SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. Havundersøgelsesskib DANA Arbejdsulykke. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden. 2. maj 2009.

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN Havundersøgelsesskib DANA Arbejdsulykke Side 1 2. maj 2009

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf , Fax: CVR-nr.: Søulykkesrapporten er udsendt den 23. september Sagsnummer Forsidefoto: DTU Aqua Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Initiativer og anbefalinger Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Vejrdata Skibsdata Besætningsdata Hændelsesforløb Tilskadekomnes forklaring Oversigtsforhold på agterdækket Førstehjælp og evakuering Kommunikation under arbejde på agterdæk Skibs- og rederiorganisation Normal fremgangsmåde Ulykkested om bord ISM Introduktion og instruktion Sikkerhedsarbejde og -kultur Konsekvenser Analyse Hjælpewiren Skibsassistentens indblanding i arbejdet Instruktion Planlægning Oversigtsforhold og støj Resume Havundersøgelsesskibet DANA var på togt til Norskehavet for undersøgelse af fiskebestande m.m. Under sejladsen mod Norskehavet gjorde man fiskeredskaber klar. En trawlskovl skulle køres fra trawlbanen ned ad slisken ved at blive trukket ned med en wire, der gik til et trawlspil, samtidig med at der blev holdt kontra med en hjælpewire, der gik til et hjælpespil. Pludselig kom en skibsassistent, der netop var blevet færdig med andet skibsarbejde, til stede og ville assistere med arbejdet. Han gik ind på trawlbanen, og inden nogen kunne nå at advare eller standse ham, blev han ramt af hjælpewiren, der tilfældigvis på dette tidspunkt slog et svirp. Skibsassistenten blev alvorligt kvæstet ved ulykken og blev med helikopter bragt på sygehus i Norge. Side 3

4 2 Konklusion Baggrunden for ulykken: Det er Opklaringsenhedens vurdering, at skibsassistenten gik ind på trawlbanen, fordi han ville hjælpe sine kollegaer og ikke blev standset i sit forehavende af nogen af dem eller af en egen indre refleks. Han var i den øjeblikkelige situation ikke bevidst om risikoen (6.2) Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at skibets fart var medvirkende til, at hjælpewiren slog et svirp, da trawlskovlen rørte vandet. (6.1) Det er Opklaringsenhedens vurdering, at planlægningen af arbejdet på agterdækket ikke var gennemført ved at give melding til broen for at få reduceret farten (6.4). Der var støj på dækket, hvilket vanskeliggjorde en umiddelbar verbal tilkendegivelse til fiskemesteren om, at han var kommet til stede og ville give en hånd med (6.5) Dårlige oversigtsforhold på agterdækket betød, at fiskemesteren ikke så, at skibsassistenten ankom på agterdækket og gik ind på trawlbanen (6.5). 3 Initiativer og anbefalinger Ved det ekstraordinære sikkerhedsudvalgsmøde om bord efter arbejdsulykken foreslog sikkerhedsudvalget: 1. Det skal præciseres, at man ikke må opholde sig i trawlbanen, mens en skovl hives ud eller ind på trawlbanen. 2. Skiftning af skovle skal reduceres mest muligt. 3. Det skal præciseres, at det er fiskemesteren, som leder arbejdet med trawlskovle, og ingen andre. Alle, som deltager i dette arbejde, skal vente med at foretage sig noget, til fiskemesteren giver ordre til det. 4. Under arbejde med skift af trawlskovle til søs, skal DANA sejle med langsom fart. 5. Der skal udarbejdes ny APV for arbejde med trawlskovle. Ny APV for skiftning af trawlskovle, indeholdende ovennævnte forholdsregler, er blevet udarbejdet om bord. Det er imidlertid Opklaringsenhedens opfattelse, at sådanne arbejdsulykker har i deres baggrund et væsentligt element af risikabel rutine. Netop fordi alle besætningsmedlemmer er meget erfarne med arbejdet, skibet og hinanden, og måske også fordi skibet hidtil har været driftsmæssigt selvstyrende dvs. uden rederimæssig sparringspartner, sådan som det i meget udstrækning også er tilfældet i erhvervsmæssigt fiskeri, kan man udvikle rutiner i fællesskab eller hos den enkelte som medfører en manglende agtpågivenhed eller mangel på hensigtsmæssige reflekser. Side 4

