SØULYKKESRAPPORT. Arbejdsulykke fald over bord Fiskeskib VENDELBO den 1. juli 2004

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT Dato 24. januar 2005 Sag /11 Arkivkode Opklaringsenheden /LHJ Opklaringsenheden Arbejdsulykke fald over bord Fiskeskib VENDELBO den 1. juli 2004 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf Fax CVR-nr oke@dma.dk ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET Foto: Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.

2 1. Søulykken Ulykkens art: Ulykkessted: Arbejdsulykke, fald over bord Ca. 26 sømil vest af Hirtshals Ulykkestidspunkt: 1. juli 2004, klokken Omkomne: Bedstemanden omkommet 2. Skibet Skibets navn /Havnekendingsnr.: VENDELBO / HG 61 Hjemsted: Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: Skibstype: Hirtshals X / 5QKR Fiskeskib, indrettet til snurrevodsfiskeri Byggeår: 1961 Tonnage: Længde / bredde / dybde: Maskineffekt: 20,5 BT 13,6 m (l.o.a.) / 4,24 m / 1,77 m 210 kw Besætning: 2 Rederi/ejer: Klasse: Privat Uklasset 3. Besætningen Fiskeskipper og bedstemand. Begge 59 år og begge har været fiskere i hele deres voksenliv, heraf 17 år sammen i snurrevodsfiskeri i dette skib. Begge har deltaget i sygdomsbehandlerkursus ca. fem år før ulykken. Side 2

3 4. Indsamling af data Søværnets Operative Kommando underrettede Opklaringsenheden om ulykken og fremsendte senere rapport om redningsaktionen. Opklaringsenheden har besigtiget skibet i Hirtshals havn og modtaget anmeldelses- og afhøringsrapport fra politimesteren i Hjørring. Opklaringsenheden har fra fiskeriinspektions- og redningsskibet VESTKYSTEN modtaget rapport (assistanceskema) om skibets deltagelse i redningsaktionen, og skibets fører og overstyrmand har telefonisk besvaret spørgsmål fra Opklaringsenheden. Opklaringsenheden har modtaget fiskeskipperens mundtlige forklaring om ulykken. 5. Resumé Fiskeskibet VENDELBO var på snurrevodsfiskeri i Skagerrak. Om bord var to mand, fiskeskipperen og bedstemanden. Da de skulle sætte redskaberne ud for at begynde på dagens tredje træk, og bedstemanden netop havde gjort fast mellem vodtovet og ankergrejerne og ladet gå skibets fortøjning til ankeret, blev han fanget af en kinke på en bøjetamp i ankergrejerne og trukket over bord. Fiskeskipperen kunne ikke alene bjærge den overbordfaldne om bord. To gange, hvor fiskeskipperen havde fået manøvreret skibet i position i forhold til den overbordfaldne, der var livløs, drev denne ind under skibet, inden fiskeskipperen kunne nå at få fat i ham. Fiskeskipperen kaldte hjælp fra kollegaer i nærheden. De sejlede straks hen mod ulykkespositionen, og af deres indbyrdes kommunikation på VHF kanal 16 blev Lyngby Radio opmærksom på, at en person var faldet over bord. Lyngby Radio alarmerede fiskeriinspektions- og redningsskibet VESTKYSTEN, der også var i området. VESTKYSTEN sejlede til undsætning, og skibets boardingbåd blev sendt af sted og bjærgede den overbordfaldne, der var viklet ind i bøjeline og vodtov. 6. Hændelsesforløbet Det følgende i dette afsnit er baseret på forklaring fra fiskeskipperen til Opklaringsenheden: VENDELBO sejlede ud fra Hirtshals den 30. juni 2004, klokken ca , til snurrevodsfiskeri efter rødspætter ca. 26 sømil vest af Hirtshals på en fiskeplads, der kaldes Stationen. Om bord var fiskeskipperen og bedstemanden. De havde fisket sammen i samme skib i ca. 17 år. Skibet var på fiskepladsen ca. tre timer senere. De ankrede skibet op og gik til køjs, indtil de begyndte fiskeriet næste morgen klokken Side 3

