Forventninger, oplevelser og barrierer

Transkript

1 Kirsten Kaya Roessler & Bjarne Ibsen MOTION 1187 Forventninger, oplevelser og barrierer Midtvejsevaluering af»motion og kost på recept«i Københavns Kommune Hvordan går det med motion på recept? I Folkesundhed København har man valgt at lave en midtvejsevaluering efter halvandet år. Motionisterne var næsten alle overvægtige og i dårlig kondition ved projektets start, men en stor del har opnået større eller mindre forbedringer. 75% har gennemført træningen og kostvejledningen. Det er således en»succeshistorie«, beskrevet af ildsjælene bag projektet, og som viser, at det kan lykkes at få nogle fra risikogruppen til at lave livsstilsændringer, når motivationen er til stede, og der er fokus på indsatsen. biografi: Evalueringen af»motion og kost på recept«varetages af Kaya Roessler og Bjarne Ibsen, i samarbejde med Folkesundhed København. Kirsten Kaya Roessler er cand.psych. og ph.d. i psykologi. Hun er ansat som lektor på Syddansk Universitet og arbejder på Center for Forskning i Idræt, Sundhed og Civilsamfund. Bjarne Ibsen er cand.mag. med en ph.d. i statskundskab. Han er ansat som lektor på Syddansk Universitet og er centerleder på Center for forskning i idræt, sundhed og civilsamfund. kirsten kaya roesslers adresse: Syddansk Universitet, Center for Forskning i Idræt, Sundhed og Civilsamfund, campusvej 55, 5230 Odense M. kroessler@health.sdu.dk»når man ikke kommer til vores træning, så er der fri mobning. Enten så ringer fysioterapeuten, eller også bliver der sendt adskillige SMS er af sted til folk. Det har jo den betydning, at jeg tænker de enkelte gange, hvor jeg ikke har gidet: Nej jeg gider ikke høre på dem næste gang!, og så kommer man ud af døren alligevel. Og så er man jo rigtig stolt, når man kommer hjem. Man har en forpligtigelse til at komme! Det er sgu vigtigt!«steen Møller, 56 år Steen (navnet er anonymiseret) er for halvandet år siden begyndt at deltage i»motion og kost på recept«i Københavns Kommune.»Motion og kost på recept«er et behandlingsforløb for patienter med type 2-diabetes, forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesterol. Den praktiserende læge udskriver en recept på 4 måneders motion og kostvejledning. Behandlingsforløbet foregår på en fysioterapiklinik i København og varer 4 måneder. Derudover er der 2 opfølgende besøg på klinikken inden for det første år. Samtidig med behandlingsforløbet skal patienterne selv gå i gang med at træne og spise hensigtsmæssigt. Træningen på klinikken består af både konditions- og styrketræning. Herudover er der individuelle samtaler med en diætist. Steen har gennemført 4 måneders træning i en af de fem fysioterapiklinikker og har fået individuel kostvejledning. Efter afslutning af træningsperioden har han fort-

