Uanmeldt tilsyn 2013

Transkript

1 Område: Socialdrift Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18885 Dato: 3. juni 2013 Udarbejdet af: Christine Dalsgaard Telefon: Uanmeldt tilsyn 2013 Handicapcenter Nordøstfyn, Region Syddanmark, - Afd. Bognæs Bo- og aktivitetscenter Adresse: Vestergade 30, 5400 Bogense Hjemmeside: Uanmeldt tilsyn foretaget den 29. april Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og socialfaglig konsulent Christine Dalsgaard. 1. Kort om tilbuddet Handicapcenter Nordøstfyn tilbyder bolig, samvær og aktiviteter til mennesker med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse. Det gælder både mennesker, som er mobile og immobile, og som ikke har sprog, og som har behov for hjælp til de fleste dagligdags funktioner. Bognæs er en afdeling under Handicapcenter Nordøstfyn og er et bo - og aktivitetscenter efter Serviceloven 108, 107 og 104 for 26 fysisk og psykisk handicappede voksne i alle aldersgrupper. Tilbuddet er primært rettet mod immobile og bevægelseshæmmede, og de fleste borgere er kørestolsbrugere, der ikke har verbalt sprog, og som kræver hjælp til de fleste dagligdags funktioner. Aktivitets- og samværstilbuddet er en integreret del af det samlede tilbud. Alle borgere modtager tilbud om 15 timers aktivitet pr. uge. 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet Det er tilsynets indtryk, at Bognæs er et organisatorisk og driftsmæssigt veldrevet botilbud, der er velegnet til målgruppen. Det er tilsynets vurdering, at der på Bognæs er fokus på den enkelte borger og dennes individuelle behov. Det er tilsynets indtryk, at der er udfordringer i forhold til implementering af KRAP (Kognitiv, Ressourcefokuseret og Anerkendende Pædagogik), hvilket er en tænkning man har besluttet at arbejde ud fra. Tilsynet har fremsat en anbefaling herom. Bognæs har fortsat stor fokus på afdækning af borgernes kommunikative ressourcer, og der arbejdes med at få afdækket alle borgernes ressourcer på dette område. De medarbejdere tilsynet talte med, ved det uanmeldte tilsyn, gav udtryk for, at Bognæs er en god arbejdsplads med fortsat fokus på faglighed, trivsel og arbejdsmiljø.

2 Forud for det uanmeldte tilsyn har tilsynet set på Bognæs hjemmeside samt servicedeklaration og kan se, at servicedeklarationen mangler opdateringer (jf. ny organisation og takst for 2013). Tilsynet har fremsat en anbefaling om opdatering af servicedeklarationen. 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling Tilsynet fremsætter følgende anbefalinger - At Servicedeklarationen tilrettes jf. ny organisation og takst for Med baggrund i at ledelsen har besluttet, at den faglige udvikling på Bognæs fremover skal ske med udgangspunkt i KRAP, anbefale tilsynet, at der udarbejdes en implementeringsplan herfor. 4. Evt. bemærkninger fra centerledelse og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet Fra centerledelse: Ingen. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 9. september 2013, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb Fokuspunkter: Tilsynet har fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, herunder medicinhåndtering på alle regionens tilbud. Forløb Tilsynet ankom kl og traf en adm. medarbejder, som kunne oplyse, at afdelingsleder og centerledelsen var til møde i Nyborg. Herefter blev der taget telefonisk kontakt til afdelingslederen, der blev orienteret om tilsynets tilstedeværelse, samt at orientere centerledelsen om det forestående uanmeldte tilsyn. Den administrative medarbejder viste rundt på Bognæs, ude som inde, i ca. 45 minutter, hvorefter 2 medarbejdere gjorde sig ledige for et interview af ca. en times varighed. Under rundvisningen hilste tilsynet på flere medarbejdere og observerede flere borgere, hvor flere var ved at få deres middagsmad. I interviewet med medarbejderne redegjorde tilsynet for tilsynets fokuspunkter. Tilsynet forlod tilbuddet kl Tilsynet bad efterfølgende centerledelsen om at eftersende supplerende oplysninger vedr. medicinhåndtering og utilsigtede hændelser, samt brugerpolitik og øvrige supplerende oplysninger som indgik som spørgsmål i det uanmeldte tilsyn. Tilsynet har efterfølgende modtaget mail med de supplerende oplysninger fra Bognæs, som indgår i rapporten. Side 2 af 9

