Modelbeskrivelse. Første version 2. maj Første høringsudkast

Transkript

1 Modelbeskrivelse Første version 2. maj 2003 Første høringsudkast

2 Indholdsfortegnelse Sammendrag...3 Indledning...4 Formål... 4 Fokus og omfang... 4 Funktioner... 4 Grundelementer... 5 Udvikling... 5 Standarder...6 Udvælgelse og prioritering... 6 Inddeling af standarder... 7 Tværgående aspekter... 8 Patientsikkerhed... 8 Patientinddragelse... 8 Kontinuitet... 8 Kvalitetsstyring... 8 Generelle forløbsstandarder... 9 Sygdomsspecifikke forløbsstandarder...10 Organisatoriske standarder...11 Standardskabelon...12 Standardtrin Indikatorer...14 Fælles indikatorer Tilvalgte indikatorer Indikatordata Evaluering...16 Vurdering af indikatorer Vurdering af standarder Selvevaluering...17 Evalueringsgrupper Evalueringsopgaver Ekstern evaluering...19 Besøg Eksterne fagpersoner Rapportering...20 Tilbagemelding...21 Løbende tilbagemeldinger Periodevise opgørelser Tilpassede tilbagemeldinger Akkreditering...22 Akkrediteringsstatus Akkrediteringsniveau Offentliggørelse...23 Løbende offentliggørelse Statusoversigter Sammenligning Baggrund og vejledning...24 Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 2

3 Sammendrag Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet er et fælles dansk system, der skal understøtte en kontinuerlig kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen. Formålet er at sikre gode patientforløb til gavn for patienterne, så patienterne oplever Lav Høj en bedre kvalitet. Samtidig sikres en fortsat faglig og organisatorisk forbedring af patientforlø- bene. Kvalitetsmodellen skal sikre en synliggørelse af kvaliteten og fremme en kontinuerlig forbedring af sundhedsvæsenets ydelser. Kvalitetsvurdering gennem Kvalitetsmodellen er obligatorisk og omfatter principielt alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Kvalitetsmodellen er baseret på Økonomiaftalen for 2003 imellem Regeringen og Amterne. Modellen udvikles over en årrække, i versioner, til gradvist at omfatte hele sundhedsvæsenet. Udviklingen sker i et samarbejde med dansk ekspertise og en anerkendt international sundhedsakkrediteringsorganisation og ledes af en styregruppe bestående af Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Medicinaldirektøren er formand. Antal Kvalitetsmodellen baseres på 2 hovedfunktioner, omfattende en række værktøjer og støtteaktiviteter, som stilles til rådighed for sundhedsinstitutionerne: En målingsfunktion baseret på indikatorer for patientvurderet og faglig kvalitet En handlingsfunktion baseret på selvevaluering og støtte til kvalitetsforbedring. Hovedfunktionerne suppleres med en uvildig anerkendelse af sundhedsinstitutionernes arbejde med kvalitetsforbedring, i form af en akkreditering. Værktøjer grupperes i 3 grundelementer: Fælles evalueringsgrundlag (standarder med tilhørende indikatorer) Fælles evalueringsmetoder (selvevaluering og ekstern evaluering) Samlet rapportering (tilbagemelding, akkreditering og offentliggørelse). Organisatoriske forhold Sygdomsspecifikke forløb Selvevaluering Generelle forløb Ekstern evaluering Tilbagemelding Akkreditering Offentliggørelse Standarder Evaluering Rapport Standarderne inddeles i generelle og specifikke forløbsstandarder, der vedrører kliniske aktiviteter i det enkelte patientforløb, og i organisatoriske standarder, der vedrører de bagvedliggende, tværgående organisatoriske aktiviteter, som er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. Patientinddragelse, kontinuitet, patientsikkerhed og kvalitetsstyring er gennemgående i standarderne. Evaluering i Kvalitetsmodellen er baseret på en kontinuerlig selvevaluering suppleret med en periodevis ekstern evaluering (peer review) af danske