MAGASINET. MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER. læs inde i bladet

Transkript

1 MAGASINET TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 6 december årgang ISSN Nr MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER læs inde i bladet Juletid, Nytårsforsætter og Slankekure af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Diagnostiske dilemmaer ved tidlig prostatacancer Af Overlæge, professor, dr.med., Ph.d., Michael Borre Idiopatisk Pulmonal Fibrose af overlæge, phd Elisabeth Bendstrup Dyb hjernestimulation, behandling af kompliceret Parkinson s sygdom Af Overlæge Tove Henriksen

2

3 Ansvarshavende: Adm. direktør Tina Brage Vabø Redaktionen: Cand polit. John Vabø (redaktør) Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Læge, Morten Frost Nielsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Layout og tryk: Scanprint a s INDHOLD 6/2014 Juletid, Nytårsforsætter og Slankekure af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad 4 Lakrids og for højt blodtryk med hypokaliæmi Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen 10 Nye kræftpakketal: Flere kommer igennem til tiden 12 Diagnostiske dilemmaer ved tidlig prostatacancer Af Overlæge, professor, dr.med., Ph.d., Michael Borre. 14 Delaftale på sundheds området 16 Idiopatisk Pulmonal Fibrose af overlæge, phd Elisabeth BendstruP 18 Dyb hjernestimulation, behandling af kompliceret Parkinson s sygdom Af Overlæge Tove Henriksen 26 Demensscreening af patienter med anden kulturel og sproglig baggrund Af neuropsykolog, ph.d. T. Rune Nielsen 30 Standard journal i reumatologisk speciallæge praksis er muligt Af Speciallæge i reumatologi, Finn Johansen og Faglig leder, MI Ghita Ølsgaard 36 Nye roller i patient inddragelsen 40 Læger fremmer patientinddragelse 40 Beskatning af julegaver og andre personalegoder af statsautoriseret revisor Dennis Veje Rasmussen 42 Brændeovne forværrer allergi Af Britta Lindstrøm Trabolt 44 lægemagasinet 6 3

4 Juletid, Nytårsforsætter og Slankekure af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital Figur 1. Viser hvordan kroppen forsøger at undgå vægttabet, der er illustreret ved den lyseblå kurve. Energiomsætningen nedreguleres mere end forventet ud fra vægttabets størrelse. Samtidig øges sulten, og der skal spises mere før mæthed opnås. Denne modregulation kan de fleste ikke modstå, og de vil tage på i vægt. Det omvendte forløb ses efter overspisning, hvor kroppen vil forsøge at tabe i vægt, dog ofte uden vi når ned på vores habituelle vægt igen, hvilket medfører at vi stille og roligt tager på i vægt. Vægt Omkring 50 % af alle danskere over 18 år er overvægtige eller fede. Hvert år i januar måned har mange ambitioner om at tabe i vægt og dyrke mere motion. Aviser og livsstilsmagasiner er fyldt med gode råd og effektive slankekure, der varierer fra low carb/high fat, spis rigeligt med protein via Stenalderkuren, der passer til dine gener til de mere eksotiske kure som Stewardesse- og Ananaskuren. Der er mange kure og diæter at vælge imellem som udtryk for, at ingen af dem virker efter hensigten. Det eneste sikre er, at jo mere restriktiv og ensformig kuren er, desto hurtigere opgiver man at følge den. I aktuelle artikel vil blive diskuteret, hvad der kan opnås af vægttab ved livsstilsændringer alene, farmakologisk behandling og ved bariatrisk kirurgi. Først vil dog blive diskuteret den fysiologiske baggrund for, at det stort set er umuligt at holde et vægttab over en længere periode. De sundhedsmæssige aspekter af et vægttab vil ikke blive berørt. Fokus vil være på det, der primært interesserer den overvægtige hvor meget kan jeg tabe i vægt? 10 % vægttab: Energiomsætningen reduceres med 10 % plus ca. 15 % = ca. 25 % Tid Sult Mæthed Energiomsætning Hvorfor er det svært at tabe i vægt? Vores vægtregulerende gener, der er selekteret gennem mange tusinde år, er primært kodet til at beskytte kroppen mod vægttab. Disse egenskaber var for mange år siden med til at fremme overlevelsen i perioder med sparsom føde. Som vist i figur 1, reagerer kroppen på et vægttab ved at modregulere via forskellige mekanismer, der styres af hypothalamus. Ved vægttab reduceres energiomsætningen. Efter f.eks. et vægttab på 10 % reduceres energiomsætningen med 10 % som svarende til vægttabet, men herudover reduceres energiomsætningen med yderligere %. Der skal således indtages % færre kalorier for at undgå en vægtstigning. Kroppen fornemmer, at den har tabt i vægt og forsøger at modvirke dette ved at økonomisere med kalorierne. En anden måde kroppen modregulerer på er, at responset af de appetitregulerende hormoner ændres efter et vægttab således, at responset af de hormoner, der fremmer mæthed, reduceres. Det medfører, at personen bliver mere sulten samt skal spise mere for at blive mæt. Denne kamp er for de fleste for ulige, og de begynder at tage på i vægt, og 1-2 år efter et vægttab vejer de fleste det samme eller mere sammenlignet med før starten på deres afmagringskur. Det modsatte gør sig gældende efter overspisning i jul og nytår, men med knap så markant en effekt (figur 1). De fleste taber sig uden at ændre livsstil i januar måned, men ofte ikke helt til samme niveau som før overspisningen startede, hvilket forklarer den progressive vægtstigning, de fleste oplever med alderen indtil ca års alderen. Hvad kan opnås i vægttab? Figur 2 illustrerer de forskellige vægttab, der er realistisk at opnå ved livsstilsintervention, farmakologisk behandling og bariatrisk kirurgi. Figuren viser også, at hvis større vægttab skal opnås af

