Underekstremitetsiskæmi KONSENSUSRAPPORT. Forebyggelse og behandling

Transkript

1 Nr KONSENSUSRAPPORT Underekstremitetsiskæmi Forebyggelse og behandling Torben V. Schroeder, Lars B. Ebskov, Marianne Egeblad, Steen Husted, Rolf Jelnes, Tonny Jensen, Jesper Mehlsen, Karsten Overgård, Stig Sonne-Larsen & Henrik Sillesen Repræsenterende følgende selskaber: ISSN: Dansk selskab for almen medicin Dansk Endokrinologisk Selskab Dansk Kardiologisk Selskab Dansk Karkirurgisk Selskab Dansk Selskab for Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicin Dansk Neurologisk Selskab Dansk Ortopædisk Selskab Dansk Radiologisk Selskab Dansk Selskab for Sårheling Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

2 Den Almindelige Danske Lægeforening ISSN: Løssalg af Konsensusrapporter kr. 40,00 + porto Lægeforeningens forlag Trondhjemsgade København Ø Telefon E-post forlaget@dadl.dk Produktion Lægeforeningens forlag, København Tryk Scanprint a/s, Viby J.

3 Forord Baggrund for konsensusdokumentet Dansk Karkirurgisk Selskab inviterede i efteråret 2000 til etablering af en arbejdsgruppe, med det formål at formulere et konsensusdokument vedrørende udredning og behandling af patienter med underekstremitetsiskæmi omfattende såvel patienter med claudicatio intermittens som patienter med kritisk iskæmi. Konsensusdokumentet skulle være bredt funderet og henvende sig til alle danske læger, der møder patienter med ekstremitetsiskæmi. De forespurgte selskaber, hvis medlemmer jævnligt møder patienter med denne sygdom, svarede alle positivt tilbage og gruppens sammensætning blev: Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase: Steen Husted Dansk Endokrinologi Selskab: Tonny Jensen Dansk Radiologisk Selskab: Marianne Egeblad Dansk selskab for almen medicin: Stig Sonne-Larsen Dansk Selskab for Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicin: Jesper Mehlsen Dansk Ortopædisk Selskab: Lars Ebskov Dansk Neurologisk Selskab: Karsten Overgård Dansk Selskab for Sårheling: Rolf Jelnes Dansk Karkirurgisk Selskab: Rolf Jelnes, Henrik Sillesen og Torben V. Schroeder Det aftaltes, at dokumentet skulle være tilpasset danske forhold, således at lægen der møder patienten med underekstremitetsiskæmi, ville finde det som en praktisk hjælp ved vurdering af patienterne. Den enkelte læge skulle kunne finde praktiske retningslinjer mhp. at identificere patienten med underekstremitetsiskæmi, og dernæst hvilke behandlingsmuligheder der foreligger, og hvorvidt patienten bør henvises, hvornår og til hvem. Der er blevet lagt vægt på at understrege betydningen af, at patienter med underekstremitetsiskæmi opfattes som havende en generaliseret sygdom (arteriosklerose), og at der derfor er behov for også at opspore risikofaktorer, dels for arteriosklerosen og først og fremmest for hjertesygdom, som er årsagen til den massive overdødelighed for denne patientgruppe. På vegne af Dansk Karkirurgisk Selskab (DKKS) skal de deltagende selskaber og deres repræsentanter takkes for et værdifuldt stykke arbejde, som vi alle håber vil være til nytte såvel for de behandlende instanser som i sidste ende for patienterne med perifer aterosklerose. København, oktober 2004 Torben V. Schroeder professor, dr.med., formand for DKKS Allan Hansen overlæge, formand for DKKS Henrik Sillesen ledende overlæge, dr.med., formand for DKKS

4 Indholdsfortegnelse 1. Resumé 3 2. Baggrund, definition, inddeling og patofysiologi 3 3. Problemets omfang, naturhistorie 4 4. Risikofaktorer 5 5. Symptomer og objektive fund ved perifer arteriesygdom 6 8. Håndtering af den enkelte patient 17 a. General rådgivning til patienten med underekstremitetsiskæmi 17 b. Patienten med claudicatio intermittens 17 c. Patienten med hvilesmerter 18 d. Patienter med sår og gangræn 19 e. Patienten med akut iskæmi Litteratur Udredning af patienter med perifer arteriesygdom 8 a. Generel udredning af patienten med perifer arteriesygdom 8 b. Trykmåling 8 c. Billeddiagnostik 9 7. Behandling 10 a. Risikofaktorreduktion hos patienter med perifer arteriesygdom 10 b. Medicinsk behandling af bensymptomerne 12 i. non-farmakologisk behandling 12 ii. farmakologisk behandling 12 iii. alternativ medicinsk behandling 13 iv. sårbehandling 14 c. Interventionel behandling 14 i. trombolyse 14 ii. endovaskulær behandling/percutan transluminal angioplastik (PTA) 15 iii. karkirurgisk behandling 15 d. Amputation ved perifer arteriel sygdom 16

5 KONSENSUSRAPPORT 3 Underekstremitetsiskæmi Forebyggelse og behandling Torben V. Schroeder, Lars B. Ebskov, Marianne Egeblad, Steen Husted, Rolf Jelnes, Tonny Jensen, Jesper Mehlsen, Karsten Overgård, Stig Sonne-Larsen & Henrik Sillesen 1. RESUME Rådgivning og behandling af patienter med åreforkalkning i benets pulsårer, Peripheral Arterial Disease (PAD), fokuserer på at lindre symptomerne enten ved livsstilsændringer og behandling af risikofaktorer alene eller suppleret med intervention for at forbedre blodforsyningen. Livsstilsændringer og behandling af risikofaktorer Patienter med PAD har en betydelig overdødelighed (2-6 gange). Derfor er det vigtigt at informere patienten om sammenhængen mellem symptomerne i benene og den samtidige affektion af koronarkarrene som er årsagen til overdødeligheden. Livsstilsændringer og medicinsk profylakse bør iværksættes på lige fod med den, der er kendt inden for iskæmisk hjertesygdom. Det er vigtigt, at såvel patienter som behandlere erkender, at livsstilsændringer og operative behandlinger ikke er alternativer, men at livsstilsændringerne altid skal gennemføres, uanset om der tilbydes operation eller ej og uanset resultatet af operationen. Denne opgave skal i høj grad forankres hos patientens egen læge, men enhver læge der kommer i kontakt med en PAD-patient, som ikke skønnes tilstrækkeligt behandlet på alle områder, bør tage initiativ til at dette iværksættes. Der er følgelig behov for et udvidet samarbejde mellem alle de specialer, der varetager PAD-patienter, og de sygdomme, der disponerer hertil. Forbedring af blodforsyningen Alle patienter med hvilesmerter, sår eller gangræn har stor risiko for amputation, såfremt blodforsyningen ikke kan bedres ved ballonbehandling eller ved karkirurgi. Disse patienter skal straks henvises til karkirurger med henblik på at få vurderet mulighederne for revaskularisering. Selv patienter med fremskredet vævstab, hvor amputation synes at være eneste mulighed, bør inden ses af karkirurg. Også patienter med claudicatio intermittens bør tilbydes revaskularisering, hvis generne er udtalte og hvor livsstilsændringer ikke har medført tilfredsstillende resultat. Disse patienter skal også henvises til karkirurgisk vurdering. 2. BAGGRUND, DEFINITION, INDDELING OG PATOFYSIOLOGI Perifer arteriesygdom, Peripheral Arterial Disease (PAD), skyldes aterosklerose, som forårsager forsnævring (stenose) eller aflukning (okklusion) af en eller flere arterier i benet. Andre årsager, f.eks. arteritis, popliteal entrapment eller cystisk adventitiel degeneration, er sjældne. Graden af arteriel insufficiens afhænger af, hvor hurtigt de pågældende arterier er blokeret, og hvor mange kollateraler, der er udviklet. Selv om de fleste arterier funktionelt er endearterier kan blodforsyningen til et område holdes over iskæmigrænsen trods total okklusion, hvis arterien lukker langsomt, således at der når at udvikles kollateraler. F.eks. vil okklusion af a. iliaca kunne kompenseres delvist via kollateraler i bækkenet, således at perfusionen er normal, i hvert fald i hvile. I modsætning hertil ses ved akut okklusion, f.eks. på grund af en emboli i a. femoralis hos en patient med normale kar i benene, at underekstremiteten i løbet af få minutter bliver svært iskæmisk. Bliver ekstremiteten ikke revaskulariseret inden for timer, opstår der irreversible iskæmiske skader og benet er ikke til at redde. Man skelner traditionelt mellem følgende kliniske former: 1. Asymptomatisk (Fontaine I). 2. Kronisk iskæmi. a. Claudicatio intermittens (Fontaine II). b. Kritisk iskæmi: i. hvilesmerter (Fontaine III). ii. iskæmiske sår eller gangræn (Fontaine IV). 3. Akut iskæmi. Den hæmodynamiske effekt af en arteriel obstruktion (stenose) afhænger dels af stenosegraden og dels af flowhastighed gennem stenosen. Ved et gennemsnitligt hvileflow i arteria femoralis på 20 cm/s kræves en stenosegrad på ca. 90% før obstruktionen er hæmodynamisk betydende. Ved fysisk arbejde kan den gennemsnitlige flowhastighed stige til 150 cm/s, og obstruktionen vil i dette tilfælde være hæmodynamisk betydende allerede ved en stenosegrad på 50%. Disse forhold forklarer dels, hvorfor patienter med CI er uden symptomer i hvile og dels, hvorfor der kan opstå iskæmiske smerter under gang. Asymptomatisk perifer arteriesygdom (Fontaine I) Asymptomatisk PAD defineres sædvanligvis ved et ankeltryk, der er nedsat til 90% eller mindre sammenlignet med systemtrykket målt på overarmen, hvilket udtrykkes som et ankelarm index < 0,9. Årsagen til, at mange patienter med PAD ikke har symptomer, er, at generne kan være maskeret af andre lidelser, f.eks. hofteartrose eller anden lidelse i bevægeapparatet, der reducerer det fysiske niveau. Kronisk obstruktiv lungesygdom eller svær hjertesygdom kan også maskere symptomerne. Endelig er mange danskere fysisk inaktive. Tilstanden er imidlertid relevant at kende, idet risikoen for myokardieinfarkt eller kardiel død er øget med en faktor 2-3 hos denne gruppe patienter.