og udenlandske eksperter. Den eksterne evaluering tager afsæt i resultatet af institutionernes selvevaluering. Der benyttes kvalitative og kvantitative vurderingsmetoder. Fokus er synliggørelse, kvalitetsforbedringsprocesser og kvalitetsudvikling. Rapporteringen har til formål at støtte det faglige arbejde med kvalitetsforbedring af sundhedsvæsenets ydelser og aktiviteter. Værktøjerne omfatter: Løbende tilbagemeldinger med bearbejdede oversigter over udvikling og status baseret på institutionernes egne data og vurderinger Periodevis akkreditering med anerkendelse af arbejdet med kvalitetsforbedring og rapport med eventuelle forslag til forbedringer Offentliggørelse og sammenligning af vurderinger og indikatorer for sammenlignelige sundhedsinstitutioner. Aktivitet Gruppering af aktiviteter Tema Udvælgelse af strategiske aktiviteter Standard Udvælgelse af målvariabler Indikator Rapportering i Kvalitetsmodellen er altid baseret på data, der er justeret for patientsammensætning. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 3

4 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet er et fælles dansk system, der skal understøtte en kontinuerlig kvalitetsudvikling i hele det danske sundhedsvæsen. Kvalitetsmodellen omfatter principielt alle patientforløb i sundhedsvæsenet. Kvalitetsmodellen er udsprunget af Økonomiaftalen for 2003 imellem Regeringen og Amterne. Som følge af Økonomiaftalen er der nedsat en styregruppe bestående af Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Medicinaldirektøren er formand. Kvalitetsmodellen udvikles over en årrække. Udviklingen sker gennem inddragelse af erfaringer og ekspertiser fra en række større landsdækkende kvalitetsprojekter og i et samarbejde med en eller flere udenlandske sundhedsakkrediteringsorganisationer. Sundhedsvæsenets interessenter inddrages løbende i udviklingen, så der sikres en bred forankring af Kvalitetsmodellen. Formål Det overordnede formål for Den Danske Kvalitetsmodel er at sikre gode patientforløb til gavn for patienterne, så patienterne oplever en bedre kvalitet. Samtidig sikres en fortsat faglig og organisatorisk forbedring af patientforløbene. Dette skal ske ved at sikre en synliggørelse af kvaliteten og ved at fremme en kontinuerlig kvalitetsforbedring. Antal institutioner Lav kvalitet Forbedring Høj kvalitet Fokus og omfang Kvalitetsvurdering gennem Den Danske Kvalitetsmodel er obligatorisk og omfatter principielt alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Herunder også private sundhedsinstitutioner og leverandører, der indgår aftaler med det offentlige sundhedsvæsen. Kvalitetsmodellen fokuserer særligt på patientforløb på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, imellem institutioner og internt i institutionerne. Der lægges vægt på aktiviteter, der påvirker: Patientens oplevelse af forløbet Det kliniske resultat af forløbet De organisatoriske aktiviteter, der understøtter patientforløbene. Kvalitetsmodellen fokuserer på synliggørelse og kontinuerlig forbedring af alle faglige aspekter ved patientforløbene og ikke særskilt på enkelte faggruppers funktioner og virke. Funktioner Kvalitetsmodellen baseres på 2 hovedfunktioner, der tilsammen skal fremme en kontinuerlig kvalitetsforbedring: En målingsfunktion baseret på indikatorer for patientvurderet og faglig kvalitet En handlingsfunktion baseret på selvevaluering og støtte til kvalitetsforbedring. Disse funktioner understøttes af en række værktøjer, som Kvalitetsmodellen stiller til rådighed for sundhedsinstitutionerne. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 4

