Anne Mertz Nils Lauge Marianna Hansen Centerchef Klinikchef Udviklingschef Den 5. januar 2011 Psykiatrisk Center Nordsjælland

Transkript

1 Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse (voksne) Anne Mertz Nils Lauge Marianna Hansen Centerchef Klinikchef Udviklingschef Den 5. januar 2011 Psykiatrisk Center Nordsjælland Vibeke Abel Direktør, Job, Social og Sundhed Den 5. januar 2011 Hillerød Kommune

2 Indholdsoversigt Aftaleindhold Aftaleparter Aftalens løbetid Formål Hovedprincipper for samarbejdet Målgruppe Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen Lovgrundlag Samtykke Kompetenceforhold Kapacitet Kontaktoplysninger Kommunikation Børn i familier med psykisk sygdom Behandling af psykisk sygdom Psykiatrisk behandling Behandling i psykiatrisk specialfunktion Frit sygehusvalg Udvidet ret til psykiatrisk behandling Mennesker med sindslidelse på somatiske afdelinger Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Indgang til behandling Henvisning Henvisning af patienter med spiseforstyrrelser Henvisning af traumatiserede flygtninge Psykiatrisk skadestue Akutteam på Orion Hjemløse Udredning og behandling Indlæggelse/ambulant Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Særligt om ambulant behandling Udskrivning Afslutning af ambulant forløb Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Selvmordstruede Udskrivning af hjemløse Opfølgning 2

3 Bilag Bilag 1 Samtykkeregler og samtykkeerklæringer Bilag 2 Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og kommunale botilbud Bilag 3 Varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri Bilag 4 Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen - Koordinatorfunktionen i Psykiatrisk Center Nordsjælland 3

4 Emne Aftaleparter Standardaftale - skabelon Aftaleindhold Aftalen bliver indgået mellem Region Hovedstadens Psykiatri og Hillerød Kommune og omhandler samarbejdet mellem Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune. Det fremgår af aftalen, hvornår og hvordan parterne samarbejder, samt samarbejder med andre relevante parter, eksempelvis pågældendes egen læge og Kriminalforsorgen. Aftalens løbetid Formål Hovedprincipper for samarbejdet Aftalen træder i kraft den 1. februar 2011 og ligger til grund for samarbejdet, indtil anden aftale er indgået. Formålet med denne aftale er at sikre et konstruktivt grundlag for samarbejdet mellem Hillerød Kommune, Psykiatrisk Center Nordsjælland og andre relevante parter, herunder patientens egen læge, således, at mennesker med sindslidelse oplever sammenhæng, kontinuitet og medinddragelse i en helhedsorienteret indsats. Hovedprincippet for samarbejdet er, at den instans, der har kontakten med pågældende, er forpligtet til at orientere og inddrage øvrige relevante samarbejdsparter med henblik på at sikre, at pågældendes behov bliver tilgodeset og ventetiden på relevante tilbud bliver minimeret. Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune forpligter sig til - hurtigst muligt - at orientere hinanden om ændringer i egen organisation, der har relevans for samarbejdet. Samarbejdet skal desuden ske med udgangspunkt i de fælles værdier for den tværsektorielle indsats for mennesker med sindslidelse: Respekt Faglighed Ansvar Hillerød Kommune kan kontakte Psykiatrisk Center Nordsjælland, når kommunen skønner, at et menneske med sindslidelse kunne have behov for psykiatrisk behandling. Psykiatrisk Center kan oplyse om generelle behandlingstilbud, henvisnings- og henvendelsesmuligheder se afsnit Indgang til behandling. De lokale samordningsudvalg evaluerer jævnligt og mindst én gang årligt det generelle samarbejde mellem Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune samt samarbejdet med almen praksis. Det lokale samordningsudvalg identificerer 4

5 desuden områder, hvor samarbejdet kan udvikles. Målgruppe Mennesker med sindslidelse omfatter mennesker med et bredt spektrum af sygdomme, eksempelvis psykotiske lidelser, ikkepsykotiske lidelser, personlighedsforstyrrelser, kontakt- og opmærksomhedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, gerontopsykiatriske lidelser, hjerneskade kombineret med psykisk sygdom, oligofreni mv. I forhold til mennesker med demens indgår psykiatrien i regionens demensteams. Region Hovedstadens Psykiatri varetager derudover den psykiatriske behandling af mennesker med samtidig demens, svære adfærdsforstyrrelser og anden psykisk sygdom Målgruppen for aftalen er voksne mennesker med sindslidelse, som enten modtager kommunale støttetilbud, eller skønnes at kunne få brug for kommunale støttetilbud. Aftalen forholder sig generelt til samarbejde om mennesker med sindslidelse. I de tilfælde, hvor der gælder særlige forhold for mennesker med sindslidelse med særlige diagnoser/tilstande, fremgår det særskilt af denne aftale. Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen Lovgrundlag Samtykke I det omfang, der er indgået aftaler, som supplerer samarbejdsaftalen, eksempelvis aftaler om opsøgende og/eller udgående ambulant behandling, fremgår dette af bilag 4. Samarbejdet sker inden for gældende lovgivning, herunder især: Forvaltningsloven Sundhedsloven Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område Lov om social service og andre sociale love Straffeloven Persondataloven Grundlaget for samarbejdet er, at der foreligger samtykke fra patienten dog med de undtagelser, der fremgår af gældende ret. Læs mere i bilag 1: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer. Kompetenceforhold Psykiatrisk Center Nordsjælland Psykiatrisk Center Nordsjælland visiterer til centret og beslutter, hvordan udredning og behandling tilrettelægges. Psykiatrisk 5

