Osteonekrose i kæberne en alvorlig bivirkning til antiresorptiv behandling

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Osteonekrose i kæberne en alvorlig bivirkning til antiresorptiv behandling"

Transkript

1 Osteonekrose i kæberne en alvorlig bivirkning til antiresorptiv behandling MORTEN SCHIØDT Summary Osteonecrosis of the jaws. A severe complication to anti-resorptive treatment Osteonecrosis of the jaws (ONJ), in layman s terms dead bone or dead jaw, is a severe complication to anti-resorptive treatment with bisphosphonate, denosumab, and certain chemotherapeutic drugs. These drugs are used against osteoporosis and various malignant conditions (breast cancer, prostate cancer, multiple myeloma) with metastases in the skeleton. ONJ can cause pain, loss of teeth and parts of the jaws, and loss of masticatory function. Thus, ONJ is a severe cancer related complication, or ostoporosis treatment complication. ONJ was first reported in 2003, and during the last 10 year, a large number of cases have been reported worldwide. Key words: Osteonecrosis, jaws, anti-resorptive treatment, bisphosphonate, denosumab, surgery, exposed bone, non-exposed osteonecrosis, jaw symptoms 61

2 Introduktion De første rapporter om osteonekrose i kæberne (osteonecrosis jaws (ONJ)) fremkom i 2003, hvor Marx et al. (1) rapporterede pamidronat (Aredia)- og zolendronate (Zometa)-induceret ava skulær nekrose i kæberne. Kort efter offentliggjordes flere serier af patienter, som dokumenterede starten på en voksende epidemi, der nu, 10 år efter, omfatter det meste af verden. Ruggerio et al. (2) rapportede 63 tilfælde fra New York-området, og Marx et al. (3) beskrev 119 tilfælde af ONJ fra Florida. Den nutidige epidemi blev imidlertid forudgået af en tidligere epidemi i forrige århundrede. I 1879 blev en tilstand, kaldet phossy jaws opdaget blandt arbejdere på tændstikfabrikker, som blev udsat for fosfor. Denne arbejdsmiljøbetingede eksposition for fosfor førte til ophobning af fosfor I kæbeknoglen, som gav anledning til en tilstand, der ligner dét, vi idag kender som osteonekrose i kæberne (4). Denne første epidemi ophørte, efter at import af og arbejde med fosfor i 1912 blev forbudt i mange lande som led i den første arbejdsmedicinske konvention. Gennem de sidste 10 år er der opsamlet stor viden om ONJ. Flere organisationer har offentliggjort konsensusrapporter, som angiver retningslinjer for diagnostik og behandling, risikofaktorer, forebyggelse, og ikke mindst identificering af de mange ubesvarede spørgsmål, som forskningen skal prøve at besvare (5-9). Der er nu etableret eksperimentelle dyremodeller og cellekulturstudier, som er nødvendige værktøjer for opnåelse af ny viden om ONJ (10-12). Terminologi Osteonekrose i kæberne (ONJ) er blevet kaldt bisfosfonat (BF)- associeret eller BP-induceret ONJ i konsensusrapporterne. Siden introduktionen af denosumab, som ikke er bisfosfonat, og fremkomsten af osteonekroser fra denosumab er nomenklaturen insufficient. Dette gælder også de nyligt rapporterede osteonekroser fra 62

3 de nye antiangiogenetiske stoffer som tyrosin-kinase inhibitors (sunitinib, bevacizumab etc.) (13,14). På denne baggrund har American Dental Association Council on Scientific Affairs foreslået navnet: anti-resorptive agent-induced ONJ (ARONJ) (9). I dette kapitel bliver osteonekrose generelt refereret til som ONJ. Definition af ONJ Osteonekrose i kæberne (ONJ) er en klinisk diagnose, som er defineret ved tilstedeværelse af eksponeret knogle i mere end otte uger hos en patient, som er i behandling med bisfosfonat eller andet antiresorptivt medikament, og som ikke har modtaget strålebehandling for hoved-hals-cancer (Fig. 1a-f) (5-9). Patienter behandlet med denosumab og andre nye medikamenter bliver sædvanligvis inkluderet i definitionen. Siden fremkomsten af den kliniske definition har det vist sig, at der eksisterer en type af osteonekroser forårsaget af de samme me- Eksponeret nekrotisk knogle Figur 1 a. Stadie-2 ONJ hos 72-årig mand med prostatacancer behandlet med Zometa i 12 måneder. Der ses eksponeret knogle i venstre mandibel opstået spontant. Patienten har smerter i kæben. Første molar er løsnet. 63

4 Figur 1 b. Status efter blokresektion med fjernelse af død knogle inklusive 6. Patienten er symptomfri, og der er objektiv heling. Figur 1 c. Ortopantomogram viser osteolytisk knogle regio 7 og opklaring omkring -6. Figur 1 d. Knoglescintigrafi viser moderat signal fra venstre mandibel. Der ses også signal fra metastase i venstre skulder. 64

5 Figur 1 f. Postoperativt kontrolrøntgen efter blokresektion. Figur 1 e. Cone-beam-skanning viser destruktion af knoglen i processus alveolaris regio 6,7. dikamenter, men hvor der ikke forekommer blottet knogle. Denne gruppe patienter kaldes non-exposed ONJ (15-17). Non-exposed ONJ tilhører den samme biologiske sygdom som almindelig eksponeret ONJ. Non-exposed ONJ diskuteres yderligere under klassifikation (15-17). Diagnose og klassifikation Diagnosen af ONJ er en klinisk diagnose som defineret ovenfor (6,8). Flere konsensusrapporter offentliggjort af forskellige orga - ni sa tioner har angivet definition og retningslinjer for diagnose og behandling (5-9). Ruggerio et al. (6) opdeler ONJ i tre stadier, som fremgår af Tabel 1. Grundlæggende betyder stadie 1 eksponeret knogle hos en patient med ONJ uden symptomer. Stadie 2 angiver ONJ hos en patient med symptomer og/eller tegn på infektion, hvorimod stadie 3 angiver patienter med udbredt eller svær osteonekrose med fx involvering af sinus maxillaris, nervus alveolaris mandibulae, ekstraoral fistel eller spontan kæbefraktur. Detaljer fremgår af Tabel 1. I 2009 blev Ruggerio et al. kriterierne (8) revi- 65

6 deret med introduction af et stadie 0, som indikerede nonspecifikke symptomer, men uden eksponeret knogle. Tabel 1. Klassifikation af osteonekrose i kæberne, efter (6, 8). How to classify a patient suspected for ONJ: 1. Present and/or previous bisphosphonate or other antiresorptive treatment Criteria by AAOMS Ruggerio et al (6), Ruggerio et al (8) Yes 2. Previous radiation to the jaws 3. Exposed bone for >=8 weeks No Yes 4. Staging as follows: Stage 0 Patients with no clinical evidence of necrotic bone, but present with non-specific symptoms or clinical and radiographic findings: Symptoms Odontalgia not explained by an odontogenic cause Dull, aching bone pain in the body of the mandible, which may radiate to the temporomandibular joint region Sinus pain, which may be associated with inflammation and thickening of the maxillary sinus wall Altered neurosensory function 66

7 How to classify a patient suspected for ONJ: Criteria by AAOMS Ruggerio et al (6), Ruggerio et al (8) Clinical findings Loosening of teeth not explained by chronic periodontal disease Periapical/periodontal fistula that is not associated with pulpal necrosis due to caries Radiographic findings Alveolar bone loss or resorption not attributable to chronic periodontal disease Changes to trabecular pattern dense woven bone and persistence of unremodelled bone in extraction sockets Thickening/obscuring of periodontal ligament (thickening of the lamina dura and decreased size of the periodontal ligament space) Inferior alveolar canal narrowing These non-specific findings, which characterise Stage 0, may occur in patients with a prior history of Stage 1, 2 or 3 disease who have healed and have no clinical evidence of exposed bone. Stage 1 Stage 2 Stage 3 Exposed bone No symptoms Exposed bone Symptoms of infection Exposed and necrotic bone in patients with pain, infection and one or more of the following: Exposed necrotic bone extending beyond the region of alveolar bone, that is inferior border and ramus in the mandible, maxillary sinus and zygoma in the maxilla Pathologic fracture Extra-oral fistula Oral antral/oral nasal communication Osteolysis extending to the inferior border of the mandible or sinus floor. 67

8 Skønt der er global accept af denne klassifikation, har den sine begrænsninger. En signifikant andel af patienter, som menes at lide af ONJ, viser rent faktisk ikke eksponeret knogle. Denne gruppe, non-exposed ONJ, er beskrevet i et antal studier (15-17). Andelen af non-exposed ONJ varierer fra 14 til 30 % af en ONJ-population (15,17). Hvis non-exposed ONJ ikke identificeres eller anerkendes, kan det have betydelige konsekvenser for epidemiologiske studier, som vil føre til underrapportering (17). Schiodt et al. (17) publicerede forslag til kriterier for non-exposed ONJ, som fremgår af Tabel 2. Non-exposed ONJ overlapper med stadie 0 af Ruggerio et al (8), og det er foreslået at undgå at anvende stadie 0, og i stedet bruge non-exposed ONJ (Tabel 2). De patienter fra det tidligere stadie 0, som ikke opfylder kriterierne for non-exposed ONJ, bør klassificeres som at risk, altså i risiko for at udvikle ONJ. Eksempler på at risk-patienter er patienter i bisfosfonatbehandling med radiologisk udvidet lamina dura rundt om tænderne, men uden symptomer fra kæben. Fordelingen af stadier af ONJ er ret ens i mange kliniske serier. Stadie 1 optræder i % af tilfældene, og stadie 2 er det hyppigste med % af tilfældene, mens stadie 3 er det mindst almindelige (8-13 %) (17,18). Tabel 2. Kriterier for klassifikation af exposed og non-exposed osteonekrose, efter (17). How to classify a patient suspected for ONJ: Criteria by Schiodt et al Criteria for exposed ONJ (E-ONJ) Criteria for Non-exposed ONJ (NE-ONJ) 1. Present and/or previous bisphosphonate or other antiresorptive treatment Yes Yes 68