6 4 KONSENSUSRAPPORT Claudicatio intermittens (Fontaine II) Begrebet claudicatio intermittens betegner en tilstand, hvor: belastningsudløste smerter i underekstremiteterne tvinger patienten til at stoppe, smerterne svinder i hvile efter få minutter, smerten fremkaldes med høj reproducerbarhed ved en given belastning, og den tilgrundliggende årsag er en obstruktiv arterielidelse, oftest aterosklerose. Uanset hvor karrene er stenoserede, oplever de fleste smerter i lægmuskulaturen, og gangevnen er således primært begrænset af en nedsat udholdenhed i musculus triceps surae. Der er en dårlig sammenhæng mellem det perifere tryk i hvile og under arbejde, og der er ingen sammenhæng mellem sværhedsgraden af claudicatio, f.eks. hvor langt patienten kan gå, og ankeltrykket. Af samme grund kan det forekomme, at patienter med claudicatio har såvel perifer puls som et normalt ankeltryk i hvile. Trods den parallelle forekomst af perifer og koronar kredsløbssygdom hos denne patientgruppe er det de perifere hæmodynamiske forhold, der primært begrænser den aerobe arbejdskapacitet. I periferien begrænses O 2-tilførslen til den arbejdende muskulatur af det arterielle flow og/eller af musklernes O 2- ekstraktion. Kronisk kritisk underekstremitetsiskæmi: hvilesmerter (Fontaine III), iskæmiske sår og gangræn (Fontaine IV) Kritisk underekstremitetsiskæmi, Critical Limb Ischaemia (CLI), er en klinisk tilstand karakteriseret ved iskæmiske hvilesmerter, lokaliseret til foden, ved iskæmiske sår eller ved gangræn, og som kan tilskrives påvist arteriesygdom. Ældre definitioner af kritisk iskæmi krævede lave ankel- (under 50 mmhg) eller tåtryk (under 30 mmhg), mens den aktuelle definition, som den fremstår i det transatlantiske konsensusdokument (TASC), blot kræver, at der med en objektiviserbar metode er påvist arteriesygdom som sandsynlig årsag til hvilesmerter, sår og/ eller gangræn. Denne påvisning kan ske ved trykmåling, ultralydsscanning, arteriografi etc. (se kapitel 6c). Kritisk iskæmi adskilles således fra: Claudicatio intermittens, ved at smerterne er til stede i hvile og lokaliseret til sår/hud/tæer helt distalt. Akut iskæmi ved at tilstanden har stået på i mere end to uger. Lokalt er gennemblødning autoreguleret, hvorved perfusion kan holdes konstant trods udsving i perfusionstrykket. Ved kritisk iskæmi er autoregulationen imidlertid ophævet, hvilket forklarer den symptomlindring, som patienter med kritisk iskæmi oplever, når de har benene nedad eksempelvis patienten med natlige hvilesmerter, der sover med benet nedad eller står op om natten for at opnå smertelindring. Akut iskæmi Akut iskæmi defineres som en pludselig nedsættelse eller forværring af benets perfusion, som potentielt truer benets levedygtighed. Akut iskæmi skyldes oftest trombose, af en arterie, der i forvejen er forsnævret pga. aterosklerose. Alternativt skyldes akut iskæmi, at en emboli fra hjertet kiler sig fast i en underekstremitetsarterie. Sjældnere årsager er embolisering fra et aterosklerotisk plaque i aorta eller fra et femoralt aneurisme. Akut iskæmi kan også ses i forbindelse med kartraumer og hos stofmisbrugere, der ved en fejl sprøjter i arterien. En aortadissektion kan føre til afklemning af sidegrene, f.eks. a. iliaca. Afbrydes blodforsyningen til et ben, der forud var normalt, f.eks. af en emboli, bliver foden bleg, smertende og pulsen mangler. Efterhånden nedsættes følelsen og bevægeligheden (huskeregel»5 p«: pallor, pain, pulselessness, paraesthesia and paresis). Bliver blodforsyningen i sådan en situationen ikke retableret inden få timer, opstår der irreversible skader. Symptomerne vil være mindre udtalte og udvikles langsommere, hvis der i forvejen er udviklet kollateraler, f.eks. hvis en aterosklerotisk forandret a. femoralis tromboserer. 3. PROBLEMETS OMFANG, NATURHISTORIE Aterosklerose er en generaliseret sygdom, der rammer store dele af befolkningen. Tilstanden kan påvises i femoralkarrene hos to tredjedele af befolkningen i aldersgruppen år. Flertallet forbliver asymptomatiske, men et betydeligt antal får symptomer fra arterierne til hjertet (angina pectoris, akut myokardieinfarkt), hjernen (apopleksi og TCI) eller benene (claudicatio intermittens, hvilesmerter eller gangræn). Aterosklerose er den hyppigste årsag til død, den hyppigste årsag til apopleksi og den hyppigste årsag til amputation. Claudicatio intermittens Prævalensen af claudicatio intermittens er aldersafhængig og er for årige omkring 2% og for årige 6-7%. Prævalensen af asymptomatisk sygdom er variabel i forskellige undersøgelser, men der er fundet ratio mellem asymptomatisk og symptomatisk på fra 1:1 op til 6:1. I Danmark estimeres det, at omkring har symptomatisk hjertesygdom pga. aterosklerose, ca har cerebrovaskulær sygdom og tilsvarende omkring har symptomgivende underekstremitetsiskæmi. Epidemiologiske studier har vist, at der efter 5-10 år er 70-80% af patienterne, som har uændrede eller forbedrede symptomer, mens 20-30% har progressionssymptomer med behov for interventionel behandling, og mindre end 5% bliver amputeret. I forhold til aldersmatchede kontrolpersoner er mortaliteten øget med en faktor 2-4 relateret til den underliggende generaliserede aterosklerose med kardiovaskulære komplikationer. Det har således været påpeget, at PAD ikke blot er en markør for generaliseret aterosklerose, men også en indikator for en øget risiko for tidlig død. Baseret på disse undersøgelsesmetoder har en række befolkningsundersøgelser vist en årlig incidens af perifer karsyg-

7 KONSENSUSRAPPORT 5 dom på mellem to og ti pr mænd og en tilsvarende prævalens mellem 1% og 7%. Såvel incidens som prævalens er klart aldersafhængig og ca. ti gange så høj i aldersgruppen år sammenlignet med de årige. Kritisk underekstremitetsiskæmi Der findes ingen valide, prospektive undersøgelser af incidens og prævalens af kritisk iskæmi i Danmark, men undersøgelser fra Italien og Storbritannien har antydet en incidens af kritisk iskæmi på mellem 50 og 100 per indbyggere. I de samme undersøgelser fandtes, at mellem 20% og 25% af disse patienter fik foretaget større amputationer. Årligt foretages omkring amputationer, hvoraf halvdelen amputeres primært dvs. uden forudgående forsøg på karkirurgisk intervention; den resterende halvdel har forud for amputationen fået foretaget et eller flere karkirurgiske indgreb inden amputationen. Omkring en tredjedel af de amputerede patienter har diabetes. Man har i adskillige arbejder påvist et fald i antallet af PAD-relaterede amputationer, specielt har aggressiv karkirurgisk aktivitet og specialiserede diabetesteams haft stor betydning. Desværre er antallet begyndt at stige igen, formentlig som led i den øgede hyppighed af type 2-diabetes. Akut underekstremitetsiskæmi Den samlede incidens af behandlingskrævende tilfælde skønnes at være godt tilfælde årligt. Antallet er faldende først og fremmest fordi antallet af emboliske tilfælde er faldende. Opstår der trombose i en aterosklerotisk arterie, er der ofte dannet kollateraler, og følgen bliver derfor ikke så katastrofal, som hvis arterietræet var normalt og uden kollateraler. Samtidig koronar- og cerebrovaskulær sygdom Det er væsentligt at understrege sammenhængen imellem PAD og samtidig signifikant aterosklerotisk karsygdom i koronarkredsløbet og i det cerebrovaskulære gebet. Det anslås, at omkring 60% af patienter med PAD samtidig har signifikant sygdom i hjerte eller cerebrum og ca. 40% af patienter med koronar sygdom eller signifikant cerebrovaskulær sygdom også har PAD. Hos patienter med PAD vil 40-60% dø af iskæmisk hjertesygdom og 10-20% pga. cerebrovaskulær sygdom. Ca. en fjerdedel af patienterne med PAD dør af nonkardiovaskulære årsager. 4. RISIKOFAKTORER Følgende risikofaktorer er væsentlige: 1. Genetiske faktorer 2. Livsstil: a. motion b. tobaksrygning c. kost 3. Dyslipidæmi 4. Hypertension 5. Diabetes mellitus 6. Hyperkoagulabilitet Genetisk risiko Skønt en genetisk risiko er identificeret hos patienter med koronar hjertesygdom og apopleksi, har det samme ikke været muligt ved PAD. Det må dog antages at være lige så afgørende for udviklingen af PAD, som det er vist for koronar hjertesygdom. Livsstil Alkohol og fysisk aktivitet. Moderat alkoholindtagelse og regelmæssig fysisk aktivitet er påvist at kunne beskytte mod udvikling af claudicatio intermittens. Sundhedsstyrelsens anbefaling af op til 14/21 genstande ugentligt til henholdsvis kvinder og mænd er også gældende for PAD-patienter. En halv times daglig motion anbefales, eksempelvis rask gang eller andet. Tobaksrygning. PAD er langt hyppigere hos rygere end hos ikkerygere, og sværhedsgraden synes at øges med tobaksforbruget. Denne sammenhæng mellem PAD og rygning har i Norge inspireret til at betegne tilstanden for»rygeben«, analogt til, at kronisk obstruktiv lungesygdom kaldes rygerlunger. Rygere udvikler symptomer på PAD en dekade tidligere end ikkerygere. Studier peger på, at rygning har en stærkere association til PAD end til koronar hjertesygdom. Ophør med rygning nedsætter progressionshastigheden for PAD og reducerer risikoen for myokardieinfarkt og vaskulær død. Hos patienter med claudicatio er risikoen for amputation op til ti gange højere hvis patienten fortsat ryger sammenlignet med patienten, der ophører med rygning når diagnosen stilles. Kost. Der foreligger ikke studier, der specifikt har påvist, at kosten er af betydning for udvikling af PAD, men det må antages at uhensigtsmæssig sammensætning af kosten er af samme betydning for udvikling af PAD, som der er for udviklingen af iskæmisk hjertesygdom. Patienten med perifer aterosklerose bør derfor have de samme kostråd, som gives til patienter med iskæmisk hjertesygdom. Overvægt betyder at patienten med claudikatio skal yde et større arbejde for at bevæge sig, så et vægttab vil i sig selv gavne symptomerne foruden selvfølgelig også være værdifuldt for den generelle prognose. Dyslipidæmi Enhver patient med symptomatisk aterosklerose kan siges at have dyslipidæmi uanset kolesterolniveau er deres kar afficeret i en sådan grad, at det medfører symptomer på iskæmi. For denne definition taler tillige, at spædbørns kolesterolværdier er langt lavere ved fødslen, end den vi gennemsnitligt har i den vestlige verden. Endvidere er kolesterolværdierne langt lavere i befolkninger, hvor aterosklerose er sjælden. Framingham-studiet har vist, at en fastende kolesterolværdi på 7 mmol/l er associeret med en fordoblet risiko for PAD. Især synes ratio imellem totalkolesterol og HDL-kolesterol (>4,5) at være en god prædiktor for PAD-risikoen. Cigaretrygning synes at øge effekten af hyperkolesterolæmi. I 4S-studiet med placebokontrolleret statinbehandling til patienter med koronar hjertesygdom og hyperkolesterolæmi var der signifikant effekt af behandlingen på risikoen for nyopstået, eller forværring af, bestående claudicatio intermittens.

8 6 KONSENSUSRAPPORT I senere studier på patienter med claudicatio intermittens observeredes en øgning i gangdistancen på ca. 50% som følge af en nedsættelse af kolesteroltallet med statin. I HPS (Heart Protection Study)-studiet opnåede statinbehandlede patienter med perifer arteriesygdom, uden kendt koronar sygdom, en reduktion i risikoen for kardiovaskulære komplikationer sammenlignet med placebogruppen (det kombinerede endepunkt var (AMI, apopleksi, revaskularisering og kardiovaskulær død). Hypertension Framingham-studiet peger på, at hypertension øger risikoen for PAD med en faktor 2,5 hos mænd og 3,9 hos kvinder. Sammenhængen er også fastslået af The Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Diabetes mellitus og nedsat glukosetolerans Risikoen for udvikling af perifer karsygdom hos diabetespatienter er 4-5 gange baggrundsbefolkningens. I Danmark er ca diagnosticeret som havende diabetes, hvoraf ca har type 2-diabetes. Af sidstnævnte type findes formentlig yderligere , som ikke er diagnosticerede, og herudover har nedsat glukosetolerans. Dette er af stor betydning, idet ikke kun patienter med kendt type 2-diabetes, men også patienter med udiagnosticeret diabetes og prædiabetes, har øget risiko for perifer karsygdom, og en stor del af sidstnævnte grupper diagnosticeres ved tilstedeværelse af diabetiske senkomplikationer, bl.a. perifer karsygdom. Således har ca. 50% af type 2-diabetespatienter en eller flere senkomplikationer på diagnosetidspunktet. I visse lande bl.a. Danmark foretages 50% af alle ikketraumatisk betingede underekstremitetsamputationer hos diabetespatienter. Patienter i særlig risiko for udvikling af perifer karsygdom er type 2-diabetespatienter med det metaboliske syndrom karakteriseret ved type 2-diabetes, hypertension, dyslipidæmi, abdominal fedme og mikroalbuminuri. Trombofili I lighed med forholdene ved aterosklerotiske manifestationer i koronarkar og det cerebrovaskulære gebet er der ingen association mellem PAD og arvelig trombofili herunder Faktor V Leiden-mutation, protrombinmutation, antitrombinmangel, protein C- og S-mangel. Der foreligger ingen detaljerede studier vedrørende sammenhængen mellem lupus antikoagulans samt antikardiolipinantistoffer og PAD, men disse stærkt trombogene faktorer ses hyppigt som en væsentlig patogenetisk faktor hos yngre patienter med iskæmisk apopleksi. En bestemmelse hos yngre PAD-patienter kan derfor være relevant, idet et positivt fund vil få behandlingsmæssig konsekvens samt konsekvens for den videre udredning af patienten, i.e. positiv lupusantikoagulans ses hyppigt hos patienter med lupus erytematosus disseminatus. Andre faktorer af betydning Fibrinogen-koncentrationsforhøjelse har vist association til PAD i adskillige undersøgelser. I et nyere arbejde blev sammenhængen bekræftet i et prospektivt nested case-control-studie med korrektion for en række andre risikofaktorer. I samme undersøgelse var en anden inflammationsmarkør højsensitiv C-reaktivt protein (CRP) en endnu stærkere prædiktor for PAD og var uafhængig af lipidniveauet. Hyperhomocysteinæmi optræder langt hyppigere hos patienter med PAD end hos en rask baggrundspopulation. Der er påvist en stærkere association til PAD end til koronar hjertesygdom. I ovennævnte undersøgelse fra JAMA var homocystein ikke nogen selvstændig PAD-prædiktor. Der foreligger endnu ikke prospektive studier af en mulig klinisk gevinst ved behandling af hyperhomocysteinæmi hos patienter med PAD. En forhøjet hæmatokrit synes også at have relation til PAD-risiko, men skal muligvis ses i sammenhæng med samtidig tobaksrygning. Forhøjet SE-urat kan accelerere den aterosklerotiske proces og skal derfor behandles. Ved tilstedeværelse af flere risikofaktorer på samme tid er der mindst en additiv øget risiko for PAD. 5. SYMPTOMER OG OBJEKTIVE FUND VED PERIFER ARTERIESYGDOM Asymptomatiske patienter Definitorisk skal ABI (ankel-brachial-indeks, forholdet mellem det systoliske blodtryk på anklen og overarmen) være mindre end 0,9 og der vil stort set altid være tale om aterosklerose som forklaring på trykfaldet, forårsaget af stenosering af en eller flere arterier mellem målepunkterne (mellem hjertet og anklen). Fordi patienterne ingen symptomer har, er der tale om, at kredsløbet i et betydeligt omfang kan kompensere for de indtrådte forsnævringer af arterielumen, eller også belaster patienten ikke sine underekstremiteter i særlig stort omfang. Sidstnævnte ses ofte hos ældre mennesker med nedsat funktionsniveau enten som følge af almen svækkelse eller på grund af konkurrerende hofteartrose, kronisk obstruktiv lungesygdom, iskæmisk hjertesygdom eller anden sygdom, der begrænser gangfunktionen (hofteartrose, kronisk obstruktiv lungesygdom, iskæmisk hjertesygdom, o.a.). Claudicatio intermittens Smerterne er oftest lokaliseret til læggen, uanset hvor de okklusive forandringer er. Lægclaudicatio beskrives som krampagtige smerter, der kan reproduceres ved samme grad af belastning, og som svinder efter et par minutters hvile. Det er ikke nødvendigt at sidde eller ligge; det er tilstrækkeligt at stå stille deraf betegnelsen»vindueskiggersygdom«. Gluteal- og lårclaudicatio giver sjældent så stærke smerter, men beskrives mere som ømhed og træthed og eventuelt muskelsvigt. Gluteal claudicatio beskrives af patienterne ofte som smerter i hoften, ikke at forveksle med artrosegener. Fodclaudicatio er ikke hyppig, med mindre det drejer sig om Buergers sygdom, men ledsages ofte af dødheds- og kuldefornemmelse. Også andre patienter med kort gangdistance oplever føleforstyrrelser i fødderne ved maksimal anstrengelse. Mænd med okklusion svarende til aorta og bækkenarterierne kan blive impotente.

