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis 32 og Sag C-158/96, præmis 34 og Sag C-158/96, præmis 37og 38 12

14 specialtandlæge, som er etableret i en anden medlemsstat. Dette da han har anmodet om, at udgifterne til lægebehandling godtgøres ud fra satsen i Luxembourg. Sagens anvendte bestemmelser kan ud fra ovenstående ikke begrundes ud fra hensynet til at styre udgifterne på sundhedsområdet 33, da tandbehandling, som er udført i en anden medlemsstat, i henhold til satserne i den stat, hvor vedkommende er forsikret, ikke har væsentlig betydning for finansieringen af den sociale sikringsordning 34. Den luxembourgske regering henviste i stedet til hensynet om at beskytte den offentlige sundhed og gjorde gældende, at de omhandlende bestemmelser var nødvendige for at sikre kvaliteten af de lægelige ydelser, som kun kan kontrolleres på det tidspunkt vedkommende indgiver sin ansøgning om godkendelse, og endvidere henviste de til, at den luxembourgske sygesikringsordning har til formål at sikre en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle sikrede har adgang til 35. Hverken UCM eller regeringerne for de medlemsstater, som afgav indlæg, anførte at bestemmelserne var nødvendige for at opretholde behandlingsmuligheder eller en nødvendig lægelig kompetence. De i hovedsagen omhandlende bestemmelser kunne derfor ikke begrundes i hensynet til den offentlige sundhed, på trods af, at artikel 59 tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, når det, for den offentlige sundhed, er væsentligt at opretholde behandlingsmuligheder og en lægelig kompetence, som bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden 36. Traktatens artikel tillader netop medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, når væsentligt for den offentlige sundhed. Dette gjorde dog hverken UCM eller regeringerne gældende. Konklusionen på sagen blev derfor, ud fra ovenstående, at sagens nationale bestemmelser hverken var begrundet med en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt i forbindelse med godtgørelse af udgifter til tandbehandling i en anden medlemsstat, efter den sats, som er gældende i Kohll s forsikringsstat, eller begrundet med en væsentlig betydning for finansieringen af den sociale sikringsordning og heller ikke begrundet med hensynet til den offentlige sundhed i traktatens forstand. UCM s afslag på tandbehandling i Tyskland var derfor ikke berettiget, eftersom de nationale bestemmelser ikke var begrundet i alment tvingende hensyn Sag C-120/95, Decker Den såkaldte Decker-afgørelse blev afsagt samme dag som ovennævnte sag, Kohll. Sagen C- 120/95, Decker, omhandlede den luxembourgske statsborger Nicolas Decker og sygekassen for privatansatte. Nicolas Decker anmodede om godtgørelse for et par briller med korrigerende glas, som var købt hos en optiker i Belgien. Dette efter en ordination fra en øjenlæge i Luxembourg 38. Sagen vedrørte altså ligesom Kohll-sagen godtgørelse af udgifter til lægebehandling, der er afholdt i en anden medlemsstat. Sygekassen afslog i denne sag at yde Decker godtgørelse for brillerne, da 33 Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis Sag C-158/96, præmis Nu artikel Sag C-120/95, præmis 2 13

15 disse var købt i udlandet uden forhåndsgodkendelse fra sygekassen. Decker var dog ikke enig i denne afgørelse og anfægtede den ved bl.a. at henvise til traktatens artikel 30 og 36 om den frie varebevægelse, hvilket sygekassen dog afslog og fastholdt sin opfattelse, på trods af klagen 39. Decker anlagde sag ved voldgiftsretten for den sociale sikring, som ved kendelse den 24. august 1993 frifandt den sagsøgte sygekasse for privatansatte 40. Decker søgte at få denne kendelse ophævet, hvilket han dog ikke fik medhold i, da sagen vedrørte den sociale sikring, altså forordning nr. 1408/71, og ikke den fri varebevægelse. Domstolen afgjorde sagen på nøjagtig samme vis som Kohll-sagen, således at de nationale bestemmelser, som vedrører den sociale sikring, ikke kan udelukke traktatens artikel Selvom Fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaterne i selv at udforme deres sociale sikringsordninger, skal medlemsstaterne stadig overholde denne ret. Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 gør det, som tidligere nævnt, muligt for den sikrede, med tilladelse fra den kompetente institution, at rejse til en anden medlemsstat for at få foretaget en behandling og modtage naturalydelser for den kompetente institutions regning, når rejsen er nødvendig for den sikredes helbred. Disse naturalydelser udredes efter taksten i den medlemsstat, hvor behandlingen leveres, uden at dette påfører ham ekstra udgifter. Denne forordning indeholder ikke regler om, at medlemsstaterne skal godtgøre lægeartikler, som er købt i en medlemsstat, selvom der foreligger en forhåndsgodkendelse 42. Medlemsstaterne skal altså, som følge af ovenstående, udover deres nationale bestemmelser, også overholde Fællesskabsretten, hvor de nationale bestemmelser i denne sag tilsiger, at en social sikringsinstitution i en medlemsstat afslår at yde en forsikret person godtgørelse med det faste beløb for et par briller med korrigerende brilleglas, købt hos en optiker fra en anden medlemsstat. Dette med den begrundelse, at køb af lægeartikler i udlandet skal godkendes på forhånd, hvormed det kan konkluderes, at sådanne nationale bestemmelser er til hinder for de frie varebevægelser efter traktatens artikel 30 og 36, med den begrundelse at de opfordrer den socialt sikrede til at købe de omhandlende produkter på det nationale område i stedet for at købe dem i andre medlemsstater, og dermed hæmmer indførslen. De nationale bestemmelser er hverken begrundet i risikoen for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, da godtgørelsen af briller købt i andre medlemsstater ikke har nogen indflydelse på finansieringen af den sociale sikringsordning eller denne stabilitet og heller ikke begrundet i hensynet til den offentlige sundhed for at sikre kvaliteten af lægeartikler, da der ved køb af briller, ordineret af en øjenlæge fra en anden medlemsstat, medfølger garantier på samme basis, som når briller sælges af en optiker fra patientens nationale territorium. Denne sags afgørelse var således den samme som i Kohll-sagen, nemlig at den omhandlende sygekasses afslag på godtgørelse til briller ikke var berettiget, eftersom de nationale bestemmelser ikke var begrundet i alment tvingende hensyn. 39 Sag C-120/95, præmis 3 og 4 40 Sag C-120/95, præmis 5 41 Artikel 30, da det nu omhandler den frie varebevægelse 42 Sag C-120/95, præmis 5 14

16 EU-domstolens to ovenstående afgørelser vedrørende Kohll og Decker vedrørte altså begge EUborgeres ret til at opnå samme godtgørelse af udgifter til varer og tjenesteydelser, købt i et andet EU-land, inden for sundhedsområdet, som når disse er købt eller ydes i det land, hvor vedkommende bor. Domstolen konkluderede i begge sager, at lægebehandling i almindelighed er en tjenesteydelse, at Fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaterne i selv at udforme deres sociale sikringsordninger, at traktatens bestemmelser om fri udveksling af sundhedsydelser også finder anvendelse på den sociale sikring, og at de bestemmelser, som opfordrer de socialt sikrede til at erhverve ydelser i hjemlandet i stedet for i udlandet, er til hinder for den frie udveksling af sundhedsydelser inden for EU. Ydermere konkluderede Domstolen i de to sager, at formål af rent økonomisk karakter ikke er en begrundelse for at begrænse princippet om de frie varebevægelser, men at tvingende almene hensyn måske kan begrunde en sådan begrænsning. Det vil med andre ord sige, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan berettige en begrænsning i princippet om den frie bevægelighed 43. Domstolen tog kun stilling til spørgsmålet vedrørende godtgørelse af udgifter til specialtandlægebehandling i Kohll-sagen og samme spørgsmål, blot vedrørende brille i Deckersagen. Præmisserne i begge sager omhandlede dog flere generelle betragtninger, og derfor var det hensigtsmæssigt, at klarlægge, om de forhold, Domstolen lå til grund i Kohll/Decker-sagern, også ville være gældende for andre sundhedsydelser 44. Dette tog Domstolen stilling til i Smitts/Peerbooms-sagen fra Sag C-157/99, Smits- og Peerbooms Disse sager blev ført, dels af den gifte Geraets B.S.M. Smits mod Stichting Ziekenfonds VGZ og dels H.T.M. Peerbooms mod Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen og omhandlede godtgørelse af udgifter til hospitalsindlæggelse i Tyskland og Østrig, hvorefter Domstolen gjorde gældende at en lægelig ydelse, som betales af patienten i en medlemsstat ikke kan falde udenfor den frie udveksling af tjenesteydelser alene fordi, der ansøges om godtgørelse af de pågældende plejeudgifter efter en anden medlemsstats lovgivning om sygesikring, som foreskriver en ordning med naturalydelser 46 og samtidig gjorde Domstolen gældende, at en hospitalsbehandling, der finansieres af sygekasserne ikke kan udelades fra området fra tjenesteydelser efter traktatens artikel Artikel 60 kræver ikke, at tjenesteydelsen betales af den, der modtager den og ydermere bestemmer denne artikel, at betalinger fra sygekasserne udgør det økonomiske modstykke til ydelserne 48. Slutteligt lagde Domstolen i sagen fast, at traktatens artikel 59 og ikke er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der tilsiger at godtgørelse af udgifter til behandling i en anden 43 Morten Broberg, Nina Holst-Christensen: EU-domme med mærkninger og spørgsmål, Jurist- og økonomforbundet, 5. udgave, 1. oplag, 2009, side Forslag til lov om ændring af lov om offentlig sygesikring og lov om social service, 22. februar 2000, punkt 2 45 Sag C-157/99, Smits- og Peerbooms 46 Sag C-157/99, præmis Nu traktatens artikel Sag C-157/99, præmis 56, 57 og Nu traktatens artikel 56 og 57 15

17 medlemsstat er betinget af en forhåndsgodkendelse fra den sygekasse den forsikrede tilhører og som samtidig fastsætter, at behandlingen skal kunne anses for sædvanlig i lægekredse. Det vil med andre ord sige, at godkendelsen ikke kan afslås, når behandlingen er tilstrækkelig efterprøvet og godkendt af den internationale lægevidenskab, og at godkendelsen dermed kun kan afslås, når en tilsvarende behandling kan ydes rettidigt af en institution, der har indgået en overenskomst med den forsikredes sygekasse. Disse betingelser for forhåndsgodkendelse kan begrundes ud fra nødvendigheden af, at der opretholdes et tilstrækkeligt og vedvarende udbud af hospitalsydelser på det nationale område og ud fra nødvendigheden af at sikre den økonomiske stabilitet i sygesikringsordningen 50. I Kohll og Decker slog Domstolen fast, at lægebehandling i almindelighed er en tjenesteydelse og i Smitts/Peerbooms-sagen gik Domstolen det videre, til at fastslå, at det samme må være tilfældet, når sygdomsbehandling bliver udført på et hospital, uden at være afgørende om ydelsen tilbydes vederlagsfrit i hjemstaten eller ej. Samtidig har det heller ingen betydning, om sundhedssystemet i det pågældende land finansieres via opkrævning af skat eller gennem frivillige/tvungne bidrag. Det vigtige og betydningsfulde er, at der sker betaling for ydelsen i behandlingslandet. Et hospital vil altid i praksis kræve betaling fra patienter, der ikke er berettiget til behandling efter landets lovgivning og derfor slog Domstolen fast, at alle hospitalsydelser falder under EU-retten, hvormed det kunne konkluderes at de gældende forhold i Kohll/Decker-sagen også omfatter andre sundhedsydelser end de i sagen omhandlende 51. Domstolen ligger i Smitts/Peerbooms-sagen meget vægt på, at det er det, at der foreligger en betaling, der er afgørende for, om en ydelse falder ind under tjenesteydelsesbegrebet, hvorimod velfærd på dette tidspunkt i Domstolens retspraksis ikke har nogen betydning i forhold til ovenstående. Domstolen har fulgt det udgangspunkt, at al hospitalsbehandling anses som en almindelig ydelse helt ligesom finansielle og industrielle ydelser. Idet en forhåndsgodkendelse er betinget af, at behandlingen er nødvendig, sikres det, at der på det nationale område kan udbydes et tilstrækkeligt og vedvarende udbud af gode hospitalsydelser og at den økonomiske stabilitet i sydeforsikringerne opretholdes. Hvis utallige forsikrede blot tog til en anden medlemsstat for behandling, på trods af at behandlingen kunne opnås i patientens egen medlemsstat indenfor en rimelig frist, set ud fra patientens helbredstilstand, ville det medføre en fare for planlægningen og rationaliseringen inden for den livsvigtige sektor, som sundhedssektoren er 52. Domstolen fastslog mere nøjagtigt, at et krav om forhåndsgodkendelse er både nødvendig og rimelig, jf. præmis 80, og godkendelsen er alene uforenelig med artikel 49 53, såfremt denne ikke opfylder proportionalitetsprincippet. I forhold til dette udtalte Domstolen, at det ville være proportionalt, når myndighederne kun ville give godkendelsen, såfremt behandlingen, i behandlingslandet ansås som sædvanlig, efter patientens nationale systems opfattelse her efter nederlandsk lægevidenskabelig opfattelse, og dermed vurdere behandlingen ud fra både et nationalt 50 Sag C-157/99, præmis 97, 105, 108 og domskonklusion 51 Catherine Jacqueson: Ret til hospitalsbehandling i EU på statens regning, 2010, side 245, afsnit Morten Broberg, Nina Holst-Christensen: EU-Domme med mærkninger og spørgsmål, Jurist- og økonomforbundet, 5. udgave, 1. oplag, 2009, side Nu traktatens artikel 56 16

18 og internationalt niveau. Såfremt de nationale myndighederne ikke kan yde den pågældende behandling rettidigt, vil et afslag af en godkendelse i denne situation være uproportionalt og dermed stride mod traktatens artikel 49. Dog kan Fællesskabsretten ikke tvinge medlemsstaterne til at udvide listen af de sundhedsydelser, de tilbyder, da de har enekompetence til at beslutte hvilke ydelser, de ønsker at tilbyde. Det har altså ingen betydning, hvilke behandlinger der kan opnås tilskud til i andre medlemsstater. Når en patient i sin egen hjemstat modtager naturalydelser, altså en behandling, uden at skulle betale for den, fastslog Domstolen yderligere, at de nationale myndigheder kan fastsætte grænser for, hvor meget en patient kan få godtgjort til en behandling i en anden medlemsstat, blot disse beløb er fastsat ud fra objektive, ikke-diskriminerende og gennemskuelige kriterier. Princippet om forhåndsgodkendelse kan undtagelsesvist fraviges, såfremt det efterfølgende viser sig, at begrundelsen for det givne afslag på forhåndsgodkendelsen ikke var korrekt, jf. sag C- 368/98, Vanbraekel Sag C-368/98, Vanbraekel Denne sag omhandlede ligeså et præjudicielt spørgsmål vedrørende fortolkningen af artikel 22 og 36 i forordning nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændig erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter indenfor EU og ligeledes fortolkningen af den daværende EF-traktats artikel Abdon Vanbraekel og hans seks børn førte sag mod Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), som havde givet afslag på at godtgøre udgifter til hospitalsindlæggelse, i forbindelse med et ortopædkirurgisk indgreb, af Jeanne Descamps i Frankrig. Vanbraekel førte sagen for Jeanne Descamps, da hun forinden var afgået ved døden. Som tidligere nævnt, har man, jf. artikel 22, stk. 1 i forordning nr. 1408/71, ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning 56, når man under et ophold i en anden medlemsstat har brug for en øjeblikkelig hjælpende ydelse grundet ens almene tilstand, 57 eller når man har fået en godkendelse af den kompetente institution til at rejse til en anden medlemsstat for at få den nødvendige behandling 58. Det vil med andre ord sige, at når den kompetente institution har givet en godkendelse til den socialt forsikrede til at rejse til en anden medlemsstat og blive behandlet der, er institutionen, i det land han opholder sig, forpligtet til at yde 54 Nu traktatens artikel Sag C368/98, præmis 1 56 Sag C368/98, præmis 3, i 57 Forordning nr. 1408/71, artikel 22, stk. 1, litra a 58 Forordning nr. 1408/71, artikel 22, stk. 1, litra c 17

19 ham naturalydelser ud fra de regler, som gælder i netop dette land. Der foreligger altså den samme forpligtelse, som hvis vedkommende var forsikret i landet. Ligeledes har man, jf. artikel 22, ret til kontantydelser, der svarer til de takster, som er gældende i den kompetente institutions lovgivning, hvor disse kontantydelser dog ved aftale mellem den kompetente institution og opholdsinstitutionen, kan udbetales af sidstnævnte institution for den kompetente institutions regning efter denne stats lovgivning. Den krævede godkendelse i forordningens stk. 1, litra c kan ikke nægtes, når behandlingen hører under de ydelser, der er fastsat i den medlemsstat, den pågældende person er bosat og ligeledes kan godkendelsen heller ikke nægtes såfremt behandlingen ikke kan ydes inden for den frist, som anses for at være nødvendig for behandling i den stat, vedkommende er bosat, jf. forordning nr.1408/71, artikel 22, stk. 2, andet afsnit. Artikel 36 i samme forordning omhandler refusion mellem institutionerne og tilsiger, at de naturalydelser, som ydes af en medlemsstats institution, for en anden medlemsstats institutions regning, refunderes fuldt ud 59. Jeanne Descamps var, af den kompetente institution i denne sag, blevet nægtet godtgørelse af udgifter i forbindelse med hendes hospitalsindlæggelse, hvilket efterfølgende viste sig at være ubegrundet, og derfor havde Jeanne ret til at få godtgjort et beløb svarende til det opholdsstedets institution ville have afholdt, hvis godkendelsen var gået igennem fra begyndelsen. Den daværende EF-traktats artikel bestemmer, at hvis godtgørelse af udgifter, fra en opholdsmedlemsstat, til hospitalsindlæggelse i forbindelse med sundhedsydelser, efter de regler der gælder i denne stat, er lavere end den godtgørelse vedkommende ville kunne få i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, skal den kompetente institution supplere med en godtgørelse svarende til forskellen på de to 61. Det vil med andre ord sige, at sygesikringen skal dække prisen på en tilsvarende behandling i patientens hjemland. Siden Smits- og Peerbooms- og Van-Braekel-sagen fra 2001 har Domstolen, i Müller-Fauré og Van- Riet-sagen fra fastslået, at medlemsstaterne ikke kan kræve en forhåndsgodkendelse, såfremt det drejer sig om ikke-hospitalsbehandlinger. Der sondres altså mellem hospitalsydelser og ydelser, som ikke er hospitalsydelser. Hvad der betragtes som en hospitalsbehandling efter den nuværende traktats artikel 56 om tjenesteydelsernes frie bevægelighed, følger af EU-domstolens retspraksis som en ydelse, der udføres inden for en hospitalsinfrastruktur. Det vil sige, at patienter, som bliver behandlet uden for hospitalssektoren, frit kan vælge behandler i EU på oprindelsesstatens regning, og der kan derfor 59 Forordning nr. 1408/71, afsnit III, afdeling 7, artikel Nu traktatens artikel Sag C-368/98, præmis Sag C-385/99 18

20 ikke stilles krav om en forhåndsgodkendelse i disse situationer, hvilket også gælder, såfremt behandlingen både kan foretages inden for hospitalssektoren og i en lægepraksis eller et lægecenter, idet dette ligeledes ikke anses som en hospitalsbehandling 63. Eksempler på ikke-hospitalsydelser kunne være tandbehandling, fysioterapi og kiropraktik. Det nyeste direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser præciserer, at hospitalsbehandling indebærer hospitalsindlæggelse af den pågældende patient i mindst én nat, og direktivet udvider samtidig medlemsstaternes mulighed for at stille krav om forhåndsgodkendelse til behandlinger, som kræver brug af højtspecialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, da denne type behandling, ligesom hospitalsbehandlinger, indebærer en høj grad af planlægning fra myndighedernes side, jf. direktiv 2011/24/EU artikel 8. Her får myndighederne altså mulighed for at opsætte et krav om forhåndsgodkendelse, trods der ikke er tale om en hospitalsbehandling 64. Dette krav om sondring mellem hospitalsydelser og ikke-hospitalsydelser blev, som sagt, første gang lagt fast i Müller-Fauré og Van-Riet-sagen fra Sag C-385/99, Müller-Fauré og Van-Riet Denne sag omhandlede godtgørelse af lægeudgifter, altså en ikke-hospitalsydelse, afholdt henholdsvis i Tyskland og Belgien. Som nævnt, og som det også fulgte af disse to sager, sondrer Domstolen mellem de ydelser, der er hospitalsydelser og de ydelser, som ikke er hospitalsydelser, idet Domstolen anerkender behovet for planlægning, når det drejer sig om hospitalsydelser, i form af blandt en forhåndsgodkendelse som den nederlandske i denne sag, der kræves for refusion af afholdte udgifter hos et hospital, som ikke har indgået overenskomst med den nederlandske sygekasse, hvorimod Domstolen ikke anerkender den tidligere omtalte sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt i samme grad, når det drejer sig om ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Dette fordi fjernelse af kravet om forhåndsgodkendelse, fra de nederlandske myndigheder, vil medføre, at patienterne vil rejse til en anden medlemsstat for behandling, og Domstolen anser derfor ikke dette som en fare for den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt. Domstolen lagde med dette fast, at medlemslandene ikke kan kræve en forhåndsgodkendelse, når det drejer sig om ikke-hospitalsydelser 65. Domstolen har altså ikke fundet, at der har været fremført tvingende hensyn, som kan retfærdiggøre et krav om forhåndsgodkendelse, når det drejer sig om ikke-hospitalsydelser. Ydermere anerkendte Domstolen de betingelser, som gælder i hjemlandet for at få tilskud til en ydelse, når en borger søger tilskud til en behandling i udlandet, blot disse ikke er diskriminerende eller udgør en hindring for den frie bevægelighed. Et krav om, at man skal henvises fra en alment 63 Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side Morten Broberg, Nina Holst-Christensen: EU-Domme med mærkninger og spørgsmål, Jurist- og økonomforbundet, 5. udgave, 1. oplag, 2009, side

