Tilpasset anmeldt tilsyn 2012

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Tilpasset anmeldt tilsyn 2012"

Transkript

1 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet Telefon: / Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Engbo, Skaboeshusevej 92-94, 5800 Nyborg og Skovhuse, Skaboeshusevej 110, 5800 Nyborg Uanmeldt tilsyn foretaget den 29. oktober 2012 Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og Socialfaglig konsulent Else Pedersen. 1. Kort om tilbuddet. Engbos forstander blev den 23.august 2012 også konstitueret forstander for Skovhuse. De to tilbud vil pr. 1. januar 2013 blive en del af Handicap Center Nord, hvor forstanderen bliver centerleder. Engbo og Skovhuses målgruppe: Engbo og Skovhuse er to Bo-enheder for voksne med betydeligt og varigt nedsat fysisk og psykisk funktionsevne. Tilbuddet er relevant for mennesker med alle typer af handicaps og vanskeligheder, som f. eks.: - mennesker med tale, høre, syns og svære kommunikationshandicaps. - mennesker med epilepsi, psykiatriske lidelser og syndromer. - mennesker med autisme, spasticitet og lammelser. - mennesker med adfærdsvanskeligheder såsom udadrettede og selvskadende mønstre mennesker med Prader Willi syndrom (kun Engbo). Botilbuddene er omfattet af Servicelovens 108 for voksne med betydelig og varig nedsat funktionsevne. Engbo Nyborg flyttede første uge i september 2012 til nybyggeri på Skaboeshusevej 92/94, og består af hus 1-4. Engbo Kerteminde flytter 1. november til nybyggeri Strandgårds Allé 3. Flytningen omfatter i alt 52 borgere. Skovhuse består af: Hus 1A består af et hus med 16 lejligheder på hver ca. 40 m2. her bor i øjeblikket 16 borgere. Hus består af 2 sammenhængende rækkehuse. Her bor i øjeblikket 15 borgere. Hus består af huse, hvor der bor 3-4 borgere i hvert samt enkelte lejligheder. I øjeblikket bor der 18 borgere.

2 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet. På baggrund af dokumentationen af utilsigtede hændelser i forhold til medicinhåndtering vurderer tilsynet, at medarbejderne har fokus på at registrere utilsigtede hændelser og kontakt til lægen samt opfølgning i forhold til den enkelte beboer. Tilsynet bemærker, at der i løbet af de seneste 6-11 måneder er registreret 80 utilsigtede hændelser på Engbo (i perioden 1. maj 29.oktober 2012) og 113 utilsigtede hændelser på Skovhuse (tal fra et hus i perioden 1. maj 30, oktober og for de to øvrige huse er tallene for perioden 1. januar 30. oktober 2012). Tilsynet har ikke læst beskrivelserne af den enkelte utilsigtede hændelse, men på baggrund af oplysning fra Engbos sygeplejerske og opgørelsen over utilsigtede hændelser i Skovhuse hus 23-30, fremgår, at en stor del af de utilsigtede hændelser handler om, at medarbejderne glemmer at udlevere medicin. Tilsynet finder det bekymrende, at de samme former for utilsigtede hændelser figurer flere gange, og har fremsat anbefalinger vedrørende forskellige tiltag, der bør iværksættes straks (se pkt. 3). 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling. Med henblik på videre kvalitetssikring og udvikling anbefaler tilsynet: - At den lovpligtige indberetning af utilsigtede hændelse på medicinområdet til DPSD implementeres straks. - At der straks tages initiativ til at forebygge, at medarbejderne glemmer at give medicin. - At der straks iværksættes en målrettet indsats for at sikre læring af de utilsigtede hændelser, der kan forebygge, at de samme hændelser gentages flere gange over tid. - At der indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at identificere mønstre i de utilsigtede hændelser. 4. Evt. bemærkninger fra fortstanderen og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet. Fra forstanderen: Jeg har ikke fundet, at der skulle være faktuelle fejl i rapporten. Den beskriver klart og tydeligt hvad der er vores udfordring med at håndtere medicin. Jeg har sammen med vores sygeplejersker brugt tiden til at få udarbejdet en handlingsplan, ud fra anbefalinger der fremkommer i tilsynet. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren. Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 12. november 2012, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb. Problemstilling: Socialområdet har modtaget en henvendelse fra en praktiserende læge, der er læge for flere af beboerne på det tidligere Strandvænget, vedrørende bekymring i forhold til et højt og stigende antal utilsigtede hændelser på medicinområdet. Tidligere Strandvænget er i dag 3 selvstændige botilbud for voksne (Engbo, Lilleskov og Skovhuse) og et dagtilbud (Østerhuse), og det fremgår ikke om henvendelsen gælder et eller flere af tilbuddene. Side 2 af 7