9 KONSENSUSRAPPORT 7 Det er væsentligt at sætte patientens gangfunktion i forhold til de behov, der er i hverdagen i forbindelse med erhverv og hverdagsaktiviteter. De vigtigste differentialdiagnoser er artrose i knæ eller hofter, der optræder hos personer i samme aldersgruppe. Karakteristisk for artrosen er imidlertid belastningstriaden, og at smerternes intensitet ikke er korreleret til gangdistancen. Andre differentialdiagnoser er spinalstenose, rodkompression og perifer neuropati, hvor de perifere pulse dog er bevarede i hvert fald er de perifere tryk høje. Venøs insufficiens frembyder af og til differentialdiagnostiske problemer, idet der kan være smerte ved gang, men disse patienter lindres, når benet eleveres. Endelig må lægkramper under gang ikke forveksles med de natlige kramper, mange ældre mennesker oplever. Hvilesmerter Disse er sædvanligvis lokaliseret perifert i ekstremiteten svarende til tæerne. Ofte begynder hvilesmerterne som natlige smerter, der vækker patienten efter nogle timers søvn, svarende til, at perfusionen om natten i horisontalt leje falder yderligere. De fleste patienter lærer, at smerterne lindres, hvis foden hænger ud over sengekanten, eller de står op og går lidt omkring. Omvendt forværres smerterne ved at elevere benet. I svære tilfælde er der smerter hele tiden, og patienten sidder op og sover. Herved kan der opstå betydelig inaktivitetsødem, som yderligere kompromitterer hudperfusionen. Som følge af den reducerede vævsgennemblødning udvikler mange patienter trofiske forandringer i form af tynd hud, nedsat/manglende behåring og negleforandringer. Foden vil oftest være kølig med langsomt kapillærrespons, om end disse fund kan variere afhængigt af undersøgelsessituationen. Diagnosen sikres ved distal trykmåling. For at udløse hvilesmerter, skal trykkene være lave, og ankeltryk over mmhg (tåtryk over 40 mmhg) bør rejse mistanke om, at smerterne udløses af anden lidelse. Natlige kramper skal ikke forveksles med iskæmiske hvilesmerter. Iskæmiske sår og/eller gangræn Arterielle ulcera findes således typisk svarende til tæerne, særligt 1. og 5. tå svarende til fodtøjets tryk, svarende til hælen eller nedadtil på crus. De arterielle ulcera er sædvanligvis smertefulde, med mindre der som hos nogle diabetikere er neuropati. Sårene er ofte omgivet af en indureret, hyperæmisk inflammationszone. I modsætning til det venøse ulcus gennembryder det arterielle sår muskelfascien. Således kan sener, muskler, led og knogler være blottet i bunden af et arterielt sår. Det neuropatiske sår vil efterhånden også penetrere til sener, knogler eller led. Til forskel fra det arterielle sår er det typiske neuropatiske sår lokaliseret til forreste trædepude i planta, på eller mellem tæerne eller på hælen. Kombinationen af arteriel og venøs insufficiens ses hos en del ældre patienter. Man skal være opmærksom på, at venøse sår kan være smertefulde. Den mest udtalte form for arteriel insufficiens er gangræn (koldbrand). Ligesom de iskæmiske hvilesmerter, der begynder perifert, begynder gangrænet oftest svarende til tæerne. Såfremt gangrænet holdes tørt og fri for infektion mumificeres tæerne. Tilstøder betændelse, bliver gangrænet fugtigt og ildelugtende på grund af bakteriel dekomposition. Infektionen fremmer gangrænet. Især diabetikere udvikler sår og gangræn og ofte uden forudgående claudicatio. Dette skyldes formentlig neuropatien som også gør at de fleste sår uanset om de er neuropatiske eller iskæmiske ikke smerter. Sår og gangræn hos diabetikere kan, hvis de kompliceres med infektion, på få timer udvikles til en såkaldt plantaabsces. Her er hurtig drænage afgørende for om foden kan reddes. Akut iskæmi Symptomer og kliniske fund. Akut iskæmi i ekstremiteterne er kendetegnet ved bleghed, smerte, manglende puls og i senere stadier paræstesier og parese (engelsk huskeregel, the five P s: Pallor, Pain, Pulselessness, Paraesthesia & Paresis). Symptomerne opstår pludseligt, men i tilfælde, hvor der er præeksisterende forandringer, kan billedet udvikle sig langsommere og mindre markant. Hos nogle patienter er debuten så voldsom og dramatisk, at paræstesi og parese optræder meget tidligt, særlig ved embolier til forud sunde karområder. Pareser og paræstesier er vigtige symptomer ved bedømmelsen, idet der udvikles irreversible forandringer, hvis ekstremiteten ikke er revaskulariseret inden for få timer. Rigiditet i leddene og subkutane hæmoragier er tegn på irreversibel iskæmi. Den objektive undersøgelse Patienter med arteriel insufficiens frembyder en række karakteristiske og let genkendelige objektive fund. Undersøgelsen omfatter inspektion af hudfarve og sår, undersøgelse for perifer neuropati, kapillærreaktion, perifere pulse samt elevationsog funktionsprøve. Inspektion. Hudens farve afhænger af kapillærgennemblødningen. Er alle arterioler til huden åbne og løber blodet hurtigt igennem, er huden højrød, som det ses ved hyperæmi. Almindelig velgennemblødt hud er lyserød. Jo langsommere blodet passerer kapillærerne, jo mørkere cyanotisk bliver hudfarven, efterhånden som hæmoglobin deoxygeneres. Er cirkulationen helt ophørt, bliver huden voksbleg, livid. Ved længerevarende kronisk iskæmi bliver huden tynd og blank, negle og hår vokser langsomt og behåringen aftager. Det subkutane væv atrofierer, og tå- og fingerpulpae spidser til. Der ses muskelatrofi, hvilket kan objektiviseres ved at måle omfanget af ekstremiteten. Trofiske ulcera opstår, når regenerationen af huden ikke kan erstatte den daglige slitage, eller regenerationen er så hæmmet, at små traumatiske sår ikke heler. Det er vigtigt at skelne mellem arterielle og neuropatiske sår. Det arterielle sår opstår perifert, hvor foden er udsat for slitage, men ses også nedadtil på crus. Sårene er ofte smertefulde, uskarpt afgrænsede og går gennem fascien, så der ofte er blottet sene eller muskulatur i bunden. Neuropatiske sår ses ligeledes perifert. De er hyppige hos diabetikere. De opstår på grund af manglende følesans, men gennemblødningen er her normal, med mindre patienten også har iskæmi. Hudtemperaturen kan ikke tillægges selvstændig værdi i vurderingen af beniskæmi. F.eks.

10 8 KONSENSUSRAPPORT kan en fod godt være iskold, uden at der er tale om insufficient blodforsyning, og omvendt kan en svært iskæmisk fod være højrød og tilsyneladende velperfunderet pga. autonom neuropati. En kold og fugtig hud er tegn på øget sympatikus tonus. Følesansen undersøges med en vatpind, smertesans med en nål eller spidsen af en knækket vatpind, vibrationssans med en stemmegaffel på tæernes pulpa og temperatursans med en tiptherm, der er en kort stav med metal i den ene ende og plast i den anden. Vibrationssansen kan kvantiteres med et biotesiometer, hvor man påfører vibrationer med stigende frekvensamplitude. I det øjeblik patienten kan registrere vibrationerne, aflæses værdien, og denne vurderes ud fra den medfølgende skala idet tærsklen stiger med alderen. Semmes-Weinsteins monofilament består af en nylontråd, som bøjer ved en vis belastning, når spidsen trykkes mod huden. Det har vist sig, at når tråden er dimensioneret til at bøje sig ved 10 grams tryk, kan den adskille diabetespatienter, som er i risiko for neuropatiske tryksår, fra dem, som ikke har væsentlig risiko. Kapillærreaktion er den tid, det tager for hudfarven at vende tilbage, efter at man med en finger har trykket et hudområde tomt for blod. Normalt vender farven tilbage i løbet af 1-2 sekunder, mens patienter med lavt perifert perfusionstryk vil have forlænget kapillærreaktionstid. Det sted, der undersøges, skal være i niveau med hjertet. Kapillærrespons forlænges, hvis ekstremiteten er kølig. Perifere pulse er vigtige ved perifer karlidelse, men behæftet med fejl hos uøvede. Ved pulspalpation på underekstremiteterne opsøges a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis. A. femoralis findes midt mellem symfysen og spina iliaca anterior superior. Mangler pulsen, er der med sikkerhed hæmodynamisk betydende forandringer i aorta eller bækkenarterierne. En tilsyneladende normal puls udelukker derimod ikke, at patienten kan have forandringer i bækkenarterierne. A. poplitea findes i knæhasen lige lateralt for midtlinien med patientens knæ ganske let (15 ) flekteret, men pulsen kan være vanskelig at finde. Føles popliteapulsen meget tydeligt, skyldes det ofte aneurismedannelse. A. tibialis posterior findes lige bag mediale malleol, og a. dorsalis pedis proximalt på forryggen ud for 2. stråle. Pulsen kan i reglen også findes svarende til distale a. tibialis anterior lige proksimalt for ankelleddet. Mangler begge fodpulse, er der betydende forandringer proximalt i arterierne. En manglende fodpuls ses derimod hos mere end 10% af raske mennesker. Normale fodpulse udelukker kritisk iskæmi på ankelniveau, men siger intet om, hvor god den perifere perfusion er. Fodpulse udelukker således ikke, at patienten kan have okklusive forandringer, der bliver betydende, når patienten går. Patienter med claudicatio intermittens kan således godt have fodpulse. En almindelig fejlkilde er, at undersøgeren føler sin egen fingerpuls. Er der tvivl, sammenlignes med patientens radialispuls. Auskultation for mislyd over arterierne har begrænset værdi, bl.a. fordi okklusion ikke giver anledning til mislyd, og ikke alle stenoser ledsages af mislyd. Elevationsprøven benyttes til at skønne over det perifere tryk. Med patienten liggende fladt på ryggen løfter undersøgeren benet svarende til, at foden er hævet ca. 60 cm over lejet. Bliver planta bleg til livid inden for 1-2 min. er det udtryk for, at trykket er lavere end mmhg, svarende til ca. 50 cm blodsøjle. Når ekstremiteten efterfølgende hænger nedad, vil der komme reaktiv hyperæmi. Elevationsprøven kan suppleres med Lewis arbejdsprøve, hvor patienten vipper rytmisk med foden, mens benet er eleveret. Patienter med arteriel insufficiens vil da i løbet af et par minutter få ondt i læggen, og foden bliver livid, hvis den ikke allerede er bleget af under elevation. 6. UDREDNING AF PATIENTER MED PERIFER ARTERIESYGDOM 6a. Generel udredning af patienten med perifer arteriesygdom Ved udredningen af PAD-patienten er det vigtigt foruden at udrede tilstanden, der fører patienten til lægen, altså symptomerne fra benet (se ovenfor i kapitel 5), at: a. Foretage en generel helbredsvurdering. b. Afdække de aterosklerotiske risikofaktorer. c. Afdække betydende koronar og cerebrovaskulær sygdom. Grundig anamnese og objektiv undersøgelse som blandt andet også tager sigte på punkt c (hjerte- og lungestetoskopi, pulspalpation på hænder og fødder lysken, hvis fodpulse mangler og palpation af abdomen mhp. aortaaneurisme). Ekstremiteterne undersøges for tegn på iskæmi (trofiske forandringer, sår og gangræn). Biokemisk screening omfatter (inkl. risikofaktorer): hgb, hct, trombocyt- og leukocyttal, S-kreatinin, S-Na, S-K, TSH, lipidprofil (totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerid), blodsukker, S-urat, S-alaninaminotransferase. Elektrokardiogram. Blodtryksmåling på begge arme, i hvert fald ved første besøg (arteriosklerose i a. subclavia er ikke sjældent). Hos yngre PAD-patienter (< 55 år), hvor den biokemiske screening ikke viser oplagt(e) risikofaktor(er), suppleres med S-homocystein, lupusantikoagulans og antikardiolipin-antistoffer. Ved mistanke om symptomatisk koronar hjertesygdom overvejes arbejds-ekg eller myokardieskintigrafi samt ekkokardiografi, og oftest efter gældende rekommandationer en kardiologisk vurdering. Patienten, der har haft symptomer på cerebrovaskulær sygdom i form af fokale udfaldssymptomer, transitorisk cerebral iskæmi eller apopleksi, undersøges med ultralydsskanning af karotider. 6b. Trykmåling Perifer trykmåling, også kaldet segmentær- eller distaltrykmåling, kan foretages på forskellige niveauer i ekstremiteterne med strain-gauge, fotocelle eller Doppler-ultralydteknik. Ankeleller tåtryk er en vigtig objektivt parameter i bedømmelsen af karpatienten. Med ultralyd-doppler og et blodtryksapparat er det muligt

