Risikovurdering og profylakse

Transkript

1 Risikovurdering og profylakse Almenmedicinske specialeuddannelse Kbh. d. 25 november 2016 Thomas Drivsholm Praktiserende læge ( Lægefaglig konsulent for DSAM s kliniske vejledninger (til d. 1/6 2016) Lektor ved Afdeling for Almen Medicin, IFSV, KU

2

3 Lægehuset Nørre Farimagsgade 33 (5300 pt.) Læge Hanne Hjortkjær- Petersen Læge Tina Koch Læge Thomas Drivsholm Læge Camilla Brandt Reservelæger; typisk 2 fast 3 læger arbejder 4-5 dage 1 læge arbejder 3 dage Delt ledelse / ansvarsområder 3 sygeplejersker (79 timer / uge) 1 sundhedssekretær (30 timer / uge) 1 sekretærelev (37 timer / uge) Praksismanager (12-15 timer) 4 sekretærvikarer IT Rengøring 1 ledelsesmøde / mdr.

4

5 Risikovurdering og profylakse : Formål med dagen i dag Fokus på risikovurdering og forebyggende tiltag med udgangspunkt i en eller flere kroniske lidelser, fx Type 2 DM, KOL, IHD eller lignende. Målbeskrivelsen: Kunne monitorere og justere behandling hos patienten med kronisk sygdom Kunne monitorere og justere behandling hos patienten med for eksempel kronisk obstruktiv lungesygdom, type 2-diabetes eller iskæmisk hjertesygdom. Dette under hensyntagen til udviklingen af sygdommen under langvarige medicinske behandlingsforløb. Have kendskab til lokale rehabiliteringstilbud og kunne rådgive om og henvise til disse tilbud. Kunne etablere og vedligeholde kontakten med patienten med kronisk sygdom, samt kunne indgå i et behandlingssamarbejde omkring patienten.

6 Behandling af patienter med kronisk sygdom: Hvad er udfordringen?

7 Vi starter med en quiz

8 Case 1 Mandag d. 21/ Mand med type 2-diabetes?

9 Case 1: 66-årig mand K 27/7 2015: 1) Har det generelt godt! Glad. Opretholder rygeophør. Har taget på siden da. Vil ikke vejes! Tilbragte sidste vinter 4 mdr i Spanien; forventer igen i vinteren at tage til Spanien. Løb sidst tør for medicin; fik lign medicin i Spanien. 2) Vedr. forhold til eks.: Nærmest ikke kontakt: "Godt!" OBJ: se paraklinik. VURDERING OG PLAN: Snak om motion og kost/vægt. Cont. T. Ramipril + Thiazid 5 mg + 25 mg x 1 mane Cont. T. Ramipril 5 mg x 1 mane rp hjemme-bt SVAR MAIL ved TD

10 Case 1: 66-årig mand Arbejdstid tilpasset den enkeltes behov

11 Case 1 forsat: nu 67-årig mand K 23/ ) Vedr. generelt: "Har aldrig haft det bedre!" Rejser i kommende uge til Spanien i 4 mdr.; 26. år i træk. Godt netværk der. 2) Vedr. BT/CVD: Svar lab. Forklaret at hans hba1c nu ligger over det diagnostiske niveau, samt at han alt andet lige har diabetes. Skal dog konfirmeres. OBJ: Se paraklinik. VURDERING OG PLAN: Ad 1-2) Snak om muligheder og hvad der er meningsgivende for pt. Pt vil til Spanien. Indstillet på at komme i gang med motion i nyt lokalt træningscenter efter hjemkomst. Vejledt vedr. omlægning af kost / alkohol og motion, gerne nu! Har nyligt tegnet god helbredsforsikring. vi vender muligheden for at konfirmere diagnosen diabetes nu vs. efter hjemkomst fra Spanien. Pt vælger sidstnævnte. Cont. beh.