6 Center Nordsjælland beslutter, om udredning og behandling skal foregå ved indlæggelse (akut eller planlagt), ambulant eller ved udgående/opsøgende virksomhed. Psykiatrisk Center Nordsjælland beslutter også varigheden af forløbet. Psykiatrisk Center Nordsjælland beslutter desuden om pågældende skal henvises til behandling i en specialfunktion. Hillerød Kommune Hillerød Kommune beslutter, om der skal iværksættes kommunale støttetilbud, og i givet fald hvilke konkrete tilbud. Hillerød Kommune har ansvaret for at vurdere, om der skal udarbejdes en handleplan efter 141 i lov om social service. Opholdskommune/handlekommune I tilfælde, hvor et menneske med sindslidelse har ophold i et botilbud, der er beliggende i en anden kommune, end den kommune der har handleforpligtelsen overfor pågældende og det skønnes, at der kan være behov for ændring af de kommunale støttetilbud, underretter Psykiatrisk Center Nordsjælland det botilbud, som pågældende bor i. Botilbuddet/botilbuddets beliggenhedskommune har ansvaret for at kontakte pågældendes handlekommune og informere om henvendelsen fra Psykiatrisk Center Nordsjælland. Pågældendes handlekommune har herefter ansvaret for at vurdere om, der er behov for at ændre i de kommunale støttetilbud. Kapacitet Med henblik på at sikre, at der er den fornødne kapacitet til mennesker med sindslidelse - både indenfor det kommunale ansvarsområde og indenfor behandlingspsykiatriens ansvarsområde - er der krav om, at der er fokus på planlægning og styring af kapaciteten til målgruppen. Det har bl.a. til formål at sikre, at der er det rette tilbud til den enkelte på det rette tidspunkt, således at der undgås unødig ventetid. Som led i dette arbejde skal de lokale samordningsudvalg én gang årligt (i årets første kvartal) drøfte den lokale kapacitet. Det lokale samordningsudvalg skal informere Psykiatriens samordningsudvalg om resultatet af drøftelserne. Kontaktoplysninger Hillerød Kommune udpeger en eller flere koordinatorer, der fungerer som indgang i kommunen. Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, udpeger en eller flere koordinatorer, der fungerer som indgang til centret. De konkrete kontaktoplysninger, herunder kontaktoplysninger 6

7 uden for normal åbningstid, skal være tilgængelige i elektronisk form for relevante medarbejdere hos hhv. Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune. Hillerød Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland har hver især ansvaret for, at kontaktoplysningerne bliver opdateret løbende. Kommunikation Kommunikationen foregår elektronisk, herunder ved anvendelse af MedCom-standarder og krypteret mail. Kun i helt særlige tilfælde kan kontakten foregå pr. fax og telefon. For at undgå misforståelser bør alle aftaler blive kommunikeret skriftligt. Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune er hver især ansvarlig for at sikre den fornødne IT-understøttelse af kommunikationen. Det er vigtigt at sikre, at der foreligger fornødent samtykke inden der bliver udvekslet personfølsomme oplysninger mellem myndighederne. Børn i familier med psykisk sygdom Offentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen, hvis de bliver bekendt med, at et barn eller en ung har behov for særlig støtte. Når et menneske med sindslidelse påbegynder behandling, er der særligt behov for opmærksomhed i forhold til pågældendes familiemæssige forhold. Det vagthavende personale skal derfor ved pågældendes henvendelse for behandling undersøge: Om der er børn i familien Om der er nogen, der tager sig af børnene, og i så fald hvem Om der er nogen i barnets eller den voksnes netværk, der skal orienteres om indlæggelsen (fx bedsteforældre, børnehave, skole, sagsbehandler mv.) Pligten til at undersøge pågældendes familiemæssige forhold gælder både ved akut og planlagt indlæggelse samt ved begyndelse af ambulant behandling. Den vagthavende læge vurderer, om Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, selv kan yde den nødvendige støtte til pågældende og dennes barn/børn, eller om der er grundlag for at underrette koordinator i Hillerød Kommune om, at der kan være behov for kommunale støttetilbud i forhold til barnet/børnene. Underretning til kommunen med patientens samtykke bliver som 7

8 udgangspunkt foretaget af koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, efter samråd med den behandlende overlæge. Underretningen bliver givet til koordinator i Hillerød Kommune. Ved underretning til kommunen uden pågældendes samtykke bliver beslutningen om underretning truffet af den behandlende overlæge. Pågældende bliver informeret om underretningen, med mindre der er forhold, der taler direkte imod. Ved behov for underretning til kommunen udenfor normal åbningstid se afsnit om kontaktoplysninger. En underretning bør indeholde: Kort faktuel beskrivelse af barnet/børnene, hvis det er muligt Grunden til bekymring, eventuel beskrivelse af konkret situation Tidsperspektiv hvor længe har den tilstand, der giver anledning til bekymring, stået på? Kort beskrivelse af hvordan forældrene ser på problemet, og hvordan de reagerer. En underretning bør altid være skriftlig for at undgå misforståelser. Hillerød Kommune har ansvaret for at vurdere sagen og eventuelt iværksætte konkrete støttetilbud. Det er imidlertid også vigtigt at tage højde for den langsigtede indsats over for de børn og unge, der har forældre med sindslidelse. Der er derfor behov for en kontinuerlig vurdering af, om der er brug for en særlig indsats over for børn i familien. I den langsigtede indsats har Psykiatrisk Center Nordsjælland i forbindelse med behandlingen af pågældende ansvaret for løbende at vurdere, om der er behov for at underrette kommunen om ændringer i pågældendes tilstand, der kan have betydning for børn i familien. Kommunen har ansvaret for at vurdere, iværksætte eller ændre eventuelle kommunale støttetilbud til børn i familier med sindslidelse. Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland og koordinator i Hillerød Kommune har ansvaret for, at der afholdes møde mindst to gange årligt med henblik på erfaringsudveksling, videndeling og styrkelse af en smidig og helhedsorienteret indsats tværsektorielt og tværfagligt over for børn af mennesker med sindslidelse. 8

