Tilpasset anmeldt tilsyn 2012

Transkript

1 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet Telefon: / Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Engbo, Skaboeshusevej 92-94, 5800 Nyborg og Skovhuse, Skaboeshusevej 110, 5800 Nyborg Uanmeldt tilsyn foretaget den 29. oktober 2012 Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og Socialfaglig konsulent Else Pedersen. 1. Kort om tilbuddet. Engbos forstander blev den 23.august 2012 også konstitueret forstander for Skovhuse. De to tilbud vil pr. 1. januar 2013 blive en del af Handicap Center Nord, hvor forstanderen bliver centerleder. Engbo og Skovhuses målgruppe: Engbo og Skovhuse er to Bo-enheder for voksne med betydeligt og varigt nedsat fysisk og psykisk funktionsevne. Tilbuddet er relevant for mennesker med alle typer af handicaps og vanskeligheder, som f. eks.: - mennesker med tale, høre, syns og svære kommunikationshandicaps. - mennesker med epilepsi, psykiatriske lidelser og syndromer. - mennesker med autisme, spasticitet og lammelser. - mennesker med adfærdsvanskeligheder såsom udadrettede og selvskadende mønstre mennesker med Prader Willi syndrom (kun Engbo). Botilbuddene er omfattet af Servicelovens 108 for voksne med betydelig og varig nedsat funktionsevne. Engbo Nyborg flyttede første uge i september 2012 til nybyggeri på Skaboeshusevej 92/94, og består af hus 1-4. Engbo Kerteminde flytter 1. november til nybyggeri Strandgårds Allé 3. Flytningen omfatter i alt 52 borgere. Skovhuse består af: Hus 1A består af et hus med 16 lejligheder på hver ca. 40 m2. her bor i øjeblikket 16 borgere. Hus består af 2 sammenhængende rækkehuse. Her bor i øjeblikket 15 borgere. Hus består af huse, hvor der bor 3-4 borgere i hvert samt enkelte lejligheder. I øjeblikket bor der 18 borgere.

2 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet. På baggrund af dokumentationen af utilsigtede hændelser i forhold til medicinhåndtering vurderer tilsynet, at medarbejderne har fokus på at registrere utilsigtede hændelser og kontakt til lægen samt opfølgning i forhold til den enkelte beboer. Tilsynet bemærker, at der i løbet af de seneste 6-11 måneder er registreret 80 utilsigtede hændelser på Engbo (i perioden 1. maj 29.oktober 2012) og 113 utilsigtede hændelser på Skovhuse (tal fra et hus i perioden 1. maj 30, oktober og for de to øvrige huse er tallene for perioden 1. januar 30. oktober 2012). Tilsynet har ikke læst beskrivelserne af den enkelte utilsigtede hændelse, men på baggrund af oplysning fra Engbos sygeplejerske og opgørelsen over utilsigtede hændelser i Skovhuse hus 23-30, fremgår, at en stor del af de utilsigtede hændelser handler om, at medarbejderne glemmer at udlevere medicin. Tilsynet finder det bekymrende, at de samme former for utilsigtede hændelser figurer flere gange, og har fremsat anbefalinger vedrørende forskellige tiltag, der bør iværksættes straks (se pkt. 3). 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling. Med henblik på videre kvalitetssikring og udvikling anbefaler tilsynet: - At den lovpligtige indberetning af utilsigtede hændelse på medicinområdet til DPSD implementeres straks. - At der straks tages initiativ til at forebygge, at medarbejderne glemmer at give medicin. - At der straks iværksættes en målrettet indsats for at sikre læring af de utilsigtede hændelser, der kan forebygge, at de samme hændelser gentages flere gange over tid. - At der indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at identificere mønstre i de utilsigtede hændelser. 4. Evt. bemærkninger fra fortstanderen og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet. Fra forstanderen: Jeg har ikke fundet, at der skulle være faktuelle fejl i rapporten. Den beskriver klart og tydeligt hvad der er vores udfordring med at håndtere medicin. Jeg har sammen med vores sygeplejersker brugt tiden til at få udarbejdet en handlingsplan, ud fra anbefalinger der fremkommer i tilsynet. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren. Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 12. november 2012, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb. Problemstilling: Socialområdet har modtaget en henvendelse fra en praktiserende læge, der er læge for flere af beboerne på det tidligere Strandvænget, vedrørende bekymring i forhold til et højt og stigende antal utilsigtede hændelser på medicinområdet. Tidligere Strandvænget er i dag 3 selvstændige botilbud for voksne (Engbo, Lilleskov og Skovhuse) og et dagtilbud (Østerhuse), og det fremgår ikke om henvendelsen gælder et eller flere af tilbuddene. Side 2 af 7