12 Case 1 forsat: nu 67-årig mand K 23/ ) Vedr. generelt: "Har aldrig haft det bedre!" Rejser i kommende uge til Spanien i 4 mdr.; 26. år i træk. Godt netværk der. 2) Vedr. BT/CVD: Svar lab. Forklaret at hans hba1c nu ligger over det diagnostiske niveau: Har alt andet lige har diabetes. Skal dog konfirmeres. OBJ: Se paraklinik. VURDERING OG PLAN: Ad 1-2) Snak om muligheder og hvad der er meningsgivende for pt. Pt vil til Spanien. Indstillet på at komme i gang med motion i nyt lokalt træningscenter efter hjemkomst. Vejledt vedr. omlægning af kost / alkohol og motion, gerne nu! Har nyligt tegnet god helbredsforsikring. vi vender muligheden for at konfirmere diagnosen diabetes nu vs. efter hjemkomst fra Spanien. Pt vælger sidstnævnte. Cont. beh.

13 Case 1: 67-årig mand

14 Hvem gør / kan / skal hvad?

19 K 23/ Case 1: 67-årig mand 1) Vedr. generelt: "Har aldrig haft det bedre!" Rejser i kommende uge til Spanien i 4 mdr.; 26. år i træk. Godt netværk der. 2) Vedr. BT/CVD: Svar lab. Forklaret at hans hba1c nu ligger over det diagnostiske niveau: Har alt andet lige har diabetes. Skal dog konfirmeres. OBJ: Se paraklinik. VURDERING OG PLAN: Ad 1-2) Snak om muligheder og hvad der er meningsgivende for pt. Pt vil til Spanien. Indstillet på at komme i gang med motion i nyt lokalt træningscenter efter hjemkomst. Vejledt vedr. omlægning af kost / alkohol og motion, gerne nu! Har nyligt tegnet god helbredsforsikring. Vi vender muligheden for at konfirmere diagnosen diabetes nu vs. efter hjemkomst fra Spanien. Pt vælger sidstnævnte. Cont. beh.

20

21 8 Forandringsprocessen

22 Motivation vs. modstand USS Montana

23

24 Case 2: Patienten med det succesfulde vægttab K. 1) Vedr. T2DM / hypertension: Svar lab. Se paraklinik! Roses for det målrettede vægttab! Snak om hvordan dette vægttab er opnået: Spiser mindre; kost omlagt til primært kål 5 af 7 frokoster; ingen alkohol 5 af 7 ugedage. Træning x 2 / uge. Hårdt, men meningsgivende. Motivation er primært at undgå de knæsmerter, som han oplevede i ) Vedr. slidgigt i knæ: Se herover. Tiltag velfungerende. 3) Vedr. erektil dysfunktion: Farmaka velfungerende. 4) Vedr. KKA: Fylder snart 70; skal have nyt kørekort. OBJ: Se paraklinik. VURDERING OG PLAN: Ad 1-3) Således tabt sig 23 kg på 8 måneder! Cont. beh. r Ad 4) Tid til KKA givet

25 Type 2 DM sygdomsmodel NGT IGT Latent T2DM Klinisk T2DM Fødsel Tid Gener Risiko faktorer

26

27 Type 2 DM sygdomsmodel NGT IGT Latent T2DM Klinisk T2DM Fødsel Tid Gener Risiko faktorer Thomas Drivsholm

31 Type 2 DM sygdomsmodel NGT IGT Latent T2DM Klinisk T2DM Gener Fødsel Tid Hvordan Risiko faktorergår det herfra? Thomas Drivsholm

32 Type 2 DM sygdomsmodel NGT IGT Latent T2DM Klinisk T2DM Gener Fødsel Hvordan Risiko faktorer går det herfra? Tid Thomas Drivsholm

33 Type 2 DM sygdomsmodel En model NGT for kronisk sygdom IGT Latent T2DM Klinisk T2DM Gener Fødsel Risiko faktorer Tid Hvordan går det herfra?

34 Type 2 DM sygdomsmodel NGT IGT Latent T2DM Klinisk T2DM Gener Fødsel Risiko faktorer Tid Hvordan går det herfra?

35

36 Individuel tilgang

37 Kroniske sygdomme? Type 2-diabetes Hjertekarsygdom KOL Osteoporose Muskel og skeletlidelser Astma og allergi Kræft Psykiske lidelser

38

39 Kierkegaard fra Synspunktet for min Forfatter-Virksomhed At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst. Enhver, der ikke kan det, han er selv i en Indbildning, naar han mener at kunne hjælpe en Anden. For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han men dog vel først og fremmest forstaae det, han forstaaer. Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere-Forstaaen ham slet ikke.