9 Psykiatrisk behandling Behandling i psykiatrisk specialfuntion Behandling af psykisk sygdom Psykiatrisk Center Nordsjælland varetager som udgangspunkt den psykiatriske behandling af mennesker med sindslidelse, der har bopæl i de kommuner, der hører under dette psykiatriske centers optageområde. Psykiatriske specialfunktioner bliver varetaget på regionsniveau, hvilket indebærer, at det ikke er bopælskriteriet, der er afgørende for valg af behandlingssted, men sygdommens sværhedsgrad. Hvis der er behov for at behandle et menneske med sindslidelse i en psykiatrisk specialfunktion, bliver dette besluttet af Psykiatrisk Center Nordsjælland, der viderehenviser pågældende til specialiseret behandling. Den specialiserede behandling kan eventuelt finde sted på et andet psykiatrisk center i regionen. Egen læge/henviser vil blive orienteret elektronisk om viderehenvisningen. Samarbejdet mellem Hillerød Kommune og den psykiatriske specialfunktion sker efter principperne i denne samarbejdsaftale Frit sygehus valg Når mennesker med sindslidelse fra Hillerød Kommune behandles på et andet psykiatrisk center i regionen efter reglerne om frit sygehusvalg, vil samarbejdet mellem Hillerød Kommune og psykiatrien ske efter principperne i denne samarbejdsaftale. Udvidet ret til psykiatrisk behandling Mennesker med sindslidelse, der er omfattet af den udvidede ret til psykiatrisk behandling, kan vælge at blive behandlet på et privat behandlingssted, hvis der ikke kan påbegyndes behandling i offentligt regi inden 2 måneder fra henvisningen. Private behandlingssteder skal efterleve relevante dele af sundhedsaftalerne, herunder samarbejde med pågældendes kommune og/eller pågældendes egen læge, når de leverer offentligt finansieret behandling. Region Hovedstadens Psykiatri er forpligtet til at sikre, at sundhedsaftalen og samtlige samarbejdsaftaler er tilgængelige på hjemmesiden. Mennesker med sindslidelse på somatiske afdelinger Denne aftale gælder også for mennesker med sindslidelse, som er indlagt på somatisk afdeling, hvis der føres tilsyn fra Psykiatrisk Center Nordsjælland og: Pågældende enten modtager kommunale støttetilbud, eller Pågældende skønnes at kunne få brug for kommunale støttetilbud. 9

10 Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud, herunder mennesker med sindslidelse og udviklingshæmning, skal have psykiatrisk behandling, der lever op til deres behov på lige vilkår med andre mennesker med sindslidelse i Region Hovedstaden. Behandlingen foregår som udgangspunkt ved, at de pågældende møder til ambulant behandling på Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien. Behandlingen kan også foregå som udgående ambulant behandling, der finder sted i botibuddet. Hvorvidt behandlingen skal foregå som udgående ambulant behandling beror på en konkret individuel vurdering af den enkelte beboer. Vurderingen foretages af botilbuddet og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Der kan derudover indgås aftaler mellem Hillerød Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland om supervision og undervisning af medarbejdere i botilbuddet i emner af generel karakter. Notat om ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og kommunale botilbud er vedlagt som bilag 2. Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Formålet med en behandlingsdom er at forebygge ny kriminalitet. Behandlings- og støtteforløb for mennesker med sindslidelse og dom til behandling består oftest af flere forskellige tilbud i både psykiatrien, det kommunale system og eventuelt andre relevante myndigheder. Det er derfor væsentligt, at behandlingen koordineres, så ansvaret for behandlingen er entydigt gennem den periode, pågældende har en retslig foranstaltning. For at sikre denne koordinering udarbejder den behandlingsansvarlige overlæge en overordnet behandlingsplan for hele den periode, pågældende har en retslig foranstaltning. Den overordnede behandlingsplan skal indeholde: Behandlingsplan under indlæggelse Observationer i forhold til risiko- og misbrugsadfærd Særlige restriktioner - og konsekvenser ved overtrædelse af restriktionerne. Henvisning Indgang til behandling Læger (pågældendes egen læge, speciallæge eller lægen fra et andet center) kan henvise mennesker med sindslidelse til Psykiatrisk Center Nordsjælland. Henvisningen sendes elektronisk. Henvisningen sendes til: 10

11 Psykiatrisk Center Nordsjælland Dyrehavevej Hillerød Henvisende læge er ansvarlig for pågældendes behandling, indtil det psykiatriske center begynder behandlingen, enten ved indlæggelse eller ambulant. Psykiatrisk Center Nordsjælland vurderer om pågældende har behov for psykiatrisk speciallægebehandling. Hvis dette er tilfældet får pågældende en tid til behandling. En kopi sendes til henviseren. Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland orienterer altid koordinator i Hillerød Kommune om behandlingsstart, hvis der er igangværende kommunale støttetilbud. Hvis pågældende i forbindelse med visitationen bliver omfattet af den udvidede ret til psykiatrisk behandling og ønsker at benytte denne ret overtager det private behandlingssted ansvaret for behandlingen og det eventuelle samarbejde med Hillerød Kommune og eventuelt pågældendes egen læge. Psykiatrisk Center Nordsjælland orienterer henviser om, at behandlingen vil blive varetaget af et privat behandlingssted. Hvis det vurderes, at pågældende ikke har behov for psykiatrisk speciallægebehandling bliver vedkommende tilbagevist til henviser. Henvisning til behandling for spiseforstyrrelser Lægens henvisninger af mennesker med alvorlige spiseforstyrrelser, som er fyldt 18 år, skal altid sendes til: Psykoterapeutisk Center Stolpegård Stolpegårdsvej Gentofte Herfra bliver pågældende visiteret, og den centrale visitation afgør, om pågældende skal visiteres til behandling på Psykiatrisk Center Stolpegård, Psykiatrisk Center Gentofte eller Psykiatrisk Center København. De tre centre har alle specialtilbud for spiseforstyrrede, og sygdommens sværhedsgrad er afgørende for visitationen til disse tilbud. Henvisning af traumatiserede flygtninge Praktiserende læger, speciallæger i psykiatri og læger fra de psykiatriske centre kan henvise flygtninge eller familiesammenførte personer med traumerelaterede psykiatriske lidelser som posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og /eller depression til Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge. Mennesker 11