5 Liraglutide is not approved for weight management Vægttab (%) ved forskellige behandlinger af fedme Livsstil Farmakologisk Gastrisk bånd Gastrisk bypass 0% 3%8% I kombination 16% 32% med livsstilændringer Vægttabets størrelse (%) Figur 2. Illustrerer vægttabet der opnås ved forskellige behandlinger. 1. Jensen et al. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S102-38; 2. Courcoulas et al. JAMA 2013;310: ; 3. LABS consortium. N Engl J Med 2009;361: medicinsk vej, skal hormonresponserne efter bariatrisk kirurgi efterlignes, hvilket nødvendiggør, at flere af de appetitregulerende hormoner skal kombineres. Ud fra et teoretisk synspunkt vil det være optimalt at benytte et lægemiddel, der både forhindrer faldet i energiomsætningen, samtidig med at det reducerer appetitten og øger mætheden. Problemet med de lægemidler, der øger energiomsætningen, har været, at de også har haft en tendens til at øge blodtrykket samt aktiviteten af det sympatiske nervesystem, og at de har været associeret med en øget risiko for kardiovaskulære hændelser. Et andet problem i behandlingen af fedme er, at patientens ønske om vægttab, der ofte ligger på mellem kg, ikke er realistisk i forhold til, hvad der kan opnås ved livsstilsændringer eventuel kombineret med den farmakologiske behandling, der kan tilbydes i dag (figur 2 og 3). Et vægttab på omkring 5-10 kg er realistisk ved hjælp af kostomlægning og hyppige ambulante kontroller, når den motiverede patient ses af en klinisk diætist eller en sygeplejerske med indsigt i adfærdsmodifikation, kost og motion. I studierne med de bedste resultater har cirka halvdelen af patienterne tabt over 5 % i vægt og vedligeholdt en del af vægttabet over 2-4 år. Problemet er, at det er personalekrævende at opnå og vedligeholde et vægttab, idet patienterne skal følges med 1-4 ugers interval de første måneder og herefter med 1-2 måneders interval. Hvis de følges med større tidsintervaller opnås ikke, eller der opnås kun et noget mere beskedent vægttab. Analyser har da også konkluderet, at antallet af ambulante kontroller er korreleret til vægttabets størrelse. Stoppes de ambulante kontroller, vil hovedparten af patienterne hurtigt tage på i vægt. Den vigtigste komponent for at opnå et vægttab er kostomlægning til en hypokalorisk kost. Flere studier har peget på, at der ikke er nogen bestemt kost, som giver et bedre vægttab, f.eks. højt indhold af fedt som anbefalet i Atkins diæt. Nyere studier tyder på, at en proteinrig kost i kombination med en reduktion i det glykæmiske index er bedre til at vedligeholde et vægttab. Energirestriktionen i kostomlægningen består af et deficit på ca kalorier, hvilket sædvanligvis vil resultere i vægttab på 5 til 10 % over nogle måneder. Det anbefales at spise i langsomt tempo og tykke maden grundigt, og at der benyttes små tallerkener. Halvdelen af tallerkenen fyldes med grøntsager, 25 % med kartofler, ris eller pasta og resten med kød, fisk eller fjerkræ. I denne fase spiller motion en mindre rolle for vægttabet, men fysisk aktivitet er helt afgørende for at vedligeholde et vægttab. Derfor er det vigtigt at påbegynde en gradvis øgning af dagligdagens fysiske aktivitet, samtidig med at kostomlægningen introduceres, helst i form af minutters aktivitet indlejret i den daglige rutine. Uden en strategi for vægtvedligeholdelse er recidivfrekvensen tæt på 100 % indenfor et par år, uanset hvilket kostprincip der benyttes. Det er ofte svært at ændre livsstilen, og efter 2-3 uger er det afklaret, om vægttab kan opnås. Livsstilsbehandling af overvægt Hvad patienten ønsker Figur 3. De fleste ønsker at tabe mellem kg, hvilket er urealistisk ved livsstilsintervention eller farmakologisk behandling. lægemagasinet 6 5

6 Figur 4. Viser slutresultatet efter en periode med livsstilsintervention, ofte uden at et relevant vægttab er opnået. Det, der karakteriserer personer, der kan holde et vægttab gennem flere år, er hyppige ambulante kontroller, at de spiser fedtfattig kost, at de dyrker over 1 times motion dagligt og ved vægtstigning begynder at føre dagbog over, hvad de spiser. Figur 5 og 6 viser, hvad det er realistisk at opnå ved livsstilsintervention i kliniske studier ved hjælp af kliniske diætister i kombination med hyppige ambulante kontroller. Brugen af VLCD (pulverkure) Ved hjælp af pulverkure er det muligt at opnå et hurtigt vægttab. I dag benyttes pulverkure, der indeholder ca. 800 kcal per dag. Studier har vist, at det er muligt at tabe kg i løbet af 8-10 uger, hvis VLCD kombineres med hyppige ambulante kontroller. De fleste studier har dog også vist, at 1-2 år senere er hele vægttabet mistet for hovedparten af patienterne. Det er derfor afgørende for et godt resultat at få omlagt patientens livsstil med introduktion af en hypokalorisk kost, der kombineres med øget motion, når pulverkuren stoppes. Eventuel kan fortsættes med at benytte et til to pulver dagligt som udbytning for hovedmåltider. Farmakologisk behandling af overvægten Orlistat (Xenical ) Aktuelt findes der kun et lægemiddel registreret til farmakologisk behandling af overvægt: orlistat (Xenical ). Forudsætningen for at benytte farmakologisk behandling vil ofte være svær overvægt (BMI > 30 kg/m 2 eller BMI > 27 kg/m 2 i kombination med to eller flere risikofaktorer eller komplikationer til fedmen) i kombination med manglende effekt af livsstilændringer alene. Xenical hæmmer pancreaslipasen, og derved optages ca. 30 % af det spiste fedt ikke. Det gennemsnitlige vægttab er moderat (3-4 kg mere end placebo). I de kliniske studier har 35 til 70 % tabt over 5 % i vægt efter 1 års behandling, og % over 10 % i vægt. Xenical har en gunstig effekt på LDL-kolesterol og triglycerider. Faldet i blodtryk og reduktionen i livvidde er også signifikant større med Xenical sammenlignet med placebo. Som ved Placebo Orlistat behandling med livsstilsændringer alene er vægttabet efter 3 måneder en god prædikter for vægttabet under behandling med Xenical. Ved manglende vægttab efter 3 måneder, bør behandlingen med Xenical seponeres. Aktuelt findes data på op til 4 års behandling med Xenecal, der dokumenterer en langtidseffekt på vægttabet, og at Xenical er veltolereret og sikker. Bivirkningen er primært fedtede diarreer. Tidligere godkendte præparater som reduktil og rimonabant blev fjernet fra markedet på grund af henholdsvis øget risiko for hjertekarsygdom og depression. Liraglutid (Saxenda ) GLP-1 agonisten liraglutid er allerede på markedet under handelsnavnet Victoza og benyttes i doser på 1.2 mg og 1.8 mg til behandling af type 2 diabetes. Novo Nordisk har genenmført et stort udviklingsprogram med liraglutid 3.0 mg daglig som fedmemiddel, og vist at denne dosis medfører et vægttab på 5.8 kg mere and placebogruppen og 3.8 kg mere end orlistat (figur 5). Efter 1 år havde gruppen behandlet med 3.0 mg i gennemsnit tabt omkring 11 kg i vægt fra de indgik i studiet. 75 % af patienterne tabte over 5 % i vægt, og omkring 30 % tabte over 10 % i vægt. Efter 2 år var vægttabet omkring 10 kg. Aktuelt er liraglutid 3.0 mg ved at blive registreret under navnet Saxenda. Bivirkningerne er primært forbigående kvalme, eventuel opkastninger, der kan undgås ved langsom optitrering til de 3 mg. Saxenda har også en gunstig effekt på det systoliske blodtryk (3-4 mm Hg), mens pulsen stiger med 2-4 slag per minut. Et problem ved farmakologisk behandling af overvægt er, at når behandlingen seponeres, tager patienten hurtigt på i vægt igen, som illustreret i figur 6. Mange patienter ophører også med behandlingen, da de ikke opnår det vægttab, som de havde forventet. Liraglutide 3 mg Kirurgisk behandling af overvægt Figur 5. Illustrerer resultater fra et klinisk studie, hvor liraglutid blev benyttet i forskellige doser over for behandling med placebo eller orlistat. Studiet viser også, hvad der kan opnås ved en effektiv livsstilsbehandling efter 1 år (ca. 4 kg). Vægttabet med orlistat var ca. 2-3 kg mere end med placebo behandling, mens vægttabet med liraglutid 3.0 mg var omkring 7 kg større end placebo behandling og efter 1 år var vægttabet med liraglutid 3.0 mg omkring kg i gennemsnit. Store vægttab, der vedligeholdes over en årrække, kan kun opnås ved hjælp af fedmekirurgi. Det gennemsnitlige vægttab efter en gastrisk bypass operation er i Danmark omkring 40 kg, der er opnået ca. 1.5 år efter operationen. Opererede type 2 patienter vil ofte opleve remission af deres type 2 dia- Fortsættes side 8

