Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Nordfyns Kommune 19. april 2007 Godkendt af Regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SUNDHEDSAFTALE OM TVÆRGÅENDE TEMAER... 3 SUNDHEDSAFTALE OM UDSKRIVNINGSFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM INDLÆGGELSESFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM GENOPTRÆNING SUNDHEDSAFTALE OM HJÆLPEMIDLER SUNDHEDSAFTALE OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SUNDHEDSAFTALE OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER... 52

3 Sundhedsaftale om tværgående temaer

4 Sundhedsaftale om tværgående temaer 1. Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en sundhedsaftale for tværgående temaer temaer, der omhandler følgende forhold: de organisatoriske rammer for samarbejdet mellem kommuner, region, sygehuse og praksis, fælles strategiske planlægningsopgaver og satsningsområder i de førstkommende år, aftaler vedr. revision og fortolkning af sundhedsaftalerne. 2. Koordinering 2.1 Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i lokale samordningsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samarbejdsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, hhv. psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 lokale samordningsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af Praktiserende Lægers Organisation. Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samarbejdsfora efter aftale. Et decentralt samarbejdsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 4

5 Sundhedsaftale om tværgående temaer Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål Det er de lokale samordningsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de lokale samordningsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de lokale samordningsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold. 2.1.A Specifikke aftalepunkter for Nordfyns Kommune 2.1.A.1 Lokale samordningsfora Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune etablerer i fællesskab et særskilt lokale samordningsfora med henblik på varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning mellem kommune og region. 2.1.A.2 Samarbejdsflader med praktiserende læger Nordfyns Kommune arbejder på at sikre samarbejde og koordinering i forhold til de alment praktiserende læger i kommunen via kontaktflade til foreningen af praktiserende læger i Nordfyns Kommune, Nordlys. Samarbejdet omfatter såvel forebyggelse, indlæggelse, udskrivning og rehabilitering af kommunens borgere som sagsgang og udvikling af indsatsen på det sociale og sundhedsmæssige område. 2.2 Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og Nordfyns Kommune stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver Nordfyns Kommune adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 5

6 Sundhedsaftale om tværgående temaer kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Nordfyns Kommune stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. 2.2.A Specifikke aftalepunkter for Nordfyns Kommune 2.2.A.1. Praktiserende behandleres deltagelse i tværsektorielle samarbejds- og udviklingsaktiviteter Ved deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger eller evt. andre praktiserende behandlere som faglige rådgivere i tværsektorielle møde- og planlægningsaktiviteter o. lign. afholdes honorarudgifter til disse efter følgende retningslinier: - honorarer administreres på grundlag af gældende lokale aftaler, - deltagelse i samarbejdsorganer og planlægningsgrupper, der er fastlagt i sundhedsaftaler, finansieres af regionen, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter mv. der igangsættes på initiativ af regionen eller sygehusene, finansieres af regionen, - deltagelse i samarbejds- og udviklingsaktiviteter, der igangsættes på initiativ af en eller flere kommuner, finansieres af vedkommende kommuner, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter, der igangsættes efter lokal aftale mellem et sygehus og kommuner, finansieres af sygehuset og vedkommende kommuner med 50% til hver. 3. Kommunikation og information 3.1 Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem Region Syddanmark og Nordfyns Kommune en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Forslag til IT-strategi er udarbejdet af en tværsektoriel IT-styregruppe nedsat af det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg i IT-strategien beskriver udgangspunkt i de nuværende muligheder udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 6

7 Sundhedsaftale om tværgående temaer Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. IT-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk procesmodul, notat-modul m.fl.) I takt med udrulning af bl.a. Elektronisk patientjournal. Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af IT-strategien. 4. Udvikling og planlægning 4.1 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Nordfyns Kommune og Region Syddanmark indgår i et samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 7

8 Sundhedsaftale om tværgående temaer Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 5. Opfølgning og revision 5.1 Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og Nordfyns Kommune samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, det Nationale Indikator Projekt, Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt mv. Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidstrakt brug af IT-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer. 5.2 Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 8

9 Sundhedsaftale om tværgående temaer Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Nordfyns Kommune har principielt en gyldighed på højst 4 år. Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante lokale samordningsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for Nordfyns Kommune eller for sygehuse godkendes af regionsrådet og vedkommende kommunes byråd. Ændringer i det generelle aftaleindhold behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelser. Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne for vedkommende kommune sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, vil sundhedsaftalerne blive revideret primo 2008 og eventuelt i Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i sundhedsaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de lokale samordningsfora. Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De lokale samordningsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 9

10 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb

11 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 1 Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 11

12 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigsog Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 12