9 How to classify a patient suspected for ONJ: Criteria by Schiodt et al Criteria for exposed ONJ (E-ONJ) Criteria for Non-exposed ONJ (NE-ONJ) 2. Previous radiation to the jaws 3. Exposed bone for >=8 weeks 4. Staging as follows: No Yes No No Accepted as ONJ if: 1. Intraoral or extraoral fistula and/or 2. jaw pain and/or 3. swelling, and/or 4. sequestrum formation on imaging and 5. necrotic bone on histopathology. If specimen available. item 5 is mandatory. Stage 0 NA NA Stage 1 Stage 2 Exposed bone No symptoms Name: E-ONJ,stage 1 Exposed bone Symptoms of infection Name: E-ONJ,stage 2 Not exposed bone No symptoms Name: NE-ONJ, stage 1 Not exposed bone Symptoms of Infections Name: NE-ONJ, stage 2 69

10 How to classify a patient suspected for ONJ: Criteria by Schiodt et al Criteria for exposed ONJ (E-ONJ) Criteria for Non-exposed ONJ (NE-ONJ) Stage 3 As AAOMS stage 3 name: E-ONJ, stage 3 Non-Exposed and necrotic bone in patients with pain, infection and one or more of the following: Non-Exposed necrotic bone demonstrated on imaging extending beyond the region of alveolar bone, that is inferior border and ramus in the mandible, maxillary sinus and zygoma in the maxilla Pathologic fracture Extra-oral fistula Oral-antral/oral-nasal communication Osteolysis extending to the inferior border of the mandible or sinus floor. name: NE-ONJ, stage 3 Epidemiologi Siden den første beskrivelse af Marx et al. i 2003 (1) er antallet af ONJ steget. Litteraturen rapporterer varierende incidensrater fra mindre end 0,01 % til 27 % (19-22). Generelt optræder ONJ hyppigere blandt patienter i intravenøs behandling med nitrogenholdige bisfosfonater sammenlignet med tabletbehandling. Incidensen er meget højere blandt cancerpatien- 70

11 ter med metastaser i knoglerne (inkl. myelomatose) sammenlignet med osteoporosepatienter. De varierende incidensrater kan influeres af studiedesigns, da nogle studier er retrospektive eller baseret på spørgeskemaer og uden en objektiv oral undersøgelse af en tandlæge eller maxillofacial specialist. Prospektive undersøgelser af den sidstnævnte type viser incidenser på mere end 10 % (20,23,24). For eksempel rapporterede Walther et al (20) en forekomst på 18,6 % blandt zolendronat-behandlede kræftpatienter i et prospektivt design med grundig objektiv oral undersøgelse af alle patienter. I modsætning hertil har patienter med osteoporose en meget lavere risiko, som er omkring 0,1 % (25). I et nyligt stort multi-clinic case-control-studie fra Australien om fattende patienter rekrutteret gennem en seksmåneders periode fandtes, at odds ratio for at osteoporosepatienter i bisfosfonatbehandling udviklede forsinket heling (inkl. ONJ) var 11,6 (95 % CI 1,9-69,4; P = 0,01) (26). Et systematisk litteratur-review af Solomon et al (27) omfattede ni studier og patientpopulationer af mere end 500,000 bisfosfonatbehandlede patienter. De rapporterede incidensrater af ONJ blandt osteoporosepatienter varierende fra 0,028 % til 4,3 %. Den relative risiko for ONJ blandt bisfosfonatbehandlede osteoporosepatienter viste odds ratio på 7,2-9,2 (27). Et andet systematisk review blandt osteoporosepatienter fra 2013 viste tilsvarende resultater (28). Et case-kontrol-studie af ONJ-tilfælde diagnosticeret efter 1. januar 2003 i USA identificerede 191 tilfælde af ONJ og allokerede 573 kontrolpatienter (29). Patienter med en canceranamnese af enhver type havde en odds ratio på 14,3 for ONJ sammenlignet med dem uden cancer. Tilsvarende havde patienter med osteoporose (OR = 7,0), diabetes (OR = 1,7) eller anæmi (OR = 3,1) højere sammenhæng med ONJ end personer uden disse tilstande. Bortset fra cancer var bisfosfonatbrug af varierende længde, og lokale risikofaktorer som oral suppuration og tandudtrækning var højt associeret med ONJ (29). Tabel 3 giver overblik over resultaterne af 71

12 Barasch et al. 2011, herunder odds ratio for ONJ med varierende længde af oral behandling med bisfosfonater. Tabel 3. Risikofaktorer for osteonekrose, modificeret efter (28). Risk factor ONJ cases n=30 Controls N=81 Odds Ratio (95% CI) P-value Oral suppuration Yes No 11.9 ( ) Tooth extraction Matched extraction Any extraction 6.6 ( ) Oral Bisphosphonate Bisphosphonate use any type Yes No 7.2 ( ) < 0-2 years 9.9 ( ) 2-5 years 39.8 ( ) > 5 years 38.6 ( ) < < Risikofaktorer Risikofaktorer for ONJ kan være systemiske eller lokale. De kan være til stede både hos patienter med maligne knogletilstande og osteoporose. Systemiske risikofaktorer Grundsygdommen i form af malign sygdom med skeletale metastaser inkl. brystcancer, prostatacancer og myelomatose er associeret med en højere risiko for ONJ end osteoporose. I kliniske serier af ONJ er hovedparten cancerpatienter, mens osteoporosepatienter udgør en mindre andel (17,30,31). Årsagen til den forskellige an- 72

13 del kan skyldes henvisningsselektion eller type af medicinering i forskellige populationer. Uafhængigt af grundsygdom (malign eller osteoporose) er risikoen for ONJ afhængig af potensen af bisfosfonat (nitrogenholdige bisfosfonater har højere risiko end andre bisfosfonater), dosis af bisfosfonat (risiko øges med dosis), administrationsmåde (i.v. behandling indebærer højere risiko end tabletbehandling) og varighed af bisfosfonatbehandling (risiko øges med varighed). Andre antiresorptive stoffer som RANKL-hæmmeren denosumab er associeret med ONJ (32). ONJ optræder både efter behandling med højdosis denosumab (XGEVA) administreret subkutant månedlig for cancerpatienter og ved lavdosis denosumab (Prolia) som gives subkutant hver 6. måned (17). Denosumab blev introduceret på markedet for relativt nyligt og har ikke været anvendt i tilstrækkelig tid, til at solide epidemiologiske data om denosumab-induceret ONJ foreligger. Alder højere end 65 år og diabetes har været associeret med øget risiko for ONJ (2,33,34). Kortikosteroidbehandling er foreslået som en risikofaktor, men fundene er ikke konsistente (9). Tobak og fedme blev påvist som risikofaktorer i et case-control-studie af cancerpatienter behandlet med zolendronsyre, men disse faktorer synes ikke bekræftet hos osteoporosepatienter (35). Andre risikofaktorer som kemoterapi og antiangiogenetiske agentia kan være af vigtighed for opståen af ONJ, men formel statistisk evidens mangler. For nylig blev tyrosinkinasehæmmere som sunitinib (13), bevacizumab og andre stoffer brugt i cancerbehandling rapporteret associeret med ONJ enten alene eller i sammenhæng med bisfosfonater (14). For nylig har et antal studier foreslået, at ONJ kan være associeret med en genetisk disposition. Dette er emne for en række igangværende studier (36, 37). 73

14 Tabel 4. Vigtige risikofaktorer for osteonekrose i kæberne forårsaget af antiresorptiv behandling. Systemic risk factors Type of bisphosphonate- zolendroic acid and pamidronate higher risk IV administration compared to oral tablets Duration of bisphosphonate Cancer diagnosis (compared to osteoporosis) Increased age Diabetes Local risk factors History of tooth extraction or other dento-alveolar surgery Mandibular and palatal tori Ill fitting dentures Oral infection with suppuration Periodontitis Insufficient oral hygiene Lokale risikofaktorer Den vigtigste lokale risikofaktor er tandudtrækning. I stort set alle offentliggjorte kliniske case-serier er en anamnese med tandudtrækning eller andre dentoalveolære kirurgiske procedurer forud for start af ONJ blevet registreret hos mere end 50 % af patienterne. Rapporterede frekvenser spænder fra 38 til 88 % af tilfældene (9, 17-19, 38). I en undersøgelse af Schiødt et al (17), der omfatter 102 patienter, havde 61 % haft en historie af nylig tandudtrækning før start af ONJ. Den gennemsnitlige tid fra tandudtrækning til henvisning for ONJ var over syv måneder med en vifte af 1-36 måneder. Således er der undertiden en manglende opmærksomhed overfor symptomer og tegn på ONJ blandt primærsektorens behandlere, hvilket medfører sene henvisninger. Lokale 74

15 risikofaktorer kan være relateret til anatomisk placering af ONJ læsioner i mundhulen. Se senere. Symptomer på ONJ Almindelige orale symptomer er blottet (eksponeret) knogle og en ikke helet tandalveole efter tandudtrækning, smerter eller hævelse af kæben. Andre orale symptomer kan være løse tænder, orale sår i tunge eller gingiva fra en protese eller fra udragende blotlagt knogle, eller i avancerede tilfælde følelsesløshed af underlæben. Dette sene symptom indicerer avanceret kæbeosteonekrose med involvering af n. mandibularis. I sjældne tilfælde kan en intraoral eller submandibulær abscesdannelse være det første symptom på ONJ, og sjældent kan spontan kæbefraktur forekomme. Kliniske fund ved ONJ Den typiske ONJ-læsion viser sig som blotlagt knogle, oftest i processus alveolaris i underkæben eller overkæben svarerende til en manglende tand (Fig. 1-3). Dette kan forekomme efter tandudtrækning med en ikke-helende alveole. Andre kliniske præsentationer er blotlagt knogle på gummerne hos tandløse patienter, der bærer proteser. To tredjedele af ONJ-læsioner forekommer i underkæben og en tredjedel i overkæben, og en lille procentdel forekommer i begge kæber (17,18,30). Tilstedeværelsen af mandibulære eller maksillære eksostoser (tori) er risikofaktorer for ONJ. ONJ i disse tilfælde er ofte spontane, men kan også skyldes minimale traumer af den overliggende slimhinde, der som oftest er meget tynd. Traumer kan ske ved tygning af hårde fødeemner, ved aftrykstagning til protese, eller ved intubation i forbindelse med generel anæstesi. Et andet lokalt risi- 75