12 med psykotisk lidelse eller misbrug er ikke omfattet af målgruppen. De traumerelaterede psykiatriske lidelser kan f.eks. være opstået som følge af fængsling med tortur, organiseret vold, længerevarende politisk forfølgelse eller krigs- og borgerkrigsoplevelser mv. Henvisningen sendes til: Psykiatrisk Center Ballerup Niels Andersens Vej 65 Opgang 15, 4. sal 2900 Hellerup Att.: Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge Henvisningsseddel findes på Psykiatrisk skadestue Når et menneske med sindslidelse henvender sig i psykiatrisk skadestue, kan skadestuen enten indlægge pågældende, henvise pågældende til ambulant behandling i distriktspsykiatrien eller ambulatoriet eller afslutte vedkommende. Hvis henvendelsen indebærer, at pågældende bliver indlagt eller påbegynder ambulant behandling har personalet på Psykiatrisk Center Nordsjælland ansvaret for at undersøge, om der er igangværende kommunale støttetilbud, f.eks. hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske, støtte/kontaktperson, botilbud, aktivitetsog samværstilbud eller lign. I givet fald underretter koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i Hillerød Kommune om at pågældende er indlagt eller i ambulant behandling. Vagthavende læge i skadestuen skal undersøge, om der er børn i familien og vurdere, om der er grundlag for at underrette kommunen om, at der evt. kan blive behov for kommunale støttetilbud. Akutteam på Orion Akutteamet er et tilbud til borgere i Hillerød Kommune. Akutteamet har åbent alle ugens dage mellem kl Målgruppen for Akutteamet på Orion er: Mennesker med sindslidelse med akutte problemer i aften og nattetimerne. Mennesker med sindslidelse, pårørende, naboer, medarbejdere, boligforeninger og andre, der i aften- og nattetimerne kommer i kontakt med et menneske med sindslidelse med behov for en akut indsats i hjemmet, kan søge hjælp hos Akutteamet på tlf. 12

13 Akutteamets medarbejdere tilbyder samtale, rådgivning, omsorg og støtte til mennesker med sindslidelse med akutte problemer. Akutteamet har ingen lægelig bemyndigelse og kan derfor heller ikke foretage lægelig behandling. Akutteamet kan derimod tilbyde at hjælpe et menneske med sindslidelse hen på den psykiatriske skadestue og dermed sikre, at der bliver taget hånd om pågældende. Hjemløse Når en hjemløs med sindslidelse kontakter/bliver bragt til Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, kontakter koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland den kommune, der er opholdskommune eller handlekommune for den hjemløse. I det omfang, der er behov for særlige samarbejdsrelationer i forhold til hjemløse mennesker med sindslidelse bliver dette aftalt særskilt. Udredning og behandling Indlæggelse/ambulant Hvis pågældende på tidspunktet for indlæggelse eller ved behandlingens påbegyndelse modtager en eller flere kommunale støttetilbud, oplyser koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien - koordinator i Hillerød Kommune om, at pågældende er indlagt. Det kan dog allerede være sket ved pågældendes kontakt med skadestuen. Psykiatrisk Center Nordsjælland kan indhente oplysninger om tidligere behandlingsforløb, medicinering mv. hos pågældendes egen læge/speciallæge eller andre. Hvis det ikke er sket i forbindelse med modtagelsen af pågældende, undersøger den behandlingsansvarlige overlæge, om der er børn i familien, og om der er grundlag for at underrette koordinator i Hillerød Kommune om, at der kan være behov for kommunale støttetilbud. Tidlig indsats Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland har ansvaret for at underrette koordinator i Hillerød Kommune så tidligt som muligt i behandlingsforløbet, hvis det skønnes, at der bliver behov for kommunale støttetilbud til pågældende under eller efter behandlingsforløbet. Det er væsentligt, at forberedelsen af udskrivningen påbegyndes så hurtigt som muligt i indlæggelsesfasen, idet varslingsfristen i forhold til færdigbehandling er 8 dage. Se afsnit om varsling. 13

14 Ved behov for et fælles rehabiliteringsforløb skal dette påbegyndes så tidligt som muligt i forløbet, hvorfor der så hurtigt som muligt bør afholdes et koordinerende planlægningsmøde, hvor pågældende bliver inddraget i overvejelserne om behandlingsforløb og den videre planlægning, således at der bliver taget højde for pågældendes mål og ønsker for tilværelsen. Koordinator i Hillerød Kommune og koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland er gensidigt ansvarlige for at indkalde til mødet. Andet samarbejde under indlæggelsen Hvis pågældende bliver overført til anden afdeling eller afsnit på Psykiatrisk Center Nordsjælland, har koordinator centret ansvaret for at informere koordinator i Hillerød Kommune om dette, herunder navn og kontaktoplysninger på evt. ny koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland. Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Hvis der opstår behov for akut indlæggelse af et menneske med sindslidelse, som bor i et botilbud, herunder mennesker med sindslidelse og udviklingshæmning, bliver pågældende som udgangspunkt ledsaget af en medarbejder fra botilbuddet til indlæggelse via psykiatrisk skadestue. Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune tilstræber så planlagte forløb som muligt. Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandling af pågældende beboer. Indlæggelse Under såvel akutte som planlagte indlæggelser bliver der indgået aftaler om mødeaktivitet mellem den behandlende læge på Psykiatrisk Center Nordsjælland, beboeren og dennes kontaktperson i botilbuddet. Der indgås desuden konkret aftale om, hvorvidt der følger en medarbejder fra botilbuddet med pågældende under indlæggelsen. Ambulant I forhold til udgående ambulant behandling af mennesker med sindslidelse, som bor i et botilbud, herunder mennesker med sindslidelse og udviklingshæmning, gælder følgende retningslinier for samarbejdet: Den behandlende læges journalnotater skal sendes i kopi til botilbuddet. Lægen er ansvarlig for at beskrive, hvilke observationer, eksempelvis vedrørende medicinens 14