3 Lægen beretter i sin henvendelse, at han flere gange over de sidste par år har gjort forstanderne opmærksomme på problemstillingen vedrørende de utilsigtede hændelser, hvilket øjensynlig ikke har medført en ønsket udvikling. Alene sidste weekend var der 5 (eller 8, usikkert idet det fremgår forskelligt i forskellige mails) utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen. Oplysninger fra socialområdet tyder på, at der ikke er blevet indberettet utilsigtede hændelser via Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Tilsynet har undersøgt faktuelle forhold på henholdsvis Østerhuse, Lilleskov, Engbo og Skovhuse (Da Engbos forstander også er konstitueret forstander for Skovhuse, udarbejdes der en rapport for de to tilbud). Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser indenfor de seneste 6 måneder. - De utilsigtede hændelsers karakter. - Antal medarbejdere med medicinkursus. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Forløb. Fredag den 26. oktober 2012 blev forstanderne orienteret (pr. mail) om, at tilsynet ville undersøge faktuelle forhold vedrørende antal utilsigtede hændelser den. 29. oktober. Forstanderne blev bedt om at have følgende dokumentation klar inden tilsynet ankom til det på forhånd fastsatte tidspunkt: - Liste over alle utilsigtede hændelser (vedr. medicin) i løbet af det sidste halve året. - Liste over medarbejdere med medicinkursus. Forstanderen for Engbo og Skovhuse har p.g.a. It-problemer ikke kunne læse sin mail før mandag d. 29. oktober, hvor han befandt sig i Middelfart (hvor det første møde for den nye centerledelse skulle afholdes). Det blev aftalt, at interviewet med forstanderen derfor skulle foregå i Middelfart kl. 16. Forstanderen udleverede en oversigt over utilsigtede hændelser på Engbo fra maj oktober Forstanderen har efterfølgende sendt materiale (se ovenfor), som manglede for Engbo og for Skovhuse. Det blev yderligere aftalt, at tilsynet måtte kontakte Engbos sygeplejerske for uddybende/supplerende oplysninger. Interviewet med forstanderen var slut kl Tilsynet har hentet faktuelle oplysninger vedrørende tilbuddenes målgruppe, personalesammensætning og beskrivelse af tilbuddet fra tilbuddenes servicedeklaration. Deltagere: Forstander for Engbo, som også er konstitueret forstander for Skovhuse samt telefonsamtale med Engbos sygeplejerske. Forstanderen har desuden videresendt information fra Skovhuses afdelingsledere til tilsynet pr. mail. 7. Aktuel situation vedr. medicinhåndtering Side 3 af 7

4 Ifølge Engbos sygeplejerske får alle beboerne på Engbo medicin, og alle har samme praktiserende læge (den samme som har rettet henvendelse til socialområdet). Sygeplejersken, der er ansat på Engbo fortalte, at man på Skovhuse har arbejdet med det retningsgivende dokument for medicinhåndtering, hvor der bl.a. er skrevet lokale tilføjelser ind. Det samme arbejde er endnu ikke gennemført på Engbo p.g.a. flytning. På Engbo benyttes derfor fremdeles den lokale instruks for medicinhåndtering. Forstanderen fortalte, at de medicinansvarlige doserer beboernes medicin, og en anden medicinansvarlig kontrollerer doseringen. Ifølge forstanderen kan flytningen af Engbo være en væsentlig årsag for de utilsigtede hændelser. Der er i forbindelse med flytningen blevet etableret nye teams og nye arbejdsgrupper, hvor medarbejderne er blevet sammensat på en ny måde. Inden flytningen blev der afholdt et 2-dages internat, hvor medarbejderne skulle klædes på til at varetage arbejde med beboerne under og efter flytning. Forstanderen ser en udfordring i forhold til medicingivning, idet medarbejderne af godhed arbejder på tværs af arbejdsgrupperne, hvilket kan medføre uklarhed om, hvem der gør hvad. 8. Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser (aktuel periode angives i parentes). Engbo: I alt: 80 utilsigtede hændelser (1. maj 29.oktober 2012). De utilsigtede hændelser er registreret pr. hus fra 1. maj 29. oktober 2012, men her gengives blot registreringen fra september og oktober fordelt på huse, idet der er tale om nye enheder efter flytningen af Engbo. De følgende tal (for september og oktober) indgår i den samlede opgørelse på 80 utilsigtede hændelser: Hus 1: 6 utilsigtede hændelser. Hus 2: 1 utilsigtet hændelse. Hus 3: 9 utilsigtede hændelser. Hus 4: 4 utilsigtede hændelser. Hus A: 4 utilsigtede hændelser. Hus B: 0 utilsigtede hændelser. Hus C 13 utilsigtede hændelser. Af de i alt 80 utilsigtede hændelser på Engbo er de 37 tilfælde sket i september oktober 2012 (perioden efter flytningen), hvilket kan have at gøre med, at flytningen har haft betydning for antal utilsigtede hændelser. Hvis man deler tallene op pr. måned fremgår det, at der næsten 2 måneder efter indflytning ikke ses et fald i hændelserne, idet der i september er registreret 18 utilsigtede hændelser og i oktober er registreret 19 utilsigtede hændelser. Skovhuse: I alt: 113 utilsigtede hændelser (tallene fra hus og 1A er fra perioden 1. januar 30. oktober 2012, og tallene for hus er fra 1. maj 30 oktober 2012.) Skovhuse hus 15-16: 25 utilsigtede hændelser (1. januar oktober 2012). Side 4 af 7

5 Skovhuse hus 23-30: 23 utilsigtede hændelser (1.maj 30. oktober 2012). Skovhuse hus1a: 65 utilsigtede hændelser (1. januar 30. oktober 2012). - De utilsigtede hændelsers karakter. Engbo: I Engbo registreres de utilsigtede hændelser under følgende 4 definerede typer af utilsigtede hændelser (i parentes angives hvor mange utilsigtede hændelser, der har været af den aktuelle type/karakter i perioden 1. maj 29. oktober 2012): - Type 1: Personalefejl, hvor man har glemt at give medicin eller, der er givet forkert medicin til en borger (48 utilsigtede hændelser). - Type 2: Forkert doseret medicin eller fejl på medicinskemaet (6 utilsigtede hændelser). - Type 3: Medicin givet på for sent tidspunkt p.g.a. f.eks. indlæggelse, narkose, lægebesøg m.m. (0 utilsigtede hændelser). - Type 4: Borger nægter at indtage medicin eller ved opkastning (26 utilsigtede hændelser) Sygeplejersken fortalte, at der for nylig har været en alvorlig utilsigtet hændelse, hvor en beboer fik en anden beboers medicin. Vagtlæge blev kontaktet (det var en søndag aften), og gav handlingsanvisning (beboeren skulle have sin egen medicin samt holdes under opsyn). Beboerens praktiserende læge blev kontaktet den efterfølgende dag, fordi beboeren fremdeles var påvirket af den forkerte medicin. Ifølge sygeplejersken var beboeren påvirket af den forkerte medicin (sengeliggende meget af tiden) i ca. 3 døgn. Skovhuse: Skovhuse hus 15-16: (karakteren er ikke oplyst). I Skovhuse 23-30: En utilsigtet hændelse p.g.a. opkast ved borgers sygdom. Ellers oplyses, at de fleste af de utilsigtede hændelser omhandler medicingivning (ca. 1 gang pr. uge er der sket en af denne for utilsigtet hændelse). Skovhuse 1A: - Type 1:Personalefejl, hvor man har glemt at give medicin eller givet forkert medicin til en borger (45 Utilsigtede hændelser). - Type 2: Forkert doseret medicin eller fejl på medicinskema (6 utilsigtede hændelser). - Type 3: Medicin givet på sent tidspunkt (grundet f.eks. Indlæggelse, narkose, lægebesøg m.m.) (7 utilsigtede hændelser). - Type 4: Borger nægter at indtage medicin, medicin tabt på gulvet eller kastet op igen (7 utilsigtede hændelser). - Antal medarbejdere med medicinkursus. Engbos personalesammensætning (pædagogisk personale): - 52 pædagoger - 30 omsorgsmedhjælpere - 4 Social og sundhedshjælpere Side 5 af 7

