Bestemmelse af Type 2 diabetes mellitus ud fra Hæmoglobin A1c i læge praksis

Transkript

1 Bestemmelse af Type 2 diabetes mellitus ud fra Hæmoglobin A1c i læge praksis Opgave løsere: Annette Larsen Studie nr: Klasse/modul: Hold 7/modul 14 Antal tegn: Opgaves type og fag Profession Bachelor Projekt K-vejleder: Charlotte Rønn Kjær I-vejleder: Jesper Voldby Aflevering: 19. december 2012 VIA University College Bioanalytikeruddannelsen Hedeager 2 DK Aarhus N

2 Indholdsfortegnelse Forord... 4 Resume... 5 Objektiv:... 5 Undersøgelsesdesign:... 5 Resultater:... 5 Konklusion:... 5 Introduktion... 6 Baggrund:... 6 Hvad er årsagen til diabetes mellitus... 7 Formål:... 8 Problemformulering:... 8 Delmål:... 8 Teori Historien om Hæmoglobin A1c Hæmoglobin (HbA) Hæmoglobin A1c Klinisk betegnelse for HbA1c De benyttede apparaturer i projektet Afinion analyseprincip Kvalitetssikring Afinion In2It analyseprincip Kvalitetssikring In2It Variant II Turbo analyseprincip Kvalitetssikring af Variant II Turbo Statistik Validering Side 2

3 Præcision Korrekthed Metode og materiale Metode Præcision Korrekthed Prøveindsamling Etiske overvejelser Materiale Prøvemateriale Reagenser Materialer Forsøgsbeskrivelse Litteratursøgning Resultater Præcisionsbestemmelse Korrekthedsbestemmelse Diskussion Præcision Korrekthed Generelt Fejlkilder Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Side 3

4 Forord I forbindelse med mine praktikperioder på Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA) på Aalborg Sygehus, har jeg flere gange beskæftiget mig med diabetes mellitus. Jeg har dog ikke haft mulighed for at fordybe mig i emnet hæmoglobin A1c (HbA1c), men jeg vidste at denne parameter betragtes som en sladderhank indenfor langtidsglukosen. Emnet og dets potentiale virkede spændende og fascinerende og jeg ønskede derfor at udvide min viden inden for emnet. Et af de emner jeg godt kunne tænke mig at få afklaret er hvorledes HbA1c betragtes som en sladderhank og hvilket udstyr HbA1c kan måles med. Sundhedsstyrelsen og World Health Organization (WHO) har åbnet op for muligheden, for at diagnosticerer Type 2 diabetes mellitus ud fra HbA1c. Derfor synes jeg det vil være interessant at undersøge, om det er muligt at analysere HbA1c på Point Of Care Testing (POCT) udstyr og diagnosticere herudfra om individet har udviklet Type 2 diabetes mellitus. Samtidig ville det være oplagt at undersøge, om de praktiserende læger selv kan foretage analysen i egen praksis. For at sikre den nødvendige pålidelighed når POCT udstyret anvendes i praksis, har Laboratorieudvalget vedrørende almen praksis, opstillede nogle kriterier for præcision og korrekthed i henhold til diagnosticering af Type 2 diabetes mellitus ud fra POCT udstyr anvendt i praksis. Derfor vil det være interessant at undersøge om de forskellige POCT udstyrer, overholder de kriterier som Laboratorieudvalget vedrørende almen praksis har fastlagt. Jeg vil gerne takker mine vejleder Charlotte Rønn Kjær og Jesper Voldby for deres gode og konstruktive vejledning gennem projektforløbet, samt Ellen Uhd fra Midinor for lån af POCT udstyret Afinion. Ligeledes vil jeg takke KBA Aalborg for at stille POCT udstyret In2It til rådighed. Til sidst vil jeg takke familie og venner for deres store støtte undervejs i forløbet. Side 4

5 Resume Objektiv: Der er udarbejdet et forsøg om hvordan præcisionen og korrektheden er på Afinion og In2It. Udfra resultaterne undersøges det, om de kan anvendes til diagnosticering og monitorering af Type 2 diabetes mellitus via HbA1c. Undersøgelsesdesign: Præcisionen blev undersøgt ved at analysere to patientprøver, hvor af den ene lå indenfor referenceintervallet (5,8 %) og den anden prøve lå over referenceintervallet (10,4 %). Prøverne blev både målt på Afinion og In2It, over en periode på 5 dage. Korrektheden blev målt ved at analysere 30 patientprøver på hhv. Afinion og In2It, hvorefter resultaterne sammenlignes med Variant II Turbo, da dette analyseapparat betragtes i rapporten som den sande værdi. Resultater: Til at vurdere præcision, blev der udarbejdet SD og CV % for resultaterne på både Afinion og In2It, resultaterne blev efterfølgende sammenlignet med hinanden. CV % på Afinion, for både den lave og den høje værdi var, 2,4 % og 1,4 %. CV % på In2It, for henholdsvis den lave og den høje værdi var, 5,2 % og 2,7 %. SD for Afinion, for henholdsvis den lave og høje værdi 0,11 og 0,13. SD for In2It, for både den lave og høje værdi var 0,30 og 0,28. Disse værdier blev sammenlignet med de angivende værdier fra producenterne. Til at vurdere korrekthed, blev resultaterne for Afinion og In2It, indsat i et differensplot. Differensplottet viste hvordan bias lå på begge apparaturer. Alle resultater blev også holdt op imod resultater fra publicerede artikler. Konklusion: POCT udstyret In2It og Afinion kan ikke anvendes til diagnosticering, dog kan Afinion anvendes til monitoreing. Side 5

6 Introduktion Baggrund: I 1996 var der diagnosticeret personer med diabetes mellitus. Siden har der været en markant stigning indenfor diabetes mellitus (figur 1). Alene i 2010 er der diagnosticeret personer med diabetes mellitus, hvilket svarer til 5,2 % af Danmarks befolkning. Samtidigt skønnes det at ca danskere har forstadiet til diabetes mellitus[1,14]. I bilag (1) kan der ses hvor stor stigningen reelt er, når den opdeles i kvinder og mænd, gamle og unge mennesker Prævalens: Antal diabetikere Antal personer Serie2 Årstal Figur 1 Diagrammet viser antallet af diabetikere der er registreret i Det Nationale Diabetesregister, der er bosat i Danmark ved udgangen af det pågældende år. [ssi] Den markante stigning bør betragtes som en alvorlig udvikling, idet diabetes mellitus er en kronisk sygdom der karakteriseres ved hyperglykæmi. Dette skyldes, at der er forstyrrelser i kulhydrat-, fedt, og proteinmetabolismen. Ved diabetes er årsagen til forstyrrelsen oftest en defekt i insulinsekretionen, en reduceret insulinvirkning eller en kombination at disse to faktorer [2]. Diabetes mellitus karakteriseres således ved tilstedeværelsen af hyperglykæmi, men sygdommen kan hvis den ikke opdages i tide eller behandles korrekt, Side 6

