RESTAURERINGER I AMALGAM

Transkript

1 Cariologi og Endodonti September 2014 Tandlægeskolen, Københavns Universitet BLOKKURSUS: PLASTISKE RESTAURERINGER I Vejledning nr. 7 RESTAURERINGER I AMALGAM INDIKATIONSOMRÅDE Amalgam kan anvendes ved fyldningsterapi i blivende kindtænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i dette materiale vil have den bedste holdbarhed. Disse tilfælde er vejledende afgrænset til tandbehandlinger med manglende mulighed for tørlægning, vanskelig tilgængelighed af kavitet, speciel stor kavitet eller stor afstand til nabotand (Sundhedsstyrelsens Vejledning nr af 30. sept om anvendelse af tandfyldningsmaterialer, s 8). Herudover skal følgende krav være opfyldt: - det skal være klinisk muligt at fremstille en tilfredstillende restaurering i amalgam, - de pågældende tænders substanstab må ikke være større, end at kravene til restaureringens mekaniske styrke og formbestandighed kan tilgodeses af amalgam, - der må ikke være en begrundet mistanke om, at patienten er overfølsom eller allergisk over for amalgam INSTRUMENTARIUM Amalgam-kassette ARBEJDSGANG 1. Verificering af diagnose og behandlingsforslag 2. Forbehandling Registrering af okklusion og artikulation ved hjælp af Millerpincet og tynd Artifoil, 20µm. Registrering af kontaktforhold til nabotænder med tandtråd. Plak og misfarvninger fjernes så vidt muligt med depurationsinstrument og ved afpudsning med pimpsten. 1

2 3. Ekskavering Frilægning af karieret dentin Frilægning af karieret dentin foretages med rosenbor eller pære-/kugleformet diamant i opgearingsvinkelstykke eller high speed turbine. Hvis frilægningen omfatter approksimalflader, beskyttes eventuelle nabotænder med proksitektor, matricebånd i holder eller Flexiwedge. Fjernelse af karieret dentin Der ekskaveres perifert fra med rosenbor (så stort som muligt i vinkelstykke ved lav hastighed (grønt eller blåt)) eller med håndekskavator. Såvel rosenbor som ekskavator skal være skarpe. I pulpanære områder kontrolleres, om der er perforation til pulpa, efter at der er tørlagt. Fjernelse af karieret emalje Demineraliserede (kridtede og/eller misfarvede) emaljeområder i periferien af kaviteten kan efterlades, hvis overfladen er jævn og glat. Det gælder dog kun undtagelsesvist for gingivale områder i approksimale kaviteter, idet der her let udvikles caries, som tilmed kan være vanskelig at diagnosticere. Soignering med vandspray og eventuelt vatpellets. Tørlægning og kontrol af ekskavering. 4. Valg af restaureringsmateriale Det undersøges, om forudsætningerne for valg af amalgam som restaureringsmateriale stadig gælder. 5. Isolering Valg af isolationsmateriale foretages i overensstemmelse med Vejl. nr. 5. Husk at kaviteten skal være ren og tør inden isolering. Anvendes Dycal, er det vigtigt, at lagtykkelsen max. er ½ mm pga. materialets mekaniske egenskaber. Tykkere lag kan føre til fraktur af den overliggende fyldning. 6. Præparation Borsættenes pæreformede diamanter er specielt velegnede til at præparere kaviteter til amalgam på grund af deres koniske form og afrundede basis. Husk at eventuelle nabotænder altid skal beskyttes med proksitektor/flexiwedge eller matricebånd i matriceholder ved approksimal præparering. Generelt skal den yderste del af kavitetsvæggene præpareres vinkelret på tandens overflade for at forebygge kantfrakturer i både emalje og fyldning. Endvidere skal kavitetens ydre grænser have et jævnt forløb for at mindske risikoen for overskud og underskud i kantområderne. Af hensyn til amalgamens styrke bør kaviteten dimensioneres, så den færdige fyldning i alle potentielt belastede områder får en minimumstykkelse på 1½ mm og i øvrige områder en minimumstykkelse på 1 mm. Af hensyn til tandens styrke bør alle indre vinkler være afrundede, medmindre dette resulterer i for ringe retention af fyldningen. Alle dele af kaviteten skal være tilgængelige for den mindste stopper, der har en diameter på 0.8 mm. For Kl. I-II kaviteter (enkelt- og dobbeltkombinerede) gælder specielt, at overgangen mellem den aksiale væg i den approksimale del og den pulpale væg i den okklusale del af kaviteten skal være afrundet og have en passende bredde og dybde, for at der ikke 2

