Forslag til justeringer af specialevejledning fra Dansk Kirurgisk Selskab

Transkript

1 Forslag til justeringer af specialevejledning fra Dansk Kirurgisk Selskab Til første møde i specialearbejdsgruppen vil vi bede Selskabet om en status for specialet. Derfor vil I blive bedt om at komme med en tekstnær præsentation af jeres overvejelser om justeringer til specialevejledningen samt komme med forslag til, hvordan udvalgte specialfunktioner vil kunne monitoreres. I kan med fordel tage udgangspunkt i dette bilag, når I præsenterer det på mødet. Sundhedsstyrelsen udarbejder blandt andet på baggrund af jeres status samt drøftelser i arbejdsgruppen nyt udkast til specialevejledning. Dette dokument består af 5 tabeller: Tabel 1 indeholder to kolonner. I venstre kolonne har vi indsat teksten fra den nuværende specialevejledning. I højre kolonne vil vi bede jer om at anføre om og i givet fald hvilke ændringer, I vurderer, der er behov for. Tabel 2 indeholder en liste over de nuværende specialfunktioner. Vi vil bede jer om at skrive bemærkninger ud for de specialfunktioner, som I særligt gerne vil drøfte på mødet. I tabel 3 kan I anføre ønsker til nye specialfunktioner samt begrundelse for, hvorfor I ønsker disse oprettet. I tabel 4 bedes I anføre 3-10 funktioner, som I anser som relevante at starte med at monitorere. I tabel 5 bedes I beskrive de databaser, som findes indenfor jeres speciale. Vi vil bede jer om at indsende ét samlet dokument til os i jeres egenskab af udpegede repræsentanter for jeres selskab. Vi forventer, at I repræsenterer selskabets holdninger. Det udfyldte dokument sendes til specialeplanlaegning@sst.dk senest den 9. april Dokumentet vil indgå som bilagsmateriale til 1. møde i arbejdsgruppen den 30. april Eventuelle faglige spørgsmål kan rettes til Peter Frandsen, PFR@sst.dk, tlf eller Niels Moth Christiansen, nmc@sst.dk tlf

2 Tabel 1: Forslag til ændringer af tekst i specialevejledningen I venstre kolonne har vi indsat teksten fra den nuværende specialevejledning (eventuelle ændringer er fremhævede). I højre kolonne vil vi bede jer om at anføre om og i givet hvilke ændringer, I vurderer, der er behov for. I behøver således ikke skrive kommentarer i alle felter. Det er målet, at den kommende specialvejledning enten bliver kortere eller eventuelt af samme omfang, som den nuværende. Vi vil derfor bede jer om at skrive kort. Tekst fra nuværende specialevejledning Indledende tekst Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af specialet. Dernæst følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger til hovedfunktionsniveauet. De godkendte regions- og højt specialiserede funktioner, herunder krav og placeringer, fremgår bagerst i specialevejledningen. Ønskede ændringer Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af opgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af specialet. Dernæst følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger til hovedfunktionsniveauet. De godkendte regions- og højt specialiserede funktioner, herunder krav og placeringer, fremgår bagerst i specialevejledningen. Specialebeskrivelse Kirurgi omfatter forebyggelse, diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og medfødte misdannelser i fordøjelsessystemet, lever, galdeveje, bugspytkirtel, milt, bugvæg, bryster og endokrine kirtler, hvor et kirurgisk indgreb kan blive et led i behandlingen. Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets områder. Specialebeskrivelse: Det kirurgiske speciale omfatter forebyggelse, diagnostik, undersøgelse, behandling, kontrol, palliation og rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og medfødte misdannelser i fordøjelsessystemet, hvor operative indgreb er eller kan blive aktuelle, i bryst, fordøjelsessystemet - herunder lever og milt - og bugvæg. Specialet er opdelt i nedenstående fagområder: Esophagus-cardia-ventrikel (ECV) Colo-rectal (CRC) Hepato-pankrea-billiær (HPB) Mammakirurgi Børnekirurgi General-Akut kirurgi Formateret: Engelsk (USA) 2

