Maj Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Efter- og Videreuddannelse, Aalborg Universitet

Transkript

1 Maj 2012 Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Efter- og Videreuddannelse,

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Forord Indledning Begrebsafklaring Formål Problemstilling Problemformulering Afgrænsning Empiri Systemoversigt Den klinikspecifikke journal Patientcase Metoder og Teori Teori Socio tekniske system (STS) Analysemetoder Aktør-NetværksTeori = ANT (10) Social Constuction Of Technology = SCOT (10) Teknikker Casestudie Interview Observation Dataresultater

3 8. Diskussion og Konklusion Metodekritik Perspektivering Litteraturliste Søgeord Bilag 1: Spørgsmål til Opvågning Bilag 2: Spørgsmål til Sengeafsnit Bilag 3: Interviews Opvågning Interview nr Interview nr Interview nr Bilag 4: Interviews Sengeafsnit Interview nr Interview nr Bilag 5: Observation Observation nr Observation nr Bilag 6: Score

4 1. Forord Temaet for dette 1. års projekt ved studiet til master i sundhedsinformatik er Sundhedsinformatik i et analyseperspektiv, hvor metoden er problemorienteret projektarbejde og videnskabelige metoder. jf. studieordning Da vi i gruppen er ansat i hospitalsregi, har det været naturligt for os at vælge et område inden for den verden, vi begår os i. Vi har fundet det interessant at beskæftige os med den del af informationsudvekslingen, der finder sted, når en patient skifter hænder i en overgang mellem to specialer på samme hospital, da der her er risiko for informationstab (18). Ud fra vores kliniske erfaring kan det både skyldes menneskelige, tekniske og organisatoriske faktorer eller en blanding af alle dele. Det er også kendt fra årsrapporter fra Dansk Patient Sikkerheds-Database, at der sker mange utilsigtede hændelser inden for pleje/behandling og kommunikation i overgange for patienten (1). Vi vil benytte lejligheden til at takke vores Fru Vejleder Inge Madsen, for den altid gode og konstruktive vejledning. Det har været en spændende proces at arbejde med dette projekt og uden de skarpsindige spørgsmål fra Fru Vejleder, havde vi nok ikke holdt os helt inden for det analytiske felt 4

5 2. Indledning Hver dag overflyttes patienter på hospitalet fra en afdeling til en anden. Det er et kendt problem og beskrives i Ugeskrift for Læger 173/ maj 2011, at patientovergange hører til de mest risikofyldte situationer i sundhedssektoren. Cor J. Kalkman skriver i artiklen Handover in the perioperative care process, at der er risici for fejl og tab at kritiske oplysninger. Begge områder, der påvirker patientsikkerheden (18). Vibeke, der arbejder på Rigshospitalets gynækologiske afdeling og er sagsbehandler på de utilsigtede hændelser, nikker genkendende til dette problem. Hun siger: Det er en daglig udfordring at få et samlet overblik over et specifikt kirurgiske patientforløb og især i forbindelse med EPM, indberettes mange utilsigtede hændelser. I et kirurgisk patientforløb gennemgår patienten flere overgange imellem stamafdeling og korresponderende specialer, f.eks. anæstesiafdelingen og operationsgangen. Ud fra ovenstående indledning stiller vi os selv det undersøgelsesspørgsmål, hvorfor det ikke er muligt at opsamle patientens data på en måde, der giver det overblik, den enkelte bruger har behov for, til at give patienten den optimale pleje og behandling. Med udgangspunkt i beskrivelsen af et gynækologisk kirurgisk cancerpatient forløb, som opdeles i en præ-, en peri- og en postoperativ fase, ønsker vi at belyse problemet omkring opsamling af fælles data med fokus på patientens overgang mellem to specialer på samme hospital. 5

6 2.1 Begrebsafklaring Forløbskoordinator: Sygeplejerske som er medvisitator på patienter henvist for en onkologisk lidelse. Koordinerer og tilrettelægger et hensigtsmæssigt forløb på tværs af sektorer og afdelinger og på tværs af sektorer og afdelinger. H-EPJ: Region Hovedstadens EPJ-løsning, som giver adgang OPUS arbejdsplads og flere parakliniske systemer, nationale patientoplysninger f.eks e-journal. OPUS Arbejdsplads: Patientadministrative system indeholdende notatmodul. Overblik: Bruges i denne opgave om det totale databillede i et sammenhængende patientforløb (egen definition) Patientovergang: Patientovergange (handsoff) er definereret af Joint Commission som den tidstro proces der finder sted ved udveksling af patient-specifikke informationer fra en plejer til en anden eller fra det ene hold af hjælpere til en anden med henblik på at sikre kontinuitet og sikkerhed for patientens pleje (18). Post- og perioperative forløb: Denne fase indeholder i denne opgave tidsrummet fra patienten forberedes til operation samt fasen umiddelbart efter operationen Utilsigtet hændelse: Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Patienter og pårørende kan også indrapportere utilsigtede hændelser men denne form bliver ikke belyst i denne opgave. 6

7 3. Formål Formålet med denne opgave er at analysere de udfordringer, der er for opsamling og deling af data i en fastsat patientovergang med udgangspunkt i en specifik, aktuel patientcase. Patientovergange er et område, der har stigende videnskabelig interesse og vægtes under akkrediteringsbesøg fra Joint Kommission Problemfelt Problemområdet i dette projekt har fokus på patientovergange. Et område, der har stigende interesse. Udfordringen antages at være voksende, idet komorbiditet 2, sammenlægninger af enheder på tværs af matrikler og indførelse af mere avancerede behandlinger betyder mere komplekse patientforløb (11). Problemområdet påvirkes af flere faktorer. Studie af læger og sygeplejersker viser, at problemerne skyldes uformel, ustruktureret og ofte mangelfulde oplysninger. Overlevering af informationer er ofte mundtlige og sker i et travlt miljø i distraherende omgivelser. De dårligste patienter får ofte mere opmærksomhed end de stabile, som får mindre eller slet ingen. Utilstrækkelig overdragelse kan medføre dårlige patientresultater og det er nu anerkendt, at hurtig og effektiv overdragelse af oplysninger og ansvar er afgørende for levering af sundhedsydelser af høj kvalitet (12). Vores empiriske erfaring er, at driften af it-netværket på vores arbejdspladser er problematisk. Der er nedbrud, langsommelighed, dårlige adgange og kritiske situationer forbundet med vore it-funktioner, hvilket også gør det vanskeligt at opretholde en stabil hverdag. 1 Et fokusområde der har indført overgangsnotat i H-EPJ 2 Komorbiditet er tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden en primær sygdom 7