21 praktiserende læge til speciallægebehandling kunne være et eksempel på en betingelse en medlemsstat opsætter i forbindelse med den frie bevægelighed 66. På trods af afskaffelsen af forhåndsgodkendelsen tilkommer det stadig medlemsstaterne at fastsætte omfanget af dækningen til patienternes udgifter, således at patienterne udelukkende vil kunne kræve udgifterne godtgjort inden for de grænser deres nationale sigesikringsordning fastsætter 67. Domstolen lagde i sagen yderligere fast, at den frie udveksling af tjenesteydelser ikke giver anledning til at sondre mellem det tilfælde, hvor patienten betaler for behandlingen og senere anmoder om godtgørelse og det tilfælde, hvor den nationale sygekasse eller budget betaler tjenesteyderen direkte. Man skal således som patient behandles på samme vis, uanset hvilken af disse situationer man står i Sag 372/04, Watts Spørgsmålet omkring afslag på refundering af udgifter til behandling i et andet EU-land var igen oppe at vende ved Domstolen i 2004 i den såkaldte Watts-sag 68, hvor Domstolen lagde fast, at refundering af en sådan behandling ikke kan afvises, såfremt der ikke kan tilbydes den nødvendige behandling i det land vedkommende er bosat i. Sagen omhandlede et afslag fra Bedford Primary Care Trust i forbindelse med refundering af de udgifter, som britiske Yvonne Watts havde afholdt ved en hospitalsbehandling i Frankrig, idet hun led af osteoartritis i begge hofteled. Hun undersøgte derfor muligheden for at få foretaget en operation i udlandet. Den britiske speciallæge, som undersøgte hende, konkluderede, at Yvonne havde behov for en behandling svarende til den andre patienter med alvorlig artritis får tilbudt. Hendes mobilitet var meget begrænset, og hun havde konstante smerter, som følge af sin sygdom, men trods dette, betegnede man hende alligevel som et rutine-tilfælde, med den konsekvens, at hun måtte forvente en ventetid på et år, før hun kunne få foretaget en operation på sit lokale hospital 69. Kort tid efter fik Yvonne afslag på anmodningen om at blive behandlet i udlandet og få udgifterne til dette refunderet med den begrundelse, at betingelsen i forordning nr. 1408/71 artikel 22, stk. 2, andet afsnit ikke var opfyldt. Ifølge denne kan en godkendelse ikke nægtes, såfremt behandlingen ikke kan ydes inden den frist, som anses for at være nødvendig for behandling i den stat, vedkommende er bosat. Bedford Primary Care Trust var altså af den opfattelse, at en ventetid på et år var inden for den frist, som anses for nødvendig, og at behandlingen dermed kunne ydes rettidigt på et nationalt hospital. Yvonne lagde i januar 2003 sag an mod Bedford Primary Care Trust med påstand om at afgørelsen skulle annulleres. I forbindelse med sagen blev der lagt vægt på, at Yvonne Watts i starten af året havde besøgt en speciallæge i Frankrig, som gjorde det klart, at Yvonnes behov for en operation var 66 Tale-papir, sundhedsudvalget, samråd EF-domme, Sag C-385/99, præmis Sag C-372/04 69 Sag C-372/04, præmis 25 20

22 blevet markant større i takt med forværrelsen af hendes sundhedsmæssige tilstand 70. Som følge af dette blev Yvonne undersøgt på ny, og afgørelsen fra november 2002 blev taget til overvejelse igen. Yvonne blev undersøgt af samme britiske læge, som tidligere havde undersøgt hende, og han skrev til Bedfort PCT, at Yvonne nu hørte under den kategori af patienter, som lå mellem de mest hastende tilfælde og rutinetilfældene, og hun derfor ville blive opereret i løbet af tre til fire måneder, altså i april eller maj Bedford PCT fastholdt som følge af dette sit afslag på grund af den nedsatte ventetid, og mente altså stadig, at der forelå en rettidig behandling i Yvonnes hjemland. Yvonne valgte, som følge af dette, selv at betale for en hoftetransplantation i Frankrig, hvilket løb op i en sum af 3900 pund 72, men fastholdt stadig sin anmodning om at anlægge sag og anmodede samtidig om refusion af de udgifter, hun havde haft i forbindelse med transplantationen i Frankrig. High Court of Justice (Engalnd og Wales) og Queen s Bench Division fastslog at den transplantation, som Yvonne havde modtaget i Frankrig, var omfattet af traktatens artikel 49 73, uafhængigt af, om der var anmodet om refusion af udgifterne til behandlingen i henhold til rammerne af NHS eller ej 74. High Court of Justice afslog Yvonnes anmodning, med den begrundelse, at enhver national myndighed, som handler efter de principper, som Domstolen har fastlagt i blandt andet Smitts og Peerbooms-sagen, ville have konkluderet, at den forventede ventetid på ca. ét år på ingen måde fulgte kravet om rettidighed, og Yvonne kunne derfor have udløst sin ret, jævnfør traktatens artikel 49, til at få refunderet udgifterne til hendes behandling i Frankrig, men de fastslog imidlertid også, at en ventetid på mellem tre og fire måneder ikke gav hende ret til at få behandling i udlandet og kræve udgifterne refunderet af NHS 75, hvilket Yvonne og Secretary of State for Health begge appellerede imod. Begrundelsen for denne appel var, af hensyn til Yvonne, at hun var imod afslaget på hendes anmodning om refusion og rettens bemærkninger i første instans, hvorefter ventetiden i forhold til national ret var relevant i forhold til artikel 49, og ikke desto mindre havde relevant betydning i forhold til forordning nr. 1408/71 artikel 22. Secretary of State for Health støttede Yvonnes appel ud fra, at NHS-patienter ikke kan påberåbe sig traktatens artikel 49 76, og derfor bør en sag som Yvonnes reguleres efter forordning nr. 1408/71 artikel Den nationale retsinstans lagde vægt på, at de nationale myndigheder ikke har ret til at opsætte hindringer for borgernes ret til at modtage behandling i en anden medlemsstat, eftersom 70 Sag C-372/04, præmis Sag C-372/04, præmis Sag C-372/04, præmis Nu traktatens artikel NHS (National Health Service) er den nationale sundhedslov af 1977, som bestemmer at England og Wales har pligt til at opbygge en national sundhedstjeneste. 75 Sag C-372/04, præmis Nu traktatens artikel Sag C-372/04, præmis 35 21

23 lægelig virksomhed er en del af tjenesteydelsesbegrebet i artikel Der er dog en undtagelse til dette princip i form af, at begrænsningen overfor borgerne kan begrundes i behovet for opretholdelse af en afbalanceret læge- og hospitalstjeneste, hvilket dog ikke gør sig gældende, såfremt dette indebærer en ikke-rettidig behandling af patienten i bopælsmedlemsstaten. Begrebet ikke-rettidighed skal, i medfør af Domstolens tidligere praksis, ikke fortolkes ud fra økonomiske overvejelser med hensyn til ventetidsfrister og ventelister, men i stedet fortolkes ud fra lægelige overvejelser i hver enkelt sag. Ud over denne afgørelse, er der dog ikke nogen klar formulering af, hvordan begrebet skal fortolkes. Domstolen har ydermere i tidligere retspraksis overvejet, hvorvidt en medlemsstat er forpligtet til at anvende ressourcer i forbindelse med, at en borger ønsker behandling i udlandet, idet dette indebærer en risiko for forlængelse af de nødvendige frister ved de mest hastende behandlinger på det nationale område og risiko for at ressourcerne og planlægningen i de enkelte sundhedssystemer 79. I et sundhedssystem som NHS, hvor sundhedsbetaling er gratis, understregede Retten, at der er et krav om fuld refusion, efter den kompetente medlemsstats lovgivning og samtidig understregede Retten, at på trods af, at begrebet ikke-rettidighed ikke skal bedømmes ud fra økonomiske overvejelser, medfører traktatens artikel 49 80, at Fællesskabsretten har indflydelse og blandes ind i medlemsstaternes budgetpolitik for den offentlige sundhed 81. Såfremt artikel 49 finder anvendelse på NHS, kan denne begrunde sin afvisning om, at give forudgående godkendelse til Yvonnes hospitalsbehandling i Frankrig, med, at en godkendelse vil nedbryde NHS-ordningen, hvor ansøgningerne om godkendelse prioriteres ved hjælp af ventelister. Derudover vil en godkendelse give de mindre hastende patienter mulighed for at blive prioriteret frem for de mere hastende patienter, og ressourcerne vil blive brugt til fordel for de mindre hastende patienter, som er villige til at rejse til udlandet. Det vil gøre forholdende dårligere for de personer, som ikke ønsker eller ikke kan rejse til udlandet. Det vil alt andet end lige også øge omkostningerne for NHS 82. Der blev yderligere stillet spørgsmål til Domstolen, om hvorvidt en medlemsstat jævnfør fællesskabsretten har pligt til at godtgøre en persons udgifter i forbindelse med dennes behandling i udlandet i henhold til artikel 22 i forordning nr. 1408/71 efter den lovgivning, som gælder i behandlingslandet, eller om omkostningerne til behandlingen skal beregnes efter lovgivningen i den medlemsstat, vedkommende er bosiddende 83. Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber har i sine indlæg til sagen anført, at der først bør tages stilling til artikel 22 i forordningen. Yvonne Watts har, i henhold til artikel 22, anmodet om 78 Nu traktatens artikel Sag C-372/04, præmis 38 og Nu traktatens artikel Sag C-372/04, præmis Sag C-372/04, De præjudicielle spørgsmål, præmis 3 a-c 83 Sag C-372/04, De præjudicielle spørgsmål, præmis 6 22

24 tilladelse til, på NHS bekostning, at rejse til Frankrig for at modtage en behandling. Bedford har afslået dette med den begrundelse, at Yvonne ikke opfyldte betingelserne i ovenstående artikel. Artikel 22 bliver altså i denne sag anvendt, men det udelukker ikke, at sagen ligeså kan være omfattet af traktatens artikel 49 84, som det også var tilfældet i Kohll-sagen 85. Her blev det anført at det, at en national foranstaltning er i overensstemmelse med en bestemmelse i den afledte ret, som i denne sag ligeså var artikel 22 i forordning nr. 1408/71, ikke udelukker, at sagen tillige kan være omfattet af traktatens bestemmelser. Artikel 22, giver ret til naturalydelser, som ydes af opholdsstedets institution efter lovgivningen i den stat, hvor den pågældende behandling foregår, som om personen var forsikret der. Dette på den kompetente institutions bekostning. Det vil altså med andre ord sige, at en patient, som er omfattet af lovgivningen i en medlemsstat, kan opnå naturalydelser i en anden medlemsstat, uafhængigt af, hvilket institution han er tilsluttet, og hvor han er bosiddende. Patienten har dog udover artikel 22 også ret til sundhedspleje i en anden medlemsstat, i henhold til artikel 49 86, som har andre betingelser om refusion end de betingelser artikel 22 fastsætter 87. Garantien for behandling i udlandet, efter artikel 22, til en person, som er omfattet af en medlemsstats lovgivning og samtidig er i besiddelse af en godkendelse, bidrager til at fremme patienters frie bevægelighed. Dette da disse personer får adgang til behandling i andre medlemsstater efter samme betingelser, som dem, der gælder for medlemsstatens egne statsborgere, og yderligere fordi den kompetente institution ikke kan nægte at udstede en godkendelse, såfremt de to betingelser i den omtalte bestemmelse er opfyldt 88. Den første betingelse indebærer, at den pågældende behandling skal være under de ydelser, som er opført under lovgivningen i den medlemsstat den pågældende er bosat, hvor det i denne sag omhandlende Yvonne Watts adgang til refusion af sine udgifter til en hoftetransplantation i Frankrig, ikke fremgår at afslaget er begrundet i, at denne betingelse ikke var opfyldt. Anden betingelse indebærer, at den behandling, en person ønsker at modtage i en anden medlemsstat, ikke må kunne ydes, i patientens bopælsstat, inden for den frist, der er nødvendig 89. Yderligere bestemmer artikel 22, at den pågældende flytning ikke må kunne bringe vedkommendes helbredstilstand i fare og ikke må vanskeliggøre gennemførelsen af behandlingen, jf. forordning nr. 1408/71 artikel 22, stk. 2. Den kompetente institution skal altså, såfremt ovenstående betingelser er opfyldt, godkende adgangen til behandling i udlandet, uanset hvilken medlemsstat institutionen befinder sig i. Det er i den anden betingelse, som er lagt til grund for afslaget af Yvonne Watts ansøgning i denne sag. Hende og den franske regering har fortolket fristen for rettidighed i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, efter samme princip, som domstolen gjorde det i Smitts og Peerbooms-sagen. Her anførte 84 Nu traktatens artikel Sag C158/96, præmis Nu traktatens artikel Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis 56 og 57 23

25 Domstolen, at ved vurderingen af, om en behandling, kan opnås rettidigt i en institution, har myndighederne i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosiddende, pligt til at tage hensyn til omstændighederne i den enkelte sag, herunder patientens lægelige situation og vedkommendes sygdomshistorie 90. Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 præciserer ikke nogen egentlig frist for, hvad der forstås med rettidighed, da denne blot bestemmer, at den krævede tilladelse ikke kan nægtes, når den fornødne behandling ikke kan ydes på den medlemsstat, hvor den er bosat. At behandlingen ikke kan ydes, indebærer altså at den ikke kan ydes inden for den frist, der er nødvendig for behandling i patientens bopælsstat, og da denne frist er meget flyvsk, kræver det en vurdering i den enkelte sag, som indebærer, at man inddrager tidligere retspraksis. Domstolens retspraksis er derfor det eneste grundlang for at fastslå, om en behandling kan ydes inden for en nødvendig og rimelig frist eller ej. Det grundlæggende spørgsmål, med hensyn til både artikel 22 og traktatens artikel 49, er hvorvidt den hospitalsbehandling, en patient er berettiget til, kan ydes rettidigt i vedkommendes bopælsmedlemsstat, så behandlingen fortsat er nyttig og effektiv, og derfor er der helle ikke noget grundlag for at fortolke forordningens artikel 22 og traktatens artikel 49 på forskellig vis, jf. punkt 101 i sagens forslag til afgørelse. Domstolen præciserede, i sagen, de enkelte myndigheders pligt til at tage hensyn til omstændighederne i den enkelte sag, såsom omfanget af patientens smerter og vedkommendes handicap. Det må siges, at Yvonne Watts havde mange stærke smerter og desuden havde bemærkelsesværdig mindsket mobilitet. Domstolen præciserede yderligere Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 883/2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, som i øvrigt erstattede artikel 22 i forordning nr. 1408/71 i 2010, og som vil blive omtalt senere i afhandlingen, tillige fastsætter, at medlemsstaternes myndigheder er forpligtede til at give den omhandlede godkendelse, hvis bopælsmedlemsstaten ikke kan tilbyde behandlingen inden for en frist, der er lægeligt forsvarligt under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Det vil sige, at Bedford Primary Care Trust afslag på Yonnes ansøgning om en forhåndsgodkendelse, med ventetid som begrundelse, er berettiget, såfremt Bedford kan godtgøre at den frist, som følger af de nationale myndigheders målsætninger, og som er gældende for den hospitalsbehandling patientens sundhedstilstand kræver, ikke overskrider den rimelige frist, set ud fra en objektiv, medicinsk vurdering af patientens behov. Denne vurdering foretages ud fra patientens sygdomstilstand, den forventede udvikling af sygdommen, omfanget af patientens smerter og arten af vedkommendes handicap, da ansøgningen fandt sted 91. Såfremt den frist, som følger af de nationale myndigheders generelle målsætninger, ikke overskrider den medicinsk rimelige frist, har den kompetente institution ret til at antage, at anden betingelse i 90 Sag C-157/99, præmis 103 og Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis 68 24

26 artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning 1408/71, vedrørende rettidighed, ikke er opfyldt og dermed afslå at udstede den anmodede godkendelse 92. Yderligere har generaladvokaten i forslag til afgørelse anført, at fastsættelsen af ventetiderne skal være fleksibel og dynamisk, så den oprindeligt meddelte frist til patienten kan ændres, såfremt en eventuel forværrelse af vedkommendes tilstand efter første anmodning om tilladelse 93, hvilket jo var tilfældet med Yvonne Watts. Hvis man som patient i et nationalt sundhedsvæsen blot kunne rejse til en anden medlemsstat, for dér at modtage en behandling, på trods af, at denne behandling kunne ydes rettidigt i patientens bopælsstat, ville dette indebære, at mange patienter ville udnytte dette system og dermed være til skade for det nationale sundhedssystem, idet dennes planlægning og bestræbelser på rationalisering ville blive spoleret. Sundhedssektoren er livsvigtig for hele samfundet og de nævnte bestræbelser for planlægning og rationalisering af systemet er vigtige faktorer i forhold til at undgå overkapacitet på hospitaler, uligevægt i udbuddet af lægebehandling, spild og svind 94. Hvis det modsatte af denne doms præmis 70 er tilfældet, så den frist, som følger af de generelle målsætninger i planlægningen overskrider den medicinsk rimelige frist, må det antages at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71er opfyldt, og patienten har, som følge af dette, ret til den godkendelse, vedkommende har anmodet om i henhold samme artikels stk.1, litra c) i). Denne godkendelse skal udstedes af patientens nationale sundhedssystem, uanset at udgifterne til behandlingen er større, end hvis behandlingen fandt sted på et hospital i patientens bopælsstat, og uanset at godkendelsen indebærer, at det nationale sundhedssystem, som det i denne sags omhandlende, hvor hospitalsbehandling ydes vederlagsfrit, tvinges til at efterkomme anmodningen om refusion fra opholdsmedlemsstatens institution, som har leveret naturalydelser til den pågældende patient. Kravet om forhåndsgodkendelse er en vigtig foranstaltning, som medlemslandene kan opsætte overfor patienterne, da denne sikrer, at enhver patient ikke blot kan rejse til en anden medlemsstat for behandling og efterfølgende få udgifterne til denne refunderet. Det er vigtigt at der, forinden en godkendelse, foretages en medicinsk nødvendighedsbegtragtning, så en godkendelse ikke blot udstedes på grund af en kortere frist for den pågældende hospitalsbehandling i en anden medlemsstat end der, hvor patienten er bosiddende. Der skal være særlige omstændigheder, som bestemmer, at den ventetid, der er fastsat for patienten, overskrider den medicinsk rimelige frist i den enkeltes tilfælde 95. Der skal i hvert medlemsland etableres en egentlig ansøgningsprocedure, som patienterne skal informeres om i forbindelse med behandling i et andet EU-land. I Yvonne Watts-sagen ønskede retten efterprøvet, hvorvidt ventetiden, som NHS-enheden havde fastsat ud fra målsætninger i de britiske myndigheders planlægning, og som de har lagt til grund for afslaget af Yvonnes anmodning om godkendelse til hospitalsbehandling i Frankrig, overskred den medicinsk rimelige frist set ud fra Yvonnes tilstand og lægelige behov. 92 Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis 77 25

27 I forhold til rettens præjudicielle spørgsmål angående, hvorvidt, artikel 49 finder anvendelse i den omtalte sag, fremgår det af retspraksis, at lægelige ydelser mod vederlag er omfattet af bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser, jf. sag C-158/96, Kohll, hvor domstolen i præmis 29 har anført følgende: Sagen for den forelæggende ret vedrører en behandling, der er foretaget uden for hospitalssektoren af en specialtandlæge i en anden medlemsstat. En sådan ydelse, der udføres mod betaling, må anses for en tjenesteydelse efter traktatens artikel 60. Det samme tilfælde gør sig altså gældende i Watts-sagen, blot i forhold til en hoftetransplantation i Frankrig og ikke en behandling ved en specialtandlæge i Tyskland. Om denne behandling er ydet inden for eller uden for hospitalssektoren har ikke indvirkning på, om den lægelige ydelse er omfattet af bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser 96, som indebærer frihed for personer til at rejse til en anden medlemsstat og modtage en behandling. I den omtalte sag betalte Yvonne direkte til hospitalet i Frankrig, hvor behandlingen fandt sted, og det at anmodningen om refusion af denne udgift blev indgivet efter behandlingen til det britiske sundhedsvæsen, har altså ikke indflydelse på anvendelsen af traktatens artikel om fri udveksling af tjenesteydelser. Domstolen kom i denne sag således frem til, at artikel 49 fandt anvendelse, og Yvonne Watts kunne derfor påberåbe sig denne bestemmelse. Det kan altså konkluderes, at når en patient, som den i hovedsagen omtalte, modtager en lægelig ydelse mod vederlag i en anden medlemsstat end vedkommendes bopælsmedlemsstat, og patienten efterfølgende anmoder om refusion af udgifterne til behandlingen, er vedkommende dækket af artikel 49. Dette uanset hvorpå patientens nationale system fungerer 98, hvilket dog ikke betyder, at Fællesskabsretten begrænser medlemsstaternes ret til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, eftersom, at de ved udøvelsen af de sociale sikringsordninger blot skal overholde Fællesskabsretten, som for eksempel indebærer overholdelse af den fri udveksling af tjenesteydelser. Det betyder med andre ord, at de, som tidligere nævnt, selv er bestemmende overfor hvilke sundhedsydelser, de vil tilbyde inden for deres nationale sundhedsvæsen, blot disse er de samme uafhængigt af, om det drejer sig om en af medlemsstatens egne borgere eller en udefrakommende. Dette for, at der ikke indføres uberettigede begrænsninger i udøvelsen af traktatens artikel 49 s frihed i sundhedssektoren. Nogle medlemsstater har en liste over de specifikke ydelser, de tilbyder, og andre har valgt en mere upræcis afgrænsning af disse. EU-retten tvinger ikke medlemsstaterne til at udvide ydelserne, men medlemsstaternes valg skal baseres på objektive kriterier, så der ikke finder nogen forskelsbehandling sted. Det er derfor også vigtigt, at der ikke alene kigges på, hvad der anses som sædvanlig eller eksperimentel behandling i de nationale lægekredse og som tilbydes der, men at der ligeså kigges rent internationalt. 96 Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Nu traktatens artikel EU-RET, Fri bevægelighed, Karnov Group, 2013, side