3 Hovedopgaver I kirurgi er der hovedopgaver inden for følgende organer: Mave-tarm, herunder: o Diafragma og gastro-oesophagal reflux o Spiserør, mavesæk og tolvfingertarm (øvre gastrokirurgi) o Blindtarm o Tynd- og tyktarm (kolorektalkirurgi) o o Endetarm Bugvæg, bughinde, mesenterium og oment Lever, galdeveje og bugspytkirtel Milt Medfødte og erhvervede sygdomme i mavetarmkanal hos børn (børnekirurgi) Endokrine organer herunder skjoldbruskkirtel, binyrer, biskjoldbruskkirtel, visse sygdomme i bugspytkirtel og neuroendokrinetumorer i tarm Bryst (mammakirurgi) Opgaverne omfatter akut og elektiv behandling, som kan være både kirurgisk herunder åben og/eller minimal invasiv som fx endoskopi og medicinsk. Forhold af betydning for specialeplanlægning Akutte indlæggelser udgør % af alle indlæggelser inden for kirurgien. Målet er generelt at øge kvaliteten i såvel den den elektive som akuttet kirurgi, hvorfor aktiviteten samles på færre steder. Den akutte og elektive kirurgi bør varetages samme sted mhp at opnå erfaring og kvalitet og kirurgi bør endvidere samles, hvor de fælles akutmodtagelser findes. Herved sikres, at patienter med alle sygdomme/ skader med akut behov for operation opereres af kvalificerede kirurger uanset tid på døgnet. Kirurgi omfatter behandlingen af forskellige kræftformer. Der er indført pakkeforløb for kræftpatienter med henblik på at undgå ikke-fagligt begrundet ventetid ved udredning og behandling. Pakkeforløbet er multidisciplinært organiseret, og Opgaver: I kirurgi er der opgaver inden for følgende organer: ECV: o Diafragma o Spiserør, mavesæk og tolvfingertarm CRC: o Tyktarm o Endetarm og endetarmsåbning GA: Tyndtarm, blindtarm Hernie Benign galdeblærekirugi Avanceret endoskopi Traumatologi Milt HPB: Lever, galdeveje og bugsyptkirtel Mamma: Bryst Børnekirurgi: Medfødte og erhvervede sygdomme i mavetarmkanal hos børn (børnekirurgi) Opgaverne løses med følgende kirurgiske modaliteter: åben og laproskopisk kirurgi samt endoskopisk og robotassisteret. Opgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling af såvel benigne som maligne sygdomme, som kan være kirurgisk eller medicinsk karakter. Akutte indlæggelser udgør % af alle indlæggelser inden for kirurgien. Målet er generelt at øge kvaliteten i såvel den den elektive som akuttet kirurgi, hvorfor aktiviteten samles på færre steder. Den akutte kirurgi bør varetages på steder hvor der forfindes de nødvendige støtte funktioner dvs som omfatter døgnåben, røntgenservice, parakliniske ydelser og intensiv afdeling. Den akutte og elektive kirurgi bør varetages samme sted mhp at opnå erfaring og kvalitet og kirurgi bør endvidere samles, hvor de fælles akutmodtagelser findes. Det skal sikre, at patienter med alle sygdomme/ skader med akut behov for operation opereres af kvalificerede kirurger uanset tid på døgnet. 3

4 hele patientforløbet er som udgangspunkt på forhånd fastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således involvere flere sektorer, afdelinger og specialer både på hovedfunktionsniveau og specialfunktionsniveau. I kræftkirurgien vil der komme yderligere fokus på mindre mutilerende operationer og samtidigt krav til mere individualiserede behandlingsstrategier (skræddersyet behandling). Dette stiller større krav til den enkelte kirurgs viden og kompetencer og fordrer, at der ved de enkelte kirurgiske afdelinger/centre findes et tilstrækkelig differentieret udbud af speciallæger, der samlet dækker de nødvendige kompetencer. Dette kan medføre en samling af ovennævnte operationer til færre afdelinger. Desuden vil der være øgede krav til udstyr. Ved planlægning af specialet bør der tages hensyn til, at minimal invasiv kirurgi vil vinde yderligere frem inden for alle de kirurgiske områder. Laparoskopi og endoskopi vil blive forfinet med nye teknologier, og ændrede indikationer for gennemførelse af indgreb. Der er behov for øget fokus på forbedring af den postoperative observation og behandling med henblik på at nedsætte mortalitet og morbiditet efter især akut kirurgi. Dette bør understøttes af en kvalitetsudvikling af de kirurgiske indgreb og forudsætter endvidere, at plejepersonalet også har de rette kompetencer til observation af patienten i en intermediær eller intensiv behandlingsplads. En del af kontrollerne efter kirurgi er hidtil foretaget af de alment praktiserende læger, men i takt med den mere specialiserede behandling kontrolleres flere patienter i de kirurgiske ambulatorier. Individuelle programmer for follow-up af den enkelte patient med klare specifikationer for de opgaver, der kan varetages i almen praksis vil aflaste ambulatorierne. Mindre mutilernede erstattes af laparoskopisk Åben og laparoskopisk kirurgi, endoskopi og robotassisteret kirurgi vil blive forfinet med nye teknologier, og ændrede indikationer for gennemførelse af indgreb. Der er behov for øget fokus på forbedring af den pre- og postoperative observation, optimering og behandling med henblik på at nedsætte mortalitet og morbiditet efter især akut kirurgi. Dette bør understøttes af en kvalitetsudvikling af de kirurgiske indgreb og forudsætter endvidere, at plejepersonalet også har de rette kompetencer til observation af patienten i kirurgisk afdeling, intermediær eller intensiv behandlingsplads. 4

