resultatet af Switchstudiet! kontinuerlig glukosemåling giver god effekt side 16 17

Transkript

1 et nordisk nyhedsmagasin Fra medtronic nr resultatet af Switchstudiet! kontinuerlig glukosemåling giver god effekt side kryoablation godt supplement til rf side 3 seneste opdagelser fra januarmødet side 4 6 ringe kendskab til nph blandt sundhedspersonale og i offentligheden forårsager forkerte diagnoser side 19 1

2 MILJÖMÄRKT E LEDER METTE-MARIE HARILD Positive resultater lægger fundamentet for en lysere fremtid for kronisk syge Det er ikke blot det tilstundende forår, hvor vi skal ud på picnic, til skoleafslutninger og lave sommeraktiviteter med jobbet, jeg har i tankerne, når jeg tænker på en forestående, lysere fremtid. I dette nummer af Medley kan vi berette om nye, spændende terapier, der på lang sigt kan bidrage til en lysere fremtid for rigtig mange kronisk syge. Renal denervering, RDN, er en helt ny teknik til behandling af hypertoni (forhøjet blodtryk), som nu er taget op på flere klinikker i Norden. Vi har tidligere præsenteret svenske og danske centre, der har indledt denne behandling, og har nu også fornøjelsen at præsentere de første norske initiativer fra Tromsø og Ullevål. Hypertoni er et betydeligt, eskalerende sundhedsproblem, som omkring 1,2 mia. mennesker på verdensplan lider af. Tilstanden fører ofte videre til livstruende sygdomme som apopleksi og hjerteinfarkt, og behandlingsmetoden, der altså kaldes RDN, går ud på at sænke blodtrykket ved at afbryde de sympatiske nervebaner til og fra nyren ved hjælp af radiofrekvens-ablation. Det er meget glædeligt, at vi nu kan se, at de første 3-måneders resultater fra Södersjukhuset i Stockholm stemmer godt overens med de tidligere gode videnskabelige resultater. En anden glædelig nyhed er, at vores behandling Deep Brain Stimulation, DBS, har fået et gennembrud ved behandling af patienter med meget svær epilepsi. Det er lægerne på universitetshospitalet i Tammerfors, der er nået frem til vældig gode resultater inden for denne neuromodulerende behandling. Her er man ikke alene først i Norden med at behandle refraktær epilepsi med DBS, man er også det center i Europa, der har foretaget flest implantationer. Ved opgørelsen af 3-måneders resultaterne i november kunne man konstatere, at syv af patienterne havde en reduktion på procent i antallet af svære anfald. Sidst, men ikke mindst, vil jeg også kommentere artiklen, der omhandler Switch-studiet. Dette studie viser, at erfarne insulinpumpebrugere i alle aldre med vanskeligt kontrollerbar diabetes kan få hjælp af tinuerlig glukosemåling (CGM) til effektivt at sænke deres HbA1c-værdi. Flere tidligere studier har også vist, konat HbA1c-værdien falder ved hjælp af CGM, men her har der hersket tvivl om, hvorvidt dette også gælder for børn og unge. Nu ved vi, at det er tilfældet! Jeg ser frem til at kunne vende tilbage med flere positive nyheder fremover, da 2012 med sikkerhed vil byde på flere nye gennembrud inden for vores behandlinger. Indtil da er du hjertelig velkommen til at lade høre fra dig på medley@medtronic.com og give os din mening om magasinet. SIDE 8 SIDE 9 SIDE SIDE Medley er Medtronics kundemagasin og henvender sig til læger, sundhedspersonale, journalister samt opinionsdannere inden for sundhedsvæsenet. Nu er der mulighed for at abonnere på Medley via . Tilmeld dig på medley@medtronic.com for at få magasinet i pdf-format fire gange om året, meddele adresseændring eller opsige dit abonnement. Skriv navn og -adresse, og mærk brevet Medley-abonnement. Medtronic AB har udgivelsesbevis til Medley, som udgives fire gange om året. ansvarshavende udgiver: Reidar Gårdebäck redaktionschef: Elenore Schmidt foto: Medtronic, Benjamin Suomela og Christian Evers Tekst og form: Care of Haus adresse: Medtronic AB, Box 1034, Kista Tlf: +46 (0) fax: +46 (0) medley@medtronic.com hjemmeside: Medtronic AB. Medtronic er et registreret varemærke tilhørende Medtronic Inc. Andre varemærker, produktnavne og terapinavne, som nævnes i Medley, er Medtronics eller de respektive indehaveres ejendom. MILJØMÆRKET TRYKSAG

3 Vores intention med studierne var at belyse fordelene ved en ny teknologi, kryoablation, der betyder, at højrisiko-patienterne kan tilbydes effektiv behandling uden risiko for komplikationer. Hamid Bastanis filosofi om patientbehandling: At tilbyde sikre og effektive behandlinger. Hamid arbejder på Karolinska Universitetssjukhus og her arbejder han aktivt for at fremme hospitalets ånd med hensyn til forskning og nultolerance over for ablationsskader. Kryoablation er ifølge studier et godt supplement til rf Hamid Bastani, kardiolog og elektrofysiolog på karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, evaluerer i sin doktorafhandling kryoablation af hjertearytmier effekterne af kryoablation på atriearytmier i fire forskellige studier. I afhandlingen viser Hamid Bastani, at kryoablation er et sikkert og effektivt alternativ til RF-ablation (radiofrekvens ablation) ved AV nodal re-entry takykardi (AVNRT), AV-knude-/His-nær atrioventrikulær re-entry takykardi (AVRT), ektopisk atrietakykardi (EAT) samt sinusknude-/phrenicus-nær EAT. Ifølge studierne forårsager kryoablation ikke permanente skader på hjertets elektriske system og nervus phrenicus. Endvidere kommer Hamid Bastani i sin afhandling ind på, at kryoablation af isthmus-afhængig atrieflagren giver et resultat, der er sammenligneligt med RF-ablation, med signifikant mindre smerte. Studierne er blevet gennemført mellem 2003 og 2010 og har inkluderet cirka 500 patienter, fortæller Hamid Bastani. De inkluderer fire af de almindeligste patientgrupper, hvor RF-ablation potentielt kan forårsage skade. Trods høj effektivitet ved RF-behandling begrænses metoden af visse alvorlige komplikationer. AV-blok indtræder nultolerance over for komplikationer Vi på Karolinska har indført nultolerance over for komplikationer, der kan undgås gennem kryoablation, som for eksempel permanent AV-blok, sinusknude-dysfunktion og phrenicus-parese. Vi benytter også kryoablation som et smertefrit alternativ til RF ved behandling af atrieflagren. i op til én procent af tilfældene ved behandling af AVNRT, og op til 10 procent ved behandling af accessoriske ledningsbaner i umiddelbar nærhed af AV-knuden og His-bundtet. Sinusknudedys-funktion er en kendt komplikation ved RF-ablation af EAT i nærheden af sinusknuden. Det samme gælder skade på nervus phrenicus ved ablation af phrenicus-nære atrietakykardier i højre atriums laterale væg. Lungevenestenose og atriooesophageal fistel er forholdsvis sjældne, men meget alvorlige komplikationer ved RF-ablation af atrieflimren, da ablation udføres i nærheden af venøse strukturer som vena cava inferior, hvilket sker ved ablation af klassisk atrieflagren, og omkring lungevener ved ablation af atrieflimren. Frygt for potentielle komplikationer ved RF kan resultere i, at såvel patient som læge afstår fra kurativ ablationsbehandling trods udtalte gener. RF-ablation er derudover forbundet med smerte. alle kan få adgang Til en sikker behandlingsmetode Vores intention med studierne var at belyse fordelene ved en ny teknologi, kryoablation, der betyder, at højrisiko-patienterne kan tilbydes effektiv behandling uden risiko for komplikationer. I denne sammenhæng var det interessant, at ca. 30 % af de individer, der deltog i studie 2 (højrisiko-avrt) og studie 3 (højrisiko-eat), tidligere havde været genstand for en elektrofysiologisk undersøgelse med ablationsberedskab, hvor man havde afstået fra RF-ablation på grund af høj risiko for AV-blok. Med kryoablation kunne vi derimod tilbyde kurativ behandling til samtlige patienter, fortæller Hamid Bastani. en effektiv, sikker og smertefri metode Kryotermisk energi er en effektiv, sikker og smertefri metode, som kan anvendes ved kurativ behandling af visse hjertearytmier, hvor risikoen for AV-blok er høj (AV-knude-nære accessoriske baner og atrietakykardier) eller moderat (AVNRT eller posteroseptale accessoriske baner) under RF-ablation, siger Hamid Bastani. Der findes også tilfælde, hvor arytmisubstratet ligger i nærheden af nervus phrenicus, sinusknuden, venøse strukturer, koronarkar eller cavotricuspidale isthmus, hvor kryoteknikken med fordel kan anvendes. First choice ved behandling af de fleste arytmisubstrater er fortsat RF, da denne teknik er billigere, hurtigere og mere velafprøvet. Kryoablation skal ses som et supplement til RF-teknikken, hvilket da gør det muligt for os at behandle alle arytmisubstrater med høj effektivitet og lav komplikationsrisiko. Med RFteknikken alene er der risiko for, at visse arytmier forbliver ubehandlede, eller at behandlingen giver alvorlige komplikationer. 3