28 Yvonne Watts var NHS-patient og har følgelig mulighed for en hospitalsbehandling i en anden medlemsstat, men det kræver den omtalte godkendelse for en sådan behandling på NHS bekostning. Dette underbygger det, at traktatens artikel 49 ifølge retspraksis er til hinder for nationale bestemmelser, og at udveksling af tjenesteydelser mellem medlemsstater, som følge af dette, bliver vanskeligere, end når det drejer sig om levering af tjenesteydelser internt i en medlemsstat, jf. C158/96, Kohll, Præmis 33. Mens hospitalsbehandling i en anden medlemsstat på NHS bekostning er betinget af en forhåndsgodkendelse, så kræver de vederlagsfritstillede ydelser fra NHS ikke en sådan forhåndsgodkendelse. Det vil altså sige de behandlinger, som ydes på et NHS-hospital. NHS-patienter kan altså ikke selv vælge tidspunktet og stedet for den behandling deres fysiske tilstand kræver, hvilket udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser, jf. traktatens artikel 49. Denne begrænsning i en patients ret til at modtage lægebehandling i en anden medlemsstat, på vedkommendes nationale sundhedstjenestes bekostning, kan dog være objektivt begrundet, hvilket Retten, i den i hovedsagen omtalte sag, undersøgte ved at anføre, hvilke tvingende hensyn, som kan begrunde den omtalte begrænsning på den frie udveksling af tjenesteydelser. Såfremt der er en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, kan dette udgøre et tvingende hensyn, jf. sag 158/96, Kohll, præmis 41, ligesom hensynet til formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste kan være en undtagelse til princippet om den frie udveksling af tjenesteydelser, når formålet med dette er at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden 99. Derudover tillader traktatens artikel , at medlemsstaterne begrænser den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, såfremt denne begrænsning begrundes i hensynet til den offentlige sundhed. Såfremt der foreligger tvingende almene hensyn i forbindelse med NHS afslag på anmodningen fra Yvonne Watts, skal der ifølge domstolens praksis sikres, at begrænsningen ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt for formålet, og at samme resultat ikke kan opnås ved hjælp af mindre indgribende foranstaltninger 101. En stabil læge- og hospitalstjeneste kræver en tilstrækkelig og vedvarende adgang for patienterne til et bredt udbud af hospitalsbehandlinger af god kvalitet og at tjenesten sikrer styring af omkostninger og undgår spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, hvilket bedst muligt sikres i form af kravet om en forhåndsgodkendelse, som derfor må tilsiges at være en nødvendig og rimelig foranstaltning 102. I den tidligere omtalte sag Smits og Peerbooms, fastslog Domstolen, at såfremt patienterne frit og under alle omstændigheder, kan gøre brug af hospitaler, som deres sygekasse ikke har indgået overenskomst med, uanset om dette hospital ligger på patientens bopælsmedlemsstat eller i en anden medlemsstat, vil planlægningen i sundhedssektoren 99 Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis 103 og Nu traktatens artikel Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis

29 være i fare, da der dermed ikke kan sikres et rationelt, afbalanceret og tilgængeligt udbud af hospitalsbehandlinger. En forhåndsgodkendelse, i et nationalt sundhedssystem som NHS, er et af de tvingende hensyn, som kan begrunde begrænsningen overfor Yvonne Watts i omtalte sag, og det konkluderedes derfor i sagen, at artikel 49 ikke er til hinder for at medlemsstaterne opsætter krav om en forhåndsgodkendelse, såfremt en patient ønsker behandling i en anden medlemsstat. Dette forudsætter dog, at betingelserne for en sådan godkendelse er berettiget efter de nævnte tvingende hensyn, at den bygger på objektive kriterier, som ikke er udtryk for forskelsbehandling, og ydermere skal den opfylde kravet om forholdsmæssighed, hvilket vil sige, at begrænsningen ikke må overskride, hvad der er objektivt nødvendigt set i forhold til formålet, og at samme resultat ikke kan opnås ved mindre indgribende regler, jf. omtalte doms præmis Ordningen omkring forhåndsgodkendelse skal samtidig lægge en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, for på den måde at sikre ens behandling af ansøgningerne til forhåndsgodkendelse og sikre ansøgerne, at deres anmodning bliver behandlet objektivt og upartisk inden for en rimelig frist, så en patients eventuelle afslag kan anfægtes under et søgsmål Konklusion Sag 372/04, Watts Det kan med det foregående nu konkluderes, at et afslag på forhåndsgodkendelse ikke udelukkende kan begrundes med, at der er udarbejdet ventelister med henblik på planlægning og administration af udbuddet af hospitalsydelser ud fra generelle fastsatte lægelige prioriteter, idet der i hvert tilfælde skal foretages en objektiv, medicinsk vurdering af patientens helbredsmæssige tilstand, den forventede udvikling af sygdommen, patientens smerter og/eller vedkommendes handicap. Denne vurdering skal ske på tidspunktet for anmodningen om godkendelse eller for fornyelse af denne anmodning. Såfremt den frist, som fremgår af ventelisterne overskrider den objektive, medicinsk fastsatte frist, har den kompetente institution pligt til at udstede en godkendelse til den anmodende patient. Medlemsstaterne skal altså forene deres eget sundhedssystem med de krav, som følger af fællesskabsretten og som følger af forordning nr. 1408/71 artikel 22. Derfor skal myndighederne, som er ansvarlige for en sundhedstjeneste som NHS, i omtalte sag, fastsætte et verk for refusion af udgifter til hospitalsbehandlinger, som den hos Yvonne Watts foretaget, når ikke den nationale tjeneste kan tilbyde behandlingen inden for en medicinsk rimelig frist. En patient, som har anmodet om godkendelse efter forordningens artikel 22, stk. 1, litra c) i), og som enten har fået en tilladelse eller et afslag, og som senere viser sig at være ugrundet, har ret til naturalydelser, som hvis patienten var forsikret dér. Disse naturalydelser ydes af opholdsmedlemsstatens myndighed, på den kompetente institutions bekostning efter betingelserne i forordning nr. 1408/71 artikel 36 om refusion af udgifter til behandling i en anden medlemsstat. Det anførtes ligeså i sagen, at traktatens artikel 49 finder anvendelse, når en patient modtager lægelige ydelser mod vederlag i et andet EU-land, end der vedkommende er bosiddende, ligegyldigt hvorpå patientens nationale sundhedssystem fungerer 105 og at bestemmelsen ydermere finder 103 Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis EU-RET, Fri bevægelighed, Karnov Group, 2013, side

30 anvendelse, når en patients egen nationale institution yder vederlagsfri behandlinger, har denne patient ret til fuld refusion ved på forhånd godkendt behandling i en anden medlemsstat, såfremt denne stats lovgivning tillader en ret til fuld refusion. Hvis derimod, udgifterne til en hospitalsbehandling, efter opholdsmedlemsstaten lovgivning, ikke refunderes fuldt ud, er retsstillingen således, at såfremt patientens nationale sundhedstjeneste havde været i stand til vederlagsfrit og inden for en medicinsk rimelig frist, at tilbyde en behandling, skal den kompetente institution refundere patienten forskellen mellem dels det beløb, som svarer til de objektivt opgjorte udgifter til behandlingen og dels det beløb, som opholdsmedlemsstatens institution i henhold til egen lovgivning har refunderet, hvis beløbet overtiger det andet. Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 regulerer ikke udgifter til rejse og eventuelt ophold uden for selve hospitalet, hvilket vil sige at de yderligere udgifter en patient har i forbindelse med behandling i en anden medlemsstat ikke reguleres af forordningen 106. Det følger dog af Domstolens retspraksis 107, at en medlemsstat ikke kan udelukke at dække disse yderligere udgifter, såfremt udgifterne, af medlemsstatens egen nationale institution, ville være dækket ved behandling i denne medlemsstat. Dette fordi det vil tilsidesætte traktatens artikel Hvis de yderligere udgifter derimod ikke ville være dækket ved behandling i patientens egen medlemsstat, gælder forpligtelsen til at refundere yderligere udgifter ved behandling i en anden medlemsstat ikke. Forordningen nr. 1408/71 artikel 22 og traktatens artikel 49 bestemmer altså, at medlemsstaterne skal afholde omkostninger til hospitalsbehandling i andre medlemsstat, dog ikke uden at tænke på de eventuelle budgetmæssige begrænsninger, da de skal forene patienternes ret til fri bevægelighed med de nationale tvingende hensyn til planlægningen i forbindelse med hospitalernes kapacitet, udgifterne og den økonomiske ligevægt af de sociale sikringsordninger 109. Dette understøtter traktatens artikel 152, stk , hvorefter Fællesskabets indsats på folkesundhedsområdet fuldt ud respekterer medlemsstaternes ansvar for organisation og levering af sundhedsydelser og medicinsk behandling. Dog udelukker denne bestemmelse ikke, at medlemsstaterne, i henhold til blandt andet artikel 49 eller forordning 1408/71 artikel 22, som er vedtaget på grundlag af andre bestemmelser i traktaten, er forpligtigede til at tilpasse deres nationale sikringsordninger, uden at dette vil være et indgreb i deres enekompetence på området 111. Forordning nr. 1408/71 artikel 22 giver altså, den kompetente institution ret til at give afslag på anmodning om godkendelse til behandling i en anden medlemsstat med den begrundelse, at der er ventetid på behandlingen, såfremt medlemsstaten kan godtgøre, at fristen ikke overskrider den rimelige medicinske frist, hvilken fastsættes ud fra patientens helbredstilstand på tidspunktet for anmodningen eller det tidspunkt, hvor anmodningen fornyes. 106 Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Nu traktatens artikel Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis Nu traktatens artikel Sag C-372/04, Om de præjudicielle spørgsmål, præmis

31 Det blev i sagen yderligere fastslået, at myndighederne i de enkelte medlemsstater har pligt til at begrunde deres eventuelle afslag i forbindelse med anmodninger om behandling i udlandet. Et ubegrundet afslag, som det for eksempel var tilfældet i Vanbraekel-sagen, anses og vil svare til en godkendelse. I Domstolen såkaldte Stamatelaki-sag 112 fra samme år, nemlig 2004, fastslog Domstolen, at i de situationer, hvor en patient mod vederlag modtager lægelige ydelser i hospitalssektoren i en anden medlemsstat end sin bopælsmedlemsstat, finder artikel 49, og nu artikel 56, anvendelse. Dette uanset hvorvidt det pågældende behandlingssted er offentligt eller privat. Sagen omhandlede en græsk lovgivning, som udelukkede refusion af udgifter til en hospitalsbehandling på et privat hospital i udlandet af en forsikret person over 14 år 113. Denne nationale lovgivning var altså ikke i overensstemmelse med artikel Delkonklusion Det kan nu konkluderes, at det med EU-domstolenes afgørelser gennem tiden er blevet tiltagende klart, at grænseoverskridende sundhedsydelser skal betragtes som tjenesteydelser i traktatens forstand, og de er derfor omfattet af dennes forbud mod restriktioner, som hindrer den frie udveksling af tjenesteydelser. De ovenfor omtalte afgørelser er dog uklare på flere punkter, blandt andet vedrørende afgrænsningen af hospitalsydelser og ydelser, som ikke er hospitalsydelser, refusionsbeløbet, og hvordan disses takster skal beregnes. På grund af uklarhederne er der stadig løbende sager ved EU-domstolen omhandlende dette. Helt generelt kan man ud fra dommene udlede, at patienter har ret til at få refunderet udgifter til sundhedsydelser i et andet EU-land, såfremt de betingelser som patientens hjemland fastsætter, er opfyldte. Hvilke betingelser, der gør sig gældende, afhænger af, om der er tale om hospitalsydelser eller ydelser, som ikke er hospitalsydelser. Dette er en sondring som Domstolen har opstillet, i forbindelse med spørgsmålet om forhåndsgodkendelse, hvor medlemsstaterne ved hospitalsydelser har mulighed for at stille krav om en forhåndsgodkendelse, såfremt en patient ønsker at få betalt en behandling i et andet EU-land. Det vil sige, at selvom udgangspunktet er, at medlemsstaterne ikke må hindre patienternes frie valg af behandlingssted på tværs af landegrænserne, har medlemsstaterne dog i visse situationer mulighed for at afvise, at betale for en behandling i et andet EU-land. Dette når begrænsningen i patienternes ret er nødvendig for opretholdelse af en stabil national hospitalstjeneste, dog forudsat at oprindelseslandet kan tilbyde behandlingen rettidigt 114. Med hensyn til, om en behandling kan ydes rettidigt i patientens oprindelsesstat, afgøres ud fra en lægelig vurdering af patientens helbredstilstand og ikke ud fra systemhensyn, jf. Watts-dommen. Det kan ud fra Domstolens afgørelser konkluderes, at denne i forhold til hospitalsbehandling opererer med et mere snævert restriktionsbegreb, idet retspraksis er begrænset til et forbud mod 112 Sag C-444/05, Stamatelaki 113 EU-RET, Fri bevægelighed, Karnov Group, Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side 94 30

32 generelle nationalitetsdiskriminationer, som indebærer at kun foranstaltninger, som gør det sværere at modtage hospitalsbehandling i et andet EU-land er omfattet af traktatens artikel Som tidligere nævnt, blev den indtil nu omtalte forordning nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet erstattet af forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger i 2010, hvilken nærværende afsnit omhandler. 4. Forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger Forordning 883/04 om de sociale sikringsordninger trådte i kraft den 1. maj 2010 og afløste den indtil nu omtalte Forordning 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændig erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet. Grunden til vedtagelsen af den nye forordning var at den, udover blot at bygge videre på den tidligere forordnings principper, også søger at forenkle reglerne på baggrund af de store ændringer i landenes sikringssystemer, som opstod efter den gamle forordning blev vedtaget i år Disse ændringer kom som følge af udviklingen på fællesskabsplan, herunder Domstolens domme og lovændringer i de enkelte medlemsstater. Forordningen tilstræber ydermere, at der organiseres et tættere samarbejde mellem de sociale sikringsinstitutter, således at personer, der er omfattet af denne forordning, kan gøre deres rettigheder gældende så hurtigt og så effektivt som muligt 116. Det skal dog understreges, at det er nødvendigt at respektere de karakteristiske træk ved de forskellige nationale lovgivninger om social sikring, som også tidligere fastlagt i retspraksis, og derfor er forordningen blot en koordineringsordning 117. Koordineringsreglerne sikrer, at der sker en ligebehandling af samtlige personer efter de nationale lovgivninger. Det vil med andre ord sige, at personer, som opholder sig midlertidigt på en anden medlemsstats område, end der vedkommende er forsikret, skal behandles på lige fod med opholdsstatens egne statsborgere. Artikel 19 i Forordning 883/ omhandler ophold uden for den kompetente medlemsstat og bestemmer, at forsikrede patienter eller deres familiemedlemmer patienter, som opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, har ret til naturalydelser, som ud fra et medicinsk synspunkt bliver nødvendige under opholdet. Disse naturalydelser udredes for den kompetente institutions regning af opholdsstedets institution, efter dennes gældende lovgivning, som hvis den pågældende patient var forsikret der. Den Administrative Kommission udarbejder en liste over naturalydelser som, for at de kan være til rådighed under et ophold i en anden 115 Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side Europa-parlamentets og rådets forordning nr. 987/2009 af 16- september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger, artikel Europa-parlamentet og rådets forordning nr. 883/04 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, (4). 118 Se eventuelt bilag 3 31

33 medlemsstat, af praktiske grunde kræver, at den berørte person og den institution, der yder behandlingen, har truffet aftale herom forud for opholdet, jf. stk. 2. Artikel 20 omhandler en situation, hvor en patient søger om tilladelse til en behandling udenfor vedkommendes bopælsmedlemsstat, og hvor formålet med rejsen altså er at opnå naturalydelser. Her skal patienten, i en sådan situation, søge om tilladelse til dette i form af den tidligere omtale forhåndsgodkendelse, og såfremt patienten får denne tilladelse, har vedkommende ret til naturalydelser, jf. artikel 20, stk. 1. Medlemsstaternes institutioner er forpligtede til at give tilladelse til patientbehandling i et andet EU-land, såfremt den pågældende behandling er opført under de ydelser, som er fastsat i lovgivningen i vedkommendes bopælsmedlemsstat og såfremt behandlingen ligeså ikke kan ydes inden for den frist, som er lægelig forsvarlig set ud fra patientens aktuelle helbredstilstand og sygdommens fremtidige udvikling, jf. stk. 2. Udover naturalydelserne har patienten ligeså, ved bosættelse eller ophold i en anden medlemsstat, ret til kontantydelser fra den kompetente institution, efter denne institutions gældende lovgivning. Hvis det aftales mellem de to institutioner, kan kontantydelserne udbetales af bopæls- eller opholdsstedets institution for den kompetente institutions regning, efter lovgivningen i sidstnævnte institutions regning, jf. artikel 21, stk. 1. Udover denne nye koordineringordning i 2010 kom der også det længeventede patientdirektiv i 2011.Som konsekvens af, at EU-dommene, på sundhedsområdet var meget uklare, var man enige om, at det ikke burde være EU-domstolens enkeltstående afgørelser, som satte reglerne på området, og derfor kom denne vedtagelse af et regelkompleks, nemlig et direktiv, i Målet med dette direktiv var at sikre, at medlemslandene tilpasser deres lovgivning til Domstolens praksis, og at der opbygges en fælles forståelse af afgørelserne. Medlemslandene har behov for en fælles forståelse af konsekvenserne af EU-dommene, hvilket ikke bør ske gennem flere og flere domme, også fordi traktaten kun indeholder en ganske kortfattet regel om fri bevægelighed for tjenesteydelser. 5. Direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder ved grænseoverskridende sundhedsydelser 5.1 Direktivets indhold EU-kommissionen begyndte det indledende arbejde til direktiv 2011/24/EU 119 tilbage i Siden har der været intense forhandlinger mellem medlemsstaterne i Ministerrådet og mellem de politiske grupper og Europa-Parlamentet. Disse hårde forhandlinger vidner om, hvor kontroversielt og meget banebrydende EU s regulering af sundhedspolitikken er. Der var stor uenighed om direktivet, og et mindretal af lande stemte imod, men alligevel blev direktivet endeligt vedtaget 9. marts Friheden til at gøre brug af sundhedsydelser i hele Den Europæiske Union indebærer en garanti for kvalitet og sikkerhed, så patienten kan træffe et velunderbygget valg. Patienten skal have adgang til 119 Se bilag Dorte Sindbjerg Martinsen: Sundhed i den Europæiske Union, Social Politik, nr. 1 s , 2012, side 12 32

34 alle oplysninger, som de måtte ønske, om vilkårene for at modtage sundhedsydelser i et andet EUland samt for godtgørelse heraf efter hjemkomst. Derfor fremlagde Europa-Kommissionen den 2. juli 2008 et forslag om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser 121, hvorefter dette forslag blev endelig vedtaget af Rådet i februar Medlemslandene skal have gennemført direktivet i deres nationale lovgivning senest den 25. oktober Borgerne i EU har, som det også følger af retspraksis, længe haft mulighed for at blive behandlet i et andet EU-land, men reglerne har som sagt været uklare og udelukkende baseret på retspraksis, hvilket har gjort reglerne meget svære at gennemskue og uklare for den enkelte borger. Retspraksis har altså ikke, før direktivets vedtagelse, været formuleret i form af lovgivning og Kommissionen fremsatte derfor forslaget til direktiv 2011/24/EU, som, ved etablering af rammevilkår for medlemsstaterne, skal fastlægge patienternes ret til grænseoverskridende sundhedsydelser samt godtgørelse heraf, samtidig med, at der skabes større retssikkerhed for medlemsstaterne og borgerne, hvilket ligeså vil sikre en garanti for sundhedsydelsernes kvalitet og sikkerhed i EU. Derudover vil det også fremme samarbejdet på tværs af medlemslandenes forskellige sundhedssystemer og sikre en forbedret adgang til specialiseret behandling 122. Direktivet samler op på de afgørelser, der, gennem de sidste 10 år, har fastlagt patienters ret til at få udgifter til behandling i et andet medlemsland refunderet af patientens eget hjemland og fastsætter dermed reglerne for grænseoverskridende sundhedsydelser i EU, ved især at lægge vægt på patienternes rettigheder, samtidig med at der tages hensyn til et højt sundhedsbeskyttelsesniveau. Formålet med direktivet er, at fastsætte regler for at lette adgangen til sikre grænseoverskridende sundhedsydelser af høj kvalitet i Unionen, at sikre patientmobiliteten og at fremme samarbejdet, mellem medlemsstaterne, omkring sundhedsydelser, samtidig med at der fuldt ud tages hensyn til medlemsstaternes ansvar for at fastlægge socialsikringsydelserne og tilrettelægge og levere sundhedsydelser og behandling på sundhedsområdet, jf. direktiv 2011/24/EU artikel 10. Langtidsplejeydelser, organtransplantation og offentlige vaccinationsprogrammer er ikke reguleret af direktivet 123. Derudover fastlægger direktivet omfanget af patienternes rettighed til at få dækket deres udgifter til behandling i et andet medlemsland, hvorefter patienten i første omgang selv skal betale for sin behandling, for derefter at få disse udgifter refunderet, dog højst et beløb, som svarer til det beløb, 121 KOM (2008) EUROPA > Resuméer af EU-lovgivningen > Beskæftigelse og social- og arbejdsmarkedspolitik > Social beskyttelse > grænseoverskridende sundhedsydelser patientrettigheder EUROPA > Resuméer af EU-lovgivningen > Beskæftigelse og social- og arbejdsmarkedspolitik > Social beskyttelse > grænseoverskridende sundhedsydelser patientrettigheder 33