3 Lægen beretter i sin henvendelse, at han flere gange over de sidste par år har gjort forstanderne opmærksomme på problemstillingen vedrørende de utilsigtede hændelser, hvilket øjensynlig ikke har medført en ønsket udvikling. Alene sidste weekend var der 5 (eller 8, usikkert idet det fremgår forskelligt i forskellige mails) utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen. Oplysninger fra socialområdet tyder på, at der ikke er blevet indberettet utilsigtede hændelser via Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Tilsynet har undersøgt faktuelle forhold på henholdsvis Østerhuse, Lilleskov, Engbo og Skovhuse (Da Engbos forstander også er konstitueret forstander for Skovhuse, udarbejdes der en rapport for de to tilbud). Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser indenfor de seneste 6 måneder. - De utilsigtede hændelsers karakter. - Antal medarbejdere med medicinkursus. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Forløb. Fredag den 26. oktober 2012 blev forstanderne orienteret (pr. mail) om, at tilsynet ville undersøge faktuelle forhold vedrørende antal utilsigtede hændelser den. 29. oktober. Forstanderne blev bedt om at have følgende dokumentation klar inden tilsynet ankom til det på forhånd fastsatte tidspunkt: - Liste over alle utilsigtede hændelser (vedr. medicin) i løbet af det sidste halve året. - Liste over medarbejdere med medicinkursus. Forstanderen for Engbo og Skovhuse har p.g.a. It-problemer ikke kunne læse sin mail før mandag d. 29. oktober, hvor han befandt sig i Middelfart (hvor det første møde for den nye centerledelse skulle afholdes). Det blev aftalt, at interviewet med forstanderen derfor skulle foregå i Middelfart kl. 16. Forstanderen udleverede en oversigt over utilsigtede hændelser på Engbo fra maj oktober Forstanderen har efterfølgende sendt materiale (se ovenfor), som manglede for Engbo og for Skovhuse. Det blev yderligere aftalt, at tilsynet måtte kontakte Engbos sygeplejerske for uddybende/supplerende oplysninger. Interviewet med forstanderen var slut kl Tilsynet har hentet faktuelle oplysninger vedrørende tilbuddenes målgruppe, personalesammensætning og beskrivelse af tilbuddet fra tilbuddenes servicedeklaration. Deltagere: Forstander for Engbo, som også er konstitueret forstander for Skovhuse samt telefonsamtale med Engbos sygeplejerske. Forstanderen har desuden videresendt information fra Skovhuses afdelingsledere til tilsynet pr. mail. 7. Aktuel situation vedr. medicinhåndtering Side 3 af 7

4 Ifølge Engbos sygeplejerske får alle beboerne på Engbo medicin, og alle har samme praktiserende læge (den samme som har rettet henvendelse til socialområdet). Sygeplejersken, der er ansat på Engbo fortalte, at man på Skovhuse har arbejdet med det retningsgivende dokument for medicinhåndtering, hvor der bl.a. er skrevet lokale tilføjelser ind. Det samme arbejde er endnu ikke gennemført på Engbo p.g.a. flytning. På Engbo benyttes derfor fremdeles den lokale instruks for medicinhåndtering. Forstanderen fortalte, at de medicinansvarlige doserer beboernes medicin, og en anden medicinansvarlig kontrollerer doseringen. Ifølge forstanderen kan flytningen af Engbo være en væsentlig årsag for de utilsigtede hændelser. Der er i forbindelse med flytningen blevet etableret nye teams og nye arbejdsgrupper, hvor medarbejderne er blevet sammensat på en ny måde. Inden flytningen blev der afholdt et 2-dages internat, hvor medarbejderne skulle klædes på til at varetage arbejde med beboerne under og efter flytning. Forstanderen ser en udfordring i forhold til medicingivning, idet medarbejderne af godhed arbejder på tværs af arbejdsgrupperne, hvilket kan medføre uklarhed om, hvem der gør hvad. 8. Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser (aktuel periode angives i parentes). Engbo: I alt: 80 utilsigtede hændelser (1. maj 29.oktober 2012). De utilsigtede hændelser er registreret pr. hus fra 1. maj 29. oktober 2012, men her gengives blot registreringen fra september og oktober fordelt på huse, idet der er tale om nye enheder efter flytningen af Engbo. De følgende tal (for september og oktober) indgår i den samlede opgørelse på 80 utilsigtede hændelser: Hus 1: 6 utilsigtede hændelser. Hus 2: 1 utilsigtet hændelse. Hus 3: 9 utilsigtede hændelser. Hus 4: 4 utilsigtede hændelser. Hus A: 4 utilsigtede hændelser. Hus B: 0 utilsigtede hændelser. Hus C 13 utilsigtede hændelser. Af de i alt 80 utilsigtede hændelser på Engbo er de 37 tilfælde sket i september oktober 2012 (perioden efter flytningen), hvilket kan have at gøre med, at flytningen har haft betydning for antal utilsigtede hændelser. Hvis man deler tallene op pr. måned fremgår det, at der næsten 2 måneder efter indflytning ikke ses et fald i hændelserne, idet der i september er registreret 18 utilsigtede hændelser og i oktober er registreret 19 utilsigtede hændelser. Skovhuse: I alt: 113 utilsigtede hændelser (tallene fra hus og 1A er fra perioden 1. januar 30. oktober 2012, og tallene for hus er fra 1. maj 30 oktober 2012.) Skovhuse hus 15-16: 25 utilsigtede hændelser (1. januar oktober 2012). Side 4 af 7