8 Region Hovedstadens H-EPJ indeholder ikke alle fagspecialer. Vibeke nikker genkendende til dette. Hun fortæller, at Anæstesinotat og -journalen foreligger på papir, værdier fra intensiv registreres ikke i H-EPJ, da Intensiv skriver i et it-system for sig selv (CIS). Ved stuegang kan papirnotaterne dog ses. Det manglende overblik er et dagligt problem for det kliniske personale. Alene udfordringen med at få det overblik, der kan dannes elektronisk er et stort problem, som Ugeskrift for læger den 30. april 2012 skriver om. Lægerne i Region Hovedstaden er de mest utilfredse med Sundheds-IT. De skal have 4-5 forskellige skærmbilleder åbne - og det på 2 skærme. En udfordring som Vibeke ofte oplever, når der f.eks. skal træffes afgørende beslutning om endelig behandling på MDT (multi disciplinær team) konference. Det er ressourcekrævende og udfordrer patientsikkerheden. Her skal de nemlig også arbejde i 4-5 forskellige systemer for at indhente alle vigtige data om patienten. 8

9 Marion Berg og Christian Nøhr har lavet undersøgelser, der viser, at sundhedspersonalet ønsker et IT-system, som kan håndtere samtlige indtastede informationer på tværs af sektorer, faggrupper og regioner. I EPJ-systemerne er det sværere at få overblik over patienter på en pc-skærm end gennem en papirjournal (19). I andre sammenhænge, f.eks. under en akkrediteringsproces, skaber det også problemer, når auditørerne skal se hele patientens journal - både det, der foreligger elektronisk og på papir. Problemet er især stort for patienter og brugere, når det drejer sig om de komplicerede patientforløb med stor komorbiditet og ved patientovergange til andre afdelinger/ sektorer (11). En gruppe, der er relativ stor. På den udvalgte afdeling, hvor vi undersøger en specifik patientcase, er der ca. 50 større eller mindre indgreb pr. uge. Problemet har betydning for andre end brugeren og patienten selv. F.eks. er både direktioner, enhedsledelser, kvalitets- og patientsikkerhedsorganisationer samt organisationer der arbejder med sundheds-it berørt - både på det strategiske niveau og i forhold til visioner og mål. Region Hovedstadens IT-strategi har fokus på at understøtte, at der skabes større sammenhæng, ikke kun i patientforløbene, men også i it-understøttelsen, således at data deles og genbruges, og at relevante informationer flyder ensartet og rettidigt mellem hospitalsafdelinger og på tværs af sektorer (17). I mange patientforløb er overblik over forløbet afgørende for at tilbyde effektiv og rigtig behandling, men i praksis er det kliniske arbejde i Region Hovedstaden hæmmet af manglende oplysninger eller manglende tilgængelighed til rette data på rette tid og sted (17). Dette har medvirkende til stigende indrapportering af utilsigtede hændelser. Regionerne tilrettelægger og styrer egne projekter, men de skal være afstemt med de rammer og krav, der fastsættes på nationalt niveau (16). Med ovenstående indledning af problemområdet håber vi, at I ligesom os finder de spændende at gå dybere i denne problemstilling og analysere: 9

10 Hvorfor det ikke er muligt et få et samlet overblik et sted over de data, der skal være til stede i en patientovergang. 4.1 Problemstilling Med problemstillingen går vi et spadestik dybere i det problem, vi vil analysere, og fortsætter med de empiriske erfaringer fra en patientovergang på Rigshospitalets Gynækologiske afdeling. Vibeke fortæller: Udfordringerne opstår allerede, når patienten kører fra stamafdelingen til operationsgangen. Operationspersonalet opsamler data i Orbit (operationsbooking og dokumentation), mens anæstesien dokumenterer i deres eget system og det første døgn udelukkende på papir. Strækker patientens ophold sig på anæstesiafdelingen over flere døgn, dokumenteres dette i anæstesiens egen database, og det er efterfølgende svært at samle data til en evt. patienttracer 3, da kun dele af disse informationer er tilgængelige for stamafdelingen. Patienten flyttes herefter videre til opvågningen, der dokumenterer på papir. Når patienten skal tilbage til sengeafsnittet, som er den sidste overgang i det kirurgiske forløb, informeres sengeafdelingen oftest via telefon og kun i særlige tilfælde følger en sygeplejerske med. Sengeafdelingen har svært ved at få et samlet overblik over de data, der er registreret undervejs, siden patienten forlod afdelingen for at blive opereret. Nogle data er på papir og andre elektronisk - og visse data er slet ikke tilgængelige. Patientens kronologiske dataflow i den perioperative fase er illustreret i figuren på næste side: 3 Ved en Patienttracer følger man et konkret patientforløb, hvor man besøger de afdelinger patienten har modtaget behandlinger i. 10

11 I.M.D. Siemsen konkluderer ud fra en dansk undersøgelse i sin artikel 'Adverse events in patient handover- analysis of incident reports and interviews ', at 29 % af utilsigtede fejl i patientovergange skyldes fejl i infrastruktur, patientjournal og IT. Et studie på en mave/tarm-kirurgisk afdeling i Holland viser de fleste fejl sker i overgangen mellem den præ- og postoperative fase. Fejlene er observeret ved information, flytning og kommunikation under den præoperative fase (61,7 %) og den postoperative fase (52,4 %). Overdragelser finder ofte sted i en fortravlet atmosfære og et miljø med mange forstyrrelser (18). Med denne indsigt har vi i vores projekt fundet det fristende at fokusere på udveksling af data i den postoperative fase for en patient, som skal opereres for livmoderkræft. Den postoperative fase kan defineres lidt forskellig alt efter hvilket speciale, den beskrives i (8). Med den postoperative fase mener vi i vores projekt: tidsrummet fra patienten overflyttes fra opvågning til sengeafdeling. Vi tager udgangspunkt i et patientforløb, som ved henvisning til operation ikke umiddelbart fremstod som særlig kompliceret, men indlæggelsen udløste en utilsigtet hændelse (se beskrivelse af patientcase), hvor patienten ikke fik 'steroidparaply' 4 umiddelbart efter operationen, som var ordineret af anæstesien. Ved efterfølgende sagsgennemgang af data havde patienten kendt komorbiditet med kontakter til flere forskellige sygehuse. Patientforløbet udspiller sig på Rigshospitalet gynækologiske afdeling, der dokumenterer i OPUS Arbejdsplads, som er en integreret klinisk arbejdsplads til registrering af en del af patientaktiviteterne. Vi ønsker helt specifikt at analysere overblikket over patientens data i overgangen fra opvågning til sengeafdeling med udgangspunkt i den utilsigtede hændelse. 4 perioperativt behandlingsregime for patienter som inden operation er i steroid- behandling 11