35 vedkommende ville have fåret godtgjort af sundhedsvæsenet i sit eget hjemland 124. Derudover ligger direktivet fast, at forsikringsmedlemsstaten har mulighed for at godtgøre rejse- og opholdsomkostninger. Behandlingsmedlemsstaten er ansvarlig for organisationen og leveringen af sundhedsydelserne, i form at fastsættelse af kvalitets- og sikkerhedsstandarder for de ydede sundhedsydelser, og ligeledes skal behandlingsmedlemsstaten sikre ligebehandling af patienter fra andre medlemsstater. Efter leveringen er det forsikringsmedlemsstaten, som skal sikre godtgørelse til den forsikrede person, såfremt behandlingen er en del af de sundhedsydelser, som godtgøres ifølge den nationale lovgivning 125. Direktivet bidrager yderligere til at mindske overlapning og dobbeltarbejde indenfor sundhedssektoren og fremme en effektiv anvendelse af ressourcerne. Som Domstolen også lagde fast i Müller-Fauré og Van-Riet-afgørelsen fra 2003, må medlemslandene ikke opsætte noget krav om forhåndsgodkendelse, når det drejer sig om ydelser, som ikke er hospitalsydelser, hvorimod medlemslandene, ved hospitalsydelser, har mulighed for at kræve samme forhandlingsforløb som krævet i hjemlandet, for eksempel i form af et krav om at besøge en praktiserende læge før et besøg ved en speciallæge. Der kræves altså her en forhåndsgodkendelse, som medlemslandende har pligt til at afgive, såfremt behandlingen er nødvendig i forhold til patientens helbredstilstand. De kriterier, medlemslandende opstiller i forbindelse med udgivelsen af en forhåndsgodkendelse, skal være på lige fod med de, som gør sig gældende ved behandling i hjemlandet 126. Tidligere retspraksis indeholder ikke krav om kvaliteten af sundhedsydelserne, og derfor er det i direktivet fastsat, at det er medlemslandenes kvalitetsstandarder, der gør sig gældende, hvormed det derfor er deres ansvar, at behandlingerne udføres korrekt, og at disse standarder løbende bliver justeret. Direktivet understøtter traktatens artikel 168, stk. 1, som bestemmer, at der ved fastlæggelsen og gennemførelsen af alle Unionens politikker og aktiviteter skal sikres et højt sundhedsbeskyttelsesniveau. Det vil sige, at når et direktiv som dette vedtages i henhold til traktatens bestemmelser, skal ovenstående sikres. Ydermere skal der, ifølge traktatens artikel 114, stk. 3, sikres et højt sundhedsbeskyttelsesniveau i takt med, at der tages hensyn til udviklingen inden for sundhedssektoren, hvilket dette direktiv 2011/24/EU opfylder, idet de fleste bestemmelser i direktivet har til formål at forbedre det indre markeds funktion og frie bevægelighed, jf. direktiv 2011/24/EU, artikel Temasider Patientrettigheder ved grænseoverskridende sundhedsydelser Direktivforslagets indhold EUROPA > Resuméer af EU-lovgivningen > Beskæftigelse og social- og arbejdsmarkedspolitik > Social beskyttelse > grænseoverskridende sundhedsydelser patientrettigheder Temasider Patientrettigheder ved grænseoverskridende sundhedsydelser Direktivforslagets indhold 34

36 Artikel 4 i direktivet bestemmer, at medlemsstaterne har ansvaret for at sikre effektive og tilstrækkelige sundhedsydelser af høj kvalitet, dog uden dette krænker patienternes mulighed for at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser, og at gennemførelsen af direktivet i national lovgivning ikke må tilskynde patienterne at modtage behandling udenfor deres hjemland, da dette vil medføre en strømning af patienter til udlandet og være til skade for hele sundhedsvæsenet, i form af overbookede hospitaler og lange ventelister i nogle lande og mangel på patienter i andre. Fælles for sundhedssystemerne i Unionen er, at der gælder et sæt operative principper, som skal sikre, at patienterne har tillid til grænseoverskridende sundhedsydelser, så der opnås patientmobilitet og et højt sundhedsbeskyttelsesniveau, jf. artikel 5. Som også fastlagt i tidligere retspraksis har medlemsstaterne frihed til selv at vælge, hvilke sundhedsydelser, de vil udbyde, hvilket dette direktiv 2011/24/EU også anerkender, ved blandt andet at understrege, at medlemsstaternes grundlæggende etiske valg ikke undergraves, jf. artikel. 7. EU-retten tvinger ikke medlemsstaterne til at udvide de ydelser, de tilbyder, men medlemsstaterne skal basere deres valg på objektive kriterier, så der ikke sker nogen forskelsbehandling 127. Nogle medlemsstater har udarbejdet en liste med de specifikke ydelser, som dækkes af deres nationale sygesikringsordning, og andre har valgt en mere upræcis afgrænsning af denne ret til behandling. Det omtalte forbud mod forskelsbehandling præciserede Domstolen i Elchinov-sagen 128, som vedrørte øjenbehandling, der ifølge den Bulgarske sygesikring dækkes af denne. Behandlingsmetoden stod ikke mere præcist oplyst og spørgsmålet var derfor om dækningen også omfattede en avanceret øjenbehandlingsmetode, som ikke praktiseredes i Bulgarien. Her præciserede EU-domstolen, at spørgsmålet skal løses ud fra objektive kriterier, uden der sker en forskelsbehandling, idet der skal tages hensyn til de relevante medicinske oplysninger og de videnskabelige data, som er til rådighed, og det har derfor ikke nogen betydning, at behandlingen ikke tilbydes i Bulgarien. På den måde sætter EU-retten en grænse for medlemsstaternes mulighed for frit at vælge, det dækningsniveau de ønsker, dog betyder det ikke, at al anerkendt international behandling eller behandlingsmetode skal dækkes af patientens oprindelsesland, og medlemsstaternes skøn synes umiddelbart størst i de lande, som har lister over de ydelser, de tilbyder, end dem der har en mere upræcis defineret ret til behandling 129. EU-retten blander sig ikke i, om den enkelte medlemsstat giver patienterne ret til frit at vælge mellem offentlige og private hospitaler på patientens nationale område, men de samme regler bør gælde, når patienten ønsker at modtage behandling i et andet EU-land, så der ikke sker en forskelsbehandling på tværs af landegrænser. Det vil med andre ord sige, at såfremt en medlemsstat dækker behandling på et privat hospital på det nationale område, skal den også dække behandling 127 Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side Sag C-173/09, Elchinov, præmis Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side

37 modtaget på et privat hospital i en anden EU-medlemsstat, ligesom Domstolen også lagde afst i den såkaldte Stamatelaki-sag 130. Udover medlemsstaternes generelle mulighed for selv at vælge, hvilke ydelser, de ønsker at tilbyde, har de ifølge retspraksis og det dugfriske patientdirektiv også mulighed for at begrænse godtgørelsen af sundhedsudgifter, såfremt dette kan begrundes i tvingende almene hensyn, som beskyttelse af folkesundheden, jf. artikel 52. Andre almene hensyn kunne være planlægningen af sundhedssystemet, styringen af omkostningerne, opretholdelsen af et afbalanceret udbud af lægeog hospitalsydelser med mere, jf. artikel 11. Forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til behandling i en anden medlemsstat gælder kun de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i vedkommendes hjemland, jf. artikel 13. Grænseoverskridende sundhedsydelser omfatter i direktivets forstand ikke kun den situation, hvor en patient modtager en sundhedsydelse i en anden medlemsstat, men omfatter også ordinering, udlevering og levering af lægemidler og medicinsk udstyr, når en patient køber disse i en anden medlemsstat, end der hvor recepten er udstedt, jf. artikel 16. Det var det, som var tilfældet i Deckersagen fra år Direktiv 2011/24/EU eller Forordning nr. 883/04 Domstolen har fastslået, at traktatens artikel 56 omhandler personer, som har behov for lægebehandling i en anden medlemsstat og derfor får tilladelse til at rejse og få udgifterne til behandlingen dækket, som også direktiv 2011/24/EU fastslår, men det bør ikke berøre forsikrede personers rettigheder i forbindelse med godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser, som bliver nødvendige under et midlertidigt ophold i en anden medlemsstat, jf. forordning nr. 883/2004, og ligeledes bør det ikke berøre forsikrede personers ret til at opnå tilladelse til behandling i en anden medlemsstat, hvis betingelserne i denne forordning om anvendelse af sociale sikringsordninger er opfyldt. Det vil med andre ord sige, at også patienter, som tager til en anden medlemsstat for at modtage en sundhedsydelse under andre omstændigheder, end dem der vedrører forordning nr. 883/2004, kan gøre brug af principperne om fri bevægelighed for patienter og fri udveksling af sundhedsydelser i overensstemmelse med traktatens artikel 56, og det dugfriske patientdirektiv. Patienterne bør sikres godtgørelse på mindst samme niveau, som hvis samme sundhedsydelser var blevet leveret i forsikringsmedlemsstaten, jf. direktivets artikel 28 og 29, og det er i direktivet fastslået, at enten finder direktivet anvendelse eller også finder Forordning nr. 883/04 om koordinering af sociale sikringsordninger anvendelse, jf. artikel 30. Netop dette har været meget uklart formuleret i retspraksis, men er nu præciseret i det nye direktiv, med det resultat, at såfremt en patient anmoder om tilladelse til at modtage en behandling i en anden medlemsstat, der er relevant for vedkommendes helbred, skal der altid udstedes en godkendelse i henhold til de betingelser, som er fastsat i forordningen, under den betingelse, at behandlingen tilhører en af de 130 Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, 2011, side

38 ydelser, som er omfattet af lovgivningen i patientens bopælsmedlemsstat og behandlingen ikke her kan ydes inden for en rimelig frist. Anmoder patienten udtrykkeligt om at søge behandling efter bestemmelserne i dette direktiv, omfatter godtgørelsen kun de ydelser, som ifølge direktivet er omfattet, og såfremt patienten er berettiget både i henhold til direktivet og Forordning 883/2004 og denne forordning er mest fordelagtig, skal godtgørelsen ske efter denne forordning. Patienterne må dog følgelig ikke have økonomisk fordel af at modtage en sundhedsydelse i en anden medlemsstat, og godtgørelsen kan derfor maksimalt udgøre de faktiske udgifter til sundhedsydelsen, jf. direktiv 2011/24/EU artikel 31 og Forhåndsgodkendelse Fra 1998 har spørgsmålet om forhåndsgodkendelse været forelagt EU-domstolen, som har fortolket på, om en sådan national mulighed for kontrol er i overensstemmelse med princippet om fri bevægelighed for tjenesteydelser. I en række tidligere afgørelser slog Domstolen fast, at et krav om forhåndsgodkendelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser leveret i en anden medlemsstat, er en begrænsning af den frie bevægelighed for tjenesteydelser, og ifølge Direktiv 2011/24/EU, må en forsikringsmedlemsstat, som hovedregel, ikke kræve en sådan forhåndsgodkendelse, såfremt udgifterne til den pågældende behandling ville være blevet dækket af forsikringsmedlemsstaten, hvis ydelsen var blevet leveret her. Domstolen har dog også i sin faste retspraksis lagt fast, at medlemsstaterne kan kræve forhåndsgodkendelse, når dette krav er nødvendigt og rimeligt, set i forhold planlægningen af antallet af hospitaler, deres geografiske fordeling, deres organisation og selve de medicinske ydelser, de kan tilbyde. Planlægningen er blandt andet med til at sikre så lidt som mulig spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, jf. artikel 40. Sundhedsydelser, som ikke er hospitalsydelser, men som er underlagt samme planlægningsbehov i behandlingsstaten, er også betinget af en forhåndsgodkendelse. Dette kunne for eksempel være sundhedsydelser, som indebærer brug af højtspecialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr. Det afgørende for beslutningen om, hvorvidt ydelsen kræver planlægning eller ej, er altså ikke alene, om sundhedsydelsen leveres på et hospital eller i ambulante behandlingsfaciliteter, idet højtspecialiserede behandlinger også kræver en høj grad af planlægning i den enkelte medlemsstats institution og derfor er omfattet af kravet om en forhåndsgodkendelse. Direktivet har altså, i forhold til dette, udvidet anvendelsesområdet for forhåndsgodkendelser, jf. artikel 41 og slår ligeledes fast, at det er medlemsstaterne selv, som beslutter, om der er behov for en ordning om forhåndsgodkendelse ved de enkelte sundhedsydelser, dog i overensstemmelse med det omtalte direktivs kriterier og Domstolens retspraksis, jf. artikel 42. De betingelser, som kræves opfyldt for en forhåndsgodkendelse, skal være begrundet i tvingende almene hensyn og et afslag kan, som tidligere retspraksis også har fastlagt, ikke begrundes med, at der er ventelister på det nationale område med henblik på planlægning af udbuddet af hospitalsydelser på baggrund af generelt fastsatte lægelige prioriteter, uden der er foretaget en medicinsk vurdering, jf. artikel

39 Forinden EU-domstolens fastsættelse af sondringen mellem hospitalsydelser og ikkehospitalsydelser, havde Domstolen slået fast, at både hospitalsydelser og ikke-hospitalsydelser er tjenesteydelser i traktatens forstand og i princippet skulle disse være frit bevægelige over grænserne. Dette betød, at en patient frit kunne vælge, hvor vedkommende helst ville behandles, uden at være begrænset af, hvor vedkommende er forsikret, og sundhedsmyndighederne ville være forpligtet til at betale for den behandling, patienten havde fået. Dette princip var mange af medlemsstaterne imod, på grund af risikoen for planlægningen og sundhedsbudgetterne. Derfor fastslog Domstolen sondringen mellem ydelser, som kræver en høj grad af planlægningen fra medlemsstatens side af og de ydelser, som ikke gør 131. Direktivets artikel 45 ligger fast, at såfremt en patient er berettiget til sundhedsydelser, og disse ikke kan leveres inden for en lægelig forsvarlig tidsfrist, er patientens forsikringsstat forpligtigede til at udstede en forhåndsgodkendelse. Dette kan dog fraviges under helt særlige omstændigheder, hvor patienten eller befolkningen udsættes for en risiko, der er af større betydning end patientens interesse i at modtage ydelsen. Når en medlemsstat vælger at indføre en ordning om forhåndsgodkendelse i forbindelse med udgifter til hospitalsbehandling eller specialbehandling i en anden medlemsstat i henhold til direktiv 2011/24/EU skal udgifterne godtgøres af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, som svarer til det der ville være blevet godtgjort, såfremt samme sundhedsydelse var leveret i patientens hjemland, blot dette ikke overstiger de faktiske udgifter til behandlingen. Er betingelserne i forordning nr. 883/04 opfyldt skal tilladelsen gives, og ydelserne leveres i henhold til disse. Dette hvis patienten ikke anmoder om andet, jf. artikel 46. Hvis en patient først har fået afslag på en godkendelse, og patienten alligevel modtager behandlingen i en anden medlemsstat, og dette tidligere afslag senere viser sig at være ugyldigt, har patienten ret til at få udgifterne godtgjort i overensstemmelse med lovgivningen i behandlingsstaten, og her er det altså forordningernes regler, som er gældende. 5.4 Delkonklusion Det kan altså nu konkluderes, at reguleringen på sundhedsområdet er blevet meget mere gennemskuelig for den enkelte borger i takt med indførslen af forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger i 2010 og direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser i Forordning nr. 883/04 udvider den tidligere forordning nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændig erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet, og præciserer reglerne på området mere præcist og gennemskueligt for de enkelte medlemslande og deres borgere. Forordningen regulerer altså, på lige fod med den gamle forordning, patienternes ret til grænseoverskridende sundhedsydelser. 131 Dorte Sindbjerg Martinsen: Sundhed i den Europæiske Union, Social Politik, nr. 1 s , 2012, side 11 38

40 Direktiv 2011/24/EU kodificerer det, som Domstolen har sagt om retten til grænseoverskridende sundhedsydelser og kommer samtidig med en række tilføjelser, som må fortolkes på gennem fremtidige afgørelser. Direktivet fastlægger blandt andet, hvad der er de enkelte sundhedsmyndigheders ansvar, som henholdsvis behandlingsmedlemsstat og forsikringsmedlemsstat, hvor der tænkes på tilstrækkelig information i forbindelse med behandlingen, oplysninger om priser, klageordninger og så videre. Det største kompromis i direktivet er dog ved spørgsmålet vedrørende forhåndsgodkendelse, og hvornår denne må anvendes, idet direktivet ligger fast, at medlemsstaterne må opsætte et krav om en forhåndsgodkendelse, ved ydelser, som kræver hospitalsindlæggelse mindst én nat og ved ydelser, som kræver brug af højtspecialiseret og omkostningskrævende udstyr, jf. direktiv 2011/24/EU artikel 8. Dette afspejler et kompromis og er umiddelbart mindre vidtgående, end hvad Kommissionen oprindeligt lagde op til ud fra Domstolens ord. Ydermere skal en forhåndsgodkendelse begrænses til, hvad der er rimeligt og nødvendigt og må altså ikke være udtryk for en forskelsbehandling. Samspillet mellem direktivet og forordning nr. 883/04 fastlægges også i det nye direktiv, med hensyn til, hvornår det er direktivet, som gør sig gældende, og hvornår forordningens bestemmelser gør sig gældende. Dette var førhen meget uklart formuleret i retspraksis, men er altså nu præciseret i direktivet. Som hovedregel er det forordning nr. 883/04, som finder anvendelse, medmindre patienten udtrykkeligt anmoder om at søge behandling efter bestemmelserne i direktiv 2011/24/EU. Det er dog således, at anmoder patienten om sidstnævnte, dækkes kun de ydelser, som direktivet omfatter. Det nye direktiv kom i takt med sundhedsområdets voksende samfundsøkonomiske betydning, i og med, at borgernes forventninger til sundhedsydelserne, og efterspørgslen efter behandling har været stødt stigende. Dette har også konsekvenser for sundhedssystemerne i de enkelte EUmedlemslande, da presset på de offentlige sundhedsudgifter er stigende, som følge af den øgede efterspørgsel og den generelt aldrende befolkning i Europa. Netop denne udvikling inden for sundhedsområdet i Europa vil jeg se nærmere på i næste afsnit i denne afhandling, hvor jeg blandt vil belyse den markante ulighed landene imellem med hensyn til sundhedsniveauet, og måden hvorpå sundhedssektoren finansieres, da dette har en indvirkning på den enkelte borgers ret til hospitalsbehandling i et andet EU-land. 6. Udviklingen inden for sundhedsområdet i EU De seneste årtier har de Europæiske lande udviklet sig meget på folkesundhedsområdet, som følge af forbedrede leve- og arbejdsvilkår, ændret sundhedsadfærd, bedre adgang til pleje og forbedret kvalitet. Dette har betydet, at den gennemsnitlige forventede levetid ved fødslen i EU-landene i 2010 var 79 år, hvilket svarer til en stigning på seks år siden 1980 og tallene for folk, som dør for 39

41 tidligt, er samtidig faldet meget 132. Dog er der stadig store problemer i forhold til sundheden i nogle af medlemslandene og uligheden landende imellem er stor. 6.1 Uligheder inden for sundhedsvæsenet Forventet levetid og forventede sunde leveår ved fødslen Den forventede levetid ved fødslen kan give en generel idé om sundhedsniveauet i befolkningen, og på netop dette punkt er der store forskelle mellem de enkelte medlemslande i EU. Generelt er den forventede levetid ved fødslen steget i de europæiske lande og dødeligheden, som følge af dette, også faldet, grundet en stigende levestandard, forbedret livsstil, bedre uddannelse og større adgang til sundhedsydelser af høj kvalitet. Figur 1 på næste side viser, at den gennemsnitlige levetid ved fødslen på tværs af de 27 medlemsstater for år var 75,3 år for mænd og 81,7 år for kvinder, hvilket svarer til en stigning på henholdsvis 2,7 og 2,3 år fra I mere end to tredjedele af de europæiske lande var levetiden i over 80 år for kvinder og 75 år for mænd og den højest forventede levealder for kvinder var i Frankrig, hvor denne var 85,0 år, og i Sverige for mænd (79,4 år). Den laveste forventede levealder for kvinder var i Bulgarien og Rumænien og Litauen for mænd, med henholdsvis en forventet levetid på77,3 år og 67,3 år. Denne lave forventede levetid gælder generelt de Central- og Østeuropæiske lande, hvor sundhedsniveauet er meget lavt og en stor del af befolkningen, som følge af en utilstrækkelig sundhedsfinansiering, ikke har råd til selv at skulle finansiere deres adgang til sundhedsydelser. Forskellen mellem den højeste og laveste forventede levealder på tværs af landende er altså omkring otte år for kvinder og tolv år for mænd, hvilket vidner om den store ulighed landene imellem Sammendrag: Health at a glance 2012, side Health at a Glance: Europe 2012, side 16 40

42 Figur 1: Den forventede levealder (LE) og sunde leveår (HLY) ved fødslen, fordelt på køn, gennemsnit Kilde: Eurostat Statistics Database; Joint Action: EHLEIS (2012). Flere eurostat-projekter viser, at den forventede levetid vil fortsætte med at stige de kommende årtier og dette, sammen med antal sunde leveår, er vigtige indikatorer for sundheden i EU. Sunde leveår (Healthy Life Years - HLY) er et mål for, hvor længe det forventes, at man lever uden nogen form for handicap, og gennemsnittet for dette i EU-landene var i ,2 år for kvinder og 61,0 år for mænd. Ovenstående figur viser, at HLY var størst på Malta for kvinder og i Sverige for mænd, hvor kvinderne kunne forvente, at leve 86% af deres levetid uden nogen form for handicap, og for mænd i Sverige var dette tal helt oppe på 89%. I et land som Slovakiet, hvor sundhedsniveauet er meget lavere i forhold til for eksempel et land som Sverige eller Danmark, er andelen af sunde leveår i forhold til den forventede levetid for kvinder helt nede på 66% og 73% for mænd. Igen en indikator for den store ulighed i medlemsstaternes sundhedstilstand. Den højere levealder og HLY er generelt forbundet med en højere national indkomst målt i BNP pr. indbygger, og ydermere er HLY generelt højere, jo højere sundhedsudgifterne pr. indbygger er, som også nedenstående figur 2 og 3 viser. I de lande, hvor BNP pr. indbygger er høj, er sundhedsniveauet som udgangspunkt også højt, og det er oftest det offentlige, som er den største finansieringskilde til sundheden i disse lande. Dette betyder, at der ikke opstår den samme ulighed som i mange af de central- og sydøsteuropæiske lande, hvor den private finansiering af sundhedsvæsenet overstiger den offentlige finansiering markant. På den måde hviler finansieringen mere på den enkelte borger og egenbetalingerne er altså meget højere i disse lande. Det gælder især lande som Polen, Rumænien, Litauen og Bulgarien. 41