4 4 Januarmødet 2012 de seneste opdagelser inden for kardiologisk device-teknologi

5 Som grundfilosofi stræber vi efter at præsentere den seneste forskning inden for CRT-, ICD- og pacemakerverdenen, samtidig med at der også er plads til fremtidsvisioner. Eva Clausson, koordinator for januarmødet og nordisk uddannelsesansvarlig inden for CRDM hos Medtronic. Interessen for udviklingen inden for kardiologisk device-teknologi er større end nogensinde. Over halvtreds hospitaler og endnu flere klinikker var repræsenteret på Medtronics årlige januarmøde i World Trade Center i Stockholm januar Her følger en serie af korte sammenfatninger af nogle af de emner, der blev taget op. Men først er det Medtronics Eva Clausson, der gør rede for filosofien bag mødet. Det er fantastisk dejligt, at januarmødet er så velbesøgt hvert år, siger Eva Clausson, koordinator for janaurmødet og nordisk uddannelsesansvarlig inden for CRDM hos Medtronic. I år fortsatte tilmeldingerne med at strømme ind lige til det sidste, og vi var bange for, at vi ville blive nødt til at sige nej til de sidst tilmeldte. Ud fra hvad jeg har hørt fra mange deltagere, er det blandingen af emner, som behandles på mødet, der værdsættes og får mange til at komme tilbage år efter år. Som grundfilosofi stræber vi efter at præsentere den seneste forskning inden for CRT-, ICD- og pacemakerverdenen, samtidig med at der også er plads til fremtidsvisioner. Mødet har gennem årene taget adskillige studier op, såvel registerbaserede som kliniske, hvor de ansvarlige deler deres erfaringer og opdagelser. Forrige år præsenterede vi også Medtronics og verdens første virtuelle ICD-studie. Et af årets store samtaleemner blandt mødedeltagerne på European Society of Cardiologys sommerkongres var The European CRT Survey, hvor man havde set på anvendelsen af CRT i klinisk praksis i Europa. Om fredagen fremlagde Fredrik Gadler en værdsat sammenfatning af studiet. Teknikdagen og implantationsmødet Torsdagen bød som sædvanlig på en Teknikdag, hvor ca. hundrede deltagere fik chancen for at fordybe sig i tekniske detaljer og programmering af nogle af Medtronics enheder. Man fik også muligheden for at sætte sig ind i principperne for computer-simulation ved test af MR-kompatible elektroder. Parallelt med Teknikdagen afholdtes desuden et implantationsmøde for CRT-implantører med kardiologen Ulrika Birgersdotter Green fra San Diego Medical Center som en af ordstyrerne. Her fik deltagerne blandt andet et indblik i Ulrika Birgersdotter Greens erfaringer fra USA med hensyn til brug af forskellige katetre til anlæggelse af elektroder. E Stor underbehandling ifølge det svenske pacemakerog ICD-register Fredrik Gadler, overlæge på hjerteklinikken ved Karolinska Universitetssjukhuset, indledte fredagens møde med det punkt, der nu stod på programmet: Opdatering fra det svenske pacemaker- og ICD-register. Den måske mest slående oplysning var, at ICDindlæggelserne slet ikke var øget i 2011, og at Sverige i internationale sammenligninger er bagud, hvad angår denne behandling. Fredrik Gadler forklarede videre, at selvom fordelene ved behandlingen er bevist i store kliniske studier, og selvom rekommendationsgraden er høj, forekommer der fortsat stor underbehandling. European CRT Survey en sammenfatning Fredrik Gadler gik derefter videre med at sammenfatte data fra The European CRT Survey. I studiet har man set på anvendelsen af CRT i klinisk praksis på klinikker i Europa. 321 patienter fra atten svenske hospitaler deltog i studiet, kun Tyskland bidrog med flere. I forhold til randomiserede studier er patienterne i dette studie ældre (31 procent er over 75 år), og en større andel (23 procent) har atrieflimren, hvilket stemmer bedre overens med de patienter, man ser på klinikken. Af de patienter, der deltog i studiet, fik ca. en fjerdedel CRT-pacemaker, mens resten fik en CRT-ICD. Studiets resultat kvinder har større nytte af CRT-behandling Man ved fra tidligere, at behandling af hjerteinsufficiens generelt virker bedre for kvinder end for mænd, hvilket har vist sig også at gælde for CRT ifølge European CRT Survey. Kvinder lader til at have større nytte af behandlingen end mænd, men til trods herfor modtager kvinder i langt mindre udstrækning denne behandling. Det kan, ifølge Fredrik Gadler, ikke alene forklares med, at kvinder udvikler hjerteinsufficiens senere i livet end mænd. Også patienter med atrieflimren påvises at have stor nytte af CRT, dog ikke helt så stor nytte som ved sinusrytme. Det er også værd at bemærke, at patienter, der er blevet opgraderet fra en almindelig pacemaker til CRT efter udvikling af hjerteinsufficiens, klarer sig vældig godt. En opgradering kan altså anbefales ved behov. Fredrik Gadler pointerer sammenfattende, at man har konstateret, at de resultater, som de gennemførte randomiserede kliniske studier har vist, også opnås i virkeligheden på klinikkerne. E Nye data fra reverse-studiet Professor Cecilia Linde fra Karolinska Universitetssjukhuset gennemgik nye studiedata fra REVERSEstudiet og sammenfattede desuden den aktuelle viden om CRT-behandling. Ifølge Cecilie Linde leder man hele tiden efter sikrere metoder til at forudsige, hvilke patienter der vil have nytte af CRT. Flere spørgsmål vedrørende denne problematik er dog ifølge hende blevet afklaret. Patienter, der har venstresidigt grenblok som årsag 5

6 Gæstetaleren Luc Jordaens fra Thoraxcentret ved Erasmus Medical Center i Rotterdam fortalte om sin mangeårige erfaring med kryoablationer. til deres breddeøgede QRS-kompleks, har størst nytte af CRT-behandling. Man har også konstateret, at jo bredere QRS-kompleks patienten har før behandlingsstart, desto større er nytten af CRT. Cecilia Linde forklarede endvidere, at patienter med dilateret kardiomyopati har større nytte af CRT end patienter med iskæmisk hjertesygdom. E CRT til patienter uden hjerteinsufficiens? Cecilia Rorsman, kardiolog på hospitalet i Varberg, præsenterede den eksisterende dokumentation for, at CRT skal gives til patienter med bradyindikation og stort stimulationsbehov, hvis vurderingen er, at patienten har øget risiko for at udvikle hjerteinsufficiens. En øget risiko kan for eksempel antages ved nedsat hjertefunktion (EF), brede QRS-komplekser, tidligere symptomer på insufficiens eller tidligere tilfælde af hjerteinfarkt. Cecilia Rorsman leverede en meget interessant og inspirerende præsentation, som også gav anledning til tanker blandt tilhørerne om, hvordan tingene går for sig på deres egne klinikker. E Dagens og morgendagens digitaliserede device-klinik Per-Erik Gustavsson, kardiolog på hospitalet i Gävle, fortalte om sine erfaringer fra en digitaliseret deviceklinik. I hans foredrag blev såvel forkanten af den teknologi, der anvendes i dag, som fremtidige visioner diskuteret. Per-Erik Gustavsson forklarede, hvordan man får data fra enhederne direkte ind i patientens elektroniske journalsystem. Per-Erik Gustavsson så for sig, at patienterne inden for en nær fremtid vil kunne aflæse deres enhed ved hjælp af det såkaldte Carelink Express på plejehjem eller lokale sygeplejestationer for senere via internettet at blive kontrolleret på specialisthospitalet. En fleksibel metode, som betyder en lettelse både for patienten og for klinikken. E Lægens rolle ved indkøb af enheder Ulrika Birgersdotter Green inspirerede med sin præsentation om, hvordan det var lykkedes hende at få større indflydelse på indkøbene af enheder på sin klinik, idet hun stædigt havde arbejdet på at kunne tilbyde patienterne den bedst mulige behandling. Det er vigtigt, at man ikke bare overlader det til økonomiafdelingen at bestemme, hvad der skal købes ind, mente Ulrika Birgersdotter Green og tilføjede, at kompetencen til at vurdere, hvilke enheder patienterne er bedst tjent med, ligger hos lægerne. Hvis ikke indkøbsafdelingen vil have hjælp til dette, gælder det ifølge Ulrika Birgersdotter Green om at arbejde sig ind, og hun sluttede af med at afsløre sin personlige devise, der lyder: Don t take no for an answer!. Anna Sohlberg, sundhedsøkonom hos Medtronic i Tolochenaz i Schweiz, spandt senere videre på dette emne og talte om vigtigheden af sundhedsøkonomiske aspekter ved indkøb. En bredere betragtningsmåde, som slet ikke er det samme som at købe produktet med den laveste pris. Ifølge Anna Sohlberg tager man ikke altid hensyn til de sundhedsøkonomiske aspekter, hvilket kan forårsage store omkostninger i det lange løb. E Fra etableret kryoteknik til nyskabende kognitiv terapi Luc Jordaens, en af de mest erfarne i Europa, når det drejer sig om ablationer, var indbudt som gæstetaler om emnet kryoablation. Luc Jordaens arbejder på thoraxcentret ved Erasmus Medical Center i Rotterdam. Han gav en præsentation på dybt teknisk niveau, som kombinerede stor knowhow med humor. Sarah Andersson, Cognio i Lund, fortalte derefter om et pilotprojekt, som hun deltager i sammen med kardiologerne i Lund, hvor man på et tidligt stadie tilbyder kognitiv terapi til ICD-patienter, der stadig er urolige efter implantationen. I projektet har man set vældig gode resultater, og man betragter det derfor som ønskværdigt, at flere klinikker etablerer et samarbejde mellem somatikere og terapeuter. Alt sammen for at kunne tilbyde patienterne optimal behandling. Sarah Anderssons præsentation indeholdt flere meget illustrative og tankevækkende eksempler på, hvordan kropslige reaktioner og tanker hører sammen. E Langtidsmonitorering ved formodet atrieflimren Januarmødet afsluttedes med, at Espen Fengsrud, kardiolog ved Universitetssjukhuset i Örebro, gjorde rede for, hvorfor og hvordan implanterbar langtidsmonitorering af hjerterytmen kan hjælpe patienter, hos hvem man har mistanke om atrieflimren. 6