15 virkninger og bivirkninger, personalet skal foretage i forhold til behandlingen. Notaterne skal skrives i et sprog, der retter sig mod botilbuddets personale. Personalet i botilbuddet er ansvarligt for, at deres observationer bliver noteret systematisk. Nærmere retningslinier aftales lokalt. Mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) Som udgangspunkt har Hillerød Kommune ansvaret for at varetage misbrugsbehandlingen, og Psykiatrisk Center Nordsjælland har ansvaret for at varetage den psykiske behandling. Det er imidlertid hensigtsmæssigt, at behandle såvel den psykiatriske lidelse som misbruget samtidig. Dette bør ske efter Sundhedsstyrelsens vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Vejledningens overordnede principper for behandling af stofmisbrugere med psykiske lidelser indebærer, at følgende mennesker med sindslidelse og misbrug skal behandles i det kommunale misbrugsbehandlingssystem: Mennesker med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere til moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) med kaotisk stofmisbrug Mennesker med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere til moderate affektive lidelser) samt stabiliseret/velbehandlet stofmisbrug. Der kan i dette tilfælde evt. delegeres til pågældendes egen læge. I følgende tilfælde er det primært det psykiatriske behandlingssystem, der har ansvaret for at varetage den samlede behandling: Mennesker med kroniske psykoser som er svært adfærdsforstyrrede samt har et omfattende kaotisk stofmisbrug Mennesker med kroniske psykoser med rimeligt tilpasset adfærd samt et stabiliseret/velbehandlet stofmisbrug. I det omfang et menneske med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnose) bliver behandlet ambulant, og der er tvivl om, hvilken myndighed, der har behandlingsansvaret skal Hillerød Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland afholde et møde, hvor det konkrete samarbejde aftales. Koordinator i Hillerød Kommune og koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland har gensidigt ansvar for at indkalde eventuelt andre relevante parter til mødet. Når et menneske med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnose) er indlagt på Psykiatrisk Center Nordsjælland, har centret 15

16 ansvaret for såvel misbrugsbehandlingen som behandlingen af den psykiske lidelse. Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Den behandlende overlæge har ansvaret for patienten under indlæggelse. Psykiatrisk Center Nordsjælland og Hillerød Kommune kan gensidigt indkalde til møde ved behov. Ved ambulant behandling har den behandlingsansvarlige overlæge det behandlingsmæssige ansvar i forhold til dommen ofte i kombination med tilsyn fra kriminalforsorgen i frihed. Koordinerende møde Når dommen træder i kraft og mindst én gang årligt har den behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, ansvaret for, at der indkaldes til et koordinerende møde. Relevante parter deltager, f.eks. Hillerød Kommune med repræsentanter fra relevante forvaltninger, socialpsykiatrien, kriminalforsorgen, politiet, bistandsværge, egen læge, pårørende og patienten selv. På mødet skal bl.a. den overordnede behandlingsplan og en evt. kommende udskrivningsaftale drøftes. Ligeledes koordineres den sociale handleplan og kriminalforsorgens handleplan. Særligt om ambulant behandling Når et menneske med sindslidelse, der modtager ambulant behandling, får behov for (gen)indlæggelse inddrages koordinator i Hillerød Kommune så tidligt som muligt i processen. Ved ikke aftalt indlæggelse skal koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland informere koordinator i Hillerød Kommune, hvis der er igangværende kommunale støttetilbud. Ved aftalt indlæggelse informerer koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, koordinator i Hillerød Kommune om dette, herunder navn og kontaktoplysninger på evt. ny koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland. I tilfælde, hvor Hillerød Kommune får begrundet mistanke om en så alvorlig forværring af den psykiske lidelse, at der ifølge lov om tvang i psykiatrien kræves handling, har koordinator i Hillerød Kommune ansvaret for at informere koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland. I andre tilfælde, hvor tilstanden er forværret, men ikke kræver handling ifølge lov om tvang i psykiatrien, kan koordinator i 16

17 Hillerød Kommune informere koordinator i det psykiatriske center herom. Det kræver dog samtykke fra patienten. Under det ambulante behandlingsforløb sender Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien elektronisk ambulante notater til patientens egen læge. Ambulante notater skal sendes til pågældendes egen læge, når der sker større ændringer i medicineringen og/eller i pågældendes tilstand. Ambulante notater skal som minimum sendes til pågældendes egen læge 1 gang årligt. Udskrivning Udskrivningsmøde I de tilfælde, hvor enten Psykiatrisk Center Nordsjælland eller Hillerød Kommune skønner, at der kan være behov for en koordinerende indsats ved udskrivningen indkalder enten koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland eller koordinator i Hillerød Kommune til udskrivningsmøde med deltagelse af psykiatrisk center, kommunen, pågældendes egen læge og pågældende selv samt andre relevante parter. Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland og koordinator i Hillerød Kommune har ansvaret for, at behandlingsplanen efter sundhedsloven og handleplanen efter serviceloven koordineres, bl.a. for at begrænse uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det kan også drøftes, om der evt. vil være behov for en udskrivningsaftale i forbindelse med udskrivning. Se nedenfor. I tilfælde, hvor der alene er tale om, at et tidligere iværksat kommunalt støttetilbud skal genoptages, kan det være tilstrækkeligt, at koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland underretter koordinator i Hillerød Kommune om udskrivningen. Udskrivningsaftale For de mennesker med sindslidelse, som ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred, har overlægen ansvaret for, at der bliver indgået en udskrivningsaftale, jf. 13a i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Udskrivningsaftalen indgås mellem den pågældende og det psykiatriske center samt andre relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner, patientens egen læge m.fl. Udskrivningsaftalen omfatter de behandlingsmæssige og sociale tilbud til pågældende. Det er overlægen på Psykiatrisk Center Nordsjælland, som vurderer, om pågældende ikke selv vil søge behandling eller sociale tilbud efter udskrivning. Når der skal indgås en udskrivningsaftale, tager koordinator på Psykiatrisk Center 17