7 medfører senkomplikationer. De senkomplikationer der kan opstå er Mikroangiopati, Retinopati, Nefropati, og Macroangiopati[4]. Hvad er årsagen til diabetes mellitus Der findes to former for diabetes, henholdsvis Type 1 og Type 2 diabetes. Type 1-diabetes er en autoimmun sygdom, hvor der er sket en destruktion af de insulin-producerede betaceller i bugspytkirtlen. Det medfører, at individet udvikler insulin mangel [2]. Omvendt skyldes Type 2-diabetes, at insulinen ikke virker optimalt på cellerne. Årsagen kan være en fejl i mekanismerne til signaloverføring i cellerne. Type 2-diabetes rammer især gamle og overvægtige personer [3]. Traditionelt blev diagnosen diabetes mellitus, stillet ud fra glukosekoncentrationen i blodet, men det er bevist at der er en sammenhæng mellem glukosekoncentration og HbA1c koncentrationen. Ved hyperglykæmi glykeres hæmoglobin, da der er overskud af glukose tilstede. Derved dannes der mere HbA1c, end der normalt er til stede i blodet. Dette uddybes senere i teori afnittet. Ved hjælp af en blodprøve kan individets koncentration af HbA1c hurtigt bestemmes. Der findes flere metoder, der kan analysere for HbA1c, for eksempel High Performance Liquid Chromotography (HPLC), boronate affinity chromatography og boronat affinitetes metode [5]. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at HbA1c metoden anvendes til diagnosticering af Type 2 diabetes. Herved undgår patienten, den forberedelse, der er forbundet med en glukosebelastning, som f.eks. faste. [6]. Princippet ved en glukosebelastning er, at individet på fastende mave, indtager en stærk glukoseopløsning (75 g sukker opløst i ca. 250 ml. vand), og efter 120 min bestemmes individets glukosekoncentration[5,12]. Denne metode kan være en stor belastning for kroppen og bør derfor undgås. KBA på Aalborg Sygehus, benytter Variant II Turbo, til analysering af HbA1c. Variant II Turbo udstyret er stort, dyrt og kompliceret at bruge og udstyret er derfor ikke en relevant kandidat til de små lægeklinikker. Der findes dog flere forskellige POCT udstyr, der analysere for HbA1c, så som Afinion fra Medinor og In2It fra Bio-Rad. Afinion og In2It er således valgt udfra deres evne til at måle HbA1c, deres forholdsvis lave pris, størrelsen og brugervenligheden, idet udstyret skal kunne indkøbes og anvendes i lægeklinikkerne. De to POCT udstyr bør dog sammenlignes med Variant II Turbo i forhold til korrekthed og præcision. Sammenligningen bør foretages, for at sikre at patienter der får diagnosticeret Side 7

8 og monitoreret sin diabetes hos egen læge, vil få den samme kvalitet som Variant II Turbo kan levere. Formål: Formålet med dette projekt er at undersøge, om der findes en lettere og hurtigere metode, for patienter at få diagnosticeret og monitoreret Type 2 diabetes. Projektet vil ligeledes undersøge om diagnosticering og monitorering af Type 2 diabetes mellitus kan foretages hos egen læge, frem for patienten skal underlægges sygehusbesøg eller lange ventetider. Fordelene for patienterne er hurtigere svar og mindre belastning. Derved kan Type 2 diabetes opdages hurtigere, og eksisterende Type 2 diabetiker kan hjælpes hurtigere via monitorering. Fordelene for lægerne og sygehuset er mindre arbejdsbyrde og besparelser på ressourcer. Ulemperne er dog at der er en vis usikkerhed på de apparaturer lægen skal anvende, i forhold til om de måler korrekt. Samt en menneskelig usikkerhed fordi apparatet måske ikke bliver kontrolleret og kaliberet i tide, som der er strengere kontrol med på sygehusene. Problemformulering: Kan enten Afinion eller In2It benyttes, hos praktiserende læger, til henholdsvis monitorering og diagnosticering af Type 2 diabetikere via HbA1c og vil det være en fordel for patienter, læger og KBA på Aalborg Sygehus hvis monitoreringen og diagnosticeringen flyttes over til lægeklinikkerne? Delmål: For at finde frem til om Afinion og In2It kan benyttes til diagnosticering og monitorering af Type 2 diabetes, er det nødvendigt at foretage en korrektheds og præcisionsbestemmelse af de udvalgte POCT udstyrer. Herefter vil en sammenlign af POCT-udstyrerne, Afinionen og In2It med Variant II Turbo, der som nævnt benyttes på KBA på Aalborg Sygehus, være nødvendigt. Dette vil jeg gøre på følgende måde: Jeg vil finde præcisionen, ved at måle to patientprøver 20 gange fordelt over 5 dage. Den ene prøve ligger indenfor referenceintervallet og den anden ligger over referenceintervallet. Side 8

9 Jeg vil finde korrektheden, ved at analysere 30 forskellige patientprøver, hvorefter der beregnes en bias i forhold til Variant II Turbo. Analyserne skal ligge indenfor det relevante måleområde for Afinion og In2It. Når jeg har fundet præcision og korrekthed for de to POCT udstyrer, vil jeg medtage resultaterne. Side 9

10 Teori Historien om Hæmoglobin A1c HbA1c blev fundet for 50 år siden. Den blev anvendt første gang i 1970 som HbA1, og derefter som HbA1c. I 1993 kom det store gennembrud med The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Her blev der fundet en sammenhængen mellem HbA1c-niveauet, hos Type 1 diabetikerne og udviklingen af senkomplikationer, herved skabte studiet grundlag for behandlingsmålene. Det gav en metodemæssig forankring, idet en given HbA1c-måling skulle kunne sammenlignes med resultaterne fra DCCTstudiet 1. I 2007 blev det internationalt vedtaget at der var behov for ny standardisering af HbA1c analysen. HbA1c metodenerne skulle være sporbare i forhold til International Federation of clinical Chemistry (IFCC), inden udgangen 2009, og at alle analyseinstrumenter skulle kunne måle HbA1c, både som HbA1c (IFCC) mmol/mol og HbA1c % DCCT inden januar 2011[5]. Idag udgiver laboratorierne HbA1c resultaterne i IFCC, DCCT og eag (estimated average glucose)[31]. På KBA på Aalborg Sygehus anvender de stadig måleenheden % DCCT, til udgivelse af svar resultatet af HbA1c. Derfor er måleenheden % DCCT, valgt til projektets måleresultater. Det er tidligere nævnt, at % DCCT ikke angives som måleresultat uden andre måleenheder er angivet, da % DCCT er en ældre måleenhed og på længere sigt nok vil blive udfaset, og efterhånden erstattes med IFCC som udgives i mmol/mol. KBA på Aalborg Sygehus har derfor kalibreret deres analyseapparatur hen til, at det også udgiver måleenheden IFCC sammen med DCCT og eag. Både Afinion og In2It er kalibreret til de er sporbare for DCCT og IFCC. Det er dog kun Afinion der kan angive resultater med alle tre måleenheder. Hæmoglobin (HbA) Hæmoglobin er et jernholdigt kompleks, der har tre vigtige funktioner i kroppen. Transport af oxygen (O 2 ) fra lungerne til organismens væv. 1 Nete Hornung. Ugeskr. Læger, Historien om Hæmoglobin A1c, 19 marts Side 10