16 Figur 2 a. Stadie-3 ONJ hos 67-årig kvinde med brystcancer. Eksponeret knogle regio 7,6+ pga. manglende heling efter ekstraktion af 6+ hos privat tandlæge 8 måneder tidligere. Figur 2 b. Spejloptagelse af samme. Figur 2 c. Ortopantogram viser ikke helet alveole regio 6+. Figur 2 d. Cone-beam-skanning viser nekrotisk knogle regio 7,6+. Figur 2 e. Udfyldning af sinus maxillaris med pus i højre side fra ONJ. 76

17 Figur 2 f. Knoglescintigrafi viser kraftigt signal fra ONJ i højre maxil. Der ses også signal fra multiple knoglemetastaser. Figur 2 g. Peroperativt billede, som viser grålig nekrotisk knogle regio 7,6+. Figur 2 h. Fjernet tand og nekrotisk knogle. Der foretoges blokresektion og udtømning af pus fra sinus maxillaris, og efterfølgende primær lukning. 77

18 Figur 2 i. Tilstanden ved suturfjernelse 10 dage postoperativt. Figur 2 j. Postoperativt kontrolrøntgen. Figur 2 k. Patienten blev symptomfri og der opnåedes fuldstændig heling postoperativt. koområde er den lingvale slimhinde i underkæben i visdomstandsområdet, både hos betandede og hos tandløse patienter. Det er vigtigt visuelt at undersøge disse områder omhyggeligt, da læsioner let overses her (Fig. 1). Hvis eksponeret knogle efter tandudtrækning ikke behandles, 78

19 kan den nekrotiske læsion progrediere og inddrage de om kringliggende tænder, som derefter ikke kan reddes (Fig. 3). En anden klinisk præsentation af ONJ er uden synlig eksponeret knogle, men kun en fistel; undertiden kan der trykkes pus ud ved tryk på den alveolære proces (Fig. 4 a). Disse ONJ-tilfælde er såkaldte ikke-eksponeret ONJ. Andre typer af ikke-eksponerede ONJ er endnu vanskeligere at diagnosticere, hvis der kun er smerter og hævelse, men ingen blotlagt knogle og ingen fistel. Nyttige billeddannende teknikker ud over røntgenbilleder inkluderer CT-skanning eller cone-beam computertomografi (CBCT) samt knogleskintigrafi, undertiden kombineret med CT (SPECT-CT) (Fig. 4 a-f). Patienterne bør altid have en grundig odontologisk undersøgelse, og periapikal infektion omkring en tand bør udelukkes. Se også diagnostiske kriterier for ikke-eksponerede ONJ (Tabel 2). En ikke-helende alveole efter tandudtrækning, som viser sig ved eksponeret knogle, er som regel uden symptomer eller tegn på infektion i begyndelsen. Andre læsioner kan ses ved den marginale knogle omkring tanden (Fig. 2). Når symptomer og tegn på infektion opstår, er ONJ-læsionen klassificeret som stadie 2. Stadie 3 (jf. Tabel 1-2) udgøres af de avancerede ONJ-tilfælde, der er udbredte i overkæben med involvering af kæbehulen (Fig. 2 e), i underkæben med involvering til n. alveolaris inferior-kana- Figur 3 a. Stadie-2 non-exposed ONJ hos 72-årig mand med prostatacancer i bisfosfonatbehandling, som fik ekstraheret -6 hos egen tandlæge 6 måneder tidligere. Patienten har været i behandling med Zometa gennem 3 år. 79

20 Figur 3 b. Der ses ikke helet alveole regio -6 samt osteolyse, der medinddrager -7. Figur 3 c. Cone-beam-skanning viser nekrotisk knogle af corpus mandibula regio -5,4,7. Figur 3 d. Postoperativt kontrolrøntgen efter blokresektion med fjernelse af nekrotisk knogle og 7,8. Figur 3 e. Heling postoperativt. 80

21 len, eller med flere steder af eksponeret knogle (Fig. 4), ekstraorale fistler, eller spontan kæbefraktur. Se også nedenstående afsnit. Figur 4 a. Stadie-3 ONJ hos 67-årig mand med svær hypocalæmi i langvarig bisfosfonatbehandling. Der er blottet knogle multiple steder i mandiblen. Figur 4 b. Ortopantomogram viser osteolyse i højre mandibel. Figur 4 c. Kraftigt scintigrafi signal fra hele højre mandibel. Alvorlige kliniske manifestationer Disse manifestationer af ONJ tilhører per definition stadie 3 (Tabel 1-2). En række patienter præsenterer en kutan (ekstraoral) fistel 81

22 som det første tegn på ONJ. Fistler kan forekomme submandibulært, på hagen eller kinden. Som regel er ekstraorale fistler forbundet med svær knogleeksponering intraoralt. En submandibulær eller intraoral absces som tegn på akut infektion er en anden manifestation. Absces optræder kun sjældent som det første symptom, men under sygdomsforløbet forekommer absces i 30 % af tilfældene, når man følger dem over tid (17), og er dermed ret almindelige. Der kan være varierende grad af suppuration fra fistler. Kutan fistel forekommer i 5-10 % af ONJ-tilfældene (17, 30). Paræstesi, følelsesløshed eller hyposensibilitet af underlæben indikerer mandibulær alveolær nerveinvolvering og forekommer i omkring 11 % af ONJ-tilfælde ved første undersøgelse (17). Under operation erkendes osteonekrose af knoglen omkring nerven ofte tydeligt. Spontan fraktur af underkæben er sjældent set (3-4 %) (17, 39). Alvorlige ONJ-læsioner i overkæben involverer ofte kæbehulen (Fig. 2 e). Billeddiagnostik af ONJ Billeddiagnostik af ONJ har været igennem en betydelig udvikling i løbet af de sidste 10 år. Den traditionelle røntgenundersøgelse, et panoramaradiogram, er grundlaget for billeddannelse af kæberne. De fleste patienter med mistanke om ONJ får i dag også foretaget en CT-scanning eller cone-beam-skanning af kæberne. Knogleskintigrafi er også værdifuld, enten den traditionelle skintigrafi eller kombineret, som SPECT-CT eller PET-CT. MR-skanninger kan anvendes til at evaluere de omkringliggende blødtvævsforandringer, herunder mistanke om absces, og andre former for billedbehandling vil højst sandsynligt finde vej til de diagnostiske værktøjer (31, 40). Ingen af de billeddiagnostiske metoder kan stå alene. ONJ er stadig en klinisk diagnose, og det forventes ikke, at billeddannelse vil være guldstandard for diagnose i den nærmeste fremtid. Billeddiagnostik er imidlertid uhyre vigtig for at vurdere en given ONJ-læsion og for behandlings- og operationsplanlægning samt for 82

23 udforskning af ONJ patogenesen og udvikling af forbedrede behandlingsformer. Røntgenundersøgelser Røntgenundersøgelse med panoramaradiografi giver en god oversigt over kæberne. ONJ-læsioner kan præsentere sig på flere måder. Det typiske sekvester viser sig ved et afgrænset område af radiopak eller normalt udseende (død) knogle omgivet af en radiolucent (oste lytisk) zone (Fig. 4 b). Hos patienter, som har fået tandekstraktion, er alveolen ikke helet inden for et halvt år, som hos raske patienter, men står åben i måneder til år efter ekstraktion. Dette skyldes virkningen af bisfosfonat, som reducerer den naturlige ombygning af knoglen. Et karakteristisk tegn på langvarig bisfosfonatbehandling er udvidet lamina dura omkring tænderne. Udvidelsen af lamina dura er ikke i sig selv et tegn på ONJ, men angiver kun langtidseffekten af bisfosfonat og placerer patienten i gruppen at risk i klassifikationen (Tabel 1). Andre manifestationer er uregelmæssigt eller generelt øgede radiopake områder i kæberne. Ofte ses ved ONJ en blanding af radiolucente og radiopake områder, som i virkeligheden er nekrotisk knogle. I disse tilfælde er en CT-skanning eller en cone-beam-skanning nødvendig. CT-skanning CT-skanninger, herunder cone-beam-skanninger giver mulighed for at kortlægge osteonekrosen i detaljer, herunder tredimensionelt at vurdere relationen til tænderne, og inddragelsen af alveolarkanalen i mandiblen og kæbehulen (Fig. 3). Knogleskintigrafi Knogleskintigrafi udnytter et radioaktivt technetium-sporstof alene (konventionel skintigrafi) eller i kombination med CT-skanninger (SPECT-scan) til at kortlægge omfanget af ONJ-læsioner. Der er 83

24 ofte en god sammenhæng mellem de kliniske og skintigrafiske fund ved en given ONJ-læsion (Fig. 4 d). Det menes, at signalet skyldes den periostale reaktion omkring ONJ-læsionen og derfor ikke den døde knogle selv. Dette kan også forklare, hvorfor nogle patienter viser ringe signal på skintigrafi. Betydningen af skintigrafi er, at den kan identificere læsioner, der udbreder sig længere end omfanget af den kliniske eller radiologiske læsion (40) (Fig. 4). Patogenese af ONJ Patogenesen af ONJ er kompleks og delvis ukendt. Mest sandsynligt skyldes ONJ en multifaktoriel kombination af lokale og systemiske risikofaktorer (se nedenfor). Bisfosfonat blokerer RANKL-receptorer på osteoklaster, der hæmmes, og dette fører til en reduceret knogleombygning af hele skelettets knogler og øger mineralindholdet. Osteoblasterne er kun i ringe grad påvirket. Denosumab har en anden detaljeret virkningsmekanisme end bisfosfonater, men er sammenlignelig med bisfosfonater og har ligeledes en hæmmende virkning på osteoklaster og medfører øget mineralindhold i knoglerne. Det store mysterium er, hvorfor bivirkningen fra antiresorptive midler, osteonekrosen, udelukkende forekommer i kæberne? Det menes, at den generelle knogleomsætning er større i processus alveolaris i kæberne end i andre dele af skelettet. Det er også muligt, at osteoklaster kan være stedsspecifikke og reagerer forskelligt på cytokin- stimuli i kæberne i forhold til andre knogler. Genetiske faktorer kan evt spille en rolle, og er under udforskning i flere studier (36, 37). Det er bemærkelsesværdigt, at tandekstraktioner eller andre orale kirurgiske procedurer går forud for opståen af ONJ i en stor del (50-75 %) af tilfældene (17, 38). Imidlertid er det foreslået, at det er infektionen, som fører til tandudtrækningen, snarere end tandudtrækningen selv, som er af betydning (12, 38, 39, 41). Cellekulturforsøg tyder på, at det sure miljø i inficerede områder i kæben samt frigivelse af frit bisfosfonat kan være af betydning (12). 84