5 5

6 Den faglige tilrettelæggelse og organisering af kirurgi Specialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for kirurgi, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne, det videnskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelse hermed er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organiseringen af urologi kirurgi og opgørelser af aktivitetstal fra Landspatientregistret. Det har imidlertid for flere funktioner været vanskeligt at anvende aktivitetsopgørelserne bl.a. på grund af forskellig registreringspraksis, ligesom det har været vanskeligt at finde litteratur med relevans for organisering af kirurgi. Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige tilrettelæggelse og organisering af kirurgi: Sundhedsstyrelsens rapport: Styrket Akutberedskab fra 2007, hvor der er anbefalinger og krav til kirurgi til de fælles akutmodtagelser og traumecentre Sundhedsstyrelsen rapport Kræftplan II fra 2005, som opstiller anbefalinger til kræftkirurgi Udarbejdelse af pakkeforløb for alle kræftformer, som også vil omfatte udredning og behandling af kræftsygdomme i specialet kirurgi Skal opdateres Endvidere er følgende rapporter og projekter inddraget i specialeplanlægningen i relevant omfang: Rapporten Forbedring af kirurgisk kræftbehandling de lægevidenskabelige selskabers anbefalinger Kirurgiprojektet i regi af Sundhedsstyrelsen, som beskriver sammenhængen mellem volumen og kvalitet for kirurgiske behandlinger Praksisområdet Idet % af de kirurgiske indlæggelser er akutte, er det vigtigt med et tæt samarbejde mellem almen praksis og de kirurgiske afdelinger for at understøtte korrekt visitation. 75 % af de henviste/indlagte patienter får ikke foretaget kirurgi og en stor del vil fortsætte til udredning eller kontrol i almen praksis, hvorfor der skal sikres relevant information til almen praksis. Der bør for de hyppigste sygdomme foreligge 6

7 retningslinjer for samarbejdet og opgavevaretagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet. Der findes i kirurgi såvel fuldtids som deltidsspeciallægepraksis. Der foretages hovedsageligt endoskopi, kirurgi for hernier, analkirurgi og chirurgia minor herunder varicekirurgi. Der har de sidste år været en udvikling, hvor flere og større indgreb er udført udenfor de offentlige sygehuse. Slet: herunder varicekirurgi Slet: Der har de sidste år været en udvikling, hvor flere og større indgreb er udført udenfor de offentlige sygehuse. 7

8 Det kommunale sundhedsvæsen Et sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, udskrivning fra sygehus herunder opfølgende behandling og rehabilitering bør sikres i et tværfagligt samarbejde mellem kirurgi og det kommunale sundhedsvæsen Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsaftaler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværs af sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder og samarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere beskrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områder end de obligatoriske. Sygehusvæsenet Nedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrupper/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er regionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. Endvidere fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funktionerne. Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne: AUH Århus Sygehus Århus Universitetshospital, Århus Sygehus AUH Aalborg Sygehus Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus RH Randers Regionshospitalet Randers RH Horsens Regionshospitalet Horsens RH Viborg Regionshospitalet Viborg RH Herning Regionshospitalet Herning RH Holstebro Regionshospitalet Holstebro 8

9 Sundhedsstyrelsen forudsætter generelt et vist patientvolumen som grundlag for varetagelsen af en specifik specialfunktion. Nogle specialfunktioner minder imidlertid så meget om hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring, der dækker på tværs af disse funktioner. I sådanne tilfælde vil det fælles volumen for disse funktioner udgøre et grundlag for vurderingen af den fremtidige varetagelse af funktionerne. 9

10 Anbefalinger til hovedfunktionsniveau Som udgangspunkt bør såvel elektive som akutte hovedfunktioner varetages på samme sygehus ligesom de bør varetages på sygehuse med fælles akutmodtagelse. Der bør være speciallæger med kompetencer indenfor en række diagnoser og operative indgreb. Disse kompetencer bør omfatte såvel den almene del af kirurgien som den mere specialiserede del af kirurgien på hovedfunktionsniveau til både benigne og maligne sygdomme, herunder kirurgi for kolorektalcancer. De seneste år har laparoskopisk kolorektalkirurgi fået en mere fremtrædende rolle. Da der er tale om avancerede operationer med høj indlæringskurve og med en uafklaret indplacering i den samlede kolorectale kirurgi forudsætter Sundhedsstyrelsen, at laparoskopisk kolorektalkirurgi samles på få afdelinger på hovedfunktionsniveau med løbende opfølgning mhp. på udvikling og optimering af behandlingsresultater. Der kan på hovedfunktionsniveau være forskellige nedre og øvre endoskopier, herunder kapselendoskopier. Modtagelse og initial behandling af traumepatienter på level 2 niveau1 bør kunne varetages på hovedfunktionsniveau. Der bør i den fælles akutmodtagelse sikres kompetence og erfaring med den akutte behandling af pneumothorax. Plejepersonalet bør have de rette kompetencer, herunder også til den postoperative observation og behandling. Som udgangspunkt bør såvel elektive som akutte hovedfunktioner varetages på samme sygehus og af samme kirurger ligesom de bør varetages på sygehuse med kirurgisk bemandet fælles akut modtagelse Der bør være speciallæger med kompetencer indenfor en række diagnoser og operative indgreb. Disse kompetencer bør omfatte såvel den almene del af kirurgien som den mere specialiserede del af kirurgien på hovedfunktionsniveau til både benigne og maligne sygdomme, herunder kirurgi for kolorektalcancer. De seneste år har laparoskopisk kolorektalkirurgi fået en mere fremtrædende rolle. Da der er tale om avancerede operationer med høj indlæringskurve bør laparoskopisk kolorektalkirurgi samles på få afdelinger på hovedfunktionsniveau med løbende opfølgning mhp. på udvikling og optimering af behandlingsresultater. Der kan på hovedfunktionsniveau være forskellige nedre og øvre endoskopier, herunder kapselendoskopier. Modtagelse og initial behandling af traumepatienter på level 2 bør kunne varetages på hovedfunktionsniveau. Der bør i den fælles akutmodtagelse sikres kompetence og erfaring med den akutte behandling af pneumothorax samt obstruktion af luftvej, der kræver kirurgisk intervension. Varetagelse af kolorektal cancerkirurgi skal baseres på og følge relevante kliniske retningslinjer (DCCG), og der skal ske fortsat udvikling af funktionen. Endvidere skal enheden/sygehuset sikre det nødvendige beredskab, tilstrækkelig robusthed, erfaring samt volumen for kirurger/team/sygehus 1 Level I: Ressourcer til at håndtere ethvert aspekt af et traume Level II: Ressourcer til at indlede behandlingen af ethvert traume og færdiggøre behandling af de patienter, der ikke sendes til et level I-sygehus Level III: Ressourcer til hurtig vurdering af den tilskadekomne, eventuel genoplivning, nødoperation og stabilisering før overflytning. 10