11 Transport af kuldioxid (CO 2 ) fra de perifere væv til lungerne. Fungere som buffer, der holder blodets ph-værdi stabilt. Figur 2 Illustration af et hæmoglobin (HbA) molekyles opbygning[7]. Et hæmoglobinmolekyle (figur 2) består af 4 hæmgrupper og 4 globinkæder. Hver hæmgruppe består af pophyrin-ring, med et jern-atom (Fe) i midten (figur 3). Globinkæderne er opbygget af 4 polypetidkæder der parvis er ens, 2 α-kæder og 2 β-kæder. Selve polypeptidkæderne består af aminosyrer, hvor den N-terminale aminosyregruppe (valin) sidder på β-kæderne (figur4) [5]. Figur 3 Illustration af en hæmgruppe i et hæmoglobinmolekyle[8]. Figur 4 Illustration af polypeptid med en n-terminal ende[10] Side 11

12 Hæmoglobin A1c Diabetes mellitus definerer tilstedeværelsen af hyperglykæmi (figur 5) som ligeledes nævnt i introduktionsafsnittet. Dvs. at glukosekoncentrationen er konstant høj. Omdannelsen af hæmoglobin til HbA1c, foregår over to trin. I trin 1 dannes reversibelt en aldiminforbindelse (Schiffbase) også kaldet den labile form for HbA1c. Dette sker ved at glukose aldehydgruppen (R-CHO), reagere med den N-terminale valin på β-kæden på hæmoglobin (figur 4). Figur 5 Illutration af et glykeret hæmoglobinmolekyle[9] I trin 2 omdannes den labile Schiff-base til det stabile Amadori (ketoamin) (figur 5). Dette trin sker meget langsomt, da dannelsen af glykeret hæmoglobin foregår i hele erythrocyttens levetid ( dage), afhængigt af blodets glukose niveau. Jo mere glukose der er til stede, jo mere glykeret hæmoglobin vil der dannes. Dvs. at glykeret hæmoglobin er den gennemsnitlige koncentration af glukose i blodet i de sidste 6-8 uger før prøvetagning.[5] Figur 4 Omdannelsen af hæmoglobin (HbA) til glykeret hæmoglobin (HbA1c)[11]. Side 12

13 Klinisk betegnelse for HbA1c HbA1c vurderes ud fra et referenceinterval. Referenceintervallet for HbA1c er 5,0 6,2 % DCCT. Lægerne vurderer ud fra HbA1c s referenceinterval, hvor god glukosereguleringen ligger hos de enkelte patienter [5]. Nu er det også muligt, at lægerne kan diagnosticere Type 2 diabetes udfra HbA1c [6]. Til dette kræves blot en blodprøve fra de enkelte individer, når der er en mistanke om Type 2 diabetes. Der foretages to målinger af blodprøven. Gennemsnittet af de to målinger, fortæller hvorvidt individet har diabetes mellitus [13]. Hvis gennemsnittet af de to blodprøve viser en HbA1c på 6,5%, som er den diagnostiske grænse for diabetes, er der tegn på at patienten har diabetes. De nedenstående værdier viser hvordan HbA1c skal ligge i forhold til en god monitorering. HbA1c værdier på 6,1 7,5 %: Rimelig god kontrol. HbA1c værdier på 7,6 10,0 %: Dårlig kontrol. HbA1c værdier over 10 %: Meget dårlig kontrol[5]. Hvis diabetes patienter ikke overholder den sunde livsstil, som diagnosen diabetes kræver, kan dette ses i forbindelse med den jævnlige kontrol, som diabetikerne går til. Hvis der har været dårligt kontrol af HbA1c kan der med tiden opstår forskellige senkomplikationer. Nedenfor ses de senkomplikationer, der kan opstå ved dårlig kontrol af HbA1c. Mikroangiopati kendetegnes ved abnormaliteter i de små blodkars vægge. Den mest fremtrædende er en fortykkelse af basalmembranen. Dette forbindes med dårligt glykæmisk kontrol. Retinopati, dette kan føre til blindhed. Nefropati fører i sidste ende til nyrersvigt. I det tidligere stadige, er der tegn på nyre hypofunktion, øget glomerulær størrelse og mikroalbuminuri. I senere fase, er der en stigning i proteininholdet og et fald i nyrefunktionen. Dette resulterer i uræmi. Neuropati kan udvikle sig i form af diarre, impotens, neuroplastik fodsår pga. Mikroangiopati i nerveblodkar og unormal glukose metabolisme i nervecellerne. Macroangiopati kan fører til for tidlig koronar hjertesygdom.[4] Side 13

14 De benyttede apparaturer i projektet Afinion analyseprincip Figur 5 Billeder af Afinion og Afinion testkassetter [17] Afinions analyseprincip er en fuldt automatiseret boronat-affinitetes-metode til bestemmelse af HbA1c i humant fuldblod. Afinion HbA1c testkassette (figur 6) indeholder de reagenser, der benyttes til analysering af HbA1c-koncentrationen. Prøvematerialet opsamles i prøvetagningsenheden, der er integreret i testkassetten. Herefter fortyndes blodet og blandes med væsken, der frigør hæmoglobin fra erythrocytterne. Derefter overføres prøveblandingen til et blå borsyrekonjugat, der binder sig til cis-diolerne i det glykeret hæmoglobin. Reaktionsblandingen opsuges i en filtermembran, hvor det glykeret og ikke glykeret hæmoglobin forbliver på membranen. Overskuddet af konjugat vaskes væk med vaskereagens. Farveintensiteten af blåt (glykeret hæmoglobin) rødt (ikke-glykeret hæmoglobin) fastsættes ved reflektansmåling. [15] Side 14

15 Figur 6 Binding af det blå BORSYRECONJUGAT XC-DAPOL-CPBA i Afinion HbA1c til [28] Måleområdet for Afinion er: 4,0 15,0 % og inkubationstiden er 3 min. Kvalitetssikring Afinion Der findes to forskellige kontroller til Afinion, en høj og en lav kontrol. Det anbefales at kontrollerne analyseres, når: Der opnås et uventet testresultat En ny forsendelse af Afinion testkassette tages i brug Der skiftes til ny lot nr. Der oplæres nyt personale til brug af Afinion Det anbefales at apparaturets kassettekammer rengøres hver 30. dag eller efter behov. Her vil det også være oplagt at analysere kontrollerne. Side 15