6 - 1 Social og sundhedsassistent - 1 sygeplejerske samt akutdækning af Nyborg kommunes hjemmesygepleje - 1 fysioterapeut Engbo hus 1-2: 20 medarbejder med 3-dages medicinkursus og 1 er under udannelse. Engbo hus 3-4: 18 medarbejdere har 3-dages medicinkursus. Skovhuses personalesammensætning (pædagogisk personale): - 43 pædagoger - 35 omsorgsmedhjælpere - 3 Social og sundhedsmedarbejdere - 1 sygeplejerske samt akutdækning af Nyborg kommunes hjemmesygepleje - 1 fysioterapeut - 1 ergoterapeut Skovhuse hus 15-16: 13 medarbejdere med medicinkursus. Skovhuse hus 23-30: 15 medarbejdere med medicinkursus heraf 5 medicinansvarlige og 1, der er tovholder på medicinopfølgning. Skovhuse 1A: 8 medarbejdere har medicinkursus (2 af disse er i gang med uddannelsen). - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. Ifølge sygeplejersken kontakter medarbejderne beboerens læge, dersom der er udført en utilsigtet hændelse. Yderligere registrerer medarbejderne de utilsigtede hændelser på et skema samt noterer i Bosted Systemet under dagbogsnotat. Medarbejderne giver også besked om de utilsigtede hændelser til afdelingslederen og sygeplejersken. Sygeplejersken registrerer den utilsigtede hændelse i eget system, hvor hun bl.a. registrerer hvilken type hændelse, der er tale om. Der indberettes ikke via DPSD endnu. I Skovhuse 23-30: Registreret på skema (registrering i bostedmodulet er endnu ikke implementeret) og der er hver gang sendt mail til tilbuddets sygeplejerske. Tilsynet anbefaler, at den lovpligtige indberetning til DPSD implementeres straks, og at der straks indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at identificere mønstre i de utilsigtede hændelser (f.eks. tid, sted, årsag o.l.).. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? Ifølge forstanderen drøftes alle utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering på efterfølgende personalemøde. Forstanderen gennemgår de utilsigtede hændelser 1 gang pr. måned. Forstanderen fortalte, at der sidst har været møde med beboernes læge (som har rettet henvendelse til socialområdet) for ca. halvandet år siden. Den gang udtrykte lægen ifølge forstanderen utilfredshed Side 6 af 7

7 med medicinhåndteringen på de tre tilbud. Efterfølgende besluttede de (den gang) tre forstandere, at sende alle medarbejdere på et 3-dages medicinkursus (AMO-kursus). Forstanderen fortalte desuden om et projekt-idé vedrørende brug af Ipad, som et redskab til at sikre, at medarbejderne husker at give beboerne den rigtige medicin til rette tid. Dette er endnu ikke besluttet. Forstanderen fortalte også om overvejelser i forhold til fremtidig rekruttering, hvor de vil have større fokus på at ansætte medarbejdere, der har viden om medicinhåndtering (medarbejdere med sundhedsfaglig baggrund). Ifølge sygeplejersken er det en stor udfordring, at medarbejderne glemmer at give medicin og fortalte, at der i længere tid er blevet ytret et ønske om flere sundhedsfaglige medarbejdere, som har bevidsthed omkring vigtigheden af, at medicin håndteres efter lægens ordination. Af nye tiltag, der skal medvirke til, at man får givet beboerne deres medicin i tråd med ordinationen, nævnte forstandere, at de nu opbevarer beboernes doserede medicin i beboernes lejligheder (Engbo). Beboerne spiser deres måltider i egen lejlighed, og det forventes, at det nye opbevaringssted vil sikre, at medarbejderne også vil huske at give beboerne medicin, idet det hele nu foregår på et sted (i lejligheden). Hertil skal nævnes, at sygeplejersken gav udtryk for, at dette tiltag endnu ikke har vist den ønskede effekt. I Skovhuse var der ved p-møde d. 6. juni indskærpet fokus på medicingivning, hvilket efterfølgende har vist et lille fald i denne form for utilsigtet hændelse. Tilsynet anbefaler, at der straks iværksættes en målrettet indsats for at sikre læring af de utilsigtede hændelser, der kan forebygge, at de samme hændelser gentages flere gange over tid. - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Nyansatte medarbejdere bliver introduceret til medicininstruksen og får oplæring i medicinhåndtering af Engbos sygeplejerske. Vikarer, omsorgsmedhjælpere og studerende får introduktion fra sygeplejerske, som gennemgår den lokale medicininstruks, hvorefter de gerne må stå for medicingivning (udlevere doseret medicin fra doseringsæske). Sygeplejersken fortalte, at det er sket, at nye medarbejdere har deltaget i medicingivningen inden de har fået sygeplejerskens introduktion til opgaven. I disse tilfælde gør sygeplejersken opmærksom på, at dette ikke må forekomme. Side 7 af 7