7 LIFenet muliggør hurtigere beslutninger ved akut hjerteinfarkt Via det webbaserede LIFENET System 5.0 kan ambulancepersonalet ved mistanke om hjerteinfarkt hurtigt sende et diagnostisk 12-aflednings-EkG til hospitalet for at få vurderet patientens tilstand. Fra hospitalet kan man derefter dirigere ambulancen direkte til koronarangiografi, hjerteintensiv afdeling eller akutafdelingen med henblik på behandling. derved spares afgørende tid for patienter med hjerteinfarkt. Helena Jakobsson. I og med at vi kan se patientens EKG allerede fra ambulancen, kan vi hurtigt vurdere, om der er tale om en pågående hjerteinfarkt, siger Helena Jakobsson, sygeplejerske på hjerteintensiv afdeling ved Skånes Universitetssjukhus i Malmø. målrettet patienttransport sparer Tid Hvis vi ser på EKG et, at det drejer sig om et akut hjerteinfarkt, som vi kan behandle med det samme, sender vi ambulancen direkte til vores kardiologiske laboratorium, hvor vi kan åbne karret ved hjælp af en ballonudvidelse. Så slipper patienten for at skulle gennem akutafdelingen, blive undersøgt af en kardiolog dér og derefter alligevel blive transporteret til os. Det sparer tid, og jo hurtigere vi kan åbne det blodkar, der har lukket sig, jo flere hjertemuskelceller kan vi redde, forklarer Helena Jakobsson. Ambulancepersonalet får også en ordination af den ansvarlige læge på den hjerteintensive afdeling. Ordination handler blandt andet om, hvilke lægemidler, for eksempel blodfortyndende midler, der skal gives i det akutte stadie før indgrebet på kardiologisk afdeling. På den måde får patienten en bedre og hurtigere akut behandling. lifenet når ud Til mange I Skåne er der fem forskellige LIFENET-stationer: Malmø, Lund, Ystad, Helsingborg og Kristianstad. Ambulancerne kan sende EKG til hvilket som helst af disse hospitaler. I Malmø tolkes de indkomne EKG er af sygeplejersker med bestået eksamen i EKG-tolkning og en særlig EKG-uddannelse. Vi har en regel om, at man skal have arbejdet her mindst et halvt år for at kunne foretage tolkningerne, siger Helena Jakobsson. Vi har også en række kriterier, hvor sygeplejersken skal tilkalde en læge til at vurdere EKG et. Ved eksempelvis et ST-elevationsinfarkt skal sygeplejersken altid tilkalde en læge, som både skal vurdere EKG et og instruere ambulancepersonalet i procedurer. Takket være LIFENET kan patientens EKG vurderes fra hospitalet allerede i ambulancen. På den måde får patienten hurtigere den rette behandling, samtidig med at belastningen på akutafdelingen mindskes. Systemet gør det også muligt ved behov at få hjælp fra andre til vurdering. Ved at sende ambulance-ekg et via beskyttet kan man i Skåne nå ud til nogle og tredive kardiologer og derved få hurtig hjælp. I Malmø kan man også videresende et EKG til de andre LIFENET-stationer. forkorter også ventetiderne for hoftepatienter Vi har også nytte af ambulance-ekg et via LIFENET i andre sammenhænge. For eksempel er der rigtig mange patienter, der falder og brækker hoften. Disse patienter kan komme til at vente længe, dels på akutafdelingen og dels på et møde med en ortopæd, for derefter at blive transporteret videre til røntgen. Alt i alt kræver det masser af tid. Derfor har vi noget, der hedder Hurtigspor hofte. Vi vurderer ambulance-ekg et for hoftepatienterne og ser, om det er normalt. Er det i orden, køres patienten via hurtigsporet direkte til røntgen. Dette har gjort mange ting lettere, og patienten kommer hurtigere til operation. Samtidig mindsker det belastningen på akutafdelingen. Efter min mening er det meget vigtigt, at vi har et velfungerende system, hvor vi hurtigt kan foretage en vurdering for patienternes skyld. LIFENET er brugervenligt, logisk og nemt at sætte sig ind i. Det giver en problemfri håndtering, og der kommer gode EKG er ud af det. LIFENET giver os mulighed for at udføre den rette behandling hurtigt og det betragter vi som utrolig vigtigt, afslutter Helena Jakobsson. 7

8 Det er et stort klinisk problem, at vi har så mange patienter med behandlingsresistent hypertoni. Hvis der findes en metode til at forebygge de følgesygdomme, denne type af patienter risikerer at få, er det meget spændende. Terje Steigen, invasiv kardiolog på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø samt lektor på universitetet i Tromsø. Renal denervering i Norge Nu er også norske hospitaler begyndt at anvende renal denervering til behandling af patienter med forhøjet blodtryk, som ikke lader sig sænke gennem medicinering eller livsstilsændringer. I Tromsø opnåede de to første patienter umiddelbart god effekt, og her vil man nu indlede et forskningsprojekt. Renal denervering består i, at de sympatiske nervebaner til og fra nyrerne afbrydes ved hjælp af RF-energi i karvæggen. Medtronics katetersystem Symplicity har en unik generator, der sikrer, at ablationen er patientsikker og giver det bedst mulige resultat. Stort behov Det er et stort klinisk problem, at vi har så mange patienter med behandlingsresistent hypertoni. Hvis der findes en metode til at forebygge de følgesygdomme, denne type af patienter risikerer at få, er det meget spændende! Sådan lyder det fra Terje Steigen, som er invasiv kardiolog på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø samt lektor på universitetet i Tromsø. Jeg hørte tale om renal denervering allerede i Nu hvor behandlingen var blevet kommercielt tilgængelig, ville vi gerne prøve. De to patienter, der blev behandlet, blev informeret om, at resultaterne kunne lade vente på sig, men begge havde god effekt allerede dagen efter behandlingen. Nu har vi søgt et forskningsprojekt, et indledende studie, der skal have raske patienter som kontrolgruppe, og hvor vi for eksempel skal se på organskader, langtidseffekter af behandlingen samt effekter på stofskifteforhold, fortæller Terje Steigen. enkel for en læge med rutine i kateteranlæggelse. Problemet kan være at få en god circumferentiel behandling af nyrearterien, det vil sige, at ablationerne, der skal foretages i spiralform i nyrearterien, også virkelig dækker hele omkredsen. Vi fik en god oplæring af Medtronic. For at lære mere og høre om andres erfaringer har jeg været på et hjertecenter i Halle, Tyskland, og derudover en uge i Bad Krozingen, Tyskland, hvor man har udført ca. 150 behandlinger. Stort potentiale Hvis resultaterne af behandlingen bliver så gode, som Terje Steigen håber, vil det få en meget stor betydning. Det vigtigste er, at patientens blodtryk sænkes, da forhøjet blodtryk giver organeffekter med risiko for blandt andet hjerteinfarkt, nyreinsufficiens og hjerteinsufficiens. Desuden tror jeg, at mange patienter vil kunne reducere deres medicinering kraftigt, selvom jeg ved, at det ikke er bevist eller stilles i udsigt. Hvis man får styr på blodtrykket, er det naturligt at reducere medicineringen. Han mener, at besparelserne også vil være store for samfundet som helhed, både økonomisk og i form af sparede lidelser, hvis sygeligheden reduceres takket være en mindsket risiko for følgesygdomme. Også Ullevål er begyndt Vi oplever, at mange hjertepatienter også har forhøjet blodtryk, som trods omfattende behandling ikke falder, siger Pavel Hoffmann, overlæge på interventionskardiologisk afdeling på Oslo Universitetssykehus, Ullevål, som forklaring på, hvorfor man her ønskede at starte med renal denervering. Også her er to pilotpatienter blevet behandlet, og et forskningsprojekt vil blive sat i værk med en bredt sammensat forskningsgruppe og en Ph.d. fra kardiologisk afdeling. FOTO: Jan-Fredrik FrantzEN, UNN Teknisk enkelt Terje Steigen mener, at proceduren er forholdsvis Pavel Hoffmann, overlæge på interventionskardiologisk afdeling på Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Lægerne Pål Tande, hjertemedicin, Ingrid Toft, nyremedicin og professor i hypertoni, samt Terje Steigen, hjertemedicin, på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø. 8