11 KONSENSUSRAPPORT 9 at måle det systoliske blodtryk på ankelniveau. Okklusionsmanchetten placeres nederst på crus, lige over anklen og en Doppler-ultralydtransducer placeres over a. dorsalis pedis eller a. tibialis posterior og man opfanger den pulserende lyd af det strømmende blod. Manchetten blæses op til over det systoliske tryk, hvorved Doppler-flowsignalet forsvinder. Luften slippes nu gradvist ud af manchetten, indtil flowsignalet vender tilbage som udtryk for, at blodet netop igen kan passere manchetten og trykket der svarer til det systoliske tryk aflæses. Proceduren gentages for den anden af de to arterier. De pulsatile flowændringer aftager med aftagende arterietryk, og det er derfor ikke muligt at måle tryk med denne metode ved værdier under 30 til 40 mmhg. Doppler-teknikken tillader ikke måling af tåtryk. En strain-gauge er en elektrisk stræksensor, i form af en tynd gummislange fyldt med kviksølv. Når gummislangen strækkes, øges den elektriske modstand. En okklusionsmanchet placeres på det niveau, man ønsker at måle blodtrykket. Strain-gaugen placeres om første tå eller om forfoden. Okklusionsmanchetten oppumpes til suprasystolisk tryk ved hjælp af et pneumatisk system. Manchetten udluftes langsomt, og når det systoliske blodtryk netop overstiger manchettrykket tiltager volumen distalt for manchetten, og der kommer en stigning i den elektriske modstand i strain-gaugen. Arterietrykket bestemmes som det manchettryk, ved hvilket volumenøgningen indtræffer distalt for okklusionsstedet. Med strain-gauge kan både ankel- og tåtryk bestemmes. Tolkning. Det systoliske blodtryk på ankelniveau relateres til armblodtrykket. Da patienter med perifer karsygdom undertiden har stenosering af arterierne i overekstremiteterne, skal der altid måles blodtryk på begge arme. Det er det højeste af disse armblodtryk, som derefter anvendes til beregning af ankel-arm-indeks ankel-brachial-indeks (ABI). På grund af pulsbølgerefleksioner og harmoniske forvrængninger af trykkurven er det normale ankeltryk højere end armtrykket. Per definition er ABI mindre end 0,9 patologisk og tilsvarende er et tåindeks (TBI) under 0,7 patologisk. I daglig klinik er perifer blodtryksmåling nødvendig for at bekræfte diagnosen arteriel insufficiens og benyttes som kontrol af behandlingseffekt efter revaskularisering og monitorering af sygdomsprogression. Ankel/tåtryk har også prognostisk værdi, hvad angår sårheling/risiko for sårudvikling og for overlevelse. Hvis ankeltrykket er under 50 mmhg, eller tåtrykket er under 30 mmhg, er der kun ringe udsigt til, at et iskæmisk sår vil hele. I overensstemmelse med, at der skal en bedre blodforsyning til at få et sår til at hele op, end at bevare huden intakt, behøver patienter med et lavt perifert tryk dog hverken at have sår eller hvilesmerter. Der er en dårlig sammenhæng mellem det perifere tryk i hvile og under arbejde. Af samme grund kan det forekomme, at patienter med claudicatio har såvel perifer puls som et normalt ankeltryk i hvile. Først når blodstrømmen gennem stenosen øges af muskelarbejde, opstår der et måleligt trykfald. Dette forhold kan udnyttes diagnostisk ved en stresstest hos patienten, hvor man ud fra anamnesen mistænker claudicatio, men hvor tryk- og pulsforholdene er normale eller næsten normale foretages derfor en stresstest: patienten går, indtil der opstår claudicatio, hvorefter man straks gentager trykmålingen. Er ankel-arm-indekset faldet mere end 0,15, bekræfter dette, at der er tale om en stenose, der bliver hæmodynamisk betydende under belastning. Den væsentligste forudsætning for indirekte blodtryksmåling er, at karvæggen er fuldstændig eftergivelig. Hos patienter med diabetes mellitus eller med uræmi bliver arterierne på femur og crus ofte forkalkede i karvæggens media (Mönckebergs mediasklerose). I de tilfælde vil ankeltrykket blive overvurderet eller være umåleligt. Mediasklerosen påvirker ikke digitalarterierne, og derfor bruges tåtrykket som indikator for det perifere arteriesystems tilstand hos disse patienter. Hudperfusionstryk Hos patienter, der skal amputeres, kan måling af hudens perfusionstryk hjælpe til med at bestemme det laveste amputationsniveau, der kan hele. Er trykket over 30 mmhg, er der gode chancer for heling. Gangbånd Kan benyttes til objektivisering af gangdistancen. Benyttes til at monitorere behandlingseffekt. 6c. Billeddiagnostik Benyttes overvejende forud for invasiv behandling for at kortlægge aterosklerosen og dermed kunne planlægge revaskularisering. Til billeddiagnostiske undersøgelser af blodkarrene benyttes der i øjeblikket normalt en eller flere af nedenstående undersøgelser. Alle undersøgelsesmetoder har fordele og ulemper, og nogle gange er det nødvendigt, at de supplerer hinanden. Arteriografi er den klassiske undersøgelse til kortlægning af arterietræet. Undersøgelsen anvendes i underekstremiteterne først og fremmest for at vurdere operabilitet og valg af procedure, når indikationen for indgrebet er stillet. Undersøgelsen udføres i reglen som digital subtraktionsangiografi, DSA: i lokal anæstesi foretages punktur af a. femoralis, og et kateter indføres, indtil spidsen befinder sig lige centralt for det arteriesegment, der ønskes visualiseret. Ved billedbehandling er det muligt at fjerne knogleskyggerne og fremhæve kontrastindholdet i karrene. Arteriografi er ubehagelig, medfører brug af røntgenstråling og er forbundet med risiko for tromboemboliske komplikationer, allergiske reaktioner samt nyrepåvirkning pga. røntgenkontraststoffet. Pga. disse risici udføres arteriografi kun, hvis den kan tjene som et umiddelbart beslutningsgrundlag for interventionel behandling. Da arteriografien i de fleste tilfælde også er vejledende for, hvilken procedure der skal vælges, skal den udføres i nær relation til et evt. behandlingstilbud, således at der i mellemtiden ikke sker ændringer i patientens karstatus. Da en større andel af patienter med okklusiv sygdom i dag kan behandles med minimalt invasive teknikker, dvs. ballonbehandling, er det mest hensigtsmæssigt at udføre dette i umiddelbar tilslutning til arteriografien. Undersøgelsen er derfor centraliseret til de afdelinger, hvor der er karkirurgisk ekspertise.

12 10 KONSENSUSRAPPORT Forud for undersøgelsen skal koagulationsstatus (INR) og SE-kreatinin kendes. Patienter med nedsat nyrefunktion har en øget risiko for at udvikle yderligere nedsat nyrefunktion efter kontrastinjektionen, og alternativer til arteriografi bør da overvejes, f.eks. MR-arteriografi. Findes en sådan ikke, bør patienten være velhydreret; man skal anvende så lille en kontrastdosis som muligt, og man bør undgå gentagne kontraststofundersøgelser. For patienter med sukkersyge, i behandling med biguanider (metformin), findes risiko for kontraststofnefropati. Følgende retningslinjer benyttes: er nyrefunktionen normal, kan den radiologiske undersøgelse foretages samtidig med, at metformin behandlingen stoppes. Er nyrefunktionen nedsat, stoppes behandlingen med metformin 48 timer før undersøgelsen. MR-skanning og/eller MR-angiografi kan visualisere anatomiske strukturer med endnu bedre opløsning end med CT. Det er også muligt at opnå dynamiske informationer om flowforholdene, hvorfor MR-angiografi i tiltagende omfang erstatter konventionel arteriografi. Undersøgelsen foretages med patienten i rygleje på et leje, der bliver ført ind i en rørformet magnet. Det kan blive nødvendigt at foretage intravenøs kontraststofinjektion. Dette er ikke røntgenkontraststof og tolereres i de anvendte doser godt af nyren. Man bruger ikke røntgenstråler, men undersøgelsen er dyr, og der er fortsat problemer med små kar med lavt flow og slyngede kar. Ved MR-angiografien er billedet hyppigst en fremstilling af flow et i karrene, hvorfor stenosegraden ikke kan beregnes med sikkerhed. Det er desuden kontraindiceret at undersøge patienter der har pacemaker eller cerebrale clips med MR-undersøgelse, ligesom der ses artefakter fra metal (clips, stents, ledproteser og osteosyntesematriale). Spiral-CT. Det er med CT muligt at rekonstruere arterietræet tredimensionalt, men det er en forholdsvis dyr undersøgelsesmetode, med høj kontraststofdosis og strålingsdosis. Fortsat problemer med små og slyngede kar. Undersøgelsen foretages med patienten på et undersøgelsesleje, der under undersøgelsen bevæges gennem åbningen på en CT-skanner. Der gives intravenøs røntgenkontraststofinjektion. Om røntgenkontraststof se oven for. Man kan fremstille både karlumen og karvæg. Ultralydsskanning kan ikkeinvasivt visualisere store dele af arteriesystemet. Ved at kombinere billedskanning med Doppler kan der opnås informationer om lokalisation og sværhedsgrad af okklusive processer og aneurismer. I de fleste ultralydsskannere omsættes flow-informationerne tillige til farvekoder. Metodens begrænsning ligger i, at ultralyd dårligt trænger gennem luft og knogler, samt at små og dybtliggende kar er vanskelige at fremstille. Teknikken er i dag blevet standard ved undersøgelse af halspulsåren, men har endnu ikke samme status i benet. Undersøgelsen forudsætter en betydelig rutine og er subjektiv. Det er en billig undersøgelsesmetode uden kontraindikationer. Den er non-invasiv og kan eventuelt foretages bedside. Ved undersøgelsen fremstilles både karvæg og lumen, og man kan fremstille flow samt flowretning og eventuelle flowforstyrrelser. 7. BEHANDLING Formålet med behandlingen af patienter med PAD er at: 1. Lindre/fjerne symptomerne og nedsætte risikoen for aterosklerotisk progression med komplicerende gangræn og amputation. 2. Nedsætte risikoen for komplikationer til den generaliserede aterosklerose, som kendetegner PAD-populationen (AMI, apopleksi og kardiovaskulær død). Behandlingen er rettet mod risikofaktorer, antiiskæmisk og antitrombotisk. a) Risikofaktorbehandling af patienten med perifer arteriesygdom. b) Medicinsk behandling af bensymptomerne: i) non-farmakologisk behandling. ii) farmakologisk behandling. iii) alternativ behandling. iv) sårbehandling. c) Interventionel behandling af bensymptomerne: i) trombolyse. ii) endovaskulær behandling. iii) kirurgi. d) Amputation. 7a. Risikofaktorreduktion hos patienter med perifer arteriesygdom Rygning Betydningen af cigaretrygning for udvikling af PAD er meget stor, og tobaksrygning er tæt associeret til risikoen for amputation. Ophør med tobaksrygning er kritisk for behandlingen af sygdommen. Ved fortsat rygning er der betydeligt øget risiko for progression af den vaskulære sygdom med komplicerende myokardieinfarkt, apopleksi og død. Alkohol Der er nok en vis forebyggende effekt på underekstremitetsiskæmi af alkohol i moderate mængder. Et budskab som må kommunikeres ud med baggrund i Sundhedsstyrelsens maksimumgrænser (mænd 21/kvinder 14 genstande ugentligt). Kost Betydningen af kosten for udvikling/progression af aterosklerose er velkendt: PAD-patienter skal omlægge kosten, således at indtaget af animalsk fedt reduceres, og indtaget af fed fisk og grøntsager øges. Patienter med PAD skal følge samme retningslinjer for kostomlægning som patienter med iskæmisk hjertesygdom. Dyslipidæmi Modifikation af dyslipidæmi med reduktion af total kolesterol og øgning af HDL-kolesterol har vist at kunne standse progressionen eller give regression af femoral aterosklerose. I 4Sstudiet var behandlingen med simvastatin associeret med en 38% risikoreduktion mht. udvikling eller forværring af claudi-