5 Skovhuse hus 23-30: 23 utilsigtede hændelser (1.maj 30. oktober 2012). Skovhuse hus1a: 65 utilsigtede hændelser (1. januar 30. oktober 2012). - De utilsigtede hændelsers karakter. Engbo: I Engbo registreres de utilsigtede hændelser under følgende 4 definerede typer af utilsigtede hændelser (i parentes angives hvor mange utilsigtede hændelser, der har været af den aktuelle type/karakter i perioden 1. maj 29. oktober 2012): - Type 1: Personalefejl, hvor man har glemt at give medicin eller, der er givet forkert medicin til en borger (48 utilsigtede hændelser). - Type 2: Forkert doseret medicin eller fejl på medicinskemaet (6 utilsigtede hændelser). - Type 3: Medicin givet på for sent tidspunkt p.g.a. f.eks. indlæggelse, narkose, lægebesøg m.m. (0 utilsigtede hændelser). - Type 4: Borger nægter at indtage medicin eller ved opkastning (26 utilsigtede hændelser) Sygeplejersken fortalte, at der for nylig har været en alvorlig utilsigtet hændelse, hvor en beboer fik en anden beboers medicin. Vagtlæge blev kontaktet (det var en søndag aften), og gav handlingsanvisning (beboeren skulle have sin egen medicin samt holdes under opsyn). Beboerens praktiserende læge blev kontaktet den efterfølgende dag, fordi beboeren fremdeles var påvirket af den forkerte medicin. Ifølge sygeplejersken var beboeren påvirket af den forkerte medicin (sengeliggende meget af tiden) i ca. 3 døgn. Skovhuse: Skovhuse hus 15-16: (karakteren er ikke oplyst). I Skovhuse 23-30: En utilsigtet hændelse p.g.a. opkast ved borgers sygdom. Ellers oplyses, at de fleste af de utilsigtede hændelser omhandler medicingivning (ca. 1 gang pr. uge er der sket en af denne for utilsigtet hændelse). Skovhuse 1A: - Type 1:Personalefejl, hvor man har glemt at give medicin eller givet forkert medicin til en borger (45 Utilsigtede hændelser). - Type 2: Forkert doseret medicin eller fejl på medicinskema (6 utilsigtede hændelser). - Type 3: Medicin givet på sent tidspunkt (grundet f.eks. Indlæggelse, narkose, lægebesøg m.m.) (7 utilsigtede hændelser). - Type 4: Borger nægter at indtage medicin, medicin tabt på gulvet eller kastet op igen (7 utilsigtede hændelser). - Antal medarbejdere med medicinkursus. Engbos personalesammensætning (pædagogisk personale): - 52 pædagoger - 30 omsorgsmedhjælpere - 4 Social og sundhedshjælpere Side 5 af 7