9 Renal denervering kræver et godt team og samarbejde På Södersjukhuset i Stockholm er seks patienter indtil nu blevet behandlet med renal denervering, og heraf har de fire nået 3-måneders opfølgningen. Et godt team og en velfungerende hypertoni-klinik er kilden til succes med behandlingen, mener Risto Jussila, der er enhedsansvarlig på PCI-enheden. Teamet på Södersjukhuset er sammensat af invasive kardiologer, en non-invasiv kardiolog, en anæstesiolog (som desuden er dobbeltspecialist i kardiologi og intern medicin), en radiolog samt tre sygeplejersker, der er med under den invasive procedure. Det er meget vigtigt for et godt resultat, at der findes en bred viden i det team, der arbejder med renal denervering, siger Risto Jussila. Smertebehandlingen er vigtig, for behandlingen kan gøre ondt. Intern logistik Han forklarer, at hypertoni-modtagelsen, der ledes af Christina Jägrén, foreslår patienter, som er egnede til behandlingen. De skal have prøvet mindst fire lægemidler og vist sig at være medicinresistente. Det skal være udredt, at der virkelig er tale om primær hypertoni, og der skal være foretaget en screening af nyrearterien med MR eller CT-angiografi. På et fællesmøde med teamet gennemgår vi patienterne og enes om et passende tidspunkt for indgrebet. Nogle dage før operationen gennemgår den invasive kardiolog alle tilgængelige oplysninger for at kontrollere, at der ikke er nogen kontraindikationer med hensyn til den tekniske udførelse, for eksempel lav koncentration af trombocytter eller blødningstendens. Patienterne tager Trombyl, inden de kommer ind til behandling. For en sikkerheds skyld begynder vi altid med at foretage en ikke-selektiv angiografi, det vil sige injicerer kontrast i aorta. Så ser man på anatomien og kan endnu engang kontrollere, at nyrearterierne er fri for stenose. Opfølgning på hypertoni-modtagelsen Opfølgning sker efter henholdsvis én og tre måneder. Ved den første kontrol foretages en 24-timers blodtryksmåling, og ved den anden foretages en manuel måling. De patienter, vi har foretaget 3-måneders opfølgning på, har haft en god reduktion af blodtrykket. Efter en måned var det faldet med 33/12 mmhg. Det er som forventet og stemmer godt overens med de tilgængelige videnskabelige studier, siger Risto Jussila. Patienternes subjektive evaluering viser, at de har det meget bedre, ikke har så megen rødme i ansigtet og på overkroppen og ikke så let bliver stakåndede som før. Fremtiden På Södersjukhuset har man valgt at fokusere på at lære metoden først for derefter at sigte på forskning, når man har behandlet godt og vel ti patienter. Hvis det viser sig, at resultat dataene efter renal denervering fortsat er gode ved langtidsopfølgningen, indebærer det sandsynligvis en væsentlig reduktion af risikoen for følgesygdomme som hjerteinfarkt og apopleksi. Det vil så igen betyde, at både morbiditet og mortalitet falder, hvilket også vil kunne medføre betydelige sundhedsøkonomiske effekter, slutter Risto Jussila. De patienter, vi har foretaget 3-måneders opfølgning på, har haft en god reduktion af blodtrykket. Efter en måned var det faldet med 33/12 mmhg. Det er som forventet og stemmer godt overens med de tilgængelige videnskabelige studier. Risto Jussila, enhedsansvarlig på PCI-enheden, Södersjukhuset i Stockholm. 9

10 CoreVALVE: Direct aortic en god adgangsvej ved klapimplantationer Når man behandler patienter med aortaklapstenose, benytter man sig stadig oftere af transkateterteknik, som transporterer den kunstige klap op til hjertet via et kar i lysken. Ved patienter, hos hvem det af forskellige årsager ikke er farbart at gå via lysken, har Medtronic satset på en adgangsvej, der kaldes direct aortic, det vil sige, at man går direkte ind i hovedpulsåren nær hjertet. På Oslo Universitetssykehus har man for nylig udført sine første to direct aortic-operationer. Gry Dahle, thoraxkirurg, var en af de første, der udførte operationerne. Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasivkardiolog fra Södersjukhuset med stor erfaring i direct aortic-operationer, blandt andet fra sin tid i USA, var med som lærer og støtte. Direct aortic er et godt alternativ for visse patienter Fra registerdata og Partner-studiet* ved vi, at den vaskulære komplikationsfrekvens i perifere kar efter en transkateteroperation via lysken ikke er ubetydelig, siger Anders Jönsson. Den tilknyttede morbiditet og mortalitet sekundært til en vaskulær komplikation må heller ikke negligeres. Vaskulære komplikationer er helt enkelt et tilstødende problem, der har stor betydning for patienten. Jeg tror, at en hel del af disse komplikationer desuden kan undgås ved hjælp af god præoperativ diagnostik, patientselektion og udformning af en egnet adgangsvej. Hvis patienten har små kar, og vi ikke kan skaffe adgang fra lysken eller via karret arteria subclavia under nøglebenet, er direct aortic et vældig godt alternativ, selvom det indebærer et lidt mere invasivt indgreb, fortsætter Anders Jönsson. En anden fordel ved direct aortic er, at vi kommer nærmere hjerteklappen og på den måde får god kontrol under positioneringen af klappen. Hvis for eksempel implantationsvinklen er vanskelig, kan direct aortic være en god metode til at opnå en kontrolleret og præcis implantation. To mulige adgangsveje Ved direct aortic findes der i princippet to forskellige adgange. Den ene er via en mini-sternotomi, hvilket vil sige, at man deler brystbenet partielt, og den anden er via en mini-torakotomi, hvor man går ind mellem ribbenene, forklarer Anders Jönsson. Hvilken adgang man vælger, afhænger først og fremmest af patientens anatomi, og man foretager altid en individuel vurdering og udformning af adgang. Netop i Oslo er der et meget fint samarbejde mellem kirurger og kardiologer et velintegreret team, der arbejder sammen på en hybridstue. Det fungerer godt og sikkert, når man arbejder i et sådant miljø. Samarbejdet gør det muligt at designe behandlingen på den måde, der er bedst for patienten. Kort vej til klappen og god styrbarhed Vi har for nylig udført to hjerteklapimplantationer, hvor vi benyttede os af direct aortic-metoden til at implantere Medtronics CoreValve-klap, fortæller Gry Dahle. Operationerne gik vældig godt. Vejen til klappen var kort, CoreValveklappens styrbarhed var god, og klappen var let at positionere. At gå ind med et kateter i aorta har vi stor rutine i, det er en procedure, vi udfører hver dag, når vi bruger hjertelungemaskine. Ved den ene operation foretog vi en minitorakotomi og ved den anden en mini-sternotomi. Efter min opfattelse kan mini-sternotomi være bedre, hvis patienten ikke tidligere er blevet opereret. Hvis patienten har gennemgået bypass- Ved direct aortic findes der i princippet to forskellige adgange. Den ene er via en mini-sternotomi, hvilket vil sige, at man deler brystbenet partielt, og den anden er via en mini-torakotomi, hvor man går ind mellem ribbenene. Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasiv kardiolog ved Södersjukhuset i Stockholm. 10