2 1188 sat med at træne i klinikken sammen med en gruppe af andre tidligere deltagere i»motion og kost på recept«. Steen fortæller en succeshistorie. Han har tabt over 25 kg i løbet af det sidste halvandet år, og han er i forhold til sit gamle liv blevet ekstremt glad for at motionere. Ikke alle patienter har oplevet lige så store forandringer. Blandt de patienter med diabetes 2, forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesteroltal, som siden april 2004 er henvist af deres praktiserende læge til motion og kost på recept, findes også patienter, som har afbrudt forløbet, ikke forbedret deres blodværdier eller taget på i vægt. Men de er i mindretal. Flertallet af patienterne viser tegn på succes og er tilfredse med forløbet. De rapporterer, at de har fået det bedre, og at de har haft engagerede diætister og fysioterapeuter til at hjælpe dem med et liv med motion og sund kost i hverdagen. Evalueringen af»motion og kost på recept«(1) varetages af Kaya Roessler & Bjarne Ibsen, Syddansk Universitet, i samarbejde med Folkesundhed København. Evalueringen dokumenterer projektets resultater og vurderer, om der opnås en længerevarende ændring af patienternes livsstil, især patienternes ændring af kost- og motionsvaner inden for et år. Det er et mål for evalueringen at analysere, hvilke faktorer der har betydning for, om patienten kommer i gang med motion i fritiden og fortsætter efter endt behandlingsforløb. For at varetage disse opgaver inddrager evalueringen forskellige data. Det er data fra lægen, som henviser patienter til»motion og kost på recept«(bl.a. blodværdier og blodtryk), fra fysioterapiklinikken, hvor patienterne træner og modtager kostvejledning (bl.a. kondital og vægt), og endelig fra patienterne selv, som besvarer 3 spørgeskemaer og bliver interviewet ved begyndelsen af behandlingen, 4 måneder senere og igen 1 år efter, at behandlingen startede. Halvvejs igennem den 3-årige evalueringsperiode må»motion og kost på recept«i Københavns Kommune betegnes som succes: Omkring 75% af patienterne gennemfører træningen og kostvejledningen, og dermed opfylder projektet det succeskriterium, som blev fastlagt inden start. En stor del af patienterne siger, at de er blevet gladere for motion og bevægelse i hverdagen, og en betydelig del af patienterne opnår en forbedring på de relevante sundhedsparametre og giver udtryk for, at de har forbedret deres helbred og livskvalitet. Også de involverede faggrupper (lægerne, fysioterapeuterne og diætisterne) er tilfredse med forløbet, som efter små startvanskeligheder har fundet ind i en god rytme. Ser man på, hvem det egentlig er, som deltager i»motion og kost på recept«, så viser analysen, at patienternes fordeling på køn, alder og diagnoser ikke har ændret sig siden projektets påbegyndelse. To tredjedele af de deltagende patienter er kvinder,

3 1189 Fig. 1. og godt 40% er over 60 år. 93% af patienterne er danskfødte.»motion og kost på recept«henvender sig til en patientgruppe, som ofte er overvægtig. De kvindelige patienter vejer i gennemsnit 88 kg, når de begynder, de mandlige vejer 101 kg. De fleste har et forhøjet Body Mass Index (BMI). Et normalt BMI ligger mellem 20 og 25. Hos patienterne i»motion og kost på recept«er det kun en lille gruppe på 5% af alle deltagere, der, før behandlingen startede, hørte til i dette»normalområde«. 30% har et BMI mellem 25 og 30, 37% har et BMI mellem 30 og 35, og 28% har et BMI, som er højere end 35. Kondital En vigtig parameter, for at måle patienternes fremgang, er deres fysiske kondition, som måles ved en konditest i starten, undervejs og efter 1 år. Det konstateres, at de personer, der blev henvist til projektet, havde en meget lav kondition og en høj BMI. Konditionen var initialt 22,5 ml/kg/ min og derved markant under den værdi