25 Epitelial heling efter oral ulceration faldt i bisfosfonatbehandling med alendronat (42.) For nylig er der rapporteret eksperimentelle dyremodeller for ONJ, herunder i gnavere, hunde (beagler) og minigrise (43, 44). Det ser ud, som om ONJ kan etableres forudsigeligt i disse dyremodeller og giver et værktøj til at studere patogenesen samt behandlingsmetoder for ONJ (44). Histopatologi af ONJ ONJ-afficeret kæbeknogle viser histopatologisk knoglenekrose med tab af osteocytkerner. Osteocytlakunerne er tomme, og de Haverske kanaler indeholder nekrotisk væv. Kæbeknoglens marvrum er nekrotiske, undertiden med tegn på aktiv infektion med pus (neu trofile granulocytter) og andre inflammatoriske celler. Den eksponerede knogleoverflade er ofte dækket af et lag af bakterier og kolonier af Actinomyces, som også kan forekomme i den centrale knoglemarv. Operationspræparater af fjernet ONJ-knogle viser varierende grad af nekrose med nogle vitale knogleceller eller knoglemarv i periferien, hvilket indikerer en periostal reaktion (45). Resektionspræparater kan vise betydelig periostal reaktiv dannelse af ny knogle på overfladen af det centrale nekrotiske knoglevæv (45). Behandling af ONJ En række konsensusrapporter (5-9) har givet anbefalinger til behandling. Grundlæggende anbefales stadie-1 ONJ behandlet konservativt med klorheksidinskylning og observation. Stadie-2 ONJ behandles med antibiotika, overfladisk sekvestrektomi eller mere radikal kirurgi i form af blokresektion, mens stadie-3 generelt kræver mere omfattende antibiotika- og agressiv kirurgisk behandling. I starten af epidemien var tendensen for behandling temmelig 85

26 konservativ, men i de senere år har mange centre erkendt fordelen af mere aggressiv kirurgisk behandling (32, 46-48). Således tilbyder vi mange stadie-1- patienter kirurgi, selvom de ikke har smerter, idet man så kan forebygge, at ONJ-læsionerne kan progrediere og udvikle sig til stadie-2 eller 3-læsioner. Stadie-2 patienter får tilbudt lokal sekvestrektomi med blokresektion til klinisk sund knogle. I stadie-3 kan den kirurgiske behandling enten være blokresektion eller en kontinuitetresektion. Nogle stadie-3-patienter er imidlertid så svage pga. af deres generelle sygdom (cancermetastaser eller osteoporose), at de ikke kan klare at gennemgå en større operation. Disse patienter tilbydes konservativ behandling med tæt kontrol, antibiotika og palliativ behandling. I en undersøgelse af 50 på hinanden følgende ONJ-patienter ved Schiødt et al. (47), blev sværhedsgraden af ONJ-stadier 1-3 præoperativt (stadie-1: 26 %, stadie-2: 54 %, stadie-3: 20 %) reduceret til en postoperativ fordeling af helet (kureret): 88 %, stage-1: 6 %, stage-2: 6 %, og stadie-3: 0 %). Der var samtidig en betydelig reduktion af kæbesmerter (VAS-skala) præoperativt i forhold til 13 måneder postoperativt (48). Kirurgisk behandling er således succesrig i åbne studier, men der savnes randomiserede kontrollerede studier af effekten af kirurgi. C-terminal telopeptid testing Serummarkører for knogleremodellering, inkl. C-terminal telopeptide (CTX) and N-terminal telopeptide, er blevet foreslået til at forudsige risikoen for ONJ efter tandekstraktion i sammenhæng med medicinpause (drug holiday) (49). Imidlertid er CTX ikke blevet videnskabeligt valideret, og der er stillet spørgsmål ved dets værdi i flere publikationer. I konsekvens heraf har American Dental Association Council on Scientific Affairs konsensusrapport ikke anbefalet brug af CTX (9). 86

27 Medicinpause ( drug holiday ) Bisfosfonater Ophør af bisfosfonatbehandling fjerner ikke risikoen for udvikling af ONJ. Bisfosfonaterne indbygges i knoglevævet og er flere år om at blive elimineret efter seponering. Når diagnosen ONJ verificeres, har mange patienter allerede fået seponeret deres bisfos fo natbehandling af deres onkolog (cancerpatienter) eller af deres endokrinolog eller private læge (osteoporose). Pause eller seponering af antiresorptiv medicin kan have negativ indflydelse på resultatet af den antiresorptive behandling for lavt mineralindhold, smerter og frakturrisiko (9). Det ser ud, somom seponering af antiresorptiv medicin ikke er afgørende for at opnå et successfuldt resultat af kirurgisk ONJ-behandling (9). Beslutningen om seponering af bisfosfonatbehandling hos en patient med diagnosticeret ONJ skal altid være en beslutning mellem den ansvarlige læge og den ONJ-behandlende oral og maksillofaciale kirurg/tandlæge, baseret på evaluering af den individuelle patient. Der er imidlertid behov for videnskabelige studier for at adressere vigtigheden af drug holiday i behandlingen af ONJ. Denosumab Denosumab virker via en anden mekanisme end bisfosfonat og kan elimineres hurtigere end bisfosfonat fra knoglerne, når det seponeres. Man kan således overveje at pausere denosumab og udskyde kirurgisk behandling af ONJ i nogle måneder (fx tre måneder). Aktuelt (juni 2014) er der ikke dokumentation for, hvilke anbefalinger der er de bedste. 87

28 Retningslinjer for læger og tandlæger før start af antiresorptiv behandling Alle patienter, der skal starte bisfosfonat- eller denosumab-behandling for deres generelle tilstand, bør informeres om den mulige risiko for at udvikle en komplikation, død knogle (osteonekrose). Risikoen er betydelig for cancerpatienter med metastaser, der skal i højdosis behandling (0,5-27 %), mens risikoen er meget lille for osteoporosepatienter (<0,1 %) (se afsnit om epidemiologi). Der er tale om en potentielt alvorlig kæbesygdom med betydelig morbiditiet med tab af tænder og tyggefunktion, når den forekommer. Risikoen kan fjernes eller reduceres ved at fjerne dentale infektionsfoci før start af behandling (5-9, 19). Alle patienter bør anbefales at konsultere deres egen tandlæge mhp. undersøgelse og behandling. Målet er, at patienterne ikke har behov for tandekstraktioner eller anden dento-alveolær kirurgi, når den antiresorptive behandling startes. Patienterne bør have etableret livslang, regelmæssig tandlægekontrol, idet risikoen for udvikling af ONj øger med varigheden af den fortsatte antiresorptive behandling (Tabel 3, 4). Retningslinjer for tandbehandling og oral kirurgisk behandling under antiresorptiv behandling Bisfosfonater Risikoen for at udvikle ONJ efter tandekstraktion hos en patient som har været behandlet i en periode med bisfosfonat er meget højere for de patienter, som er behandlet for cancer, sammenlignet med osteoporosepatienter behandlet med lavdosis bisfosfonat, fx alendronat 70 mg tablet ugentligt (50). Risikoen hos osteoporosepatienter for at udvikle ONJ er meget lav, og tandekstraktioner kan sædvanligvis udføres uden problemer i primærsektoren, det vil sige hos privat tandlæge. Tandlægen bør imidlertid sikre heling af alveo- 88

29 len og henvise patienter til en kæbekirurgisk afdeling/specialiseret klinik for ONJ, hvis heling ikke er sket efter fire uger (50). Indsættelse af tandimplantater er en rapporteret risikofaktor i de tidlige studier. Imidletid synes risikoen for ONJ lav. Der fandtes ingen tilfælde af ONJ blandt 82 osteoporosepatienter med tandimplantater (51). Tandimplantater synes således at kunne indsættes hos osteoporosepatienter under forudsætning af individuel risikovurdering. Imidlertid er forholdene helt anderledes for cancerpatienter i højdosis bisfosfonatbehandling. Her angives fortsat, at implantatbehandling som udgangspunkt er kontraindiceret. Denosumab Det antages, at tilsvarende retninglinjer kan anvendes for patienter i behandling med denosumab, skønt der aktuelt ikke er nogen dokumentation eller validering. Der er endnu ikke systematiske data om tandimplantater på patienter med denosumabbehandling. Retningslinjer for tandbehandling og oral kirurgisk behandling inkl. tandekstraktioner hos patienter med diagnosticeret ONJ Risikoen for at udvikle en ny ONJ-læsion ved at udføre tandekstraktion er temmelig høj, såvel for osteoporosepatienter som for cancerpatienter. Det anbefales, at sådanne patienter henvises til en kæbekirurgisk afdeling eller en specialiseret klinik, hvor ONJ behandles. Tandekstraktion bør udføres under antibiotikumbehandling og så atraumatisk som muligt og inkluderer alveolektomi og primær lukning af den orale mukosa for ikke at efterlade eksponeret knogle. 89

30 LITTERATUR 1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61: Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62: Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63: Jacobsen C, Zemann W, Obwegeser JA, Grätz KW, Metzler P. The phosphorous necrosis of the jaws and what can we learn from the past: a comparison of phossy and bisphossy jaw. Oral Maxillofac Surg DOI /s z. Published online 28. december Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 2005;136: Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102: AAOMS. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg2007;65: Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw 2009 update. Aust Endod J. Dec 2009;35: Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2011;142:

31 10. Pautke C, Kreutzer K, Weitz J, Knödler M, Mu nzel D, Wexel G, et al. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw: A minipig large animal model. Bone 2012;51: Abtahi J, Agholme F, Aspenberg P. Prevention of osteonecrosis of the jaw by mucoperiosteal coverage in a rat model. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42: Otto S, Pautke C, Opelz C, Westphal I, Drosse I, Schwager J, et al. Osteonecrosis of the jaw: Effect of bisphosphonate type, local concentration, and acidic milieu on the pathomechanism. J Oral Maxillofac Surg 2010;68: Brunello A, Saia G, Bedogni C, Scaglione D, Basso U. Worsening of osteonecrosis of the jaw during treatment with sunitinib in a patient with metastatic renal cell carcinoma. Bone 2009;44: Hopp RN, Pucci J, Santos-Silva AR, Jorge J. Osteonecrosis after administration of intravitreous bevacizumab. J Oral Maxillofac Surg 2012;70: Fedele S, Porter SR, D Aiuto F, et al. Nonexposed variant of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a case series. Am J Med 2010;123: Patel S, Choyee S, Uyanne J, Nguyen A, Lee P, Sedghizadeh P, et al. Non-exposed bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a critical assessment of current definition, staging, and treatment guidelines. Oral Dis 2012;18: Schiodt M, Reibel J, Oturai P, Kofod T. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117: Di Fede, Fusco V, Matranga D, Solazzo L, Gabriele M, Gaeta GM, et al. Osteonecrosis of the jaws in patients assuming oral bisphosphonates for osteoporosis: A retrospective multi-hospital-based study of 87 Italian cases. Eur J Int Med 2013;24: Ku hl S, Walter C, Acham S, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws a review. Oral Oncology 2012;48:

32 20. Walter C, Al-Nawas B, Grötz KA, Thomas C, JThu roff JW, Zinser V, et al. Prevalence and risk factors of Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in prostate cancer patients with advanced disease treated with Zoledronate. Europ Urol 2008;54: Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Lia A. Moulopoulos LA, Ioannis Melakopoulos, George Bozas, Vassiliki Koutsoukou, Dimitra Gika, Athanasios Anagnostopoulos, Christos Papadimitriou, Evagelos Terpos, and Meletios A. Dimopoulos. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with Bisphosphonates: Incidence and risk factors. Clin Oncol 2005;23: Yamazaki T, Yamori M, Yamanoto K, Saito K, Asai K, Sumi E, et al. Risk of osteomyelitis of the jaw induced by oral bisphosphonates in patients taking medication for osteoporosis: A hospital-based cohort study in Japan. Bone 2012;51: Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E, et al. Longitudinal cohort study of risk factors in cancer patients of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Clin Oncol 2009; Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA, Sturm I, Massenkeil G Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: Prospective study of 80 patients with multiple myeloma and other malignancies. Oral Oncology 2008;44: Lo JC, O Ryan FS, Gordon NP, et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68: Borrromeo GL, Brand C, Clement JG, McCullough M, Crighton L, Hepworth G, et al. A large case-control study reveals a positive association between bisphosphonate use and delayed dental healing and osteonecrosis of the jaw. J Bone Mineral Res 2014;Epub ( /JMR.2179). 27. Solomon DH, Mercer E, Woo SB, Avorn J, Schneeweiss S, Treister N. Defining the epidemiology of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: prior work and current challenges. Osteoporos Int 2013;24: Lee S-H, Chang S-S, Lee M, Chan R-C, Lee C-C. Risk of osteonecrosis in patients taking bisphonates for prevention of osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis Int Online published 17.dec DOI /s

33 29. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA, Hujoel P, Sung AH, Vena D, et al. for the CONDOR Collaborative Group. Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR Dental PBRN. J Dent Res 2011;90: Otto S, Abu-Id MH, Fedele S, et al. Osteoporosis and bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw: not just a sporadic coincidence--a multi-centre study. J Craniomaxillofac Surg 2011;39: Jacobsen C, Metzler P, Obwegeser JA, Zemann W, Graetz KW. Osteopathology of the jaw associated with boneresorption inhibitors: what have we learned in the last 8 years? A single-centre experience with 110 patients. Swiss Med Wkly 2012;142:w Otto S, Baumann S, Ehrenfeld M, Pautke C. Successful surgical management of osteonecrosis of the jaw due to RANK-ligand inhibitor treatment using fluorescence guided bone resection. J Craniomaxfac Surg 2013;41: Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E, Elad S. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bishosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofacial Surg 2004;62: Mavrokokki T, Cheng A, Stein B, Goss A. Nature and frequency of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg 2007;65: Wessel JH, Dodson TB, Zavras AI. Zolendronate, smoking, and obesity are strong risk factors for osteonecrosis of the jaw: a case-control study. J Oral Maxillofacial Surg 2008;66: Sarasquete et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw is associated with polymorphisms of the cytochrome P450 CYP2C8 in multiple myeloma: a genome-wide single nucleotide polymorphism analysis. Blood.2008;112: Raje et al. Clinical, radiographic, and biochemical characterization of multiple myeloma patients with osteonecrosis of the jaw. Clin Cancer Res 2008;14: Otto S, Schreyer C, Hafner S, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws characteristics, risk factors, clinical features, localization and impact on oncological treatment. J Craniomaxillofac Surg 2012;40:

34 39. Otto S, Pautke C, Hafner S, Hesse R, Reichardt LF, Mast G, et al. Pathologic fractures in bisphosphonate-elated steonecrosis of the jaw-review of the literature andreview of our own cases. Craniomaxillofac Trauma Reconstr ;6: Epub 2013 May Chiandussi S, Biasotto M, Dore F, Cavalli F, Cova MA, Di Lena R. Clinical and diagnostic imaging of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Dentomaxillofacl Radiol 2006;35Otto: Otto S, Hafner S, Mast G, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: is ph the missing part in the pathogenesis puzzle? J Oral Maxillofac Surg 2010;68: Donetti E, Gualerzi A, Sardella A, Lodi G, Carrassi A, Sforza C. Alendronate impairs epithelial adhesion, differentiation and proliferation in human oral mucosa. Oral Dis Jun 25. doi: /odi Allen MR, Burr DB. Mandible matrix necrosis in beagle dogs after 3 years of daily oral bisphosphonate treatment. J Oral Maxillofac Surg 2008;66: Pautke C, Kreutzer K, Weitz J, Knödler M, Mu nzel D, Wexel G, et al. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw: A minipig large animal model. Bone 2012; Young-Ah C, Hye-Jung Y, Lee JI, Hong S-P, Hong S-D. Histopathological features of bisphosphonate-associated osteonecrosis: findings in patients with partial mandibulectomies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiolog 2012;114 : Holzinger D, Seemann R, Klug C, Ewers R, Millesi G, Baumann A, et al. Long-term success of surgery in bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJs). Oral Oncol 2013; Voss PJ, Oshero JJ, Kovalova-Mu ller A, Merino EAV, Sauerbier S, Al- Jamali J, et al.. Surgical treatment of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: Technical report and follow up of 21 patients. J CranioMaxilloFac Surg 2012;40: Schiodt M, Rostgaard J, Oturai P, Steno S, Kofod T. Surgical treatment of bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws significantly reduces pain. Int. Association for Oral & Maxillofacial Surgery Biannual Congress, ICOMS13, Barcelona, Spain. October 24-27,

35 49. Marx RE,Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing,and treatment. J Oral Maxillofacial Surg 2007;65: Yazdi P, Schiødt M. Tandekstraktioner på patienter i bbisfosfonatbehandling. (Guidelines for tooth extractions on patients in bisphosphonate treatment. Tandlægebladet (Danish Dental J) 2013;117: Koka S, Babu NMS, Norell A. Survival of dental implants in post-menopausal bisphosphonate users. J Prosthodont Res 2010;54:

Bisfosfonat-associeret osteonekrose i kæberne hos patienter med myelomatose

Bisfosfonat-associeret osteonekrose i kæberne hos patienter med myelomatose 1 Bisfosfonat-associeret osteonekrose i kæberne hos patienter med myelomatose Information til hæmatologer, kæbekirurger og tandlæger Produceret af en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af hæmatologer,

Læs mere

Knoglemodellerende stoffer såsom bisfosfonat (BF)

Knoglemodellerende stoffer såsom bisfosfonat (BF) videnskab & klinik Oversigtsartikel Abstract Hvor og hvordan gennemføres tandudtrækninger på patienter i bisfosfonatbehandling Introduktion og formål Bisfosfonater (BF) reducerer knoglenedbrydning, smerte

Læs mere

Infektion i kæbeknogle

Infektion i kæbeknogle Infektion i kæbeknogle Hvordan sker infektion i knogle? Caries kan føre til necrosis pulpa White SC & Pharoah MJ. 5th edition Oral Radiology Kapitel 20: Inflammatory lesions of the jaws AP opstå ved nekrotisk

Læs mere

Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne

Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne Videnskabelige konklusioner Under hensyntagen til PRAC s vurderingsrapport om PSUR en for

Læs mere

Fokuserede spørgsmål NKR om brug af antibiotika i forbindelse med tandlægebehandling NKR nr. 37 Version 1.0 07/01/2015 Indhold

Fokuserede spørgsmål NKR om brug af antibiotika i forbindelse med tandlægebehandling NKR nr. 37 Version 1.0 07/01/2015 Indhold Fokuserede spørgsmål NKR om brug af antibiotika i forbindelse med tandlægebehandling NKR nr. 37 Version 1.0 07/01/2015 Indhold PICO 1 Bør patienter med odontogene abscesser tilbydes antibiotika, hvis deres

Læs mere

Pædodontisk forskning og spidskompetence - giver det bedre oral helse for børn og unge? Sven Poulsen

Pædodontisk forskning og spidskompetence - giver det bedre oral helse for børn og unge? Sven Poulsen Pædodontisk forskning og spidskompetence - giver det bedre oral helse for børn og unge? Sven Poulsen To tilgange til fremme af oral helse hos børn og unge Population Generelle forebyggende foranstaltninger