5 Målingsfunktionen er baseret på et fælles vurderingsgrundlag (standarder med tilknyttede fælles indikatorer). Den sikres ved: Løbende at måle kvaliteten af sundhedsydelserne Systematiske vurderinger af kvaliteten af sundhedsydelserne. Handlingsfunktionen er baseret på målingsfunktionen og sikres ved: Fælles evalueringsmetoder (kvalitative såvel som kvantitative) Støtte til kvalitetsforbedring (tilbagemeldinger og rapportering). Målingerne, evalueringerne og rapporteringerne skal understøtte sundhedsvæsenets fortsatte forbedring af kvaliteten og patienternes frie og lige adgang til sundhedsydelser. Hovedfunktionerne suppleres med en uvildig anerkendelse af sundhedsinstitutionernes arbejde med at sikre synlighed og fremme kontinuerlige forbedring af kvaliteten. Grundelementer Kvalitetsmodellens værktøjer grupperes i 3 grundelementer: Fælles evalueringsgrundlag (standarder med tilhørende indikatorer) Fælles evalueringsmetoder (selvevaluering og ekstern evaluering) Samlet rapportering (tilbagemelding, akkreditering og offentliggørelse). Standarder Evaluering Rapport Generelle forløb Sygdomsspecifikke forløb Organisatoriske forhold Figur 1: Grundelementer. Selvevaluering Ekstern evaluering Tilbagemelding Akkreditering Offentliggørelse Indholdet og samspillet imellem grundelementernes dele udgør tilsammen Kvalitetsmodellens koncept. Dette koncept for kvalitetsvurdering benyttes på alle sundhedsvæsenets aktiviteter. Udvikling Udviklingen af Kvalitetsmodellen ledes af styregruppen, bistået af et projektsekretariat. Projektsekretariatet forestår udviklingen i et samarbejde med dansk ekspertise og en anerkendt international sundhedsakkrediteringsorganisation. Kvalitetsmodellen udvikles over en årrække og inddeles i versioner. Første version skal omfatte alle danske offentlige sygehuse, inklusive samarbejdet med og relationer til andre institutioner og sektorer. Endvidere skal der i første udviklingsperiode opstilles en samlet struktur og vurderingskoncept for Kvalitetsmodellen, der gradvist kan udvides til at dække alle aspekter af det danske sundhedsvæsen. I de efterfølgende versioner skal Kvalitetsmodellen gradvist udvides til at omhandle hele sundhedsvæsenet. Inden for de enkelte områder og sektorer skal der sikres en bredere dækning af alle væsentlige aspekter for kvaliteten af patientforløbene. Der skal samtidig med udvidelsen ske en dynamisk tilpasning af Kvalitetsmodellen, så den til enhver tid er tilpasset det aktuelle danske sundhedsvæsen. Tilpasningen sker gennem inddragelse af dansk og international erfaring. Den gradvise udvikling, udvidelse og tilpasning sker i et nært samarbejde med sundhedsvæsenets interessenter. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 5

6 Standarder Ved standarder forstås et sæt af forud definerede krav. Standarderne vedrører sundhedsydelser og aktiviteter. Standarderne er fælles, og de gælder for alle udbydere af de samme sundhedsydelser uafhængigt af sektorer eller institutionstyper. Eksempelvis er standarder, der er relevante både for almen praksis, kommunal sygepleje og for sygehusene, ens og gældende for alle. Standarder Generelle forløbsstandarder Sygdomsspecifikke forløbsstandarder Organisatoriske standarder Til standarderne er der knyttet en række konkrete operationelle målinger af kvaliteten (indikatorer). Indikatorerne er ligeledes fælles. Tilsammen udgør standarderne med tilknyttede indikatorer det fælles grundlag for vurdering af kvalitetsforbedring og af kvaliteten. Formål med standarder I Den Danske Kvalitetsmodel har standarderne til formål at fremme en synliggørelse og en kontinuerlig forbedring af kvaliteten i patientforløbene. Standarder opfattes som værktøjer, der i samspil med evaluering og afrapportering har til formål at fremme en given aktivitet. Standarderne stiller krav om tilstedeværelsen af processer og funktioner, der understøtter synliggørelse og kvalitetsforbedring. Standarderne er beskrivende (deskriptive) og stiller ikke konkrete krav til bestemte løsninger. De er opfyldt, når de nødvendige processer og funktioner til at understøtte en systematisk og kontinuerlig kvalitetsforbedring er i drift, og når en kvalitetsforbedring finder sted. Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser måles ved hjælp af indikatorer. Indikatorer kan være mål for den kliniske kvalitet, patientvurderinger, servicemål, mv. (se senere om indikatorer). Sikring af kvaliteten sker igennem offentliggørelse af indikatorresultater og faglige ønsker om forbedring. Udvælgelse og prioritering Kvalitetsmodellen omfatter sundhedsvæsenets aktiviteter bredt. Der fokuseres på aktiviteter, der har væsentlig betydning for kvaliteten af patientforløb. Aktiviteterne grupperes i temaer. Inden for hvert tema identificeres få strategiske aktiviteter, der er særligt kritiske for den patientoplevede eller for den faglige kvalitet. For hver af de identificerede strategiske aktiviteter opstilles én standard. Hvor det er muligt understøttes standarderne af få operationelt målbare indikatorer. Indikatorerne omhandler væsentlige aspekter, der belyser kvaliteten af den strategiske aktivitet. Valg af temaer Udvælgelse, afgrænsning og prioritering af temaer sker gennem en overordnet konsensusproces på baggrund af indhøstede erfaringer, viden og undersøgelser fra Danmark og udlandet. Udvælgelsen kan afspejle særlige eller aktuelle indsatsområder (f.eks. patientsikkerhed, kræftplan, genoptræning, folkesygdomme, mv.). Kvalitetsmodellen foretager en løbende revision af temaer baseret på erfarings- og videns-opsamling fra Danmark og udlandet. Aktivitet Gruppering af aktiviteter Tema Udvælgelse af strategiske aktiviteter Standard Udvælgelse af m å lva ria b ler Indikator Figur 2: Udvælgelse. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 6

7 Relevans Valg af standarder Ved valg af strategiske aktiviteter og dermed standarder der vedrører de strategiske aktiviteter, foretages en vægtning og prioritering efter en række kriterier: Nytte standarden skal vedrøre en aktivitet, hvor der foreligger et væsentligt forbedringspotentiale. standarden skal vedrøre en større patientgruppe og/eller en særlig kritisk aktivitet for en betydelig patientgruppe. Belastning standarden skal kunne vurderes og måles inden for realistiske ressourcerammer, og ressourceforbruget til vurdering og måling skal stå i et rimeligt forhold til nytteværdien. Målbar standarden tilstræbes at være operationelt målbar (understøttes af relevante og informationsgivende indikatorer). Inddeling af standarder Standarderne inddeles i 3 overordnede grupper: 1. generelle forløbsstandarder 2. sygdomsspecifikke forløbsstandarder 3. organisatoriske standarder. Hver af de overordnede grupper opdeles i temaer, hvor der til hvert tema knytter sig 1-3 standarder. Generelle forløbsstandarder Sygdomsspecifikke forløbsstandarder Organisatoriske standarder De generelle og de sygdomsspecifikke forløbsstandarder vedrører kliniske aktiviteter i det enkelte patientforløb. De organisatoriske standarder vedrører de bagvedliggende tværgående organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. I første version af Kvalitetsmodellen lægges vægten fortrinsvis på de generelle og de sygdomsspecifikke forløbsstandarder, men med inddragelse af organisatoriske standarder i et hensigtsmæssigt omfang. I efterfølgende versioner forventes en gradvis større inddragelse af de organisatoriske standarder. Generelle forhold De generelle og de sygdomsspecifikke forløbsstandarder er knyttet til aktiviteter og sundhedsydelser. Forløbsstandarderne