13 KONSENSUSRAPPORT 11 catio intermittens. Også diabetespatienter havde samme gunstige effekt af behandlingen. I Heart Protection Study (HPS) deltog patienter i alderen år med totalkolesterol > 3,5 mmol/l og i alt patienter blev randomiseret til 5-års-behandling med simvastatin 40 mg eller placebo. Patienterne skulle have øget risiko for koronar hjertesygdom på grund af tidligere myokardieinfarkt (41%) eller anden koronarsygdom (24%), cerebrovaskulær sygdom (16%), PAD (33%), diabetes (29%) eller hypertension (41%). Studiet viste en 17% (fra 9,1 til 7,6%) reduktion i vaskulær mortalitet og en 25% (fra 5,7 til 4,3%) reduktion i apopleksi. Myokardieinfarkt, apopleksi og revaskularisation blev reduceret med 24% (fra 25,2 til 19,8%). Subgruppen af patienter med PAD havde samme effekt som patienter med koronar hjertesygdom eller cerebrovaskulær sygdom, hvorfor lipidsænkende behandling hos PAD-patienter bør følge samme retningslinjer, som for hjertepatienter eller patienter med cerebrovaskulær sygdom (reference programmer: Det er vigtigt at bemærke sig, at den patientpopulation, der i HPS havde den største risiko generelt, var PAD-gruppen, som altså også havde en højere morbiditet end patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom. HPS-studiet viste, at selv ved totalkolesterol på 3,5 mmol var der en 25% risikoreduktion i kardiovaskulære komplikationer. I ASCOT-studiet med randomiserede hypertensionspatienter med gennemsnitlig 3,7 kardiovaskulære risikofaktorer og totalkolesterol 5,5 mmol/l (alle < 6,5 mmol/l) og LDL-kolesterol 3,4 mmol/l blev behandlet med placebo/atorvastatin 10 mg dagligt. Efter gennemsnitlig 3,3-års-observationstid blev studiet stoppet pga. en signifikant 36% reduktion i ikkeletalt myokardieinfarkt og hjertedød samt en 27% reduktion i ikkeletal og letal apopleksi. Total kolesterol og LDL-kolesterol blev reduceret med 1 mmol/l. Det er ofte et ønske med specifikke behandlingsmål. Dette må imidlertid betragtes relativt, idet en patient med PAD som udgangspunkt har forhøjede kolesterolværdier i forhold til sin karvæg. Som minimum kan anvendes et fald i totalkolesterol på 20% og 30% i LDL. Imidlertid er der nu studier, der viser»the lower the better«så, i hvert fald for patienter med høje kolesteroltal, vil en yderligere sænkning være relevant. European Society for Cardiology (ESC) har i 2003 ændret sine behandlingsmål til totalkolesterol < 4,5 mmol/l og LDL < 2,5 mmol/l. Flere studier har nu vist effekt af statiner på gangdistancen, der i gennemsnit øges ca. 50%. Rekommandation: Enhver patient med PAD bør sættes i statinbehandling, medmindre de frembyder kendte kontraindikationer eller har meget lave kolesteroltal. Antitrombotisk behandling Ved anbefaling af farmakologisk terapi til patienter med PAD, kronisk såvel som akut okklusiv, anvendes samme rekommandationsniveauer som i rapporten:»antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme«, udgivet af arbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi ( Den antitrombotiske behandling institueres for at påvirke tendensen til tromboembolisk okklusion samt for at modvirke trombotiske komplikationer efter vaskulære rekonstruktioner eller andre former for intervention. I tilfælde af akut arteriel okklusion betinget af embolus eller trombose udgør den antitrombotiske behandling en væsentlig del af terapien, evt. kombineret med trombolyse eller interventionel terapi (se kapitel 7c). Acetylsalicylsyre (ASA) Acetylsalicylsyre hæmmer trombocytaggregationen (en cyclooxygenasehæmmer). I gennemgangen af mere end patienter med kardiovaskulære sygdomme kunne påvises en reduktion i ikkeletalt myokardieinfarkt, ikkeletal apopleksi eller vaskulær død pr behandlede på 36 over 2 år (ved tidligere myokardieinfarkt eller apopleksi) og 22 over 2 år (ved PAD og andre højrisikopatienter) ved behandling med trombocythæmmere, overvejende acetylsalicylsyre. Populationen af PAD-patienter var på ca Der findes kun relativt små randomiserede studier, hvor acetylsalicylsyre har været givet alene eller i kombination med dipyridamol, og der findes evidens for, at behandlingen forsinker progressionen af PAD og nedsætter behovet for rekonstruktiv arteriel kirurgi. Rekommandation: Acetylsalicylsyre alene ( mg dagligt) kan anbefales til patienter med PAD. Ticlopidin og clopidogrel Ticlopidin og clopidogrel hæmmer trombocytaggregationen (en ADP-receptorantagonist). Ticlopidin har hos patienter med PAD vist at kunne forbedre symptomer, øge gangdistance og forbedre ankeltrykindeks. Metaanalyser på de foretagne undersøgelser har vist, at stoffet signifikant reducerer letale og ikkeletale kardiovaskulære tilfælde, ligesom en multicenter randomiseret undersøgelse har vist, at stoffet signifikant nedsætter behovet for vaskulære kirurgiske procedurer. Pga. neutropeni hos ca. 1% findes ticlopedin ikke længere i Danmark, men det nært beslægtede stof clopidogrel har vist har vist samme effekt som ticlopidin især hos patienter behandlet med stent ved koronarsygdom samt ved anvendelse af stoffet sammen med acetylsalicylsyre hos patienter med akutte koronare syndromer. I et stort studie med knap patienter (CAPRIE) viste clopidogrel en knap 10% relativ risikoreduktion i kardiovaskulære hændelser hos patienter, som fik 75 mg clopidogrel i forhold til patienter, som fik acetylsalicylsyre 150 mg dagligt, og som indgangskriterier havde aterosklerotisk karsygdom med tidligere myokardieinfarkt, apopleksi eller PAD. Gruppen af patienter med PAD havde tilsyneladende en bedre effekt af clopidogrel end af acetylsalicylsyre. Clopidogrel er måske bedre end acetylsalicylsyre til at reducere iskæmiske komplikationer hos patienter med perifer arteriel sygdom. Rekommandation: Clopidogrel 75 mg dagligt anbefales til højrisiko patienter, PAD-patienter med aterosklerotiske mani-

14 12 KONSENSUSRAPPORT festationer i andre kargebeter (hjerte eller hjerne), eller patienter der ikke tåler acetylsalicylsyre. Hypertension Hypertensionsbehandling har ikke i studiemæssig sammenhæng været tilrettelagt således, at effekt på PAD har kunnet vurderes. Behandlingen af hypertension hos patienter med PAD reducerer risikoen for apopleksi, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død. Behandlingen af hypertension hos patienter med PAD kan følge de samme retningslinjer som behandling af patienter uden PAD, og der er ikke evidens for, at betablokerende behandling har negativ indflydelse på symptomerne ved mild til moderat claudicatio intermittens. I Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-studiet med en observationstid på 5 år havde 44% ud af patienter PAD. Studiet viste, at behandling med ACE-inhibitoren ramipril var associeret med en 22% (17,8 til 14,0%) reduceret risiko for vaskulær død, ikkeletalt akut myokardieinfarkt eller apopleksi og denne effekt var uafhængig af, om patienterne havde hypertension eller ej. Effekten var mindst lige så god for PAD-patienter, som for de øvrige patientgrupper, snarere bedre. På den baggrund bør behandling med ACE-inhibitor have høj prioritet ved behandling af hypertension hos PADpatienter. Nye metaanalyser tyder på, at de gængse antihypertensiva alle er effektive i forebyggelsen af kardiovaskulære komplikationer (tiazid, ACE- og ATII-hæmmere, kalcium- og betablokkere). Kombinationsbehandling er formentlig fordelagtig (ref. Australsk metaanalyse, 2003). Rekommandation: Patienter med PAD og hypertension behandles som andre hypertonikere med et anbefalet blodtryksniveau på højest 140/90 mmhg og 130/80 mmhg for diabetikere. Gængse antihypertensiva er alle effektive, og flerstofsbehandling synes at være en fordel. Diabetes Nylige undersøgelser i store diabetespopulationer har vist, at god metabolisk regulation er af betydning for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom hos såvel type 1 som type 2-diabetespatienter. Tidligere mistanke om, at insulinbehandling hos patienter med type 2-diabetes kunne fremme ateroskleroseprocessen er blevet afkræftet. Hos diabetespatienter gælder samme indikationer for brug af betablokerende behandling efter AMI, og man skal være opmærksom på, at værdien af ACE-inhibitorer til alle diabetespatienter med kardiovaskulær sygdom er veldokumenteret. Det samme gælder for acetylsalicylsyre ved tilstedeværelse af kardiovaskulær sygdom eller albuminuri. Man skal derfor være opmærksom på, at profylaktisk antiaterosklerotisk behandling hos specielt patienter med type 2-diabetes ofte er af polyfarmakologisk art. Hyperkoagulabilitet Såfremt der identificeres en hyperkoagulabel tilstand hos patienter med PAD, må der overvejes antitrombotisk behandling mhp. en reduktion i den tromboemboliske risiko (se senere). Som tidligere anført er hyperhomocysteinæmi særdeles ofte tilstede ved PAD, men der foreligger ingen studier, som har vurderet effekten af behandling med folinsyre eller vitamin B 6/B 12 på risikoen for komplikationer. 7b. Medicinsk behandling af bensymptomerne 7b. i Non-farmakologisk behandling Gangtræning Gangtræning er den bedste behandling af claudicatio intermittens. Der er gennemført talrige gode undersøgelser og i et nyligt Cochrane Review angives, at gangdistancen øges med ca. 150% efter velgennemført gangtræning. Ingen anden nonoperativ behandling har så gode resultater. Der er tale om, at patienten skal træne ca. 30 minutter dagligt eller en time hver anden dag. Patienten skal gå indtil smerterne kommer og så fortsætte lidt endnu. Det er vigtigt at fortælle patienten, at smerterne ikke er farlige. Superviseret gangtræning er vist lidt bedre end individuel træning, men dette tilbud findes ikke ret mange steder i Danmark. Rekommandation: Alle patienter skal indskærpes gangtræning ½ time dagligt. 7b. ii Farmakologisk behandling Pentoxifyllin Pentoxifyllin forbedrer de røde blodlegemers deformabilitet, sænker fibrinogen koncentrationen og hæmmer trombocytaggregation. De udførte randomiserede undersøgelser har vist divergerende resultater på gangdistance, og en kritisk gennemgang af studierne har konkluderet, at stoffet ofte har en uforudsigelig effekt. Rekommandation: Det kan derfor ikke anbefales, at pentoxifyllin anvendes rutinemæssigt hos patienter med PAD. Cilostazol Cilostazol er en fosfodiesterase III-inhibitor med vasodilaterende og trombocythæmmende effekt. Der er udført en række studier med stoffet heraf flere placebokontrollerede randomiserede studier, som bl.a. har vist en øget gangdistance og symptomforbedring. Samtidig har kunnet iagttages en øget risiko for bivirkninger som bl.a. hovedpine og diaré. Cilostazol er ikke markedsført i Danmark endnu. Vasodilatatorer En række vasodilaterende stoffer som f.eks. iloprost (prostacyklin) og verapamil (calciumantagonist) har været anvendt til patienter med PAD, men har ikke givet sikre og længerevarende effekt. Der foreligger ikke data til at rekommandere en rutinemæssig anvendelse af disse stoffer hos patienter med PAD. Antikoagulationsbehandling Heparin Ved akut arteriel insufficiens er der i de fleste tilfælde behov for kirurgisk intervention evt. kombineret med en antitrombotisk terapi.