11 og adgang til intensiv funktion. Enheden varetager akut såvel som elektiv kirurgi, evt. i aftalt og beskrevet samarbejde mellem to enheder. Der skal være etableret multidisciplinært samarbejde. Vedrørende varicer, kan behandling af magna- og parvavaricer varetages på hovedfunktionsniveau, herunder med kirurgi samt endovenøs radiofrekvens eller laser. Behandling af varicer varetages iht. de gældende anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Endovenøs skumbehandling anbefales kun anvendt, hvis der deltages i kontrollerede studier eller ingen af de øvrige metoder anses for anvendelige. For behandling af recidiv af varicer samt varicer med komplikationer, herunder kirurgisk behandling samt endovenøs laser eller radiofrekvensbehandling, henvises til regionsfunktionsniveau i karkirurgi. For varetagelse af varicer på hovedfunktion er der følgende anbefalinger: Anvendelse af ultralyd i forbindelse med varicekirurgi. Speciallægen bør have deltaget i relevant ultralydskursus. Den enkelte speciallæge bør varetage mindst 50 variceoperationer/år heraf mindst 15 operationer/år på parvavaricer Ved varetagelse af endovenøs behandling af varicer, bør speciallægen: o Samtidig varetage kirurgisk behandling af magna- og parvavaricer o Varetage mindst 50 endovenøse behandlinger/år heraf mindst 15 endovenøse behandlinger/ år på parvavaricer. o Have deltaget i kursus med endovenøs teknik med anvendelse af intumescensog katheterteknik Registrering i eksisterende landsdækkende varicedatabase Kontrol efter 3 mdr. med ultralyd med henblik på at udelukke tekniske fejl ved operationen Varetagelse af cancerkirurgi skal baseres på og følge relevante kliniske retningslinjer (DMCG), og der skal ske fortsat udvikling af funktionen. Endvidere skal enheden/sygehuset sikre det nødvendige beredskab, tilstrækkelig robusthed, erfaring samt volumen for kirurger/team/sygehus og adgang til intensiv funktion. Enheden varetager akut såvel som elektiv kirurgi, evt. i aftalt og beskrevet samarbejde mellem to enheder. Der skal være etableret multidisciplinært samarbejde. Hele afsnittet om varicer skal udgå. Da behanling af varicer ligger under karkirurgien. Det bør være muligt på hovedfunktionsniveau at få assistance fra en speciallæge i kirurgi i løbet af kort tid. Ved varetagelse af kirurgiske hovedfunktioner bør der være samarbejde med følgende 11

12 specialer/funktioner: Anæstesiologi med intensiv terapi niveau 2 Ortopædisk kirurgi Gynækologi og obstetrik Intern medicin Pædiatri ved modtagelse af børn For den elektive kræftkirurgi stilles desuden anbefalinger om samarbejde med følgende specialer: Klinisk onkologi Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Klinisk genetik Hvad menes med samarbejde? Ortopæd kirurgi? Hvor er urologi? For den elektive kræftkirurgi stilles desuden anbefalinger om samarbejde med følgende specialer: Klinisk onkologi Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Klinisk genetik Patologi Radiologi klinisk biokemi 12

13 Krav til specialfunktionsniveauregionsfunktioner De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som krav på regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse af regionsfunktioner: Ved varetagelse af kirurgiske regionsfunktioner skal der afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende specialer/funktioner: Oto-rhino-laryngologi Thoraxkirurgi Karkirurgi Urologi Plastikkirurgi Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi Intern medicin: endokrinologi Pædiatri (ved behandling af børn) Diagnostisk radiologi med kompetence i interventionel radiologi incl. angiografi/embolisering Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Krav til specialfunktionsniveau - højt specialiserede funktioner De krav, som er givet til regionsfunktionsniveauet gælder også for det højt specialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse af højt specialiserede funktioner: Ved varetagelse af kirurgiske højt specialiserede funktioner skal der afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende specialer/funktioner: Ved kirurgi på børn, må der være tilstrækkelige faciliteter og ekspertise inden for o Pædiatri med neonatologi o Klinisk genetik Evt. specifikke krav til andre samarbejdende specialer må afhænge af den pågældende funktion. Vedrørende patienter med højt specialiserede cancerformer (fx. levertumorer) vurderes og visiteres de i de multidisciplinære teams på sygehuse med højt specialiserede funktioner, evt. indenfor rammerne af en formaliseret aftale med et sygehus med regionsfunktion. Det højt Ved kirurgi på børn, må der være tilstrækkelige faciliteter og ekspertise inden for o Pædiatri med neonatologi o Klinisk genetik o Anæstesi til børn under 2 år Vedrørende patienter med højt specialiserede cancerformer (fx. levertumorer) vurderes og visiteres de i de multidisciplinære teams på sygehuse med højt specialiserede funktioner, evt. indenfor rammerne af en formaliseret samarbejde med et sygehus med regionsfunktion. Det højt 13