16 In2It analyseprincip Figur 7 viser In2It Analyser [19] Figur 8 viser Test cadrigth med blod keys [20] In2It fra Bio-Rad er en kvantitative bestemmelse af HbA1c i kapilært- eller venøst blod. I dette tilfælde benyttes venøst blod, opsamlet i EDTA-glas. In2It anvender boronate affinity chromatography ved at adskille det glykerede hæmoglobin fra det ikke glykerede hæmoglobin. In2It apparatur (Figur 7) måler ved en enkelt bølgelængde (440 nm) og selve fotometeret er udformet som et fuldautomatisk system. Testpatronen (Figur 8) indeholder prøvereagens, vaskeopløsning og elueringsbuffer. Blodet opsamles i blod nøglen (Figur 8). Hvorefter nøglen klikkes på testpatronen, som placeres i Apparatet (Figur 7). Herefter sker reaktionen automatisk. Prøvereagenset lysere erythrocytterne, hvorefter det blandes og inkuberes. Det glykerede hæmoglobin bindes til boronate affinity resin. Derefter strømmer væsken gennem det centrale nav i testpatronen. I det centrale nav bibeholdes boronate affinity resin, der er bundet til det glykeret og det ikke - glykeret hæmoglobin, hvorefter det opsamles og måles fotometrisk. Derefter frigives vaskeopløsningen, som strømmer gennem centrale nav, for at vaske boronate affinity resin. Elution buffer frigives, og strømmer derefter gennem det centrale nav, hvor det glykeret hæmoglobin elueres fra boronate affinity resin, hvor så det glykeret hæmoglobin måles fotometrisk. HbA1c beregnes ud fra denne formel: % 1 M ) + C Side 16

17 Måleområdet for In2It er: 4,0 14,0 % og inkubationstiden er 10 min. For yderligere se bilag 2. (brugervejledning for In2it) Kvalitetssikring In2It Til at kvalitetssikre In2It medfølger der en System Check Cartridges (SCC). Denne SCC vedligeholder og søger for at apparatet fungerer optimalt. SCC skal analyseres: Hver dag, og før der køres patientprøver Efter apparatet er blevet flyttet Hvis der opnås et uventet testresultat Efter en fejlmelding En anden måde at kvalitetssikre på, er ved brug af In2It A1c kontrol. Bio-Rad anbefaler at In2It kvalitetskontrol analyseres regelmæssig. Kvalitetskontrollen skal analyseres i forbindelse med: En ny forsendelse af testpatroner, selvom det er det samme lot nr. som der tidligere er modtaget. Skift til nyt lot nr. At der opnås et uventet testresultat, eller hvis apparatet viser en fejlmelding [21]. Variant II Turbo analyseprincip Variant II Turbo analysen benytter metoden HPLC (High Performance Liquid Chromatography). I prøvemodulet fortyndes prøverne automatisk og injiceres til analyse kolonnen. Kromatografimodulet sørger for gradvist at ændre ionstyrken i den buffer der anvendes som eluent, efter prøven er sendt ind i kolonnen. De forskellige hæmoglobintyper adskilles i forhold til deres ioniske vekselvirkning med kolonnematerialet. Selve detektionen sker gennem en flow-celle, hvor absobansen måles ved 415 nm. og baggrunden måles ved 690 nm. Side 17

18 Kvalitetssikring af Variant II Turbo Efter der er analyseret ca prøver, køres der kontroller Interne kontroller Bio-Rad 1 og 2 (min 1 gang om dagen) Cal 1 og Cal 2 Dag til dag kontrol (niveau 5% og 8%) Eksterne kontroller DEKS 4 gange om året Kalibrering Ved ny reagens lot nr. Ved kolonne skift Reparationer Ved ikke accepterede kontroller Statistik Validering På KBA på Aalborg Sygehus anvendes der to valideringsmetoder, til indkøring af ny analysemetoder. Den ene metode er en fuld validering, der benyttes i forbindelse med indkøring af nye analyseapparaturer. Den anden metode er en minimal validering der anvendes til indkøring af nye analysemetoder på et eksisterende analyseapparatur. Begge valideringer undersøger to forskellige valideringsparameter, som er præcision og korrekthed. Disse validerings metoder er blevet udarbejdet efter DANAK (Den Danske Akkrediterings- og metrologifond) retningslinjer RL6 [29]. På KBA på Aalborg Sygehus er de stadig ikke akkrediteret i henhold til retningslinjer RL6, men det er proces de er begyndt på. Validerings metoder henvises til bilag (3). Side 18

19 Præcision Præcision defineres som evnen til at finde den samme værdi igen og igen. Her ses på hvor stor spredningen er mellem de enkelte målinger. Præcision vurderes udfra resultaternes Standard Devition (SD), som fortæller hvor langt spredningen ligger fra middelværdien. Variationskoeffiencenten kan ligeledes sammenlignes. Den fortæller hvorvidt spredningen er stor eller lille[23] Korrekthed Korrekthed beskriver den systematiske fejl. Den defineres som evnen til at finde den sande værdi. Korrekthed udtrykkes i bias. Bias benyttes til at kvantificere korrekthed. Bias benyttes også til at beregne forskellen mellem den vedtagende sande værdi, og middelværdien af et passende antal af målinger, på prøven[24]. Resultaterne for korrekthed kan indsættes i et differensplot, som er en grafisk afbildning. Side 19

20 Metode og materiale Metode Forsøgsdesignet til dette projekt er bygget op som et klinisk forsøg. POCT udstyrenes anvendelighed, til henholdsvis monitorering og diagnosticering af Type 2 diabetes ud fra HbA1c, undersøges. I dette projekt er forsøget bygget op efter en minimal validering af praktiske årsager. Via denne validering undersøges præcision og korrekthed af analysemetoderne. Variant II Turbo benyttes som den sande værdi, da det er det analyseapparatur der anvendes til bestemmelse HbA1c, på KBA på Aalborg Sygehus. Præcision Til præcisionsbestemmelse på Afinion og In2It, blev der fundet to patientprøver, der i forvejen var kørt på Variant II Turbo. Her blev der taget højde for HbA1c holdbarhed, da præcisionsbestemmelsen foregik over 5 dage og holdbarheden for HbA1c er 7 døgn ved 4 C [5]. Tidsskemaet for præcisionsbestemmelse ses i bilag 4. Producenterne for Afinion og In2It anvender, en lav og høj koncentration til præcisionsbestemmelse. Afinion koncentration for den lave og høje er henholdsvis, 5,6 % og 10,0 % DCCT. In2It koncentration for den lave og høje er henholdsvis, 5,3 % og 12,0 % DCCT. Derfor blev der til forsøget udvalgt to passende patientprøver, med koncentrationerne 5,8 % og 10,4 %. Der er blevet ved udtagelsen taget højde for, om prøverne lå i det relevante måleområde. Det relevante måleområde for Afinion er 4,0 % - 15,0 % DCCT og måleområdet for In2It er 4,0 % - 14, 0 % DCCT. Patientprøverne blev analyseret på Afinion og In2It i en 4 dobbelt bestemmelse i en periode over 5 dage (se bilag 3). Til beregning af præcision blev der anvendt Excel Analyse It [30] som er et regneprogram, der benyttes på KBA på Aalborg Sygehus. Til præcisionsbestemmelsen beregnes først en middelværdi af alle resultaterne, herefter beregnes SD, ud fra middelværdierne, og til sidst beregnes CV (CV%). Formlerne til beregning af middelværdi, SD og CV% er vedlagt som bilag. (Se bilag 5) Side 20