43 Figur 2: Gennemsnitlige sunde leveår ved fødslen Figur 3: Gennemsnitlige sunde leveår (HLY) ved (HLY) og BNP pr. indbygger, fødslen og sundhedsudgifter pr. indbygger, Kilde: Eurostat Statistics Database; OECD Health Data 2012; WHO Global Health Expenditure Database Dødelighed af alle årsager Alle europæiske lande er forpligtigede til at registrere antallet af dødsfald, og statistikken om dødsfald er derfor en af de mest udbredte tilgængelige kilder, når det drejer sig om oplysninger om sundhed inden for EU. De data, som indsamles, skal for at sammenligne dem, standardiseres, så forskellen i alderssammensætningen fjernes. Myndighederne i de enkelte medlemsstater kan bruge statistikken til at overvåge sundhedstilstanden og ud fra dette planlægge de enkelte sundhedsydelser 134. Der var stor forskel i dødeligheden på tværs af medlemslandene i 2010, hvor dødeligheden var lavest i Spanien og Italien med mindre end 500 dødsfald pr indbyggere. Det gennemsnitlige antal dødsfald i Europa er 663, og satserne i de nordlige, vestlige og sydlige lande i Europa var i 2010 lavere end dette gennemsnit, hvorimod satserne i de Central- og Østeuropæiske lande var meget højere end gennemsnittet. Lande som Bulgarien, Letland og Rumænien havde for eksempel mere end 900 dødsfald pr indbyggere, og altså en sats, der i 2010, var næsten dobbelt så høj som satsen i Spanien og Italien, hvilket igen vidner om den store ulighed landene imellem. På trods af denne høje dødelighed i Central- og Østeuropa er dødeligheden faldet markant i disse lande siden 1995, som også nedenstående figur 4 viser. Dødeligheden i Tjekkiet, Estland, Ungarn, Polen og Slovenien er faldet mere end EU-gennemsnittet, helt præcist et fald på 25%, som følge af en stigende levestandard og øgede udgifter til de offentlige og private sundhedstjenester Health at a Glance: Europe 2012, side 20, 1. afsnit 135 Health at a glance: Europe 2012, side 20, 2. afsnit 42

44 Figur 4: Nedgang i dødeligheden af alle årsager fra Kilde: Eurostat Statistics Database. Data are age-standardised to the WHO European standard population. Det er desværre ikke gået sådan i alle lande, idet Slovakiet, Litauen og Bulgarien har oplevet et meget mindre fald i dødeligheden. Som det ses af figur 5 er tendensen, at lande som Bulgarien med en lav forventet levetid i forhold til for eksempel Spanien, også har en dødelighed, som ligger langt over gennemsnittet af alle EU-landene. Spanien er meget længere fremme i forhold til sundhed, trods den nuværende økonomiske krise i landet, hvorimod Bulgarien har et meget lavere sundhedsniveau og samtidig oplever større uligheder inden og uden for landets grænser. Landet er med andre ord længere tilbage udviklingsmæssigt end for eksempel Spanien, grundet de færre økonomiske ressourcer i Bulgarien. Figur 5: Tendenser i dødeligheden af alle årsager, udvalgte EU-lande, Kilde: Eurostat Statistics Database. Data are age-standardised to the WHO European standard population. I nærværende afsnit belyses netop Bulgariens sundhedsvæsen, som er et af de hårdest ramte sundhedsvæsener med hensyn til sundhedsniveauet, og uligheden i forhold til mange af de andre europæiske lande er meget markant. Dette lave sundhedsniveau hænger oftest sammen med en 43

45 utilstrækkelig forsikringsdækning overfor borgerne i landet, og har igen en indvirkning patienternes kompetence til at gøre brug af den indtil nu omtalte frie bevægelighed i EU Sundhedsvæsenet i Bulgarien Bulgarien ligger i det sydøstlige Europa og har en befolkning på 7,3 millioner indbyggere 136. Landet kom med i EU i 2007 og halter generelt bagud, sammen med de øvrige centraleuropæiske lande som Ungarn, Rumænien og Polen, i forhold til resten af EU-medlemslandene, når det gælder gennemsnitlig dødelighed og sygelighed. Dette på trods af, at landet i midten af 2000 erne oplevede et økonomisk opsving, som blandt andet førte til en svag stigning i fødsels- og fertilitetskvotienter, sammen med et lille fald i den standardiserede dødelighed. Befolkningen i Bulgarien er aldrende, så antallet af personer over 65 år er stødt stigende, hvorimod antallet af personer under 15 år er faldende 137. Den aldrende befolkning hænger sammen med en faldende fødselsrate i landet. Som det ses af nedenstående tabel 6 var den forventede levetid ved fødslen i år 2008 på 73,3 år, og dødeligheden er generelt højere i Bulgarien sammenlignet med mange af de andre EUmedlemsstater, også selvom denne dødelighed siden 2007 har været svagt faldende. I 2009 var dødeligheden på 14,2 procent pr indbyggere, hvor den i de fleste andre medlemsstater var inden for 9,0 og 10,2 procent pr indbyggere i Figur 6: Dødelighed og sundhedsindikatorer År Forventet levetid ved fødslen, Total 71,2 71,6 71,1 71,7 72,5 73,3 Forventet levetid ved fødslen, 68,5 68,3 67,4 68,2 69,0 69,8 mænd Forventet levetid ved fødslen, 74,0 75,2 74,9 71,3 76,2 77,0 kvinder Kilde: WHO, 2008; WHO, 2009b. Befolkningen i Bulgarien har både en kortere forventet levetid og en kortere forventet levetid med godt helbred (HLY), set i forhold til befolkningerne i de vestlige lande, hvilket også er tilfældet med de andre overgangslande, og det indikerer det lave sundhedsniveau i landet. I Bulgarien er sundhedsvæsnet karakteriseret ved, at der er en meget begrænset involvering fra statens side, og det er derfor sundhedsministeriet, som står for den nationale sundhedspolitik, organiseringen og funktionen i sundhedsvæsenet. Finansieringen består derfor også af en blanding mellem offentlig og privat finansiering, hvilket vil sige, at finansieringen af sundheden i Bulgarien hovedsageligt består af obligatoriske sygeforsikringsbidrag, skatter, egenbetalinger og frivillige sygeforsikringer. De samlede sundhedsudgifters andel af bruttonationalproduktet (BNP) steg fra 5,3% i 1995 til 7,3% i 2008, hvor 37% af sundhedsudgifterne i 2008 bestod af egenbetalinger (OOP), 35% bestod af de enkeltes indbetalinger til det sociale sikringssystem (NHIF), 14% bestod af sundhedsministeriets bidrag, 9% bestod af kommuneudgifter, og 0,4% bestod af frivillige sygeforsikringspræmier, som også nedenstående figur viser. 136 Nyeste tal fra Bulgaria, Health system review, 2012, side 4, 1. afsnit 44

46 Figur 7: Andel af de samlede udgifter til sundhed i henhold til indtægtskilde, 2008 Kilde: WHO, National Health Accounts, 2011 Alle Bulgarske statsborgere er, ifølge den Bulgarske lov om sygeforsikring fra , tvungent forsikret via deres bidrag til det sociale forsikringssystem, men der er imidlertid en gruppe af personer, som ikke er forsikret. Dette er hovedsageligt ledige personer, som ikke har de nødvendige økonomiske ressourcer til at betale det nævnte bidrag på 8% af den skattepligtige indkomst og følgelig heller ikke har råd til privat sygehjælp. De personer, som er i arbejde, får normalt dette bidrag betalt af deres arbejdsgiver. Som følge af de lediges mangel på betaling til det sociale forsikringssystem er de ikke dækket af den sociale sygesikring (SHI), som bygger på de enkelte borgeres indbetalinger. I 2011 var antallet af personer, som ikke betalte deres bidrag til det sociale sikringssystem, på 1,7 millioner mennesker 139, og dette høje antal af uforsikrede mennesker er med til at forværre uligheden i finansieringen og uligheden i hele sundhedsvæsenet 140. Den svage økonomiske beskyttelse af befolkningen giver en høj andel af privat finansiering sammenlignet med den offentlige finansiering og fører til den omtalte ulighed, ved at personer med lavere indkomst betaler forholdsmæssigt mere end personer med høj indkomst, da gebyrsatserne, som udgør en vigtig del af den private finansiering, er de samme for alle. Der er et øvre beregningsgrundlag for dette bidrag til sundhedsforsikringen i Bulgarien, som har en regressiv virkning, hvormed jo mere en persons indkomst overskrider dette beregningsgrundlag, jo lavere bliver den relative byrde. Disse personer betaler følgelig højere skatter i absolutte værdier, men kun en lille del af disse skatter går til sundhedssystemet, nærmere 5,3%, og denne procentdel er kun en lille andel af den samlede sundhedsfinansiering og forbedrer derfor ikke sundhedssektorens egenkapital på nogen måde. Der findes kun få undtagelser til ovenstående for sårbare grupper, og det er således lav- og middelklassen, som er hårdest ramt af den finansielle byrde. De personer, som er omfattet af SHI-systemet, er gennem dette garanteret en grundpakke af sundhedsydelser, men det kan ud fra denne, være svært for den enkelte borger, at vide hvilke sundhedsydelser, som ikke er inkluderet, og dermed skal betales af borgerens egen lomme. Pakken 138 Health Insurance Act Bulgaria, Health system review, 2012, side 58, afsnit Bulgaria, Health system review, 2012, side 154, afsnit

47 dækker for eksempel ikke langvarig behandling, langsigtet pleje af ældre og sundhedspleje på arbejdspladsen, men dækker derimod almindelig lægehjælp fra praktiserende læger, størstedelen af alle hospitalsindlæggelser, dog med nogle undtagelser, og tandlægebesøg. Det er dog sådan i mange af de mindre velhavende lande, at de ikke har det samme udbud af sundhedsydelser, set i forhold til de mere velhavende lande i EU, på grund af de Central- og Østeuropæiske landes lave sundhedsniveau og dårlige økonomi. Dette betyder med andre ord, at søger en Bulgarsk statsborger om refusion til en behandling i et andet EU-land, vil vedkommende med muligvis ikke få denne ansøgning godkendt. Dette skyldes den tidligere omtalte bestemmelse i forordning nr. 883/04 om anvendelse af de sociale sikringsordninger, hvorefter en patient ved behandling i et andet medlemsland har ret til naturalydelser, såfremt den pågældende behandling er opført under de ydelser, som er fastsat i lovgivningen i vedkommendes bopælsmedlemsstat, jf. forordning nr. 883/04 artikel 20, stk. 2 og direktiv 2011/24/EU, artikel 7. Dette gælder også ved ophold uden for den kompetente medlemsstat, hvor en patient pludselig får brug for en behandling, idet Den Administrative Kommission udarbejder en liste over naturalydelser, som, for at de kan være til rådighed under et ophold i en anden medlemsstat, af praktiske grunde kræver, at den berørte person og den institution, der yder behandlingen, har truffet aftale herom forud for opholdet, jf. forordning 883/04, artikel 19, stk. 2. Som tidligere nævnt i denne afgørelse har medlemsstaterne kun ret til at opsætte dette krav om forhåndsgodkendelse, såfremt der er tale om en hospitalsbehandling eller en anden ydelse, som kræver brug af højtspecialiseret udstyr. Her begrænses disse patienter altså i deres frie bevægelighed, såfremt deres oprindelsesstat ikke tilbyder ydelsen, hvilket ofte ses i de mindre velhavende lande, som ikke har det samme udbud af ydelser til rådighed. Den omtalte forordning udtrykker ligeledes, at det er nødvendigt at respektere de karakteristiske træk ved de forskellige nationale lovgivninger om social sikring, og derfor er forordningen blot en koordineringsordning, som med andre ord vil sige, at medlemsstaterne selv er bestemmende overfor hvilke ydelser, de ønsker at tilbyde, blot dette valg er rimeligt, og der ikke sker en forskelsbehandling mellem det pågældende lands egne statsborgere, og de patienter som komme ude fra. Ovenstående er altså et eksempel på at patienterne fra de mindre velhavende lande ikke har de samme muligheder for at gøre brug af den omtalte frie bevægelighed af sundhedsydelser, grundet de store socioøkonomiske uligheder landende imellem og er et af de problemer, som uligheden skaber, nemlig at de mere velhavende lande har større mulighed for at gøre brug af den frie bevægelighed af sundhedsydelser, hvilket også helt naturligt løfter deres sundhedsniveau. Det er dog således, at det ikke er afgørende for patientens frie bevægelighed og refusion af udgifter, om den pågældende hospitalsbehandling tilbydes vederlagsfrit i hjemstaten eller ej, og heller ikke afgørende om sundhedssystemet i det pågældende land finansieres via opkrævning af skat eller gennem frivillige/tvungne bidrag. Det vigtige og betydningsfulde for, om en ydelse falder ind under den frie bevægelighed af sundhedsydelser, er, at der sker betaling for ydelsen i behandlingslandet, 46

48 idet et hospital i praksis altid vil kræve betaling fra patienter, som ikke er forsikret via det pågældende lands sociale forsikring, jf. sag C-157/99, Smitts og Peerbooms. Det vil med andre ord sige, at det afgørende er, at ydelsen tilbydes i hjemstaten, uanset om dette er på et privat hospital eller offentligt hospital og om ydelsen ydes vederlagsfrit eller ej. Dette da patienten har ret til naturalydelser for den kompetente institutions regning efter de satser som gælder i behandlingslandet, jf. forordning 883/04, artikel 20, stk. 2. Det vil med andre ord sige, at den kompetente institution skal godtgøre det beløb, den pågældende patient har betalt for ydelsen i behandlingslandet, fuldt ud, jf. forordning nr. 883/04 artikel 35, stk. 1. Problemet i et land som Bulgarien er altså, som sagt, at udbuddet af ydelser er markant mindre end i nogle af de andre EU-lande, hvilket begrænser patienternes frie bevægelighed, eftersom en af betingelserne for at gøre brug af den frie bevægelighed af sundhedsydelser er, at ydelsen tilbydes i den pågældende patients hjemland. Som nævnt er der en relativ høj procentdel af egenbetalinger i Bulgarien, set i forhold til EUgennemsnittet, hvilket er et resultat af den utilstrækkelige finansielle beskyttelse, som SHI giver borgerne. Som nedenstående figur 8 også viser, er de private sundhedsudgifter i Bulgarien steget meget siden 1998, hvorimod de offentlige sundhedsudgifter stort set har været de samme i alle årene. En dataanalyse viser, at over 57% af de private udgifters stigning, skyldes underfinansiering af sundhedsvæsenet fra offentlige kilder, igen en indikator for den utilstrækkelige finansielle beskyttelse af befolkningen, som giver utilfredse borgere og skaber det dårlige sundhedsniveau, grundet de mange krav om egenbetalinger, som mange af Bulgarerne ikke har den økonomiske rådighed til Figur 8: Vækst indeks i offentlige og private sundhedsudgifter i procent af BNP Kilde: Atanasova, Moutafova & Pavlova, De private udgifter til sundheden i Bulgarien omfatter de enkeltes indbetalinger til det sociale sikringssystem, kommercielle organisationer og egenbetalinger (brugerbetalinger og direkte betalinger), hvor sidstnævnte tegnede sig for mere end 86% af alle de private udgifter i Hver gang en af landets borgere besøger en læge, tandlæge eller hospital skal vedkommende betale en forbrugsafgift, og dette resulterer i at folk ikke går til lægen så tit, som de burde, hvilket det er en af de faktorer, som er med til at skabe det dårlige sundhedsniveau. Borgerne har dog også mulighed for at tegne en frivillig sygeforsikring, men mindre end 3% af befolkningen havde i 2008 købt en 141 Bulgaria, Health system review, 2012, side 152, afsnit

49 sådan forsikring. Generelt har hele strukturen af de samlede sundhedsudgifter været under forandring over tid med stigende private udgifter på bekostning af den offentlige finansiering og hele sundhedssektoren, især hospitaler, lider under denne finansiering 142. Generelt er de største udfordringer i det Bulgarske sundhedssystem den negative egenkapital og de socioøkonomiske uligheder og territoriale ubalancer. Der er generelt behov for en øget konkurrenceevne i systemet, såfremt en vellykket udvikling skal lykkes 143. Derfor har sundhedsvæsenet i sin strategi for , også kaldet National Health Strategy påpeget, at der er et ønske om at opnå økonomisk stabilitet i sundhedsvæsenet. Mellem 2004 og 2008, hvor Bulgariens tiltrædelse i EU var under behandling, oplevede landet et økonomisk boom og reale BNP voksede her med 6% årligt, om følge af forventningerne til det kommende EUmedlemskab, og det betød samtidig at sundhedsudgifterne steg markant i denne periode. Figur 9: Tendenser i sundhedsudgifterne i Bulgarien, udvalgte år År Totale sundhedsudgifter i $ pr. indbygger Totale sundhedsudgifter i % af BNP 5,3 6,1 7,7 7,3 Middel realvækst i de samlede sundhedsudgifter 1 2,1 1,5 1,4 Middel reallvækst i BNP 1 2 1,5 1,4 Offentlige udgifter til sundhed i % af de samlede udgifter til 73,3 59,6 60,7 57,8 sundhed Private udgifter til sundhed i % af de samlede udgifter til 26,7 40,4 39,3 42,2 sundhed Regeringens sundhedsudgifter i % af de samlede offentlige 19,8 8, ,2 udgifter Regeringens sundhedsudgifter i % af BNP 3,9 3,7 4,7 4,2 Egenbetalinger i % af de samlede udgifter til sundhed 26,7 40,4 38,1 36,5 Egenbetalinger i % af private udgifter til sundhed ,9 86,4 Frivillig sygesikring i % af de samlede udgifter til sundhed 0 0 0,3 0,4 Frivillig sygesikring i % af private udgifter til sundhed 0 0 0,7 0,8 Kilde: WHO National Health Accounts, Ovenstående tabel viser, at disse udgifter steg fra $285 i 1995 til $910 i 2008 pr. indbygger, hvilket svarede til en vækstrate på 1,1, som dog stadig er langt under EU-gennemsnittet. De gennemsnitlige sundhedsudgifter i EU i år 2000 var mere end tre gange så høje som Bulgariens og mere end dobbelt så høje i Blandt alle EU-medlemsstaterne er det kun Rumænien, hvor sundhedsudgifterne pr. indbygger er lavere end i Bulgarien 144. Bulgarien er altså et af de lande, hvor de samlede sundhedsudgifterne er meget lave, hvilket indikerer et generelt billede af de Central- og Østeuropæiske lande. 142 Bulgaria, Health system review, 2012, abstract, 2. afnsit 143 Bulgaria, Health system review, 2012, abstract, 3. afnsit 144 Se bilag 5 48

50 Tabellen viser også, at de offentlige udgifter til sundhed i % af de samlede sundhedsudgifter gradvist er faldet siden indførslen af Bulgariens nuværende forsikringssystem i år Det vidner netop om, at de private udgifter til sundhed i Bulgarien er forhøjet relativt meget, jf. ovenstående tabel. Der er generelt mangel på offentlige ressourcer til sundhedsplejen, og set i et internationalt perspektiv er Bulgariens andel af offentlige sundhedsudgifter langt under EU-15 gennemsnittet 145 og sammenligneligt med EU-12 gennemsnittet. Dette sidstnævnte gennemsnit er gennemsnittet for de Central- og Sydøsteuropæiske lande, hvor sundhedstilstanden generelt er dårlig i forhold til mange af de andre medlemsstater. Samtidig var og er kvaliteten af lægehjælpen et af de største problemer inden for sundhedsvæsenet i Bulgarien. 72% af landets befolkning mener, at kvaliteten af sundhedsplejen i Bulgarien er værre end i de andre EU-medlemsstater, hvilket svarer til den højeste procentdel i EU. Siden indførslen af SHI-systemet i år 2000 har resultaterne været utilfredsstillende, ligesom det også var tilfældet før indførslen af dette system. Der er fortsat manglende økonomiske ressourcer, sundhedstilstanden er kun forbedret meget lidt, og der eksisterer stadig store uligheder, ligesom de private udgifters stigning i forhold til de offentlige udgifter afspejler en ineffektiv ressourceallokering. Alt i alt er sundhedsvæsenet i Bulgarien langt bag ud sammenlignet med nogle af de andre medlemsstater i EU. Helt grundlæggende findes der fire forskellige sundhedssystemer på tværs af landegrænserne i hele verden, hvor de europæiske lande primært bygger på de 3 af disse systemer. Et af disse 3 er det lige omtalte Bulgarske system, som bygger på en stor del af egenbetalinger og en utilstrækkelig finansiel beskyttelse af borgerne. Der findes dog også andre måder at opbygge et sundhedssystem på, hvilket jeg vil belyse i næste afsnit, med særlig fokus på de offentlige sundhedssystemer, som helt naturligt har en meget bedre forudsætning for at gøre brug af den frie bevægelighed i EU. 7. Forskellige typer af sundhedssystemer Der er generelt i mange af de Europæiske lande, sket en stigning i andelen af privat finansiering set i forhold til den offentlige finansiering på sundhedsområdet. En analyse af data fra 166 lande viser forholdet mellem national indkomst målt i BNP pr. indbygger og andelen af offentlig finansiering, hvor andelen af offentlig finansiering, kun med få undtagelser, er positivt relateret til et lands grad af nationalindkomst. Således viste en regression, med andelen af et lands offentlige finansiering som den afhængige variabel, og den forklarende variabel som landets BNP pr. indbygger, at en stigning på 10 procent i BNP pr. indbygger i gennemsnit fører til en stigning i den offentlige finansierings andel på 1,2 procent 146. I mange lande spiller regeringen en direkte rolle i formidlingen af sundhedsydelser, og de fleste hospitaler er offentlige i disse lande. Det er dog ikke i alle lande, at disse offentlige hospitaler er fremherskende, som også tidligere nævnt i denne afhandling. I nogle lande er det i stedet de private 145 De 15 lande i Den Europæiske Unionen før tiltrædelsen af kandidatlande den 1. maj Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 477, afsnit 4 49