11 E UDPLUK corevalve i island I januar 2012 blev de fire første CoreValve-implantationer foretaget i Island. Implantationerne blev udført af et team på Landspitali, Reykjavik, under ledelse af kardiologen Kristján Eyjólfsson. Implantationerne blev udført via lysken og gik let og uproblematisk, siger Kristján Eyjólfsson. Ud over selve udskiftningen af klappen minder proceduren meget om et PCI-indgreb, noget, vi udfører hen ved syvhundrede gange om året. Der er tale om patienter, som ikke egner sig til kirurgi, fortsætter Bjarni Torfason, chefkirurg på Landspitali. CoreValve har givet os mulighed for at behandle disse patienter på sikker og effektiv vis. Tavi vs savr-studiet Vi er glade for at kunne fortælle, at Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg nu har optaget sin første patient i det dansk-svenske studie TAVI vs. SAVR, som I har kunnet læse om i et par tidligere numre af Medley. Kjell-Arne Rein, Gry Dahle og Björn Bendz. n vision Endelig. Til dig, der arbejder med Medtronic N Vision og ønsker en enkel håndtering af patientrapporter nu er N Vision Report Link her. N Vision Report Link gør det muligt at overføre data og lagre dem på pc eller netværk samt at udskrive pdf-filer på den ønskede printer. N Vision Report Link er kompatibel med pc og valideret til brug med de medikotekniske produkter fra Medtronic Neuromodulation. Produktet kan bestilles via kundeservice. kirurgi og fået en graft implanteret, er minitorakotomi at foretrække. lettere at implantere, når anatomien er vinklet Direct aortic kan være at foretrække, når aortarodens anatomi er kompliceret, for eksempel vinklet eller med stor diameter, siger Gry Dahle. Også patienter med en hjerteklap, der lækker meget, kan være egnede, da en optimal positionering af den nye klap kan foretages lettere og mere sikkert. Når vi går ind via aorta i stedet for transapikalt via hjertespidsen, får vi ingen skader på hjertet. Hvis en patient har en meget dårlig hjertefunktion, ønsker vi at bevare så meget hjertemuskulatur som muligt. I princippet kan vi benytte os af direct aortic på alle patienter, hvor vi tidligere har foretaget transapikal implantation, slutter Gry Dahle. Ordforklaring THE PARTNER TRIAL: Placement of aortic TraNscathetEr Valve Trial. Clinical Trials. gov Identifier: NCT pace-, crt- og icd-kurser i medtronics lokaler i kista, stockholm, i foråret MARTS ICD trin 2, modul APRIL Pacemaker trin 2, modul APRIL ICD trin 4 trin 1, modul APRIL Pacemaker trin 3, modul 3 2. MAJ Hjerteinsufficiens og CRT, modul MAJ Pacemaker trin 4, modul MAJ Pacemaker trin 5, modul 5 11

12 Jukka Peltola og Kai Lehtimäki. evaluering i TeameT Ved patienter, der ikke responderer på medicinetammerfors er aktive med dbs ved epilepsi Universitetshospitalet i Tammerfors var ikke bare de første i Norden til at behandle refraktær epilepsi med dbs, deep Brain Stimulation. På en konference i november stod det klart, at de med deres 12 patienter også har foretaget flest implantationer i Europa. Dette er et stort gennembrud for behandling af patienter med svær epilepsi, som ikke responderer på andre behandlinger. Vi skal dog huske på, at behandlingen stadig befinder sig på et tidligt stadie. Om fem til ti år får vi endnu bedre resultater at se, og flere vil kunne blive behandlet, siger neurolog med speciale i epilepsi Jukka Peltola. Det vigtigste er, at patienterne får et lavere antal af de svære anfald og højner deres livskvalitet, siger Kai Lehtimäki, der er neurokirurg. gode resultater I november blev der foretaget en opgørelse af 3-måneders resultaterne for ti af patienterne. Før implantationen havde de i gennemsnit 70 epileptiske anfald om måneden. Syv af patienterne responderede godt på behandlingen og siger, at de har en reduktion på mellem 75 og 95 procent i antallet af svære anfald. Det er et imponerende resultat, især hvad angår de alvorligst syge patienter, siger Jukka Peltona. Dem, der stadig ikke har responderet på behandlingen, arbejder vi videre med, idet vi ændrer stimulationsparametrene, forklarer Kai Lehtimäki. Det vigtigste er, at patienterne får færre, ikke så lange og ikke lige så kritiske anfald, som medfører bevidstløshed. Et af de fine eksempler på gode resultater er en ung mand på 23 år med multifokal epilepsi. Han har tidligere fået vagusnerve-stimulation, men uden effekt. Før DBS-behandlingen havde han ca. 20 anfald om måneden, hvoraf ca. 15 var alvorlige. Med DBS-behandlingen er han nu nede på ca. 5 anfald om måneden. Han bor i egen lejlighed i et bofællesskab og har fået større bevægelsesfrihed takket være den mindskede risiko for anfald. 12

13 de fleste af de patienter, der har fået dbs, er unge, gennemsnitalderen har været 30 år, og de har ofte prøvet op til ti forskellige lægemidler. det er dem, behandlingen gør den største forskel for i livet. Jukka Peltola. E UDPLUK ring mod epilepsi, undersøges det altid, om der er tale om fokal epilepsi, og om det kan lade sig gøre at finde kilden og uskadeliggøre den, forklarer Jukka Peltona. Hvis det ikke er den rette løsning, drøfter vi med patienten, om vi skal prøve nervestimulation. De fleste har prøvet vagusnerve-stimulation først. Hvis det ikke giver resultater, er DBS det eneste alternativ, der er tilbage. Hele DBS-teamet er med til at tage stilling til den samlede information. Vi foretager en klinisk analyse af anfaldene, ofte foretages en MR-scanning. Vi ser på hjernens stofskifte og foretager både psykiatrisk og neuropsykologisk evaluering. Hele evalueringen kan tage flere måneder, undertiden op til et par år. De fleste af de patienter, der har fået DBS, er unge, gennemsnitalderen har været 30 år, og de har ofte prøvet op til ti forskellige lægemidler. Det er dem, behandlingen gør den største forskel for i livet. Under indgrebet er patienten tilknyttet neurokirurgisk afdeling, og det er også her, den første opfølgning foretages efter en måned. Fra 2-måneders opfølgningen er det atter neurologen, der følger patienten. Det tætte samarbejde i teamet er væsentligt og formodentlig grunden til vores succeser, siger Jukka Peltona. Både udvælgelsen og opfølgningen er særdeles vigtige. Han regner med, at behovet for indgreb kommer til at ligge omkring ti til tyve pr. år, i høj grad afhængigt af, hvordan langtidsresultaterne af behandlingen falder ud. der vil ske en udvikling Jeg tror, vi bliver bedre til at identificere, hvem der vil respondere på behandlingen, og så vil vi kunne behandle flere. I øjeblikket har vi kun ét målområde i hjernen. Ved at lokalisere det epileptiske fokus og genkende typen af anfald vil vi sikkert kunne finde flere målområder, siger Kai Lehtimäki. Måske er det oven i købet muligt at have kombinationer af målområder, supplerer Jukka Peltona og fortsætter: Hvis vi kan registrere anfaldene, ville man kunne kombinere en konstant stimulation med en stimulation, der reagerer på akutte forandringer i hjernen. Og hvis vi bedre forstår netværket i hjernen, kan vi tilpasse målene efter patientens behov. ser behovet Hvordan kan det så være, at netop Tammerfors har så stor succes med brugen af DBS? Vi er interesserede i neuromodulerende behandling og udførte også tidligt vagusnerve-stimulation. En anden forklaring er, at vi har ansvaret for opfølgningen af et stort antal patienter, ikke kun for dem, der hører under vores hospital, men også andre centre i regionen. På den måde har vi set det store kliniske behov for behandlingen, siger Jukka Peltona. Da vi hørte tale om DBS, ønskede vi at starte så hurtigt som muligt, og den omstændighed, at vi er to læger, der er meget interesserede i behandlingen, har sikkert spillet ind, siger Kai Lehtimäki. I Tammerfors er det det samme center, der har ansvaret for DBS-indgrebene, uanset hvilken indikation der foranlediger dem. På den måde indsamler vi en bredere erfaring i, hvordan stimulationen fungerer bedst. Vi lærer af andre indikationer og forstår de neurobiologiske konsekvenser bedre, siger Jukka Peltona. Indlæringskurven bliver stejlere, og vi lærer mere og mere om de forskellige målområder. Ud fra en kirurgisk synsvinkel har vi haft stor succes med epilepsiindgrebene, og vi har nået det målområde, vi har sigtet mod, siger Kai Lehtimäki. Netop det målområde er vanskeligere end andre mål at lokalisere, og det ligger tæt på flere kar. Indgrebet kræver mere planlægning og en lidt anden teknik at gennemføre, fordi det er en usædvanlig vej at gå ind. Hvis det hele gøres ordentligt, er det alligevel et sikkert indgreb. der findes To hovedgrupper af epileptiske anfald E Partielle (fokale) anfald: De starter i en begrænset del af hjernen, men kan herfra sprede sig til hele hjernen. Dette kaldes sekundær generalisering. E Generaliserede anfald: Forløbet og symptomerne giver ingen indikationer om en begrænset anatomisk region. I modsætning til ved fokale anfald er starten på anfaldet altså i dette tilfælde ikke afgrænset spine får nyt ansigt Christian Waarst er Spines nye forretningsområdechef i Nord- og Østeuropa. Christian Waarst kommer med otte års erfaring fra den medicotekniske branche, hovedsageligt inden for rygkirurgien. Jeg søgte ind hos Medtronic på grund af deres førende position inden for rygkirurgien og deres store engagement inden for forskning og udvikling, fortæller Christian Waarst. Medtronic har for mig at se formået at fokusere på både at udvikle sig på det internationale felt og at øge den lokale tilstedeværelse i Norden. Jeg ser et fint samarbejde for mig omkring udviklingen af rygkirurgien med kirurger, sygeplejersker og andre interessenter inden for sundhedsvæsenet. For mig er det vigtigt, at vi skaber en gensidig tillid, som skaber en god grobund for en stærk udvikling. Vores samarbejdspartnere skal opleve, at vi hos Medtronic lytter til behovene ude på afdelingerne, og at vi leverer produkter og løsninger, der gavner både sundhedsvæsenet og patienterne. læserundersøgelse En stor tak til jer, der deltog i vores nordiske læserundersøgelse! Vi gennemgår selvfølgelig alle synspunkter og ser på, hvad vi kan gøre for at imødekomme jeres ønsker. Allerede nu kan vi forsikre jer om, at vi arbejder på fuldt tryk på at sørge for, at læger og sygeplejersker i alle vores nordiske lande får lov at komme til orde, selvom det kan tage lidt tid at få alle med på toget. medtronic sverige nu også på facebook Velkommen i vores netværk! 13