5 Opklaringsenheden anbefaler, at man om bord igen diskuterer skibets APV er og forholder sig til farer og risici, der er forbundet med at være dygtig og rutineret under udførelse af rutinearbejde. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at de ringe oversigtsforhold og støjniveauet på agterdækket udgør en sikkerhedsrisiko, som nødvendiggør klare forholdsregler for, hvordan man forholder sig ved evt. afvigelser fra igangværende arbejdsprocedurer. Opklaringsenheden anbefaler, at man undersøger om bord, hvordan man forholder sig til, at der er begrænsede oversigtforhold på agterdækket, således at dette ikke medfører risikable situationer. 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har modtaget rapport om hændelsen fra skibsføreren. Opklaringsenheden har besigtiget ulykkesstedet om bord og modtaget forklaring fra skibsføreren og besætningsmedlemmer, herunder den tilskadekomne skibsassistent. 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke Ulykkesdato og tidspunkt 2. maj 2009, klokken Ulykkesposition N Ø Ulykkesområde Nordsøen Tilskadekomne En skibsassistent 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase Sejlads i åbent farvand Fiskeriets fase Under sejlads til fiskeplads Afgangshavn og tidspunkt Hirtshals, 1. maj Vejrdata Vind og sø Sigtbarhed Lysforhold Næsten stille God Dagslys 5.4 Skibsdata Navn DANA Hjemsted Hirtshals Kaldesignal OXBH IMO nummer Kontrolnummer D 2718 Rederi Danmarks Tekniske Universitet DTU AQUA Institut for Akvatiske Ressourcer Register Dansk Skibsregister Flagland Danmark Side 5

6 Byggeår 1980 Skibstype Lastskib, havundersøgelsesskib Trawlmetode Enkelt flydetrawl Bruttotonnage 2545 Klassifikationsselskab Det Norske Veritas Længde overalt 78,43 meter Maskineffekt 3420 kw Fartsområde Alle have Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen B 5.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 27 Antal besætningsmedlemmer med sønæringsbevis til at være vagthavende på bro- 4 en Bemandingsfastsættelse 11 Besætningsmedlemmer, relevant for ulykken Skibsfører 62 år, bevis som skibsfører Fiskemester/skibsassistent 60 år, ca. 40 års erfaring i fiskeri og redningsskibe og DANA Skibsassistent (tilskadekomne) 41 år, ca. 21 års erfaring i handelsflåden og ca. to år i DANA Bådsmand/skibsassistent 60 år, ca. 40 års erfaring i handelsflåde, redningsskibe og DANA Skibsassistent 68 år, ca. 50 års erfaring i fiskeri og handelsflåde og som afløser i DANA i ca. ½ år Bådsmand/skibsassistent Ca. 27 års erfaring i DANA 5.6 Hændelsesforløb Det følgende er baseret på skibsførerens rapport samt hans og involverede besætningsmedlemmers forklaring til Opklaringsenheden: Havundersøgelsesskibet DANA var under sejlads til Norskehavet og Barentshavet for at udføre bestandsvurdering af pelagiske fiskearter med ekkolod, fiskeri med stort flydetrawl, undersøgelser af vandsøjlen og fiskeri med lille net efter plankton. Om bord var en driftsbesætning på 18 personer, en togtleder, en tekniker og syv forskere. Under sejladsen fra Hirtshals mod Norskehavet arbejdede skibsassistenterne som dagmænd. Fiskeredskaberne skulle gøres klar under sejladsen. Blandt andet skulle to trawlskovle flyttes fra trawlbanen på agterdækket til deres driftsmæssige placering, hængende i blokke på agterspejlet en i hver side. Dette arbejde blev udført af fire skibsassistenter, hvoraf den ene var fiskemester og som sådan ledede dette arbejde. Side 6