3 Deltagere: Deltager i tilsyn og interview var, en adm. medarbejder, som viste rundt og svarede på tilsynets spørgsmål under rundvisningen, samt to medarbejdere, en pædagog og en fysioterapeut med konsulentfunktion, begge med flere års ansættelse på Bognæs. 7. Aktuel situation Der er ikke sket stor udskiftning af borgere siden sidste tilsyn, 1 borger er flyttet, og en anden kommet til. Der er én plads ledig på Bognæs, ellers er der fuld belægning. Der er to boafsnit, hvor der bor henholdsvis 12 og 13 borgere. Der er heller ikke sket ændringer i beboergruppen. Borgerne på Bognæs har en aldersspredning i alderen fra år. Under rundvisning i huset så tilsynet den interne aktivitet. Aktiviteten lå stille hen ved tilsynets ankomst, dette skyldtes at borgerne var til frokost i deres boafsnit. Medarbejderen, som tilsynet talte med, oplyste, at de fleste borgere var tilknyttet dagligt til aktiviteten, men enkelte borgere havde deres eget aktivitetstilbud i egen lejlighed. Efter at tilsynet havde forladt aktiviteten, fortsatte rundvisningen til det rum, hvor medicinen var opbevaret. Tilsynet fik set medicinskab, hvor borgernes medicin blev opbevaret i kurve med navn og cpr.nr., derudover så tilsynet køleskab med borgernes medicinopbevaring. Også her fremgik det, at de enkelte borgeres navne var påført de forskellige æsker, der befandt sig i køleskabet. På bordet i medicinopbevaringsrummet lå en plasticpose med doseret medicin fra apoteket, angiveligt modtaget for nylig. Tilsynet har modtaget nedenstående svar på spørgsmålet om, hvorfor medicinen ikke var opbevaret i det aflåste medicinskab: Når medarbejdere i afdelingerne modtager medicin fra apoteket, skal de sikre sig, at der ikke er tale om akutmedicin. Såfremt det ikke er det, er den beskrevne praksis, at det indskrives i borgerens dagbog, at der er modtaget medicin fra apoteket. Medicinen stilles på bordet i det aflåste medicinrum. Når medicinansvarlige er på arbejde sørger de for at tjekke, og derefter straks låse medicinen inde i aflåste medicinskabe, hvor depot af medicin for de enkelte borgere opbevares. Alle fastansatte medarbejdere har nøgler til medicinrummet, men kun de to medicinansvarlige samt afdelingsleder og administrativ medarbejder til det aflåste medicinskab. De medicinansvarliges arbejdstid er tilrettelagt med udgangspunkt i, at en af dem er til stede dagligt. Dette minimerer tidsrummet, hvor medicinen står fremme på medicinbordet i det aflåste medicinrum. Under rundvisningen observerede tilsynet, at personalet var ved at hjælpe borgerne med spisningen, og det er tilsynets opfattelse, at borgerne virkede glade og trygge. Rundvisningen viste, at afdelingerne er individuelt indrettet og møbleret afhængig af borgernes ressourcer og behov. Der er store fællesarealer med køkken på alle afdelinger, og tilsynet vurderer, at der overalt var rent. Dog var der enkelte steder, primært gulvbelægning, der bar præg af stor slitage. På et af bo afsnittene observerede tilsynet lugtgener fra et enkelt toiletrum, hvor lugtgenerne tilsyneladende kom fra en affaldsspand med en brugt ble. Tilsynet opfordrer til, at brugte bleer umiddelbart anbringes, så der ikke forekommer lugtgener i forbindelse med bolig og fællesarealer. En borger fulgte nysgerrigt med rundt under rundvisningen. Tilsynet spurgte ind til pårørendesamarbejde og til pårørendeundersøgelsen fra juni Medarbejderne oplyste, at pårørendeundersøgelsen havde været drøftet, men ikke givet anledning til nye tiltag. Medarbejderne oplever, at man generelt har et godt pårørendesamarbejde, og der er stort fokus på pårørendesamarbejde. Faglige problemstillinger Side 3 af 9