Læs mere

CT doser og risiko for kræft ved gentagende CT undersøgelser

CT doser og risiko for kræft ved gentagende CT undersøgelser CT doser og risiko for kræft ved gentagende CT undersøgelser Jolanta Hansen, Ph.d. Hospitalsfysiker Afdeling for Medicinsk Fysik Århus Universitetshospital, Danmark e-mail: jolahans@rm.dk At analysere

Læs mere

Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang

Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Mette Søgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: mette.soegaard@ki.au.dk 65+ årige runder 1 million i

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen

Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen SERMs v/bente L Langdahl Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen receptor og/eller. Det er forskellen i affinitet for de to typer østrogen receptorer, der giver

Læs mere

Behandlingsvejledning for forebyggelse af skeletrelaterede hændelser hos patienter med knoglemetastaser ved solide tumorer

Behandlingsvejledning for forebyggelse af skeletrelaterede hændelser hos patienter med knoglemetastaser ved solide tumorer Behandlingsvejledning for forebyggelse af skeletrelaterede hændelser hos patienter med knoglemetastaser ved solide tumorer Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende

Læs mere

Komorbiditet og hoved-hals cancer

Komorbiditet og hoved-hals cancer Kræft og komorbidtet alle skal have del i de gode resultater Komorbiditet og hoved-hals cancer Charlotte Rotbøl Bøje Afdelingen for Eksperimentel Klinisk Onkologi Århus Universitetshospital Hoved-hals

Læs mere

Ekstrem vækstbetinget kæbeanomali (580 procedurer/år) - Diagnostik og kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling af ekstrem

Ekstrem vækstbetinget kæbeanomali (580 procedurer/år) - Diagnostik og kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling af ekstrem TIL REGION MIDTJYLLAND BILAG TIL GENERELT GODKENDELSESBREV Ansøgning om varetagelse af specialfunktioner i tand-, mund-, og kæbekirurgi Hermed følger s afgørelse vedr. ansøgning om varetagelse af specialfunktioner

Læs mere

Resorption. Resorption. Fysiologisk resorption. Fysiologisk resorption. Patologisk resorption. Fysiologisk resortption

Resorption. Resorption. Fysiologisk resorption. Fysiologisk resorption. Patologisk resorption. Fysiologisk resortption Resorption White SC & Pharoah MJ, 6th edition 2009 Oral Radiology Kapitel 19: Dental anomalies side 316-319 Resorption Definition: fjernelse af tandvæv forårsaget af odontoklaster Kan være fysiologiske

Læs mere

4. Danske ITI Kongres

4. Danske ITI Kongres 4. Danske ITI Kongres Den 19. april 2013 blev den 4. Danske ITI Kongres afholdt i Nyborg med stor succes. Hovedemnet var Implantat behandling på parodontalt svækkede patienter: Parodontale, protetiske

Læs mere

VEJLEDENDE PENSUMLISTE I KÆBEKIRURGI. Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

VEJLEDENDE PENSUMLISTE I KÆBEKIRURGI. Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet VEJLEDENDE PENSUMLISTE I KÆBEKIRURGI Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet Denne vejledende pensumliste i Kæbekirurgi er godkendt af Odontologisk Studienævn

Læs mere

Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet

Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet Fokus på gynækologiske kræftpatienter Professor Claus K., The Gynecologic Clinic, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet,

Læs mere

DISTALE RADIUSFRAKTURER

DISTALE RADIUSFRAKTURER DISTALE RADIUSFRAKTURER Frakturtyper, behandling og kirurgiske adgange Morten Schultz Larsen FORMÅL Fraktur Klassifikation Diagnose Behandling NKR Funktionsniveau Operativ teknik Komplikationer og hvordan

Læs mere

Gigt i kæben Gigtramte Børns Forældreforening Tlf. 96 77 12 00 www.gbf.dk gbf@gbf.dk

Gigt i kæben Gigtramte Børns Forældreforening Tlf. 96 77 12 00 www.gbf.dk gbf@gbf.dk Gigt i kæben Gigt hos børn rammer ofte kæben Kæbeledspåvirkning hos børn med gigt Røntgenundersøgelser af børn med børnegigt har vist, at ca. 60 % får forandringer i kæbeleddet. fra leddet (foran øret)

Læs mere

Komorbiditet og operation for tarmkræft

Komorbiditet og operation for tarmkræft Komorbiditet og operation for tarmkræft Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn.dk Hvad er komorbiditet? Komorbiditet: Sygdom(me), som

Læs mere

Observation af smerter hos patienter med demens

Observation af smerter hos patienter med demens Observation af smerter hos patienter med demens, læge Nationalt Videnscenter for Demens Rigshospitalet Definition af smerte "Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, forbundet med aktuel

Læs mere

Exarticulerede primære tænder

Exarticulerede primære tænder Exarticulerede primære tænder skader i de permanente tænder. Det er som regel en voldsom oplevelse for forældrene, når deres barn exartikulerer en primær incisiv. Forældrenes bekymring drejer sig især

Læs mere

Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer. Alma B. Pedersen

Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer. Alma B. Pedersen Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer Alma B. Pedersen Outline Introduction to epidemiology of THA and KA Epidemiology of medical complications:

Læs mere

Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter

Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter Christian Wong Overlæge Børnesektionen Ortopædkirurgisk afdeling 333 Hvidovre Hospital cwon0002@regionk.dk Soeren.boedtker@regionh.dk Disposition ved CP hofte fordrag

Læs mere

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi : FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet john.brodersen@sund.ku.dk Formålet med præsentation At fremlægge bedst

Læs mere

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 10. marts 2008 1. Angiv formål med undersøgelsen. Beskriv kort hvordan cases og kontroller er udvalgt. Vurder om kontrolgruppen i det aktuelle studie

Læs mere

Infected fracture. Søren Kold. Aarhus University Hospital

Infected fracture. Søren Kold. Aarhus University Hospital Infected fracture Søren Kold Aarhus University Hospital The race for the surface! Vævs-celler integreres først på implantatoverlade: Forhindrer bakterie-contamination Bakterier koloniseres først på implantatoverflade:

Læs mere

Koronektomi et alternativ til fjernelse af hele visdomstanden?

Koronektomi et alternativ til fjernelse af hele visdomstanden? Koronektomi et alternativ til fjernelse af hele visdomstanden? SØREN HILLERUP OG SØREN SCHOU Fjernelse af underkæbens 3. molar (M3 inf.) er det hyppigst udførte kirurgiske indgreb i tandlægepraksis. Desværre

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

OSAS CPAP behandling Hvor meget er nok? Ole Hilberg Lungemedicinsk afdeling Århus Universitetshospital

OSAS CPAP behandling Hvor meget er nok? Ole Hilberg Lungemedicinsk afdeling Århus Universitetshospital OSAS CPAP behandling Hvor meget er nok? Ole Hilberg Lungemedicinsk afdeling Århus Universitetshospital Evolutionen Adherence - historie Hippokrates tid: Effekten af diverse miksturer bliver noteret! 1979:

Læs mere

Overordnede diagnostiske strategier for lidelser i bevægeapparatet

Overordnede diagnostiske strategier for lidelser i bevægeapparatet Overlæge Michel Bach Hellfritzsch Radiologisk afd., Nørrebrogade Aarhus Universitetshospital Overordnede diagnostiske strategier for lidelser i bevægeapparatet 1 2 Diagnostiske strategier for muskuloskeletal

Læs mere

Hvordan går det danske patienter med testis cancer?

Hvordan går det danske patienter med testis cancer? Hvordan går det danske patienter med testis cancer? Landsdækkende database for patienter med germinalcelle tumorer (GCC) Databasen dækker patienter behandlet i perioden 1984-2007 Mere end 230 variable

Læs mere

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Oversat til dansk af Maria Lajer med tilladelse fra Human Reproduction. Denne artikel blev trykt først i Human Reproduction 2009;24(5):1012-7 BAGGRUND:

Læs mere

Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang

Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Mette Søgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: mette.soegaard@ki.au.dk 65+ årige runder 1 million i

Læs mere

N r. 2 4. Visdomstænder

N r. 2 4. Visdomstænder N r. 2 4 Visdomstænder Visdomstænder Hvad er visdomstænder? De fleste får deres visdomstænder omkring 20-års alderen. Man kan i alt få fire visdomstænder, nemlig to i overkæben og to i underkæben. Navnet

Læs mere

Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI).

Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI). Kort klinisk retningslinje vedr.: Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI). Udarbejdet af SAKS (Dansk Selskab for Artroskopisk Kirurgi og Sportstraumatologi) Forfattere:

Læs mere

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI Regionernes Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk

Læs mere

i kæbebenet hurtigt. Et nyt implantat kan sættes i allerede efter tre måneder.

i kæbebenet hurtigt. Et nyt implantat kan sættes i allerede efter tre måneder. Et tandimplantat er en kunstig rod af titanium, som indsættes i kæbebenet, hvor naturlige tænder mangler. Ovenpå implantatet kan man anbringe en enkelt krone, en bro eller proteser, alt afhængig af hvor

Læs mere

Nyrecancer & kryoablation

Nyrecancer & kryoablation Nyrecancer & kryoablation - den tiltagende T1a udfordring Tommy Kjærgaard Nielsen, 1.reservelæge, ph.d. stud. Urinvejskirurgisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Skejby Patienten 72 årig kvinde, henvist

Læs mere

Evaluering af højintens fysisk træning til cancerpatienter i kemoterapi

Evaluering af højintens fysisk træning til cancerpatienter i kemoterapi Evaluering af højintens fysisk træning til cancerpatienter i kemoterapi Region Nordjylland den 22. november 2011 Birgitte Rittig-Rasmussen Fysioterapeut, cand.scient.san., adjunkt VIA University College

Læs mere

Komorbiditet og øvre GI-cancer. Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn.

Komorbiditet og øvre GI-cancer. Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn. Komorbiditet og øvre GI-cancer Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn.dk Hvad er komorbiditet? Komorbiditet: Sygdom(me), som forekommer

Læs mere

Information om deltagelse i et videnskabeligt forsøg.