7

8 Placebo Rim 20mg/Placebo Rim 20mg/20mg 0 Vægt ved randomisering: Kg Weight change (Kg) kg kg kg Uger GDS_ B_Trofimuk_v2 21/2/ Institute of Metabolic Science Figur 6. Illustrerer, at når behandlingen med rimonabant efter 1 år blev seponeret, tog patienterne hurtigt på i vægt og efter 1 år uden behandling var vægten ikke forskellig i placebo gruppen og den tidligere rimonabant behandlede gruppe. Den gruppe, der fortsatte behandlingen med rimonabant, havde efter 2 år fortsat tabt omkring 8 kg i vægt. Rimonabant blev fjernet fra markedet, da det øgede risikoen for depression. betes allerede de første dage efter operationen. Det store vægttab efter fedmekirurgi har en markant effekt på fedmens følgesygdomme og forbedrer livskvaliteten hos hovedparten af patienterne. For at kunne blive opereret kræves en BMI på over 35 kg/m 2 i kombination med komorbiditeter til fedmen som f.eks. type 2 diabetes. Hvis fedmen er ukompliceret kræves en BMI på over 50 kg/m 2. Afsluttende bemærkninger Jule- og nytårstid er årstiden for nye foresætter, der ofte indeholder et ønske om vægttab og en sundere livsstil. Ved livsstilsændringer kan i gennemsnit opnås et vægttab på omkring de 5 kg, når livsstilsændringerne kombineres med hyppige ambulante kontroller. Farmakologisk behandling kan bidrage med fra 3-7 kg mere, og hos ca. 25 % kan opnås et relativ stort vægttab på over %, der kan opretholdes over en længere periode. Når den farmakologiske behandling seponeres, vil hovedparten af patienterne tage på i vægt. Aktuelt er den eneste behandling, der kan medføre meget store og langvarige vægttab, bariatrisk kirurgi, der også har en meget gunstig effekt på fedmens følgesygdomme inklusiv livskvalitet. Resultatet vil for hovedparten af os være, at vi på trods af vores nytårsforsæt til næste jul og nytår vejer mere end forrige jul og nytår, og denne cirkel vil fortsætte op til års alderen, hvor vægten stabiliseres. Vi kan konkludere, at for de fleste vil fortsat gælde: en gang tyk- altid tyk. Desværre gælder denne regel også ofte for børn og yngre. Et andet problem i fedmebehandlingen er, at fedme i Europa ikke er klassificeres som en sygdom. Mange anser det for personens egen skyld, at de er blevet overvægtige. Mange mener, at de fede mangler viljestyrke og karakter, hvilket også er baggrunden for, at de overvægtige og fede diskrimineres på forskellig vis i vore samfund. Vi behandler derfor kun følgetilstandene til fedmen, så som type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, hypertension, dyslipidæmi, polycystisk ovariesyndrom (PCOS), hud- og artrosegener. Vi mangler effektive lægemidler til behandling af overvægt og fedme. Når et fedmemiddel skal godkendes, vurderes præparatets effekt på vægten i kombination med effekten på fedmens følgesygdomme holdt over for lægemidlets bivirkninger.

9

10 Lakrids og for højt blodtryk med hypokaliæmi Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen, Holbæk Sygehus, Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling Lakridsforbruget herhjemme er stort, og efterhånden findes der et utal af nydelsesmidler og andre fødevarer som indeholder lakrids. Det er velkendt at indtagelse af lakrids og andre nydelsesmidler som indeholder lakrids kan medføre forhøjet blodtryk. Lakrids fra lakridsplanten glycyrrhiza glabra indeholder glycyrrhizin syre. Glycyrrhizin syre hæmmer enzymet 11-steorid dehydrogenase i nyretubuli. Herved nedbrydes det aktive kortisol ikke til det inaktive kortison. Kortisol binder sig til mineralokortikoid receptorerne i nyretubuli og fører derved til natriumretention, højt blodtryk og kaliumtab. (se figur 1). Tilstanden kan være ledsaget af ødemer, og så alvorlig hypokaliæmi at det kan medføre livstruende ventrikulære takyarytmier (fig.2), pareser og også rhabdomyolyse. (1-4) Det kliniske sygdomsbillede er principielt det samme som ved primær aldosteronisme hvor binyrebarken producerer for høje mængder aldosteron som interagerer med aldosteronreceptoren = mineralokortikoid receptoren i bl.a. nyretubuli. Diagnosen stilles ved en omhyggelig udspørgen omkring lakridsforbrug og andre fødevarer der kan indeholde lakrids. Diagnosen kan yderligere sandsynliggøres ved måling af plasma-reninkoncentration og plasma-aldostreron koncentration. Ved primær aldosteronisme vil plasma-reninkoncentrationen være lav og plasma-aldosteron koncentrationen være høj. Ved lakridsinduceret hypertension vil derimod såvel aldosteron som renin være, oftest umåleligt, lavt. Dette naturligvis fordi, det der driver processen ved lakridsindtagelse er kortisol som virker på mineralokortikoid receptoren og derved supprimerer renin- og aldosteronsekretionen. Der findes personer med genetisk betinget 11-steorid dehydrogenase mangel (SAME = syndrome of apparant mineralocorticoid excess). Denne tilstand ligner fuldstændig lakridsinduceret hypertension da mekanismen er præcis den samme, nemlig kortisol, som ikke nedbrydes til kortison, og som virker på mineralokortikoid receptorerne i nyretubuli. Også ved denne tilstand vil renin og aldosteron oftest være umåleligt lavt. Hvor meget lakrids / glycyrrhizin syre er for meget? Sædvanligvis skal der store lakridsmængder til, mere end 50 gram lakrids dagligt. Dette vil nogenlunde sv.t. et indhold af den aktive substans glycyrrhizinsyre på ca. 100 mg. EU har provisorisk foreslået en værdi på 100 mg glycyrrhizinsyre pr. dag som en sikker grænse. Der har været udført enkelte dosis virkningsstudier med indtagelse af glycyrrhizinsyre fra 100 mg og op til 800 mg indtaget som lakridspiller i 4 uger. Op til en dosering af 200 mg pr. dag var der ingen uhensigtsmæssige virkninger. Ved højere dosering sås natriumretention og begyndende suppression af plasma-renin og plasma-aldosteron. I et lidt større studium, men dog stadig på små grupper fandt man, at en indtagelse af 2 mg glycyrrhizinsyre pr. kg pr. dag var uden bivirkninger. I Holland har man foreslået en sikkerheds-