4 1190 (28 30 ml/kg/min), der medfører en forøget risiko for alvorlig kronisk sygdom. Efter 4 måneders træning havde middelværdien for konditionen nærmet sig et»normalt«niveau, men den var ikke helt kommet over på positivsiden. De personer, der havde den dårligste kondition, inden de startede i projektet (en fjerdedel af hele gruppen), forøgede ganske vist deres niveau med næsten 30% i de første 4 måneder, men opnåede alligevel kun halvdelen af den forøgelse, der skal til for at nå op på et normalt niveau. Længere træning under instruktørvejledning og frem for alt lidt hårdere intensitet ville formentlig kunne bidrage til at forhøje deres konditionsniveau yderligere. Patienternes værdier på de undersøgte parametre forbedres i løbet af året, især i løbet af de første 4 træningsmåneder. Derefter holdes de konstant i de følgende 2 måneder og falder ganske lidt i det følgende halve år. Efter 1 år er resultaterne dog fortsat klart bedre end i starten af behandlingen. Efter 4 måneders behandling har patienterne i gennemsnit et vægttab på 2,7 kg, deres kondital er forbedret med 17% fra første til sidste test. Faggruppernes vurdering af»motion og kost på recept«et delaspekt af evalueringen var at inddrage de involverede faggrupper i»motion og kost på recept«. Lægerne, fysioterapeuter og diætister har forskellige opgaver i projektet. Det er lægens opgave at henvise og følge op på de fysiske forandringer, mens det er fysioterapeuterne og diætisternes hovedopgave at gennemføre en langsigtet motiverende træning og kostvejledning. Lægerne er overordnet meget tilfredse med»motion og kost på recept«og ser gerne henvisningsområdet udvidet til alle overvægtige patienter. De er dog ambivalente over for muligheden for en nedsættelse af medicindoseringen. De opnåede værdier i undersøgelsen skulle gerne danne grundlag for en reduktion af medicindoseringen. Såvel diætisterne som fysioterapeuterne er overordnet tilfredse med»motion og kost på recept«men savner mere tid med patienterne. Især fysioterapeuterne synes, at de mangler tid til at opfylde patienternes forventninger (om individuelle træningsprogrammer), egne forventninger (f.eks. om at sætte sig ind i patienternes forløb) og forventninger om at opfylde eksterne krav (f.eks. om at opsøge eksterne motionsmiljøer). Men hvis træningsperioden i fremtiden udvides til 6 måneder, skulle der gerne være mere tid til rådighed. Og selv om diætister og fysioterapeuter mangler tid, er patienterne meget tilfredse med dem. De oplever både diætisterne og fysioterapeuterne som engagerede og motiverende. Patienterne opnår i deres kontakt med faggrupperne en opmærksomhed og omsorg, som i sig selv har en vigtig psykologisk effekt for behandlingen.

5 1191 Fig. 2. Patienternes forventninger Patienterne har store forventninger til»motion og kost på recept«. De fleste (9 ud af 10) forventer at tabe sig og opnå et bedre helbred. Dernæst er der forventninger om at få ændret motionsvaner og kostvaner og få mere viden om sund kost. Der er mange af patienternes oprindelige forventninger, som er blevet opfyldt. Næsten halvdelen af patienterne oplever en forbedring i selvvurderet helbred i løbet af perioden med»motion og kost på recept«. Forbedringen er størst efter 4 måneder og falder lidt i løbet af de næste 8 måneder, men er stadig større end i starten; 3 ud af 4 har fået nye motionsvaner, og mange har fået mere viden om kost, end de havde forventet. Patienterne er ifølge deres egen vurdering blevet mere fysisk aktive. Ser man på i hvilke organisationsformer patienterne træner efter afslutning i klinikkerne, er det især motions- og fitnesscentrene, der er populære. 31% træner i et motionscenter, 13% dyrker motion i en idrætsforening, 9% i en aftensskole og 16% et andet sted. Generelt er de mest brugte for-