4 Der var stille vejr, lyst og god sigtbarhed. I løbet af dagen blev der gjort tre træk, og de fangede ca. 28 kasser fisk. Vanddybden var 14 favne. Vinden friskede op til ca m/sek. fra vest-sydvest med tilsvarende sø. Der var ca. en knobs østgående strøm. Under det sædvanlige arbejde med udsætning og hivning af snurreredskaber arbejdede bedstemanden på dækket, mens fiskeskipperen var i styrehuset, og den pågældende dag forløb det under de første tre træk helt som sædvanligt. Bedstemanden gjorde redskaberne klar på dækket og satte dem ud, hvorefter fiskeskipperen sejlede skibet ud, hvor voddet skulle ligge, og man sejlede tilbage til ankerpositionen og begyndte at hive ind. Det tredje træk havde givet en stor mængde fisk, der skulle behandles, før man ville begynde på det fjerde træk. Sådan plejede de at gøre under hensyntagen til vejrforholdene. Ved tiden var de klar til at begynde det fjerde træk. Vejret var uforandret. Begge mand var på dækket, fiskeskipperen på vej agter for at skylle gummitøjet og gå i styrehuset. Bedstemanden var på vej frem i skibet for at gøre klar til at sætte grejerne ud. Han skulle koble vodtovet til ankergrejerne og lade gå skibets fortøjning til ankergrejerne. Da fiskeskipperen netop havde vendt sig mod agter, hørte han bedstemanden råbe op, at han skulle sejle frem. Fiskeskipperen kunne høre på råbet, at noget var helt galt. Da han vendte sig, så han, at bedstemanden inden skipperen var kommet ind i styrehuset havde ladet gå fortøjningen fra skibet til ankeret og var gået med bøjetampen over bord. Bedstemanden lå i vandet fem syv meter fra styrbord bov, mens skibet nu drev for vind og strøm og dermed totnede linen op. På dette tidspunkt vidste fiskeskipperen ikke, om bedstemanden sad fast i bøjetampen eller, om han var slået over bord, fordi han måske havde stået på den forkerte side af tampen, da den gik over bord. Fiskeskipperen sprang ind i styrehuset og sejlede frem for at få bedstemanden om styrbord omtrent midtskibs. Det lykkedes også, men inden fiskeskipperen var kommet ned på dækket for at bjærge bedstemanden, var denne allerede drevet ind under skibet og var væk i nogle minutter. Bedstemanden dukkede op igen, med ansigtet opad, syv otte meter om bagbord. Fiskeskipperen kastede en krans ud og ramte bedstemanden, men denne reagerede slet ikke, og fiskeskipperen tvivlede da på, om han var ved bevidsthed. Fiskeskipperen kunne da regne ud, at bedstemanden måtte sidde fast i bøjetampen. Fiskeskipperen så ikke bøjetampen. Inden fiskeskipperen igen var tilbage i styrehuset, var skibet allerede ved at lægge sig vindret igen. Han sejlede hen og fik igen bedstemanden om styrbord, og samtidig kaldte han på VHF kanal 14 sine kollegaer i andre fiskeskibe i området og sagde, de måtte komme og hjælpe, da hans makker var faldet over bord. Inden fiskeskipperen anden gang nåede ned på dækket, var bedstemanden igen forsvundet ind under skibet. Da det varede lidt længere, inden bedstemanden dukkede op anden gang, frygtede fiskeskipperen, at det var, fordi han sad fast ved roret. Men bedstemanden dukkede igen op om bagbord og igen i syv otte meters afstand, og denne gang tog det længere tid. Han var tilsyneladende livløs og lå nu med ansigtet nedad. Side 4