Information om deltagelse i et videnskabeligt forsøg. Information om deltagelse i et videnskabeligt forsøg. Forsøgets titel: Forandringer Af Implantat Stabilitet For Forskellige Præparations Teknikker; Konventionel Bor Vs. Piezokirurgi Vi vil spørge, om du

Læs mere

Bisfosfonater. Struktur og virkningsmekanisme. DKMS-baggrundsartikel-bisphosphonat-2011. v/ Kim Brixen

Bisfosfonater. Struktur og virkningsmekanisme. DKMS-baggrundsartikel-bisphosphonat-2011. v/ Kim Brixen DKMS-baggrundsartikel-bisphosphonat-2011 Bisfosfonater v/ Kim Brixen Bisfosfonater er syntetiske pyrofosfat-analoger (Figur 1), som dels har stor affinitet til knoglevævet, dels er stabile molekyler, der

Læs mere

Heling og komplikationer efter tandekstraktion

Heling og komplikationer efter tandekstraktion Heling og komplikationer efter tandekstraktion Heling af ekstraktionsalveolen Søren Schou Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi Institut for Odontologi, Aarhus Universitet Komplikationer Definition Komplikationer

Læs mere

Lad ikke livet gå dig forbi, fordi du mangler nogle tænder... Få mere at vide om tandimplantater, skan koden med din smartphone!

Lad ikke livet gå dig forbi, fordi du mangler nogle tænder... Få mere at vide om tandimplantater, skan koden med din smartphone! Lad ikke livet gå dig forbi, fordi du mangler nogle tænder... Få en tandimplantatløsning fra BIOMET 3i Få mere at vide om tandimplantater, skan koden med din smartphone! Som underdirektør i et stort finansieringsselskab

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER CLEARINGHOUSE Kursus for bedømmere af kliniske retningslinjer ECTS: Kurset er postgraduat og ækvivalerer 5 ECTS point ved bestået eksamen. Der udstedes eksamensbevis. Formål: Kurset giver kompetence til at fungere som

Læs mere

Litteraturen indeholder ganske mange rapporter om medicinske

Litteraturen indeholder ganske mange rapporter om medicinske 46 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL Abstract Implantater på den medicinsk kompromitterede patient Der mangler stadig megen viden om, hvordan en række medicinske tilstande påvirker implantat-behandling.

Læs mere

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen

Læs mere

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR-skanning er det bedste billedværktøj til at finde kræft i prostata og kommer til at spille en stor rolle i diagnostik og behandling af sygdommen i

Læs mere

Bilag til Kræftplan II

Bilag til Kræftplan II Bilag til Kræftplan II 10.1 A Understøttende behandling Overlæge Jørn Herrstedt, Amtssygehuset i Herlev Overlæge Niels Holm, Odense Universitetshospital Hvad er understøttende behandling? Understøttende

Læs mere

Hvilken evidens har vi? - hvad praktiserer vi? Vertebro/Kyfoplastik. Mikkel Andersen

Hvilken evidens har vi? - hvad praktiserer vi? Vertebro/Kyfoplastik. Mikkel Andersen Hvilken evidens har vi? - hvad praktiserer vi? Vertebro/Kyfoplastik Mikkel Andersen 1 Definition: Vertebroplastik: Deramond & Galibert 1984 Terapeutisk procedure hvor der injiceres knoglecement i vertebrale

Læs mere

Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel

Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel Rigshospitalet Århus Sygehus Epidemiologi. Hvad er det? Definition Læren om sygdommes udbredelse og årsager Indhold To hovedopgaver: Deskriptiv

Læs mere

Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal.

Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Udfordringer og muligheder. Erfaringer fra DANBIO Dansk Reumatologisk Database Merete Lund Hetland, MD, PHD, DMSc, ass. professor The

Læs mere

Hjernerystelse( commotiocerebri ) og post-commotionelle symptomer

Hjernerystelse( commotiocerebri ) og post-commotionelle symptomer Hjernerystelse( commotiocerebri ) og post-commotionelle symptomer Oplæg på symposium ved National TværfagligKonference Ålborgd. 17.6. 2015 Langvarige symptomer efter hjernerystelse: Mulige årsager og behandling

Læs mere

BRUGEN AF BISFOSFONATER VED BEHANDLING AF KVINDER MED BRYSTKRÆFT - kommentering af et systematisk Cochrane Review

BRUGEN AF BISFOSFONATER VED BEHANDLING AF KVINDER MED BRYSTKRÆFT - kommentering af et systematisk Cochrane Review BRUGEN AF BISFOSFONATER VED BEHANDLING AF KVINDER MED BRYSTKRÆFT - kommentering af et systematisk Cochrane Review 2006 Kommenterede udenlandske MTVer (KUMTV) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering

Læs mere

Identifikation af uidentificerede odontogene foci

Identifikation af uidentificerede odontogene foci Identifikation af uidentificerede odontogene foci HENRIK NIELSEN Summary Identification of unidentified odontogenic foci Identification of unknown, odontogenic foci is a challenging task for a dentist.

Læs mere

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Disposition: Flere fødselskomplikationer hos kvinder der har anvendt

Læs mere

Et af de hyppigste oralkirurgiske indgreb er fjernelse af 3.

Et af de hyppigste oralkirurgiske indgreb er fjernelse af 3. Kvalitetsundersøgelse af operativ fjernelse af 3. molarer i underkæben Jonas P. Becktor og Flemming Harder - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Læs mere

Social position og kirurgi for tidlig-stadie ikke-småcellet lungekræft: en registerbaseret undersøgelse

Social position og kirurgi for tidlig-stadie ikke-småcellet lungekræft: en registerbaseret undersøgelse Social position og kirurgi for tidlig-stadie ikke-småcellet lungekræft: en registerbaseret undersøgelse Susanne Dalton Survivorship Danish Cancer Society Research Center Copenhagen, Denmark Baggrund 3

Læs mere

Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København

Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Mediebomber om depression Læger overdiagnosticerer og overbehandler depression!

Læs mere

Uforudsete forsinkelser i vej- og banetrafikken - Værdisætning

Uforudsete forsinkelser i vej- og banetrafikken - Værdisætning Downloaded from orbit.dtu.dk on: Dec 17, 2015 - Værdisætning Hjorth, Katrine Publication date: 2012 Link to publication Citation (APA): Hjorth, K. (2012). - Værdisætning [Lyd og/eller billed produktion

Læs mere

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om kost

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om kost Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis Indhold Hvad er kost? Hvad betyder kost for helbredet? Hvordan er danskernes kostvaner? Hvilke konsekvenser har uhensigtsmæssig kost i Danmark?

Læs mere

Parodontiet og pulpa pulpa og parodontiet

Parodontiet og pulpa pulpa og parodontiet Parodontiet og pulpa pulpa og parodontiet KAJ STOLTZE Min første erfaring med relationerne mellem parodontiet og pulpa fandt sted for mere end 40 år siden. Omstændighederne var følgende: Som undervisningsassistent

Læs mere

PSA & CRC screening Siffer og skjebne. Beslutninger under usikkerhet

PSA & CRC screening Siffer og skjebne. Beslutninger under usikkerhet PSA & CRC screening Siffer og skjebne. Beslutninger under usikkerhet John Brodersen, MD, GP, PhD, lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Medicin IFSV, Københavns Universitet PSA & CRC screening

Læs mere

Troværdigheden af radiologisk cariesdiagnostik sammenhæng mellem rigtighedsværdi og sandhedsreference

Troværdigheden af radiologisk cariesdiagnostik sammenhæng mellem rigtighedsværdi og sandhedsreference Troværdigheden af radiologisk cariesdiagnostik sammenhæng mellem rigtighedsværdi og sandhedsreference hanne hintze En stor del af den odontologiske radiologiske forskning er koncentreret omkring evaluering

Læs mere

Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient

Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient N ORDISK TEMA: IMPLANTOLOGI Nor Tannlegeforen Tid 2010; 120: 38 44 Klaus Gotfredsen og Morten Schiødt Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient Litteraturen indeholder ganske mange rapporter

Læs mere

Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009

Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009 Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009 1 Safe Harbour Statement This presentation may contain forward-looking statements, including statements about our expectations of the

Læs mere

Knee-extension strength or leg-press power after fast-track total knee arthroplasty: Which is better related to performance-based and selfreported

Knee-extension strength or leg-press power after fast-track total knee arthroplasty: Which is better related to performance-based and selfreported Knee-extension strength or leg-press power after fast-track total knee arthroplasty: Which is better related to performance-based and selfreported function? Peter K Aalund 1, Kristian Larsen 2,3, Torben

Læs mere

Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende

Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Definition screening Adskiller tilsyneladende raske personer som sandsynligvis har en

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 4 Bilag 4 Evidenstabel Forfatter År Studietype Studiets Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer kvalitet Escalante et Gong, Shun et 2014 RCT, crossover 2014 Metaanalys e + 42 kvinder med

Læs mere

Benigne tumorer i knogle

Benigne tumorer i knogle Exostoser Hyperplasi/Exostose - Torus mandibularis White SC & Pharoah MJ. 6th edition Oral Radiology Kapitel 22: Benign tumors of the jaws udviklingsanomali Exostoser Hyperplasi/Exostose - Torus mandibularis

Læs mere

CT-TRAUME CHECKLISTE ET FORSLAG. Michael Heyman cand.med.,ph.d. speciallæge i radiologi

CT-TRAUME CHECKLISTE ET FORSLAG. Michael Heyman cand.med.,ph.d. speciallæge i radiologi CT-TRAUME CHECKLISTE ET FORSLAG Michael Heyman cand.med.,ph.d. speciallæge i radiologi Dansk Radiologisk Selskabs 8. årsmøde og Videnskabeligt møde for Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin,

Læs mere

Siderne er skrevet af Søren Hillerup, PhD, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi Besøg Søren Hillerups hjemmeside.