14 specialiserede niveau står for udfærdigelse af visitationsretningslinjerne og har ansvaret for en komplet registrering af patienterne. specialiserede niveau står for udfærdigelse af visitationsretningslinjerne og har ansvaret for en komplet registrering af patienterne. Eventuelle andre kommentarer kan skrives her 14

15 Tabel 2: Nuværende specialfunktioner Det er Sundhedsstyrelsens hensigt, at der i den kommende revision af specialeplanen foretages en kritisk gennemgang af de eksisterende specialfunktioner, herunder at de nuværende beskrivelser af funktionerne gennemgås for sproglig afklaring og præcisering, samtidig med at antallet af specialfunktioner så vidt muligt reduceres. Nedenfor er der en liste med de nuværende specialfunktioner. Vi vil bede jer om at skrive bemærkninger ud for de specialfunktioner, som I særligt gerne vil drøfte på mødet. Særligt vil vi bede jer om at beskrive om: 1. Specialfunktionen kan beskrives bedre kom meget gerne med specifikke tekstforslag 2. Specialfunktionen kan nedlægges (fx fordi den kan overgå til hovedfunktionsniveau eller fordi den ikke længere bliver anvendt) 3. Specialfunktionen skal ændre specialiseringsniveau 4. Specialfunktionen kan lægges sammen med en anden specialfunktion 5. Volumentallene er korrekte hvis der er behov for justering, vil vi bede jer om at skrive de korrekte tal, eller hvis det ikke er muligt at angive retvisende antal om I vil anbefale at tallene udgår af specialevejledningen Regionsfunktioner Spiserøret 1 Anlæggelse af stents, herunder selvekspanderende metalstents (SEMS) (250 pt.). Mhp. vurdering af indikationen derfor, skal alle patienter forud for anlæggelse vurderes i det relevante multidisciplinære team (MDT) (se under højt specialiserede funktioner). Hvis der er særligt behov for at drøfte denne funktion på mødet, vil vi bede jer om at beskrive årsagen her. Anlæggelse af stents, herunder selvekspanderende metalstents (SEMS). Mhp. vurdering af indikationen derfor, skal alle patienter med malign sygdomvforud for anlæggelse vurderes i det relevante multidisciplinære team (MDT) (se under højt specialiserede funktioner). 2 Endoskopisk mucosa resektion. Skal varetages på sygehus med højtspecialiseret nivaeu Mavesæk og tolvfingertarm, benign øvre kirurgi 3 Operation for fedme inkl. de akutte Slet: komplikationer dertil ( pt.). 4 Diafragma og gastro-oesophageal refluks (300 pt.). Pkt 4 skal flyttes til højtspecialiseret niveau Slet: Avancerede endoskopiske procedurer i galdevejene fx rendez-vous, spyglass teknik, ESWL og intrahepatisk lithotripsi (300 pt.). Varetages i tæt samarbejde med intern medicin: gastroenterologi og hepatologi. Tyk- og tyndtarm 6 Reservoir (tyndtarm) (125 pt.): Slet:125, 7 Crohns sygdom komplicerede tilfælde Slet:250 (250 pt.). 8 Avanceret enteroskopi herunder ballonendoskopi Slet:150 Punkt 5 skal flyttes til højtspecialiseret afsnit se pkt 25a Slet:300 15

16 (tyndtarmsdiagnostik/behandling) (ca. 150 pt.). Endetarm 9 Endoskopiske procedurer med fjernelse af større bredbasede tumorer fx TEM og EMR procedurer (500 pt.): 10 Komplicerede analfistler, som ikke kan behandles med løs Seaton-sutur herunder høje transsfinkteriske fistler, suprasfinkteriske fistler, recidiverende fistler, fistler ved Crohns sygdom eller anovaginale og rektovaginale fistler. Milt 11 Splenektomi, hæmatologiske milte (< 100 elektive pt.). Varetages i samarbejde med intern medicin: hæmatologi. Endokrine organer 12 Thyreoidea (1.700 pt.) (benigne). I de tilfælde, hvor funktionen er godkendt til varetagelse i to specialer, skal funktionen varetages som en samlet enhed med fælles kliniske retningslinjer, fælles team, visitation og konferencer. Funktionen kan ikke varetages parallelt i de to specialer. Der skal sikres samling på få hænder og stort volumen per operatør. Mhp. sikring af fremtidige uddannelse og kompetencer, bør funktionen på sigt overvejes samlet i ét speciale - i sammenhæng med øvrig benign og malign halskirurgi. 13 Parathyreoidea (300 pt.). Mammakirurgi Varetagelse af mammakirurgi skal baseres på og følge relevante kliniske retningslinjer (EUSOMA), og der skal ske fortsat udvikling af funktionen. Endvidere skal der sikres tilstrækkelig antal indgreb inden for de forskellige typer operationer. Der bør derfor være tilstrækkeligt patientunderlag per enhed for at opnå robusthed og erfaring for kirurg, team og sygehus samt multidisciplinært samarbejde. Antallet monitoreres. Slet 500 Slet:100 Pkt 12 og 13 slettes Varetagelse af mammakirurgi skal baseres på og følge relevante kliniske retningslinjer (EUSOMA), og der skal ske fortsat udvikling af funktionen. Endvidere skal der sikres et tilstrækkeligt antal indgreb per behandlingssted inden for de forskellige typer operationer. Der bør derfor være et patientgrundlag på > borgere per enhed for at opnå robusthed og erfaring for kirurg, team og sygehus samt multidisciplinært samarbejde. 14 Mammakirurgi uden behov for rekonstruktion. Kan evt. varetages på hovedfunktionsniveau i et formaliseret samarbejde med regionsfunktionsniveau. Samarbejdet Mammakirurgi foretages på regionsniveau og bør samles på større enheder, der behersker level I og II onkoplastik, og som har tæt samarbejde med onkologer med både medicinsk og actinisk erfaring, således at patienterne kan 16