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Uanmeldt tilsyn den 26. juni 2013

Uanmeldt tilsyn den 26. juni 2013 Område: Det sociale område Afdeling: Driftsafdelingen Journal nr.: Dato: 26. juni 2013 Udarbejdet af: Else Pedersen E-mail: else.pedersen @regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1072/2920 1072 Uanmeldt tilsyn

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18905 Dato: 31. oktober Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon:

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18895 Dato: 25. juni 2013 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Uanmeldt tilsyn. Børnehusene, Middelfart. Adresse: Billeshavevej 49, 5500 Middelfart. Dato: 14.november 2012

Uanmeldt tilsyn. Børnehusene, Middelfart. Adresse: Billeshavevej 49, 5500 Middelfart. Dato: 14.november 2012 Område: Det social Område Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18871 Udarbejdet af: Martin Rasmussen E-mail: martin.rasmussen@regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1282/2920 1282 Uanmeldt tilsyn Børnehusene,

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012

Uanmeldt tilsyn 2012 Område: Det sociale område Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18900 Dato: 6.marts 2012 Udarbejdet af: Lena Nørregaard E-mail: lena.noerregaard@regionsyddanmark.dk Telefon: 29201041 Uanmeldt

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Det sociale område Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18911 Dato: 11.07 2013 Udarbejdet af: Martin Rasmussen E-mail: martin.rasmussen@regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1282 /2920 1282

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Driftssekretariatet Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18909 Udarbejdet af: Else Pedersen E-mail: else.pedersen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631072 Uanmeldt tilsyn 2013 Center

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Socialdrift Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18888 Dato: 10. juli 2013 Udarbejdet af: Christine Dalsgaard E-mail: Christine.Dalsgaard@rsyd.dk Telefon: 76631133 Uanmeldt tilsyn 2013

Læs mere

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet.

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet. Region Hovedstaden - Handicap UANMELDT TILSYN 2009 Regionsgården Blok E-stuen Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48205000 Direkte 48 20 53 66 Fax 48205527 Mail handicap@regh.dk Web www.handicap-regionh.dk

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012

Uanmeldt tilsyn 2012 Område: Det sociale område Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18873 Dato: 22.Februar 2012 Udarbejdet af: Lena Nørregaard E-mail: Lena.noerregaard@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631041 Uanmeldt

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Det Sociale Område Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18870 Dato: 09.07 2013 Udarbejdet af: Martin Rasmussen E-mail: martin.rasmussen2@rsyd.dk Telefon: 7663 1282 / 2920 1282 Uanmeldt

Læs mere

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg:

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg: RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE Tilsyn med private opholdssteder og botilbud Møde med: Ganerbo Klostervej 108 6900 Skjern Mødedato: Torsdag den 18. december 2014 Mødedeltagere: Fra Ganerbo: Pædagog Karen ansat

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2011

Uanmeldt tilsyn 2011 Område: Det sociale område Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18905 Dato: 10. oktober 2011 Udarbejdet af: Jan Bolvinkel E-mail: Jan.Bolvinkel@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631059 Uanmeldt

Læs mere

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN CENTER BAKKEHUSET

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN CENTER BAKKEHUSET Sagsbehandler Christel Hübschmann Direkte telefon 99 74 12 96 E-post christel.hubschmann@rksk.dk Dato 8. august 2013 Sagsnummer 2013040110EA ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN 2013 CENTER BAKKEHUSET Center

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2009 Røde kors, Dagcenter og inderhuset Sjællandsvej 3-7, 6000 Kolding.

Uanmeldt tilsyn 2009 Røde kors, Dagcenter og inderhuset Sjællandsvej 3-7, 6000 Kolding. Det sociale område Handicap- og socialpsykiatriafdelingen 16. februar 2009 09/2464 Side 1 / 5 Uanmeldt tilsyn 2009 Røde kors, Dagcenter og inderhuset Sjællandsvej 3-7, 6000 Kolding. Uanmeldt tilsyn foretaget

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012

Uanmeldt tilsyn 2012 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18878 Dato: Den 10. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2010

Uanmeldt tilsyn 2010 Område: Det sociale område Afdeling: Handicap- og socialpsykiatriafdelingen Journal nr.: 10/5211 Dato: 7. april 2010 Udarbejdet af: Jan Bolvinkel E-mail: Jan.Bolvinkel@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631059

Læs mere

Tilsynsrapport for uanmeldt tilsyn 2011.

Tilsynsrapport for uanmeldt tilsyn 2011. Tilsynsrapport for uanmeldt tilsyn 2011. Opholdsstedets navn: Opholdsstedet Skovbærgården Dato for tilsynet: Torsdag den 24. november 2011 kl. 15:30-17:00 Opholdsstedet repræsenteret ved: Medhjælper, som

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2009 ÆBLEHAVEN

Uanmeldt tilsyn 2009 ÆBLEHAVEN Region Syddanmark Socialområdet, j.nr. 09/2719 Den 14. december 2009 Uanmeldt tilsyn 2009 ÆBLEHAVEN Uanmeldt tilsyn foretaget den 1. december 2009. Tilsynsførende: Hege Margrethe Ekberg, ac-konsulent,

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Driftssekretariatet Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: Dato: 14. februar 2013 Udarbejdet af: Else Pedersen E-mail: else.pedersen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631072 Uanmeldt tilsyn

Læs mere

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet.

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet. Region Hovedstaden - Handicap UANMELDT TILSYN 2009 Regionsgården Blok E-stuen Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48205000 Direkte 48 20 53 66 Fax 48205527 Mail handicap@regh.dk Tilbuddets navn Rønnegård

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012 Syrenparken. Pomonahuset, Vejle

Uanmeldt tilsyn 2012 Syrenparken. Pomonahuset, Vejle Område: Det sociale område Konsulent og Rådgivning Journal nr.: Dato: 5. juni 2012 Udarbejdet af: Gitte Jakobsen E-mail: gitte.jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 2920 1434 Uanmeldt tilsyn 2012 Syrenparken.