12 4.2 Problemformulering Hvorfor kan data ikke deles i Region Hovedstadens EPJ-løsning, når en patient overflyttes fra Rigshospitalets gynækologiske opvågningsafsnit til Rigshospitalets gynækologiske sengeafsnit? 4.3 Afgrænsning Vores projekt er afgrænset til at omhandle udfordringen med at samle data ved en patientovergang på en gynækologisk cancerpatient, med udgangspunkt i en utilsigtet hændelse i det elektroniske medicin modulet EPM. Vi fravælger at inddrage områder som travlhed, overbelægning, forstyrrelser, den tekniske udredning samt systemnedbrud, i analysen for at begrænse omfanget af data. 12

13 5. Empiri Vores empiri data består giver et overblik over it-sundhedssystemer, indholdet i patientens klinikspecifikke journal samt selve patientcasen. 5.1 Systemoversigt Her en oversigt over Rigshospitalets EPJ og anvendelse af systemer på gynækologisk afdeling: Modul Opus arbejdsplads Grønt system Orbit Labka via H-EPJ RIS via H-EPJ Web 1000 Kliniske databaser EPM Funktion PAS, Notat, e-journal, Parakliniske moduler Henvisninger og ambulatoriebooking Operationsbestilling, -booking og dokumentation Klinisk kemiske prøver Røntgen + klinisk fys Røntgenbilleder DGCD Medicinmodul EPM-modulet, som i flg. Sundhedsstyrelsen (2006) er lovpligtigt, blev i 2006 implementeret i de centre, som gynækologisk klinik og anæstesiafdelingerne er en del af. Udviklingen af EPM modulet var færdigudviklet inden EPM implementeringen, så funktionaliteten var et vilkår. Implementeringen skete efter kaskademodellen, hvor ledelsen + afdelingens superbrugere blev forankret i processen og i samarbejde med itafdelingens EPM-ansvarlige oplærte afdelingens brugere (4). 13

14 Vibeke kan som ansat på gynækologisk afdeling fortælle, at anæstesiafdelingerne deltog i introduktionen, men disse evaluerede hurtigt, at systemet var for usikkert og for tidskrævende for dem at anvende postoperativt, De accepterede at bruge EPM-modulet præoperativt men vedblev peri- og postoperativt at føre ordineret og given medicin ind i på narkoseskemaet (papir). Vi har forsøgt at finde en instruks om anæstesiens evt. særordning mht. til brugen af EPM, men har ikke fundet den. 5.2 Den klinikspecifikke journal Rigshospitalets elektroniske EPJ er tværfaglig og suppleres af den klinikspecifikke journal som er i papirform og indeholder: Patientens selvudfyldte forundersøgelses-journal med flere obligatoriske oplysninger (fx MSRA-screening). Patientens samtykkeerklæring. Patientens ordinationsark over laboratoriebestillinger. Patientens observationsskemaer. Patientens individuelle plejeplaner. Svar på underundersøgelser som ikke kan signeres i EPJ fx: o blodprøvesvar o patologisvar o scanningssvar o epikriser 5.3 Patientcase Casen omhandler en 72-årig kvinde, der henvises fra Næstved sygehus i august 2011 til Rigshospitalet til operation med henblik på fjernelse af livmoder på grund af svær dysplasi (svære celleforandringer). På næste side vises tidsforløb og hændelser. 14

15 19/ I lægens forundersøgelsesnotat er kort nævnt, at patienten har en hæmatologisk sygdom og er i EPO- + prednisonbehandling. Patienten behandles for sin hæmatologiske sygdom på Slagelse sygehus. 25/ Patienten får lavet en Pet/CT scanning på Rigshospitalet 30/ Patienten undersøges i fuld narkose (UA) på Rigshospitalet, hvor der tages biopsier. 1/ Patienten drøftes på MDT-konference (multidisciplinær teambeslutning), hvor der laves et beslutningsnotat om planlagt indgreb, men ikke noget notat om patientens hæmatologiske sygdom. 7/ Der foreligger svar på biopsier, som fortsat viser svær dysplasi, patienten orienteres pr. tlf og planlagt operationsdato 20/9 fastholdes. Planlagte operation 20/9 på Rigshospitalet må imidlertid aflyses, da patienten bliver akut indlagt på Næstved sygehus med blindtarmsbetændelse og får et kompliceret operationsforløb med flere infektioner. Man beslutter, at patienten først kan få fjernet sin livmoder på Rigshospitalet, når hun er kommet sig tilstrækkeligt efter sin blindtarmsoperation på Næstved sygehus. Dec Patienten kontakter Rigshospitalet, og der planlægges en ny operation 10. januar. Der planlægges ikke ny forundersøgelse, der foreligger kun et lægenotat, om patienten er kommet sig efter blindtarmsbetændelsen og kan genindkaldes. På grund af aflysninger af planlagte operationer på andre patienter, vælger man at ringe patienten ind 1 uge før planlagt, hvilket resulterer i hun på grund af lang bopælsafstand og helligdagene skal møde fastende ind 2. januar til operation samme dag. Normalt ville en sådan patient møde til indlæggelse dagen før en planlagt operation. 2/ Om morgenen skriver en læge, som ikke kender patienten i forvejen et procedureoplæg, hvor den hæmatologiske sygdom nævnes, men der ordineres ingen specifikke blodprøver eller plan for prednison behandlingen. 2/ Patienten opereres, hvor hun får fjernet sin livmoder. 15

16 3/ Hun reopereres om natten på grund af blødning. Narkoselægen har efter 1. operation ordineret prednison-paraply men kun på narkoseskemaet ikke i EPM,. 4/ Derfor effektueres dette først 4. januar. 12/ Reoperation 13/ Patienten reopereres igen pga inficeret hæmatom (blodansamling) og får et kompliceret postoperativt efterforløb med flere kortvarige ophold på anæstesi afdelingen og flere hæmatologiske tilsyn indtil 16/ Hun overflyttes til Næstved sygehus til videre behandling. Sagen indberettes som UTH (utilsigtet hændelse) omhandlende den oversete ordination den 2/ fra narkosen på prednison-paraply og manglende ordination af hæmatologiske blodprøver præoperativt. En ordination der skal registreres før operation og gives til patienten, når hun modtages på sengeafsnittet. Yderligere: Der bestilles ikke yderligere blodprøver mht på status. Det kan ikke udelukkes, at den manglede ordination kan have forårsaget blødningen, der førte til reoperation. I dette projekt begrænser vi os kun til at se på den meldte utilsigtede hændelse og dermed kun for selve medicinordinationen. Bonusoplysning : I forbindelse med udarbejdelse af denne case printes alle notater ud fra Opus arbejdsplads på Rigshospitalet (udgør 80 sider). 16