15 KONSENSUSRAPPORT 13 De fleste anbefaler antikoagulansbehandling med heparin for at forhindre yderligere perifer trombosering, indtil en arteriel rekonstruktion kan udføres. Der foreligger ingen egentlige randomiserede undersøgelser, som viser behandlingens effektivitet. Retrospektive ikkerandomiserede studier antyder, at behandlingen reducerer frekvensen af recidiv med omkring 75%. Ufraktioneret heparin har været undersøgt i et studie, hvor stoffet blev givet i forbindelse med afklemning af aorta, og der fandtes signifikant færre både letale og ikkeletale myokardieinfarkter. Lavmolekylært heparin (LMWH) givet subkutant og vægtbaseret i 3 måneder blev sammenlignet med acetylsalicylsyre og dipyridamol hos patienter, som fik foretaget femoro-popliteal bypass. Der var flere funktionsdygtige grafter i LMWHgruppen. LMWH har også vist bedre effekt end anvendelse af ufraktioneret heparin hos disse patienter. Rekommandation: Ved akut arteriel insufficiens kan det anbefales at anvende heparin for at forhindre proksimal og/eller distal tromboseprogression. Det rekommanderes endvidere, at patienter, som får foretaget større vaskulære rekonstruktioner, får systemisk behandling med ufraktioneret heparin i relation til afklemning af aorta. Vitamin K-antagonistbehandling Antikoagulansbehandling med warfarin har været gennemprøvet i flere større randomiserede undersøgelser. Behandling med warfarin har givet divergerende resultater både hvad angår effekten på grafterne og på mortalitet. I ét studie viste stoffet at kunne bedre overlevelseschancen, medens der i et svensk studie med en 3-års-opfølgningsperiode hos patienter, som havde fået foretaget vene- eller protese-bypasskirurgi, ikke var nogen signifikant forskel i funktionsdygtige grafter, amputationsrisiko eller overlevelse. Et lignende studie med 10-års-opfølgning viste en bedre effekt af oral AK-behandling end af acetylsalicylsyre på funktionsdygtige grafter samt overlevelseschance. Subterapeutiske doseringer af oral AK-behandling med INR 1,5-2 har ikke udvist tilstrækkelig behandlingseffektivitet. Blødningsrisikoen under oral AK-behandling er fundet betydelig større end under behandling med acetylsalicylsyre. Rekommandation: Hos udvalgte patienter kan det overvejes at anvende oral AK-behandling med warfarin med eller uden acetylsalicylsyre efter infrainguinal bypass og andre vaskulære rekonstruktioner. Såfremt der er høj risiko for graft-trombose foreslås kombinationsbehandling mellem warfarin og acetylsalicylsyre. Endvidere anbefales anvendelse af oral antikoagulans behandling for at forebygge mod recidiv embolisering hos patienter (f.eks. med atrieflimren), som får foretaget tromboembolektomi. Adjuverende behandling efter revaskularisation Ved perifer rekonstruktion anvendes enten ballon ± stent eller en kirurgisk bypass med vene eller kunststof. Uanset hvilken er der risiko for reokklusion både på kort og på lang sigt. Med trombocythæmmende stoffer kan der opnås en reduktion i risiko for akut trombotisk okklusion, men der er modstridende resultater, hvad angår en effekt på neointimal hyperplasi. Således har randomiserede kliniske studier med acetylsalicylsyre ved rekonstruktion med arterielle proteser ikke vist effekt på grafter under knæniveau, men signifikant effekt på rekonstruktioner over knæniveau. I andre randomiserede studier, hvor der har været anvendt femoro-popliteale autologe venegrafter findes ikke nogen effekt ved anvendelse af acetylsalicylsyre + dipyridamol. I modsætning hertil har Antiplatelets Trialists i deres metaanalyse fundet, at ikke kun overlevelse, men også funktionsdygtighed af grafter kan forbedres med acetylsalicylsyre. En nøje analyse af de foreliggende studier har vist, at der ved præoperativ anvendelse af trombocythæmmende behandling ofte er opnået en positiv behandlingsgevinst, men at postoperativ start på behandling derimod ikke har samme effektivitet. Det tidligere nævnte studie med autologe femoro-popliteale venegrafter kunne som nævnt ikke vise nogen forskel i funktionsdygtighed af grafterne, men der var en signifikant lavere incidiens af myokardieinfarkt og apopleksi i opfølgningsperioden hos patienter, der blev behandlet med acetylsalicylsyre. I et separat studie med ticlopidin blev der fundet en højsignifikant reduktion i okklusion af venegrafter femoro-poplitealt eller femoro-tibialt. Rekommandation: Antitrombotisk terapi er generelt ikke indiceret hos patienter, som har fået foretaget revaskularisering dog anbefales acetylsalicylsyre 75 mg dagligt til alle typer af patienter, som har fået foretaget rekonstruktiv kirurgi pga. den generelle risiko for aterosklerotiske manifestationer med reduktion i kardiovaskulær morbiditet og mortalitet, og behandling bør startes præoperativt, hvis patienten ikke allerede er i acetylsalicylsyrebehandling. Såfremt patienten ikke kan tolerere acetylsalicylsyre kan rekommanderes anvendelse af clopidogrel. 7b. iii Alternativ medicinsk behandling Padma 28 Padma 28, et tibetansk urtepræparat, er kun undersøgt i små patientmaterialer. Et lille dansk studie fandt en positiv effekt på gangdistancen, men placebogruppen oplevede ingen effekt, hvad der sædvanligvis ses i denne slags forsøg. Tilsvarende er fundet i et placebokontrolleret schweizisk studie og en ikkekontrolleret polsk undersøgelse. Rekommandation: Padma 28 kan ikke generelt anbefales til patienter med PAD. Ethylén-diamin-tetra-acetat (EDTA) EDTA binder kalcium- og metalioner f.eks. bly (kelationsterapi). Effekten af EDTA på både patienter med PAD og med koronarsygdom er undersøgt i flere randomiserede studier. Undersøgelserne har ikke kunnet vise nogen effekt, hverken på gangdistancen eller distale tryk. Rekommandation: EDTA-behandling til patienter med PAD kan ikke anbefales.

16 14 KONSENSUSRAPPORT 7b. iv Sårbehandling Nekroser skal fjernes snarest muligt: jo flere nekroser, der fjernes ved revisionen, jo hurtigere heler såret. Selve såret bør behandles efter konceptet fugtig sårheling et vådt sår skal holdes fugtigt, et tørt sår skal gøres fugtigt. Dog skal man være tilbageholdende med fugtig sårheling ved det tørre tågangræn. Her vil man med fordel kunne afvente spontan afstødning altså tør sårheling. Man skal dog være opmærksom på at undgå retention i overgangen mellem det vitale og avitale væv. Generelt fremmer det fugtige sårmiljø afstødningen af nekroser ved autolyse; de lange tidsintervaller mellem bandageskift reducerer antallet af kliniske infektioner og sikrer en optimal temperatur i sårmiljøet. I kontrollerede undersøgelser har det vist sig, at sårhelingstiden halveres, samt at bandageskift bliver smertefrie ved fugtig sårheling. Diabetiske fodsår skal behandles aggressivt. En nekrose skal fjernes straks, idet der under denne kan ligge kimen til en absces, der i løbet af få dage udvikles til en plantar absces. Diabetespatienter har ofte kun lidt udtalte eller slet ingen tegn på infektion. Start antibiotikabehandling i form af dicloxacillin 1 g x 3 på vid indikation efter sondering og podning. Patienten bør henvises til lægelig specialistfunktion. Den vigtigste del af behandlingen ved det neuropatiske diabetiske fodsår er aflastning og beskæring af hårdhudsdannelse hos statsautoriseret fodterapeut med eget værksted, således at patienterne kan blive udstyret med individuelt tilpassede behandlingssko for at give optimal aflastning. Sårbehandlingsmidler Man anvender sårbehandlingsmidler alt afhængig af, hvor i helingsprocessen såret er samt mængden af eksudat. Midlerne kan anvendes i kombination med det mål for øje at kunne observere såret under hensyntagen til bandageskift med rimelige intervaller. Primærbandage med sugende effekt beregnet til væskende sår Hydrofiber er lavet af cellulose, og absorberer vertikalt, hvorfor risikoen for maceration af den omkringliggende hud mindskes. Absorberer i størrelsesordenen 30 gr/gr. Hydrofiber pålægges såroverfladen. Der anlægges en passende sekundær bandage (f.eks. polyurethanbandage eller en passiv sugende bandage). Hydrofiberen skiftes, når den er omdannet til gel. Alginat er en blød, hvid non-woven-bandage af kalcium-natrium alginatfibre, udvundet af brun blæretang. Når alginaten er omdannet til gel, kan den fjernes uden at skade det nydannede væv. Afhængig af ekssudatmængden, kan forbindingen ligge på såret i op til syv dage. Absorberer i størrelsesordenen 7-15 gr/gr. Alginat tilklippes såret og pålægges. Må ikke ligge på den omkringliggende hud. Der skal anlægges en passende sekundær bandage (f.eks. polyurethanbandage og semipermeabel film). Polyurethanbandage er væskeabsorberende og bruges som primærbandage ved flade sår og som sekundærbandage oven på alginat eller hydrogel ved dybere sår. Velegnet ved donorsteder og overfladiske traumatiske sår. Nogle skumbandager har en vertikal absorbtion, hvilket gør, at den omliggende hud ikke bliver macereret. Overfladen af skumbandagen skyer vand (hydrofob), hvorimod vand godt kan fordampe fra bandagen. Findes med og uden klæber og nogle produkter angives at have selektiv absorbtion. Primærbandage beregnet til at tilføre fugt til eller beskytte såret Hydrogel er vand opslemmet i gelatine. Bruges til at muliggøre autolyse af gule og tørre, sorte nekroser. Bruges til at skabe eller opretholde et fugtigt sårhelingsmiljø. Hydrogelen pålægges såroverfladen i et tyndt lag. Levertransalve 25% tilfører fugt til et sår suppleret med A, D og E-vitaminer. Salvegrundlaget gør, at fugtigheden bevares længe specielt god ved blottet knogle eller sene. Stimulerer til dannelse af granulationsvæv, når ekssudatet er i aftagende. Påsmøres såret i et ca. 0,5 cm tykt lag ved hvert bandageskift og pålægges en passende sekundærbandage. Semipermeabel film er gennemsigtig og tillader fordampning indefra. Den beskytter såret mod kontaminering og er samtidig vandafvisende. Bruges fortrinsvis til at fiksere den øvrige del af bandagen. Endvidere anvendes den som profylakse mod hudskader forårsaget af gnidning (friktion). Hydrokolloider. Kan anvendes til at skabe et fugtigt sårmiljø og ved ekskoriationer og overfladiske sår, der skal beskyttes mod ydre traumer. Andre midler Steroidcremer kl. III. Virker antiinflammatorisk og antiproliferativt og kan derfor anvendes til at dæmpe hypergranulationer, ved svære inflammationer i sår, samt ved eksematiserede såromgivelser. Cremen påsmøres såret i et ganske tyndt lag ved hvert bandageskift. Behandling bør ikke strække sig ud over fem dage. Cadexomer-jod. Anvendes til pseudomonasinfektioner i sår og har derudover en ret bredspektret virkning. Må ikke anvendes til tørre sår, idet der skal være fugt til stede, for at jod kan udskilles. Fås som salve og som»pladepasta«med net omkring, som gør at jod udskilles langsommere. Må ikke røre den omkringliggende hud. Der anvendes en passende sekundærbandage (f.eks polyurethanbandage eller en passiv sugende bandage). Bandager indeholdende sølv. Der findes efterhånden en del på markedet. Princippet er, at bandagen langsomt afgiver sølv, der lejres i sårbunden og virker bakteriostatisk. Formodes at være velegnet til sår, hvor sårhelingen er gået i stå. Bandager indeholdende kul. Det drejer sig om bandager, der indeholder aktivt kul. Disse bandager kan binde lugtstofferne fra såret. Er velegnet til stærkt ildelugtende sår. 7c. Interventionel behandling 7c. i Trombolyse Kateterbaseret intraarteriel trombolyse har vundet indpas i behandlingen af akut beniskæmi. Der er foretaget flere randomiserede, kontrollerede studier, hvor trombolyse er sammenlignet med kirurgi. Resultaterne har ikke været konsistente, men hos patienter med mindre end to ugers symptomvarighed ser det ud til, at trombolyse har samme effekt som kirurgisk inter-