4 De udfordringer, medarbejderne aktuelt står overfor, er i forbindelse med at borgerne bliver ældre, hvor flere får ændrede behov. De ændrede behov omhandler sundhedsfaglige opgaver og dermed øget fokus herpå, samt på at aflæse ændret adfærd hos borgerne. Borgernes kommunikative færdigheder har været under udredning og afdækning i 2012, bl.a. hørelse, syn og neuropædagogisk screening, har der været sat fokus på. Medarbejderne tilsynet talte med, oplyste, at man forsat har enkelte hængepartier i forhold til afdækning af enkelte borgeres syn, men der er aftalt opfølgning med synskonsulenten. Afdækningen, der har været foretaget, har gjort en forskel, og den indsats har vist sig gavnlig for borgere og medarbejdere, oplyste medarbejderne. Den Neuropædagogiske screening af de enkelte borgere er aktuelt ikke fuldført. Medarbejderne tilsynet talte med oplyste, at man bestræber at have en medarbejder i hvert team, der besidder viden indenfor Basal Stimulation, således at denne medarbejder har den pågældende viden og kan videreformidle til øvrige kollegaer. Vedrørende den faglige udvikling oplyste medarbejderne, at der på Bognæs er besluttet at arbejde ud fra tænkningen i KRAP (Kognitiv, Ressourcefokuseret og Anerkendende Pædagogik). Det er, ifølge medarbejderne, udfordringer med at få dette implementeret. Dog mødes de medarbejdere, der har været på kursus i KRAP og drøfter hvorledes implementeringen til organisationen kan ske. Udfordringerne omkring implementeringen er flere og skyldes delvis, at andre opgaver skubber sig foran. Andre udfordringer kan være tænkningen omkring KRAP, som er svær at implementere, og så er der andre udfordringer af mere praktisk karakter, såsom mangel på videokamera, som hjælp til processen. Tilsynet er efterfølgende blevet oplyst om, at der er indkøbt videokamera til boliger og aktivitetstilbud. Med baggrund i at ledelsen har besluttet, at den faglige udvikling på Bognæs fremover skal ske med udgangspunkt i KRAP, anbefale tilsynet, at der udarbejdes en implementeringsplan herfor. Af de supplerende oplysninger tilsynet har modtaget fra Bognæs fremgår følgende: I løbet af 2012/13 er der udarbejdet brugerpolitik for at beskrive, hvordan der arbejdes med borgernes selvbestemmelse og brugerinddragelse i hverdagen. Derudover tager det daglige arbejde omkring dette emne udgangspunkt i kvalitetsstandarden for området. Der er en særlig udfordring i forhold til, at borgerne på Bognæs generelt set er kommunikativt svage, og det vil for en stor del afhænge af tolkninger fra medarbejdernes side, hvilke ønsker og behov borgerne har. Der arbejdes målrettet med at udrede borgernes kommunikation, så der så vidt muligt er ens billede på, hvornår en borger siger til og fra, samt hvilke ønsker og behov de har. Personalet inddrager i videst muligt omfang pårørende, således at deres erfaringer med borgeren inddrages. Borgerens kommunikation beskrives i den individuelle plan, hvor der samtidig beskrives, hvordan medarbejderne skal kommunikere med borgeren. Derudover arbejdes der med alternative kommunikationsredskaber så som billeder, ja og nej tegn, kropshandlinger, konkreter og viden fra Basal Stimulation opleves at kvalificere tilgangen og opmærksomheden til og fra borgerne. Erfaringer for, hvad borgerne giver udtryk for at kunne lide og ikke lide, indskrives i beskrivelserne af borgernes dagsstrukturer, så personalet dermed sikrer, at borgerens ønsker og behov så vidt muligt inddrages i deres hverdag på Bognæs. Ligeledes beskrives det, hvilken hjælp borgeren har brug for og hvordan. Dette også ud fra hvordan borgeren oplever at trives bedst med at modtage hjælpen/støtten. Side 4 af 9

5 I forhold til situationer, hvor der opleves dilemmaer omkring omsorg/magt, så drøftes dette løbende på teammøder og personalemøder, hvor det er et fast dagsordenspunkt. Det opleves, at der løbende opstår behov for disse drøftelser, således at det ikke er medarbejdernes individuelle vurderinger, der kommer til at ligge til grund for handlinger - der hvor der kan opleves uoverensstemmelser mellem det som medarbejderne vurderer at ville være bedst for borgeren, og det som borgeren selv giver udtryk for. I drøftelserne omkring ovenstående har personalet særligt fokus på motivationsfaktorer. Generelt vil borgerne på Bognæs ikke være i stand til at vurdere konsekvenserne af deres valg og fravalg, og personalet ser derfor en udfordring i at motivere borgerne til det, som vurderes mest hensigtsmæssigt for dem. De fysiske rammer på Bognæs medfører, at det til tider kan være en særlig udfordring at