17 6. Metoder og Teori Projektet er bygget op omkring MUST-metoden (Metode til forundersøgelse i Systemudvikling og Teori herom). MUST-metoden er en metodisk støtte til at udføre en forundersøgelse med sigte på at designe et bæredygtigt it-system (21). Vi har valgt denne metode for at følge den virkelighedsnære tilgang til en itforundersøgelse. Formålet er at analysere nuværende situation og efterfølgende at kunne designe et bæredygtigt it-system i den kontekst, det skal anvendes i. Vi vil i dette projekt primært fokusere på selve analysedelen, da projektets formål er Sundhedsinformatik i et analyseperspektiv : Ovenstående figur viser områderne indenfor MUST-metoden, som er organiseret i fire faser (21). Vi vil i dette projekt arbejde med dele af Fokuseringsfasen og især Fordybelsesfasen, hvor selve analysen finder sted. Vi kommer ganske kort ind på Fornyelsesfasen under Perspektivering. Vi har valgt at tage udgangspunkt i et casestudie i en enkelt case, hvor vi på forhånd er bekendt med, at der foreligger en utilsigtet hændelse. I et casestudie er det en fordel at 17

18 have flere datakilder til at belyse samme problemstilling, hvorfor vi i dette casestudie har valgt at metodetriangulere ved at indsamle både kvalitative data, der hjælper til at opdage, beskrive og fortolke og kvantitative data, der giver indblik i udbredelse og størrelse og indbyrdes korrelationer(15). De kvalitative data er ikke tilgængelige, hvorfor vi personligt har indsamlet disse data ved interviews og observation for at få viden om den faktiske adfærd - modsat de kvantitative data, som var tilgængelige, og som har givet os et overblik over alle patientens forløbstrin og anvendelse af systemerne. Vores hensigt er at beskrive og studere hændelsen, i den kontekst, den er en del af, ved at analysere dataudvekslingen i den specifikke patientovergang. Vi ønsker at få mere viden om selve overgangen for at finde årsagen og sammenhængen i selve hændelsen. Vi har anvendt undersøgelsesteknikkerne: interviews + observationsstudier: 3 interviews med personer fra opvågningen (to på den lokale, et på den centrale). 2 personer fra sengeafsnittet. 2 observationsstudier (ét hvor patienten modtages fra lokal opvågningsafsnit - ét hvor patienten modtages fra centralt opvågningsafsnit, da disse tilbageflytter forskelligt). Projektet fokuserer på data, der overføres (eller tabes) i den postoperative fase, når en patient overføres fra opvågningen til sengeafdelingen. Processen her og betydningen af de mekanismer, der gør sig gældende, vil vi forsøge at beskrive ud fra den en videnskabsteoretisk tilgang. Vi har altså studeret virkeligheden og vil sammenligne vores indsamlede resultater og den søgte litteratur om emnet med teorier, der skal hjælpe til at forklare og forstå det indsamlede empiriske materiale. Den viden, vi har indhentet, har givet os anledning til at hente teorier inden for det sociotekniske felt, der giver os mulighed for at få en dyb 18

19 indsigt i den arbejdspraksis, teknologien skal anvendes i. I en socioteknisk tilgang opfattes arbejdspraksis som et netværk af mennesker, værktøjer, arbejdsrutiner, dokumenter etc. (14). Med MUST-metodens strategianalyse har vi ganske kort i problemfeltet opridset noget af Region Hovedstadens it-strategi, der viser omgivelsernes krav, behov og betingelser samt funktioner ved dokumentation. Dette fokus vurdere vi passer godt til J. Müllers teknologibegrebsmodel 1991, som vist nedenfor, der viser, at selve problemområdet påvirkes af teknik, viden, organisation og selve produktet. Områder, der indbyrdes påvirker hinanden, og hvor brugerne er en vigtig brik blandt disse (14). Teknologibegrebet i MTV-modellen (medicinsk teknologivurdering) er struktureret om delelementerne teknologi, patienter, økonomi og organisation. Teknologibegrebet her siger, at teknologien først kan vurderes, når disse er analyseret (2). J. Müllers teknologimodel antager, at teknologi i sig selv indeholder 4 elementer, som påvirker hinanden gensidigt (14). I forhold til vores empiriske viden påvirker teknologien de mennesker der berøres af den - og omvendt. 19

20 6.1 Teori Vi vælger den sociotekniske tilgang, da studier viser, denne tilgang er velegnet til at skaffe sig indsigt i komplekse arbejdsgange i sundhedssektoren. (Nøhr, Christian: Sociotekniske studier kan skaffe indsigt i komplekse arbejdsgange ) Kompleksiteten kan iflg. Christian Nøhr karakteriseres i 3 hovedpunkter beskrevet af sociologen Marc Berg: Praksis i sundhedsarbejde som heterogene netværk (arbejdspraksis består af netværk af mennesker, værktøjer, arbejdsrutiner, dokumenter osv.) Sundhedsarbejdets natur (kerneydelsen er pleje og behandling, som rummer uforudsigelige opgaver og mange aktører, der interagerer) Den empiriske orientering med vægt på kvalitative metoder (dyb empirisk indsigt i den arbejdspraksis et sundhedsfagligt it-system skal anvendes i) Socio tekniske system (STS) Det Socio tekniske felt tager udgangspunkt i de to forskingsfelter STS (Science- Technology-Society Studie) og STST (Socio-Technical Systems Theory ). Et videnskabeligt område, hvor sammenhængen mellem mennesker og it-teknologi studeres. Ved begge felter er der fokus på den forandring teknologien socialt påvirkes af, hvad det betyder for brugerne og på de gensidige forandringer der sker ved udvikling af ny teknologi blandt mennesker, organisation, samfund og ikke mindst teknologien selv (14). Det kan f.eks. være et medicinmodul (EPM), som vi i denne opgave har fokus på. STS feltet studerer SCOT og ANT indeholdende studier af viden og teknologihistorie, mens STST går et skridt videre med studiet af arbejdsliv og arbejdspsykologi (10) og fokuserer således også på organisationsteori, hvilket i denne opgave er højst relevant, da udfordringer med patientsikkerhed i overgange ikke kun er kliniske, men også organisatoriske. (12). STS tager udgangspunkt i en "teoretisk interesse i, hvordan viden opstår; herunder viden om hvordan teknologisk udvikling påvirker de mennesker, der 20