5 Fiskeskipperen forsøgte igen at komme på passende hold af bedstemanden, men hver gang mislykkedes det på grund af skibets drift med strøm og vind. I løbet af ca. et kvarter kom AS 419 TILLY VANG og HG 31 LINE LASSE til stede. Det aftaltes, at de to andre skibe skulle lægge sig i området tæt ved og afvente assistance fra fiskeriinspektions- og redningsskibet VESTKYSTEN, som var i nærheden, og som var blevet alarmeret af de to andre skibe. Fiskeskipperen ville ikke kappe tovet, for ikke at miste enhver forbindelse til bedstemanden i vandet. Så kom gummibåden fra VESTKYSTEN til stede, og fiskeskipperen adviserede besætningen i gummibåden om, hvor bedstemanden lå. Først da kappede han tovet til bedstemanden. Det viste sig, at også besætningen i gummibåden fik meget besvær med at bjærge bedstemanden fra søen. Lidt senere ankom også VESTKYSTEN. Fiskeskipperen fik derefter fat i ankergrejerne og bjærgede dette og sejlede til Hirtshals, hvortil han ankom klokken Det følgende dette afsnit er baseret på oplysninger fra fiskeriinspektions- og redningsskibet VESTKYSTEN til Opklaringsenheden: VESTKYSTEN var på pos N Ø og blev via Lyngby Radio alarmeret klokken af fiskeskibet AS 419 TILLY VANG, der oplyste, at en mand var faldet over bord fra VENDELBO, der lå til ankers på pos N Ø. Det blev oplyst til VESTKYSTEN, at man fra VENDELBO havde kontakt med den overbordfaldne men ikke kunne få ham indenbords. VESTKYSTEN gav tilsagn om assistance, boardingbåden blev sat i vandet med tre mand og sejlede mod positionen. Også VESTKYSTEN sejlede mod stedet. Ved boardingbådens ankomst fandt man den overbordfaldne liggende livløs, vandret i søen, med ansigtet nedad, hovedet mod skibet og benene mod ankerbøjen. Han var iklædt gummitøj og gummistøvler, og om den venstre ankel, der var meget alvorligt læderet, var der en kinke af bøjetampen. Redningsmændene skar den overbordfaldne fri af bøjetampen og ville derpå bjærge ham indenbords i boardingbåden, men det var ikke umiddelbart muligt, idet det viste sig, at han også havde vodtovet viklet om sig, rundt om brystet oppe under armene. De skar ham fri af vodtovet og fik ham ind i boardingbåden. Han var alvorligt forslået i hovedet og blødte ud fra tindingen. Styrmanden forsøgte ved en pupilreaktion at konstatere liv hos den overbordfaldne, men der var ingen reaktion eller andre tegn på liv. Klokken blev boardingbåden taget om bord på VESTKYSTEN, og den overbordfaldne blev gjort klar på en båre til transport med helikopter. Klokken kom en redningshelikopter, der i forvejen var i luften, til stede, hvorefter han blev overgivet til helikopteren. VESTKYSTEN tilbød assistance til fiskeskipperen i forbindelse med bjærgning af ankergrej og sejlads tilbage til Hirtshals, men fiskeskipperen ønskede at gøre dette selv. VESTKYSTEN fulgte derefter VENDELBO til havn i Hirtshals, hvor de ankom klokken Side 5

6 7. Supplerende oplysninger Fiskeskipperen havde fisket med skibet i ca. 25 år. Det var altid snurrevodsfiskeri. De seneste syv otte år havde de været to mand om bord, men tidligere var der altid tre mand. Bedstemanden havde været fisker hele sit voksne liv, heraf i 17 år sammen med VENDEL- BO s skipper. Der var ikke udarbejdet skriftlig risikovurdering for skibet. Den sikre fremgangsmåde, som ifølge fiskeskipperen var den sædvanlige for denne arbejdsopgave i fiskeriet med dette skib, består ifølge ham i, at han er i styrehuset, og de har øjenkontakt, inden bedstemanden kobler vodtovet til og lader gå fortøjningen til ankergrejerne. Denne fremgangsmåde sikrer, at fiskeskipperen kan manøvrere skibet hensigtsmæssigt, afhængigt af situationen, og dermed sikre, at skibet ikke driver ukontrollabelt, mens bøjetampen går over bord. Af politiets rapport og SAR-rapport fra Søværnets Operative Kommando fremgår, at Lyngby Radio af en samtale på VHF kanal 16 mellem fiskefartøjerne AS 419 TILLY VANG og HG 31 LINE LASSEN var blevet opmærksom på, at en person var faldet over bord. Lyngby Radio alarmerede Søværnets Operative Kommando, der sendte fiskeriinspektionsog redningsskibet VESTKYSTEN, som var i området, mod ulykkespositionen. Flyvevåbnets redningseskadrille i Aalborg havde en helikopter i luften på ambulanceflyvning fra Anholt med en patient. Patientens tilstand tillod, at helikopteren også gik til assistance for VENDELBO. Helikopteren fløj mod ulykkespositionen og var fremme klokken 18.10, hvorefter den bjærgede, men livløse bedstemand blev taget op i helikopteren. Bedstemanden blev ført med helikopter til Flyvestation Aalborg og videre med ambulance til Aalborg Sygehus. Han blev af en læge i helikopteren erklæret død klokken Opklaringsenhedens bemærkninger Fiskeskipperen og bedstemanden var begge meget erfarne snurrevodsfiskere, der efter mange års samarbejde havde indarbejdet faste rutiner og vaner. Der forelå ingen risikovurdering for arbejdet om bord. Opklaringsenheden mener, at både fiskeskipperen og bedstemanden i kraft af mange års nært samarbejde med samme type fiskeri i samme skib må have kendt de risici, der normalt er forbundet med de enkelte arbejdsfunktioner under fiskeriet, herunder også risikoen for at træde i en kinke eller på anden måde blive fanget af redskaber, der går over bord. Den sikre fremgangsmåde er ifølge fiskeskipperen, at fiskeskipperen er i styrehuset og parat ved manøvregrejerne, og at de har øjenkontakt, inden bedstemanden lader gå fortøjningen. I det aktuelle tilfælde lod bedstemanden gå fortøjningen, mens fiskeskipperen stadig var på dækket, og inden de havde indbyrdes øjenkontakt. Side 6