21 Korrekthed Udfra minimal validering metoden anvendes der 30 patientprøver til korrekthedsbestemmelsen. Prøverne er i forvejen analyseret på Variant II Turbo, og mærkes med tallene De 30 prøver fordeles sådan, at der måles på 7 prøver der ligger under referenceintervallet, 16 prøver indenfor referenceintervallet og 7 prøver der ligger over referenceintervallet. Koncentrationerne på de 30 patient prøver er 3,6 14,1 % og referenceintervallet for HbA1c er 5,0 6,2 %. Prøverne er både kørt på Afinion og In2It. Tidsskemaet for korrekthed ses i (Bilag 6). Der blev så vidt muligt taget højde for om prøver lå inden for det relevante måleområde for Afinion og In2It. De 30 patientprøverne blev analyseret på Afinion og In2It, fordelt over 4 dage. Til beregning af korrekthed anvendes blev Excel Analyse It [30] ligeledes anvendt. Til korrekthedsbestemmelse beregnes en middelværdi mellem to forskellige analysemetode, hvorefter resultaterne placeres i et differensplot. Herefter kan der findes frem til bias, som udtrykker korrekthed. Formlerne til beregning af korrekthed er vedlagt som bilag. (Se bilag 5) Prøveindsamling Indsamling af prøvemateriale foregik i samme periode, som forsøget blev udført, det vil sige i ugerne 41 og 42. Et inklusionskriterium til dette forsøg var, at prøvematerialet, bestående af en blodprøve, skulle stamme fra personer med diabetes, der i forvejen skulle monitoreres for HbA1c. I dette tilfælde benyttes prøver, der i forvejen er analyseret på Variant II Turbo, da det er det analyseapparatur der benyttes til analysering af HbA1c på KBA på Aalborg Sygehus. Etiske overvejelser Prøvematerialet der blev benyttet til forsøget, var allerede blevet analyseret for HbA1c, så der blev ikke opnået resultater, som den praktiserende læge ikke allerede havde og resultaterne vil derfor ikke kunne få indflydelse på en eventuel diagnose. Ved at benytte prøver som allerede er blevet analyseret for HbA1c vil patienterne ikke blive udsat for, at blive stukket en ekstra gang, idet prøverne kommer under kategorien eksisterende prøvemateriale. Side 21

22 Materiale Til udførelsen at dette forsøg er der benyttet to POCT apparater In2It og Afinion. Begge apparaturer benytter testkassetter, som indeholder de nødvendige reagenser til analysen. Prøvemateriale 3mL EDTA-fuldblod til bestemmelse af HbA1c Holdbarhed for prøvematerialet er 2 døgn ved stuetemperatur og 7 døgn ved 4 C. Reagenser In2It testpatron indeholder følgende reagenser: Boronate affinity resin Surfaktant Sodium Azide (0,1%) Buffer Afinion testkassette indeholder følgende reagenser: Konjugat Membranrør Vaskeopløsning Rekonstitueringsbuffer Materialer Finpipette (til opsamling af prøvematerialet) Holder til In2It testpatroner Opsamlingsbakke til prøvematerialet Pipettespidser In2It testpatron + opsamlings nøgle Afinion testkassette Side 22

23 Forsøgsbeskrivelse Selve forsøgsbeskrivelsen gælder for både Afinion og In2It. Prøvematerialet og kontroller skal have stuetemperatur (15-30 C) inden analysering. Der afpippeteres ca. 13 µl prøvemateriale, 10 µl til In2It og 1,5 µl til Afinion Prøvematerialet afpippeteres i en opsamlingsbakke Prøvematerialet opsuges og tilføres testpatronerne Prøverne analyseres, inkubationstid for In2It er ca. 10 min og inkubationstid for Afinion er ca. 3 min. Efter analyseringen fremkommer resultaterne på displayet på apparaturet Analyseresultaterne er opstillet i Excel Analyse-It, [30]. Resultaterne kan ses under afsnittet Resultater. Desuden er der gjort brug af Microsoft Office Word 2007 som skriveprogram til opgaven. Litteratursøgning Til artikelsøgning er databasen PubMed blevet benyttet og følgende søgeord anvendt: Afinion and In2It Poc HbA1c Afinion In2It Diagnostik of HbA1c HbA1c in unit Artiklerne blev valgt på baggrund af at de er peer reviewed og dermed garanteret en hvis faglig standard. Derudover var et andet søgekriterium, at artiklerne skulle være forholdsvis nye og dermed været udgivet indenfor de seneste år, for at sikre at den opsamlede viden var opdateret. Foruden artikler er en del sekundære litteratur, blevet benyttet herunder bøger fra hele mit studieforløb, bruger manualer for Afinion og In2It, og forskriften for Variant II Turbo. Derudover har jeg benyttet forskellige internetsider som Sundhed.dk, sst.dk, ssi.dk, lægehåndbogen.dk, diabetes.dk og Statnoter.dk blevet benyttet. Side 23

24 Resultater Præcisionsbestemmelse Til at bestemme præcision anvendes der to forskellige patientprøver, og disse blev målt som en 4 dobbeltbestemmelse. Alle resultaterne er målt i % DCCT studiet. I tabel 1 ses målte og oplyste værdier for SD og CV %. Præcisions plot er medtaget som bilag. (bilag 7). I Tabellen ses også de antagende SD er og CV % for Variant II Turbo (se bilag 8). Afinion % DCCT Middelværdi 5,38 % In2It % DCCT Producentens værdier for Afinion % DCCT Producentens værdier for In2It % DCCT KBA på AaLborg Sygehuss værdier for Variant II Turbo Lav Høj Lav Høj Lav Høj Lav Høj Lav Høj HbA1c 9,83 % HbA1c 5,78 % HbA1c 10,36 % HbA1c 5,6 % HbA1c 10,0 % HbA1c 5,3 % HbA1c 12,0 % HbA1c 5,49 % HbA1c 8,53 % HbA1c SD 0,11 % 0,13 % 0,30 % 0,28 % - - 0,28 % 0,33 % 0,11 % 0,11 % CV% 2,1 % 1,4 % 5,2 % 2,7 % 1,1 % 1,1 % 2,9 % 2,8 % 2,1 % 1,3 % Tabel 1 Viser de beregnede værdier, samt de værdier producenten er kommet frem til, indenfor præcision. Korrekthedsbestemmelse Til korrekthedsbestemmelse anvendes der 30 forskellige patientprøver. Disse prøver blev først analyseret på Variant II Turbo. Ud fra minimal validering metoden anvendes der 7 prøver der ligger under referenceintervallet, 16 prøver der ligger indenfor referenceintervallet og 7 prøver der ligger over referenceintervallet. Alle resultaterne er målt i % DCCT. Tabel 2 og Tabel 3 viser difference plot for korrekthedsbestemmelse udtrykt som bias samt 95 % konfidensintervallet. Side 24