21 berøres af den og omvendt". STST har udgangspunkt i "empiriske fund, der har vist, at teknologisk udvikling påvirker de mennesker, der berøres af den - og omvendt (14). Marc Berg, der selv var kliniker havde forståelse for at analysere samspillet mellem klinisk praksis og teknologianvendelse på en anden måde end forskere uden klinisk erfaring. Han har sidst i 90 erne inden for en socio-teknisk ramme forsket i anvendelsen af it i klinisk praksis. Marc Berg har i sin forskning påpeget, at der er betydelig divergens mellem hvad it-udviklernes rationelle lineære opfattelse af opgavevaretagelse og hvad kliniks arbejde er. Kliniske opgaver er ofte præget af tilfældigheder, afbrydelser og ændringer i beslutninger i en given situation (19) J. Müllers teknologimodel Resultaterne, vi opnår ud fra analysen, vil vi sammenholde med vores tidligere nævnte teknologimodel, der anskuer den gensidige påvirkning som en proces. Denne teorimodel er udviklet siden og i en noget mere hospitalsnær teknologi betragtning viser den et 5 element, hvor aktøren har en overordnet betydning og knytter de øvrige 4 elementer sammen. Figuren af Müller J., Kjær-Rasmussen J., & Nøhr C viser elementerne Teknik, Viden, Organisation og Produkt, hvor aktører er Personale og Patienter og pro- duktet er Pleje og Behandling. Elementerne kan også betragtes som analysekategorier. Elementerne vil være forbundne, således at ændringer indenfor ét element vil medføre ændringer inden for de øvrige (14). De fire delelementer er defineret på følgende måde af Müller J (14): Teknik defineres som sammenføjningen af arbejdsmidler, arbejdsgenstande og arbejdskraft i arbejdsprocessen Viden defineres som sammenføjningen af kunnen, indsigt og intuition i arbejdsprocessen Organisation defineres som ledelse og koordination af arbejdsdelingen i arbejdsprocessen Produkt defineres som arbejdsprocessens resultat. 21

22 Fokus er således også på de gensidige forandringer, som udvikling af en ny teknologi medfører såvel i selve teknologien som blandt de mennesker, organisationer og samfund, der berøres af forandringen (14). Aktøren er altså en nødvendighed indenfor hvert af de 4 elementer, for at teknologien kan anvendes og resultere i et produkt. Sammenhængen mellem mennesker og itteknologien fuldendes, som indledningsvis beskrevet. Aktører foretager valg på baggrund af forskellige interesser og muligheder. Aktører (og/eller aktørgrupper), der skal anvende teknikken kan betragtes som sociale bærere af teknik (teknologibærere). Teknologibærere defineres ved, at de dels vælger den pågældende teknik, dels implementerer den (14). I dette projekt finder vi denne anskuelse interessant og vil anvende denne teoretiske indgangsvinkel i forhold til de forskellige aktører. Ved inddragelse af sociotekniske tilgang binder vi yderligere sløjfen i forhold til anvendelse af MUST-metoden, hvor principperne, som vist i figuren, vægter fokuspunkter som reel brugerinddragelse, oplevelse af arbejdspraksis og forankring. Områder vi i denne sammenhæng knytter til Fordybelsesfasen (21). 6.2 Analysemetoder Socio-tekniske analysemetoder kan hentes fra de 2 centrale retninger indenfor STS (10) Aktør-NetværksTeori = ANT (10) Aktør Netværksteorien antager alt er forbundet i netværk, som er et resultat af forudgående forhandlinger. Frem for at undersøge teknologiens indflydelse på f.eks. organisationen, prøver man ved ANT-metoden at undersøge, hvad der sker af handlinger mellem aktanter (humane som nonhumane). En ANT-analyse har til formål at afdække hvordan aktør-netværk opbygges og opnår stabilitet gennem oversættelsesprocesser: 22

23 Hvornår opnår visse aktanter status som talspersoner hvordan indrulles de andre aktanter i netværket hvilke metoder anvender de m.fl Social Constuction Of Technology = SCOT (10) SCOT- metoden fokuserer på at undersøge teknologien i et historisk perspektiv og forsøger at forklare, hvad der forudgående - på baggrund af sociale interesser - har været afgørende de for, at teknologien har den udformning og anvendelse den har i dag. En SCOT-analyse har til formål at opnå indsigt og forståelse for en bestemt tekonlogi s udviklingsproces herunder at forstå baggrunden for evt. konflikter/magtkampe: Identificer den teknologiske udvikling Identificer de sociale aktører/grupper Hvilke problemer ser de enkelte grupper ved teknologien? hvilke løsninger har de enkelte grupper på problemerne? Hvilken betydning(formål) tillægger de enkelte grupper teknologien? Hvilke teknologiske rammer er bestemmende for den betydning, som de enkelte grupper tillægger teknologien? Da vi i vores projekt har taget udgangspunkt i en utilsigtet hændelse i medicineringsmodulet, som finder sted i en overgang mellem to grupper på hver sin afdeling, har vi valgt SCOT-analyse metoden, da den er velegnet til at undersøge, hvilken betydning forskellige sociale grupper tillægger en bestemt teknologisk funktion. 23

24 6.3 Teknikker Casestudie Et casestudie er ikke en forskningsmetode, men anvendes til at studere det problemområde der ønskes besvaret. Det kvalitative casestudie, som vi har anvendt her i projektet kan opdeles i 4 forskellige typer, der dog sjældent kan betragtes som sort eller hvid. Figuren på næste side viser de 4 typer, hvor vi arbejder indenfor den ateoretiske område, der f.eks. netop kan bygge på specielle hændelser der søger på elementer i det sociale felt mhp på forklaring af den enkelte case (9). Et casestudie er velegnet til empirisk undersøgelse af en konkret organisatorisk problemstilling, der beskrives og studeres i den kontekst, den er en del af. Dvs det kan være både undersøgende, forklarende og beskrivende og er altså velegnet til at forstå komplekse fænomener. Der findes ingen formel for, hvornår man skal anvende casestudie, men er der behov for at stille mange hvem, hvad, hvor, hvorfor og hvordan spørgsmål for at forklare omstændighederne ved fænomenet, er metoden relevant (9). I casestudie er det ofte en fordel at have flere datakilder til at belyse samme problemstilling, hvorfor vi har valgt en triangulering af kvantitative og kvalitative data i form af: interviews, observationer og faktuelle data i form af patientens flow i it-systemer Interview Vi har valgt interview for effektivt og systematisk at få indsamlet informationer fra det personale der medvirker til overflytning af en patient fra opvågningen til sengeafsnittet 24

