spørgeskema om din epilepsi

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "spørgeskema om din epilepsi"

Transkript

1 AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium

2 OM DIN EPILEPSI SIDE 1 OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en konsultation. Men der kan være andre grunde til at ønske en konsultation, og du har derfor mulighed for at mede dette her. Hvad er dit behov i forhold til en konsultation? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation) Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Hvornår havde du dit seneste anfald? (Skriv årstal og måned) Årstal (fx 2011): Måned nr (fx 11): Har du haft anfald de sidste 12 måneder? Ja Hvor mange anfaldsdage har du cirka haft de sidste 12 måneder? (Hvis ingen: skriv 0) Antal anfaldsdage : Hvor mange anfaldsdage med fjernhed uden kramper, har du haft de sidste 4 uger? Antal anfaldsdage : Hvor mange anfaldsdage med kramper og bevidstløshed har du haft de sidste 4 uger? Antal anfaldsdage : Disse spørgsmål besvares kun hvis du har haft mindst ét anfald de sidste 12 måneder Hvornår opstår dine anfald? Om natten Om dagen Både nat og dag Har du oplevet forvarsler til anfaldene? Ja Ved Har du haft skader ved anfald Ja, men alvorlige Alvorlig skade (fx. knoglebrud, snitskader) Har du siden sidste kontakt med ambulatoriet været i kontakt med skadestuen på grund af din epilepsi? Ja >AER AE < *250*

3 OM DIT HELBRED SIDE 2 I hvilken grad har du været plaget af: Hovedpine Særes Svimmelhed Særes Rysten Særes Dobbeltsyn og andre synsforstyrrelser Særes Manglende appetit Særes At du spiser for Særes Besvær med at huske Særes At du har svært ved at koncentrere dig Særes En følelse af, at du let bliver aggressiv Særes Svær træthed Særes Tristhed Særes At være bange for at få et nyt anfald i løbet af de næste uger? Særes De næste spørgsmål handler om din medicinske behandling Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Oplever du, at din epilepsimedicin, giver mange bivirkninger? Ja, lidt Ja, en Ja, >AER AE < *253*

4 OM DIT HELBRED (FORTSAT) SIDE 3 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor en af passer udsagnet? Jeg er humørmæssigt vel til mode Jeg føler mig energisk og aktiv Min hverdag er udfyldt med ting, som interesserer mig Når jeg vågner op, føler jeg mig frisk og udhvilet Jeg føler mig rolig og afslappet Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden >AER AE < *249*

5 OM DIN HVERDAG MED EPILEPSI SIDE 4 De næste spørgsmål handler om arbejde. (Hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af din arbejdssituation? Ja, lidt Ja, Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvor arbejder du nu sammenlignet med for 12 mdr siden? Jeg arbejder mere Cirka det samme Jeg arbejder mindre Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det din epilepsi? Ja Delvis Medfører din epilepsi (anfald/behandling) alvorlige begrænsninger for dig? (fx sociale begrænsninger) Ja. Skriv hvordan: Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om ugen? (skriv antal genstande) (skriv 0, hvis du har drukket mindst 1 genstand om ugen) Øl om ugen: Glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas): Glas (2 cl) spiritus om ugen: Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash) (Sæt ét kryds) Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt De næste 2 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Ja Planlægger du gravidtet indenfor de næste 6 måneder Ja >AER AE < *254*

6 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 5 Hvor vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Har du kørt bil den sidste måned? Ja Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. Ja tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) tak Kan vi ringe til dig? Ja - og mit telefonnummer er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >AER AE < *247*

7

8 HVem får dette spørgeskema? spørgeskemaet sendes til patienter, der er tilknyttet neurologisk ambulatorium. HVad skal oplysningerne bruges til? Vi bruger oplysningerne til at følge din behandling og til at vurdere, hvordan du har det. du bliver kontaktet af os, hvis du har ytret ønske om det, eller vi, i dine besvarelser, kan se at der er behov for at kontakte dig. Hvis du hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere tidspunkt. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Venlig hilsen Personalet på Neurologisk Ambulatorium *AER01001-AE *

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema

Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema AmbuFlex VestKronik Juni 2014 Baggrund og metode VestKronik har i samarbejde med klinikere fra Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital udviklet et klinisk

Læs mere

BILAG 2. Pilottest af epilepsispørgeskema

BILAG 2. Pilottest af epilepsispørgeskema BILAG 2 Pilottest af epilepsispørgeskema Region Midtjylland December 2011 Baggrund og metode Pilottestning af et spørgeskema er en del af valideringsprocessen. Formålet med en pilottest er at fange forståelsesproblemer

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Pilottest af spørgeskema. til patienter med narkolepsi og hypersomni