11 Figur 1. Lakrids indeholder glycyrrhizin syre. Glycyrrhizin syre hæmmer enzymet 11-steorid dehydrogenase i nyretubuli. Herved nedbrydes det aktive kortisol ikke til det inaktive kortison. Kortisol binder sig til mineralokortikoid receptorerne i nyretubuli og fører derved til natriumretention, højt blodtryk og kaliumtab. (Efter ref.1) Hvordan skal vi håndtere dette i dagligdagen? Figur 2. Livstruende ventrikulær takykardi af typen torsades de pointes, forårsaget af lakridsindtagelse med svær hypokaliæmi og forlænget QT-interval på EKG til følge (efter ref. 3) grænse på 200 mg glycerrhizinsyre sv.t. ca. 150 g af lakrids. Der er bestemt usikkerhed på området: Dels er indholdet af glycyrrhizin i lakridsprodukter varierende og der kan være varierende følsomhed. Faktorer der disponerer til øget følsomhed er: hypertension, i forvejen eksisterende hypokaliæmi, anorexia nervosa. Kvinder er generelt mere følsomme for lakridsinduceret hypertension! Personer som i forvejen har genetisk bestemt nedsat 11-steorid dehydrogenase er specielt følsomme. Hvor kommer lakridsen fra? I Egypten har man i flere tusinde år anvendt lakrids/lakridsrod. Lakrids glycyrrhiza er gammel græsk: glycyr betyder sød, og rhiza betyder rod. Lakrids findes i talrige fødevarer en lakridsbølge er over os med lakrids i eks. Kager, chokolader og marmelader. Der kan være lakrids i tyggegummi, candybars. I drikkevarer som pastis og anis (Uzo og Pernod), og kan også findes i andre bitre, såsom Nordsø Bitter. Skråtobak og anden tyggetobak indeholder lakrids (tilfælde med skråtobak induceret forhøjet blodtryk og kaliummangel er kendt fra skråtobaks- tyggende amerikanske baseball-spillere). Lakridsekstrakter er anvendt meget udbredt i kinesisk plantemedicin, også i te. Lakridsindholdende plantete har givet anledning til livstruende ventrikulær takykardi!(2) Pt. med forhøjet blodtryk bør advares om overdreven lakridsindtagelse. Hos patienter med forhøjet blodtryk og hypokaliæmi,der ikke kan forklares ved diuretikumindgift, skal diagnosen lakridsinduceret blodtryksforhøjelse overvejes (og selvfølgelig også primær aldosteronisme). Man må være meget opmærksom på den meget udbredte anvendelse af lakridsekstrakter, og nok også varierende følsomhed. I fødevarer findes der via EU, og også Fødevarestyrelsen herhjemme, lister over tilladte mængder for glycyrrhizin syre som aromastof i fødevarer. Ifølge Fødevarestyrelsens mærkningsbekendtgørelse ( 26), skal konfektureprodukter og drikkevarer der indeholder glycyrrhizinsyre påføres en særlig advarselsbemærkning. Referencer 1. Hesham R. Omar, Irina Komarova et al: Licorice abuse: time to send a warning message. Ther adv Endocrinol Metab; /4; Kormann R, Langville E, Amiot HM et al: Dying for at cup of tea. BMJ Case Rep Oct 19. PMID: pubmed in progress. 3. eriksson JW, Carlberg B, HillörnV: Lifethreatening ventricular tachycardia due to liqourice-induced hypokalaemia (case report). J Intern Med 1999; 245: Nielsen ML, Pareek M, Andersen I: Liqourice-induced hypertension and hypokalaemia. Ugeskrift for Læger, 2012 Apr 9; 174(15): lægemagasinet 6 11