7 De skibsassistenter, der ikke deltog i arbejdet på agterdækket, udførte andet skibsarbejde. Skibets fart var ca. 11 knob. Den ene trawlskovl var kommet på plads på agterspejlets bagbord side, og man var i færd med at skulle placere den anden, der skulle hænges på agterspejlets styrbord side. Trawlskovlen skulle trækkes agterud ad trawlbanen og ned at slisken med en wire, der gik fra trawlspillet i styrbord side via en blok over hækken og op gennem slisken til trawlskovlen på trawlbanen. For at kontrollere og holde igen på trawlskovlens passage ned ad slisken var der gjort en hjælpewire fra et hjælpespil fast til trawlskovlens agtertræk. Agtertrækket bestod af to stykker taifunwire á 13 meter, der var samlet i en hanefod med hjælpewiren. En mand betjente trawlspillet i styrbord side. En anden mand betjente hjælpespillet på dækket ovenover. En tredje mand havde koblet agtertrækket til hjælpewiren og var på vej ud i bagbord side på agterdækket for at vente på, at skovlen var kommet på plads, hvorefter enten han eller fiskemesteren ville koble hjælpewiren fra agtertrækket på skovlen. En fjerde mand (fiskemesteren) var placeret agter på trawldækkets styrbord side, hvorfra han havde overblik over slisken og agterdækket og kontakt til de to mand ved henholdsvis trawlspil og hjælpespil. Det var tilfældigt, at han på dette tidspunkt stod agten for kranen. Han kunne lige så vel have stået foran kranen, det sker lige så tit og måske oftere. Da man skulle til at trække trawlskovlen ned ad slisken, kom en femte skibsassistent til stede, og idet han passerede kollegaen ved hjælpespillet sagde han, at han ville give en hånd med? Kollegaen ved hjælpespillet sagde sådan noget som: Det må du selv om, men pas på, vi er ved at køre skovl ud! Trawlskovlen blev kørt ned ad slisken, idet der blev hevet på trawlspillet og firet ud på hjælpespillet efter fiskemesterens anvisning og ledelse, sådan som dette altid udføres om bord. Det er i praksis ikke muligt at holde hjælpewiren og agtertrækket helt tot under dette arbejde. Skibsassistenten, der ville hjælpe til, gik ned på trawldækket ad trappen i styrbord side og agterud mod kranen, hvor der er en passage ind på trawlbanen. Skibsassistenten, der havde koblet agtertrækket til hjælpewiren og var på vej ud i bagbord side, så ham og sagde til ham: Pas lige på, vi kører skovlen ud nu! Han gik derpå hen og stillede sig i bagbord side ved siden af slisken og så ikke, at kollegaen gik ind på trawlbanen, idet han selv var opmærksom på skovlens passage ned ad slisken. Trawlskovlen kom så langt ned ad slisken, at hanefoden, hvor hjælpewiren var gjort fast til trawlskovlens agtertræk, var ca. i niveau med sliskens øvre ende ved trawlbanen. Side 7

8 Den femte skibsassistent gik ind på trawlbanen ad passagen ved siden af kranen for at skille hjælpewiren fra agtertrækket. Fiskemesteren så ikke, at den femte skibsassistent gik ind på trawlbanen, fordi han stod agten for kranen, og skibsassistenten ved trawlspillet kunne ikke se ham på grund af selve trawlspillet. Da skovlen samtidigt rørte vandet, slog/svirpede hjælpewiren, der ikke var helt tot, hen over trawlbanen og ramte skibsassistenten på bryst og mave, hvorved han blev slået i dækket. Skibsassistenten ved hjælpespillet nåede at se, at kollegaen gik ind på trawlbanen, men nåede ikke at råbe op, for i samme øjeblik havde wiren slået et svirp og ramt kollegaen. Han standsede hjælpespillet og løb ned på trawldækket for at slå alarm. 5.7 Tilskadekomnes forklaring Den tilskadekomne skibsassistent har forklaret til Opklaringsenheden, at han om morgenen var begyndt på malerarbejde om bord. Han er meget computerinteresseret og havde netop anskaffet sig en ny computer, som han hele tiden gik og tænkte på, og som han glædede sig til at skulle bruge. Det var om dette emne, hans tanker havde kredset hele dagen. På et tidspunkt, da han var færdig med sit malerarbejde og havde været på sit kammer, gik han ud på dækket. Han husker ikke, hvad han foretog sig, eller om han talte med nogen på dækket. Han anser det for sandsynligt og naturligt, at han ville hjælpe kollegaerne på agterdækket, men han husker ikke noget om det. Han husker kun i et glimt, at han stod på trawlbanen og så, at trawlskovlen sad fast nede ved vandet, og i næste øjeblik tænkte han sådan noget som: Hvad laver jeg her? her skal jeg ikke være! 5.8 Oversigtsforhold på agterdækket Oversigtsforholdene på agterdækket er sådan, at ingen af de involverede besætningsmedlemmer i den pågældende arbejdsopgave har fuldstændig oversigt over hele agterdækket samtidigt. De to spiloperatører har ikke direkte øjenkontakt med hinanden. Spiloperatøren ved hjælpespillet på dækket ovenover har oversigt over en del af agterdækket, og spiloperatøren ved trawlspillet har praktisk taget ikke oversigt over agterdækket med trawlbanen. Begge spiloperatører er afhængige af deres erfaring samt af kommunikation med og igennem fiskemesteren, der har bedre oversigt over agterdækket, når han er placeret længere agter på dækket. Fra fiskemesterens placering agten for kranen på agterdækket er oversigten hæmmet af kranen i styrbord side, hvilket medfører, at han må bevæge sig for at opnå fuldstændig oversigt. Fra agterdækkets bagbord side har man ikke øjenkontakt med de to spiloperatører. Fra fiskebroen har man oversigt over hele agterdækket. Side 8