13 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.B. Uddrag af eksisterende samarbejdsaftale for det fynske område (Sund Dialog) Samarbejdsaftalens område og patienttyper Samarbejdsaftalen gælder for samarbejdet mellem alle kommuner på Fyn og omliggende øer og alle sygehusenheder under Odense Universitetshospital og Sygehus Fyn. Samarbejdsaftalen indeholder som udgangspunkt fælles standarder, indikatorer og retningslinier, som vedrører den voksne patient i tidligere Fyns amt. I forbindelse med indgåelse af sundhedsaftaler mellem Region Syddanmark og kommunerne i 2007 er det besluttet at samarbejdsaftalen også omfatter børn. Undtaget fra samarbejdsaftalens bestemmelser er de psykiatriske afdelinger. Samarbejdsaftalen vedrører patienter, der modtager ydelser fra kommunen i form af hjemmehjælp, hjemmesygepleje eller mad-service. Standarder (proces) for udskrivelse Sekundær sektor Ud fra patientens tilstand og indlæggelsessamtalen planlægger kontaktperson/team udskrivelsen med inddragelse af samarbejdspartnere. Udskrivelsen varsles efter gældende regler (se nedenfor). Patienten og eventuelt pårørende orienteres om udskrivelsen. Plejerapport udfyldes og medsendes patienten ved udskrivelsen. Det sikres at den ordinerede medicin er tilgængelig for patienten. Eventuelle ambulante tider bestilles og medsendes patienten ved udskrivelsen. Hjemtransport arrangeres og koordineres med eventuel modtagelse i hjemmet. Det sikres at hjælpemidler er til rådighed. Terapeutrapport/genoptræningsplan medsendes. Primær sektor Primær sektor kontakter sekundær sektor for at planlægge udskrivelse. Det sikres at indgåede aftaler effektueres. Sekundærsektor orienteres om hjemtagelsesdato. Varsling af færdigbehandling Retningslinier for betalingsordningen er pr. 1. januar 1999 indført i Fyns Amt i henhold til Sygehuslovens 12. Sygehusene forpligtes til at varsle færdigbehandling tidligst muligt og til at være initiativtagende i forhold til kommunerne med hensyn til at søge det eksisterende samarbejde om patienternes udskrivning videreført og udbygget. Så snart færdigbehandlingsdagen kan fastsættes, giver sygehusafdelingen et formelt varsel til kommunen herom. Patienten skal være færdigbehandlet og klar til udskrivning på den varslede færdigbehandlingsdag eller eventuelt den følgende dag. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. Varslingen skal gives senest dagen før færdigbehandlingsdagen på hverdage i almindelig dagarbejdstid, dvs. mellem kl. 7 og kl. 15. Det kan mellem den enkelte kommune og det enkelte sygehus aftales nærmere, inden for hvilket tidsrum, varslingen skal ske, ligesom det også aftales til hvem og på hvilken måde, varslingen gives. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 13

14 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb For patienter, som er færdigbehandlede inden for 24 timer efter indlæggelsen, og kan udskrives til uændret kommunalt tilbud, skal færdigbehandlingen kun varsles, såfremt patienten ikke bliver udskrevet inden for de 24 timer. Sygehusafdelingen udfylder en særlig varslingsblanket og sender kopi heraf til kommunen som dokumentation for varslingen. På baggrund af varslingsblanketten indtastes datoer for varsling, færdigbehandling og evt. annullering af færdigbehandling i patientregistreringssystemet. Desuden angives det, hvis der er tale om en 24- timers patient, og hvis færdigbehandlingen er udskudt én dag. Annullering af færdigbehandling. Hvis patientens tilstand forværres, så udskrivning ikke kan ske på den varslede færdigbehandlingsdag, og færdigbehandlingen herved udskydes mere end én dag, skal færdigbehandlingsdatoen annulleres. Færdigbehandlingsdatoen skal ligeledes annulleres, hvis en færdigbehandlet patient, der endnu ikke er udskrevet, igen får et behandlingsbehov. Når patienten efter fornyet behandling igen er klar til at blive udskrevet, gives der et nyt varsel. Forberedelse af hjemtagning. Kommunen har mindst 3 hverdage fra varslingsdagen til at forberede hjemtagning af patienten, uanset omfanget af dennes plejebehov. Dette gælder dog ikke for patienter, der er færdigbehandlede og kan udskrives inden for 24 timer efter indlæggelsen til uændret kommunalt tilbud. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid, inden for hvilken patienten er færdigbehandlet. tirsdag onsdag torsdag onsdag torsdag fredag torsdag fredag (lør/søn) mandag fredag (lør/søn) mandag tirsdag (lør/søn) mandag tirsdag onsdag Patienten registreres som færdigbehandlet Torsdag Fredag Mandag Tirsdag Onsdag 1.C. Specifikke aftalepunkter for Nordfyns Kommune 1.C.1 Ældre patienter I det lokale samarbejdsfora mellem Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune drøftes den fremtidige organisering vedrørende tilbuddet om geriatrisk tilsyn (de nuværende geriatriske teams), herunder placeringen for udførelsen af decentrale geriatriske ydelser i kommunalt regi. 1.C.2. Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Nordfyns Kommune og Odense Universitetshospital om alvorligt syge og døende patienter videreføres efter hidtidige retningslinier via Palliativt Team Fyn. Samarbejdet omfatter koordinering af patienternes sygdomsforløb i forhold til sygehus, hjemmepleje og praktiserende læge 1.C.3. Sorggrupper for forældre til dødfødte børn Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 14