3 skal opstå istmusfraktur. Der skal være en veldefineret gingival væg i den approksimale kasse for at modvirke krybning af amalgamen, og en eventuel okklusal hjælpekavitet til enkelt-kombinerede fyldninger skal udformes på en sådan måde, at den sikrer retention af fyldningen i approksimal retning. For at undgå unødvendig ekstension i facio-lingual/ palatinal retning af den approksimale præparation er det oftest hensigtsmæssigt at anvende håndinstrumenter (f.eks. et seglformet depurationsinstrument) til den afsluttende finisering af præparationen. Cuspides på endodontisk behandlede molarer og præmolarer tilslibes, så de kan overdækkes med minimum 1½mm amalgam. Efter afsluttet præparation skal frilagte approksimalflader på nabotænder kontrolleres og behandles i til fælde af aktiv caries, insufficiente fyldninger, fyldninger med en uhensigtsmæssig udformning eller præparationstraumer. 7. Fyldning Matriceanlæg Ved klasse I-II kaviteter skal der anvendes matriceanlæg for at give støtte under kondensering og lette udformningen af fyldningen. Der anvendes Nyströms matricesystem (til enkelt-kombinerede fyldninger kan desuden anvendes Ivorys matricesystem, som ligger i materialeskabene). Matricebåndet må eventuelt tilklippes individuelt. Ved kombinerede kaviteter skal det nå ca. 1 mm okklusalt for randcristas ønskede placering. Er matricebåndet tilklippet, skal eventuelle grater fjernes, inden båndet prøves på tanden. En trækile tilpasses og anbringes således, at matricen slutter helt tæt gingivalt på approksimalfladerne. Ved approksimale kaviteter må trækilen eventuelt tilslibes, for at den ikke skal deformere den gingivale del af matricebåndet, og for at der under fyldning kan opnås kontakt mellem bånd og nabotand. Blanding af amalgam Der anvendes kapsuleret Dispersalloy (Regular Set). Kapslen indeholder 2 eller 3 portioner alloy og kviksølv samt en pistil. Arbejdstiden er 3,5 min. fra blandingens begyndelse. Det er af stor betydning for den færdige fyldnings kvalitet og holdbarhed, at amalgamens arbejdstid overholdes under fyldningsproceduren. Man må derfor ikke blande en større portion, end man kan nå at kondensere indenfor arbejdstiden. Den samlede fyldningstid må heller ikke være for lang, idet karvning af specielt gingivale områder lettest foretages på et tidligt tidspunkt i afbindingsfasen. Den manuelt aktiverede kapsel placeres i blandingsmaskinen. Blandingstiden i CapMix eller RotaMix er 5 ± 1 sek. Tiden kan reduceres med 1 sek. for at forlænge arbejdstiden, hvis blandingen er for varm eller tør, og den kan øges med 1 sek. for at forkorte arbejdstiden, hvis blandingen er for våd. Fyldning af kavitet Delportioner af amalgamen appliceres med amalgampistol og kondenseres under anvendelse af kraftigt tryk. Da Dispersalloy indeholder zink, kan amalgamen ekspandere let, hvis der ikke holdes tørt under fyldningsproceduren. Der fyldes med overskud og glittes. I kl. II kaviteter fjernes størstedelen af overskuddet i randcristaområderne med en karver eller sonde ved et skråt snit mod matricebåndet. Kile og matriceholder fjernes. 3