51 hospitaler, som er fremherskende, hvormed de offentlige hospitaler er begrænset til kun at levere sundhedsydelser til udvalgte befolkningsgrupper såsom pensionister og enkelte personer med en lav indkomst. Der er derfor flere forskellige typer af sundhedssystemer, og den offentlige og private finansiering og dominans varierer derfor meget, alt efter hvilket sundhedssystem, der er tale om. Alt i alt er der 4 typer af systemer. Den første type er det system, hvor den offentlige finansiering er relativ høj, som følge af generelle skatteprovenuer, lønningsskatter og høj offentlig hospitals bestemmelse. Disse systemer omfatter lande som Storbritannien og de skandinaviske lande 147. Det andet system inkluderer lande, hvor regeringen styrer hospitaler som offentlige institutioner, men hvor dette først og fremmest bygger på privat finansiering. Det er typisk lavindkomst lande, som benytter dette system, hvor andelen af den offentlige finansiering er lav. Disse systemer kaldes kontant-systemer på grund af systemets store andel af egenbetalinger fra de enkelte borgere, ligesom det er tilfældet med et omtalte Bulgarske sundhedssystem og generelt er dette system meget udbredt blandt de Central- og Østeuropæiske lande. Dette system er kendetegnet ved den utilstrækkelige finansiering og utilstrækkelige andel af ydelser. Der er dog systemer, hvor den private finansiering spiller en endnu mere dominerende rolle i form af private sundhedsforsikringer, og hvor den største andel af hospitaler er privatejet og privatdrevne. Dette system er primært brugt af USA og dermed ikke udbredt på samme måde i Europa. Som det fjerde og sidste system, er det system, hvor den offentlige sektor finansierer sundhedsvæsenet gennem en tvungen social forsikring, og hvor den private sektor er den primære leverandør af sundhedsydelser. Dette sundhedssystem kaldes for et halvoffentligt system, og her er egenbetalingerne igen høje i forhold til det rent offentlige system, som primært benyttes af Storbritannien og de skandinaviske lande. I nogle lande gælder denne tvungne sociale forsikring hele befolkningen, mens den i andre lande begrænses til kun at dække visse befolkningsgrupper, for eksempel de personer som har en månedlig løn under en specifik tærskel. Det halv-offentlige system ses blandt andet i Tyskland 148. Helt grundlæggende er systemerne altså delt op efter hvor stor en andel af henholdsvis offentlig udbud og offentlig finansiering det enkelte system indeholder. Dog præsenterer nogle landes sundhedsforsikringer to ud af de 4 forskellige typer systemer og kaldes derfor multiple-payer systems, hvilket er tilfældet i et land som USA, hvor private sundhedsforsikringer tegner sig for meget af sundhedsfinansieringen, men hvor omkring halvdelen af finansieringen stammer fra offentlige kilder, 149 og derfor er sundhedssystemet i netop dette land klassificeret ved både det halv-offentlige system og det rent private system. Dette er dog ikke noget, jeg vil komme nærmere ind på i denne afhandling, idet dette primært gør sig gældende i USA. Valget mellem et af ovenstående sundhedssystemer påvirker et lands indkomstfordeling, idet denne påvirkes af den byrde, et lands finansiering af sundhedsplejen pålægger husstande med varierende indkomster. Såfremt et sundhedssystem fører til en mere ligelig fordeling af indkomsten, anses dette 147 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 481, afsnit Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 483, 3. afsnit 50

52 system for at være progressivt, hvorimod et system, hvor de mindre velhavende husstande bærer en høj andel af betalinger og modtager færre fordele, kaldes regressivt. Bulgariens sundhedssystem var netop regressivt, idet jo mere en persons indkomst overskrider det øvre beregningsgrundlag for bidraget til sundhedsforsikringen i landet, jo lavere bliver den relative byrde, og de mindre velstående husstande bærer, som følge af dette, en højere økonomisk byrde. Casen omkring Bulgariens sundhedssystem danner et billede af de mindre velhavende landes sundhedssystemers funktionsmåde, hvorfor jeg i næste afsnit vil belyse de rent offentlige sundhedssystemer, som primært ses i de mere velhavende lande, som de skandinaviske lande og Det Forenede Kongerige. Netop Det Forenede Kongeriges sundhedssystem prioriterer patienternes ansøgninger om behandling efter ventelister og udnytter dermed ressourcerne i systemet til fordel for patienterne, i og med at de mest hastende patienter bliver behandlet først, ved brug af denne ventetidsprioritering, som opdeler patienterne efter hvor hastende deres tilstand er. Reducering af disse ventelister kan gøres på flere måder, og jeg vil i nærværende afsnit blandt andet se nærmere på, hvilken rolle den fri bevægelighed inden for EU spiller i forhold til netop dette. 7.1 Offentlige systemer Mange lande har hverken privat finansiering eller sociale forsikringer, men i stedet direkte finansiering gennem offentlige klinikker og hospitaler. Dette er altså det system, ud af de 4 omtalte sundhedssystemer, med den højeste andel af offentlig forsyning og offentlig finansiering og findes primært i høj-indkomst lande som de nordiske lande og Det Forenede Kongerige. I disse lande spiller regeringen en stor rolle i forbindelse med allokeringen af ressourcerne til sundhedssektoren 150, og hospitalerne i disse er lande er ligeså ejet og styret af det offentlige. Det Forenede Kongerige er, som sagt, et af de lande, hvor finansieringen af sundheden er kendetegnet ved det offentlige, og i denne afhandlings nærværende afsnit belyses netop dette lands sundhedssystem nærmere Det Forenede Kongeriges offentlige sundhedssystem I Det Forenede Kongerige foregår den offentlige ydelse af sundhedspleje gennem NHS (National Health Services), som finansieres af generelle skatteindtægter. Disse skatteindtægter tegner sig for omkring 3-4 af NHS fonde og obligatoriske bidrag af enkeltpersoner og deres arbejdsgivere omfatter en anden del af NHS indtægter. Disse tegner sig for 20% af fondene. På trods af den høje offentlige finansiering er der få tjenester, såsom receptpligtig medicin og tandpleje, hvor den enkelte bruger betaler en afgift, medmindre disse brugere er børn, ældre eller personer med lav indkomst. Disse afgifter repræsenterer kun 2% af NHS indtægter og NHS tilbyder dermed næsten fri pleje til alle borgere, men borgerne er ikke selvbestemmende overfor hvilke udbydere, de ønsker at benytte, hvorfor regeringen bruger de alment praktiserende læger til at styre fordelingen af patienternes adgang til sundhedspleje, så patienterne, på den måde, ikke blot kan skifte til en anden praktiserende læge, medmindre de samtidig skifter deres registreringer. 150 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side

53 Som også nævnt i Watts-sagen fra 2004 prioriteres ansøgningerne ved hjælp af ventelister. Det vil sige, at patienterne henvises til et hospital gennem deres tildelte læge og en kirurg eller konsulent kan så anbefale en operation. Herefter kommer patienten på NHS venteliste medmindre vedkommende fravælger det offentlige system og i stedet får behandlingen udført i den private sektor for egen regning. På den måde allokeres ressourcerne gennem ventelister, hvilket medfører både sociale omkostninger og fordele, i form af at stigende ventetid kan mindske presset på budgetterne ved at udvide kapaciteten af de offentlige sundhedssystemer, og ydermere kan lavere prioriterede sundhedsydelser få en lavere prioritet i køen, så nødsituationer gives højeste prioritet 151 Den politiske standardløsning til længden af disse ventelister er, at finde en optimal balance mellem sociale marginalomkostninger og marginale sociale ydelser og derved at træffe beslutninger om den socialt optimale længde af ventelisterne. Overskrider ventelisterne denne optimale længde vil dette generere et socialt velfærdstab. Nedenstående figur viser, hvordan der træffes afgørelse om den socialt maksimale længde af ventelisten. Nogle ventetider er effektive og andre genererer det omtalte sociale velfærdstab. Figur 10: Bestemmelse af den optimale ventelistes længde Kilde: Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 574, sidste afsnit 52

54 Den horisontale linje i figur 10 repræsenterer antallet af personer på ventelisten og hele figuren antager, at der er et lineært forhold mellem den tid, en person skal vente på en ikke-akut behandling og længden af ventelisten. Første figur viser forholdet mellem længden af ventelisten og de samlede sundhedsudgifters omkostninger og fordele, hvor kurven for disse samlede omkostninger er nedad skrånende, og hældningen aftager med ventetiden på ydelsen. Det vil med andre ord sige, at de samlede omkostninger ved ydelsen af sundhedsplejen til den enkelte patient falder med ventetiden. Under en ordning uden ventetid vil de samlede udgifter til offentlige ydelser overskride de samlede totale omkostninger med nogen ventetid, og regeringen skal, i sådan en situation, udvide kapaciteten i regeringens sundhedssystem ved for eksempel at øge antallet af hospitalssenge sygeplejersker og andet sundhedspersonale. Såfremt regeringen ikke sørger for at dække hele efterspørgslen, vil de samlede udgifter være forholdsmæssigt lavere 152. Fordelene ved at reducere ventetiden er således, at de samlede omkostninger til offentlige ydelser reduceres, som det også ses ved, at hældningen på TC-kurven falder med antallet af personer på venteliste. Den totale fordel, som opnås ved forholdet mellem behandlingen og ventelistens længde illustreres ved TB-kurven, altså kurven for det samlede udbytte. Denne kurve er ligeledes negativ og illustrerer dermed, at jo kortere forsinkelse af den pågældende behandling, jo højere bliver fordelen af behandlingen. Nettofordelen (NB) af en behandling er det samme som forskellen mellem det samlede udbytte (TB) og de totale omkostninger (TC). Ydermere varierer den optimale længde af en venteliste alt efter typen af behandling, og er altså ikke den samme fra behandling til behandling. Forskere gennem tiden har brugt to metoder til at måle omkostningerne ved ventelister, hvor den første metode estimerer omkostningerne ud fra adfærden i det private sundhedsmarked, og den anden metode bygger på data, som viser individers maksimale villighed til at betale for en ydelse. De to forfattere Cullis og Jones antog i 1986, at den eneste omkostning i at vente ved den første metode, er omkostningen ved at sundhedspleje, som er modtaget senere, er mindre værd. Som tidligere nævnt, kan individer i Det Forende Kongeriges sundhedssystem vælge mellem to alternativer, nemlig at komme på en venteliste for behandling i den offentlige sektor eller bruge den private sektor, som oftest har en ventetid på omkring nul, hvilket stor set ikke lader sig gøre i den offentlige sektor. De to forfattere udtrykte her, at de maksimale omkostninger ved at vente skal være lig med prisen på en behandling i den private sektor, idet den enkelte borger vil vælge den private sektor frem for den offentlige, hvis omkostningerne ved at vente oversiger prisen på en privat behandling. Omvendt vil den enkelte patient undgå privat pleje og i stedet vente på en behandling på et NHS-hospital, såfremt omkostningerne er mindst ved at vente. Ydermere regnede de to forfattere de samlede ventetidsudgifter ud, ved at multiplicere det årlige antal af patienter, som venter på en offentlig behandling, og middelværdien af vente-omkostningerne pr. patient. De samlede udgifter til ventetid blev ud fra dette skønnet til at variere fra 9 til 16 procent af regeringens 152 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 575, 3. afsnit 53

55 udgifter til NHS 153. Data fra Sverige viser, at betalingsviljen går fra 95 til 110 pr. reducerede måned af en venteliste 154. Ventelister genererer dog ikke kun omkostninger for de ventende personer, men de påvirker også den offentlige og private sektors udbud af sundhedspleje. Helt generelt har ventelister en negativ indvirkning på kvaliteten og fleksibiliteten af plejen i den offentlige sektor og har i nogle tilfælde indflydelse på patientens valg af sundhedssektor. Nogle af de personer, som ønsker en højere kvalitet af plejen, fravælger den offentlige sektor og køber en privat sygesikring til at finansiere den givne pleje i den private sektor. En undersøgelse af britisk data, omhandlende efterspørgslen af plejen i den private sektor, grundet kvaliteten i den offentlige sektor, viste i 1999 netop, at stigende ventelister i NHS betyder stigende efterspørgsel i den private sektor. Nærmere præcist viste undersøgelsen, at efterspørgslen i den private sektor ville stige med 2%, såfremt ventelisterne stiger med én person pr indbygger 155. Som også tidligere nævnt, fører ventelister inden for den offentlige sektor også til noget positivt, idet en stigning i ventetiden genererer, at der bliver afsat yderligere ressourcer til plejen, hvilket fører til en stigning i kapaciteten, og samtidig kan det øge det politiske pres på de offentlige udbydere og dermed tvinge disse til at forbedre effektiviteten. Når de offentlige budgetter stiger, medfører det et fald i ventetiderne og dermed en stigning i efterspørgslen af de offentliges sundhedsydelser. I forhold til netop ventelisterne spiller det indre markeds frie bevægelighed en stor rolle. Patienternes ret til behandling i et andet EU-medlemsland er med til at reducere ventelisterne, idet patienterne og medlemslandene kan udnytte overkapacitet i andre lande og samtidig reducere ventelisterne på det nationale område. Det vil, som nævnt, medføre fald i efterspørgslen af plejen den private sektor, grundet den øgede kvalitet i den offentlige sektor og ydermere vil en reducering af ventelisterne generere et fald i de samlede ventetidsomkostninger. På den måde udnyttes ressourcerne i sundhedssystemet, så de sparede omkostninger til ventelister kan bruges på at øge kvaliteten af plejen eller andet gavnligt for det enkelte sundhedsvæsen. At medlemslandene i EU har mulighed for at udnytte dette frie indre marked er positivt og at EU som følge af denne frie bevægelighed får mere og mere indflydelse på de enkelte lande, er det stadig vigtigt, at sundhedssystemerne i de enkelte lande har mulighed for at have bestemmende indflydelse på, om den enkelte patient kan rejse til et andet land for behandling og få udgifterne til dette refunderet, for på den måde at styre udgifterne i sundhedsvæsenet. Det er vigtigt at landenes egen kapacitet i første omgang bliver brugt, så patienterne ikke udnytter systemet og dermed nedbryder dette ved at valfarte til andre lande for behandling. 153 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 579, sidste afsnit 154 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 580, 3. afsnit 155 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side

56 Et af målene i EU er netop, at sikre en let adgang til sundhedsydelser for borgerne, for at sikre et højt sundhedsniveau. Dette er et nødvendigt mål for hele tiden at mindske den omtalte ulighed landene imellem, og adgangen til sundhedsydelserne opfattes, i samfundet, som en ret og ikke kun en gode for nogle af medlemmerne i samfundet. 7.2 Adgangen til sundhedsydelser Dette spørgsmål om adgangen til sundhedspleje måles ud fra to økonomiske faktorer, hvor den ene faktor er den procentdel af befolkningen, som er dækket af en sygeforsikring. Alle borgere har i et sundhedssystem med offentlig levering og offentlig finansiering, adgang til gratis eller næsten gratis sundhedspleje, hvorimod adgangen til sundhedspleje i den private sektor afhænger af, hvorvidt forsikringsdækningen er obligatorisk eller ej, og her strækker dækningen sig til visse grupper af personer, nærmere sagt de personer, som hår de økonomiske midler til at købe en privat sygeforsikring, og dette skaber uligheder blandt befolkningen i de lande med privat sygeforsikring. Jo højere en andel egenbetalinger udgør af et lands sundhedsudgifter, jo større ulighed opstår der, da denne adgang afhænger af patientens betalingsevne. Som også tidligere nævnt i denne afhandling, har lande med offentlig levering og finansiering af sundhedsydelser en lavere andel af egenbetalinger 156. Ydermere er der forskel på forsikringsdækningen landene imellem, da nogle lande giver sygeforsikring med omfattende dækning, mens andre giver sygeforsikring med kun begrænset dækning 157. Den anden indikator for måling af adgangen til sundhedsvæsenet er derfor graden af forsikringsdækningens gavmildhed, nærmere sagt den procentdel af sundhedsudgifter som ikke er omfattet af en offentlig eller privat sygeforsikring. Her er det store spørgsmål altså, hvilke ydelser forsikringerne omfatter, netop for at kunne beregne den procentdel disse omfatter og dermed klarlægge forsikringernes gavmildhed. I Bulgarien er sundhedsforsikringen, som nævnt, meget utilstrækkelig, idet en del sundhedsydelser ikke dækkes af denne og denne sygeforsikringsdækning er derfor kun begrænset, hvilket gør sig gældende i mange af de Central- og Østeuropæiske lande. Som sagt ønskes den finansielle adgangen til sundhedsydelserne hele tiden øget, hvilket kræver tre ting: 1) øge bredden af de personer, som er forsikret, 2) øge udbuddet af de ydelser, som er omfattet og 3) øge de omkostninger, som er dækket. Disse tre måder, at øge adgangen til sundhedsydelser på, øger til sammen andelen af de offentlige udgifter, og som følge af denne offentlige stigning vil egenbetalingerne falde og adgangen til sundhedsydelserne stige. På den måde, vil uligheden blandt befolkningen og landene imellem blive mindre, og sundhedsniveauet vil stige. Selvom indkomst er den vigtigste variabel i forbindelse med de væsentlige forskelle i sundhedsudgifterne mellem landene, har andre ikke-indkomst variabler, herunder institutionelle træk i sundhedssystemerne, også en kvantitativ betydning i fastsættelsen af niveauet for sundhedsudgifterne. Flere undersøgelser har vist, at lande med læger i primærsektoren som gatekeepers for indlæggelse og specialiseret pleje, som det er tilfældet i Det Forene Kongerige, har 156 Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, 2012, side 594, 2. afsnit 55

57 lavere sundhedsudgifter. Indførelsen af en gatekeeper mekanisme reducerer sundhedsudgifterne med 18% i gennemsnit i forhold til systemer uden gatekeepers. Da gatekeepers har været meget anvendt i systemer med offentligt udbud af sundhedsydelser, er lande med disse systemer også bedre til at kontrollere udgifterne på sundhedsydelserne. Ydermere er der også den omtalte sammenhæng mellem styringen af sundhedsudgifterne og ventelisterne. Jo mere et land forbedrer adgangen til sundhedsplejen og dermed reducerer ventelisterne, jo lettere har de også ved at styre niveauet for sundhedsudgifterne. Det hele hænger altså sammen og har indflydelse på det enkelte sundhedssystem. Ulighederne landene imellem vil nok aldrig forsvinde helt, men EU s indsats på området er med til at reducere disse og flere undersøgelser viser, at en national indsats støttet af EU-initiativer betyder meget for at kunne opnå resultater i de enkelte medlemsstater Begrænsning af uligheder på sundhedsområdet i Den Europæiske Union, Kommissionen, juni 2010, side 15 56

58 8. Konklusion Formålet med denne afhandling har været at belyse den frie bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU, for bagefter at analysere de socioøkonomiske uligheder EU s medlemslande imellem, og disse uligheders betydning for netop den frie bevægelighed. Dette har jeg gjort ved at undersøge udviklingen i retspraksis og analysere dennes betydning for de gældende regler på området i dag. Før i tiden var det i høj grad EU-domstolens afgørelser, som satte retspraksis på området sammen med forordning nr. 1408/71, der indtil 2010 regulerede anvendelsen af de sociale sikringsordninger for arbejdstagere, selvstændig erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet. Som følge af denne regulering, var reglerne på området meget uklare og svære for den enkelte borger at gennemskue, og derfor blev først, den omtalte forordning, erstattet af forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger i 2010, og året efter kom det længeventede direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser. Den nye forordning bygger videre på den tidligere forordnings principper samtidig med, at den søger at forenkle reglerne på baggrund af de store ændringer i landenes sikringssystemer, som opstod efter den gamle forordning blev vedtaget i år Disse ændringer kom som følge af udviklingen på fællesskabsplan, herunder domstolens domme og lovændringer i de enkelte medlemsstater. Ydermere tilstræber forordningen, at der organiseres et tættere samarbejde mellem de sociale sikringsinstitutter, således at personer, der er omfattet af denne forordning, kan gøre deres rettigheder gældende så hurtigt og så effektivt som muligt 159. Det skal dog understreges, at det er nødvendigt at respektere de karakteristiske træk ved de forskellige nationale lovgivninger om social sikring, og derfor er forordningen blot en koordineringsordning 160. Disse koordineringsregler sikrer, at der sker en ligebehandling af samtlige personer efter de nationale lovgivninger. Det vil med andre ord sige, at personer, som opholder sig midlertidigt på en anden medlemsstats område, end der vedkommende er forsikret, skal behandles på lige fod med opholdsstatens egne statsborgere. Udover denne nye forordning kom, som sagt, også det nye patientdirektiv i Dette direktiv har gjort reglerne på området mere gennemskuelige for den enkelte borger, og ydermere præciserer det, hvornår henholdsvis den nye forordning nr. 883/04 og direktivet finder anvendelse. Det er nemlig således, at enten finder forordningen anvendelse eller også finder direktivet anvendelse, jf. direktivets artikel 30, hvilket førhen var meget uklart formuleret i retspraksis. I min økonomiske del af afhandlingen, analyserede jeg medlemsstaternes og de enkelte patienters mulighed for at gøre brug af netop den fri bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU, hvilket jeg, ud fra min opgave, kan konkludere afhænger meget af det enkelte lands sundhedsniveau, økonomi og forsikringssystem. Ud fra dette belyste jeg de forskellige typer af sundhedsvæsener, hvor jeg i denne afhandling har haft mest fokus på de kontante sundhedssystemer, hvor 159 Europa-parlamentets og rådets forordning nr. 987/2009 af 16- september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/04 om koordinering af de sociale sikringsordninger, artikel Europa-parlamentet og rådets forordning nr. 883/04 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, (4). 57