17 KONSENSUSRAPPORT 15 vention hvad ekstremiteten angår, men samtidig en reduceret mortalitet og morbiditet. Direkte sammenligning imellem disse to terapeutiske behandlingsmuligheder har i de fleste tilfælde vist stort set samme effekt. Trombolyse skal i over halvdelen af tilfældene følges op af supplerende ballonbehandling eller karkirurgi. Rekommandation: Det kan anbefales at anvende intraarteriel kateterbaseret trombolytisk behandling med TPA ved kort symptomvarighed (< 14 dage) (rekommandation grad 2B). En efterfølgende angiografisk undersøgelse vil afgøre, hvorvidt der herudover er behov for kirurgisk intervention. 7c. ii Endovaskulær behandling/percutan transluminal angioplastik (PTA) Perkutan behandling med ballon og stents af aterosklerose af underekstremitetsarterierne har de sidste 15 år gennemgået en betydelig udvikling, således at disse minimalt invasive teknikker i dag er første valg ved behandling. En stent er i princippet en metaltråd formet såsom et rør, der klemmes eller klemmer sig fast på indersiden af karvæggen. Både den primære succes og langtidsresultater afhænger af en række forhold, som længden af stenosen, hvor udtalt den er (stenose eller okklusion), om der er flere stenoser og stenosens beliggenhed i kartræet, ligesom de kan være excentriske, koncentriske og mere eller mindre forkalkede. Det har derfor været nødvendigt at foretage en gruppeklassificering for at kunne sammenligne forskellige materialer. Også udbredningen af forandringer uden for det behandlede område har vist sig at have indflydelse på langtidsresultaterne. Langtidsholdbarheden afhænger desuden af eventuelle andre sygdomme, f.eks. diabetes, foruden livsstilsformer, som f.eks. rygning. Resultater Med ligamentum inguinale som udgangspunkt skelnes både i PTA og ved kirurgi mellem proximale eller centrale indgreb, dvs. aorta (nedenfor nyrearterierne) og iliacaarterierne, og perifere eller infrainguinale procedurer. De perifere indgreb deles yderligere i dem, der går til a. poplitea og i dem, der går til crus eller fod. Infrarenal aorta- og iliaca-pta: der er kun små patientmaterialer med primær og langtids-patency efter aorta-pta. Men flere studier angiver en primær teknisk succesrate på over 90% og 5-års-patency på 80-98%. Tilsvarende gode resultater rapporteres på iliacasegmentet. Afhængigt af patientmateriale og stenose/okklusionstype opgives primær teknisk succesrate på 75-99% og en 5-års-patency-rate på 55-75% Femoro-popliteal PTA: Som ved iliacastenoser/okklusioner må man inddele disse i forskellige typer for at få sammenlignelige patientmaterialer. Resultaterne, specielt langtidsresultaterne, bliver dårligere afhængig af stenosernes længde og antal, om det drejer sig om en okklusion, og i givet fald hvor lang denne er. Desuden afhænger langtidsresultaterne af cruskarrenes beskaffenhed og også af eventuel anden sygdom (DM etc.). Der er en primær teknisk succesrate på 80-95% men kun en 5-års-patency-rate på 40-60%, mindst ved okklusioner og hvis der er afløb i forandrede cruskar. Infrapopliteal PTA: I de fleste materialer indgår der patienter med akut iskæmi og diffuse karforandringer. langtidsholdbarheden er her opgjort i såkaldt klinisk respons, og mange får symptomer igen efter 3-6 måneder. Hvis man udtager de patienter, hvor det lykkes at opnå et kontinuerligt flow gennem mindst en crusarterie, findes der serier, der angiver en såkaldt klinisk respons på 55% efter 2 år. Ellers er det omkring 33%. Komplikationer Komplikationer, bortset fra mindre hæmatomer angives at ses hos ca. 2,5-7,5% af patienterne, afhængig af de forskellige procedurer og stenosetyper. Kun i godt 2,5% af tilfældene har det dog været nødvendigt med efterfølgende kirurgi. 7c. iii Karkirurgisk behandling Før kirurgisk behandling overvejes, er det vigtigt, at den operative risiko vurderes hos patienter med perifer arteriesygdom fordi halvdelen har andre arteriosklerotiske manifestationer, først og fremmest iskæmisk hjertesygdom, eller kronisk lungesygdom. Forudsætningen for rekonstruktiv karkirurgi er, at tilbudet af blod centralt for det påtænkte indgreb er uhindret, og at der perifert er et godt afløb. Hvis en femoro-popliteal bypass planlægges, er det for eksempel væsentligt, at der ikke er flowbegrænsende forandringer i aorta og a. iliaca, og at a. poplitea har afløb i én, helst flere crusarterier. Den præoperative udredning, der ofte inkluderer arteriografi, skal derfor ud over selve okklusionen også klarlægge de centrale kar samt det perifere afløb. Operationsmetoder Rent teknisk er de hyppigst anvendte indgreb trombendarterektomi og bypass. Trombendarterektomi (TEA) er den klassiske karkirurgiske operation, hvor arterien åbnes, og intima med forkalkning og trombe fjernes. Efter oprensning kan arterien i reglen lukkes direkte. I andre tilfælde er det nødvendigt at lukke arteriotomien med et stykke vene eller kunststof, en patch, for at undgå forsnævring. Trombendarterektomi er velegnet ved korte stenoser eller okklusioner svarende til lysken eller centrale arterier, hvor blodets strømningshastighed er høj. Holdbarheden ved perifere okklusioner er mindre tilfredsstillende, og ved omfattende forandringer, for eksempel af hele det aorto-iliaco-femorale segment, er operationen krævende både teknisk og tidsmæssigt. I dag er det hyppigst udførte indgreb en bypass, en omkørsel, uden om det aflukkede karsegment. En sådan bypass kan være af kunststof, som for eksempel en bukseprotese, der anvendes ved udbredt okklusion i det aorto-iliakale segment. Ved forandringer i a. femoralis og distalt er vene det foretrukne bypass-materiale, især vena saphena magna, idet kunststof har dårligere holdbarhed. I sin klassiske form udtages venen, vendes af hensyn til veneklapperne, og placeres ved siden af den okkluderede arterie, som i øvrigt efterlades. Ved bypass til underbenet anvender mange in-situ-teknik, hvor klapperne i v. saphena magna nedbrydes, uden at venen i øvrigt ødelæg-

18 16 KONSENSUSRAPPORT ges. Derved er det ikke nødvendigt at tage venen ud, men karrene skal blot frilægges omkring de to anastomoser og omkring venens større sidegrene. Med denne teknik er det muligt at foretage bypass helt ned til fodens arterier. Ved fremskreden gangræn, koldbrand, eller ved akut iskæmi, hvor revaskularisering ikke er mulig, kan det være nødvendigt at foretage amputation (se 7d Amputation). Valg af kirurgisk behandling Kirurgisk behandling kommer ikke på tale hos patienter med asymptomatiske forandringer, og patienter med claudicatio vil i reglen først blive tilbudt kirurgisk behandling, når medicinsk behandling, herunder forsøg på rygeophør og gangtræning, er forsøgt. Som hovedregel vil man i dag først overveje, om forandringerne kan behandles med PTA, før kirurgi vælges. Det er især okklusioner i det aorto-iliakale område, hvor PTA gennemføres frem for konventionel behandling med f.eks. bukseprotese. Antallet af centrale rekonstruktioner er derfor faldet markant de seneste år. Hos patienter med svær hjerte-lunge-sygdom, hvor PTA ikke kan gennemføres, kan der alternativet udføres en ekstraanatomisk bypass fra a. axillaris til a. femoralis (axillo-femoral bypass). Fra ligamentet og distalt vil PTA også være første valg, ved kortere forandringer af a. femoralis, men der udføres fortsat mange femoro-popliteale bypass specielt hvis det er nødvendig at foretage revaskularisering til crus- eller fodarterierne. Ved centrale bypass og bypass til a. poplitea over knæet benyttes i reglen kunststofproteser, mens vene, typisk v. saphena magna, er det foretrukne materiale ved bypass til a. poplitea under knæledslinjen, til krural- eller fodarterier. Resultater inkl. komplikationer af kirurgisk behandling Resultaterne efter centrale indgreb er gode med en operativ mortalitet på 1-4% og en 5-års-patency på 80-90%. Store operationer som en bukseprotese ledsages hyppigt (20-40%) af perioperative hjerte-lunge-problemer. Hertil kommer en række alvorlige komplikationer som nyreinsufficiens, tarmiskæmi og ureterlæsion, der hver optræder hos ca. 1%, og på længere sigt risiko for proteseinfektion (2%), pseudoaneurisme (2-4%) og seksuel dysfunktion (20%) [1]. Femoro-popliteale bypass er forbundet med en 1-3% mortalitet og 5-års-patency på 50-70%. Bypass til crus og fod har lidt højere mortalitet patienterne er mere arteriosklerotiske, ikke mindst kardialt. 5-års-patency er nogenlunde den samme, hvis der er en god vene til rådighed, mens den er væsentlig dårligere ved anvendelse af kunststof til a. poplitea under knæet eller til crusarterier: 5-års-patency er da 20-40% [1]. Akut iskæmi På grund af emboli kan akut iskæmi behandles med operativ fjernelse af embolus, embolektomi. Operationen kan udføres i lokalbedøvelse på underekstremiteten med adgang via a. femoralis communis. Herefter indføres et kateter, der i spidsen har en oppustelig ballon. Kateteret føres centralt eller perifert, afhængig af emboliens lokalisation, indtil spidsen passerer embolien. Herefter blæses ballonen op, og kateteret trækkes tilbage, medbringende embolus. Akut iskæmi pga. trombose behandles bedst med trombolyse (se under endovaskulær behandling), idet det sjældent er muligt at rense karret ordentligt op mekanisk. Hvis ekstremiteten er svært iskæmisk, eller hvis trombolyse ikke kan gennemføres, kan et effektivt alternativ være en karkirurgisk rekonstruktion som beskrevet ovenfor med en bypass. 7d. Amputation ved perifer arteriel sygdom Større amputation kommer på tale ved gangræn/nekroser med eller uden infektion og/eller intraktable smerter, enten fordi der ikke er mulighed for at forbedre gennemblødningen ved ballonbehandling og/eller kirurgi, eller fordi vævstabet er omfattende. Principielt bør ingen patient amputeres, før vedkommende har været vurderet af karkirurg og eventuelt af sårcenter. Præoperative overvejelser Som led i beslutningen om amputation er det vigtigt at klargøre patienten såvel fysisk som psykisk. Patienten skal acceptere indgrebet, herunder også, at amputation på et højere niveau end oprindeligt planlagt kan blive aktuel. Målet med amputationen er en velhelet, ikke smertende stump på et så distalt og funktionelt niveau som muligt. Dette forudsætter en grundig gennemgang og planlægning. Ved den kliniske gennemgang af patienten beskrives dels de lokale forhold svarende til ekstremiteten (sår, cicatricer, nekroser, udbredelse af gangræn, infektion, neuropati, pulsforhold, ødem, artrose i knæ) samt patienten generelt (konkurrerende lidelser, alder og almentilstand, demens, gangbehov etc.). Det skal bemærkes, at diabetikeren godt kan præsentere en»falsk«velperfunderet fod, der fremstår varm og rød, f.eks. i de ikke helt sjældne tilfælde, hvor man ser en kombination af iskæmi og neuroosteoarthropati (Charcot-fod) eller iskæmi og infektion. Til vurdering af amputationsniveau, altså det mest distale niveau, hvor man kan forvente, at amputationssåret kan hele, anbefales hudperfusionsmåling (se dette). De mest almindelige er crus- eller femuramputation eller knæeksartikulation. Reamputationsraten, altså det at man er nødt til at foretage en ny amputation på et højere niveau, afhænger af niveauvalg, men ligger på 10-20%. Efter amputationen: Den amputerede bør dagen efter operationen komme ud af sengen og på anden dag startes fysioterapi; femte dag tilses stumpen. På dette tidspunkt skal rehabiliteringsforløbet planlægges i samarbejde med et tværfagligt team bestående af ortopædkirurg, fysioterapeut, bandagist og sygeplejerske. Såvel stumpsmerter som fantomsmerter skal behandles effektivt og på et tidligt tidspunkt, om muligt i samarbejde med smerteklinik eller smertekyndig narkoselæge. Suturer fjernes typiskpå den 21. dag. I bedste fald proteseforsynes omkring 80% af dem, der får udført knæ eller crusamputation, mens det kun lykkes for halvt så mange, der er femuramputerede. Mortaliteten er høj, idet mindst en tredjedel er døde inden to år. Ortopædisk kirurgi på det iskæmiske ben: Elektiv ortopædisk kirurgi (f.eks fodkirurgi) på et formodet iskæmisk ben (claudicatiosymptomer, ingen palpable pulse, ABI < 90%) er relativt