er uafhængige af institutionstype og sektoropdeling. Forløbsstandarder gælder derfor i alle institutioner og sektorer, hvor der udbydes sundhedsydelser og foretages aktiviteter, der er omfattet af standarderne. Sektorspecifikke forhold De organisatoriske standarder er oftere institutions- og sektorspecifikke. Der opstilles, hvor det er relevant, parallelle organisatoriske standarder svarende til institutionstype (f.eks. for almen praksis, hjemmesygeplejen, plejehjem, sygehuse, mv.). For hver enkel institution og institutionstype sammensættes et separat sæt af standarder baseret på, hvilke sundhedsydelser der udbydes. Eksempelvis kan et sæt af standarder for en speciallægepraksis bestå af generelle og sygdomsspecifikke forløbsstandarder, fælles med f.eks. sygehus, og nogle institutionsspecifikke organisatoriske standarder. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 7

8 Tværgående aspekter Sundhedsvæsenets aktiviteter omfatter aspekter ved patientforløb, der er særligt kritiske for kvaliteten. Disse aspekter omfatter både forløbsstandarder og organisatoriske standarder, dækkende patientsikkerhed, patientinddragelse, kontinuitet og kvalitetsstyring. I alle standarderne stilles der krav om tilstedeværelsen og brugen af relevante kliniske retningslinjer mv. Retningslinjer udarbejdes lokalt og har som gennemgående mål at sikre en harmonisering af aktiviteter. Det er en generel forudsætning, at de lokale kliniske retningslinjer lever op til eksisterende lovgivning, cirkulærer og centrale retningslinjer. Dermed sikres mulighed for løbende opdatering af kliniske retningslinjer (f.eks. om patientsikkerhed) uden en samtidig opdatering af tilhørende standard. Patientsikkerhed Forbedring af patientsikkerheden er en integreret del af kvaliteten i sundhedsvæsenet. Patientsikkerhed indgår derfor som et væsentligt aspekt i Kvalitetsmodellen gennem: Organisatoriske standarder for risikostyring Organisatoriske standarder for sikkerhed, hygiejne, kvalitetsstyring, arbejdstilrettelæggelse, teknologianvendelse, uddannelse, mv. En række generelle og sygdomsspecifikke forløbsstandarder. Læring og erfaringer med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed vil dels løbende kunne indarbejdes i lokale og centrale retningslinjer, og dels kunne indarbejdes i Kvalitetsmodellens standarder. Patientinddragelse Kvalitetsmodellen har til formål at sikre gode patientforløb til gavn for patienterne. Patientinddragelse er derfor et centralt element i Kvalitetsmodellen og sker ved en række funktioner: Gennem høring i forbindelse med udvikling og revision af Kvalitetsmodellen Ved fokusering på direkte patientinddragelse i forløbene (forløbsstandarder) Ved brug af patientvurderinger af kvaliteten Ved offentliggørelse af målinger og vurderinger af kvaliteten. Endvidere foreslås det, at repræsentanter for patienter og pårørende inddrages direkte i sundhedsinstitutionernes arbejde med selvevaluering gennem deltagelse i evalueringsgrupper (se senere). Kontinuitet Sikring af kontinuiteten i patientforløbene på tværs af sektorer, imellem institutioner, imellem enheder og inden for enheder er et centralt og gennemgående aspekt i Kvalitetsmodellen: Forløbsstandarder for henvendelse, henvisning, modtagelse, overførsel, udskrivning, mv. Forløbsstandarder for patientinddragelse og patientinformation Organisatoriske standarder for patientlogistik og arbejdstilrettelæggelse Patientvurderinger af forløb. Kvalitetsstyring Samtlige forløbsstandarder i Kvalitetsmodellen understøtter institutionernes egen kvalitetsstyring. Dels ved at sikre synliggørelse af kvaliteten og dels ved at fremme kontinuerlig kvalitetsforbedring. De mere tværgående organisatoriske aktiviteter, der har til formål at forbedre kvalitetsstyringen, belyses enten direkte af standarder for kvalitetsstyring eller af standarderne for risikostyring, uddannelse, mv. De øvrige organisatoriske standarder bidrager ligeledes til kvalitetsstyring. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 8