59 egenbetalingerne er meget høje, og hvor systemet dermed er karakteriseret ved en høj andel af privat finansiering, og efterfølgende belyste jeg de offentlige sundhedssystemer, hvor, i modsætning til de kontante sundhedssystemer, den offentlige finansiering er meget høj. Ydermere kan jeg ud fra min opgave konkludere, at det hovedsageligt de kontante sundhedssystemer i de Central- og Østeuropæiske lande, som for eksempel Bulgarien, hvor sundhedsniveauet er meget lavt, og den finansielle forsikringsdækning overfor borgerne oftest er meget utilstrækkelig. Det betyder med andre ord også, at udbuddet af sundhedsydelser i disse lande ikke er så bredt, som man for eksempel ser i de skandinaviske lande og Det Forenede Kongerige, hvormed patienterne heller ikke har den samme mulighed for at gøre brug af en behandling i et andet EU-land, som følge af EU-reglerne på området. Ifølge disse kan en patient kun få godkendelse, af sin hjemstat, til en hospitalsbehandling i udlandet, såfremt den pågældende behandling er opført under de ydelser, som er fastsat i patientens hjemlands lovgivning, jf. forordning nr. 883/04 artikel 20, stk. 2 og direktiv 2011/24/EU artikel 7. Denne godkendelse til en behandling i udlandet gælder dog kun, såfremt der er tale om en hospitalsbehandling eller en anden ydelse, som kræver højtspecialiseret udstyr, jf. direktiv 2011/24/EU artikel 41. Det kan altså konkluderes, at problemet i et land som Bulgarien er altså, at udbuddet af ydelser er markant mindre end i nogle af de andre EU-lande, hvilket begrænser patienternes frie bevægelighed, eftersom en af betingelserne for at gøre brug af den frie bevægelighed af sundhedsydelser er, at ydelsen tilbydes i den pågældende patients hjemstat. Denne begrænsning, i forhold til de mindre velhavendes mulighed for at gøre brug af den frie bevægelighed af sundhedsydelser inden for EU, er en af konsekvenserne af medlemslandenes selvbestemmelse i forhold til, hvilke sundhedsydelser de ønsker at tilbyde. I den forbindelse kan det ligeså konkluderes, at det afgørende for, om en behandling tilbydes i patientens hjemstat, ikke er om behandlingen tilbydes på et privat eller offentligt hospital, idet behandlingen blot skal være under udbuddet af behandlinger i det pågældende land, jf. den omtalte Smitts og Peerbooms-sag. Ydermere er det afgørende heller ikke om behandlingen tilbydes vederlagsfrit eller ej, eftersom patienten har ret til naturalydelser for den kompetente institutions regning efter de satser, som gælder i behandlingslandet, jf. forordning 883/04, artikel 20, stk. 2. Det vil med andre ord sige, at den kompetente institution skal godtgøre det beløb, den pågældende patient har betalt for ydelsen i behandlingslandet, fuldt ud, jf. forordning nr. 883/04 artikel 35, stk. 1. I modsætning til ovenstående er der i de mere velstående lande, som for eksempel Det Forenede Kongerige, en helt anden mulighed for at gøre brug af det indre markeds frie bevægelighed. Her finansieres sundhedssystemet primært af det offentlige, og borgerne i landet er, via deres offentlige sygesikring, meget bedre dækket, og det betyder også, at udbuddet af sundhedsydelser er meget bredere, og patienterne derfor har større mulighed for at gøre brug af den frie bevægelighed. Det Forende Kongeriges sundhedssystem prioriterer ansøgningerne om behandling ud fra ventelister, hvilket ofte ses i de mere velhavende lande. Der arbejdes hele tiden på at reducere ventelisterne i disse lande, idet dette genererer en højere kvalitet i sundhedssystemet, og de samlede 58

60 udgifter til offentlige ydelser reduceres ligeså, ligesom en reducering vil holde de maksimale omkostninger ved at vente på samme niveau som prisen på en behandling i den private sektor, så patienterne ikke vælger den private sektor frem for den offentlige. Helt generelt er det således, at når de offentlige budgetter stiger, medfører dette fald i ventelisterne og dermed en stigning i efterspørgslen af de offentliges sundhedsydelser. Disse ventelister spiller også en rolle i forhold landendes mulighed for at udnytte den frie bevægelighed inden for EU, idet patienternes ret til behandling i et andet EU-land er med til at reducere ventelisterne i de enkelte sundhedssystemer. Dette fordi landene kan udnytte overkapaciteten i andre lande, samtidig med at de nationale ventelister reduceres, hvilket medfører et fald i efterspørgslen af plejen i den private sektor. Alt i alt kan det ud fra min opgave konkluderes, at EU til tider er et lidt komplekst retsområde, hvor der, på trods af de nye tiltag, som har gjort reglerne om grænseoverskridende sundhedsydelser mere gennemskuelige for de enkelte patienter, stadig er mange faldgrupper. En af disse faldgrupper er den stadig store ulighed landene imellem, som påvirker den frie bevægelighed og landenes mulighed for at gøre brug af denne. På den måde opstår der forskelle i de enkelte patienters muligheder, som ellers ikke er hensigten med det indre marked, og ulighederne er tydelige og vil nok aldrig forsvinde. EU arbejder dog hele tiden på at mindske disse, landene imellem, for på den måde at forbedre sundhedsniveauet i EU og ligeså forbedre patienternes adgang til det dette marked. 59

61 English summary The purpose of this study has been to elucidate the free movement of healthcare within the EU and then analyzing the socioeconomic inequalities between the Member States and these inequalities importance for just the free movement of healthcare. I have done this by analyzing case law developments in the health sector in the European Union from the European Court decisions over time and the previous Regulation No 1408/71. These have both been of great importance for the regulation in this area, but have also been the subject of much confusion as to the applicable law. As a result of this the new Regulation 883/04 came in 2010, which replaced the previous regulation, building on its principles. At the same time it seeks new regulation to modernize and simplify due to the major changes in countries' social security systems that have occurred since the previous regulation was adopted in Furthermore the new patient Directive 2011/24/EU on patients' rights in cross-border healthcare came in 2011, which has simplified the rules in this area and made them more transparent for the individual patient. In the economic part of this study I have analyzed the differences in patients' competence to make use of this free movement in the EU, because of the large inequalities between countries. These inequalities restrict the free movement associated with a patient's treatment abroad. Further to this, I have analyzed the different health systems with a focus on the cash system and the public system, as a way to illustrate inequalities between countries and link these to the free movement of healthcare in EU. The paper ends with a conclusion, where I based on my findings have concluded that the patients have different rights for the free movement of healthcare in the European Union. EU is constantly working to reduce these inequalities between countries so as a way to promote the internal market movement. 60

62 Litteraturliste Bøger: - Sune Troels Poulsen, Stine Jørgensen: Frit Valg velfærd i den europæiske union, Jurist og økonomforbundet, Karsten Engsig Sørensen, Poul Runge Nielsen: EU-retten, Jurist- og økonomforbundet, 5.udgave, Maria Fossdahl Prehn, Mette Lykke Nielsen: Grænseoverskridende sundhedsydelser og patientmobilitet I EU, Den Danske Europabevægelse, Frank A. Sloan and Chee-Ruey Hsieh: Health Economics, Massachusetts Institute of Technology, Josephine Steiner, Lorna Woods: EU Law, Oxford, 10. Edition, Morten Broberg, Nina Holst-Christensen: EU-Domme med mærkninger og spørgsmål, Jurist- og økonomforbundet, 5. udgave, 1. oplag, Birgitte Egelund Olsen, Karsten Engsig Sørensen: Europæiseringen af dansk ret, Jurist- og økonomforbundet,, 1. udgave, 1. oplag, EU-RET, Fri bevægelighed, Karnov Group, 2013 Tidsskriftsartikler: - Catherine Jacqueson: Ret til hospitalsbehandling på statens regning, ph.d., Københavns Universitet, Dorte Sindbjerg Martinsen: Sundhed i den Europæiske Union, Social Politik, nr. 1 s , 2012 Lovgivning: - Europa-parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (KOM(2011)) - Europa-parlamentets og Rådets direktiv 2006/123/EF af 12. december 2006 om tjenesteydelser i det indre marked - Lissabon-traktaten - Forordning 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Unionen - Forslag til Europaparlamentets og Rådets direktiv om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (KOM(2008)), 7. juli Forordning 883/2004 om anvendelse af de sociale sikringsordninger - Forordning 987/2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger - Forslag til lov om ændring af lov om offentlig sygesikring og lov om social service, 22. februar Grund- og nærhedsnotat om for direktiv 2011, Udenrigsministeriet, 6. oktober

63 Domme: - C-117/77 og C-182/78, Pierik - C-120/95, Decker - C-158/96, Kohll - C-368/98, van Braekel - C-157/99, Smits og Peerbooms - C-385/99, Müller-Fauré og Van Riet - C-372/04, Watts - C-173/09, Elchinov Andet: - Patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser, Europaudvalget, 2. december Sammendrag: Health at a glance Health at a glance: Europe Eurostat statistics Database - WHO National health accounts, Bulgaria, health system review, Begrænsninger af uligheder på sundhedsområdet i Den Europæiske Union, Kommissionen, juni 2010 Hjemmesider: - EUR-lex: Tale-papir, sundhedsudvalget, samråd EF-domme,

64 Bilag 1 Uddrag af Lissabontraktaten 63

65 Bilag 2 Uddrag af Forordning nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændig erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet 64

66 Bilag 3 Uddrag af Forordning nr. 883/04 om anvendelse af de sociale sikringsordninger 65

67 Bilag 4 Direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser 66

68 Bilag 5 - Totale sundhedsudgifter i $ pr. indbygger i den europæiske WHOregion Kilde: WHO Regional Office for Europe,

EU-DOMSTOLEN OG SUNDHEDSYDELSER

EU-DOMSTOLEN OG SUNDHEDSYDELSER CVRIA DEN EUROPÆISKE UNIONS DOMSTOL EU-DOMSTOLEN OG SUNDHEDSYDELSER curia.europa.eu INTRODUKTION Den Europæiske Unions Domstol har siden 1952 ført kontrol med overholdelsen og den korrekte anvendelse af

Læs mere

DOMSTOLENS DOM 28. april 1998 *

DOMSTOLENS DOM 28. april 1998 * KOHLL DOMSTOLENS DOM 28. april 1998 * I sag C-158/96, angående en anmodning, som Luxembourgs Cour de cassation i medfør af EF-traktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for i den for nævnte ret

Læs mere

Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget UUI Alm.del endeligt svar på spørgsmål 928 Offentligt

Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget UUI Alm.del endeligt svar på spørgsmål 928 Offentligt Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2015-16 UUI Alm.del endeligt svar på spørgsmål 928 Offentligt Ministeren Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget Folketinget Christiansborg 1240 København

Læs mere

Europaudvalget EUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 66 Offentligt

Europaudvalget EUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 66 Offentligt Europaudvalget 2014-15 EUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 66 Offentligt Notat Modtager: SU-forligskredsen 10. april 2015 Konsekvenser af EU-Domstolens dom i C-359/13, Martens Den 26. februar 2015 afsagde

Læs mere

Europaudvalget (2. samling) EU-note - E 13 Offentligt

Europaudvalget (2. samling) EU-note - E 13 Offentligt Europaudvalget (2. samling) EU-note - E 13 Offentligt Europaudvalget EU-konsulenten Til: Dato: Europaudvalget, Arbejdsmarkedsudvalget 18. december 2007 EF-Domstolen: Svensk kollektiv blokade er i strid

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Europa-Parlamentet 2014-2019 Udvalget for Andragender 7.6.2019 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 1315/2015 af Zoltan Lomnici, ungarsk statsborger, og 4 medunderskrivere, om den slovakiske lov

Læs mere

Ref. Ares(2014) /07/2014

Ref. Ares(2014) /07/2014 Ref. Ares(2014)2350522-15/07/2014 EUROPA-KOMMISSIONEN GENERALDIREKTORATET FOR ERHVERV OG INDUSTRI Vejledning 1 Bruxelles, den 1. februar 2010 - Anvendelse af forordningen om gensidig anerkendelse på procedurer

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling) 14. april 1994 *

DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling) 14. april 1994 * DOM AF 14. 4. 1994 SAG C-389/92 DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling) 14. april 1994 * I sag C-389/92, angående en anmodning, som Belgiens Raad van State i medfør af EØF-traktatens artikel 177 har indgivet til

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2014-2019 Udvalget for Andragender 16.12.2014 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Vedr.: Andragende 0895/2011 af Anthony Webb, britisk statsborger, om afslag på ydelse til arbejdssøgende i henhold

Læs mere

Europaudvalget 2012-13 EUU Alm.del EU Note 43 Offentligt

Europaudvalget 2012-13 EUU Alm.del EU Note 43 Offentligt Europaudvalget 2012-13 EUU Alm.del EU Note 43 Offentligt Europaudvalget og Udvalget for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser EU-konsulenten EU-note Til: Dato: Udvalgenes medlemmer 3. juli

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling) 13. december 1989 *

DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling) 13. december 1989 * DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling) 13. december 1989 * I sag C-322/88, angående en anmodning, som tribunal du travail de Bruxelles i medfør af EØF- Traktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for i

Læs mere

DOMSTOLENS DOM 26. maj 1993 *

DOMSTOLENS DOM 26. maj 1993 * DOMSTOLENS DOM 26. maj 1993 * I sag C-171/91, angående en anmodning, som Bundesverwaltungsgericht i medfør af EØFtraktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for i den for nævnte ret verserende sag,

Læs mere

DOMSTOLENS KENDELSE (Tredje Afdeling) 30. april 2004 *

DOMSTOLENS KENDELSE (Tredje Afdeling) 30. april 2004 * BOURGARD DOMSTOLENS KENDELSE (Tredje Afdeling) 30. april 2004 * I sag C-172/02, angående en anmodning, som Cour de cassation (Belgien) i medfør af artikel 234 EF har indgivet til Domstolen for i den for

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 009-04 Udvalget for Andragender 30.7.04 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0098/03 af Ferran Rosa Gaspar, spansk statsborger, om fri bevægelighed i Europa og kravene til stipendier

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET Udvalget for Andragender MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 1128/2012 af L. A., armensk/russisk statsborger, om påstået forskelsbehandling og anerkendelse af erhvervsmæssige

Læs mere

dom afsagt sag 75/63 Angående en fortolkningsanmodning, som i medfør af EØF-traktatens artikel 177 er

dom afsagt sag 75/63 Angående en fortolkningsanmodning, som i medfør af EØF-traktatens artikel 177 er dom afsagt 19. 3. 1964 sag 75/63 der, efter at de først obligatorisk har været omfattet af den sociale sikring som»arbejdstagere«, derefter i denne egenskab og på grund af en eventuel genoptagelse af deres

Læs mere

Europaudvalget 2014-15 EUU Alm.del Bilag 416 Offentligt

Europaudvalget 2014-15 EUU Alm.del Bilag 416 Offentligt Europaudvalget 2014-15 EUU Alm.del Bilag 416 Offentligt Lovafdelingen Dato: 27. marts 2015 Kontor: EU-retskontoret Sagsbeh: Sanne A. Edmonson Sagsnr.: 2015-6140-0778 Dok.: 1526315 Notat til Folketingets

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (femte afdeling) 4. juni 1985 *

DOMSTOLENS DOM (femte afdeling) 4. juni 1985 * DOMSTOLENS DOM (femte afdeling) 4. juni 1985 * I sag 58/84 angående en anmodning, som Cour du travail de Liège i medfør af EØF-traktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for i den for nævnte ret

Læs mere

Notat til Europaudvalget og Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens præjudicielle sag C-457/12, S

Notat til Europaudvalget og Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens præjudicielle sag C-457/12, S Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik 2012-13 UUI Alm.del Bilag 61 Offentligt Dato: 18. januar 2013 Kontor: EU-retskontoret Sagsbeh: Kamilla Sonnenschein Sagsnr.: 2012-6140-0361 Dok.: 653525

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling) 2. juli 1998 *

DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling) 2. juli 1998 * KAPASAKALIS M.FL. DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling) 2. juli 1998 * I de forenede sager C-225/95, C-226/95 og C-227/95, angående en anmodning, som Diikitiko Protodikio, Athen, i medfør af EF-traktatens artikel

Læs mere

BEGRUNDET UDTALELSE FRA ET NATIONALT PARLAMENT OM NÆRHEDSPRINCIPPET

BEGRUNDET UDTALELSE FRA ET NATIONALT PARLAMENT OM NÆRHEDSPRINCIPPET Europa-Parlamentet 2014-2019 Retsudvalget 30.5.2016 BEGRUNDET UDTALELSE FRA ET NATIONALT PARLAMENT OM NÆRHEDSPRINCIPPET Om: Begrundet udtalelse fra Rumæniens deputeretkammer om forslag til Europa- Parlamentets

Læs mere

Notat til Folketingets Europaudvalg om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens sag C-668/15, Jyske Finans

Notat til Folketingets Europaudvalg om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens sag C-668/15, Jyske Finans Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2015-16 UUI Alm.del Bilag 139 Offentligt Notat Notat til Folketingets Europaudvalg om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens sag C-668/15, Jyske Finans 1. Indledning

Læs mere

Notat til Europaudvalget og Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens præjudicielle sag C-513/12, Ayalti

Notat til Europaudvalget og Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens præjudicielle sag C-513/12, Ayalti Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik 2012-13 UUI Alm.del Bilag 74 Offentligt Dato: 18. februar 2013 Kontor: EU-ret Sagsbeh: MEI Sagsnr.: 2013-6140-0379 Dok.: 674475 Notat til Europaudvalget

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 22.1.2010 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0006/2009 af Jean Marie Taga Fosso, fransk statsborger, om den forskelsbehandling på grundlag af

Læs mere

KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) / af

KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) / af EUROPA- KOMMISSIONEN Bruxelles, den 14.3.2019 C(2019) 1997 final KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) / af 14.3.2019 om supplerende regler til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2015/2366

Læs mere

EF-Domstolen underkender landbrugslovens bopælspligt

EF-Domstolen underkender landbrugslovens bopælspligt Europaudvalget EU-note - E 32 Offentligt Folketinget Europaudvalget Christiansborg, den 25. januar 2007 EU-konsulenten Til udvalgets medlemmer og stedfortrædere EF-Domstolen underkender landbrugslovens

Læs mere

Vurdering 1 af Rüffert-dommen i relation til Danmarks håndhævelse af ILO konvention 94

Vurdering 1 af Rüffert-dommen i relation til Danmarks håndhævelse af ILO konvention 94 N O T A T September 2008 Vurdering 1 af Rüffert-dommen i relation til Danmarks håndhævelse af ILO konvention 94 J.nr. JAIC Baggrund Den 3. april 2008 afsagde EF-domstolen dom i sagen C-346/06, Dirk Rüffert

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 5. oktober 1988 *

DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 5. oktober 1988 * DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 5. oktober 1988 * I sag 196/87, angående en anmodning, som Nederlandenes Raad van State i medfør af EØF- Traktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for i den for

Læs mere

Europaudvalget 2009-10 EUU alm. del E 23 Offentligt

Europaudvalget 2009-10 EUU alm. del E 23 Offentligt Europaudvalget 2009-10 EUU alm. del E 23 Offentligt Europaudvalget, Socialudvalget og Udvalget for Udlændinge og Integrationspolitik EU-konsulenten Til: Dato: Udvalgenes medlemmer og stedfortrædere 25.

Læs mere

DOMSTOLENS KENDELSE (Anden Afdeling) 3. december 2001 *

DOMSTOLENS KENDELSE (Anden Afdeling) 3. december 2001 * VESTERGAARD DOMSTOLENS KENDELSE (Anden Afdeling) 3. december 2001 * I sag C-59/00, angående en anmodning, som Vestre Landsret (Danmark) i medfør af artikel 234 EF har indgivet til Domstolen for i den for

Læs mere

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT L.A. GEELHOED fremsat den 13. januar

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT L.A. GEELHOED fremsat den 13. januar FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT GEELHOED - SAG C-145/03 FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT L.A. GEELHOED fremsat den 13. januar 2005 1 I Indledning 1. Hovedspørgsmålet i denne sag er, hvorvidt

Læs mere

KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) / af

KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) / af EUROPA- KOMMISSIONEN Bruxelles, den 23.6.2017 C(2017) 4250 final KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) / af 23.6.2017 om supplerende regler til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2015/2366

Læs mere

DOMSTOLENS KENDELSE (Første Afdeling) 12. juli 2001 *

DOMSTOLENS KENDELSE (Første Afdeling) 12. juli 2001 * WELTHGROVE DOMSTOLENS KENDELSE (Første Afdeling) 12. juli 2001 * I sag C-102/00, angående en anmodning, som Hoge Raad der Nederlanden (Nederlandene) i medfør af artikel 234 EF har indgivet til Domstolen

Læs mere

EF-Domstolen bryder Systembolagets monopol på salg af alkohol

EF-Domstolen bryder Systembolagets monopol på salg af alkohol Europaudvalget EU-note - E 64 Offentligt Folketinget Europaudvalget Christiansborg, den 8. juni 2007 EU-konsulenten Til udvalgets medlemmer og stedfortrædere EF-Domstolen bryder Systembolagets monopol

Læs mere

Regelgrundlag for indgåelse af forsyningskontrakter under tærskelværdien

Regelgrundlag for indgåelse af forsyningskontrakter under tærskelværdien NOTAT September 2019 KONKURRENCE- OG Regelgrundlag for indgåelse af forsyningskontrakter under tærskelværdien Resumé I forbindelse med forsyningskontrakter under forsyningsvirksomhedsdirektivets tærskelværdier

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 22.4.2010 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0026/2005 af Gunther Ettrich, tysk statsborger, om tilbagekaldelse på grund af alder af hans tilladelse

Læs mere

Europaudvalget, Arbejdsmarkedsudvalget (2. samling) EU-note - E 11 Offentligt

Europaudvalget, Arbejdsmarkedsudvalget (2. samling) EU-note - E 11 Offentligt Europaudvalget, Arbejdsmarkedsudvalget (2. samling) EU-note - E 11 Offentligt Europaudvalget, Arbejdsmarkedsudvalget EU-konsulenten Til: Dato: Udvalgenes medlemmer og stedfortrædere 12. december 2007 EF-Domstolen

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Europa-Parlamentet 2014-2019 Udvalget for Andragender 30.5.2016 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 0587/2013 af Winnie Sophie Füchtbauer, tysk statsborger, om muligheden for at ændre og vælge

Læs mere

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT MICHAEL B. ELMER fremsat den 12. juni 1997

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT MICHAEL B. ELMER fremsat den 12. juni 1997 FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT ELMER SAG C-261/96 FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT MICHAEL B. ELMER fremsat den 12. juni 1997 1. I denne sag har Corte d'appello di Venezia, Italien, stillet

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 28.11.2014 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 0824/2008 af Kroum Kroumov, bulgarsk statsborger, og 16 medunderskrivere, om anmodning om

Læs mere

L 162/20 Den Europæiske Unions Tidende

L 162/20 Den Europæiske Unions Tidende L 162/20 Den Europæiske Unions Tidende 21.6.2008 KOMMISSIONENS DIREKTIV 2008/63/EF af 20. juni 2008 om konkurrence på markederne for teleterminaludstyr (EØS-relevant tekst) (kodificeret udgave) KOMMISSIONEN

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 28.06.2013 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0461/2011 af Martin Stauns Hansen, dansk statsborger, om det danske integrationsministeriums fortolkning

Læs mere

12. august 2008 (klassifikationen intern ophævet noten er nu offentlig)

12. august 2008 (klassifikationen intern ophævet noten er nu offentlig) Europaudvalget EU-konsulenten Til: Dato: Genoptrykt Udvalgets medlemmer og stedfortrædere 24. juli 2002 12. august 2008 (klassifikationen intern ophævet noten er nu offentlig) EF-Domstolens dom om opholdstilladelse

Læs mere

KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) Nr. /.. af

KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) Nr. /.. af EUROPA- KOMMISSIONEN Bruxelles, den 4.6.2014 C(2014) 3656 final KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) Nr. /.. af 4.6.2014 om supplerende regler til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2013/36/EU

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 29.8.2014 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 1831/2008 af Mustafa Irkan, britisk statsborger, om de svenske myndigheders indirekte forskelsbehandling

Læs mere

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER MEDDELELSE FRA KOMMISSIONEN TIL EUROPA-PARLAMENTET

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER MEDDELELSE FRA KOMMISSIONEN TIL EUROPA-PARLAMENTET KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Bruxelles, den 16.11.2004 KOM(2004) 752 endelig 2003/0184 (COD) MEDDELELSE FRA KOMMISSIONEN TIL EUROPA-PARLAMENTET i henhold til EF-traktatens artikel 251, stk.