7 Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at bedstemanden kan have gjort bøjetampen fast til vodtovet og ladet gå fortøjningen til ankergrejerne ud fra en vanemæssig forventning om, at fiskeskipperen var tilbage i styrehuset og klar ved manøvregrejerne. Ulykken skete i en arbejdssituation, som ifølge fiskeskipperen forekom at være helt sædvanlig i dette snurrevodsskib, og som er tilsvarende i andre lignende skibe i den samme fase i fiskeriet. Bøjetampen var anbragt på samme måde på fordækket, som man altid har brugt det i dette skib, og som er almindelig praksis i andre tilsvarende snurrevodsskibe. Bedstemanden var en erfaren fisker. Fiskeskipperen og bedstemanden arbejdede efter de sædvanlige rutiner, som de havde gjort i mange år, hvor de var to mand om bord. Rutinen betød, at der ikke blev planlagt konkrete detaljer for de enkelte arbejdsprocesser. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at bedstemanden uforvarende må have trådt i en kinke på bøjetampen, da han lod gå fortøjningen. Da skibet derefter straks begyndte at drive for strøm og vind, er bøjetampen er totnet op, og derved blev bedstemanden trukket med over bord. Opklaringsenheden kan ikke klart påvise, hvordan bedstemanden er blevet viklet ind i vodtovet. Det kan efter Opklaringsenhedens opfattelse være sket ved, at han har grebet for sig, fået fat i vodtovet, og idet tovtromlen ikke var bremset, nået at trække tov af tromlen og fået det viklet om sig, inden han blev trukket ind under skibet. De seneste syv otte år havde de været to mand om bord, men tidligere var der altid tre mand. Det viste sig at være umuligt for fiskeskipperen alene at kunne bjærge den overbordfaldne. Opklaringsenheden må konstatere, ud fra dette tilfælde som fra andre tilfælde af fald over bord, at det er overordentligt vanskeligt ofte helt umuligt at bjærge en person fra vandet, hvis der kun er en enkelt person tilbage i skibet. Især, hvis der som i dette tilfælde er strøm og hård vind. Bedstemanden var ikke iført arbejdsvest med opdriftsmiddel. Brug af arbejdsvest med opdriftsmiddel er ikke foreskrevet, men det bruges i praksis mere og mere under arbejde på dæk i fiskeskibe. Hvis man er iført en arbejdsvest med opdriftsmiddel, vil det normalt betyde en reduceret risiko for at drukne i tilfælde af fald over bord, og Opklaringsenheden mener, at det generelt er anbefalelsesværdigt at være iført arbejdsvest under dæksarbejde på fiskeskibe. Det er imidlertid efter Opklaringsenhedens vurdering uvist, om en arbejdsvest ville have haft nogen væsentlig betydning i dette ulykkestilfælde, hvor bedstemanden blev alvorligt kvæstet, da han blev trukket over bord, og ved to gange at blive trukket ind under skibets køl. Side 7

8 9. Konklusion Følgende forhold i ikke prioriteret rækkefølge førte til arbejdsulykken: bøjetampen var på ulykkestidspunktet placeret sådan på skibet, at bedstemanden kunne træde i en kinke eller på anden måde blive fange af linen bedstemanden lod gå fortøjningen, inden fiskeskipperen var kommet ind i styrehuset og var klar ved manøvregrejerne bedstemanden trådte i en kinke på bøjetampen vind og strøm medførte, at skibet drev, straks da fortøjningen til ankergrejerne blev løsnet rutine kan have medført en mindre agtpågivenhed i at følge den sikre fremgangsmåde. Opklaringsenheden anbefaler Søfartsstyrelsen 10. Anbefalinger at undersøge, om der generelt i snurrevodskuttere af tilsvarende type er mulighed for at anbringe bøjetampen på en sådan måde, at der ikke umiddelbart forekommer risiko for at træde i en kinker, at advare generelt i fiskeskibe mod risikoen ved at træde i kinker og på anden måde at blive trukket over bord af redskaber, at der slås til lyd for en generel udbredelse af arbejdsvest under dæksarbejde i fiskeskibe, og at undersøge forbedrede muligheder for at kunne bjærge en overbordfalden person. Lars H. Jacobsen Skibsinspektør Side 8

9 11. Bilag Skitse af ankergrejets bestanddele fra bogen Fiskeri med snurrevod (med tilladelse fra forfatteren) Side 9