18 Nordsjælland kontakt til koordinator i Hillerød Kommune, hvis pågældende giver samtykke til det. Hvis pågældende ikke samtykker overvejes behovet for en koordinationsplan se nedenfor. Udskrivningsaftalen skal indeholde: Dato og tidspunkt for pågældendes første møde med ambulatorium, hjemmehjælp, egen læge eller andre. Hvilke relevante myndigheder, der er blevet involveret. Hvilke behandlingsmæssige og sociale støttetilbud der er tale om. Hvem har ansvaret for at følge pågældende og dennes tilstand efter udskrivning, herunder at kontakte pågældende, hvis han/hun ikke møder op som aftalt eller ikke overholder aftalen i øvrigt. Hvem der er ansvarlig for at tilkalde læge, hvis der er behov for at vurdere, om indlæggelse eventuelt med tvang er nødvendig. Udskrivningsaftalens varighed. Hvornår planen skal tages op til revurdering. Hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen. Navnet på den eller de pårørende, som eventuelt er blevet inddraget. Koordinationsplan Hvis pågældende ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at det psykiatriske center i samarbejde med pågældendes egen læge, kommunen og andre relevante parter udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale støttetilbud til pågældende, jf. 13b i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Det er koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland, som tager kontakt til koordinator i Hillerød Kommune og andre relevante parter for at få udarbejdet en koordinationsplan. Koordinationsplanen skal indeholde de samme oplysninger, som udskrivningsaftalen. Varsling Når den behandlende læge på centret har et rimeligt skøn over, hvornår et menneske med sindslidelse vil være færdigbehandlet, varsler koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i Hillerød Kommune. Varsling sker så tidligt som muligt og mindst otte dage før pågældende anses for at være færdigbehandlet. 18

19 Varsling og udskrivning skal blandt andet ses i sammenhæng med tidlig indsats, hvor forberedelse af udskrivningen påbegyndes så hurtigt som muligt i indlæggelsesfasen. Se afsnit om tidlig indsats. Når et menneske med sindslidelse selv ønsker at blive udskrevet, og der ikke er grundlag for tvangstilbageholdelse, orienterer koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i Hillerød Kommune herom, hvis pågældende har givet samtykke til, at kommunen bliver underrettet. Notat om varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri vedlægges som bilag 3. Ambulant opfølgning på indlæggelse Hvis der er behov for ambulant opfølgning på indlæggelse på Psykiatrisk Center Nordsjælland, underretter koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i Hillerød Kommune og oplyser navnet på koordinator i det ambulante tilbud. Epikrise til egen læge Den behandlingsansvarlige læge har ansvaret for, at epikrise med behandlingsplan sendes til pågældendes egen læge senest tre dage efter afslutning af behandlingsforløbet. Indhold: Henvisningsdiagnose/årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer i patientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital, praksis, kommune) og en beskrivelse af pågældendes egen læges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose, herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på det psykiatriske center. Mennesker med sindslidelse og pårørende Psykiatrisk Center Nordsjælland er forpligtet til at sikre, at pågældende og de pårørende ved, hvor de kan få svar på spørgsmål om sygdomsforløbet og det videre behandlingsforløb. Afslutning af ambulant forløb Når et menneske med sindslidelse afsluttes fra ambulant behandling i Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, informerer koordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i Hillerød Kommune. Den behandlingsansvarlige læge har ansvaret for, at epikrise 19

20 med behandlingsplan sendes til pågældendes egen læge senest tre dage efter afslutning af behandlingsforløbet. Indhold: Henvisningsdiagnose/årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer i pågældendes dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital, praksis, kommune) og en beskrivelse af pågældendes egen læges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose, herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på det psykiatriske center. Mennesker med sindslidelse og pårørende Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien er forpligtet til at sikre, at pågældende og de pårørende ved, hvor de kan få svar på spørgsmål om sygdomsforløbet og det videre behandlingsforløb. Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Før udskrivning kontakter Psykiatrisk Center Nordsjælland botilbuddet for at indgå relevante aftaler om udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skal personalet og den psykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres. Psykiatrisk Center Nordsjælland, psykiateren med ansvar for den ambulante behandling og botilbuddet skal i forbindelse med udskrivningen aftale de præcise samarbejdsprocedurer. Mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Psykiatrisk Center Nordsjælland har ansvaret for at kontakte Hillerød Kommune, hvis det skønnes at der er behov for kommunale støttetilbud til et menneske med sindslidelse og misbrug, der har været indlagt til afrusning. Hillerød Kommune vurderer støttebehovet og træffer afgørelse om eventuel iværksættelse af konkrete støttetilbud. Når et menneske med sindslidelse og dom til behandling udskrives fra indlæggelse, skal det vurderes, om der er behov for en udskrivningsaftale efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Udskrivningsaftalen skal indeholde de elementer, der er beskrevet ovenfor under Udskrivning udskrivningsaftale. Det skal desuden fremgå, hvem der er ansvarlig for opfølgning 20