4 Matricebåndet fjernes forsigtigt med en pincet. Evt. overskud gingivalt fjernes med en sonde Fyldningen karves færdig. Okklusion og artikulation kontrolleres, og det tilstræbes at opnå flerpunkts kontakt. Fyldningens kantområder glittes efter. Patienten instrueres om at undlade tygning den første time. Amalgamrester og - kapsel lægges i amalgamopsamlingsbeholderne på amalgambordene. Da der kan samles amalgam- og kviksølvrester bag stemplet i amalgampistolen, skal denne skilles efter brug, og evt. rester lægges i amalgamopsamlingsbeholderne. Pistolen samles igen, inden den anbringes i kassetten. 8. Pudsning Fyldningen pudses tidligst efter 1 døgn. Der sonderes og inspiceres omhyggeligt for kantdefekter, fraktur og eventuelt gingivalt overskud/underskud. Et mindre gingivalt overskud kan i nogle tilfælde fjernes med et flammeformet finerbor, en finkornet stålstrip efterfulgt af polerstrips eller EVA/PROFIN pudsesystem, mens det ved større overskud kan være indiceret at lægge en ny fyldning. Approksimale fyldninger skal være i kontakt med eventuelle nabotænder og må derfor ikke pudses svarende til kontaktområdet. Fyldninger facialt og lingualt samt tilgængelige områder approksimalt pudses med fine sandpapirskiver eller flammeformede finerbor. Okklusionspunkter fastlægges ved hjælp af artikulationspapir inden pudsning af okklusalfladen for at sikre, at de bibeholdes. Okklusalt pudses med pæreformede finerbor. Finerborene skal være så store som muligt og føres i lange lette strøg på fyldningens overflade, vinkelret på præparationsgrænsen. Anvend vinkelstykke med blå ring med moderat hastighed. Fyldningen kan afsluttende poleres med Identoflex points under vandkøling. Bemærk! Fyldninger omlægges ofte af samme grund flere gange, fordi fejl i kavitetsudformningen og fremstillingsproceduren gentages. Det er derfor vigtigt, at omlavningsgrunden medinddrages i overvejelserne, når en ny fyldning fremstilles mhp. at få en lang funktionstid. De hyppigste grunde til omlavning af Klasse I og II amalgamfyldninger i permanente tænder er: Klasse I Sekundær caries Kanttilslutningsfejl Fraktur af fyldning Fraktur af tand Klasse II Sekundær caries Fraktur af fyldning Kanttilslutningsfejl Fraktur af tand Amalgamkroner Definition En amalgamkrone er en restaurering, som genopbygger større dele af en tands krone, herunder en, flere eller samtlige cuspides. Indikationsområde Amalgamkronen kan anvendes på alle præmolarer og molarer, hvor det er muligt at anlægge et stabilt matriceanlæg. 4

5 Den er særlig velegnet når: en sufficient plastkrone ikke kan fremstilles patienten af økonomiske eller andre grunde ikke ønsker en støbt restaurering, der ønskes en længere observationstid på fx et endodontisk indgreb, tanden har en dubiøs prognose, En amalgamkrone kan eventuelt senere tilslibes og anvendes som opbygning i forbindelse med støbt restaurering Arbejdsgang I det følgende beskrives kun de punkter, hvor arbejdsgangen ved fremstilling af en amalgamkrone adskiller sig fra fremstillingen af andre restaureringer i amalgam. Ved ekskavering skal alt karieret væv og gammelt fyldningsmateriale fjernes. Er der tidligere foretaget pulpotomi på tanden, og det ikke er indiceret eller muligt at foretage revision, undgår man at fjerne amputationspastaen og den mest profunde del af det isolationsmateriale, som dækker amputationspastaen. Ved andre endodontisk behandlede tænder kan isolationsmateriale ligeledes efterlades i kronepulpakammeret under forudsætning af, at tanden er renekskaveret. Herefter tages der stilling til resttandsubstansens kvalitet, herunder behov for cuspisoverdækning. Rodbehandlede tænders brudstyrke er væsentlig reduceret, og derfor bør cuspides som hovedregel overdækkes ved fremstilling af amalgamkroner på rodbehandlede tænder. Ved udformning af præparationen skal der sørges for en god anlægsflade for det senere matriceanlæg. Gingivalt præpareres en væg efter de sædvanlige præparationsprincipper vinkelret på overfladen. Okklusalt foretages en afslibning på mindst 1½ mm svarende til de cuspides, der skal overdækkes. Afslibningen, som kun består af én facet, skal hælde centralt og give mulighed for en 90 o amalgamkantvinkel i forhold til tandens ydre overflade for at opnå tilstrækkelig styrke af restaureringen og forebygge kantfrakturer. For at sikre retention og stabilitet kan det i en del tilfælde være nødvendigt med: hjælpekaviteter og underskæringer i den resterende tandsubstans, stiftforankring i rodkanalen, parapulpale stifter forankret i resttandsubstansen (se vejledning i stiftforankring, Indirekte enkelttandsrestaureringer II) I langt de fleste tilfælde er det muligt at nøjes med en almindelig båndmatrice, matriceholder og kiler a.m. Nyström eller Caulk matrice, specielt hvis der er sørget for en god anlægsflade for matriceholderen ved præparationen. Hvis tanden er så defekt, at et konventionelt matriceanlæg er utilstrækkeligt, kan det være nødvendigt med en kobberring. I visse tilfælde kan det af hensyn til matriceanlægget været hensigtsmæssigt at efterlade karieret tandsubstans eller gammelt fyldningsmateriale gingivalt i første omgang og ved næste besøg fjerne dette og præparere en kl. V kavitet, som dernæst fyldes med amalgam. Fyldning sker på sædvanlig måde, dog således at der først sørges for solid kondensering omkring stiftforankringer. Denne foretages med små amalgamstoppere, senere større stoppere eller amalgamvibrator i mikromotoren. Bland ikke større portioner, end der kan kondenseres inden for amalgamens arbejdstid på 3½ min. (max. 3 portioner). 5