12 Nye kræftpakketal: Flere kommer igennem til tiden 83 procent af de patienter, der i 3. kvartal 2014 blev henvist til et sygehus i et kræftpakkeforløb, kom igennem forløbet inden for de fagligt anbefalede tider. Det viser nye tal fra Statens Serum Institut. Sundhedsminister Nick Hækkerup Fakta Mere end 8 ud af 10 kræftpakkeforløb gennemføres til tiden Udviklingen i andelen af kræftpakkeforløb, der gennemføres inden for standardforløbstiderne, ser på landsplan således ud: 1. kvartal 2013: 72 procent 2. kvartal 2013: 73 procent 3. kvartal 2013: 79 procent 4. kvartal 2013: 80 procent 1. kvartal 2014: 84 procent 2. kvartal 2014: 80 procent 3. kvartal 2014: 83 procent Flere patienter skal overleve en kræftsygdom. Det er målet for regeringen, der derfor for nylig har afsat mere end 1 milliarder kroner ekstra til kræftområdet på finansloven for Den styrkede kræftbehandling skal resultere i, at 3 ud af 4 kræftpatienter i 2025 skal overleve deres kræftsygdom. Og hvis det mål skal indfris, så kræver det bl.a., at flere af de patienter, der bliver henvist til udredning på et sygehus, fordi der er mistanke om, at de har en kræftsygdom, får be- eller afkræftet mistanken og hurtigt kommer i den rette behandling, hvis de er syge. Og de seneste tal viser, at flere patienter kommer igennem et kræftpakkeforløb inden for de tidsfrister, som lægerne anbefaler. I 3. kvartal i år blev 83 procent af patienterne udredt og sat i behandling inden for standardforløbstiderne. Det er lidt flere end i det foregående kvartal, hvor 80 procent kom igennem inden for de faglige frister, og hele 11 procentpoint flere end i 1. kvartal Dengang var det 72 procent. Sundhedsminister Nick Hækkerup er tilfreds med, at udviklingen går i den rigtige retning: Kræftbehandlingen i vores sundhedsvæsen har generelt en høj kvalitet. Men vi skal blive bedre til at opdage kræftsygdomme tidligere, så patienterne hurtigere kommer i behandling, og det er kræftpakkeforløbene med til at sikre. Derfor er det også vigtigt, at så mange som muligt af de patienter, der kan have kræft, bliver undersøgt inden for de frister, som Sundhedsstyrelsen anbefaler. Og det er positivt, at regionerne får flere patienter igennem kræftpakkeforløbene til tiden, siger Nick Hækkerup. Mindre regionale forskelle Siden man i 2012 begyndte at monitorere kræftpakkeforløbene, har der både på landplan og i de enkelte regioner været en positiv udvikling. De største fremskridt ser man inden for kræftpakkerne for hoved- og halskræft, lungekræft og brystkræft, der er gået frem med henholdsvis 40, 9 og 13 procentpoint, siden de første målinger for 1. kvartal 2013 blev offentliggjort. Men det er desværre ikke inden for alle kræftpakkeforløb, at man har oplevet samme forbedringer. Og selvom de regionale forskelle er blevet mindre, er der fortsat for stor forskel på, hvor stor en andel af patienterne i kræftpakkeforløb de enkelte regioner får udredt og behandlet inden for standardforløbstiderne. Og derfor opfordrer sundhedsministeren regionerne til at gøre det bedre og få undersøgt flere patienter til tiden: Vi skal sikre, at der er en ensartet behandlingskvalitet i hele landet. Og så længe vi kan se, at eksempelvis sjællandske patienter skal vente længere tid på at blive undersøgt for en kræftsygdom end patienter i andre dele af Danmark, er der et stykke arbejde at gøre. Så vi er langt fra i mål, men udviklingen går i den rigtige retning, siger Nick Hækkerup.

13

14 Diagnostiske dilemmaer ved tidlig prostatacancer Af Overlæge, professor, dr.med., Ph.d., Michael Borre, Urinvejskirurgisk afdeling Aarhus Universitetshospital. Silver Tsunami NATIONALE REKOMMANDATIONER Prostatacancer (PC) manifesterer sig meget sjældent klinisk før 50-års-alderen, mens sygdommen fra obduktionsstudier vides at kunne erkendes histologisk betydeligt tidligere. Incidensen stiger stærkt med alderen, og omkring halvdelen af 60-årige og 75 % af 75-årige vil kunne diagnosticeres med omend typisk asymptomatisk sygdom. Med muligheden for anvendelse af blodprøvetesten PSA er incidencen på blot ti år fordoblet fra ca til 4.500, og PC er dermed blevet den hyppigste mandlige kræftform. Alene på baggrund af den forestående demografiske ændring (babyboom) med en voldsom tilvækst af ældrepopulationen forventes incidens øgningen at fortsætte upåagtet det kommende tiår, uanset hvor fornuftigt PSAtesten anvendes. PSA Prostata Specifik Antigen PSA er et naturligt forekommende enzym i sædvejene, hvor det hindrer koagulation af semen. PSA kan normalt måles i meget lave koncentrationer i blodbanen (< 4ng/ml), men stiger ved bl.a. aldersbetinget benign prostata hyperplasi, Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), residualurin/retention, urinvejsinfektioner og PC. Disse tilstande bør derfor udelukkes i forbindelse med et isoleret tilfælde af lettere PSA-forhøjelse, ligesom man bør undgå at teste På grund af en dokumenteret stor overdiagnosticering og overbehandling kan systematisk screening for prostatacancer med den eksisterende viden ikke anbefales. Det anbefales, at mænd med to eller flere nære slægtninge med tidlig opstået prostatacancersygdom årligt får foretaget PSA måling og rektaleksploration påbegyndt ved 50-årsalderen, dog senest 5 til 10 år før den tidligste debutalder for PC i familien. PSA i forbindelse med fx akut blærebetændelse eller urinretention. Dør patienten med eller af prostatacancer? PC forårsager årligt dødsfald. Den alderskorrigerede mortalitet per danske mænd har på trods af den stærkt stigende incidens og behandlingsindsats ligget fuldstændig stabilt gennem flere årtier. Mens en 50- årig mands livstidsrisiko for at udvikle PC baseret på amerikanske obduktionsstudier udgør 40 %, er samme mands risiko for at få symptomer heraf 15 %, mens risikoen for at dø af PC kun udgør 4 %. En hovedpart af tilfældene må således tilskrives klinisk insignifikante forandringer ligesom manifestation i høj en alder betinger død af anden årsag. Overordnet dør mænd således fortsat med og ikke af PC, mens patienten med dissemineret PC dog mest sandsynligt vil dø heraf. Miljø og arv Der er en meget udtalt global variation i forekomsten af PC, som er langt størst i den vestlige verden, hvor afroamerikanere har den absolut højeste risiko, mens klinisk PC er yderst sjælden i østen. Japanere, som stammer fra et lavforekomstområde, har som andengenerationsamerikanere vist sig at udvikle samme høje risiko for sygdommen, som det er tilfældet for øvrige amerikanere. Ud over denne miljøfaktor vides arv at spille en vigtig rolle for specielt udvikling af PC i yngre alder. I tilfælde af PC hos flere nære slægtninge øges egen risiko for sygdomsudvikling med flere fold. Arv og miljø kan dog være svært at adskille, da beslægtede ofte eksponeres relativt ens. Diagnose Ved suspekt palpationsfund eller PSA forhøjelse vil patienten typisk via et pakkeforløb udredes med transrektal