17 skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. 15 Operationer for cancer mammae inkl. rekonstruktion. Rekonstruktion varetages i tæt samarbejde med plastikkirurgi (herunder operation for recidiv). Højt specialiserede funktioner Mave-tarm Diafragma og gastro-oesophagal reflux 16 Store paraesophageale hernier (25 pt.). Varetages i tæt samarbejde med thoraxkirurgi. tilbydes downstaging, og så der ved tidlige stadier af sygdom og ved rekonstruktioner tages hensyn til den efterfølgende strålebehandling. Der skal være et tæt samarbejde med brystradiologer og brystpatologer; helst på samme matrikel. Brystkirurgi med behov for primær brystrekonstruktion eller level III onkolplastik varetages i tæt samarbejde mellem brystkirurger og plastikkirurger. Stor recidivkirurgi for mammacancer. Intet antalskrav. Sjældne operationer antagelig < 10 ptt. årligt på landsplan. Indikation diskuteres på MDT-konference. Bør samles på 1-2 hospitaler, som råder over thorax- og plastikkirurgi sammen. Ændret definition (> grad II ) på paraesophageale hernier og det forhold at proceduren i dag foretages laparoskopisk gør at det thoraxkirurgiske approach er forældet og unødvendigt i denne sammenhæng 16a hiatushernier og gastroesophagealrefluks 17 Reoperation for refluks (30 pt.). Slet:30 Specifik procdure kode og monitoring Spiserøret (benigne sygdomme) i samarbejde Spiserøret (benigne sygdomme): med thoraxkirurgi 18 Lokale operationer inklusiv myotomi og Behanling af achalasi: perforation (65 pt.). Behandlingen foregår endoskopisk og Laparoskopisk og skal foregå alene på kirurgiske højt specialiserede afdelinger 19 Dilatation af achalasi (25 pt.). Nyt pkt 19: funktionelle forstyrrelser i ventriklen Udviklingsfunktion Gastroparese behandling. Udviklingsfunktionen skal beskrives og der skal laves database Ved varetagelse af ovenstående højt specialiserede funktioner skal der være mulighed for og kompetence i oesophagus-fysiologisk diagnostik og laparoskopisk operationsteknik Kræft i spiserør, mavesæk og tolvfingertarm Operationer på spiserør og cardia varetages i et tæt samarbejde med thoraxkirurgi. Ved varetagelse af ovenstående højt specialiserede funktioner skal der være mulighed for og kompetence i oesophagus-fysiologisk diagnostik og laparoskopisk 0g endoskopisk operationsteknik Vi mener at indgrebet skal foretages i samarbejde med Thoraxkirurgisk ekspertise for så vist angår frigøring af spiserøret. Den gastrointestinale rekonstruktion er en entero-enteroanastomose og derved en gastroenterologisk specialopgave og skal varetages af GI kirurger Skal som hidtil foretages på højt specialiseret centre, hvor der er både thorax og abdominal kirurgi 17

18 20 Oesophaguscancer (150 pt.). Vi mener at indgrebet skal foretages i samarbejde med Thoraxkirurgisk ekspertise for så vist angår frigøring af spiserøret. Den gastrointestinale rekonstruktion er en gastroenterologisk specialopgave og skal varetages af GI kirurger Slet: a Endoskopisk mucosa resektion.(pkt 20a) 21 Ventrikelcancer herunder cardia (350 Se ovenfor, bortset fra at indgrebet udelukkende er pt.). kirurgisk (Siewert III) og kan varetages abdominalt Slet antal 22 Duodenalcancer (20 pt). Overgår til HPB pkt 22, 41 og 61 lægges sammen 23 Endoskopisk submukøs dissektion i Bør sammenlægges med RF behandling for Barrett og oesophagus og ventrikel (udviklingsfunktion) planlægges monitoreret begge dele i ECV databasen Mavesæk og tolvfingertarm, benign øvre kirurgi 24 Ventrikel (resektion) (150 pt.). 24a 25 25a Fedmekirurgi konverteringsoperationer (re-do operationer). Tyk- og tyndtarm 26 Rekonstruktion af J-pouch (tyndtarm) (10 pt.). 27 Familiær adenomatøs polypose (FAP). Kontrol af genbærere (30 pt.), kirurgisk behandling (10 pt.) og kontrol (200 pt.). 28 Vurdering med henblik på forlængelsesplastik på tyndtarm eller tarmtransplantation. Endetarm 29 Avanceret bækkenkirurgi for tarmtumorer, herunder: Lokal avanceret primær rektumcancer (fraset lokal indvækst i blæretop eller uterus) Intenderet kurativ kirurgi ved lokalrecidiv af rektumcancer: 30 Rekonstruktioner/sphincterplastik (100 pt.). 31 Kunstig sphincter (10 pt.). 32 Analcancer til operation (flere forskellige) (10 pt.). 33 Sakralnervestimulation (200 pt.) (Et område i stor vækst, der inkluderer mange forskellige patienttyper. 34 Peritonektomi ved peritoneal carcinose. 24a operation for gastroparse 25a Avancerede endoskopiske procedurer i galdevejene fx rendez-vous, spyglass teknik, ESWL og intrahepatisk lithotripsi. Rendez-vous og intrahepatisk litotriopsi skal foregå steder hvor PTC funktion er tilstede. 18