6 Endnu mens matricen sidder om tanden, foretages primær udformning af det okklusale relief. Svarende til hele kronens periferi skæres med karver eller sonde en skråfacet langs matricens inderside. Matricen fjernes derpå, og den egentlige karvning påbegyndes. Gingivale områder udformes først, mens amalgamen endnu er plastisk, dernæst udformes de okklusale dele af restaureringen, og kronen tilpasses til flerpunktskontakt i okklusion og artikulation. Skulle afbindingsprocessen være så fremskreden, at karvning på almindelig vis er vanskelig, kan bor, små grønne sten eller lignende benyttes med forsigtighed. Pudsning foretages ved næste patientbesøg, dog tidligst efter 1 døgn. 6

7 Matricer til SA-fyldninger 7

8 Summarisk vejledning i TASJA: Amalgamfyldning Trin 1. Indikationsområde 2. Ekskavering og isolering Kommentar Amalgam kan anvendes ved fyldningsterapi i blivende kindtænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i amalgam vil have bedre holdbarhed end en fyldning i plast Retningslinier i ekskaveringsvejledning følges. Kaviteter med tæt relation til pulpa isoleres med Dycal i pulpanære områder. 3. Præparation Jævnt forløbende præparationsgrænse og kantvinkel tæt på 90. Mindre underskæringer til sikring af retention opnås med pæreformede diamanter.1½ mm materialetykkelse i belastede områder. Ved kl. I og II kaviteter skal der være en veldefineret gingival væg 0.8mm. Overgang mellem okklusal og approksimale kasser afrundes. 4. Materialer Kapsuleret Dispersalloy (zinkholdig) 5. Matriceanlæg Kl. II: Matrice i metal i Nyströms matriceholder eller Ivory matrice 6. Blanding af amalgam 7. Fyldning af kaviteten Der anvendes kapsuleret Dispersalloy (Regular Set). Kapslen indeholder 2 eller 3 portioner alloy og kviksølv samt en pistil. Arbejdstiden er 3,5 min. - Delportioner af amalgamen appliceres med amalgampistol og kondenseres under anvendelse af kraftigt tryk. - Der fyldes med overskud og glittes. - Det er af stor betydning for den færdige fyldnings kvalitet og holdbarhed, at amalgamens arbejdstid overholdes under fyldningsproceduren. - I kl. II kaviteter fjernes størstedelen af overskuddet i randcristaområderne. - Kile, matriceholder og matricebånd fjernes forsigtigt. - Fyldningen karves færdig. - Okklusion og artikulation kontrolleres, gerne flerpunkts kontakt. - Fyldningens kantområder glittes efter. - Patienten instrueres om at undlade tygning den første time. 8. Pudsning Fyldningen pudses tidligst efter 1 døgn. Kontroller for kantdefekter, fraktur og eventuelt gingivalt overskud/underskud. Approksimale fyldninger pudses ikke svarende til kontaktområdet. Fyldninger facialt og lingualt samt tilgængelige områder approksimalt pudses med fine sandpapirskiver eller flammeformede finerbor. Okklusionspunkter fastlægges ved hjælp af artikulationspapir inden pudsning af okklusalfladen for at sikre, at de bibeholdes. Okklusalt pudses med pæreformede finerbor. Pudsningen afsluttes ved polering med Identoflex points under vandkøling. Ansvarlige: Vibeke Qvist Ulla Pallesen 8