9 Generelle forløbsstandarder Generelle forløbsstandarder forholder sig til generelle aktiviteter, der har direkte klinisk betydning for det enkelte patientforløb. Ved generel forstås, at standarderne er gældende for de fleste patientforløb. Generelle forløbsstandarder Et patientforløb kan betragtes som en række delforløb, der tilsammen udgør et samlet patientforløb. Patientforløb kan bestå af et enkelt delforløb, hvor der kun er en enkelt kontakt imellem patient og sundhedsinstitution (f.eks. henvendelse til egen læge med ukompliceret blærebetændelse). Mere komplicerede og langstrakte patientforløb vil ofte bestå af en lang række delforløb (f.eks. udredning og behandling af forsnævring af kranspulsåre). Patientforløb kan bestå af delforløb, der løber parallelt og samtidigt i forskellige sektorer eller institutioner. Generelle forløbsstandarder inddeles i temaer, som grupperer væsentlige aktiviteter i forbindelse med et delforløb. Temaerne er tilstræbt vist i forløbsrækkefølge: [H-K-P] Henvendelse [G-H-K-P-V] Henvisning [G-H-K] Visitation [H-K-P] Modtagelse [H] [G] [K] [P] [V] Vurdering/planlægning/patientinddragelse [H-K-P] [G-H-K-P] [H-K-P] [H-K-P] [K] [H-K-P] [G-H-K] [B-K] [K] [G-K-P] Undersøgelse Medicinsk behandling Operativ behandling Palliativ behandling Observation Pleje Ernæring Sociale foranstaltninger Vedligeholdelsestræning Genoptræning [B] [G] [H] [K] [P] Koordinering [K] Tilsyn og rådgivning [K] [V] Evaluering [H-K-P] Overflytning [G-H-K-P-V] Udskrivning Henvisning Forebyggelse [G-H-K-P-V] Patient information Justering [G-H-K-P] Opfølgning Figur 3: Udkast til temaer for forløbsstandarder. Bidrag fra danske projekter er markeret med [ ] se vejledning. Samme temainddeling af delforløbsaktiviteterne benyttes for sygdomsspecifikke patientgrupper og sygdomsspecifikke forløbsstandarder (se senere). I første version af Kvalitetsmodellen foreslås de generelle forløbsstandarder at omfatte 15 temaer. Antallet af generelle forløbsstandarder i første version bliver maksimalt 45. I efterfølgende versioner udvides Kvalitetsmodellen til gradvist at omfatte flere temaer og flere standarder per tema. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 9

10 Sygdomsspecifikke forløbsstandarder Sygdomsspecifikke forløbsstandarder forholder sig til aktiviteter, der er specifikke for afgrænsede patientgrupper, og som har direkte klinisk betydning for det enkelte patientforløb. Sygdomsspecifikke forløbsstandarder Disse patientgrupper kan identificeres efter: Specifikke diagnoser (f.eks. type II diabetes) Specifikke behandlinger (f.eks. hoftealloplastikker) Specifikke tilstande (f.eks. kronisk smerte) Specifikke specialer (f.eks. lungemedicin). Sygdomsspecifikke standarder inddeles i en række velafgrænsede og specifikke patientgrupper. For hver af disse patientgrupper inddeles patientforløbet i temaer, svarende til temainddelingen for de generelle forløbsstandarder. For hver patientgruppe opstilles 1-3 standarder, der omhandler særligt kritiske aktiviteter for forløbene af den pågældende patientgruppe: [B-N-O] Hoftenære frakturer? [b] Knogleskørhed? [b-r] Galdesten? Astma? [b-k-n-r] Apoplexi? [b] Type II diabetes? [B-N-R] Skizofreni? [B-R] Hysterektomi? [B-N] Akut mave-tarm kirurgi? [b] Kronisk Obstruktiv Lungesygdom? [B-N] Lungecancer? [B-N-R] Hjerteinsufficiens og akut koronarsyndrom? Figur 4: Udkast til specifikke patientforløb, sorteret