21 og revurdering af den overordnede behandlingsplan, således at pågældende får de aftalte tilbud. Det skal fremgå, hvem der skal reagere, hvis den overordnede behandlingsplan ikke bliver overholdt. I de særlige tilfælde, hvor pågældende ikke vil medvirke, udarbejdes en koordinationsplan efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Det øvrige samarbejde mellem Kriminalforsorgen og Hillerød Kommune aftales konkret i forhold til den enkeltes problemer. Der skal desuden indgås konkrete aftaler om ansvarsfordeling mellem den behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk Center Nordsjælland og Kriminalforsorgen i forhold til de pågældende. Selvmordstruede Udskrivning af selvmordstruede følger de almindelige retningslinjer for udskrivning, der er beskrevet ovenfor. Herudover har koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland ansvar for specifikt at orientere koordinator i Hillerød Kommune om, at pågældende har forsøgt selvmord, samt at der på et senere tidspunkt kan være risiko for nyt forsøg. Underretning sker for at kommunen kan vurdere, om der er behov for en plan for forebyggelse, og vurdere om der er behov for kommunale støttetilbud. Udskrivning af hjemløse I forbindelse med udskrivning af et hjemløst menneske med sindslidelse skal det - på baggrund af kommunens vurdering af behovet for kommunale støttetilbud - på et udskrivningsmøde aftales, hvad der skal ske, når pågældende er færdigbehandlet I tilfælde, hvor det skønnes, at pågældende vil kunne klare sig selv, vil det psykiatriske center informere om muligheden for at pågældende kan henvende sig på et herberg. I tilfælde, hvor den færdigbehandlede ikke længere ønsker at opholde sig på det psykiatriske center, selv om kommunen ikke har givet et botilbud til den pågældende, har det psykiatriske center ikke andet valg end at udskrive pågældende, med mindre der er grundlag for tvangstilbageholdelse. Opfølgning På udskrivningsmødet skal det fastlægges, om der er behov for opfølgning, herunder hvordan den skal udmøntes. En eventuel aftale bliver udformet skriftligt af Psykiatrisk Center Nordsjælland og sendt til koordinator i Hillerød Kommune. 21

22 I det omfang, der er udarbejdet udskrivningsaftale eller koordinationsplan, fremgår det af disse, hvordan opfølgning skal ske. I forhold til mennesker med sindslidelse med behandlingsdom skal Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, være særlig opmærksom på de pågældende også i årene efter, at dommen er ophørt. Det sker for at forebygge en forværring i den pågældendes psykiske tilstand og dermed også risikoen for fornyet kriminalitet. 22

23 Bilag 1: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer Der gælder forskellige regelsæt for kommuner og psykiatriske centre i forbindelse med videregivelse af oplysninger. Kommunerne er underlagt reglerne i forvaltningsloven og persondataloven, og det sundhedsfaglige personale i de psykiatriske centre er underlagt reglerne i sundhedsloven og persondataloven. Både den afgivende og modtagende myndighed er ansvarlig for, at de ikke overskrider tavshedspligten. Kommunens videregivelse af oplysninger Reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger står i forvaltningslovens 27 og 28 samt persondataloven. Hovedreglen er tavshedspligt Reglerne i forvaltningslovens betyder, at borgerne har krav på, at kommunen overholder sin tavshedspligt. Kommunen, der er en offentlig myndighed, må derfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger om borgernes private og helbredsmæssige forhold til andre offentlige myndigheder eller andre, f.eks. pårørende. Videregivelse med samtykke Der er en undtagelse fra denne regel som betyder, at kommunen gerne må videregive sådanne oplysninger, hvis borgeren har givet samtykke. Samtykket skal være skriftligt og indeholde oplysning om, hvilken type oplysninger, der kan videregives, til hvem oplysningerne kan videregives og til hvilket formål. Kravet om skriftlighed kan fraviges, når sagens omstændigheder eller omstændighederne i øvrigt taler for det. Samtykket gælder i op til et år. Videregivelse uden samtykke Der kan også ske videregivelse selv om borgeren ikke har givet samtykke, hvis det står i en anden lov, at oplysningerne skal videregives. Det psykiatriske centers videregivelse af oplysninger Det psykiatriske center er som forvaltningsenhed underlagt reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger i forvaltningsloven og persondataloven. Det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center er underlagt reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger i sundhedslovens kapitel 9 og psykiatrilovens kapitel 4a samt i persondataloven. Hovedreglen er tavshedspligt Reglerne i sundhedsloven betyder, at patienterne har krav på, at det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center overholder sin tavshedspligt. Det psykiatriske center er ligesom kommunen en offentlig myndighed og må derfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, private forhold eller andre fortrolige oplysninger. Det står i sundhedslovens 40. Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - med samtykke 23

24 Der er undtagelser til denne regel, som betyder, at det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center gerne må videregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, hvis patienten har givet samtykke. Det står i sundhedslovens 41, stk. 1. Samtykket kan være både mundtligt og skriftligt. Samtykket skal skrives ind i journalen ifølge 42 og forudsætter, at patienten er habil. Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - uden samtykke Selv om patienten ikke har givet samtykke til, at oplysninger kan videregives, er der nogle situationer, hvor det psykiatriske center alligevel kan videregive oplysningerne. Det står i sundhedslovens 41, stk. 2. De vigtigste situationer efter loven er: Videregivelse når det er nødvendigt af hensyn til et behandlingsforløb, der er i gang, og når videregivelsen sker for at varetage patientens interesse og behov. Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på det psykiatriske center, til patientens alment praktiserende læge eller speciallæge, som har henvist patienten til behandling. Patienten kan imidlertid frabede sig, at oplysningerne videregives ifølge sundhedslovens 42, stk. 3. Videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål Videregivelse med samtykke Efter sundhedslovens 43 kan det sundhedsfaglige personale i det psykiatrisk center videregive oplysninger til andre, f.eks. kommuner eller pårørende, hvis patienten har givet samtykke. Videregivelse uden samtykke Oplysningerne kan i visse situationer videregives selv om patienten ikke har givet samtykke. De vigtigste er: Det følger af lov, at oplysningerne skal videregives og oplysningerne må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. Videregivelsen sker for at varetage et væsentligt hensyn til patienten eller andre, f.eks. patientens børn (værdispringsreglen). Samtykke efter 43 skal være skriftligt, indføres i journalen og gælder i op til et år. Kravet om samtykke kan fraviges, når sagens karakter og omstændighederne i øvrigt taler for det. I øvrigt kan samtykket til enhver tid tilbagekaldes. Videregivelse efter psykiatriloven Det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center kan videregive oplysninger til kommunen, uden at der foreligger samtykke fra den patient, som oplysningerne angår, hvis det er nødvendigt at drøfte patientens forhold som led i indgåelse af og tilsyn med overholdelsen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner efter psykiatrilovens kapitel 4a. Denne videregivelsesregel svarer til principperne for adgangen til at udveksle oplysninger inden for det kriminalitetsforebyggende arbejde. 24