19 KONSENSUSRAPPORT 17 kontraindiceret. Den henvisende læge bør således afklare om der foreligger PAD, herunder screene for type 2-diabetes. Det skal fremgå tydeligt af henvisningen, hvis der f.eks. ikke er palpable fodpulse, eller mere rationelt foreligge en distal trykmåling forud for henvisningen. For diabetespatienten gælder principielt samme forholdsregler. Dog kan det være nødvendigt at gå på kompromis, hvis andre faktorer (f.eks. prominerende knogle eller leddeformitet) medfører abnorme trykforhold på foden disponerende til sår hos en patient, der ikke er karkirurgisk set teknisk operabel. Er der imidlertid mulighed for revaskularisering ved f.eks. in-situ bypass-kirurgi, bør dette som oftest foretages inden den ortopædkirurgiske intervention. 8. HA NDTERING AF DEN ENKELTE PATIENT 8a. Generel rådgivning til patienten med underekstremitetsiskæmi (asymptomatisk som symptomatisk) På grund af den tætte relation mellem underekstremitetsiskæmi, koronar hjertesygdom og cerebrovaskulær sygdom, er rådgivningen af patienter med underekstremitetsiskæmi ikke meget anderledes end den, man giver patienter med koronar hjertesygdom og cerebrovaskulær sygdom. Det er vigtigt at fortælle patienterne denne sammenhæng for at gøre det klart, at det er en alvorlig sygdom, de lider af, men at de fleste generelle tiltag overfor aterosklerose også har en positiv indvirkning på patientens symptomer fra benene. De enkelte risikofaktorer er omtalt under kapitel 4 og behandling under kap 7a og resumeres her: Rygning: Betydningen af cigaretrygning for udvikling af PAD er meget stor, og tobaksrygning er tæt associeret til risikoen for amputation. Ved underekstremitetsiskæmi er der som ved koronar sygdom meget stor effekt af rygeophør. At få rygeren til selv at foreslå, at der måske vil være effekt af rygeophør (motivationsskabende samtaler), giver typisk de bedste resultater. Forstår rygeren, at en eventuel forestående operation kan udskydes/undgås, vil dette også styrke motivationen. Vigtigheden af tobaksophør kan også illustreres med den meget mindre risiko for amputation som eksrygeren vil opleve. Dyslipidæmi øger risikoen for underekstremitetsiskæmi. Alle patienter skal rådgives om kosten (fedtfattig kost, fisk osv.) og diæt (eventuelt ved diætist). Alkohol i moderate mængder (inden for Sundhedsstyrelsens maksimumgrænser på 21 genstande om ugen for mænd og 14 for kvinder) har nok en vis forebyggende effekt. Dyslipidæmi bør behandles efter samme retningslinier som ved koronar hjertesygdom og cerebrovaskulær sygdom. Enhver patient med PAD bør sættes i statinbehandling, medmindre de frembyder kendte kontraindikationer eller har meget lave kolesteroltal. Hypertension øger risikoen for underekstremitetsiskæmi. Hvis hypertensionen ikke er velbehandlet allerede, må patienterne motiveres til yderligere behandling. Patienter med PAD og hypertension behandles som andre hypertonikere med et anbefalet blodtryksniveau på 140/90 mmhg (130/80 mmhg for diabetikere). Gængse antihypertensiva er alle effektive, og kombinationsbehandling synes at være en fordel. Bekymring for progression af symptomerne ved sænkning af forhøjet blodtryk og specielt ved brug af beta-blokerende midler er overdrevet. Diabetes: Optimal glykæmisk kontrol er også essentielt for at udskyde underekstremitetsiskæmi-sygdommen. Det gælder om at få diabetikerne, hvad enten det drejer sig om type 1- eller type 2-diabetes, til at forstå alvoren af underekstremitetsiskæmi-sygdommen og bruge dette som yderligere motivation for optimal diabeteskontrol. Jo bedre kontrol af deres diabetes, jo længere kan eventuel operation for underekstremitetsiskæmi udskydes. Det skal understreges at henvisning til karkirurgisk afdeling og eventuelt karkirurgisk indgreb i dag foretages på stort set de samme indikationer for patienter med som uden diabetes mellitus. Dvs. at tidligere tiders konservative holdning til karkirurgisk indgreb hos patienter med diabetes mellitus er ikke længere gældende. Tromboseprofylakse: Acetylsalicylsyre ( mg dgl.) anbefales til patienter med underekstremitets-aterosklerose, hvis der ikke er kontraindikationer herfor (ulcus, allergi). Clopidogrel (75 mg dgl.) anbefales til højrisiko patienter, dvs. PADpatienter med aterosklerotiske manisfestationer i andre kar gebeter (hjerte eller hjerne) eller til patienter, der ikke tåler acetylsalicylsyre. Motion: Gangtræning ½ time dagligt eller 1 time x 3 ugentligt har god effekt på claudicatio-symptomerne i gennemsnit opnås ca. 150% bedring i gangfunktionen. De bedste resultater opnås med»superviseret gangtræning«i hold med fysioterapeut, men denne mulighed er ikke tilgængelig ret mange steder. I stedet for må man få patienten til at se det hensigtsmæssige i at gå ture, også selv om man kan få smerter i benene herved. Den asymptomatiske patient Denne gruppe kræver ikke foranstaltninger med det formål at forbedre kredsløbet i underekstremiteterne. Personen har imidlertid fået påvist åreforkalkningssygdommen og har derfor med stor sandsynlighed tillige affektion af kar andetsteds, f.eks. hjertet. Visitation afhænger af muligheden for at gennemføre risikofaktor-reduktion i eget regi; risikofaktorreduktion til asymptomatiske patienter er formentlig lige så vigtig som til symptomatiske patienter med PAD. 8b. Patienten med claudicatio intermittens Patienter med let til moderat claudicatio intermittens og patienter der har søgt læge alene for at få afklaret hvad symptomerne skyldes, tilbydes primært risikofaktorreduktion og gangtræning. Opsporing og behandling af risikofaktorer foregår enten i primærsektoren eller i samarbejde med hospitalsafdeling med særlig interesse herfor. Ved svigt af behandling efter 3 måneder henvises til karkirurgisk afdeling. Ligeledes henvises patienter med claudicatio intermittens i en sådan grad at livskvaliteten eller arbejdsevnen er nedsat. Karkirurgiske afdelinger findes i Danmark på 11 sygehuse (Aalborg, Århus, Viborg, Kolding, Esbjerg, Aabenraa, Odense, Slagelse, Hillerød, Gentofte og Rigshospitalet), og alle læger kan henvise direkte hertil.

20 18 KONSENSUSRAPPORT Identifikation: Diagnosen kan oftest stilles på anamnesen, suppleret med måling af ankeltryk (ABI). Trykmåling benyttes også til at vurdere forløbet/effekten af en iværksat behandling. Der er som regel ikke behov for yderligere undersøgelser for at stille diagnosen claudicatio intermittens. Man skal være opmærksom på at en patient med claudicatio godt kan have fodpulse og et næsten normalt ankeltryk. Når blodforsyningen øges under belastning, forsvinder pulsen og trykket falder, hvilket kan verificeres ved at gentage pulspalpation og trykmåling umiddelbart efter belastning, f.eks. gang til de kendte smerter opstår. Husk også, at diabetikere oftest har falsk forhøjede ankeltryk pga. mediasklerose, som gør crusarterierne inkompressible (se kapitel 6b). Visitation: Patienter med lette til moderate gener uden tegn på kritisk iskæmi (sår eller hvilesmerter) og/eller hvor patienten har søgt læge alene for at få afklaret hvad der er galt, bør have lagt en strategi for at få identificeret og behandlet risikofaktorer. Dette kan foregå i primærsektoren i samarbejde med hospitalsafdeling med særlig interesse herfor. Ved svigt af behandling efter 3 måneder henvises til karkirurgisk afdeling. Patienter med svær claudicatio intermittens, som i væsentlig grad hæmmer patientens livsudfoldelse eller arbejde, henvises til vurdering på karkirurgisk afdeling. Behandling: Risikofaktorreduktion er det vigtigste primære tiltag og skal tilbydes alle med claudicatio intermittens (se afsnit herom). Gangtræning er særdeles vigtigt. Patienten skal opfordres kraftigt til gang til smertegrænsen og gerne lidt over. Mindst 1 times gang 3 gange ugentligt er formålstjenstligt. Mange patienter gennemfører imidlertid ikke disse opfordringer fuldstændigt hvorfor superviseret gangtræning i hold med andre claudikanter oftest er det bedste. Statinbehandling øger formentlig gangdistancen med op til 50%. Medicinsk behandling er i teorien mulig men relevansen af den påviste effekt kan diskuteres. Flere præparater (trental, cilostazol) er påvist at kunne øge gangdistancen omkring 50% i specielle patientkategorier, men man kan stille spørgsmålstegn ved relevansen af at øge gangdistancen eksempelvis fra 100 til 150 meter. Interventionel behandling (perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller åben operation) overvejes når ovenstående tiltag ikke har medført tilfredsstillende resultater. Indikationen for indgriben er en afvejning af flere faktorer: symptomernes sværhedsgrad, om behandlingen kan gennemføres som PTA, og hvilket indgreb der kan revaskularisere ekstremiteten ved evt. åben operation. Ved central obstruktion (a. iliaca) opnås gode resultater med PTA og eftersom morbiditeten er lav, kan denne behandling tilbydes i mange situationer. Tilsvarende kan operation med fjernelse af de aterosklerotiske masser (trombendarterektomi) give gode resultater i iliaka-femoral gebetet. Bypass-operation anvendes også, men her må holdbarheden og morbiditeten afvejes i forhold til behovet for operationen. I denne sammenhæng er det også af betydning, hvilken udstrækning bypass en skal have, og om patienten har en anvendelig vene, der kan bruges som arterie-substitut. Resultater: Spontanforløbet ved claudicatio afhænger af, hvorvidt risikofaktorerne kommer under kontrol. Ved succesrig indgriben vil gangdistancen øges betydeligt hos mere end halvdelen, og kun omkring nogle få procent vil blive amputeret. Både tobaksabstinens og behandling med statiner er vist at bedre gangdistancen. Hertil kommer risikoreduktion for kardiovaskulære komplikationer. Vedbliver patienten med at ryge er risikoen for forværring med amputation til følge 5-10 gange større. PTA eller karkirurgi kan hos flertallet give symptomlindring, men halvdelen af de udførte rekonstruktioner vil være lukkede efter 5 år igen er prognosen værst hvis patienten stadig ryger. 8c. Patienten med hvilesmerter Iskæmiske hvilesmerter er en uholdbar tilstand, der hos mange kan ende med amputation. Derfor skal det straks overvejes, hvad der kan gøres for at bedre blodforsyningen til benet. Med mindre patienten har lidelser, der kontraindicerer karkirurgisk intervention, f.eks. intraktabel cancersygdom med meget kort livsudsigt, skal patienten straks henvises til karkirurgisk afdeling. Ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling umiddelbart, eventuelt telefonisk. På karkirurgisk afdeling vil behandlingsmulighederne umiddelbart blive vurderet, hvilket typisk indebærer billeddiagnostik i form af arteriografi, MR- eller ultralydsscanning. På lidt længere sigt skal patienten med hvilesmerter tilbydes risikofaktorreduktion, i form af livsstilsændringer og medicinsk profylakse. Identifikation: Patienten kan i reglen let genkendes på den karakteristiske anamnese og de kliniske fund, suppleret med måling af ankeltryk. Patienten med iskæmiske hvilesmerter vågner ofte om natten, hvor blodtrykket er lavest. Typisk står patienten op og går lidt omkring for at lindre smerterne imens han ryger. Senere bliver smerterne konstante, og mange vil nævne, at de sidder op og sover. Foden vil oftest være kølig med langsomt kapillærrespons, manglende fodpulse, og foden bliver ligbleg ved elevation. Udredning og visitation: Iskæmiske hvilesmerter er en uholdbar tilstand, der ubehandlet kan ende med amputation. Derfor vil overvejelser om revaskularisering komme på tale umiddelbart, hvorfor alle disse patienter skal henvises til vurdering på karkirurgisk afdeling umiddelbart, medmindre patienten har konkurrerende lidelser der kontraindicerer karkirurgisk intervention, f.eks. intraktabel cancersygdom med meget kort livsudsigt. Der findes karkirurger på følgende sygehuse i Danmark: Aalborg, Viborg, Århus, Kolding, Aabenraa, Esbjerg, Odense, Slagelse, Hillerød samt i København på Gentofte Amtssygehus og på Rigshospitalet. På karkirurgisk afdeling vil patienten umiddelbart blive vurderet med henblik på mulighederne for interventionelt (med PTA eller kirurgi) at bedre blodforsyningen til benet. Behandling: En patient med iskæmiske hvilesmerter vurderes primært med henblik på, hvad der kan gøres for at bedre blodforsyningen. Denne søges gennemført med PTA eller åben operation, eventuelt i kombination. Jo sværere aterosklerotisk affektion af underekstremiteterne, jo dårligere er overlevelsen. Derfor er risikofaktorreduktion om muligt endnu vigtigere i denne population, selvom denne ikke umiddelbart vil have indflydelse på patientens hvilesmerter.