6 - 1 Social og sundhedsassistent - 1 sygeplejerske samt akutdækning af Nyborg kommunes hjemmesygepleje - 1 fysioterapeut Engbo hus 1-2: 20 medarbejder med 3-dages medicinkursus og 1 er under udannelse. Engbo hus 3-4: 18 medarbejdere har 3-dages medicinkursus. Skovhuses personalesammensætning (pædagogisk personale): - 43 pædagoger - 35 omsorgsmedhjælpere - 3 Social og sundhedsmedarbejdere - 1 sygeplejerske samt akutdækning af Nyborg kommunes hjemmesygepleje - 1 fysioterapeut - 1 ergoterapeut Skovhuse hus 15-16: 13 medarbejdere med medicinkursus. Skovhuse hus 23-30: 15 medarbejdere med medicinkursus heraf 5 medicinansvarlige og 1, der er tovholder på medicinopfølgning. Skovhuse 1A: 8 medarbejdere har medicinkursus (2 af disse er i gang med uddannelsen). - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. Ifølge sygeplejersken kontakter medarbejderne beboerens læge, dersom der er udført en utilsigtet hændelse. Yderligere registrerer medarbejderne de utilsigtede hændelser på et skema samt noterer i Bosted Systemet under dagbogsnotat. Medarbejderne giver også besked om de utilsigtede hændelser til afdelingslederen og sygeplejersken. Sygeplejersken registrerer den utilsigtede hændelse i eget system, hvor hun bl.a. registrerer hvilken type hændelse, der er tale om. Der indberettes ikke via DPSD endnu. I Skovhuse 23-30: Registreret på skema (registrering i bostedmodulet er endnu ikke implementeret) og der er hver gang sendt mail til tilbuddets sygeplejerske. Tilsynet anbefaler, at den lovpligtige indberetning til DPSD implementeres straks, og at der straks indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at identificere mønstre i de utilsigtede hændelser (f.eks. tid, sted, årsag o.l.).. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? Ifølge forstanderen drøftes alle utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering på efterfølgende personalemøde. Forstanderen gennemgår de utilsigtede hændelser 1 gang pr. måned. Forstanderen fortalte, at der sidst har været møde med beboernes læge (som har rettet henvendelse til socialområdet) for ca. halvandet år siden. Den gang udtrykte lægen ifølge forstanderen utilfredshed Side 6 af 7

7 med medicinhåndteringen på de tre tilbud. Efterfølgende besluttede de (den gang) tre forstandere, at sende alle medarbejdere på et 3-dages medicinkursus (AMO-kursus). Forstanderen fortalte desuden om et projekt-idé vedrørende brug af Ipad, som et redskab til at sikre, at medarbejderne husker at give beboerne den rigtige medicin til rette tid. Dette er endnu ikke besluttet. Forstanderen fortalte også om overvejelser i forhold til fremtidig rekruttering, hvor de vil have større fokus på at ansætte medarbejdere, der har viden om medicinhåndtering (medarbejdere med sundhedsfaglig baggrund). Ifølge sygeplejersken er det en stor udfordring, at medarbejderne glemmer at give medicin og fortalte, at der i længere tid er blevet ytret et ønske om flere sundhedsfaglige medarbejdere, som har bevidsthed omkring vigtigheden af, at medicin håndteres efter lægens ordination. Af nye tiltag, der skal medvirke til, at man får givet beboerne deres medicin i tråd med ordinationen, nævnte forstandere, at de nu opbevarer beboernes doserede medicin i beboernes lejligheder (Engbo). Beboerne spiser deres måltider i egen lejlighed, og det forventes, at det nye opbevaringssted vil sikre, at medarbejderne også vil huske at give beboerne medicin, idet det hele nu foregår på et sted (i lejligheden). Hertil skal nævnes, at sygeplejersken gav udtryk for, at dette tiltag endnu ikke har vist den ønskede effekt. I Skovhuse var der ved p-møde d. 6. juni indskærpet fokus på medicingivning, hvilket efterfølgende har vist et lille fald i denne form for utilsigtet hændelse. Tilsynet anbefaler, at der straks iværksættes en målrettet indsats for at sikre læring af de utilsigtede hændelser, der kan forebygge, at de samme hændelser gentages flere gange over tid. - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Nyansatte medarbejdere bliver introduceret til medicininstruksen og får oplæring i medicinhåndtering af Engbos sygeplejerske. Vikarer, omsorgsmedhjælpere og studerende får introduktion fra sygeplejerske, som gennemgår den lokale medicininstruks, hvorefter de gerne må stå for medicingivning (udlevere doseret medicin fra doseringsæske). Sygeplejersken fortalte, at det er sket, at nye medarbejdere har deltaget i medicingivningen inden de har fået sygeplejerskens introduktion til opgaven. I disse tilfælde gør sygeplejersken opmærksom på, at dette ikke må forekomme. Side 7 af 7