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Europa-Parlamentet 2014-2019 Udvalget for Andragender 31.7.2017 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 2657/2013 af Denis Dugré, fransk statsborger, om den franske stats opkrævning af afgift på

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 28.8.2013 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0966/2012 af Kent Cooper, amerikansk statsborger, om påstået forskelsbehandling fra de danske myndigheders

Læs mere

Rettevejledningen. Vintereksamen EU-ret og dansk forvaltningsret ( )

Rettevejledningen. Vintereksamen EU-ret og dansk forvaltningsret ( ) Rettevejledningen Vintereksamen 2013-2014 EU-ret og dansk forvaltningsret (4621010066) Rettevejledningen er kun vejledende. Det kan ikke udelukkes, at den virkeligt gode og selvstændige besvarelse kan

Læs mere

Notat til Folketingets Europaudvalg

Notat til Folketingets Europaudvalg Skatteudvalget 2012-13 SAU alm. del Bilag 35 Offentligt Nicolai Eigtveds Gade 28 1402 København K 12. oktober 2012 J.nr. 07-0207193 Notat til Folketingets Europaudvalg Om afgivelse af indlæg i EU-Domstolens

Læs mere

Europaudvalget 2010-11 EUU alm. del E 38 Offentligt

Europaudvalget 2010-11 EUU alm. del E 38 Offentligt Europaudvalget 2010-11 EUU alm. del E 38 Offentligt Europaudvalget, Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik EU-konsulenten EU-note Til: Dato: Udvalgenes medlemmer og stedfortrædere 10. marts 2011

Læs mere

Beskæftigelsesudvalget BEU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 197 Offentligt

Beskæftigelsesudvalget BEU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 197 Offentligt Beskæftigelsesudvalget 2015-16 BEU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 197 Offentligt Folketingets Beskæftigelsesudvalg udvalg@ft.dk Finn Sørensen Finn.S@ft.dk Beskæftigelsesministeriet Ved Stranden 8 1061

Læs mere

DOM AFSAGT SAG 237/83

DOM AFSAGT SAG 237/83 DOM AFSAGT 12. 7. 1984 SAG 237/83 skabet for den pågældende fællesskabsvirksomheds regning. Det følger heraf, at ved anvendelsen af den medlemsstats lovgivning, hvori virksomheden er hjemmehørende, vedrørende

Læs mere

EUROPA-PARLAMENTET. Udvalget for Andragender MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

EUROPA-PARLAMENTET. Udvalget for Andragender MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2004 Udvalget for Andragender 2009 24.04.2009 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0930/2005 af Marc Stahl, tysk statsborger, om Tysklands anerkendelse af eksamensbeviser for fysioterapeuter

Læs mere

Europaudvalget EUU Alm.del EU Note 5 Offentligt

Europaudvalget EUU Alm.del EU Note 5 Offentligt Europaudvalget 2016-17 EUU Alm.del EU Note 5 Offentligt Europaudvalget samt Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget EU-konsulenten EU-note Dato: 21. oktober 2016 Integrationsydelsen og EU-retten Denne

Læs mere

DANSK FORENING FOR UDBUDSRET

DANSK FORENING FOR UDBUDSRET DANSK FORENING FOR UDBUDSRET ARBEJDSKLAUSULER I OFFENTLIGE KONTRAKTER ER KLAUSULER OM LØN- OG ANSÆTTELSESVILKÅR LOVLIGE OG HVORDAN KAN DE BLIVE LOVLIGE? Andreas Christensen, advokat (H) og partner Tirsdag

Læs mere

Læs mere om udgivelsen på Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET. Fri bevægelighed

Læs mere om udgivelsen på  Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET. Fri bevægelighed Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET Fri bevægelighed Forord 5 Forkortelser 11 Kapitel 1: Generelt om fri bevægelighed 13 1. Introduktion 13 2. Det indre marked 16 3. Vægtning af relevante retskilder 18

Læs mere

EUROPA-PARLAMENTET. Retsudvalget ÆNDRINGSFORSLAG 15-60

EUROPA-PARLAMENTET. Retsudvalget ÆNDRINGSFORSLAG 15-60 EUROPA-PARLAMENTET 2004 Retsudvalget 2009 2008/0142(COD) 28.1.2009 ÆNDRINGSFORSLAG 15-60 Udkast til udtalelse Diana Wallis (PE418.180v01-00) Forslag til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv om patientrettigheder

Læs mere

EUROPA-PARLAMENTET. Udvalget for Andragender MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

EUROPA-PARLAMENTET. Udvalget for Andragender MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2004 Udvalget for Andragender 2009 28.02.2007 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Andragende 0141/2006 af Jean Noël, fransk statsborger og Gaby Hantscher, tysk statsborger, om de tyske skattemyndigheders

Læs mere

EF-Domstolens generaladvokat støtter princippet i den skandinaviske arbejdsmarkedsmodel

EF-Domstolens generaladvokat støtter princippet i den skandinaviske arbejdsmarkedsmodel Europaudvalget EU-note - E 60 Offentligt Folketinget Europaudvalget Christiansborg, den 25. maj 2007 EU-Konsulenten Til udvalgets medlemmer og stedfortrædere EF-Domstolens generaladvokat støtter princippet

Læs mere

16127/12 kf/bbi/gj/lao/top/mc 1 DG B 4A LIMITE DA

16127/12 kf/bbi/gj/lao/top/mc 1 DG B 4A LIMITE DA RÅDET FOR DEN EUROPÆISKE UNION Bruxelles, den 13. november 2012 (22.11) (OR. en) 16127/12 Inte rinstitutionel sag: 2012/0076 (NLE) SOC 922 NT 30 I/A-PUNKTS-NOTE fra: Generalsekretariatet for Rådet til:

Læs mere

DOMSTOLENS DOM 11. juli 2002 *

DOMSTOLENS DOM 11. juli 2002 * DOMSTOLENS DOM 11. juli 2002 * I sag C-224/98, angående en anmodning, som Tribunal du travail de Liège (Belgien) i medfør af EF-traktatens artikel 177 (nu artikel 234 EF) har indgivet til Domstolen for

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Europa-Parlamentet 2014-2019 Retsudvalget 21.6.2016 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Vedr.: Begrundet udtalelse fra Republikken Letlands Saeima om forslag til Europa- Parlamentets og Rådets direktiv om ændring

Læs mere

Europaudvalget, Udvalget for Udlændinge og Integration

Europaudvalget, Udvalget for Udlændinge og Integration Europaudvalget EU-konsulenten Til: Dato: Europaudvalget, Udvalget for Udlændinge og Integration 21. august 2008 Oversigt over EU-domme om familiesammenføring og fri bevægelighed Denne note søger at give

Læs mere

Notat om den danske regulering af udlændinges erhvervelse af udlejningsejendomme. mulighederne for stramninger

Notat om den danske regulering af udlændinges erhvervelse af udlejningsejendomme. mulighederne for stramninger Transport-, Bygnings- og Boligudvalget 2016-17 TRU Alm.del supplerende svar på spørgsmål 513 Offentligt 14. AUGUST 2017 7519039 RHO/DER/MOHA/LIMN Notat om den danske regulering af udlændinges erhvervelse

Læs mere

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER. Forslag til RÅDETS AFGØRELSE

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER. Forslag til RÅDETS AFGØRELSE KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Bruxelles, den 18.04.2005 KOM(2005) 146 endelig 2005/0056(CNS) Forslag til RÅDETS AFGØRELSE om undertegnelse af aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget

Læs mere

Ministeren. Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget Folketinget Christiansborg 1240 København K

Ministeren. Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget Folketinget Christiansborg 1240 København K Ministeren Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget Folketinget Christiansborg 1240 København K 1. juni 2016 Orientering om behandlingen af konkrete sager om familiesammenføring til børn efter EU-Domstolens

Læs mere

KOMMISSIONEN MOD GRÆKENLAND. DOMSTOLENS DOM (Fjerde Afdeling) 7. december 2006*

KOMMISSIONEN MOD GRÆKENLAND. DOMSTOLENS DOM (Fjerde Afdeling) 7. december 2006* KOMMISSIONEN MOD GRÆKENLAND DOMSTOLENS DOM (Fjerde Afdeling) 7. december 2006* I sag C-13/06, angående et traktatbrudssøgsmål i henhold til artikel 226 EF, anlagt den 9. januar 2006, Kommissionen for De

Læs mere

Læs mere om udgivelsen på Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET. Fri bevægelighed

Læs mere om udgivelsen på  Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET. Fri bevægelighed Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET Fri bevægelighed Ulla Neergaard & Ruth Nielsen EU-RET. Fri bevægelighed 2. udgave/1. oplag C Karnov Group Denmark A/S, København 2016 ISBN 978-87-619-3762-9 Omslag:

Læs mere

NORDISK KONVENTION OM SOCIAL SIKRING. Regeringerne i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige,

NORDISK KONVENTION OM SOCIAL SIKRING. Regeringerne i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige, NORDISK KONVENTION OM SOCIAL SIKRING Regeringerne i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige, som efter ikrafttrædelsen af aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde (EØS) anvender de europæiske

Læs mere

Juridisk fortolkningsnotat om Clauder-dommen (E-4/11) 1. Indledning. EFTA-Domstolen afsagde den 26. juli 2011 dom i Clauder-sagen (sag E- 4/11).

Juridisk fortolkningsnotat om Clauder-dommen (E-4/11) 1. Indledning. EFTA-Domstolen afsagde den 26. juli 2011 dom i Clauder-sagen (sag E- 4/11). Dato: 14. august 2012 Kontor: EU- og Menneskeretsenheden Sagsbeh: MEI Sagsnr.: 2012-6140-0224 Juridisk fortolkningsnotat om Clauder-dommen (E-4/11) 1. Indledning EFTA-Domstolen afsagde den 26. juli 2011

Læs mere

Indhold. 1. Indledning

Indhold. 1. Indledning Tillæg til redegørelsen for praksis for meddelelse af humanitær opholdstilladelse af 24. marts 2015 justering af praksis på baggrund af Paposhvili-dommen Indhold 1. Indledning... 1 2. Den konkrete sag,

Læs mere

stk. 1, når der ikke foreligger nogen aftale, vedtagelse eller samordnet praksis i henhold til denne bestemmelse, eller af

stk. 1, når der ikke foreligger nogen aftale, vedtagelse eller samordnet praksis i henhold til denne bestemmelse, eller af Processpr: DOMSTOLENS DOM AF 29. FEBRUAR 1968 1 Parke, Davis and Co. mod Probel, Reese, Beintema-Interpharm Centrafarm (Anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af appelretten i Haag)

Læs mere

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER. Forslag til RÅDETS FORORDNING

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER. Forslag til RÅDETS FORORDNING KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Bruxelles, den 16.10.2002 KOM(2002) 561 endelig Forslag til RÅDETS FORORDNING om ændring af forordning (EF) nr. 2092/91 om økologisk produktionsmetode for landbrugsprodukter

Læs mere

Dette dokument er et dokumentationsredskab, og institutionerne påtager sig intet ansvar herfor

Dette dokument er et dokumentationsredskab, og institutionerne påtager sig intet ansvar herfor 1968L0360 DA 01.05.2004 002.001 1 Dette dokument er et dokumentationsredskab, og institutionerne påtager sig intet ansvar herfor B RÅDETS DIREKTIV af 15. oktober 1968 om afskaffelse af restriktioner om

Læs mere

Forslag. Lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 1)

Forslag. Lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 1) 2013/1 LSV 33 (Gældende) Udskriftsdato: 25. januar 2017 Ministerium: Folketinget Journalnummer: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, j.nr. 1107823 Vedtaget af Folketinget ved 3. behandling den 20.

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling) 13. juli 1989 *

DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling) 13. juli 1989 * SKATTEMINISTERIET / HENRIKSEN DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling) 13. juli 1989 * I sag 173/88, angående en anmodning, som Højesteret i medfør af EØF-Traktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for

Læs mere

ANSÆTTELSESRETLIGT NYHEDSBREV

ANSÆTTELSESRETLIGT NYHEDSBREV 21. APRIL 2016 ANSÆTTELSESRETLIGT NYHEDSBREV NR. 2/2016 Hermed udsendes Nielsen Nøragers ansættelsesretlige nyhedsbrev med fokus på EU- Domstolens dom i Ajos -sagen DOMSTOLENS DOM I AJOS SAGEN SAG C-441/14

Læs mere

RÅDETS TREDJE DIREKTIV af 14. maj 1990 om indbyrdes tilnærmelse af medlemsstaternes lovgivning om ansvarsforsikring for motorkøretøjer (90/232/EØF)

RÅDETS TREDJE DIREKTIV af 14. maj 1990 om indbyrdes tilnærmelse af medlemsstaternes lovgivning om ansvarsforsikring for motorkøretøjer (90/232/EØF) 1990L0232 DA 11.06.2005 001.001 1 Dette dokument er et dokumentationsredskab, og institutionerne påtager sig intet ansvar herfor B RÅDETS TREDJE DIREKTIV af 14. maj 1990 om indbyrdes tilnærmelse af medlemsstaternes

Læs mere

Europaudvalget EU-note - E 27 Offentligt

Europaudvalget EU-note - E 27 Offentligt Europaudvalget EU-note - E 27 Offentligt DOMSTOLENS KENDELSE (Syvende Afdeling) 19. december 2008 (*)»Procesreglementets artikel 104, stk. 3 direktiv 2004/38/EF artikel 18 EF og 39 EF ret til respekt for

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 8. marts 1988*

DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 8. marts 1988* DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 8. marts 1988* I sag 165/86, angående en anmodning, som Nederlandenes Hoge Raad, Tredje Afdeling, i medfør af EØF-Traktatens artikel 177 har indgivet til Domstolen for

Læs mere

HØJESTERETS KENDELSE afsagt fredag den 10. august 2018

HØJESTERETS KENDELSE afsagt fredag den 10. august 2018 HØJESTERETS KENDELSE afsagt fredag den 10. august 2018 Sag 36/2018 A (advokat Peter Frederiksen) mod B (advokat Finn Roger Nielsen) I tidligere instans er afsagt kendelse af Østre Landsrets 7. afdeling

Læs mere

Europaudvalget 2008 KOM (2008) 0410 Offentligt

Europaudvalget 2008 KOM (2008) 0410 Offentligt Europaudvalget 2008 KOM (2008) 0410 Offentligt KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Bruxelles, den 30.6.2008 KOM(2008) 410 endelig Forslag til RÅDETS FORORD I G om afslutning af den fornyede "ny

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling) 9. marts 2000 *

DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling) 9. marts 2000 * DOM AF 9.3.2000 SAG C-355/98 DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling) 9. marts 2000 * I sag C-355/98, Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber ved M. Patakia, Kommissionens Juridiske Tjeneste, som befuldmægtiget,

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling) 5. juni 1997 *

DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling) 5. juni 1997 * DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling) 5. juni 1997 * I de forenede sager C-64/96 og C-65/96, angående to anmodninger, som Landesarbeitsgericht Hamm (Tyskland) i medfør af EF-traktatens artikel 177 har indgivet

Læs mere

Ansøgning om forhåndsgodkendelse til planlagt sygehusbehandling i udlandet efter EF-retten

Ansøgning om forhåndsgodkendelse til planlagt sygehusbehandling i udlandet efter EF-retten Ansøgning om forhåndsgodkendelse til planlagt sygehusbehandling i udlandet efter EF-retten Efter 31 i bekendtgørelse nr. 1207 af 22. september 2016 om ret til sygehusbehandling mv. har du mulighed for

Læs mere

(Ikke-lovgivningsmæssige retsakter) FORORDNINGER

(Ikke-lovgivningsmæssige retsakter) FORORDNINGER 10.1.2019 L 8 I/1 II (Ikke-lovgivningsmæssige retsakter) FORORDNINGER EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) 2019/26 af 8. januar 2019 om supplering af EU-typegodkendelseslovgivningen for så vidt

Læs mere

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER. Forslag til RÅDETS FORORDNING

KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER. Forslag til RÅDETS FORORDNING KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Bruxelles, den 18.05.2001 KOM(2001) 266 endelig Forslag til RÅDETS FORORDNING om supplering af bilaget til Kommisssionens forordning (EF) nr. 1107/96 om registrering

Læs mere

DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 16. januar 2003»

DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 16. januar 2003» DOM AF 16.1.2003 SAG C-388/01 DOMSTOLENS DOM (Sjette Afdeling) 16. januar 2003» I sag C-388/01, Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber ved M. Patakia og R. Amorosi, som befuldmægtigede, og med valgt

Læs mere

6269/17 jn/ag/kf/sl 1 DG B 1C

6269/17 jn/ag/kf/sl 1 DG B 1C Rådet for Den Europæiske Union Bruxelles, den 20. februar 2017 (OR. en) Interinstitutionel sag: 2016/0397 (COD) 6269/17 SOC 91 EMPL 61 CODEC 207 NOTE fra: til: formandskabet De Faste Repræsentanters Komité/Rådet

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Europa-Parlamentet 2014-2019 Udvalget for Andragender 26.08.2015 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende nr. 0267/2013 af Giuseppe Messina, italiensk statsborger, om afvisning af at registrere brugte

Læs mere

HØJESTERETS KENDELSE afsagt fredag den 17. juli 2015

HØJESTERETS KENDELSE afsagt fredag den 17. juli 2015 HØJESTERETS KENDELSE afsagt fredag den 17. juli 2015 Sag 214/2014 Orifarm A/S (advokat Kim Jensen) mod Merck Canada Inc., Merck Sharp & Dohme B.V. og MSD Danmark ApS (advokat Jeppe Brinck-Jensen for alle)

Læs mere

Gå-hjem møde om EU dom afsagt den 11. april 2013

Gå-hjem møde om EU dom afsagt den 11. april 2013 1 Gå-hjem møde om EU dom afsagt den 11. april 2013 Advokat Mette Østergård 2 Tilpasningsforanstaltninger FN Konventionen om rettigheder for personer med handicap artikel 2, fjerde led Rimelig tilpasning

Læs mere

Europaudvalget 2006 KOM (2006) 0488 Offentligt

Europaudvalget 2006 KOM (2006) 0488 Offentligt Europaudvalget 2006 KOM (2006) 0488 Offentligt KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Bruxelles, den 5.9.2006 KOM(2006) 488 endelig Forslag til RÅDETS FORORDNING om visse restriktive foranstaltninger

Læs mere

9960/12 lao/pp/mce/lv/lv/mce 1 DG G 3A

9960/12 lao/pp/mce/lv/lv/mce 1 DG G 3A RÅDET FOR DEN EUROPÆISKE UNION Bruxelles, den 21. maj 2012 (24.05) (OR. en) Interinstitutionel sag: 2011/0435 (COD) 9960/12 ETS 15 MI 339 COMPET 279 EDUC 112 CODEC 1309 NOTE fra: til: Vedr.: generalsekretariatet/formandskabet

Læs mere

Fri bevægelighed af patienter - Forordningen til helbredstjek. Free movement of patients Checking the pulse of the Regulation

Fri bevægelighed af patienter - Forordningen til helbredstjek. Free movement of patients Checking the pulse of the Regulation Fri bevægelighed af patienter - Forordningen til helbredstjek Free movement of patients Checking the pulse of the Regulation Lektor Catherine Jacqueson, PhD, WELMA Det Juridiske Fakultet, KU Hvad? - Problemstilling

Læs mere

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE

MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE EUROPA-PARLAMENTET 2009-2014 Udvalget for Andragender 29.8.2014 MEDDELELSE TIL MEDLEMMERNE Om: Andragende 0480/2005 af Eric Støttrup Thomsen, dansk statsborger, for Romanoforeningen, om påstået krænkelse

Læs mere

Mødedokument ERRATUM. til betænkning

Mødedokument ERRATUM. til betænkning Europa-Parlamentet 2014-2019 Mødedokument 9.1.2018 A8-0395/2017/err01 ERRATUM til betænkning om forslag til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv om en proportionalitetstest forud for vedtagelse af ny

Læs mere

DOMSTOLENS KENDELSE (Femte Afdeling) 11. januar 2007 *

DOMSTOLENS KENDELSE (Femte Afdeling) 11. januar 2007 * VOREL DOMSTOLENS KENDELSE (Femte Afdeling) 11. januar 2007 * I sag 0437/05, angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 234 EF, indgivet af Okresní soud v Českém Krumlově (Den

Læs mere