19 Bugvæg, bughinde, mesenterium og oment 35 Kirurgisk behandling af retroperitoneale og intraabdominale sarkomer. Varetages i et multidisciplinært team med ortopædkirurgi, onkologi, evt. pædiatri, diagnostisk radiologi og patologisk anatomi og cytologi. 36 Peritoneovenøse shunter. Lever, galdeveje og bugspytkirtel Lever 37 Leverresektioner. Behandling af primære levercancere skal ske i samarbejde med den højt specialiserede funktion i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi: 38 Radiofrekvensbehandling (ca. 400 pt.). Behandling af primære levercancere skal ske i samarbejde med den højt specialiserede funktion i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi. Funktionen varetages i samarbejde med diagnostisk radiologi. Funktionen kan evt. varetages på regionsfunktionsniveau i formaliseret samarbejde med højt specialiseret niveau. Samarbejdet skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. 39 Infektiøse levercyster (ca.100 pt.). Skal slettes 40 Levertransplantation. Galdeveje 41 Galdeblære og galdegange (radikale kurative resektioner for kræft) og aflastninger (hepatico-jejunostomi etc.). 42 Iatrogene galdevejslidelser og vanskelige benigne galdevejsstrikturer mhp. rekonstruktiv kirurgisk behandling (50 pt.). Det skal præciseres, at rekonstruktiv kirurgisk behandling ikke omfatter akut genoprettelse af mindre peroperative skader på galdevejene. Pankreas (300 pt.) 43 Kirurgi på pankreas undtagen transplantationer (300 pt.). 44 Svær akut og kronisk pankreatitis inkl. endoskopisk behandling. Varetages i tæt samarbejde med intern medicin: gastroenterologi og hepatologi. 45 Vurdering med henblik på pankreastransplantation operation foretages i givet fald i udlandet. Børnekirurgi (20-30 pt. for hver Specialerne Urologi, gynækologi og plastikkirugi skal også indgå i det multidisciplinære team. CRC: Det ville måske være på sin plads at få defineret dette lidt bedre? Hvem med svær pancreatit skal flyttes.. 19

20 diagnosegruppe) 46 Diafragmahernie. 47 Bugvægsdefekt. 48 Refluks. 49 Oesofagusatresi. 50 Pyleromyotomi. 51 J-pouch reservoir. 52 Analatresi. 53 Cloacaemisdannelser (< 5 pt.). Funktionen varetages i samarbejde med udenlandsk center. 54 Galdeveje. 55 Pankreas. 56 Hirschsprung operation. 57 Større kirurgi (knivtid > 2 timer) på børn i alderen 0-10 år eller kirurgi på dårlige børn (ASA > 3) i alderen 0-10 år (se i øvrigt specialevejledning for anæstesiologi). Endokrine organer (i samarbejde med andre specialer) 58 Thyreoideacancer (175 pt.) Slet Varetages i oto-rhino-laryngologi. Det skal præciseres, at funktionen vedr. thyreoideacancer inkluderer follikulær neoplasi, som anført i pakkeforløb for hoved-hals-kræft. På sygehuse, der er godkendt til varetagelse af thyreoideacancer, skal sikres det i henhold til de kliniske retningslinjer nødvendige erfaringsgrundlag i benign thyreoideakirurgi (min 200 procedurer/sygehus). 59 Binyre (60 pt) slet Varetages også i urologi. Forløbet varetages i et tæt samarbejde med intern medicin: endokrinologi. 60 Endokrine pankreastumorer (20 pt.). Slet antal 61 Operation for neuroendokrine tumorer i tarm (60 pt.). Slet antal CRC: Dette måske også lidt vagt? Hvis vi tænker på carcinoider feks i appendix og som senere skal hemokolektomeres, det er vel rigtigst at den operative procedure foretages på en CRC enhed, Tabel 3: Ønske om nye specialfunktioner Følgende overordnede principper bør inddrages ved vurdering af behovet for oprettelse af nye specialfunktioner: Der skal være et betydeligt behov for nye specialfunktioner, som ikke aktuelt dækkes af eksisterende specialfunktioner 20