efter hyppighed (sygehuse). Landspatientregisteret, Bidrag fra danske projekter er markeret med [ ] se vejledning. De specifikke patientgrupper prioriteres efter hyppighed, sygdommens alvorlighed, tyngde og variation. I første version af Kvalitetsmodellen prioriteres endvidere patientgrupper, der allerede er omfattet af eksisterende landsdækkende kvalitetsprojekter, kliniske kvalitetsdatabaser eller særlige indsatsområder. Som udgangspunkt for prioritering af sygdomsgrupperne benyttes en rangstilling baseret på kontakthyppighed og akkumulerede DRG vægte (Diagnose Relaterede Grupper). I første version af Kvalitetsmodellen foreslås opstillet sygdomsspecifikke forløbsstandarder inden for 15 patientgrupper. Antallet af sygdomsspecifikke forløbsstandarder i første version bliver maksimalt 45. I de efterfølgende versioner udvides Kvalitetsmodellen til at omfatte både flere specifikke patientforløb og flere standarder inden for hvert sygdomsforløb. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 10

11 Organisatoriske standarder Organisatoriske standarder forholder sig til tværgående organisatoriske aktiviteter, der er en nødvendig forudsætning for gode patientforløb. Organisatoriske standarder Organisatoriske standarder vedrører: Ledelsesrelaterede aktiviteter (monitorering, analyse, planlægning, beslutning, mv.) Driftsrelaterede aktiviteter (etablering, vedligeholdelse, service, leverancer, mv.). Organisatoriske aktiviteter grupperes efter, om de fortrinsvis vedrører en ledelsesfunktion eller om de fortrinsvis vedrører en driftsfunktion. Ved grupperingen i ledelse eller drift benyttes en gennemsnitsbetragtning (fortrinsvis), foretaget ved en konsensusproces. Organisatoriske standarder inddeles i temaer, der vedrører væsentlige aktiviteter, ved konkrete organisatoriske funktioner: Arbejdstilrettelæggelse [H-K-S] Hygiejne [D-H-K] Kommunikation og datastyring Patientlogistik [D-H-K] Kvalitetsstyring Risikostyring Sikkerhedsledelse Teknologianvendelse Økonomistyring Apotek Apparatur og teknologi Beredskab Bygningsdrift Dokumenthåndtering Eksterne levenrandører Forskning Køkken Miljø Laboratorie Rekruttering og fastholdelse [H-K-S] Rengøring Patientservice Patienttransport [H-I-K] Uddannelse og kompetenceudvikling Figur 5: Udkast til temaer for organisatoriske standarder. Grupperet i ledelse (øverst) og drift (nederst). Bidrag fra danske projekter er markeret med [ ] se vejledning. De organisatoriske standarder omfatter først og fremmest aktiviteter inden for den enkelte sundhedsinstitution. De samme organisatoriske standarder kan dog være gældende for flere forskellige institutionstyper (f.eks. standarder for hygiejne), eller de kan være specifikke for den pågældende institutionstype. Hvor det er relevant, opstilles der parallelle sæt af organisatoriske standarder baseret på karakteristiske forhold for de pågældende institutionstyper (f.eks. almen praksis, hjemmesygeplejen, plejehjem, sygehuse, mv.). For hvert tema opstilles der 1-3 standarder. Organisatoriske temaer og standarder med størst betydning for kvaliteten af patientforløbene prioriteres gennem en konsensusproces. I første version af Kvalitetsmodellen opstilles det antal organisatoriske standarder, som er nødvendige og hensigtsmæssige for at kunne implementere første fase af modellen. I de efterfølgende versioner udvides mængden af organisatoriske standarder til gradvist at omfatte flere temaer. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 11