6 1192 mer for motion dog rask gang, havearbejde og cykling. De sociale aspekter fylder mere, end patienterne havde givet udtryk for inden de startede. At træne 4 måneder i en gruppe og ikke individuelt, har haft meget positive sideeffekter, som rækker fra fælles oplevelser og sjov til en forøget motivation. De områder, hvor forventningerne ikke til fuld tilfredshed blev opfyldt, er vægt og helbred. Men det kan måske forklares med, at forventningerne om vægttab i forvejen var urealistisk højte. Patienternes oplevelser Patienterne har forskellige oplevelser med henblik på motion, afhængig af deres tidligere erfaringer, deres helbredstilstand og deres lyst. En del af patienterne har været i berøring med livstruende situationer og har f.eks. oplevet en blodprop i hjertet eller i hjernen. Mange er i risikogruppen eller belastet af kroniske smerter på grund af deres overvægt. Evalueringen af det selvoplevede helbred i starten af undersøgelsesperioden viser dog, at flertallet af patienterne synes, at deres helbred er godt eller nogenlunde. Efter 4 måneder er det selvoplevede helbred endnu bedre. Over 56% synes nu, de har et godt helbred, i forhold til 35% i starten. Mange oplever sig altså subjektivt ikke som dårlige eller syge. Men den kvalitative analyse viser, at angst, ensomhed eller mening alligevel er centrale emner for patienterne. angst, ensomhed og mening»jeg var bange for at starte med motion, fordi dengang, da jeg fik blodproppen i hjertet, da skete det efter, jeg havde været til motion. Jeg havde virkelig knoklet rundt på sådan et motionshold, og så blev jeg pludselig dårlig. Så havde jeg en blodprop i hjertet! Måske har jeg derfor ubevidst fået en skræk for at yde for meget.«kvindelig patient, 57 år»der er mange ensomme. Det kan jeg jo også se, når jeg ser mig selv i bakspejlet. Jo tungere man bliver, jo mere er man alene. Jeg startede her med 148 kilo, og nu er jeg på 125!«Mandlig patient, 63 år Et centralt spørgsmål for mange patienter er spørgsmålet om mening. Hvorfor skal man gøre så stor en indsats for at tabe vægt? Mange patienter fortæller om depressioner og om problemer med at se meningen med den store personlige indsats, et vægttab kræver. motivation og struktur En gennemgående oplevelse er problemet med at»tage sig sammen«og»komme i gang«. Mange patienter fortæller, at de har problemer med at finde eller tage sig»tid«til fysisk aktivitet. Ofte på trods af, at de er pensionerede eller sygemeldte. Et centralt element er her manglen på struktur i hverdagen.»motion og kost på recept«har i 4 måneder budt på denne strukturering af ti-

7 1193 Fig. 3. den og aktiviteten, hvad der er blevet oplevet som givende. De fleste beskriver de 4 måneder som en alt for kort periode til varig adfærdsændring.»man tænker bare ikke om man går eller ikke går til træning. I øjeblikket, hvor man skal ud og ved, at de andre også kommer, går det helt af sig selv. Det er fint med struktur i træningen. Man sveder og vi er en gruppe. Det motiverer meget. Og det må gerne vare længere.«kvindelig patient, 59 år Mange patienter kan ikke finde motivationen hos sig selv, og evalueringen (1, s. 32 ff.) angiver en række barrierer (fx ingen tid, ingen makker, dårlig form). Efter 1 år er det især den korte træningsperiode og gamle vaner, som bliver angivet som barrierer for mere fysisk aktivitet. Patienterne efterspørger en overordnet struktur for dagens forløb. Denne struktur ville hjælpe patienterne med at»afgive«en del af ansvaret. Strukturen ville i denne forstand aflaste patienterne. En anden sådan positiv struktur byder træningsmaskinerne på. Maski-