15 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Odense Universitetshospital viderefører tilbuddet om sorggrupper for forældre til dødfødte børn i Nordfyns Kommune mod ambulant betaling. 1.C.4. Sårbehandling Nordfyns Kommune og Odense Universitetshospital viderefører samarbejdet om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmesygepleje. Samarbejdet omfatter bl.a. videndeling og konsulentbistand. 1.C.5 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Nordfyns Kommune og Odense Universitetshospitals fødeafdeling og børneafdeling om kommunikation, koordination og videndeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet mellem Nordfyns Kommune og Familiecentret på Odense Universitetshospital om koordination af indsatsen for særligt sårbare svangre videreføres. 1.C.6. Respiratorpatienter Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune viderefører eksisterende samarbejde vedrørende respiratorpatienter. Retningslinierne for det fremtidige samarbejde skal drøftes i det lokale samarbejdsfora når nyt afgrænsningscirkulære implementeres i regionen. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 15

16 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 2 Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til IT-strategi udarbejdet af IT-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 16

17 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Nordfyns Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. IT-strategi. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 17

18 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 3 Kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune og sættes på dagsordenen med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Nordfyns Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. 3.B. Specifikke aftalepunkter for Nordfyns Kommune 3.B.1 Aflastningspladser Nordfyns Kommune har 13 aflastningspladser. Aflastningspladserne henvender sig til borgere med behov for kortvarig og målrettet støtte til at bevare eller genvinde fysisk, psykisk eller socialt funktionsniveau; til borgere der midlertidig har behov for pleje, der ikke kan ydes i hjemmet eller til borgere, hvis pårørende har behov for midlertidig døgnaflastning. Ydelsen visiteres af myndighedsafdelingen i Nordfyns Kommune. Nordfyns Kommune drøfter med Odense Universitetshospital, hvordan aflastningspladserne kan anvendes i forbindelse med accelererede udskrivningsforløb. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 18

19 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 4 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 19

20 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb

21 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 1 Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevante informationer formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 21

22 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalen om udksrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til IT-strategi udarbejdet af IT-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 22

23 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Kommunen og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark. Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. IT-strategi. 1.B. Uddrag af eksisterende samarbejdsaftale for det fynske område (Sund Dialog) Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 23

24 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb 1.B.1 Standarder (proces) for indlæggelse Primær sektor Inden for 4 timer efter indlæggelse modtager primær sektor advisering. Elektronisk postkasse tømmes 3 gange i døgnet minimum hver 8. time. Stamoplysninger medgives ved indlæggelse eller fremsendes inden for 24 timer efter indlæggelse. Inden for 2 døgn (hverdage) efter indlæggelsen fremsendes statusrapport på borgere, der modtager træning. Sekundær sektor ½ time efter beslutning om indlæggelse er patienten registreret i FPAS/EPJ. Senest 4 timer efter indlæggelse er primær sektor adviseret. 1. hverdag udveksler primær og sekundær sektor eventuelle supplerende oplysninger. Der tages kontakt til primær sektor, så snart der identificeres nye eller ændrede behov for ydelser. Udskrivelsessamtalen skal planlægges. 1.C. Specifikke aftalepunkter for Nordfyns Kommune 1.C.1 Samarbejdsaftale på demensområdet Udredning, behandling, pleje og omsorg for borgere med demens i Nordfyns Kommune sker ifølge samarbejdsaftalen, der er udviklet i Fyns Amt. Kommunen har opgaver i relation til opsporing, iværksættelse og opfølgning af tilbud, og etablerer én indgang for kontakter vedrørende demensområdet. Indgangen formidles til samarbejdspartnerne. Kommunen udpeget en demenskoordinator, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Borgerens egen læge er nøgleperson i demensindsatsen og skal reagere på mistanke om demens ved at sætte patienten i behandling eller ved henvisning til demensklinikken, hvor læge forestår den opfølgende medicinske behandling. Diagnostisk udredning forestås af Demensklinikken ved Sygehus Fyn eller af gerontopsykiatrisk, geriatrisk eller neurologisk afdeling. Specialenheden orienterer den kommunale demenskoordinator om diagnose, behandling, funktionsniveau og behov for kommunale ydelser. Patientens egen læge orienteres om diagnose, behandlingstiltag og opfølgning. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 24

25 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 2 Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler nedsætter i 2007 en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for IT- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Nordfyns Kommune og Region Syddanmark indgår i et samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 25

26 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 26

27 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 3 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 27

28 Sundhedsaftale om genoptræning

29 Sundhedsaftale om genoptræning Krav nr. 1 Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt mellem tredjepart. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Nordfyns Kommune, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning, har Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet et forslag til et vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af Sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Nordfyns Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Nordfyns Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver inden for almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med Nordfyns Kommune om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark 29