Læs mere

Uanmeldt tilsyn tirsdag d. 2. december 2008 Trindvold

Uanmeldt tilsyn tirsdag d. 2. december 2008 Trindvold Det sociale område Afdelingen for social- og specialundervisning Kontaktperson: Martin Rasmussen Martin.Rasmussen@regionsyddanmark.dk social@regionsyddanmark.dk Direkte tlf. 76631282 16. januar 2009 08/10199

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012. Autismecenter Holmehøj Holmehøjvej 2A, 5750 Ringe

Uanmeldt tilsyn 2012. Autismecenter Holmehøj Holmehøjvej 2A, 5750 Ringe Område: Det sociale område Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18892 Dato: 17. januar 2013 Udarbejdet af: Hans Peter Lund/Pauline Lunding E-mail: Hans.Peter.Lund@regionsyddanmark.dk Telefon:

Læs mere

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN Å-CENTER SYD

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN Å-CENTER SYD Sagsbehandler Christel Hübschmann Direkte telefon 99 74 12 96 E-post christel.hubschmann@rksk.dk Dato 30. april 2013 Sagsnummer 2013040005EA ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN 2013 Å-CENTER SYD Å-Center Syd:

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn

Sundhedsfagligt tilsyn Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Kysten d.. juni 0 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Kysten er et nyt behandlingstilbud. Bostedet har 8 pladser og akutplads. Borgerne har det til fælles,

Læs mere

Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske konsulent Marianne Presskorn-Thygesen

Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske konsulent Marianne Presskorn-Thygesen Adresse: Karpevænget 1D 3460 Birkerød Kommune: Rudersdal Leder: Jørgen Svendsen Telefon: 72 68 34 44 E-post: josv@rudersdal.dk Dato for tilsynet: 19. marts 2015 Sagsnr: 5-2911-307/1 SST-id: PHJSYN-00006404

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN CENTER VEST

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN CENTER VEST Sagsbehandler Christel Hübschmann Direkte telefon 99 74 12 96 E-post christel.hubschmann@rksk.dk Dato 16. september 2013 Sagsnummer 2013010217EA ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN 2013 CENTER VEST Center

Læs mere

VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE

VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE Embedslægeinstitutionen har siden 1. juli 2002 ført tilsyn med de sundhedsmæssige forhold på boenhederne i handicap- og psykiatriområdet

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Søskrænten

Tilsynsrapport 2009 Søskrænten J. nr.: 1-17-53/4 P nr.: 1003371930 Tilsynsrapport 2009 Søskrænten Adresse: Fredensvej 15, Sjørring, 7700 Thisted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Birgit Muff Dato for tilsynet: 8. 6.

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012

Uanmeldt tilsyn 2012 Område: Det sociale område Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18892 Dato 8.februar 2012 Udarbejdet af: Lena Nørregaard E-mail: lena.noerregaard@regionsyddanmark.dk Telefon: 29201041 Uanmeldt

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2009. Skovsbovej

Uanmeldt tilsyn 2009. Skovsbovej Region Syddanmark Den 2. november 2009. Socialområdet, j.nr. 09/13100 Uanmeldt tilsyn 2009 Skovsbovej Uanmeldt tilsyn foretaget den 28. oktober 2009 Tilsynsførende: Faglig konsulent, Mette Zierau Kudsk

Læs mere

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering 1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer

Læs mere

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet.

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet. Region Hovedstaden - Handicap UANMELDT TILSYN 2009 Regionsgården Blok E-stuen Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Tilbuddets navn Bredegaard Dato for tilsyn 24. november 2009 Tilsynet foretaget af Jakob Sundbøl

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget:

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Amager Strand d. 13. juni 2012 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Amager Strand har 18 beboere, og den aktuelle aldersfordeling ligger fra 20-58 år. Beboerne

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2009 Bognæs Den 26. marts 2009

Uanmeldt tilsyn 2009 Bognæs Den 26. marts 2009 Område: Det sociale område Udarbejdet af: Anne Sofie Krogh Knudsen Afdeling: Sekretariatet for det sociale område E-mail: Anne.Sofie.Krogh.Knudsen@regionsyddanmark.dk Journal nr.: Telefon: 76631053 Dato:

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN CENTER ØST

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN CENTER ØST Sagsbehandler Christel Hübschmann Direkte telefon 99 74 12 96 E-post christel.hubschmann@rksk.dk Dato 26. marts 2013 Sagsnummer 2013030008EA ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN 2013 CENTER ØST Center Øst:

Læs mere

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet Nørrebro Vænge d. 18. juni Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet Nørrebro Vænge d. 18. juni Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Nørrebro Vænge d. 8. juni 202 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget I botilbuddet Nørrebro Vænge bor der 26 beboere, der er udviklingshæmmede og flere af beboerne

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2013

Uanmeldt tilsyn 2013 Område: Socialdrift Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18885 Dato: 3. juni 2013 Udarbejdet af: Christine Dalsgaard E-mail: Christine.Dalsgaard@rsyd.dk Telefon: 76631133 Uanmeldt tilsyn 2013

Læs mere

www.bunkogelkjaer.dk CVR-nr. 32 57 25 10 Botilbuddet Toften Uanmeldt tilsyn Den 2. februar 2012

www.bunkogelkjaer.dk CVR-nr. 32 57 25 10 Botilbuddet Toften Uanmeldt tilsyn Den 2. februar 2012 www.bunkogelkjaer.dk CVR-nr. 32 57 25 10 Botilbuddet Toften Uanmeldt tilsyn Den 2. februar 2012 Indholdsfortegnelse Formalia... 3 Ledelsesrepræsentanter...3 Medarbejderrepræsentanter...3 Beboerrepræsentanter...3

Læs mere

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN SOCIALPSYKIATRISK CENTER ROSENGÅRDEN

ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN SOCIALPSYKIATRISK CENTER ROSENGÅRDEN Sagsbehandler Christel Hübschmann Direkte telefon 99 74 12 96 E-post christel.hubschmann@rksk.dk Dato 24. oktober 2013 Sagsnummer 2013040070A ENDELIG RAPPORT UANMELDT TILSYN 2013 SOCIALPSYKIATRISK CENTER

Læs mere

www.bunkogelkjaer.dk CVR-nr. 32 57 25 10 Palleshave Bo- og Aktivitetscenter Uanmeldt tilsyn Den 11. januar 2012

www.bunkogelkjaer.dk CVR-nr. 32 57 25 10 Palleshave Bo- og Aktivitetscenter Uanmeldt tilsyn Den 11. januar 2012 www.bunkogelkjaer.dk CVR-nr. 32 57 25 10 Palleshave Bo- og Aktivitetscenter Uanmeldt tilsyn Den 11. januar 2012 Indholdsfortegnelse Formalia... 3 Ledelsesrepræsentanter...3 Medarbejderrepræsentanter...3

Læs mere

Uanmeldt tilsyn Egely Den åbne afdeling Pugholmgård. J.nr. 08/7221. Uanmeldt tilsyn foretaget den 31. marts 2008, kl til 13.

Uanmeldt tilsyn Egely Den åbne afdeling Pugholmgård. J.nr. 08/7221. Uanmeldt tilsyn foretaget den 31. marts 2008, kl til 13. J.nr. 08/7221 23. april 2008 Uanmeldt tilsyn 2008 Egely Den åbne afdeling Pugholmgård Uanmeldt tilsyn foretaget den 31. marts 2008, kl. 11.00 til 13.00 Tilsynsførende: Jette V. Pedersen og Anja Stokholm

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2008 Kingstrup bo- og beskæftigelsestilbud Fredehjemsvej 2, 5591 Gelsted.

Uanmeldt tilsyn 2008 Kingstrup bo- og beskæftigelsestilbud Fredehjemsvej 2, 5591 Gelsted. Det sociale område Handicap- og socialpsykiatriafdelingen D. 17. november 2008 08/6992 Side 1 / 5 Uanmeldt tilsyn 2008 Kingstrup bo- og beskæftigelsestilbud Fredehjemsvej 2, 5591 Gelsted. Uanmeldt tilsyn

Læs mere

Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016

Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016 Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016 Center for Sundhed og Velfærd, 10.08.2016 INDHOLDSFORTEGNELSE. Lovgrundlag... 2 Ældrecenter Dalvangen... 3 Ældrecenter Hvissinge... 5 Ældrecenter

Læs mere

Tilsynsrapport 2011 Midgården

Tilsynsrapport 2011 Midgården Tilsynsrapport 2011 Midgården Opfølgende tilsyn Den 19. december 2011 j.nr. 4-1214-22/1 ALW/mat Embedslægerne Hovedstaden Borups alle 174, 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post hvs@sst.dk

Læs mere

Afrapporteringsskema. Egebo Vadstrupvej 25, 2880 Bagsværd Torsdag 28. juni Uanmeldt tilsyn PH Private 2012

Afrapporteringsskema. Egebo Vadstrupvej 25, 2880 Bagsværd Torsdag 28. juni Uanmeldt tilsyn PH Private 2012 GLADSAXE KOMMUNE Social og Sundhedsforvaltningen Sundheds og Rehabiliteringsafdelingen Tilsynsenheden Rådhus Allé 2860 Søborg Afrapporteringsskema Uanmeldt tilsyn PH Private 2012 Egebo Vadstrupvej 25,

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:

Læs mere

Tilsynsrapport for Bofællesskabet Odensevej

Tilsynsrapport for Bofællesskabet Odensevej Tilsynsrapport for Bofællesskabet Odensevej Adresse: Odensevej 29E 5610 Assens Kommune: Assens Leder: Social og sundhedsassistent Åse Bartholin Dato for tilsynet: 12. november 2007 Telefon: 63 74 00 96

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Centervej 18 20 i Auning. den 20. februar 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Centervej 18 20 i Auning. den 20. februar 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Centervej 18 20 i Auning den 20. februar 2013. Marts 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

GLOSTRUP KOMMUNE. Tilsyn personlig pleje og praktisk hjælp i plejeboliger efter Servicelovens 83

GLOSTRUP KOMMUNE. Tilsyn personlig pleje og praktisk hjælp i plejeboliger efter Servicelovens 83 GLOSTRUP KOMMUNE Tilsyn personlig pleje og praktisk hjælp i plejeboliger efter Servicelovens 83 Tilsyn på ældrecentret: Ældrecentret Dalvangen Dato for tilsynsbesøg: 29. februar 2016 Start- og sluttidspunkt

Læs mere

Psykiatri og Handicap

Psykiatri og Handicap Psykiatri og Handicap Tilsynsrapport Bofællesskabet Gl. Holtegade 24. januar 2008 1 TILSYNSRAPPORT. Tilbuddet. Bofællesskabet Gl. Holtegade Gl. Holtegade 9 2840 Holte Centerleder: Ditte Andersen Pladser:

Læs mere

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den 1.9.2010 Jeg vil i nedenstående handleplan besvare følgende fire spørgsmål, stillet af Drifts- og Udviklingskontoret for Handicap og Psykiatri i forbindelse

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2014 Faktaoplysninger Leders navn: Marianne Løvdahl Kontaktpersons navn og uddannelse: Social- og sundhedshjælper Beboers navn: 1 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og

Læs mere

Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet

Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet Jour.nr.: 4-17-24/2 Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet Adresse: Øresundsvej 52, 3050 Humlebæk Kommune: Fredensborg Leder: Marika Worm Dato for tilsynet: 20-08-2007 Telefon: 49191212 E-post: oresundshjemmet@fredensborg.dk

Læs mere

Uanmeldt tilsyn ved Granbakken, tlf. 87 86 77 77 Afdeling Åbrinken Ådalsvej 5, 8961 Allingåbro.