25 og for at forstå arbejdsprocessen og -opgaven. Også her er der forskellige former for interview lige fra det strukturerede interview, hvor selve spørgsmålene og rækkefølgen af spørgsmål er fastlagt på forhånd - til det ustrukturerede interview, hvor hverken emnet eller spørgsmålet er fastlagt på forhånd. (6) Vi har interviewet 2 sygeplejersker på det lokale opvågningsafsnit, som modtager patienten fra operation og altid kun telefonisk overdrager patienten igen til sengeafdelingen, Vi har derfor også valgt at interviewe en sygeplejerske fra det centrale opvågningsafsnit, som næsten altid overdrager patienten personligt til sengeafdelingen. Vi har yderligere interviewet 2 sygeplejerske på sengeafdelingen, som modtager patienten fra opvågningsafsnittene. Interviews er på grund af den geografiske afstand mellem arbejdsgruppens medlemmer foretaget og optaget på bånd af Vibeke, som arbejder på Rigshospitalet, hvor den utilsigtede hændelse fandt sted. Vi ønskede at foretage enkeltinterviews i struktureret form dvs rækkefølgen af spørgsmål var fastlagt på forhånd, og spørgsmålene formuleret så konkrete, at der var stor sandsynlighed for, at vi fik svar på de spørgsmål, vi havde brug for - ikke blot fik ja eller nej svar. Interviewene blev optaget på bånd og transskriberet. Analysen af interviews er foretaget i fællesskab på baggrund af transskriptionen. Formålet med at vælge enkeltinterview i denne undersøgelse er, at sygeplejersken, der bliver interviewet, udelukkende tænker på sin egen holdning til problemet og ikke lader sig påvirke af andres. Det ser vi som en fordel, da det elektroniske data indtog eller mangel på samme er et meget omdiskuteret emne i alle afdelinger. Hensigten er at få præcise svar på præcise spørgsmål og dermed forenkle det efterfølgende dataanalysearbejde i gruppen, hvor alle ikke har deltaget i interviewet. Ulempen ved et struktureret interview er, at interviewperson holdes på sporet og måske tilbageholder et par guldkorn, som ville dukke op, hvis hun fik lov at afvige (6). 25

26 Omgivelser og introduktion Alle interviews blev foretaget i sygeplejerskernes naturlige omgivelser dvs. på arbejdsstationer med baggrundsstøj, men ingen af sygeplejerskerne blev forstyrret under selve interviewet. Sygeplejerskerne var adviseret dagen før om interview omhandlede opsamling af data. De blev så på selve dagen, hvor interview skulle foretages, introduceret til den utilsigtede hændelse, vi anvender som case i vores projekt. Alle sygeplejersker var meget imødekommende og havde indsigt i at flere informationssystemer er i brug ved en overgang mellem de to afdelinger. Alle sygeplejersker accepterede interviewet blev optaget på bånd Observation Da det ikke altid er nok at stille spørgsmål, når der er behov for at belyse en problemstilling har vi også valgt at udføre 2 observationsstudier. Mennesker siger ofte ting og gør reelt noget andet. Ved et observationsstudie forventer vi med egne øjne at se kommunikationsveje og selve arbejdsgangen. Under observationen er det både opgaven, adfærden, teknologien og omgivelserne der er noteret (3). Observation er en teknik, hvor brugerne observeres i deres virkelige miljø. Observationsteknikken går ud på at observere brugeren i eget miljø. Teknikken består i at se hvad brugeren gør og hvordan brugeren gør det. Det er vigtigt, at man som undersøger har forberedt sig grundigt og sat sig ind i forventelige problematikker, så det er muligt at følge med i, hvad brugeren foretager sig. Man kan supplere observationsteknikken med Think aloud teknikken, ved at bede brugeren tænke højt og forklare undervejs, så man kan følge med i, hvad der foregår. Dette har vi dog fravalgt, for ikke at forstyrre en dialog blandt personalet og så de ikke glemte registrering af patientdata. Som undersøger må man kun lytte og tage noter. Der er forskel på at høre (passivt) og lytte (aktivt), hvor man ved lytningen hele tiden koncentrerer sig om sammenhænge f.eks. i forhold til brugerens krops-sprog og tidligere udsagn i processen. M.h.t. 26

27 notatteknik gælder det ikke om at nedfælde lange sætninger ordret men lytte efter helheder og budskaber samt gode citater. Man kan også, hvis brugeren tillader det, benytte sig af lyd- eller videooptagelse (3). Dette har vi ikke fundet passende, da patienten er til stede. Det anbefales i et observationsstudie, at man observerer 3-6 brugere (3), men i denne opgave har vi forenklet det til Omgivelser og introduktion Begge observationsstudier blev foretaget på sengeafdelingen - fra patienten kørte ind i afdelingen, til hun var tilbage på stuen og sluttede, når den modtagne sygeplejerske havde overført ønskede modtagne data til sengeafdelingens dokumentationssystemer. Alle kontaktsygeplejersker på dagens operationspatienter blev om morgenen bedt om at tilkalde Vibeke, når en operationspatient blev meldt og informeret om, at Vibeke var interesseret i udelukkende at være en flue på væggen for at observere, hvordan data blev overført/delt mellem opvågningen og sengeafsnittet, da vi havde fået indrapporteret en utilsigtet hændelse, hvor, en fra narkoselægen ordineret prednisonparaply, ikke var blevet iværksat. 7. Dataresultater På de næste sider fremstilles vores data. Vi har valgt at bearbejde de rå data og fremstille dem grupperet indenfor J. Müllers 4 teknologielementer (14): Viden: kunnen, indsigt og intuition i arbejdsprocessen Teknik: sammenføjningen af arbejdsmidler, arbejdsgenstande og arbejdskraft i arbejdsprocessen Organisation: ledelse og koordination af arbejdsdelingen i arbejdsprocessen Produkt: arbejdsprocessens resultat Efterfølgende illustrerer vi observationsstudierne i et flowdiagram. Selve teksten findes som bilag nr

28 Opvågning Sengeafdeling Viden Sygeplejersker er erfarne indenfor specialet De kender til alle it-systemer, men anvender dem ikke - altså heller ikke EPM, Opus, som har betydning for vores case. Dog akkumulerer den centrale afd. given medicin i EPM v/udskrivelse. Mangler viden om der findes specifik vejledning på kriterier om, hvordan en patient overdrages. Den lokale opvågning foretager subjektiv vurdering af de data de vælger at overgive pr. telefon. Indsigt i specifikke ændringer/ordinationer hos den enkelte operationspatient. Dokumenterer ikke psyko/sociale data, da disse kan læses af patienten og pårørende i e-journal. Teknik Har en udskrivningsscore som vejledning i papirform. Opvågningsdata skrives på bagsiden af narkoseskema. Den centrale opvågning videregiver data mundtligt systematisk efter VIPS-dokumentationsmodel. Mest papirdokumentation, telefon og smartboard som kommunikationsmiddel. Anæstesien har eget dataskema, som indtastes elektronisk i database og tyngdeplejemåling på papir. Viden Modtagne sygeplejersker er erfarne indenfor specialet. De ved der findes udskrivningsscore på papir, mangler viden om der findes specifik vejledning på kriterier om, hvordan en patient skal overdrages. De ved opvågningsdata skrives på bagsiden af narkoseskema. Den lokale opvågning dokumenterer ikke EPM, den centrale opvågning fører EPM akkumuleret og aldrig tidstro, som har betydning for vores case. Modtagende sygeplejerske mangler ofte data efter telefonisk overdragelse og må søge yderligere viden ved at ringe til opvågningen eller lede på begge sider af narkoseskemaet. Sygeplejerske tilegner sig viden via patienten selv. Teknik Den centrale opvågning videregiver data mundtligt systematisk efter VIPS- dokumentationsmodel Den lokale opvågning videregiver data mundtligt pr. telefon Opvågning dokumenterer på bagsiden af narkoseskema Mest papirdokumentation, bruger, telefon, smartboard som kommunikationsmiddel. Modtagende sygeplejerske opretter nyt papir observationsskema og dokumenterer videre i Opus og EPM. 28