25 1,5 Difference Plot Identity Difference (In2It - Variant ) 1 0,5 0-0,5-1 Bias (0.27) 95% Limits of agreement (-0.77 to 1.31) -1, Mean of All Tabel 2 Her ses differencen mellem Vaiant II Turbo og In2It 1,5 Difference Plot Identity Difference (Afinion - Variant ) 1 0,5 0-0,5 Bias (0.03) 95% Limits of agreement (-0.80 to 0.86) Mean of All Tabel 3 Her ses differencen mellem Variant II Turbo og Afinion Side 25

26 Diskussion Statens Serum Institut (SSI) har lavet en undersøgelse, der viser at diabetes mellitus har været stigende siden Den markante stigning er illustreret i Figur 1(side 6). Ud fra disse tal, udgør ca. 10 % af tilfældene Type 1 diabetes, og 90 % udgør Type 2 diabetes. Den markante stigning kan skyldes danskernes livsstil, idet flere danskere lever mere usundt og dyrker mindre eller ingen form for motion. Samtidig er der en stigning indenfor ældrebefolkningen, der som tidligere nævnt er i risiko gruppen for at udvikle Type 2 diabetes mellitus [22]. Efter overensstemmelse mellem Sundhedsstyrelsen og WHO, er det nu muligt at diagnosticere diabetes mellitus ud fra HbA1c. Faktisk anbefaler Sundhedsstyrelsen denne metode frem for glykosebelastningen. Til diagnosticering kræves der blot en blodprøve fra det enkelte individ. Fremgangsmåden betyder at individet undgår alle gener forbundet med en glukosebelastning, som for eksempel faste. Ligeledes skal blodprøven ikke længere tages på et bestemt tidspunkt af dagen[6,13, 25]. Der er dog visse tilfælde hvor det ikke er muligt at benytte HbA1c til diagnosticering af diabetes mellitus, dette er gældende for gravide, nylig blodtransfusion, nyreinsufficiens (nyresvigt), hæmoglobinpatier og hæmotologiske sygdomme, der påvirker erytrocytlevetiden, her skal således stadig anvendes glukosebelastningen. Efter at Sundhedsstyrelsen og WHO har åbnet op for diagnosticering af Type 2 diabetes via HbA1c, vil det være oplagt at de praktiserende læger selv foretager analysen, da det vil spare tid, for både patienter og lægerne. Dette betyder at de patienter, hvor der er mistanke om Type 2 diabetes mellitus, kan få svaret på prøven fra egen læge samme dag som de er hos lægen. Yderligere sparer det lægen for at skrive en henvisning til en glukosebelastning og patienten skal ikke gå i uvished, om hvorvidt de har diabetes eller ej. KBA på Aalborg sygehus vil også spare de resurser der er forbundet med en glukosebelastning, idet antallet af diagnosticeringer af Type 2 diabetes via glukosebelastninger falder. Dog er det nødvendigt, at en laboratorium konsulent, er tilkoblet de praktiserende læger, hvor de kan sørge for at der regelmæssig bliver taget kvalitetskontrol af POCT udstyrende. For at benytte POCT udstyret til diagnosticering frem for monitorering af HbA1c, er der strengere krav til kvaliteten af målingerne. Hvis de praktiserende får etableret et POCT udstyr til diagnosticering i praksissen, betyder det at POCT udstyret ikke må overstige en bias på 4 % og en CV på 4 %. Disse kvalitetsmål er blevet udarbejdet af Side 26

27 Laboratorieudvalget vedrørende almen praksis [26, 27]. Ifølge artikel Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Performance Criteria (lenters-westra og J. Slingerland, s. 46) skal 95 % konfidensintervallet være ± 0,75 % HbA1c. Derfor er det vigtigt at vurdere præcisionen og korrektheden af POCT udstyret, for at sikre at de overholder overnævnte krav. Præcision Ved at sammenligne de beregnede SD er med producentens angivende SD er, kan det vurderes om de opnåede resultater er acceptable i forhold til producenten. Resultaterne for præcisionsbestemmelse kan ses i tabel 1, under resultat afsnittet. Ifølge minimal validering, anvendes der to patientprøver der svarer til udstyrets måleområde. For at sikre at måleresultaterne bliver sammenlignelige i forhold til producentens resultater, anvendes der i projektet patientprøver svarende til producentens prøvemateriale og niveauer. Derfor anvendes der patientmateriale med koncentrationerne 5,8 % og 10,4 % af HbA1c. Der kunne også have været anvendt andre niveauer, men netop disse niveauer er passende i forhold til parameterne, idet 5,8 % er normalt i forhold til referenceintervallet for HbA1c og 10,4 % ligger højt i forhold til referenceintervallet [5]. Bio Rad s In2It er testet via 3 varierede prøver udfra følgende HbA1c koncentrationer 5,3%, 8,9% og 12,0%. Her foretog 3 forskellige lægepraksis med laboratorie forsøgene. Her fik en oplært og en ikke oplært operatør 5 kontrol prøver, som hver blev tribbel testet, samt mindst 20 blodprøver som de også testede. Blodprøverne blev testet for korrekthed og præcision, med en korrelationskoefficient på 0,95, korrekthed på +/- 10%, samt CV<4,6%. Her ses at analyseapparaturet ikke overholder den maksimale CV på 4,0%, som Laboratorieudvalget vedrørende almen praksis har udgivet i henhold til diagnosticering af Type 2 diabetes mellitus [27]. De beregnede SD er for In2It er 0,30 % for den lave koncentration og 0,28 % for den høje koncentration. Producentens SD er for In2It er angivet til 0,28 % for den lave koncentration og 0,33 % for den høje koncentration. Dette viser, at de beregnede SD er for In2It er tæt sammenlignelige med producentens resultater og de vurderes dermed acceptable. Ud fra de beregnede SD er, er der udregnet en CV % som er 5,2 % for den lave koncentration og 2,7 % for den høje koncentration. Den CV % producenten er kommet frem til er 2,9 % for den lave koncentration og 2,8 % for den høje koncentration. Her kunne det antyde at projektets målinger for CV % for den lave koncentration, evt. har nogle fejlkilder som øger usikkerheden. Ifølge arktiklen i Side 27