Uanmeldt tilsyn ved Granbakken, tlf. 87 86 77 77 Afdeling Åbrinken Ådalsvej 5, 8961 Allingåbro. Regionshuset Viborg Uanmeldt tilsyn ved Granbakken, tlf. 87 86 77 77 Afdeling Åbrinken Ådalsvej 5, 8961 Allingåbro. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 kontakt@rm.dk

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Medicinhåndteringsrapport Botilbudet Skovsbovej

Medicinhåndteringsrapport Botilbudet Skovsbovej J.nr: 3-19-58/1 Medicinhåndteringsrapport Botilbudet Skovsbovej Adresse: Skovsbovej 111 Kommune: Svendborg Leder: Helle Friedrichsen Dato for tilsynet: 18. februar 2011 Telefon: 62236700 E-post: Helle.Friedrichsen@svendborg.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Hiort Lorenzen Center. Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev. Kommune: Haderslev. Leder: Karen Margrethe Iversen

Tilsynsrapport 2012. Hiort Lorenzen Center. Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev. Kommune: Haderslev. Leder: Karen Margrethe Iversen Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-1250/1 Hiort Lorenzen Center Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev Kommune: Haderslev Leder: Karen Margrethe Iversen Telefon: 74347260 E-post: dilens@haderslev.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2011. Bofællesskabet Vinkeldamsvej. Adresse: Vinkeldamsvej, 10, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør. Leder: Forstander Louise Manstrup

Tilsynsrapport 2011. Bofællesskabet Vinkeldamsvej. Adresse: Vinkeldamsvej, 10, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør. Leder: Forstander Louise Manstrup Tilsynsrapport 2011 Bofællesskabet Vinkeldamsvej 28. november 2011 J.nr. 4-27-153/6/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 Dir. tlf. E-post

Læs mere

Sundhedsfaglige indsatser i socialfaglige botilbud. Hvordan styrker vi kvaliteten i medicinhåndteringen på socialfaglige botilbud?

Sundhedsfaglige indsatser i socialfaglige botilbud. Hvordan styrker vi kvaliteten i medicinhåndteringen på socialfaglige botilbud? Delegering af medicinhåndtering Sundhedsfaglige indsatser i socialfaglige botilbud. Hvordan styrker vi kvaliteten i medicinhåndteringen på socialfaglige botilbud? www.toender.dk 1 Handicap Løgumgård Hvem

Læs mere

Uanmeldt tilsyn den Eskebjerg.

Uanmeldt tilsyn den Eskebjerg. Område: Det sociale område Udarbejdet af: Hege Margrethe Ekberg og Else Pedersen Afdeling: Social- og specialafdelingen E-mail: Else.pedersen@regionsyddanmark.dk Journal nr.: Telefon: 76631072 Dato: 25.

Læs mere

Tværkommunal Godkendelses- og Tilsynsafdeling

Tværkommunal Godkendelses- og Tilsynsafdeling Tværkommunal Godkendelses- og Tilsynsafdeling Frederikshavn, Brønderslev og Hjørring Kommuner Det socialpædagogiske kollektiv Møllehuset Nordens Allé 35 9700 Brønderslev Leder Jan Christensen Tilsynsrapport

Læs mere

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro

Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro J. nr.: 4-17-78/4 P nr. 1003264689 Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Kommune: Gladsaxe Leder: Helle Stougård Dato for tilsynet: 31. juli 2009 Telefon:39574441

Læs mere

Interviewspørgsmål til brug for tilsyn 2013

Interviewspørgsmål til brug for tilsyn 2013 Stamdata: Sted: Bostedet Auktionsvej Leder: Lene Mouritsen Målgruppe: Voksne med varig nedsat fysisk og psykisk funktionsevne Antal beboere / brugere: 19 Antal ansatte fuldtidsstillinger: 8,5 Interviewspørgsmål

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012 Bihuset, Aflastningen. Bjerregaardsvej i Odense

Uanmeldt tilsyn 2012 Bihuset, Aflastningen. Bjerregaardsvej i Odense Område: Det sociale område Konsulent og Rådgivning Journal nr.: Dato: 11. juni 2012 Udarbejdet af: Gitte Jakobsen E-mail: gitte.jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 2920 1434 Uanmeldt tilsyn 2012 Bihuset,

Læs mere

Furesø Kommune Ældreområdet. Notat fra kommunalt anmeldte tilsyn. Plejehjemmet Ryetbo Engstedet 1 3500 Værløse

Furesø Kommune Ældreområdet. Notat fra kommunalt anmeldte tilsyn. Plejehjemmet Ryetbo Engstedet 1 3500 Værløse Furesø Kommune Ældreområdet Notat fra kommunalt anmeldte tilsyn Plejehjemmet Ryetbo Engstedet 1 3500 Værløse Tilsynsbesøg den 12. maj 2009 2 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund, mål og metode for at gennemføre

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Nyvang i Ørsted. den 23. maj 2012.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Nyvang i Ørsted. den 23. maj 2012. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Bofællesskabet Nyvang i Ørsted den 23. maj 2012. Juli 2012 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

Årsberetning Magtanvendelser 2014

Årsberetning Magtanvendelser 2014 Årsberetning Magtanvendelser 2014 Psykiatri og Handicap Februar 2015 Årsberetning vedr. magtanvendelser 2014 Udgivet af Vordingborg Kommune Afdeling for Psykiatri og Handicap Udarbejdet af: Dorit Trauelsen

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Plejehjemmet Montebello

Tilsynsrapport 2009 Plejehjemmet Montebello J. nr.: 4-17-95/4 P nr.: 1009987718 Tilsynsrapport 2009 Plejehjemmet Montebello Adresse: Gurrevej 92, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Rie Luxhøj Dato for tilsynet: 08-07-2009 Telefon: 49281400

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS d. 6. august 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 8 beboere i CAS, fordelt på 3 afdelinger. Beboernes primære diagnoser er autisme og svagt syn. En

Læs mere

Højagergård. Rapport over tilsyn 2013. Tilsyn udført af Holbæk Kommune på vegne af Lejre Kommune.