9 Udsyn over del af agterdækket, set fra hjælpespillet Foto: Opklaringsenheden Trawlbanen, set fra dækket oven ovenover Foto: Opklaringsenheden Side 9

10 5.9 Førstehjælp og evakuering Straks efter ulykken kom kollegaerne til hjælp, og en af dem løb til broen for at underrette om ulykken. Skibets sygdomsbehandlere kom til stede på dækket, og man fik den tilskadekomne skibsassistent ind i apteringen og undersøgte ham. Han havde meget stærke smerter i bryst og mave, og det var ikke muligt at måle blodtrykket. Man kontaktede Radio Medical, der gav råd med hensyn til førstehjælp og behandling af den tilskadekomne skibsassistent og arrangerede evakuering med helikopter via Søværnets Operative Kommando og norsk søredningstjeneste. Skibet satte kurs mod land, Marsteinen ud for Bergen, og ca. 1½ time efter ulykken blev skibsassistenten evakueret med en redningshelikopter, der bragte ham til Haukeland Hospital ved Bergen. Efter ca. tre ugers sygehusophold og behandling blev han overført til sygehus i Danmark Kommunikation under arbejde på agterdæk De begrænsede oversigtsforhold på agterdækket nødvendiggør gode rutiner og effektiv kommunikation mellem de involverede personer. Under fiskeoperationer er der VHF-kommunikation mellem fiskemesteren på agterdækket og skibsføreren/overstyrmanden på fiskebroen. Det er en fast og indarbejdet rutine, at al kommunikation mellem bro og dæk foregår mellem fiskemesteren og vagthavende navigatør på forbroen og/eller skibsføreren/overstyrmanden på fiskebroen. Kommunikation mellem besætningsmedlemmerne på dækket foregår dels mundtligt og dels ved brug af tegn og signaler, idet der ofte er megen støj fra de hydrauliske spil m.v Skibs- og rederiorganisation Skibsorganisationen er inddelt traditionelt mellem dæk, maskine og restauration med en minimumsbemanding på 11 personer, men på togterne er der variabel besætning (flere end minimumsbesætning), som er bestemt af skibets aktuelle opgaver. På dette togt var der en skibsfører, tre styrmænd, to maskinmestre, en kok/hovmester, to stewardesser, ni skibsassistenter/dæksfolk, hvoraf de syv er befarne skibsassistenter, en ubefaren skibsassistent (fisker med mange års erfaring og med bestået skibsassistentkursus men uden fartstid i lastskibe) og en fisker (med fartstid i norske lastskibe og mange års erfaring fra fiskeri). Skibsassistenterne er søfolk, som har lært fiskeri enten ved tidligere arbejde i fiskeskibe eller om bord i DANA. En af skibsassistenterne var til rådighed i maskinen. Rederiet er et institut under DTU med navnet DTU Aqua, tidligere Danmarks Fiskeriundersøgelser. Hidtil har skibet været rederimæssigt selvstyrende uden en designeret person (DP). Side 10