40

41

42

43 Patient Læge

44 Hvad er afgørende for en god behandling?

45

46 Den gode behandling Den skal være meningsgivende for patienten! Den må også gerne være meningsgivende for lægen.

47 Disease vs. illness Patient rask rask Læge rask rask syg syg syg syg

48 Disease vs. illness Patient rask syg

49 Disease vs. illness Læge rask syg

54

55 55

56

58 Ca. 3 gange flere med hjerte-karsygdom ved lav behandlingsintensitet Justeret for alder, køn, hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening Odds ratio 1 1.7( ) 3.1 ( ) 2.6 ( ) Intervention: ( ) 2.9 ( ) 2.0 ( ) Control: ( ) 3.9 ( ) 3.0 ( ) % diabetespatienter med kolesterolsænkende medicin inden for de første2 år 11 intensive 15 rutinepraksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Lægepraksis Intensive praksis Rutine-praksis ADDITION STUDIET RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Dec;31(12): Vigtigheden af dataindsamling!

59 Ca. 3 gange flere døde ved lav behandlingsintensitet Justeret for alder, køn, hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening Odds ratio: 1 1.4( ) 1.6 ( ) 2.9 ( ) Intervention: ( ) 4.5 ( ) 1.8 ( ) Control: ( ) 3.2 ( ) 7.3 ( ) % diabetespatienter med kolesterolsænkende medicin inden for de første2 år 11 intensive 15 rutinepraksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Lægepraksis Intensive praksis Rutine-praksis ADDITION STUDIET RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Dec;31(12): Vigtigheden af dataindsamling!

60 Bio-psyko-social sygdomsmodel

61 Den patientcentrerede metode Praktiserende læger anskuer helbreds-klager på en helhedspræget og patient-centreret måde dvs. at de udover de fysiskeaspekter af sygdom inddrager psykologisk, sociale, kulturelle og eksistentielleaspekter i diagnostik og behandling

62 Systemisk tankegang

63 Tidlig patient kontakt (TPK) Bachelor, 1. sem. Thomas Drivsholm, praktiserende læge, lektor Afdeling for Almen Medicin Institut for Folkesundhedsvidenskab

64

65

66

67

68

69

70

71 Kroniske sygdomme? Type 2-diabetes Hjertekarsygdom KOL Osteoporose Muskel og skeletlidelser Astma og allergi Kræft Psykiske lidelser

72 Rask eller syg?!

73

74

75

76 Det kan betale sig Resultat: en omfordeling af populationen Return of investments År 1 År 2-4 År 5 og fortsat

77 The Chronic Care Model 1. Samfund Ressourcer og politikker 2. Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæ senet 3. Støtte til patientens egenomsorg 4. Organisering af sundhedsydelserne 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt sam arbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater

78 The Chronic Care Model 1. Samfund Ressourcer og politikker 2. Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæ senet 3. Støtte til patientens egenomsorg 4. Organisering af sundhedsydelserne 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt sam arbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater Tovholder: Praksis!!

79 Hvordan omsættes den megen viden om T2DM i det kliniske Praktiserende læge arbejde? Diabetes patient

80 Hvordan omsættes den megen viden om T2DM i det kliniske Praktiserende læge arbejde? Diabetes patient Lægehuset (almen praksis) Patientpopulationen med diabetes

82 - Avanceret beslutningsstøtte - Intelligent fremvisning af patienter med behov for behandlingsoptimering - Behandlingsoverblik for udvalgte patientgrupper (fx kronikere) - Populationsoverblik - Stratificering af patienter i højrisiko for udvikling af kronisk sygdom - Pop-up understøtter guidelines - ICPC-kodning - Dataindsamling (ydelser, laboratorie-værdier, recepter)

83

84

85

86

87

88

89

90 Barnett et al, Lancet 2012