29 Opvågning Sengeafdeling Organisation Begge afdelinger dokumenterer primært på papir, som følger patienten og anvender ikke OPUS. Den lokale opvågning bruger ikke EPM - den centrale opvågning akkumulerer EPM administrationer v/udskrivelsen Anæstesien fører data til egen database, som efterfølgende indtastes elektronisk. Den lokale opvågning overleverer patienten pr telefon den centrale opvågning personligt. Produkt Mundtlig overdragelse af data på patienten ud fra selekterede aktuelle problemområder. Psyko/sociale data på patienten er ikke dokumenteret. EPM og OPUS er ikke ajourført i forhold til patientens ophold på opvågningen. Anæstesiafdelingen beholder selv et skema med data til egen database og tyngdeplejeskema. Organisation Organisation (ledelse og koordination af arbejdsdelingen i arbejdsprocessen). Det kan være en anden end modtagende sygeplejerske, der får overdraget data telefonisk om patienten. Modtagende sygeplejerske tilegner sig viden via patienten selv. Modtagende sygeplejerske skal finde ønskede data på narkoseskemaet. Mangler ofte data efter den telefonisk over-dragelse og må søge viden ved at ringe til opvågningen eller lede i den skriftlige dokumentation. Produkt Produkt (arbejdsprocessens resultat). Mundtlig overdragelse af data på patienten ud fra selekterede aktuelle problem områder. Manglende oplysninger på væskebalance + andre problemområder Psyko/sociale data på patienten er ikke dokumenteret. EPM og Opus er ikke ajourført eller er tidstro i forhold til patientens ophold på opvågningen. Modtagende sygeplejersker checker altid efter data i OpUS, EPM, begge sider af narkoseskema og spørger patienten selv. 29

30 Observations Diagram 1 PATIENTOVERDRAGELSE FRA LOKALT OPVÅGNINGSAFSNIT TIL SENGEAFDELING (mundtlig overlevering sygeplejerske til sygeplejerske sker pr. telefon) kontor gang medicinrum patientstue 30

31 Observations Diagram 2 PATIENTOVERDRAGELSE FRA CENTRALT OPVÅGNINGSAFSNIT TIL SENGEAFDELING (mundtlig overlevering sygeplejerske til sygeplejerske sker personligt) kontor gang medicinrum patientstue 31

32 9. Dataanalyse Udfra SCOT`s analysespørgsmål, hvis formål er at opnå indsigt og forståelse for en bestemt tekonlogi s udviklingsproces, har vi analyseret dataindsamling fra interviewene til følgende: Identificer den teknologiske udvikling (teknologi defineres ud fra Müllers hospitals-teknologiske begreb side 21): I vores case tager vi udgangspunkt i en utilsigtet hændelse i medicineringsmodulet, som sker i en overgang mellem 2 afdelinger. Dette giver anledning til at fokusere på den teknologiske udvikling af medicineringsmodulet på opvågningsafdelingen og sengeafsnittet. Vi har tidligere i vores projekt beskrevet hvornår og hvordan, EPM-modulet blev implementeret på de to involverede afdelinger. Den beskrevne brug af EPM modulet stemmer overens med, hvad de interviewede sygeplejersker fra opvågningen svarer. Den centrale opvågning oplyser dog, at, de fører EPM akkumuleret, men ikke tidstro, når patienten forlader deres afdeling. Den lokale opvågning bruger stort set ikke EPM, men angiver alligevel at registrere medicinen dér en sjælden gang. De 2 sygeplejerske fra sengeafsnittet anvender EPM fuldt ud på deres patienter i afdelingen og er klar over, at det ikke kan forventes anvendt, når de modtager en patient fra opvågningen. Vores observationsstudier bekræfter at overdragelsen af EPM-data på en operationspatient fra opvågningen til sengeafsnittet enten dokumenteres på narkoseskemaet, mundtligt pr. telefon eller ved personlig overdragelse. Hvis vi analyserer vores case med den utilsigtede hændelse kommer det ikke bag på os at en sådan ordination kan overses, da medicinen dokumenteres på flere forskellige måder i flere forskellige dokumentationssystemer. 32

33 Identificer de sociale aktører/grupper: I vores case er der flere enkelte grupper at analysere på alt efter hvilken sammenhæng vi studerer EPM i: Lægegruppen lokalt opvågningsafsnit. Lægegruppen centralt opvågningsafsnit. Sygeplejegruppen lokalt opvågningsafsnit. Sygeplejegruppen centralt opvågningsafsnit. Lægegruppen sengeafdeling. Personalegruppe sengeafdeling, der alle kan modtager telefonisk besked, om at patienten kommer tilbage. Sygeplejegruppen sengeafdeling, som modtager patienten på stuen. Vi har i vores studier kun fokuseret på selve ordinationen af medicin vi har ikke på noget tidspunkt inddraget lægen, som har lavet ordinationen. Vi har heller ikke talt med/observeret de aktører, som tager imod den første besked om patienten i telefonen. Derfor er de sociale aktører, vi kan analysere på i vores studie sammenhængen mellem den sygeplejerske, som overdrager patienten fra opvågningen (lokal + central) og den modtagende sygeplejerske. Hvilke problemer ser de enkelte grupper ved teknologien? Alle de ovenstående identificerede grupper var erfarne sygeplejersker indenfor deres respektive specialer. Alle var enige om, at EPM er et stort problem, men bør og skal være det eneste sted, hvor patientens medicin står. Begge grupper fra opvågningsafdelinger forklarede dog, at dette ikke var muligt for opvågningsafdelingerne, da det var for tidskrævende et modul og aldrig ville blive ført tidstro. Begge grupper fra opvågningerne fandt medicinregistrering på papir meget hurtigere og mere sikkert, hvilket de så som et problem, når hospitalet engang skal overgå helt til den elektroniske registrering. Gruppen af sygeplejersker fra sengeafdelingen fandt det meget usikkert at skulle checke flere steder, for at sikre patientens ordinationer. 33