28 tidsskriften Clinical Chemistry 56:1, 2010 Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Performance Criteria (lenters- Westra og J. Slingerland, s. 46) viser analyseapparaturet In2It dog en for høj CV % i deres test af POCT udstyret. Artiklen antyder at In2It ikke kan anvendes som POCT udstyr til monitorering af Type 2 diabetes. Dens målinger har tilfældige forhøjet måleresultater og derfor er den ikke anvendelig som POCT udstyr, idet man ikke kan regne 100% med resultaterne, dette ses dog ikke i projektets resultater. Ligeledes bestod In2It ikke National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) kriterierne ifølge artiklen, dette skyldes at måleresultaterne var præget af fejlmålinger. De beregnede SD er for Afinion er 0,11% for den lave koncentration og 0,13 % for den høje koncentration. Det har ikke været muligt at finde producentens SD er for Afinion. Derfor blev Medinor kontaktet og det har sandsynligvis ikke været muligt for kontaktpersonen, at finde SD erne for Afinion, da vedkommende ikke vendte tilbage. Når de beregnede SD er for Afinion og In2It sammenlignes ses det, at Afinion har den laveste SD. Dette viser at Afinion har en bedre præcision end In2It. Den beregnede CV % for Afinion er 2,1 % for den lave koncentration og 1,4 % for den høje koncentration. Producentens CV % er 1,1 % for den lave koncentration og 1,1 % for den høje koncentration. I brugervejledningen til Afinion beskrives, testen af præcision er udført ved henholdsvis 20 og 17 dags EDTA prøver, hvor prøven bliver dobbeltbestemt to gange daglig. Den lange periode som prøven er taget henover, er grundlag for nogen undring idet holdbarheden på HbA1c er 7 døgn ved 4 o C [18, 5]. Det ses at projektets måleresultater har en større spredning end producentens. Analyseresultaterne for Afinion i artiklen (lenters-westra og J. Slingerland, s ) angives til 2,4 % for lave koncentration og 1,8 % for den høje koncentration. Disse resultater er sammenlignelige med projektets måleresultater. I Artiklen undersøges der 8 forskellige POCT udstyrer, for at finde ud af om disse overholder præcision og korrekthed, med henblik på om de kan anvendes i praksis. Forfatterne konkluderer at 2 af de 8 POCT udstyrer overholdte artiklens krav på CV < 3,0 %, som de mente var realistisk i henhold til POCT udstyr. Det viste sig at Afinion var en af de to der overholdte artiklens krav, hvorimod In2It fejlede. Samme tendens ses i rapportens måleresultater, det er dog ligeledes nødvendigt at inddrage korrekthed for at vurdere Afinions anvendelighed til diagnosticering og monitorering. Side 28

29 Korrekthed Grunden til at der anvendes patientprøver der først er blevet analyseret på Variant II Turbo, er at det er nødvendigt at have en kendt referenceramme for at kunne beregne bias. Målingerne fra analyseapparaturet Variant II Turbo, anvendes som den sande værdi i forhold til de beregnede resultater. Da Variant II Turbo målingerne benyttes som den sande værdi, antages det ligeledes at præcisionen og korrektheden på Variant II Turbo er acceptable for de ønskede resultater. Ved at anvende Variant II Turbo som den sande værdi, kan POCT udstyrets målinger sammenlignes med sygehusets analyseapparatur, og ud fra dette kan korrektheden vurderes på POCT udstyret. Ud fra minimal validerings metoden skulle der findes 30 forskellige patientprøver, hvor de 7 prøverne er under, 16 prøver indenfor og 7 prøver er over referenceintervallet. Referenceintervallet, der skal anvendes, er for en rask person, hvis HbA1c ligger indenfor 5,0 6,2 % DCCT. I forbindelse med prøveindsamlingen til korrekthed, viste det sig at være svært at finde patientprøver med abnormt lave koncentrationer af HbA1c, hvilket ikke gav den ønskede fordeling i måleintervallet. Det lykkes dog at finde en prøve der lå på 3,6 % DCCT ellers ligger de lave prøver omkring 4,0 % DCCT. I tabel 6 er differencen af måleresultaterne mellem Variant II Turbo og In2It indtastet. Målingerne har tendens til at ligge mellem 4,0 og 7,0 % DCCT. Der ses også at resultaterne på In2It har tendens til at ligge højre end på Variant II Turbo. Dette ses især ud fra bias, der ligger på 0,27, svarende til 4,06 %. Artiklen (lenters-westra og J. Slingerland, s ) er i deres test kommet frem til en bias for In2It på 0,23. Dette kunne tyde på at projektets målinger på In2It er udført korrekt. Udsvinget i biasen på de 0,27 og 0,23 kan evt. korrigeres ved en kalibering af analyseapperaturet. Foruden bias er konfidensintervallet også vigtigt. Ud fra måleresultaterne er 95 % konfidensintervallet beregnet til - 0,77 % og 0,131 % HbA1c hvilket er højere end den anbefalede værdi. I tabel 7 er differencen på måleresultaterne mellem Variant II Turbo og Afinion blevet indtastet. Målingerne viser en tendens til at ligge mellem 4,0 og 6,5 % DCCT. Målingerne fra Variant II Turbo og Afinion er tæt sammenlignelige, dette ses også på bias, der ligger på 0,03, svarende til 0,45 %. Artiklen (lenters-westra og J. Slingerland, s ) har i deres test kommet frem til en bias for Afinion på 0,18. Dette kunne tyde på at projektets målinger på Afinion ligeledes er udført korrekt. Forskellen på den i projektet målte bias på 0,03 og artiklens bias på 0,18 kan skyldes at de havde problemer i forbindelse med Side 29