imødekomme borgernes helt individuelle behov. F.eks. er det ikke alle borgere, der i dag har mulighed for at spise på eget værelse, da værelsets størrelse og behov for indretning ikke gør det muligt at indrette med spiseplads. Der er borgere, hvor personalet vurderer, at de optimale rammer for måltiderne ville være ro på eget værelse. Som de fysiske rammer er i dag, kompenserer personalet ved skærmning i mindre grupper, men man vil ikke helt kunne undgå støj og forstyrrelser fra medborgere. Magtanvendelser Der er indberettet en enkelt magtanvendelse i 2012, som har været vurderet tilladt akut fastholdelse. Bespændinger og andre sikkerhedsmæssige foranstaltninger: Af de supplerende oplysninger tilsynet har modtaget, fremgår det, at i forhold til de bespændiger, der foretages ud fra en sundhedsfaglig begrundelse, er der lavet aftale med fysioterapeut om, at ansøgninger bliver udarbejdet hen over sommeren. Disse bespændinger omhandler hofteseler i kørestole, brystseler i kørestole samt bespændiger på fødder. Alle bespændinger er netop gennemgået med teamene for at sikre, at der ikke foretages bespændinger uden vurdering af nødvendigt behov og for at sikre, at ansøgninger er opdaterede. Dette vil der blive fulgt op på, og eventuelt manglende ansøgninger udarbejdes hurtigst muligt. Bespændinger af sikkerhedsmæssige årsager omhandler seler på toilet/badestole, sikkerhedsveste til bilkørsel og brystsele i mobilia. Der foreligger godkendelser af brug af sengeheste vedr. de borgere, der vurderes at have behov for brugen deraf. Dørene til Bognæs låses af i tidsrummet Denne praksis er indført med baggrund i oplevelser af ubudne gæster. De borgere, der kan have behov for at gå ud uden for dette tidsrum, får hjælp af medarbejderne til dette. Yderligere er der i samme anledning opsat overvågningskameraer ved indgange til Bognæs. De pårørende er informerede og indforståede med dette. Tilsynet bemærker, at der er udpeget to gruppekoordinatorer, som kender alle borgere, og som er ansvarlige for udarbejdelsen af ansøgninger i overensstemmelser med de 18 måneder, som der gives tilladelse til ad gangen. Behovet for anvendelse af bespændinger revurderes ved individuelle planmøder. Vold Tilsynet har undersøgt voldsindberetningerne, hvor der i 2012 ses et svingende og stigende antal registrerede episoder med vold mod medarbejderne. I første kvartal 2012 blev der registreret 12 Side 5 af 9

6 episoder med vold (6 episoder med trusler og psykisk vold og 6 episoder med fysisk vold), hvilket i 2. kvartal er markant stigende til 124 episoder (1 episode med trusler og psykisk vold og 123 episoder med fysisk vold). Herefter ses i 3. kvartal, 116 episoder vold (3 episoder med trusler og psykisk vold og 113 episoder med fysisk vold). I 4. kvartal er der registreret 185 episoder med vold (5 episoder med trusler og psykisk vold og 180 episoder med fysisk vold). I 1. kvartal 2013 er der indberettet 153 voldsepisoder (153 episoder med fysisk vold og 2 episoder med psykisk vold). Vedrørende vold borgerne imellem er der i 2012 og 1. kvartal 2013 indberettet i alt 3 episoder. Alle 3 episoder med fysisk overgreb/vold. Personalets fokus på brugerinddragelse og selvbestemmelse har medført skærpet opmærksomhed på et mere individuelt tilrettelagt tilbud til den enkelte, hvor bl.a. dagsstrukturer sikrer, at borgerne ikke sættes i situationer, hvor de bliver presset. Dette vurderes af medarbejderne til, at bidrage til mindre udadreagerende og selvskadende adfærd blandt borgerne. Personalesituationen Der er gennemført organisationsændringerne fra , hvor Bognæs er blevet en afdeling under Handicapcenter Nordøstfyn, og det betyder, at afdelingslederen, der er på Bognæs, er meget ude af huset. Medarbejderne, som tilsynet talte med udtrykker en oplevelse af at det meste foregår i Nyborg. Mange ting skal læres på ny i forhold til kontakt og samarbejde end tidligere praktiseret. Det kræver godt samarbejde af alle ansatte i organisationen, medarbejdere såvel som ledelse. Ifølge seneste MTU er der udfordringer i det psykiske arbejdsmiljø (herunder mobning). Der har været sat ressourcer ind på at forbedre det psykiske arbejdsmiljø