11 Chef for DTU Aqua er en konstitueret direktør, og havundersøgelsesskibet DANA er en afdeling under en konstitueret vicedirektør/forskningschef, der ikke er maritimt kyndig. Skibsføreren var i praksis rederichef med ansvar overfor vicedirektøren/forskningschefen, men rederiorganisationen ændres den 1. juni 2009 med ansættelse af en rederiinspektør, som også bliver DP. Rapportering om ulykker og afvigelser er hidtil sket til vicedirektøren/forskningschefen. Ved given lejlighed orienteres også om sådanne hændelser til DTU Aquas DANAudvalg, der er et udvalg sammensat af repræsentanter for de forskningsafdelinger, der bruger skibet, og til chefen for DTU Aquas IT- og teknikafdeling. Skibsføreren er formand for udvalget. DTU Aquas DANA-udvalg (ofte kaldet Skibsgruppen) er ikke en teknisk styrende enhed, men har rådgivende og koordinerende funktion. Den daglige leder af sikkerhedsarbejdet om bord er 2. skibsfører/overstyrmand. Det daglige tilsyn m.m. ved sikkerhedsudstyr er uddelegeret til relevante skibsofficerer. Der findes arbejdspladsvurderinger (APV), som omfatter alle relevante arbejdsfunktioner. Alle APV i DANA redigeres og kontrolleres af 2. skibsfører/overstyrmand, der også udarbejder APV for operationer på dæk sammen med dækkets sikkerhedsrepræsentant. For maskinen og vedligeholdelse på dæk udarbejdes APV af vedligeholdelseschefen (1. maskinchef) sammen med de relevante sikkerhedsrepræsentanter og for restaurationen udarbejdes APV af hovmesteren sammen med denne afdelings sikkerhedsrepræsentant. APV tages op i sikkerhedsudvalg, og de ligger på et fællesdrev på skibets computer og er i en mappe i mandskabsmessen. Der er et samarbejdsudvalg om bord, som er bibeholdt på grund af besætningens ønske, selv om det ikke er foreskrevet. I det daglige bliver der ikke talt meget om APV, men det sker ved særlige lejligheder, som f.eks. efter en ulykke og ved revision af APV. Revision af samtlige APV var i færd med at ske på ulykkestidspunktet. Der er ikke formuleret nogen egentlig sikkerhedspolitik for skibet Normal fremgangsmåde Under fiskeoperationer er skibsassistenterne delt i to 6-timers vagter á fire mand, og arbejdet med trawlfiskeri er organiseret med vagthavende navigatør på forbroen, en skibsfører eller overstyrmand på fiskebroen og fire skibsassistenter på dækket. Når der ikke fiskes, men f.eks. arbejdes med klargøring eller lign. som i dette tilfælde, er der ingen på fiskebroen. Spillene manøvreres normalt fra dækket, indtil redskaberne er i vandet. Når redskaberne er sat ud, bliver styringen af spillene givet op til fiskebroen, hvorfra enten skibsføreren eller overstyrmanden varetager fiskeriet og dermed kontrollen over spillene. Side 11

12 På dækket er det altid fiskemesteren, der er arbejdsleder, og under fiskeri er han i VHF-kontakt med skibsføreren eller overstyrmanden på fiskebroen. Der forelå en arbejdspladsvurdering, APV, med tilhørende arbejdsinstruks om skiftning af trawlskovle i søen. Ifølge denne var der vurderet at være risiko for at blive ramt af skovlen under kranløft og at komme i klemme mellem skovlen og opstående. Det var ikke specifikt vurderet at være risiko for at blive ramt af en wire som i det konkrete tilfælde. Til gengæld er arbejdet ifølge arbejdsinstruksen tilrettelagt og udføres normalt sådan, at der er opgaver til hver mand, og dermed normalt ingen overflødige personer på dækket. Ifølge det oplyste til Opklaringsenheden hænger dette sammen med en erfaring for, at der ikke skal være flere personer til stede på agterdækket under arbejde med redskaberne, end der er opgaver til, dvs. i almindelighed fire mand. Dermed har fiskemesteren normalt et overblik over hvem, der gør hvad, og hvor alle mand er placeret. I arbejdsinstruksen var der under Forberedelse til arbejdet anført bl.a.: Fiskemester meddeler broen, at der skal skiftes skovle, og vagthavende styrmand lægger skibet på en kurs, hvor slingeragen er mindst, og reducerer farten. Inden anhugning forsynes skovlen med en eller to styrestropper af en passende længde, således at skibsassistenten kan styre skovlen i sikker afstand. Skovlene løftes enkeltvis fra sidedæk og landes i slisken. Trawlwiren slås i, og bagbord hjælpewire hugges an. Den ene skibsassistent kører hjælpespillet og holder kontra, mens skibsassistent 2 hiver på trawlspillet. Skibsassistent 3 står i kranen og passer denne. Alle dirigeres af fiskemester. Når første skovl er på plads, hugges hjælpewiren ud, og processen gentages med den anden trawlskovl. Når skovlene er skiftet, melder fiskemesteren til broen, og normal sejlads genoptages. Under vanskelige forhold overvåges operationen af skibsfører fra fiskebroen. Efter denne ulykke blev arbejdspladsvurderingen og arbejdsinstruksen ændret, således at det nu også er vurderet risiko for at blive ramt af en wire. Endvidere er der under forberedelse til arbejdet tilføjet: Fiskemesteren præciserer, at arbejdet udføres på ordrer, og at ophold i trawlbanen er forbudt, når en trawlskovl hives ud eller ind. Side 12