Højagergård. Rapport over tilsyn 2013. Tilsyn udført af Holbæk Kommune på vegne af Lejre Kommune. Højagergård Rapport over tilsyn 2013 Tilsyn udført af Holbæk Kommune på vegne af Lejre Kommune. 1 Indhold Beskrivelse af enheden: Lovgrundlag, rammer og vurdering... 3 Navn og Adresse... 3 Ledelse... 3

Læs mere

Tilsynsrapport 2010 Bofællesskabet Skolegade

Tilsynsrapport 2010 Bofællesskabet Skolegade J.nr 4-27-/137/1 Tilsynsrapport 2010 Bofællesskabet Skolegade Adresse: Skolegade 12, 2500 Valby Kommune: København Leder: Susanne Wolfsberg Dato for tilsynet: 4. oktober 2010 Telefon: 36 44 39 06 E-post:

Læs mere

Vejledning i håndtering af medicinskema i EKJ

Vejledning i håndtering af medicinskema i EKJ Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppe om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 15.06.2006 Standarder: Korrekt overførelse af medicinordination;

Læs mere

Tilsynsrapport 2007 Nældebjerg Plejecenter

Tilsynsrapport 2007 Nældebjerg Plejecenter Tilsynsrapport 2007 Nældebjerg Plejecenter Adresse: Rådhusholmen 8, 2670 Greve Kommune: Greve Leder: Områdeleder Susanne Gether Sørensen Dato for tilsynet: 3. maj 2007 Telefon: 43 97 86 00 E-post: sgs@greve.dk

Læs mere

Vejgaardhallen Aalborg 3. Juni 2015

Vejgaardhallen Aalborg 3. Juni 2015 Vejgaardhallen Aalborg 3. Juni 2015 Aftenens emner Social- og sundhedshjælpernes fremtid Magtanvendelse Delegation Medicinhåndtering Social- og sundhedshjælpernes fremtid Rehabilitering Tidlig opsporing

Læs mere

Uanmeldt tilsyn 2012. Center for Høretab Merkurvænget 2, 7000 Fredericia

Uanmeldt tilsyn 2012. Center for Høretab Merkurvænget 2, 7000 Fredericia Område: Det sociale område Afdeling: Konsulent og rådgivning Journal nr.: 10/18876 Dato: 10. januar 2013 Udarbejdet af: Hans Peter Lund E-mail: Hans.Peter.Lund@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631040 Uanmeldt

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bostedet Skovstjernen. den 6. marts og 10. april 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bostedet Skovstjernen. den 6. marts og 10. april 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Bostedet Skovstjernen den 6. marts og 10. april 2013. Maj 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail:

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Årsrapport. Svendborg Kommune Social og Sundhed Embedslægetilsyn på Ældreområdet i Svendborg Kommune Svinget 14 2010.

Årsrapport. Svendborg Kommune Social og Sundhed Embedslægetilsyn på Ældreområdet i Svendborg Kommune Svinget 14 2010. Årsrapport Svendborg Kommune Social og Sundhed Embedslægetilsyn på Ældreområdet i Svendborg Kommune Svinget 14 2010 5700 Svendborg Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt 18 uanmeldte tilsynsbesøg på Tlf.

Læs mere

TV-udsendelsen på DR1 søndag har vist fejl i medicinering i et hus på et af kommunens bocentre for psykisk syge.

TV-udsendelsen på DR1 søndag har vist fejl i medicinering i et hus på et af kommunens bocentre for psykisk syge. Til Socialudvalget 10-02-2008 Sagsnr. 2008-9403 Opfølgning på TV-udsendelse om medicinering på socialpsykiatrisk bocenter Ringbo 10. feb. 2008 TV-udsendelsen på DR1 søndag 10.2. 2008 har vist fejl i medicinering

Læs mere

Løven. Rapport over tilsyn 2013. Socialcentret

Løven. Rapport over tilsyn 2013. Socialcentret Løven Rapport over tilsyn 2013 Socialcentret 1 Indhold Beskrivelse af enheden: Lovgrundlag, rammer og vurdering... 2 Navn og Adresse... 2 Ledelse... 2 Dato for tilsynet... 2 Anvendte tilsynsmetoder...

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk Medicin på botilbud for mennesker med psykiske lidelser. Mellem sikkerhed og pædagogik Temadage November 2008 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Jyllandsposten: Forældre frygter for deres børns liv. JP

Læs mere

Tilsynsrapport 2007. Gambo. Adresse: Farsbøllevej 18, 5471, Søndersø. Kommune: Nordfyn. Leder: Inge Toftegård. Dato for tilsynet: 02102007

Tilsynsrapport 2007. Gambo. Adresse: Farsbøllevej 18, 5471, Søndersø. Kommune: Nordfyn. Leder: Inge Toftegård. Dato for tilsynet: 02102007 Tilsynsrapport 2007 Gambo Adresse: Farsbøllevej 18, 5471, Søndersø Kommune: Nordfyn Leder: Inge Toftegård Dato for tilsynet: 02102007 Telefon: 64831331 E-post: ito@nordfynskommune.dk Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune D.13.10.2014 Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Hvidovre Kommune Krav Indsats Ansvarlig Tidsplan Evaluering Samtlige problemområder

Læs mere

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune.

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. Årsrapport 2006 Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. I år 2006 indgik Frederiksberg kommune og Embedslægeinstitutionen kontrakt om at føre tilsyn på bostederne for

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Rønnebo. Adresse: Vallensbæk Stationstorv 6, 2665 Vallensbæk Strand. Kommune: Vallensbæk. Leder: Susan Læntver

Tilsynsrapport 2012. Rønnebo. Adresse: Vallensbæk Stationstorv 6, 2665 Vallensbæk Strand. Kommune: Vallensbæk. Leder: Susan Læntver Tilsynsrapport 2012 Rønnebo 4. september 2012 J.nr. 5-2211-737/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse:

Læs mere