34 Hvilke løsninger har de enkelte grupper på problemerne? Begge grupper mente, at patientsikkerheden kunne øges ved bedre it-systemer, som kunne dele data og dermed skabe et kontinuerligt elektronisk patientforløb, der kunne give det overblik der var nødvendigt. De foreslog nye systemer, der var hurtigere, med enkelt logon til alle moduler, med mulighed for tidstro registrering i den kontekst de arbejder i og automatisk elektronisk overførsel af data til modtagende afdeling. Begge sygeplejersker fra sengeafdelingen og den ene fra den lokale opvågning mente, at en tilbageoverflytning fra operation (undtaget efter meget små indgreb) altid burde være ifølge en sygeplejerske. Mødet mellem de to grupper hhv fra opvågning og sengeafdeling, blev også vurderet til at styrke patientsikkerheden ved overgivelse/deling data. Hvilken betydning(formål) tillægger de enkelte grupper teknologien? Alle grupper tillægger teknologien stor betydning dels fordi EPM er et lovkrav og dels fordi alle er indstillet på og gerne vil den elektroniske patientjournal. Alle grupper virker meget motiveret og foreslår, at udvikling af bedre it-systemer kan løse på problemet. Hvilke teknologiske rammer er bestemmende for den betydning, som de enkelte grupper tillægger teknologien? (den teknologiske ramme omfatter alle de elementer, som influerer på interaktionen inden for en relevant social gruppe (13). En sygeplejerske fra gruppen fra lokal opvågningsafsnit har, herhjemme og i udlandet, arbejdet med velfungerende systemer inden for et mindre område og giver udtryk at det styrker den, som hun kalder det, akkurate registrering. Det var nemt og lige til. Data kunne deles med sengeafdeling, men der var dog ikke konneks til andre systemer. Ingen af de adspurgte grupper kunne forklare årsagen til, at de data vi ser i dette projekt endnu ikke bliver registreret i den ny elektronisk ramme. En sygeplejerske fra gruppen fra central opvågning mente, at ville man have it-systemer med bedre patientsikkerhed, så koster det mange penge. 34

35 Både ud fra vores interviews og vores observationsstudie kan det konkluderes, at telefonen som artefakt har stor betydning, da den, på den lokale opvågning, erstatter en personlig overlevering af en operationspatient. Udfra vores observationsstudier kan vi også se et logistisk område i forhold de teknologiske rammer. Afdelingens computere var på alle tre afdelinger placeret langt væk fra patienten, og de var mange om at bruge én computer, hvilket gjorde, at papirdokumentationen var meget anvendt - og især af grupperne fra opvågningsafsnittene. Med hensyn til papirer som artefakter, har grupperne fra opvågningsafsnittene, deres egne skemaer til egen database, som de beholder. Resten følger patienten,. De har udviklet et system, hvor narkosen dokumenterer på forsiden af narkoseskemaet og opvågningsafsnittet på bagsiden - også når det omhandler medicinordinationer i den peri- eller postoperative fase. Gruppen fra sengeafdelingen anvender EPM til medicindokumentation, men har stadig et papir observations- og væskeskema, som de fortsætter med at registrere patient væske og vitale data på. Gruppen med sygeplejersker fra sengedelingen anvendte også OPUS og Smartboard som artefakt, men ikke til medicin ordinationer - dem førte de i EPM. 8. Diskussion og Konklusion Resultater af vore studier kan forklare, hvorfor antallet af utilsigtede hændelse er stort såvel i overgange som i medicineringsprocesser. De sundhedsfaglige anvender fortsat flere forskellige dokumentationsformer i forbindelse med medicineringsprocessen. Forbavsende nok møder vi ikke modstand mod helt at skulle overgå til et elektronisk modul men tværtimod et håb om, at teknologien snart vil udvikle et system som med effektiv og sikker systemadgang kan anvendes både lokalt, og som ved overgange er i stand til at dele ønskede data elektronisk med andre afdelinger. Sygeplejerskerne fra de 35

36 to grupper var ikke uenige om, hvilke data de havde brug for ved en overgang, hvilket måske kunne være tilfældet, når de man ser på overgange fra 2 forskellige afdelinger og deres forskel i kompleksiteten af patienten. Differentieringen i om patienten følges tilbage af fagperson eller data kun gives via en telefonopringning, udvikler ubevidst over tid en minimering i antallet af informationer i telefonløsningen, da telefonen er mere uformel, og opvågningssygeplejersken måske giver besked til en person, som slet ikke kender patienten. En opvågningssygeplejerske, der giver afkald på at følge sine patienter tilbage, vil ikke vedligeholde sine kompetencer til at kunne præstere en fyldestgørende overlevering (23). En forskel ses tydeligt hos de 2 sygeplejerske fra sengeafdelingen i deres beskrivelser af forskellen mellem at få en patienten ringet tilbage eller personligt overleveret. Den personlige overlevering oplever der er af langt bedre kvalitet. De oplever altså klart en bedre overlevering som beskrevet i artiklen Patient Safety and Sociotechnical Considerations for Electronic Handover af C. Nøhr and J. Aarts (Eds.). Her beskriver de, at utilstrækkelig overdragelse kan medføre dårlige patientresultater. Problemerne er ofte ustrukturerede, uformelle og mangelfulde oplysninger. Overdragelse af oplysninger og ansvar er afgørende for levering af sundhedsydelser af høj kvalitet. Dette matcher i høj grad vores opdagelser. Vi har i vores afgrænsning fravalgt at inddrage kultur forstyrrelser, travlhed, overbelægning og fravær i vores arbejdsganganalyse, da det er kendte tungtvejende faktorer i arbejdsanalyser i sundhedsvæsenet. Ingen af sygeplejerskerne nævner nogle af disse faktorer, som medvirkende årsager til de dårlige arbejdsgange omkring EPM. De forholder sig hele tiden til, at problemerne skyldes modulet er omstændigt, hvilket kan skyldes, at EPM modulet var helt færdigudviklet før implementeringen, og funktionen dermed er et vilkår, der ikke stod til at ændre. Fokus i Müllers teknologibegreb er lagt på de gensidige forandringer, som af en ny teknologiudvikling medfører såvel i selve teknologien som blandt de mennesker, organisationer og samfund, der berøres af forandringen. Her fremgår det tydelige, at betydning for anvendelsen af en ny teknologi er afhængig af aktørens anvendelse af den førend den kan føre til et produkt. 36