13 5.13 Ulykkested om bord Agterdækket set fra dækket ovenover Foto: Opklaringsenheden Tredjemandens placering Betjeningssted for hjælpespil trawlsliske trawlbane Bagbord trawlspil Hj;lpe spil kran Styrbord trawlspil Fiskemester Omtrentligt ulykkessted Betjeningssted for trawlspil Side 13

14 5.14 ISM Man har tilrettelagt et ikke implementeret SMS system. Det er planlagt at skulle implementeres i andet halvår i Introduktion og instruktion Det er typisk for dæksbesætningen i DANA, at man har mange års ansættelse i skibet og dermed et indarbejdet kendskab til og rutine i alt dæksarbejde. Dermed er det ikke en hyppig foreteelse at skulle introducere og instruere nye skibsassistenter i det daglige arbejdes udførelse. Et nyt besætningsmedlem vil blive introduceret i arbejdet ved at få forevist, hvordan man gør tingene, og bl.a. få at vide, at man skal holde sig helt væk fra trawlbanen. Introduktion og instruktion om sikkerhed i arbejdet sker typisk under arbejdets udførelse af kollegaer og ved sidemandsoplæring Sikkerhedsarbejde og -kultur Der er et sikkerhedsudvalg om bord, som holder ordinære møder samt ekstraordinært møde efter en given ulykke. Opklaringsenheden har fået oplyst om bord, at der en positiv indstilling til at holde en høj sikkerhedsstandard og god sikkerhedskultur, selv om antallet af arbejdsulykker om bord erkendes at være højt. Eksempelvis bruges der indiskutabelt faldsikring ved visse arbejdsopgaver, hvor skibets APV foreskriver det, og altid sikkerhedshjelm og arbejdsvest (med opdriftsmiddel) under fiskerioperationer. Besætningsmedlemmer har oplyst til Opklaringsenhedens, at en APV kan ændres på grundlag af erfaringer og efterfølgende debat om sagen, hvis man bliver opmærksom på noget risikabelt i en arbejdsprocedure. Der er givet udtryk for, at man generelt tager sikkerhedsspørgsmål seriøst. Hvis der er sikkerhedsmæssige problemer, vil man søge at få dem løst på en praktisk måde, men af gode grunde kan alting ikke stå i en APV, fordi der kan forekomme situationer, som ingen har forudset eller forestillet sig. En skibsassistent har oplyst til Opklaringsenheden, at han ikke kendte til arbejdspladsvurderingerne. Efter arbejdsulykken blev der afholdt ekstraordinært sikkerhedsudvalgsmøde om bord. Det var klart for sikkerhedsudvalget, hvad der var den tekniske årsag til ulykken. Men sikkerhedsudvalget kendte ikke årsagen til, at skibsassistenten gik ind på trawlbanen. Flere sikkerhedsudvalgsmedlemmer mente, at skibsassistenten havde misforstået, hvor langt man var i arbejdet med skovlen og måske antaget, at trawlskovlen allerede var på plads i trawlblokken, og at der derfor ingen fare var ved arbejde i trawlbanen med at får agtertrækket på plads Konsekvenser Den tilskadekomne skibsassistent pådrog sig brækkede ribben og svære læsioner på leveren med langt sygeleje til følge. Side 14