15 ultralydsskanning inklusive prostatabiopsier. Proceduren er ubehagelig, men ikke specielt smertefuld. Skønt systematisk anvendelse af profylaktisk antibiotika udvikler 2-5 % efterfølgende indlæggelseskrævende sepsis. Forløb og prognose PC udvikler sig yderst individuelt, og forløbet for den enkelte kan i det tidlige sygdomsstadie være helt uforudsigeligt. Af samme årsag er det afgørende, at den nydiagnosticerede patient risikovurderes mhp. prognose og behandlingsstrategi. Sidstnævnte fastlægges ved en multidisciplinær teamkonference (MDT). Active surveillance Da patienter diagnosticeret med tidlig minimal sygdom betragtes som potentielt klinisk insignifikante tilfælde, introduceres stadig flere til Active surveillance. Herved forstås aktiv overvågning i form af et systematisk observationsprogram til individuel vurdering af et eventuelt behov for helbredende behandling. PSA anbefales herunder kvartalvist testet, og efter et og tre år gentages prostatabiopsierne. Ved tegn på sygdomsprogression revurderes patienten med henblik på aktiv behandling. I en større dansk serie blev 20 % af patienterne i forbindelse med regimet opereret inden for to år. Dialogpakke om prostatacancer computerassisteret laparoskopi såkaldt robotkirurgi fjernes prostata og vesiculae seminalis med efterfølgende anastomosering af blærehals og urethra. Patienten udskrives typisk dagen derpå med et åbenstående KAD, som seponeres 8 dage senere i forbindelse med histologisvar. Da den præoperative stagning fortsat er yderst usikker, viser ca. 1/3 af forventede intrakapsulære tumorer sig reelt at repræsentere ekstrakapsulær sygdom og 1/4 endog med tumorpositive kirurgiske marginer og stor risiko for senere recidiv. Hos egnede patienter kan indgrebet omend med risiko for at kompromittere radikaliteten udføres nervesparende. Dette gøres i bestræbelse på at minimere de hyppigste bivirkninger til indgrebet. Erektil dysfunktion rammer flertallet af de opererede, mens vedvarende urininkontinens ses hos stadigt færre (5-10 %). Bækkenbundsøvelser bedre urinkontinens inden for få måneder, mens der typisk skal medikamentel støtte til, for at halvdelen af patienterne vil kunne genvinde en brugbar erektion. Definitorisk har patienten biokemisk recidiv ved PSA > 0,2 ng/ml. PSA-screening Da PC i det tidlige og teoretisk helbredelige stadie sjældent kan palperes og typisk optræder uden symptomer, synes det oplagt at anvende PSA testen til tidlig opsporing. Men skønt systematisk PSA-screening i store studier har vist at reducere PC-mortaliteten, har det været på bekostning af en uacceptabel overdiagnosticering og overbehandling. Screenes mænd, vil 150 mænd få påvist falsk forhøjet PSA uden samtidig PC. Knapt 200 vil blive biopteret og i alt 48 mænd vil blive radikalt behandlet for PC. Resultat: med en observationstid på 12 år skånedes 1 mand for at dø af PC. Paradigmeskifte i sigte MR-skanningstekniske landvindinger og en indførelse af multiparametrisk teknik kan muligt inden længe sikre et længe ønsket paradigme skifte i forbindelse med såvel strategi for tidligere sygdomsopsporing samt sikre en kvalificeret patientselektion til active surveillance og aktiv terapi i form af kirurgi og strålebehandling. Men indtil det beskrevne dilemma løses, er det afgørende, at vi undlader aktiv opsporing for derved i det mindste at undgå at gøre mere skade end gavn. Dog bør årlig PSAmåling tilrådes hos mænd med mindst to førsteledsslægtninge med prostatacancer som konsekvens af den massivt forøgede risiko hos sådanne familiært disponerede personer. Radikal prostatektomi og følgevirkninger For 20 år siden introduceredes herhjemme operativ behandling for klinisk lokaliseret PC. Herhjemme udføres årligt omkring radikale prostatektomier. Ved nu altovervejende hjælp af indsatsomraader/cancer-i-praksis/arbejdsredskaber-til-praksis/dialogguide/ lægemagasinet 6 15

16 Delaftale på sundhedsområdet Markant kvalitetsløft til sundhedsområdet Regeringen, Socialistisk Folkeparti og Enhedslisten er enige om en markant yderligere styrket prioritering af sundhedsområdet med vægt på forebyggelse, ældre medicinske patienter og sårbare grupper. Med Finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år. Strategien skal understøtte en langsigtet omstilling af sundhedsvæsenet, hvor en stærkere almen praksis er bedre rustet til at løfte flere opgaver og opdage sygdomme tidligere og dermed forebygge indlæggelser. Kræftbehandlingen skal styrkes og mennesker med kronisk sygdom skal mødes med en målrettet indsats blandt andet gennem forpligtende forløbsplaner. Der introduceres også målrettede sundhedstjek, som baserer sig på en konkret vurdering af borgerens risiko for sygdom. Det vil give lægen et bedre overblik og et mere kvalificeret grundlag for at igangsætte undersøgelser og evt. behandling hos den enkelte, når der er en særlig høj risiko for udviklingen af kronisk sygdom. Strategien skal bidrage til at øge kvaliteten og sammenhængen for den enkelte patient, levere behandlingsløsninger tættere på patienten og mindske uligheden i sundhed. Strategien består af en række initiativer på fem områder, som tilsammen vil føre til klare forbedringer, som patienterne og deres pårørende konkret kan mærke i de kommende år, jf. boks 1: Delaftale på sundhedsområdet For det andet er regeringen, Socialistisk Folkeparti og Enhedslisten med Aftale om Finansloven for 2015 enige om at prioritere yderligere ca. 1,5 mia. kr. til sundhed i perioden Regeringens sundhedsstrategi 6,5 mia. kr. over perioden Kræft skal opdages tidligere, så flere kan overleve (1,1 mia. kr.) Bedre redskaber til praktiserende læger, direkte henvisning til udredning, øget kapacitet på sygehuse og diagnostiske centre til udredning og bedre kræftkirurgi, styrket palliativ indsats for kræftramte børn. Kroniske sygdomme skal opdages tidligere og svage patienter skal have ekstra hjælp (1,5 mia.kr.) klar plan for behandlingsforløb, målrettede sundhedstjek efter vurdering af patientens risiko baseret på bedre beslutningsstøtteværktøjer, national satsning ift. lungesygdomme, tilknytning af fast tilknyttet sygeplejerske til de svageste patienter (aktiv patientstøtte). Styrkelse af den praktiserende læge (1,0 mia. kr.) Investeringer i moderne lægehuse der understøtter lægedækning i alle dele af landet og styrket samarbejde på tværs af faggrupper, finansieringsforsøg der nedbringer genindlæggelser, fast tilknyttet læge til plejecentre og bosteder. Bedre kvalitet ved inddragelse af patienter og pårørende (0,3 mia. kr.) sundhedspersonalet skal klædes på til at inddrage patienter, patienters viden om egen sygdom skal bruges bedre, behandling i eget hjem via telemedicin og bedre adgang til egen journal. Bedre kvalitet via synlighed og åbenhed om resultater (1,1 mia. kr.) Nationalt kvalitetsprogram med vægt på resultater og som motiverer personalet. Delelementer er bl.a. synlighed om resultater, udbredelse af viden om bedste praksis, eksperter skal støtte kvalitetsudviklingen på sygehusafdelinger, pulje til belønning af kvalitet og fokus på forbedret rengøring og hygiejne. Styrket indsats over for ældre medicinske patienter (0,725 mia.kr.) Styrket tidlig indsats herunder styrket sundhedspleje for sårbare familier og kvalitetsløft på fødeafdelingerne (0,435 mia. kr.) En ekstra forebyggelsesindsats (0,249 mia. kr.) Sikring af medicintilsjud til kronisk syge (0,066 mia. kr.)