9 VEJ nr af 30/09/2008 Gældende Offentliggørelsesdato: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Den fulde tekst Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer 1. Indledning Vejledningen er udarbejdet med hjemmel i bekendtgørelse nr. 956 af 23. september 2008 om tilskud til behandling hos tandlæge i praksissektoren 3, stk. 3 og bekendtgørelse nr. 727 af 15. juni 2007 om tandpleje 30. Vejledningen præciserer, hvornår plastmateriale, sølvamalgam og glasionomer anvendes ved tandfyldninger. Vejledningen er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens udredning Udfasning af amalgam i tandplejen afklaring af muligheder og anbefalinger, I udredningen et det konkluderet, at indikationsområdet for anvendelse af plast som fyldningsmateriale kan udvides, og det er anbefalet, at det fremover kun vil være muligt at anvende sølvamalgam i blivende kindtænder, hvor det er åbenbart, at en sølvamalgamfyldning vil holde længere end en plastfyldning. Det er i udredningen vurderet, at der ikke har kunnet påvises sundhedsfare for den enkelte patient forårsaget af kviksølv fra sølvamalgamfyldninger, og sølvamalgam som fyldningsmateriale derfor synes at være forbundet med meget begrænsede sundhedsrisici. 2. Plastmateriale Plastmateriale kan finde anvendelse ved alle typer tandfyldninger. Ved førstegangsfyldninger, hvor der ikke anvendes glasionomer, skal det primære valg være plastmateriale. 3. Amalgam (sølvamalgam) Sølvamalgam kan anvendes ved fyldningsterapi i blivende kindtænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i dette materiale vil have den bedste holdbarhed. Disse tilfælde er afgrænset til tandbehandlinger med manglende mulighed for tørlægning, vanskelig tilgængelighed af kavitet, speciel stor kavitet eller stor afstand til nabotand. 4. Glasionomer Glasionomer finder typisk anvendelse ved fyldningsterapi af gingivale cariesangreb, usurer, ved tunnel- og brøndpræparationer, som isolations- og opfyldningsmateriale, som langtidsprovisorium, samt til alle typer fyldninger i primære tænder. 5. Udskiftning af fyldning Der skal som udgangspunkt foreligge en sundhedsfaglig indikation, når en permanent fyldning af plast, glasionomer eller amalgam udskiftes. 6. Informeret samtykke Det bemærkes, at Sundhedsloven (nr. 95 af 7. februar 2008) indeholder regler om patienters retsstilling, herunder bl.a. sundhedspersoners pligt til at give information og indhente en patients samtykke til behandling m.v. Ifølge disse bestemmelser må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Bestemmelser om informeret samtykke i sundhedsloven har til formål at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. 7. Journalføring Det bemærkes, at Sundhedsstyrelsen med bekendtgørelse nr af 12. december 2006 har udarbejdet retningslinjer for patientjournaler herunder hvad en journal nærmere skal indeholde. Ved fyldningsterapi skal det fremgå af patientens journal, hvilken information patienten har fået, og hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af denne. Den indikation, der ligger til grund for at lægge en ny fyldning samt udskifte en tidligere lagt fyldning, skal ligeledes journalføres. 8. Omhu og samvittighedsfuldhed I medfør af autorisationsloven nr. 451 af 22. maj er en tandlæge under udøvelsen af sin virksomhed, herunder anvendelse af plastmateriale, glasionomer eller sølvamalgam som fyldningsmateriale i tænder, forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Vejledningen træder i kraft den 1. oktober Ikrafttrædelse Sundhedsstyrelsen, den 30. september 2008 Lone de Neergaard 9