25 Samtykkeerklæringer Kommuner og psykiatriske centre anvender deres respektive samtykkeerklæringer til brug for videregivelse af oplysninger. 25

26 Bilag 2: Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og kommunale botilbud Formål Formålet med ambulant speciallægebehandling af beboere på regionale og kommunale botilbud er, at beboerne får en psykiatrisk behandling, som lever op til deres behov på lige vilkår med enhver anden borger i Region Hovedstaden. Formålet er endvidere at sikre samarbejde og koordinering mellem speciallæge i psykiatri og personalet på botilbudene, her med særligt fokus på processer i tilknytning til medicinsk behandling. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er det endvidere relevant at sikre samarbejdsprocesser mellem psykiater og personale vedrørende miljøterapi og den pædagogiske indsats. Definitioner/afgrænsninger Målgruppe: Målgruppen for ambulant speciallægebehandling af beboere på kommunale og regionale botilbud er et bredt diagnostisk spektrum. Det spænder over voksne med sindslidelse, børn og unge med sindslidelse, ældre med sindslidelse (gerontopsykiatri), kriminelle sindslidende (retspsykiatri) og udviklingshæmmede med sindslidelse. Beboere på botilbud modtager ambulant behandling i distriktspsykiatrien eller ambulatoriet i det omfang, de er i stand til det. I tilfælde hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted i botilbudet. Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling i botilbuddet ydes således med udgangspunkt i patientens behov for behandling. Tilrettelæggelse af funktionen Den ambulante behandling af beboere på regionale og kommunale botilbud foretages som hovedregel af en speciallæge i psykiatri. Funktionen kan varetages af en reservelæge i et hoveduddannelsesforløb under supervision af speciallæge i psykiatri. Den enkelte beboer skal ligesom andre ambulante patienter i psykiatrien være tilknyttet en fast psykiater. Valg af behandling Den ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud finder sted i distriktspsykiatrisk center eller ambulatorium, i det omfang beboeren er i stand til det. I tilfælde, hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted på botilbudet. Denne vurdering bliver foretaget af en læge og aftales individuelt mellem det psykiatriske center, botilbudet og patienten. Hvis behandlingen sker på botilbudet, skal der stilles et passende lokale til rådighed med de nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger (f.eks. alarm). Endvidere bør psykiateren have adgang til almindelige kontorfaciliteter, herunder telefon, pc mv. Henvisning Det er ikke alle beboere på et botilbud, der har behov for psykiatrisk behandling, og der vil være beboere, som ønsker, at deres psykiatriske behandling varetages af en praktiserende psykiater. 26

27 Henvisning til psykiatrisk behandling sker som udgangspunkt via egen læge. På det børne- og ungdomspsykiatriske område kan også kommunen henvise til psykiatrisk behandling. Enhver henvisning sker under forudsætning af, at der er indhentet informeret samtykke fra beboer og vedkommendes forældre/værge for børn og unge under 18. Personalet er forpligtet til at informere beboerens egen læge om henvisning til psykiatrisk behandling. Indholdsbeskrivelse Afhængigt af den enkelte beboers behov omfatter den ambulante behandling: - Psykiatrisk undersøgelse og diagnosticering - Varetagelse af den psykiatriske medikamentelle behandling, herunder løbende stillingtagen til denne (min. en årlig medicinstatus) - Samtaler med beboere - Samtaler med pårørende - Udarbejdelse, opfølgning og justering af behandlingsplaner - Ordinering af og opfølgning på laboratorieprøver - Opringninger fra beboer eller personale vedr. akutte patientrelaterede problemstillinger - Indhentning af samtykkeerklæringer. I forhold til samarbejde med personale og 3. part omfatter den ambulante behandling følgende: - Samarbejde med beboeres egen læge og evt. speciallæge - Samarbejde med personale med henblik på fastholdelse af behandling - Samarbejde med personale om observation af beboerens psykiatriske tilstand og adfærd - Supervision af personale om psykiatriske problemstillinger vedr. en specifik beboer, herunder virkning og bivirkninger ved den medikamentelle behandling - Deltagelse i behandlingskonferencer og samarbejde med relevante parter om varetagelse af psykiatriske problemstillinger, herunder misbrugsproblemer samt behandlingsdomme - Varetagelse af behandlingsansvaret for beboere med behandlingsdom. Hvis beboeren ved indflytning på et botilbud er i psykiatrisk behandling, der skal fortsætte som ambulant psykiatrisk behandling, skal der snarest efter indflytningen og efter indhentning af informeret samtykke til at involvere en psykiater foretages en medicinstatus. Supervision og undervisning af personale i emner af generel karakter er ikke omfattet af den ambulante speciallægebehandling. Der kan dog laves individuelle aftaler om undervisning mod særskilt honorering. Terapeutisk referenceramme Den ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud bliver varetaget inden for en evidensbaseret bio-psyko-social referenceramme og med fokus på psyko-social rehabilitering. Omfang 27