14 Fra inkontinent førtidspensionist til fuldt arbejdsdygtig ved hjælp af sakral nervemodulation Under et bygningsarbejde faldt snedkeren Anders Holberg Pedersen fra Slagelse, og en jernstang trængte ind i hans endetarm. Skaderne førte til, at Anders Holberg Pedersen i ca. to år ikke kunne kontrollere sin tarmtømning, og han så et liv som førtidspensionist for sig. Efter at have fået implanteret Medtronics neurostimulator InterStim føler han sig fuldstændig restitueret. Ved faldet blev Anders Holberg Pedersens lukkemuskel på endetarmen alvorligt skadet, og desuden opstod der en skade inde i tyktarmen. Da man efter helingsperioden fjernede stomiposen, fungerede tarmkontrollen ikke, og Anders Holberg Pedersen blev tvunget til at haste ud på toilettet op mod tyve gange om dagen. Anders tilfælde er usædvanligt i den forstand, at det drejer sig om en mand, siger Michael Sørensen, overlæge på Gastroenheden ved Hvidovre Hospital. Vi behandler ellers næsten udelukkende kvinder, der har fået fødselsskader. Patienterne er ofte meget invaliderede, og deres livskvalitet er stærkt påvirket. Ofte betyder en forbedring utrolig meget for dem. Livskvaliteten blev stærkt påvirket I de to år, der gik efter ulykken, inden Anders Holberg Pedersen fik sin neurostimulator, oplevede han, at livskvaliteten faldt drastisk. Ingen behandling hjalp nævneværdigt, og Anders Holberg Pedersen, der tidligere havde arbejdet som snedker i sin egen virksomhed, levede isoleret hjemme i huset. Nu fungerer tarmen fuldstændig normalt med ét til to toiletbesøg om dagen, fortæller Anders Holberg Pedersen. Jeg kan dårligt beskrive forskellen med ord. Jeg er som et nyt menneske efter implantationen. Tidligere nåede jeg ofte ikke ud på toilettet, fordi jeg ikke kunne holde mig. Jeg var nødt til hele tiden at have et toilet inden for et minuts rækkevidde. Det var ikke muligt for mig at tage med familien ud at handle, og jeg vovede sjældent at besøge slægtninge og venner. At arbejde gik slet ikke jeg var sikker på, at jeg skulle være førtidspensionist, indtil jeg hørte om behandlingen med InterStim. Nu er jeg tilbage på fuld tid på jobbet. 14

15 den hjælp, jeg har fået, har givet mig og min familie et nyt liv. Jeg kunne ikke forestille mig, hvordan jeg nogensinde skulle kunne arbejde igen, og slet ikke at drive min egen virksomhed. Anders Holberg Pedersen Det er fantastisk, at det er gået så godt for Anders, eftersom der var omfattende skader på hans lukkemuskel og de omkringliggende nerver, siger Michael Sørensen. Anders måtte gå med en midlertidig elektrode implanteret i en testperiode på tre uger, hvor vi kunne konstatere, at behandlingen havde god effekt. Efter at vi foretog den permanente implantation, har Anders ingen gener haft overhovedet. et vidensmæssigt bredt udredningsteam er vigtigt Medtronics nervestimulator InterStim er siden 1994 blevet anvendt til behandling af over patienter over hele verden. Med Hvidovre Hospitals godt halvtreds InterStim-implantationer om året er de i øjeblikket et af verdens største centre for behandling af analinkontinens med sakral nervemodulation. Vi modtager ca. 500 henvisninger hvert år, siger Michael Sørensen. Hos mange af de patienter, der har problemer med at holde på afføringen, kræves der dog ikke så store tiltag. For at kunne håndtere patienterne optimalt har vi organiseret os i team, som arbejder på tværs af disciplinerne. Vi arbejder for eksempel meget tæt sammen med gynækologerne, da 85 procent af patienterne er kvinder. Mange af disse lider også af urininkontinens eller har andre problemer med organerne i bækkenbunden. Ofte drejer det sig om kombinerede problemer, som vi kan løse sammen. Det er ikke altid, vi får så perfekte resultater som med Anders, hvor vi i princippet kan nøjes med at mødes med ham, når det er tid at skifte batteri. Selvom tiltagene fungerer godt, er der ofte noget, der skal justeres: For eksempel en detalje i kosten, noget i den konservative behandling eller en indstilling på neurostimulatoren. En henvist patient skal først mødes med en specialsygeplejerske, som er godt inde i denne type problemer. Derefter skal patienten nøje gennemgå såkaldt konservativ terapi, hvor vi metodisk forsøger at løse problemet uden kirurgiske indgreb. Hvis ikke de konservative metoder fungerer tilfredsstillende, træffer en speciallæge beslutning om, hvorvidt for eksempel en operation er aktuel, fortsætter Michael Sørensen. patienten føler sig ikke længere syg Efter min opfattelse giver sakral nervemodulation med InterStim vigtige fordele. Behandlingen giver for det første generelt et vældig godt resultat. Med InterStim behøver patienten ikke tænke på sin skade eller sygdom. Modulationen foregår hele tiden, og Anders har for eksempel ikke ændret indstillingerne på sin stimulator siden implantationen. Ved de konservative behandlinger og andre typer af operationer bliver patienten næsten altid dagligt mindet om sin sygdom. Behandlingsformen kræver et meget lille operativt indgreb. Patienten er hurtigt på benene igen, og vi har få komplikationer. Desuden kan elektroden fjernes igen, uden at vi har forårsaget nogen skade. Den hjælp, jeg har fået, har givet mig og min familie et nyt liv, siger Anders Holberg Pedersen. Jeg kunne ikke forestille mig, hvordan jeg nogensinde skulle kunne arbejde igen, og slet ikke at drive min egen virksomhed. Jeg bliver så rørt, at jeg får tårer i øjnene. Nu skal hele familien på ferie til Gran Canaria, og det føles helt trygt for mig. hvad er interstim? E En InterStim nervemodulator er en lille, implanterbar enhed, som sender svage elektriske signaler til de nerver, der kontrollerer blæren og/eller tarmfunktionen. Den anvendes til behandling af analinkontinens, forstoppelse, overaktiv blære eller urinretention. Behandlingen giver for det første generelt et vældig godt resultat. med InterStim behøver patienten ikke tænke på sin skade eller sygdom. Michael Sørensen, overlæge på Gastroenheden ved Hvidovre Hospital. 15