8 1194 nerne leverer tal, der kan registreres, og det virker, som om disse tal har en stor motiverende effekt især på de mandlige patienter.»jeg er total vildt med træningsmaskinerne, især med romaskinen. Jeg vil ikke tabe til den. Når jeg kommer derover, specielt om tirsdagen, hvor jeg er helt oppe at køre i det røde felt, så tonser jeg bare derudad. Og så når vi sådan sidder 5 minutter bagefter, så falder jeg sammen, og så falder blodtrykket altså efter 1½ time, hvor jeg simpelthen fyrer det hele af!«mandlig patient, 63 år skuffelse Alle patienter er blevet testet til begyndelsen, og deres motivation til at forbedre deres værdier eller tabe vægt var stor. Men når disse mål ikke bliver opfyldt, er skuffelsen lige så stor. Patienternes skuffelse har 2 årsager: Enten har træningen ikke givet nok resultater. Eller man er skuffet over sig selv, fordi man ikke har kunnet tage sig»sammen«. Man»har en aftale med lægen, men ikke med sig selv«beskriver en patient fra Amager problemet. Viden er der, men omsætningen til praksis er et problem.»motion og kost på recept«er et gennemtænkt og velstruktureret projekt. Lykkes det, udgør det en korrigerende erfaring for at leve livet, som forhåbentlig holder ved i fremtiden. Men projektet kan ikke udføre mirakler gennem så kort en tidsperiode. Her kan de bedste»motiverende samtaler«(som både diætister og fysioterapeuter bliver uddannet til) ikke hjælpe. Der er mange årsager til, at man bliver overvægtig. Det kan være af helbredsmæssige årsager, men også traumatiske oplevelser eller andre psykiske oplevelser kan spille en rolle. Det er ofte disse eksistentielle oplevelser, som gør en længerevarende forandring kompliceret. Barrierer for fysisk aktivitet»jeg har altid været magelig. Fysisk har jeg ikke kunnet lide at blive anstrengt, og for 20 år siden var der jo ikke nogen, der sagde, at cigaretter var farlige.«mandlig patient, 63 år. En vigtig del af evalueringen prøver at forklare, hvorfor nogle patienter falder fra, mens andre»holder fast«og fortsætter. Spørger man patienterne, angiver de en bred vifte af helbredsmæssige, arbejdsmæssige og private faktorer, som afholder dem fra at være fysisk mere aktive. Mange deltagere i»motion og kost på recept«har haft helbredsmæssige problemer pga. deres overvægt og deres startdiagnoser. Det kan for eksempel være besvær med bevægeapparatet såsom smerter i hofter eller knæ; det kan også være problemer efter fald eller operationer. For nogle af de yngre patienter er det ofte problemer med at forbinde arbejde, familieliv og fysisk aktivitet i hverdagen, som har skabt en mangel på bevægelse

9 1195 og sund kost. Andre angiver, at de bare er for magelige til at bevæge sig. Internationale undersøgelser, fx en stor britisk undersøgelse af barrierer for fysisk aktivitet hos over 45-årige (2), viser næsten de samme barrierer, tidsmangel, træthed, manglende lyst og skader. Patienterne har også svaret på, hvad der vil hjælpe dem til at komme i gang med at motionere. Halvdelen svarer, at en fast motionsgruppe eller makker vil hjælpe, og en lige så stor del vil gerne have et fast tidspunkt, hvor de kan motionere. Derved adskiller denne gruppe sig fra den almindelige motionsudøver, der i stigende grad lægger vægt på fleksible tidspunkter og muligheder for at motionere. For målgruppen i»motion og kost på recept«er det især en fast struktur i kendte omgivelser, som vil danne grundlaget for en varig forandring af livsstilen. Konklusion»Motion og kost på recept«tilbyder en behandling af sundhedsmæssige problemer gennem kostvejledning og fysisk aktivitet. Når man træner regelmæssigt, sker der noget både i krop og sind. Det afspejler sig såvel i de fysiologiske som i de psykologiske parametre;. 1 år med 4 måneders træning, test og opfølgende samtaler med en diætist kan give anledning til at skifte adfærd på lang sigt.»motion og kost på recept«kan ikke løse eksistentielle problemer, men kan byde på en korrigerende oplevelse, som sætter en positiv proces i gang.»jeg har smidt mit gamle tøj ud. Der skal ikke være nogen vej tilbage. Det er da også lige en ting, man skal få sig til at overveje. Det her slipper jeg da aldrig ud af. Det tror jeg sgu ikke. Men det har jeg det meget godt med lige nu. Jeg bliver da nødt til at fortsætte, fordi jeg skal ikke tilbage, det skal jeg ikke.«mandlig patient, 65 år Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Roessler K, Ibsen B. Midtvejsrapport motion og kost på recept. Folkesundhed København, Biddle S, Mutrie N. Psychology of physical activity. Determinants, well-being and interventions. Routledge, 2001: 37ff.