17

18 Idiopatisk Pulmonal Fibrose af overlæge, phd Elisabeth Bendstrup, Lungemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Introduktion Idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) er en uafvendeligt progredierende fibroserende kronisk lungesygdom af ukendt årsag. Prognosen er dårlig med en median overlevelse på 3-5 år efter diagnosen er stillet. Sygdommen forekommer udelukkende i lungerne, udelukkende hos voksne og er associeret med et radiologisk og/ eller histologisk mønster kaldet usual interstitial pneumonia (UIP). Diagnose kræver udelukkelse af andre typer af idiopatisk interstitiel lungesygdomme og kendte årsager til interstitiel lungesygdomme som f.eks. erhvervs- eller miljømæssig årsag, medikamina eller reumatologiske sygdomme m.m (1). Ny antifibrose behandling kan bremse udviklingen af IPF og forlænge overlevelsen hvorfor korrekt diagnose og tidlig opsporing er væsentlig. Klassifikation De interstitielle lungesygdomme (ILS) og i særdeleshed IPF har i de senere år gennemgået en rivende udvikling med ny international definition, klassifikation, retningslinjer og behandlingsmuligheder. Lungefibrose har i en årrække været den danske betegnelse for mere end 200 forskellige former for ILS. I 1960 erne blev de patologiske forandringer og den første klassifikation af ILS lavet, men i de efterfølgende år skelnede man ikke systematisk mellem de inflammatoriske og fibroserende ILS, hvilket medførte en overdreven optimisme mht. effekten af steroid behandling. I 1990 erne kom man langsomt til en erkendelse af, at langt fra alle typer af lungefibrose var steroidpåvirkelige, og dette førte til en ny patologisk inddeling og kliniske retningslinjer i 2000 hhv. 2002, hvori man søge at skelne mellem de forskellige former for ILS (2, 3). I 2011 kom den første retningslinje specifikt rettet mod IPF med en ny definition af sygdommen baseret på udelukkelse af kendte årsager til lungefibrose og påvisning af specifikke radiologiske og/eller histologiske mønstre (UIP) (4). Den nye definition betød at en kirurgisk lungebiopsi nu ikke længere var nødvendig for at stille diagnosen hos de patienter, som havde et entydigt (definit) UIP mønster på højopløseligheds computed tomografi (HRCT). I 2013 kom den seneste multidisciplinære klassifikation af de ILS, hvor man bl.a. for første gang anerkendte, at ikke alle patienter kan underinddeles og betegnelsen uklassificerbar interstitiel lungesygdom introduceredes (figur 1) (5). Idiopatisk pulmonal fibrose er den hyppigste af de idiopatiske interstitielle lungesygdomme. I det følgende omtales kun IPF. Forekomst Forekomsten af IPF er dårlig beskrevet og afhænger af, hvilken metode der benyttes til vurdering (spørgeskemaundersøgelse, nationale databaser m.m.) og hvilken definition af IPF, der er benyttet. I et nyligt dansk retrospektivt studie fandtes en prævalens på 1,3 IPF patienter/ (6). Prævalensen i udenlandske studier svinger mellem 0,5-27,9/100,000 og incidensen mellem 0,22-8,8/ (7). De senere år har der været en stigende forekomst af IPF, som nok til dels skyldes bedre og hurtigere diagnostik. De fleste praktiserende læger laver nu spirometri og kan således skelne mellem obstruktive og restriktive lungesygdomme, og der er nemmere og hurtigere adgang til CT scanning af thorax som led i kræftpakkerne. Dertil kommer, at befolkningens alderssammensætning ændres og endelig er der også en sandsynligvis reelt stigende forekomst af IPF (8). Symptomer IPF ses kun sjældent før 50-års alderen og incidensen stiger med alderen. Den gennemsnitlige alder ved diagnose er

19 Figur 1. ILS klassifikation. Adapteret fra (5). ILS: interstitielle lungeygdomme; LAM: lymphangioleiomyomatose; LIP: lymphocytær interstitiel pneumonitis; IPF: idiopatisk pulmonal fibrose; NSIP: non-specifik interstitiel pneumonitis; RB-ILD: respiratorisk bronchiolitis-interstitial lung disease; DIP: desquamativ interstitiel pneumonitis;cop: cryptogen organiserende pneumoni; AIP: akut interstitiel pneumonitis. ILS med kendt årsag eller associa'on f.eks. medicin, reumatologisk sygdom Inters''elle lungesygdomme Idiopa'ske inters''elle lungesygdomme Granulomatøse Lungesygdomme f.eks. sarkoidose Andre former for ILS f.eks. LAM, his'ocytose 67 år, ca. 75% er mænd og 2/3 er rygere eller tidligere rygere (4, 6). De typiske symptomer ved IPF er progredierende tør hoste og åndenød, der typisk udvikles over måneder. Enkelte patienter kan have længerevarende symptomer før de henvender sig til egen læge eller henvises til videre udredning. Initialt ses symptomerne især ved fysisk anstrengelse, men ved progression kan selv den mindste anstrengelse efterhånden udløse svær åndenød og hosteanfald. Vægttab er ikke typisk men kan forekomme sidst i sygdomsforløbet når respirationsarbejdet tiltager. En gruppe af patienter har forud for diagnose haft en række luftvejsinfektioner ofte karakteriseret ved tiltagende åndenød, hoste og ekspektorat samt krepitation ved lungestetoskopi, mens der sjældent er feber eller signifikant forhøjet C-reaktivt protein. Antibiotikabehandling er sjældent effektivt og disse episoder kan formentlig ligeså vel repræsentere mindre, akutte exacerbationer i IPF (9). Ved svært nedsat lungefunktion udvikles der efterhånden respirationsinsufficiens med cyanose, først ved anstrengelse og siden i hvile. Pulmonal hypertension med symptomer i form af tiltagende perifere ødemer, tiltagende åndenød, faldende oxygenering og diffusionskapacitet er en ikke helt sjælden komplikation til svær IPF og et prognostisk dårligt tegn (4). De objektive fund er ofte ganske diskrete i starten med basal velcrokrepitation og trommestikfingre samt urglasnegle (figur 2)(10). Disse symptomer kan forudgå de respiratoriske symptomer i flere måneder. I den objektive undersøgelse er det vigtigt at have fokus på evt. ekstrapulmonale manifestationer af reumatologiske sygdomme, idet lungefibrosen så ikke længere er idiopatisk, men relateret til den reumatologiske sygdom. Det er vigtigt at skelne, idet prognose og behandling af interstitiel lungesygdom ved reumatologiske lidelser adskiller sig væsentligt fra IPF. Major ILS Kronisk fibroserende ILS f.eks. IPF, NSIP Ryge- relaterede IIP f.eks. RB- ILD, DIP Akut/subakut ILS f.eks. COP, AIP Ukassificerbare ILS Sjældne IIP feks. LIP, pleuraparenkymal fibroelastose Figur 2. Trommestikfingre og urglasnegle ses hos ca. 50 % af patienter med IPF. Tidlig opsporing Tidlig opsporing er blevet relevant efter at ny antifibrotisk behandling mod IPF er blevet godkendt af lægemiddelmyndighederne. Behandlingen bremser progression af lungesygdommen, men forbedrer ikke sygdommen, hvorfor tidlig identifikation og henvisning til behandling er blevet mere vigtig. Påvisning af restriktiv lungefunktionsnedsættelse ved spirometri hos patienter med tør hoste og anstrengelsesåndenød bør føre til henvisning på mistanke om interstitiel lungesygdom. Man skal dog være opmærksom på, at en del IPF patienter kan have normal spirometri trods relativt nedsat diffusionskapacitet langt hen i sygdomsforløbet. Konstatering af faldende saturation > 4 % ved anstrengelse kan her være vejledende. Også påvisning af trommestikfingre og urglasnegle (figur 2) og især af velcrokrepitation bør foranledige omgående henvisning til lungemedicinsk speciallæge. Endelig bør påvisning af fibrose lægemagasinet 6 19