21 Ønsket om nye specialfunktioner skal tage udgangspunkt i et patienthensyn og bør omfatte patientgrupper, hvor der findes et særligt behov for samling af behandlingen Vurdering af behovet for nye specialfunktioner skal ske på baggrund af en vurdering af patientgruppens forekomst, kompleksitet og ressourceforbrug Oprettelse af nye specialfunktioner skal i øvrigt ses i sammenhæng med ønsket om i højere grad, hvor relevant, at slå specialfunktioner sammen indenfor større fagområder På baggrund af ovenstående principper kan I i dette skema skrive navne på eventuelle specialfunktioner, som I ønsker skal drøftes med henblik på oprettelse. Hvis I angiver ønske om en ny specialfunktion, vil vi bede jer om om muligt - at angive volumenantal for funktionen. Navn på specialfunktion Brystkirurgi uden behov for korrigerende indgreb Mammakirurgi med onkoplastik level I og II Mammakirurgi med onkoplastik level III Mammakirurgi med partiel brystbestråling Mammakirurgi forudgået af kemoterapi Stor recidiv kirurgi for mammacancer Begrundelse for ønske om ny specialfunktion Igennem de seneste 5 år tiltagende kompleksitet i den kirurgiske behandling af mammacancer. Displacement og replacement procedurer afhænger af MDT og af, at brystkirurgske speciallæger er oplært i disse teknikker. Mammakirurgi, der kræver onkoplastik level III og primære brystrekonstruktioner. Bør foregå i samarbejde med plastikkirurger. Afhænger af MDT og tilstedeværelse af plastikkirurgi, der behersker mikrokirurgi og kan lave fri transplantater. Mammakirurgi, der kræver tilstedeværende strålebehandlingsekspertise. Afhænger af MDT og brystkirurger, der behersker teknikken samt tilstedeværelse af stråleterapi dvs. stråleonkolog og strålefysiker på samme matrikel. Mammakirurgi, der kræver medicinsk onkologisk ekspertise (neoadjuverende behandling). Afhænger af MDT og tilstedeværelse af medicinsk onkologi. Stor mammakirurgisk recidivkirurgi. Operationerne er meget sjældne antagelig mindre end 10 indgreb på landsplan årligt. Afhænger af MDT. Bør samles på en eller to afdelinger, der kan opnå erfaring og som har tilstedeværelse af thoraxkirurgi og plastikkirurgi samtidig. 21

22 Tabel 4: Forslag til funktioner, der kan anvendes til monitorering I skemaet nedenfor angives 3-10 specialfunktioner, som kan anvendes til monitorering af specialeplanen. Der planlægges monitorering af både volumen og kvalitet af funktioner i specialeplanen, hvorfor I som minimum bedes komme med forslag til en funktion, der kan monitorere volumen, en funktion, der kan monitorere kvalitet og en funktion, der kan monitorere forskning. Der skal være fokus på at anvende LPR til monitoreringen. Kan anvendes til at monitorere (sæt kryds i et/flere felter): Beskrivelse af, hvordan Funktion Volumen Kvalitet Forskning Begrundelse for monitorering funktionen kan monitoreres 1 Avanceret bækkenkirurgi x x x x X x Stigende Stigende omfang, omfang, evidens, evidens, Komplikationer, Komplikationer, overlevelse, overlevelse, fordeling fordeling på på to afdelinger to afdelinger quality of quality Life of Life x x Behov for flere centre? Komplik, reoperation x x Behov for flere centre? 2 Pouch kirurgi X x x Behov for flere centre? Komplik, reoperation 3 Sakralnerve stimulation x x Behov for flere centre? 5 Brystkirurgi med onkoplastik level I og II 6 Mammakirurgi med onkoplastik level III og primær rekonstruktioner 7 Mammakirurgi med partiel bryst bestråling x x x >100 per afdeling for at opretholde øvelse. Komplikations frekvens hæmatom, nekroser og infektioner. Indberetning til database. x x x >50 per afdeling for at opretholde øvelse. Komplikations frekvens hæmatom, nekroser og infektioner. Indberetning til database. x x x >50 per afdeling for at opretholde øvelse. LPR antal DBCG kvalitets rapport Indikator 11 Koderne HAD 99, HAD 30, HAE 99B, HAE 99C; DRG gruppe LPR antal DBCG kvalitets rapport Indikator 11 LPR antal DBCG kvalitets rapport 22

23 8 Mammakirurgi forudgået af kemoterapi 10 Antal patienter med lokal recidiv x x >50 per afdeling for at opretholde øvelse. Indikator 10 LPR antal 23

24 Tabel 5: Databaser indenfor specialet I denne tabel vil vi bede jer om at anføre, hvilke landsdækkende databaser, der anvendes indenfor jeres speciale. Hvis der er behov herfor, kan I indsætte flere rækker i tabellen. Navn på database Meget kort beskrivelse af databasen Link til databasens hjemmeside DBCG Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) blev grundlagt i 1976 med det formål at sikre en optimal diagnostik og behandling af brystkræft på landsplan. For at opnå det, har DBCG arbejdet på at indføre ensartede retningslinjer for hele landet, og siden er såvel den kirurgiske behandling som strålebehandling og medicinsk behandling videreudviklet og evalueret gennem randomiserede forsøg. 24