Siderne er skrevet af Søren Hillerup, PhD, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi Besøg Søren Hillerups hjemmeside. Siderne er skrevet af Søren Hillerup, PhD, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi Besøg Søren Hillerups hjemmeside. Implanter i kæberne: Billedserie Klik her Alment Et implantat er et

Læs mere

Medinddragelse af patienter i forskningsprocessen. Hanne Konradsen Lektor, Karolinska Institutet Stockholm

Medinddragelse af patienter i forskningsprocessen. Hanne Konradsen Lektor, Karolinska Institutet Stockholm Medinddragelse af patienter i forskningsprocessen Hanne Konradsen Lektor, Karolinska Institutet Stockholm Værdi eller politisk korrekt (formentlig krav i fremtidige fondsansøgninger) Hurtigere, effektivere,

Læs mere

Patientinformation DBCG 04-b

Patientinformation DBCG 04-b information DBCG 04-b Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en risiko

Læs mere

Fagområdebeskrivelse. Fagområde Fagområdets officielle betegnelse. Gastrointestinal endoskopi

Fagområdebeskrivelse. Fagområde Fagområdets officielle betegnelse. Gastrointestinal endoskopi Fagområde Fagområdets officielle betegnelse Gastrointestinal endoskopi Baggrund Det kliniske fagområde beskrives bredt, dels historisk dels funktionsmæssigt med vægt på områdets udgangspunkt, udvikling

Læs mere

Syddansk Universitet. Notat om Diabetes i Danmark Juel, Knud. Publication date: 2007. Document Version Også kaldet Forlagets PDF. Link to publication

Syddansk Universitet. Notat om Diabetes i Danmark Juel, Knud. Publication date: 2007. Document Version Også kaldet Forlagets PDF. Link to publication Syddansk Universitet Notat om Diabetes i Danmark Juel, Knud Publication date: 27 Document Version Også kaldet Forlagets PDF Link to publication Citation for pulished version (APA): Juel, K., (27). Notat

Læs mere

Implementing SNOMED CT in a Danish region. Making sharable and comparable nursing documentation

Implementing SNOMED CT in a Danish region. Making sharable and comparable nursing documentation Implementing SNOMED CT in a Danish region Making sharable and comparable nursing documentation INTRODUCTION Co-operation pilot project between: The Region of Zealand Their EHR vendor - CSC Scandihealth

Læs mere

Visdomstænder 21.8.2013

Visdomstænder 21.8.2013 Visdomstænder 21.8.2013 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Søren Schou Professor, dr. odont, ph.d,, Aarhus Universitet Program Indikation for fjernelse af visdomstænder Profylaktisk fjernelse Klassifikation

Læs mere

Kemoterapi kan gives på to måder:

Kemoterapi kan gives på to måder: NOTAT VEDR. KRÆFTBEHANDLING HOS PROFESSOR DR. MED. THOMAS J. VOGL I FRANKFURT AM MAIN, TYSKLAND Gennem de seneste måneder har der været megen omtale i de danske medier af kræftbehandling i udlandet, herunder

Læs mere

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER

Læs mere

Tidlig palliativ indsats - overvejelser ift. klinik og forskning

Tidlig palliativ indsats - overvejelser ift. klinik og forskning Tidlig palliativ indsats - overvejelser ift. klinik og forskning Forskerdag i palliationsnetværket 5. november, 2014 Karen Marie Dalgaard, spl., cand. scient. soc., ph.d. Forsker PAVI -Videncenter for

Læs mere

Interaktion mellem befolkning, forskning og beslutningstagere i udvikling af tidlig kræftdiagnostik

Interaktion mellem befolkning, forskning og beslutningstagere i udvikling af tidlig kræftdiagnostik Interaktion mellem befolkning, forskning og beslutningstagere i udvikling af tidlig kræftdiagnostik Professor Forskningsenheden for Almen Praksis Center for Forskning i Cancerdiagnostik & Innovative Patientforløb

Læs mere

Kan analyser af surveydata sige noget om årsagssammenhænge? Eksempler fra arbejdsmiljøforskningen

Kan analyser af surveydata sige noget om årsagssammenhænge? Eksempler fra arbejdsmiljøforskningen Kan analyser af surveydata sige noget om årsagssammenhænge? Eksempler fra arbejdsmiljøforskningen Hermann Burr * BAuA, Fagområde 3, Arbejde og Sundhed burr.hermann@baua.bund.de Sandsynliggørelse af årsagssammenhænge

Læs mere

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI Kompetencemål STUEGANG 1. Danne sig overblik over stuegangen og prioritere opgaverne i samarbejde med stuegangsteamet (forstuegang) 3. Lave

Læs mere

Spontan fraktur af mandiblen opstår når mandiblen er så

Spontan fraktur af mandiblen opstår når mandiblen er så Spontan mandibelfraktur efter kirurgisk fjernelse af 3. molar Et patienttilfælde Jonas Peter Becktor og Søren Schou - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Læs mere

SKRIFTLIG EKSAMEN I BIOSTATISTIK OG EPIDEMIOLOGI Cand.Scient.San, 2. semester 20. februar 2015 (3 timer)

SKRIFTLIG EKSAMEN I BIOSTATISTIK OG EPIDEMIOLOGI Cand.Scient.San, 2. semester 20. februar 2015 (3 timer) D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N SKRIFTLIG EKSAMEN I BIOSTATISTIK OG EPIDEMIOLOGI

Læs mere

AN-2011-2621 Markedsføring, udsagn om lægemiddels egenskaber, indikationsområde. Michael Clan (formand), Lars Almblom, Strange Beck og Kim Dalhoff

AN-2011-2621 Markedsføring, udsagn om lægemiddels egenskaber, indikationsområde. Michael Clan (formand), Lars Almblom, Strange Beck og Kim Dalhoff Ankenævnet AN-2011-2621 Markedsføring, udsagn om lægemiddels egenskaber, indikationsområde Ankenævnets sagsnr.: AN-2011-2621 Afgørelsesdato: 31. januar 2012 Ankenævn: Klageemne: Michael Clan (formand),

Læs mere

Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter

Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter Materiale og metoder Retrospektiv gruppe Retrospektiv undersøgelse af forandringer i knoglemarvssignal hos 474 konsekutive ptt. henvist til MR-scan.

Læs mere

Laerdal Resuscitation User Network. Guideline 2015 og update om 10 steps to improve survival

Laerdal Resuscitation User Network. Guideline 2015 og update om 10 steps to improve survival Laerdal Resuscitation User Network Guideline 2015 og update om 10 steps to improve survival Freddy Lippert, Akutberedskabet Region Hovedstaden Dansk Hjertestop Register Emergency Medical Services, Copenhagen,

Læs mere

Tandkødsbetændelse. og paradentose. N r. 2 5. sygdomme i tandkødet:

Tandkødsbetændelse. og paradentose. N r. 2 5. sygdomme i tandkødet: N r. 2 5 Tandkødsbetændelse og paradentose Sygdomme i tandkødet omkring tænderne er meget udbredte. Denne brochure oplyser om de to mest almindelige sygdomme i tandkødet: Tandkødsbetændelse og paradentose.

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

Ting kan gå galt! Ting varer ikke evigt! PTOs årsmøde 2011 Hotel Grand Park, Korsør 5. november 2011. Brugbare behandlingsmetoder uden evidens

Ting kan gå galt! Ting varer ikke evigt! PTOs årsmøde 2011 Hotel Grand Park, Korsør 5. november 2011. Brugbare behandlingsmetoder uden evidens PTOs årsmøde 2011 Hotel Grand Park, Korsør 5. november 2011 Evidensbaseret tandpleje? Brugbare behandlingsmetoder uden evidens Flemming Isidor Protetik, Institut for Odontologisk, Tandlægeskolen Aarhus

Læs mere

Kontrol af implantater Vejledning for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

Kontrol af implantater Vejledning for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter Kontrol af implantater Vejledning for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter Søren Schou, Eva Sidelmann Karring, Andreas Stavropoulos, Søren Ahlmann, Flemming Isidor og Palle Holmstrup Afdelingerne

Læs mere

VEJLEDNING I DIAGNOSTIK AF TYPE 2 DIABETES DES, DSKB OG DSAM

VEJLEDNING I DIAGNOSTIK AF TYPE 2 DIABETES DES, DSKB OG DSAM Blodglukoserapportkbjo Page 1 23.08.2002. VEJLEDNING I DIAGNOSTIK AF TYPE 2 DIABETES DES, DSKB OG DSAM Baggrund: Type 2 diabetes er en folkesygdom i betydelig vækst, og der er i dag mere end 200.000 danskere

Læs mere

Reviews 1997 1998 1999 2002 2002 2003 2008;

Reviews 1997 1998 1999 2002 2002 2003 2008; Reviews Rinck GC, van den Bos GA, Kleijnen J et al. Methodologic issues in effectiveness research on palliative cancer care: a systematic review. J Clin Oncol 1997; 15: 1697-1707. Smeenk FW, van Haastregt

Læs mere

17-08-2014. Kliniske aspekter ved sarkomer i bløddele og knogler. Sarkomer. Sarkomcentret multidisciplinært. En multidisciplinær opgave

17-08-2014. Kliniske aspekter ved sarkomer i bløddele og knogler. Sarkomer. Sarkomcentret multidisciplinært. En multidisciplinær opgave Kliniske aspekter ved sarkomer i bløddele og knogler. En multidisciplinær opgave Bjarne Hauge Hansen, Ortopædkirurgisk afd. E, Århus Sygehus. Sarkomer Maligne bindevævstumorer. Mange undertyper. Mange

Læs mere

Frakturtyper Adgange og Kirurgisk behandling. Michael Brix, Traumesektoren Ortopædisk afd. Odense Universitetshospital

Frakturtyper Adgange og Kirurgisk behandling. Michael Brix, Traumesektoren Ortopædisk afd. Odense Universitetshospital Frakturtyper Adgange og Kirurgisk behandling Universitetshospital 1 Når foredraget er slut skal du vide noget om: 1. Epidemiologi 2. Konservativ behandling og resultater 3. Indikationer for kirurgisk behandling

Læs mere

Traumer på tænder. Akut mekanisk traume. Tandtraumer. Akut mekanisk traume. Tandtraumer. Akut mekanisk traume 01-05-2014

Traumer på tænder. Akut mekanisk traume. Tandtraumer. Akut mekanisk traume. Tandtraumer. Akut mekanisk traume 01-05-2014 Traumer på tænder Akut mekanisk traume Fraktur af krone og rod White SC & Pharoah MJ. 6th edition Kapitel 29: Trauma to teeth and facial structures Akut mekanisk traume Fraktur af rod Luksationer i alveolen

Læs mere