16 Kontinuerlig glukosemåling giver god effekt Erfarne pumpebrugere, der ikke formår at få tilstrækkeligt styr på deres diabetes, kan ved hjælp af kontinuerlig glukosemåling sænke deres Hba1c-værdi effektivt. det er det entydige resultat af Switchstudiet, hvis første resultater blev præsenteret i efteråret. Jeg er glædeligt overrasket, selvom jeg selvfølgelig havde håbet på disse resultater. Flere tidligere studier har også vist, at HbA1c falder ved hjælp af kontinuerlig glukosemåling, men nogle har ment, at det ikke gælder for børn og unge, siger Eva Hommel, overlæge og endokrinolog på Steno Diabetes Center. Her viser det sig, at hvis bare man kan motivere og støtte de unge at bruge sensoren, er der gode resultater i alle aldersgrupper, forklarer Birthe Olsen, overlæge og chef for diabetesfunktionen på børneafdelingen på Herlev Hospital. studiets udformning Switch-studiet er et randomiseret, kontrolleret studie, som har stået på i 17 måneder på otte forskellige centre i Europa, hvor Norden var repræsenteret af de to nævnte i Danmark. I studiet deltog 153 personer mellem 6 og 70 år, heraf 72 børn og 81 voksne. Samtlige deltagere var pumpebrugere i forvejen, men havde svært ved at holde et passende HbA1c-niveau. Deltagerne blev inddelt i to grupper, som skiftedes til at være testpersoner og kontrolgruppe. Efter et par måneders indkøringsperiode anvendte den ene halvdel af deltagerne sensoren et halvt år, mens den anden halvdel havde den slået fra. Efter omtrent fire måneder til neutralisering byttede grupperne, så de, der tidligere havde haft sensoren aktiveret, nu havde den slået fra i et halvt år, og vice versa. De første resultater fra studiet blev præsenteret på en international diabeteskongres i efteråret, og artiklen er i øjeblikket til gennemsyn med henblik på publicering. flere fordele Det entydige resultat er, at HbA1c kan reduceres med i gennemsnit 0,43 procent, hvis pumpebrugen suppleres med kontinuerlig glukosemåling. Reduktionen er signifikant for både voksne og børn, de førstnævntes værdier blev reduceret med 0,41 procentpoint, mens børn og unge sænkede deres værdier med 0,46 procentpoint. Den kontinuerlige glukosemåling bevirker også, at tiden med hypoglykæmi, med en grænseværdi sat til 70 mg/dl, blev reduceret fra 31 til 19 minutter om dagen. Børn og unge, der benyttede kontinuerlig glukosemåling, havde betydeligt mindre fravær fra skolen, 51,9 dage pr. 100 patientår i forhold til 183 dage for dem, der alene brugte pumpe. Deltagerne i studiet foretog langt færre egenkontroller af blodsukkeret i den periode, hvor de havde sensoren slået til: 4,9 gange om dagen, i forhold til 5,5, Studiet har virkelig givet glædelige resultater. nu ved vi, at det giver en god effekt at benytte kontinuerlig glukosemåling, når vi ikke kan forklare, hvorfor patienten har et højt Hba1c-niveau. Eva Hommel når den var slået fra. Studiet viser tydeligt, at fordelene ved kontinuerlig glukosemåling for denne patientgruppe forsvinder, når de ikke længere bruger sensoren. At have brugt den i en periode giver altså ikke tilstrækkelig viden til også at holde HbA1c-niveauet nede uden sensormåling. flere skal have sensor Studiet har virkelig givet glædelige resultater. Nu ved vi, at det giver en god effekt at benytte kontinuerlig glukosemåling, når vi ikke kan forklare, hvorfor patienten har et højt HbA1c-niveau. Når artiklen er blevet publiceret, tror jeg, at den kommer til at spille en stor rolle for, hvordan kontinuerlig glukosemåling benyttes, siger Eva Hommel. Overlægerne forklarer, at økonomien kan være et problem, som er til hinder for, at alle de patienter, der har brug for en sensor, kan få det. I Danmark er grundtanken, at hospitalerne skal betale, men da de ikke har pengene til det, går nogle kommuner ind og betaler men ikke alle. Der er mange familier, der betaler selv, for at barnet kan få kontinuerlig glukosemåling. For dem betyder den tryghed, der ligger i, at barnet har sensor, så meget, at de er villige til at betale den omkostning, siger Birthe Olsen og fortsætter: Vi forsøger på forskellige måder at lægge pres på, for at reglerne skal blive lavet om, så flere kan få betalt deres sensor. For eksempel har den amerikanske organisation Juvenile Diabetes Research Foundation en dansk afdeling, som blandt andet forsøger at påvirke Folketinget til at ændre i lovgivningen om godtgørelse for sensorer. unge har brug for støtte Under dele af studiet var det særlig vanskeligt at motivere de unge til at bruge sensoren, når de ikke måtte aflæse resultaterne. Som teenager er det ikke altid let at gå med to forskellige anordninger på maven, det mærker vi også i vores daglige kliniske arbejde. Det krævede en hel del coaching at få dem til at fortsætte, siger Birthe Olsen. Det er også en forklaring på, at dette studie har givet andre resultater end tidligere studier. Sensorer, der ikke bruges, giver selvfølgelig heller ikke nogen effekt, siger Eva Hommel. De yngre børn har ofte lettere ved at acceptere de ydre hjælpemidler. Og jeg tror, at nu når sensorerne bliver stadig mindre og stadig bedre, bliver det lettere at få de teenagere, der har brug for det, til at benytte kontinuerlig glukosemåling. Hvis vi senere får begge funktioner i samme anordning, vil det være rigtig godt, siger Birthe Olsen. Hun fortæller, at de på hendes klinik næsten altid benytter sig af muligheden for at overføre værdier fra pumpen, selvom patienten ikke bruger sensor, for at kunne se kurver og trends. Vi har en hel del børn, der bruger sensor hele tiden, og sammen med overførslen er det et rigtig godt redskab ikke blot for at få bedre metabolisk kontrol, men også som et værktøj til undervisningsbrug. Nogle foretager også selv overførsler og sender resultaterne ind til os for at få respons. Det fungerer virkelig godt. 16

17 Birthe Olsen (t v.), overlæge og chef for diabetesfunktionen på børneafdelingen på Herlev Hospital, og Eva Hommel, overlæge og endokrinolog på Steno Diabetes Center. switch-studiets resultater i hba1c switch-studiet Studiet viser, at brug af kontinuerlig glukosemåling reducerer HbA1c-niveauet signifikant for patienter i alle aldre. Det viser også tydeligt, at den metaboliske effekt af kontinuerlig glukosemåling forsvinder, når sensoren slås fra. I studiet deltog 153 personer mellem 6 og 70 år. Samtlige deltagere var pumpebrugere i forvejen, men med utilstrækkelig metabolisk kontrol. 8,8 E 8,7 Run-in Sensor OFF Wash out den ene halvdel af deltagerne begyndte med sensoren slået fra. Sensor ON 8,6 HbA1c 8,5 8,4 den anden halvdel af deltagerne begyndte med sensoren slået Til. 8,3 8,2 8,1 8,0 7,9 7,8 Run-in Sensor ON Wash out Sensor OFF 7, MÅNED

18 NAVIGATIONSUDSTYR TIL ENT: FuSIOn giver sikker guidning ved øre-næse-hals-kirurgi Fusion ENT Navigation System er Medtronics elektromagnetiske billedguidningssystem til øre-næse-hals-kirurgi. Pernille Sahlstrand Johnson er teamchef for de rhinologiske aktiviteter på øre-, næseog halsklinikken ved Skånes Universitetssjukhus, hvor man har anvendt Fusion siden januar den enkle opstilling af Fusion før en operation har betydet, at man rutinemæssigt anvender udstyret ved flere indgreb. Tidligere benyttede vi os af optisk billedguidning fra Medtronic, men vi mener, at det magnetiske navigationsudstyr fungerer endnu bedre, siger Pernilla Sahlstrand Johnson. Ved optisk billedguidning har man et eksternt kamera, som jeg kan komme til at dække for med det instrument, jeg arbejder med. Det kan ikke forekomme med den elektromagnetiske teknik. kommer hurtigere i gang med operationen Det er også værdifuldt for os, at Fusion er let at indstille, hver gang vi starter en procedure, så vi hurtigere kommer i gang med en operation. Som med al ny teknik kræver det en indlæringsperiode at komme i gang med Fusion. Men den tid er godt investeret. Man skal selv beherske udstyret ordentligt og ikke bare forlade sig på sine medarbejdere. Det kræver lidt rutine, og at man sætter sig ind i forskellige scenarier hvad sker der for eksempel, hvis ikke al anatomien er med på røntgenbillederne? I forrige uge havde vi et tilfælde, hvor røntgenbillederne ikke var taget tilstrækkelig langt oppe i panden. Pandehulerne skulle have været helt med, og det var de ikke på disse røntgenbilleder. Men med Fusion lykkedes det rigtig godt at skabe egne referencepunkter. Jo mere rutine man får, jo hurtigere kan man arbejde med navigationsudstyret, siger Pernilla Sahlstrand Johnson. en fordel at kende instrumentets nøjagtige position I og med at vores nye udstyr er lettere at bruge, er vi også mere villige til at anvende det. Vi har sat brugen af navigationsudstyret i system, også selvom det ikke drejer sig om avanceret bihulekirurgi. Det betyder, at fremgangsmåden sidder på rygraden ved de mere avancerede operationer. Selv har jeg den rutine at udføre al længerevarende bihulekirurgi ved hjælp af navigation. Det giver både mig selv og mine medarbejdere god erfaring, siger Pernilla Sahlstrand Johnson. Vi bruger først og fremmest Fusion til kroniske bihulebetændelser, både med og uden polypper. Siden har jeg brugt det ved orbitale dekompressioner, hvilket har givet mig meget. Det vil sige, at man fjerner knoglevæggen mellem bihule og øjenhule hos patienter, der som følge af sygdom i skjoldbugskirtlen har fået en hævelse omkring øjet, som kan være skadelig for øjennerven. Da har jeg kunnet øge omfanget af dekompressionen, fordi jeg har præcis kontrol over instrumentet i operationsområdet. Navigations-udstyr er særlig nyttigt, når området er meget hævet, hvis patienten er blevet opereret flere gange tidligere, og når patienten har polypper. Medtronic har givet os vældig god støtte under opstartsprocessen. Det er en periode, hvor der altid opstår spørgsmål, og så er det meget vigtigt at få god support. Vi bruger også Shaverudstyr* fra Medtronic sammen med Fusion. Det bruger jeg gerne på polyppatienter og ved omfattende kirurgi, siger Pernilla Sahlstrand Johnson. fremragende Til undervisningssituationer Fusion giver uforlignelige undervisningsmuligheder. Jeg kan hurtigt og pædagogisk vise mindre erfarne kolleger eller studerende, hvad jeg opererer, og hvordan det ser ud, men også sammenligne det endoskopiske billede med CT-billedet. Ordforklaring ENT: Ear, Nose and Throat Shaverudstyr: Et fleksibelt og kraftfuldt motordrevet instrument som anvendes ved næsehulekirurgi E nordiske sygehuse som anvender fusion Danmark: Aalborg, Aarhus, Holstebro, Odense, Rigshospitalet København og Gentofte. Finland: Kuopio, Vaasa, Tampere, Rovaniemi. Norge: Rikshospitalet Oslo, Lovisenberg og Ahus. Sverige: Malmö, Lund, Sahlgrenska Göteborg, Örebro, Karolinska Huddinge, Kalmar og Jönköping. I og med at vores nye udstyr er lettere at bruge, er vi også mere villige til at anvende det. Pernilla Sahlstrand Johnson 18