20 Figur 3. UIP mønster med bikagetegning, retikulering og traktionsbronkiektasier. forandringer på almindeligt røntgen af thorax føre til overvejelse om interstitiel lungesygdom og henvisning til udredning. På grund af sygdommens relativt lave incidens synes screeningsprogrammer i form af CT/HRCT af thorax ikke cost-effektive. Diagnose Diagnosen IPF stilles hos patienter som har klinik forenelig med IPF, ingen udløsende faktorer og har bestemte kombinationer af radiologisk og/eller patologisk UIP mønster (4). Diagnose er en speciallægeopgave. De radiologiske fund inddeles i sikkert, muligt og ikke-uip mønster afhængig af tilstedeværelsen af bikagetegning, retikulering og traktionsbronkiektasier samt lokaliseringen heraf (figur 3)(4). Opgaven er svær, og selv blandt rutinerede radiologer med interesse for interstitiel lungesygdom er der stor inter-individuel variation med kappa-værdier på 0,4-0,58 (11). De histologiske forandringer inddeles i sikker, muligt, sandsynligt og ikke-uip mønster og også blandt patologer er der stor inter-individuel variation (4). Forskellige kombinationer af disse mønstre giver sikker, mulig eller ikke- IPF diagnose (figur 4). Hvis HRCT viser definit UIP mønster er diagnosen i den korrekte kliniske kontekst sikker og lungebiopsi er ikke nødvendig. Hvis HRCT til gengæld viser muligt UIP mønster skal man principielt have en kirurgisk lungebiopsi for at kunne stille en sikker diagnose (4). De hyppigste differentialdiagnoser til IPF er kronisk allergisk alveolitis og fibroserende non-specifik interstitiel pneumonitis (NSIP). De internationale retningslinjer anbefaler, at diagnosen stilles ved en multidisciplinær konference med deltagelse af speciallæger i lungemedicin, radiologi og patologi (4). Undersøgelser En grundig anamnese mhp. at udelukke en årsag til IPF er altafgørende. Det er vigtigt systematisk at optage en god erhvervsanamnese, spørge ind til ekstrapulmonale manifestationer af evt. reumatologiske sygdomme, boligforhold, hus- og kæledyr, medicinsk behandling, tidligere kemoterapi, strålebehandling m.m. RU thorax er typisk den første radiologiske undersøgelse, der udføres og udgør en grov screeningsmetode. Der kan ses bilaterale basale fibrotiske forandringer, men bestemmelse af specifikke mønstre som UIP kræver HRCT. Ved andre interstitielle lungesygdomme som allergisk alveolitis kan RU thorax være normalt trods svært nedsat diffusion og udtalte HRCT forandringer. HRCT er den vigtigste undersøgelse idet den korrekt udført giver et meget detaljeret billede af selve lungeparenkymet. Undersøgelsen og især beskrivelsen er en specialopgave. Ved Lungefunktionsundersøgelse bestemmes de dynamiske volumina (forceret ekspiratorisk volumen efter 1 sekund (FEV1), forceret vitalkapacitet (FVC), FEV1/FVC), de statiske lungevolumina (total lungekapacitet (TLC), residualvolumen (RV)) og diffusionskapacitet. De dynamiske lungevolumina vil typisk være normale eller ligeligt nedsatte med normal eller høj FEV1/FVC ratio. De statiske lungevolumina og diffusionskapaciteten er alle typisk nedsatte som udtryk for restriktiv lungefunktionsnedsættelse. 6 minutters gangtest udføres standardiseret med måling af distance gået på 6 minutter og saturation før, under og efter. Undersøgelsen er et meget følsomt mål for nedsat diffusion visende sig ved desaturation > 4%, men er ikke specifik. F.eks. vil patienter med pneumoni eller inkompensation have nedsat gangdistance og patologisk desaturation. Nedsat gangdistance og desaturation ved IPF er et dårligt prognostisk tegn. Der er ingen diagnostiske blodprøver for IPF. Typisk kontrolleres rutineprøver såsom levertal, hæmatologiske tal og nyre-væsketal. Autoantistoffer (f.eks. anti-ccp, IgM-RF, ANA, ACE og ANCA) måles for at udelukke evt. reumatologisk lidelse. Nogle patienter udvikler pulmonal hypertension, som dels øger risikoen for komplikationer som f.eks. blødning ved lungebiopsi, dels er et dårligt prognostisk tegn. Ekkokardiografi indgår derfor i de fleste udredningsprogrammer. Bronkoskopi af lungerne med bronkoalveolær lavage (BAL, instillation af mindre mængder NaCl og undersøgelse af returvæsken) indgår oftest i udredningsprogrammet. Returvæsken undersøges for maligne celler, bakterier, svamp og tuberkulose. Differentialtælling af de forskellige leukocytundertyper er væsentlig. Hos patienter med IPF er der typisk en overvægt af neutrofile granulocytter, mens der ved andre typer af ILS ses f.eks. overvægt af eosinofile leukocytter (> 25% er forenelig med eosinofil pneumoni).