15 6 Analyse 6.1 Hjælpewiren Det er ikke altid muligt at holde hjælpewiren helt tot under manøvren med at flytte en trawlskovl fra agterdækket til dens plads på hækken. Skibets fart var ikke reduceret under arbejdet med at flytte trawlskovlene. Hjælpewiren slog et svirp under dens passage fra slisken til placeringen på hækkens styrbord side. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at skibets fart var medvirkende til, at hjælpewiren slog et svirp, da trawlskovlen rørte vandet. 6.2 Skibsassistentens indblanding i arbejdet Den femte skibsassistent kom til stede på agterdækket for at give en hånd med, og han nævnte det kun til en enkelt kollega, som betjente hjælpespillet. Kollegaen ved hjælpespillet var ikke afvisende, men dog advarende i sit svar: Det må du selv om, men pas på, vi er ved at køre skovl ud! En anden kollega, der havde koblet agtertrækket til hjælpewiren og var på vej ud i bagbord side, så ham også og sagde: Pas lige på, vi kører skovlen ud nu! Skibsassistenten var i sine egne tanker og gik i gang uden aftale med fiskemesteren. Han var i den øjeblikkelige situation ikke bevidst om risikoen ved at blande sig i arbejdet og gik ind på trawlbanen. Kollegaen ved hjælpespillet, som var den eneste, der var opmærksom på det, kunne ikke nå at afværge det. De to skibsassistenter, der var opmærksomme på kollegaens ankomst og hans tilbud om at give en hånd med i arbejdet, var ikke afvisende, men dog advarende i deres svar på hans tilbud. Det var praksis, at der kun var fire mand på hver vagt på agterdækket bl.a. for at holde overblik over hver mands opgaver og placering. Skibsassistenten blev ikke standset i sit forehavende, fordi det ikke var ganske klart for alle, hvordan man forholder sig, hvis man vil give en hånd med i et igangværende arbejde. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at skibsassistentens handlinger var mere styret af sin egen velvilje og hjælpsomhed over for kollegaerne end af en fast indarbejdet og reflektorisk rutine med altid at henvende sig til fiskemesteren som arbejdsleder. Det er ligeledes Opklaringsenhedens opfattelse, at skibsassistenten ved hjælpespillet og hans kollega, der havde koblet hjælpewiren til i hanefoden med agtertrækket, der begge så den femte skibsassistent komme til stede, ikke standsede ham som en uvilkårlig reflektorisk handling, fordi også de var mere styret af positiv og velvillig indstilling end af at være afvisende over for en kollega, der ville give en hånd med. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at skibsassistenten gik ind på trawlbanen, fordi han ville hjælpe sine kollegaer og ikke blev standset i sit forehavende af nogen af dem eller af en egen indre refleks. Han var i den øjeblikkelige situation ikke bevidst om risikoen. Side 15

16 6.3 Instruktion Arbejdet med at flytte trawlskovle var kendt af alle involverede besætningsmedlemmer. Det var også kendt, at hjælpewiren ikke kan holdes tot hele tiden, og at den kan ændre position eller slå et ukontrolleret slag som følge af skibets bevægelser i søen, trawlskovlens berøring med vandet eller andet. Alle involverede besætningsmedlemmer var bekendt med, at risikable situationer kunne opstå. Den tilskadekomne havde været to år om bord i DANA. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at alle involverede besætningsmedlemmer var erfarne og bekendte med opgaven. 6.4 Planlægning Der forelå en arbejdspladsvurdering med tilhørende arbejdsinstruks om skiftning af trawlskovle i søen. Ifølge APV skulle fiskemesteren meddele til broen, at der skulle skiftes skovle og at man derfor skulle lægge kursen derefter og reducere farten. Dette var ikke gjort. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at selv om der fandtes APV om bord, der i princippet var kendt at næsten alle, blev den ikke brugt i planlægningen af arbejdet. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at planlægningen af arbejdet på agterdækket ikke var gennemført ved at give melding til broen for at få reduceret farten. 6.5 Oversigtsforhold og støj Oversigtsforholdene på agterdækket var dårlige. Der var støj på dækket, hvilket vanskeliggjorde en umiddelbar verbal tilkendegivelse til fiskemesteren om, at han var kommet til stede og ville give en hånd med. Fiskemesteren var ikke opmærksom på den femte skibsassistent, fordi han var opmærksom på trawlskovlens passage ned ad slisken, og fordi dækskranen stod i vejen for hans udsyn. Opklaringsenheden konstaterer, at ingen af de involverede besætningsmedlemmer havde fuldstændigt overblik over agterdækket og kollegaernes placering og handlinger. Side 16