19 For os er det for det meste ikke svært at diagnosticere nph. men patienten skal være heldig at møde den rette person inden for behandlingssystemet, for at mistanken om nph fremkommer. Katarina Laurell, overlæge og neurolog på Akademiska sjukhuset i Uppsala. nph-patienter får god hjælp af en shunt For knap ti år siden fik Jan-Olof andersson diagnosen alzheimers, godt et år senere vaskulær demens. Nu har han atter et aktivt liv med lange spadsereture, motion, diskussioner og mange glade latterudbrud takket være den rigtige diagnose og en indopereret shunt Jeg havde ingen kramper, inden jeg fyldte 65, hævder Jan-Olof Andersson. Men så kom det ene efter det andet. Hukommelsen svigtede, han fik urinlækage, havde ofte ondt i ryggen og problemer med balancen. Desuden mistede han interessen for alt. Til sidst gjorde jeg ikke andet end at sidde. Det var svært at komme ud af sengen, svært at gå og jeg var ligeglad med alting. Min kone måtte bære en tung byrde og varte mig op i alle ender og kanter. ukendt sygdom? Jan-Olofs svigerdatter, der arbejder hos Medtronic, hørte tale om normaltrykshydrocephalus, NPH, og at symptomerne netop er nedsat gangfunktion, urininkontinens og let demens. Hun bad Jan-Olof Andersson spørge sin læge, om det kunne være det, han led af. Han fik en henvisning til neurologen, og efter nogle måneders ventetid blev han undersøgt, først på hjemegnen, senere på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Katarina Laurell er overlæge og neurolog med ansvar for teamet, der arbejder med NPH i Uppsala. Vi foretager en standardiseret udredning, som tager tre dage. Heri indgår computertomografi af hjernen, gang- og balancetest, hukommelsestest samt tapnings- og infusionstest. For os er det for det meste ikke svært at diagnosticere NPH. Men patienten skal være heldig at møde den rette person inden for behandlingssystemet, for at mistanken om NPH fremkommer. Vi, der arbejder med NPH, stræber efter at øge kendskabet til sygdommen blandt sundhedspersonale og i offentligheden, så man genkender symptomerne og kan tilbyde udredning og behandling i tide. Der findes ikke nogen lægemidler mod NPH, men en shunt, der leder overskuddet af cerebrospinalvæsken fra hjernens ventrikler ned til bughulen, lindrer i otte ud af ti tilfælde symptomerne. Jan-Olof Andersson fik implanteret en shunt i efteråret og mærkede effekten med det samme: Da jeg vågnede efter operationen, hjalp jeg personalet med at køre sengen tilbage til min stue, fortæller Jan-Olof Andersson med et stort smil. Jan-Olof Andersson fik til sidst diagnosen normaltrykshydrocephalus, NPH. Symptomerne tog betydeligt af, da han fik implanteret en shunt. lange spadsereture Tre måneder efter operationen blev der foretaget en opfølgning med samme test som ved udredningen. Da fik jeg at vide, at der var en forbedring på 40 procent, siger Jan-Olof Andersson. Fra begyndelsen gik han lange ture, men fik en hælspore, som det har taget tid at blive kvit. Nu svømmer jeg og går til styrketræning. Til sommer skal jeg spille golf igen, og nu skal jeg ikke køre i golfbil, som jeg gjorde sidste gang! Katarina Laurell forklarer, at det er vigtigt at følge op på operationsresultatet med objektive test af patientens formåen. De pårørende plejer at bemærke en forbedring, men patienterne selv husker ikke altid, hvor dårlige de var inden operationen. Gang og balance er oftest det, der forbedres mest, mens hukom- melse og kognition har knap så gode resultater. Hvis patienten har været syg længe, kan det eventuelt reducere graden af restitution. strata shuntsystem E Et Strata shuntsystem består af en Strata-shunt, som kobles sammen med to katetre, et ventrikelkateter og et peritonealkateter. Strata-shunten er justerbar, hvilket giver lægerne mulighed for at vælge mellem fem forskellige tryk-/ydelsesniveauer. På den måde kan man bedst imødekomme ændrede patientbehov ved behandling af hydrocephalus. Justeringen foretages noninvasivt ved hjælp af magnetiske indstillingsværktøjer.

20 endovaskulær behandling er et klart mindre belastende alternativ for patienten end åben kirurgi og er derfor også velegnet til multisyge patienter. Komplikationer forekommer sjældnere, og rekonvalescenstiden er kortere. Hannu Manninen, Kuopio Universitetshospital. endovaskulær behandling af perifer karsygdom er stigende Finland ligger i front inden for endovaskulære behandlinger af perifer karsygdom. allerede i slutningen af 1970 erne begyndte man med ballondilatationer af stenoser i iliaca. På kuopio Universitetshospital udfører man ca. 400 endovaskulære underbensinterventioner om året og ca. 200 operationer med åben kirurgi på underbensarterier. Professor Hannu Manninen ved afdelingen for klinisk radiologi på Kuopios Universitetshospital fortæller her mere om, hvordan man tænker omkring underbensintervention i Finland. Antallet af blodpropper i underben og fødder vokser i Finland præcis som i andre I-lande, særligt fordi diabetes II er i vækst, og befolkningen bliver ældre, siger Hannu Manninen. Frekvensen af kardiovaskulære sygdomme var høj allerede tidligere, især i det østlige Finland. Særligt stenoser og okklusioner i infrapopliteale* arterier er problematiske, og den endovaskulære behandling af dem har været i hurtig vækst på vores klinikker. Allerede nu udføres over halvdelen af alle revaskulariseringer ved kronisk kritisk ben-iskæmi med endovaskulær behandling. Vi ser en kontinuerlig øgning af andelen, efterhånden som kateter- og stentteknologien udvikles. mindre belastende behandling, egnet Til multisyge patienter. Endovaskulær behandling er et klart mindre belastende alternativ for patienten end åben kirurgi og er derfor også velegnet til multisyge patienter, siger Hannu Manninen. Komplikationer forekommer sjældnere, og rekonvalescenstiden er kortere. Man kan måle resultatet af revaskulariseringen ved for eksempel at beregne ankel/arm-indeks før og efter operationen. Også doppler-ultralyd er meget velegnet til måling af kardiameter i forbindelse med klinisk arbejde. For patienten er det selvfølgelig vigtigst med symptomlindring og for eksempel sårheling, det vil sige det kliniske resultat. At man kan undgå amputationer, er også et godt kriterium i vurderingen af resultatet ved kritisk ben-iskæmi, fortæller Hannu Manninen. ballondilatationer og stentning er de mest benyttede metoder Endovaskulære behandlinger af underbensarterierne udføres på alle centralsygehuse og universitetshospitaler, siger Hannu Manninen. De fordeles ud fra hospitalernes populationsansvar. Størstedelen af patienterne har truende iskæmier i underbenene. Det er meget sjældnere, at tiltag udføres udelukkende på baggrund af forbigående lammelse. Diabetespatienternes underbensproblemer behandles i multidisciplinære fodteam, da problemerne i de nedre ekstremiteter hos disse patienter også kan have andre årsager end ASO-sygdom* i de nedre ekstremiteter. Ballondilatationer er den mest benyttede metode ved infraingvinale* ASO-forandringer, og stentning i iliaca-regionen. Stentgrafter bruger vi stadig sjældnere ved ASO-sygdom, og kateter-aterektomier er vi helt holdt op med at bruge ved behandling af perifer ASO-sygdom. Ved behandling af akutte tromboemboliske okklusioner anvendes kateteterbaseret trombolyse, trombeaspiration og mekaniske trombektomi-instrumenter. Medtronics medicinafgivende ballon (DEB) har vist sig at være god ved blandt andet behandling af hæmodialysefistler og restenoser i underbensarterier. Også nyrestenter fra Medtronic har været at finde på hospitalet i flere år. De benyttes til en vis grad også ved behandling af supraaortale* kar, især ved behandling af basal stenose i rygsøjlen. Ordforklaring ASO: arteriosclerosis obliterans. Hårde/stive arterier Infrapopliteala: Under knæet Infrainguinala : Under maven Supra-aortala : Oven for aorta, f.eks. i hals og hoved 20