Pilottest af spørgeskema. til patienter med narkolepsi og hypersomni Pilottest af spørgeskema til patienter med narkolepsi og hypersomni Region Midtjylland Marts/april 2013 Baggrund og metode Pilottestning af et spørgeskema er en del af valideringsprocessen. Formålet med

Læs mere

Brugervejledning AmbuFlex

Brugervejledning AmbuFlex Brugervejledning AmbuFlex En online ambulant patientjournal Understøtter fleksible patientforløb Følger patienten over sektorgrænser Integrerer patientrapporterede helbredsdata Online visning af patient-registerdata

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

Gode råd om at drikke lidt mindre

Gode råd om at drikke lidt mindre 4525/Gode råd om at drikke 21/08/02 13:16 Side 1 (1,1) Yderligere hjælp I nogle tilfælde er det ikke nok at arbejde med problemet selv. Der er så mulighed for at henvende dig et sted, hvor man har professionel

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

danskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1

danskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1 Skema 1 IP. nr.: danskernes sundhed 2005 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet Tak fordi De vil deltage i denne undersøgelse og besvare dette spørgeskema, der først og fremmest

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Instruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen.

Instruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Skemaet handler om dine forhold og din mening. Der er ingen rigtige eller forkerte

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte

Læs mere

Pilottest af spørgeskema. til patienter med muskelsygdom

Pilottest af spørgeskema. til patienter med muskelsygdom Pilottest af spørgeskema til patienter med muskelsygdom AmbuFlex VestKronik Maj 2014 Baggrund og metode VestKronik har i samarbejde med en klinisk ekspertgruppe ved Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læs mere

S P Ø R G E S K E M A

S P Ø R G E S K E M A Bilag 10: Spørgeskema til hjemmeudfyldning S P Ø R G E S K E M A Handelshøjskolen i Århus 2005 Undersøgelse af prisviden blandt kunder i Føtex og Bilka 2005 IP Nummer: xxxx xxxx-xxxx-xxxx 461 Velkommen

Læs mere

Undervisningsmiljøvurdering Rolf Krake Skolen 2006

Undervisningsmiljøvurdering Rolf Krake Skolen 2006 Undervisningsmiljøvurdering Rolf Krake Skolen 2006 Er du? Dreng 51,3 % Pige 48,7 % Klassen og kammeraterne. Hvor mange venner har du i din klasse? Ingen 0,6 % En enkelt 0,6 % 2-5 17,4 % Mere end 5 81,5

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

Appendix. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et kryds) Ja Nej gå til spørgsmål 8 Husker ikke gå til spørgsmål 8

Appendix. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et kryds) Ja Nej gå til spørgsmål 8 Husker ikke gå til spørgsmål 8 Det er meget vigtigt, at du svarer på alle spørgsmål, ellers vil vi ikke kunne bruge din besvarelse. De første spørgsmål drejer sig om tiden før operationen. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et

Læs mere

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer

Læs mere

Frase til indledende samtale Indledende samtale om hjerterehabilitering:

Frase til indledende samtale Indledende samtale om hjerterehabilitering: Frase til indledende samtale Indledende samtale om hjerterehabilitering: Baggrund for rehabiliteringsforløb: Akut myokardieinfarkt Koronar bypassoperation eller ballonudvidelse Anden dokumenteret iskæmisk

Læs mere

Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol

Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Drikker du for meget? Det synes du måske ikke selv. Men brug alligevel nogle minutter til at svare på de følgende 10 spørgsmål. Så får du en idé om, hvorvidt

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital 125 I MEA ambulatorium afprøver vi i øjeblikket en ny samarbejdsform i forhold til vores samtaler/aftaler med personer med Type 1 diabetes. Vi kalder den nye samarbejdsform DiaFlex. Formålet med DiaFlex

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet Dagens dato 2 0 Dag Måned År Baggrundsoplysninger 1. Er du kvinde eller mand? Kvinde Mand 2. Hvornår er du født? Dag Måned 1 9 År 3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv

Læs mere

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid?

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Dagens dato 2 0 Dato Måned År 1. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 2. Er du dreng eller pige? Dreng Pige Dine vaner 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Nej Skriv hvad 4. Hvor mange timer

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Hjælp til dig? NÅR ALKOHOL PÅVIRKER OMGIVELSERNE Fakta om alkohol

Hjælp til dig? NÅR ALKOHOL PÅVIRKER OMGIVELSERNE Fakta om alkohol Hjælp til dig? Det er nemt at glemme sig selv, når ens partner har et for stort forbrug. Navnlig hvis han/hun er kommet i behandling. Men vær opmærksom på at der findes flere steder, hvor man også yder

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave Psykisk arbejdsmiljø AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø Ny udgave 6 Spørgeskemaet Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at klikke med musen i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje med

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?

Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid? Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling

Læs mere

EN LILLE ÉN OM ALKOHOL

EN LILLE ÉN OM ALKOHOL EN LILLE ÉN OM ALKOHOL Guide til sundere alkoholvaner Det kan du læse om Test dig selv: Hvordan er dine alkoholvaner? Ä 1 Alkohols betydning for dit helbred Ä 2 Find dine alkoholgrænser Ä 4 Alkohol og

Læs mere

Beck Depression Inventory (BDI)

Beck Depression Inventory (BDI) Psykiatrisk Forskningsenhed Hillerød Beck Depression Inventory (BDI) På følgende liste skal De i hver gruppe fra 1 til 21 finde det udsagn, der passer bedst til Deres tilstand for øjeblikket og sætte kryds

Læs mere

danskernes sundhed Skema 2 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-2

danskernes sundhed Skema 2 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-2 Skema 2 IP. nr.: danskernes sundhed 2005 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet Tak fordi De vil deltage i denne undersøgelse og besvare dette spørgeskema, der først og fremmest

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Pectyl Brystdråber DAK oral opløsning Opium/campher/lakridsekstrakt

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Pectyl Brystdråber DAK oral opløsning Opium/campher/lakridsekstrakt INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Pectyl Brystdråber DAK oral opløsning Opium/campher/lakridsekstrakt Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du

Læs mere

Spørgeskema til torticollis-patienter

Spørgeskema til torticollis-patienter Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål

Læs mere

Tag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening.

Tag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening. SUNDHEDSADFÆRD HOS SKOLEBØRN Kære elev. Tak fordi du vil hjælpe os med denne undersøgelse! Ved at svare på disse spørgsmål hjælper du os med at finde ud af mere om, hvordan børn og unge i Grønland lever

Læs mere

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2014 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle af

Læs mere

Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten

Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen Sundhedstjenesten Edinburgh skemaet Du har født for nogle måneder siden. De følgende 10 spørgsmål skal belyse, hvordan du har haft det i løbet af de sidste 7 dage

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads?

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads? Hvor gammel er du? år Er du kvinde...1 mand...2 Hvad er navnet på din nuværende arbejdsplads? Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? Måned år Hvad er din stillingsbetegnelse? Hvor mange timer

Læs mere

Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Sydthy Friskole

Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Sydthy Friskole Spørgeskema vedr. undervisningsmiljøet på Sydthy Friskole Tag dig tid til at læse spørgsmål og svarmuligheder godt igennem. Du kan kun sætte 1 kryds ud for hvert spørgsmål, hvis ikke der står noget andet.

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Sept. 2013 SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Det er valgfrit for kommunen, om de spørgsmål, der ikke står med fed skrift, medtages i undersøgelsen. Dvs. følgende spørgsmål er valgfrie: 2-4, 7-8,

Læs mere

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013 Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013 Hvordan har du det? 2013 er en spørgeskemaundersøgelse af borgernes sundhed, sygelighed og trivsel i Region Midtjylland. Undersøgelsen

Læs mere

GS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk

GS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Information om Depression hos voksne Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Hver morgen er der ca. 200.000 danskere, der går dagen i møde med en depression. Det påvirker

Læs mere

Har barnet boet hos andre under opvæksten? (hos familie eller på institution)

Har barnet boet hos andre under opvæksten? (hos familie eller på institution) SPØRGESKEMA Udfyld venligst alle spørgsmål nedenfor Lilita Thomsen Børne- og Ungdomspsykiater Tlf: (+45) 31 90 56 56 E-mail: lilitathomsen@gmail.com Telefontid på hverdage mellem kl. 16.00 og 18.00 Barnets

Læs mere

SOCIAL, SUNDHED OG BESKÆFTIGELSE

SOCIAL, SUNDHED OG BESKÆFTIGELSE xx BRUGERUNDERSØGELSE 2011 Dato: 9. september 2011 Sundhed & Ældre Rådhuset Torvet 7400 Herning Tlf. 96 28 40 94 social@herning.dk www.herning.dk Tilkendegiv din mening om den hjemmehjælp, du modtager

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

EN LILLE ÉN OM ALKOHOL

EN LILLE ÉN OM ALKOHOL EN LILLE ÉN OM ALKOHOL Guide til sundere alkoholvaner Det kan du læse om Test dig selv: Hvordan er dine alkoholvaner? 1 Alkohols betydning for dit helbred 2 Find dine alkoholgrænser 4 Alkohol og medicin

Læs mere

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet.

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Kære deltager Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Hvad spørger vi om? Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Læs mere

Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema

Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2015 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle

Læs mere