både i form af temadag, møder, individuelle trivselssamtaler, temamøde om Social Kapital og tilknytning af psykolog og det er tilsynets indtryk, at der fortsat er stor opmærksomhed på arbejdsmiljøet. Ligeledes benyttes et nyt tiltag om faglig sparring/supervision som metode til at drøfte forskellige problemstillinger i forhold til at blive bedre klædt på til at varetage opgaverne omkring borgerne. I forhold til brug af vikarer på Bognæs oplyste medarbejderne, at der er både faste og løse vikarer tilknyttet. De fysiske rammer De fysiske rammer er, ifølge medarbejderne, ikke gode i forhold til arbejdet med målgruppen af immobile borgere, da det er svært at komme rundt. Dog blev det oplyst, at Arbejdstilsynet har været på Bognæs i 2012, og Bognæs fik en grøn smiley. Tilsynet bemærker, at der ikke leves op til den regionale målsætning om to-rumsboliger til borgere på de regionale tilbud. Af de supplerende oplysninger, tilsynet efterfølgende har modtaget fra Bognæs, fremgår det, at der er igangsat indledende møder vedr. kommende byggeri. Pt. er det under afklaring, hvorvidt det er muligt at ombygge de fysiske rammer på Bognæs, samtidig med at det undersøges, hvilke muligheder der vil være i forhold til nybyggeri i nærområdet. Ombygning på nuværende grund vil betyde behov for genhusning af borgerne i en periode. Den konkrete proces omkring byggeriet vil blive igangsat så snart placering er afklaret. Driftsforhold Side 6 af 9

7 Tilsynet spurgte ind til, hvorledes dannelsen af det nye Center har påvirket Bognæs. Medarbejderen, tilsynet talte med, gav udtryk for mange positive tilkendegivelser, samt muligheder og fordele ved omorganiseringen og så nye visioner for fremtiden. Der har blandt andet været afholdt en fælles sansemesse for hele organisationen. 8. Fokuspunkter - Hvor mange af borgerne får medicin og hjælp til sundhedsfaglige opgaver? Aktuelt modtager 24 ud af 25 borgere på Bognæs dagligt medicin. Sundhedsfaglige opgaver: Pt. varetager alle medarbejdere opgaven omkring kateterskyl og lignende sundhedsfaglige opgaver. De dage, hvor behandlingen suppleres med medicinsk behandling, er det koordineret, således at det er social- og sundhedsassistenter på Bognæs, der varetager opgaven. Hjemmesygeplejen har uddelegeret opgaven og varetaget oplæring i forhold til opgaven. Alle medarbejdere varetager opgaven omkring sondemad og medicin gennem mavesonde. Der kan være tidspunkter og opgaver, hvor det ikke er muligt at planlægge sig ud af tilstedeværelse af sosu-assistenter. Her er der lavet aftale med hjemmeplejen om, at de kontaktes. Der er ansat 3 social- og sundhedsassistenter på Bognæs alle i deltidsstillinger. Deres arbejdstid er tilrettelagt således, at der som udgangspunkt dagligt er en assistent til stede. Ved ferieafvikling, sygdom og lignende er det ikke altid muligt at sikre tilstedeværelsen af sundhedsfagligt personale dagligt. - Er de retningsgivende dokumenter vedrørende medicinhåndtering implementeret? De retningsgivende dokumenter er kendte og anvendte. - Antal utilsigtede hændelser: Der har i perioden til været i alt 34 utilsigtede hændelser. - De utilsigtede hændelsers karakter. 5 gange har borgere ikke modtaget medicin, da det ikke er lykkedes at give ham det pga. sygdom. Borgeren blev efterfølgende indlagt. 1 gang er der blevet forvekslet mellem to borgeres medicin. 1 gang manglede pille i dosispakning. 1 gang har en borger drukket slimopløsende middel, som ikke var ordineret til ham. Midlet stod klar til en anden borger på bordet. 8 gange er der blevet glemt akutmedicin til en borger. Efterfølgende er praksis blevet gennemgået for at sikre, at alle er helt bekendt med medicinprocedure og praksis. 1 gang hvor sondeapparat ikke gav alarm fra sig, og borgeren dermed ikke fik sondemad i nattetimerne. 1 gang hvor en borger fik to gange ordineret astmaspray. 1 gang medicin givet for sent. 14 gange manglende medicingivning. 1 gang er ordineret behandling ikke opstartet til givent tidspunkt pga. misforståelse og ikke konkret information. - Antal medarbejdere med medicinkursus (antal medicinansvarlige) Side 7 af 9