30 kalibreringen, hvor resultaterne forblev lave i forhold til deres referencemåling. 95 % konfidensintervallet for Afinion er beregnet til - 0,80 % og 0,86 % HbA1c hvilket er højere end den anbefalede værdi. Generelt Der er forskel på, om patienten har diabetes mellitus Type 1 eller diabetes mellitus Type 2, i det at behandlingen er forskelligt for Type 1 og Type 2 diabetes. De fundne resultater fortæller ikke noget om hvorvidt prøven stammer fra en patient med Type 1 eller Type 2 diabetes. Til dette kræves, at anamnesen på hver enkelt patient kendes. Ud fra minimal validerings metoden, kan der både anvendes patient og kontrolmateriale til præcisionsbestemmelse. I dette projekt anvendes der patientmateriale, da producenterne også havde anvendt patientmateriale til bestemmelse af præcision. Det havde dog været muligt at anvende kontrolmateriale til forsøget, hvis der ikke havde været nok prøvemateriale til rådighed. Holdbarheden på HbA1c er 7 døgn ved 4 C. De anvendte patientprøver var taget fredag den 12. oktober 2012 kl. 12 og forsøget blev foretaget i perioden mandag den 15. oktober til fredag den 19. oktober 2012 kl. 10. Derfor har holdbarhed ikke haft betydning for resultaterne Resultaterne for henholdsvis præcision og korrekthed målt på det benyttede POCT udstyr, viste at In2It ikke levede op til kravene på de fastsatte 4 %, dette vil betyde at patienten ville få en falsk forhøjet resultat. Afinion havde den fornødne præcision hvorimod korrektheden var problematisk idet kravet til 95 % konfidensintervallet ikke blev opfyldt, dog blev kravene fra Laboratorieudvalget opfyldt. Fejlkilder I forbindelse med forsøget kan der have været følgende fejlkilder Ved kronisk hæmolytisk anæmi, efter større blodtab og ved andre tilstande med forkortet levetid af erytrocytter kan måles falsk lave værdier Falsk forhøjede værdier kan ses efter multiple blodtransfusioner Afhængigt af den anvendte målemetode kan der ses upålidelige værdier (falsk lave eller høje værdier) ved f.eks. kronisk nyreinsufficiens med uræmi, ved jernmangelanæmi, ved hypertriglyceridæmi, ved hyperbilirubinæmi, ved behandling med C- og E-vitaminer og acetylsalicylsyre, samt ved forekomsten af hæmoglobinopatier med nedsat mængde hæmoglobintype A Side 30

31 De sidstnævnte vil i mange tilfælde opdages, dog afhængigt af den anvendte målemetode[reference:[32] Side 31

32 Konklusion Projektets undersøgelser viste at de lånte POCT udstyr ikke kan anvendes som diagnosticering, idet In2It eller Afinions måleresultater ikke er konstante og præcise nok. Derimod vil Afinion kunne anvendes til monitorering af Type 2 diabetes, da dens måleresultater er præcise nok til dette formål. Hvis POCT udstyret anvendes til monitorering af Type 2 diabetes i praksis, vil det betyde at patienter vil kunne nøjes med at gå til egen læge for regelmæssig kontrol. Her vil patienten kunne få taget blodprøven, og resultatet vil være klar indenfor 5-20 minutter afhængig af udstyret. Dette vil spare meget tid for patienten, samtidig med at det vil spare tid og resurser for KBA på Aalborg sygehus, da de ikke skal stå for disse analyser. Side 32

33 Perspektivering Det kunne være interessant om POCT udstyret blev forbedret således at udstyret kunne anvendes til diagnosticering af Type 2 diabetes i læge praksisser. Dette kræver dog at kvaliteten af resultaterne vil blive forbedret. En hurtig og præcis diagnosticering kan især have betydning i tredjeverdens lande, hvor transporten og kommunikationen er vanskelig. Spørgsmålet er også om myndighederne skærper kriterierne til POCT udstyret, efterhånden som de bliver bedre, så POCT udstyrenes præcision og korrekthed tilnærmes kravene for laboratorieudstyr. Side 33

34 Referenceliste [1] Diabetes.dk, (set 2012 oktober). Tilgængelig fra: URL: [2] Lægehåndbogen. Diabetes Mellitus. (set 2012 oktober) tilgængelig fra: URL: diabetes-1173.html#reference_1 [3] Olav Sand, Øystein V. Sjaastad, Egil Haug, Jan G. Bjålie & med ill. Kari C Toverud. Oversat af Birthe Kamp Nielsen. Mennskets anatomi og fysiologi. Dansk udg. Gads forlag, København; 2 udg. 1. oplag [4] Allan Gaw, Michael J. Murphy, Robert A. Cowan, Denis St. J. O Reilly, Michael J. Stewart & James Shepherd. Clinical Biochemistry. Churchill Livingstone Elsevier; 4 udg [5] Jørgen Lyngbye (fagredaktør), Andreas Kjær, Søren Ladefoged & Peter H. Nissen. Lyngbyes laboratoriemedicin. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2. udg [6] sst.dk, diagnosticering af Type 2 diabetes. (set 2012 oktober). Tilgængelig fra: URL: [7] google.dk, Billede af hæmoglobin A (HbA). (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [8] goolge.dk, billede hæmoglobin. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [9] google.dk, billede af glykeret hæmoglobin. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [10] google.dk, billede af den N-terminale ende. (set 2012 november). Tilgængelige fra: URL: Side 34

35 [11] medinor.dk, billede af omdannelsen af hæmoglobin. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [12] Erik Kjærsgaard, Niels B. Jørgensen, Erik Hippe. Laboratorie undersøgelser, deres kemiske og kliniske betydning. Fadl s forlag; 4 udg. 2 oplag [13] sst.dk, Notat vedrørende diagnostik af diabetes mellitus med HbA1c, fra den 22 marts (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: nosticeringtype2diabetes.ashx [14] ssi.dk, Prævalens: Antal diabetikere (Excell). (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [15] ssi.dk, Incidens: Nye diabetikere (Excell). (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [16] lægehåndbogen.dk, Hæmoglobin A1c. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: html#reference_1 [17] Billeder fra medinor, fået af Ellen Uhd. [18] Afinion brugermanual fra medinor. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: Bruksanvisning pdf [19]google.dk, billed af In2It. (set 2012 oktober). Tilgængelig fra: URL: _0000_pdp.jpg [20]google.dk, billede af testkassette for In2It. (set 2012 oktober). Tilgængelig fra: URL: Side 35

36 [21] Erna Lenters-Westra and Robbert J. Slingerland Clinical Chemistry 56:1, 2010 Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Performance Criteria (lenters-westra og J. Slingerland, s. 46). Tilgængelig fra: URL: [22]sst.dk, kort om diabetes. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [23] Thomas Bendsen VIA University College Bioanalytikeruddannelsen (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [24] Thomas Bendsen VIA University College Bioanalytikeruddannelsen. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [25] World Health Organization Glycated haemoglobin (HbA1c) for the diagnosis of diabetes mellitus Practical implications (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [26] Esther Jensen, Overlæge i SKUP i Danmark. HbA1c afprøvning i SKUP. Danske Bioanalytikere 04/12. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: d=1&sqi=2&ved=0cc0qfjaa&url=http%3a%2f%2fwww.dbio.dk%2fdownload.php% 3Fid%3D &ei=Bae4UJGqIsPftAb024GwBQ&usg=AFQjC NF2snx3tYBD2WiL8aOkP1jojpZB_Q&cad=rjt [27] Regionernes lønnings- og Takstnævn(RLTN) og Praktiserende Lægers Organisation(PLO). December Kvalitetssikring af laboratoriemedicinske aktiviteter i almen praksis. (set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: [28]Skup.dk, omkring Afinion. (Set 2012 december). Tilgængelig fra: URL: [29] Technval.dk, omkring DANAK. (Set 2012 december). Tilgængelig fra: URL: Side 36