8 Af de supplerende oplysninger fremgår det, at Bognæs aktuelt er organiseret således, at der er en medicinansvarlig i hver afdeling. Dvs. to medicinansvarlige, som samarbejder omkring den samlede opgave. Arbejdstiden for de medicinansvarlige er tilrettelagt således, at der som udgangspunkt er en medicinansvarlig til stede dagligt. Ved ferie, sygdom mm., er det ikke muligt at sikre daglig tilstedeværelse af medicinansvarlige. Alle fastansatte medarbejdere på nær en har modtaget medicinkursus. Det oplyses, at den ene medarbejder er blevet fastansat først på året og har endnu ikke haft mulighed for at deltage i medicinkursus, men tilmeldes snares muligt. 3 medarbejdere i midlertidige stillinger har endnu ikke været på kursus. Alle 4 medarbejdere har deltaget på introdag i Handicapcenter Nordøstfyn, hvor medicinhåndtering er gennemgået af sygeplejersker. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser Medarbejderne oplyste til tilsynet, at utilsigtede hændelser indberettes i DPDSD (Dansk Patient Sikkerheds Database) og i Bosted. Medarbejderne havde for nylig været på grundig introduktion til praksis på området. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? Af de supplerende oplysninger tilsynet har modtaget, fremgår det, at proceduren for at sikre læring og dermed undgåelse af lignende utilsigtede hændelser har været følgende indtil 15. april, hvorefter Bognæs arbejder ud fra nye retningslinjer og indberetter i DPSD. Indberetningen har været foretaget i bosted, hvor der har været oprettet et forum til intern indberetning af utilsigtede hændelser. Samtidig er de utilsigtede hændelser beskrevet i borgernes dagbøger. Indberetninger har ledelsen løbende samlet op på sammen med medicinansvarlige. Vigtigheden og proceduren i forhold til medicingivning har været gennemgået på personalemøder hen over foråret, og gennemgang af proceduren vedr. medicingivning har været foretaget sammen med de medicinansvarlige. Konkret i afdeling 2, har der været gentagne episoder, hvor medicin er blevet glemt. Dette har resulteret i, at praksis er blevet præciseret på personalemøder. Samtidig er medarbejdernes praksis blevet gennemgået for at sikre, at der ikke i planlægningen er vilkår, der skaber risiko for utilsigtede hændelser. For at støtte op omkring medicinhåndtering er der blevet tilknyttet en ekstra social- og sundhedsassistent til afdeling 2. Tilsynet bemærker, at man har forholdt sig til utilsigtede hændelser der forekommer gentagende gange. Teamsene er blevet gjort ansvarlige for at justere planlægning af arbejdsgange, således at der organisatorisk er sammenhæng mellem opgaver og medicinhåndtering. Der er blevet iværksat etablering af personlige medicinskabe til alle borgere, således at deres medicin opbevares på eget værelse og deraf separat fra øvrige borgeres. De medicinansvarlige afholder jævnlige møder med ledelsen, hvor dagsordenen bl.a. er at få belyst og fundet løsninger på diverse problematikker i forhold til praksis. - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere Inden opstart udleveres materiale vedr. medicinhåndtering samt kvalitetsstandard for samme. Side 8 af 9

9 Under oplæring introduceres nyansatte af fastansat medarbejder i konkret praksis for medicinhåndtering. Nyansatte deltager i introdag hurtigst muligt, hvor bl.a. medicinhåndtering gennemgås. Nyansatte tilmeldes hurtigst muligt medicinkursus. 9. Andet: Opfølgning på tidligere anbefalinger (uanmeldt tilsyn den 24. april 2012 Andet): - At der i tråd med den regionale brugerpolitik udarbejdes en lokal brugerpolitik på Bognæs. Tilsynet har fået tilsendt Brugerpolitikken for Bognæs samt supplerende oplysninger, hvor det fremgår, at Brugerpolitikken har været under udarbejdelse gennem længere tid. Processen har foregået i en arbejdsgruppe af medarbejdere. Derefter har politikken været behandlet i pårørenderådet og igen tilbage til arbejdsgruppen. Ledelsen har efterfølgende oplyst, at der har været en god dialog med pårørende, som har bidraget med stor engagement til indholdet. Efter pårørenderådsmødet den 11. februar havde de pårørende enkelte kommentarer til rettelser. Politikken er blevet endeligt godkendt af pårørenderådet i marts Side 9 af 9