12 Standardskabelon Hver standard er bygget op efter en fælles skabelon. Skabelonens strukturering og inddeling er gennemgående for alle standarder i Kvalitetsmodellen og består af: 1) angivelse af standarden 2) beskrivelse af formålet med standarden 3) angivelse af målgruppe for standarden 4) inddeling i trin (standardtrin) 5) angivelse af niveau for opnåelse af akkreditering 6) vejledning i fortolkningen af standarden. Endvidere er der til hver standard tilknyttet op til 6 indikatorer (første version). Standardtrin Hver standard er inddelt i 5 trin. Trinene angiver en række processer og aktiviteter. Trinene er nødvendige forudsætninger for en systematisk synliggørelse og forbedring af kvaliteten inden for den aktivitet, som standarden omhandler. Trin Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Enkelte af trinene er yderligere underinddelt i en række deltrin, der udtrykker en nærmere konkretisering af den tilstræbte aktivitet og proces. Trin 1 Figur 6: Standardtrin. Tid Trin 1: Opsamling og måling af kvalitet (fælles indikatorer, herunder kliniske databaser, registre, patienttilfredshedsundersøgelser, mv.). Trin 2: Retningslinjer for aktivitet (lokale kliniske/administrative retningslinjer, instrukser, mv.): a. retningslinjerne er formuleret, ajourført og til stede på relevante steder b. retningslinjerne er udarbejdet i henhold til institutionens generelle vejledninger c. retningslinjerne er formuleret entydigt, klart og forståeligt d. retningslinjerne er umiddelbart anvendelige og tilgængelige på alle relevante steder e. retningslinjerne overholder eksisterende lovgivning f. retningslinjerne for samme aktivitet inden for institutionen er grundlæggende ens. Trin 3: Implementering af retningslinjer: a. retningslinjerne er taget i brug b. retningslinjernes tilstedeværelse og indhold er kendt for relevant personale c. retningslinjerne opdateres og ajourføres d. retningslinjernes indhold afspejles i aktiviteterne e. afvigelser fra retningslinjer motiveres. Trin 4: Processer til systematisk og kontinuerlig kvalitetsforbedring: a. kvaliteten måles og vurderes systematisk og regelmæssigt b. den ønskede kvalitet angives c. fund og resultater analyseres d. forbedringstiltag planlægges, initieres og justeres e. effekten af forbedringstiltag monitoreres og opfølges. Trin 5: Dokumenteret forbedring af kvaliteten. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 12

13 Eksempel på generel forløbsstandard (foreløbig skitse) Medicinsk behandling dispensering af medicin 1 Standard: Der sikres korrekt dispensering af medicinordinationer. 3 Målgruppe: Standarden er gældende for alle institutioner, hvor der dispenseres og/eller administreres medicin til patienter. 4 Inddeling: Trin 1: Kvaliteten af dispenseringen af medicin og dokumentationen af dispenseringen følges løbende, og der foretages en indsamling af data for tilknyttede indikatorer. Trin 2: Der forefindes retningslinjer for dokumentation og dispensering af medicinordinationer med angivelse af, hvorledes der sikres entydighed i dokumentationen af ordinationerne og dispenseringerne. Trin 3: Retningslinjer for dokumentation og dispensering af medicinordinationer er implementeret. Trin 4: Der forefindes processer, der sikrer en systematisk og løbende forbedring af dokumentationen og dispenseringen af medicinordinationer. Trin 5: Der sker en fortsat forbedring af kvaliteten af dokumentation og dispensering af medicinordinationer. 5 Niveau: Tilfredsstillende niveau til opnåelse af akkrediteringsanerkendelse er fuldt opnået trin 1, 2 og 3 og delvist opnået trin 4. 6 Vejledning: Standarden er aktuel på alle institutioner, hvor der dispenseres medicin til patienter. En nødvendig forudsætning for korrekt dispensering er, at der sikres korrekt dokumentation af medicinordinationer (f.eks. patientjournal, medicinkort, ophældningsskemaer, recepter, udskrivningskort, mv.). Brug af verificeringsprocedurer, enstrengede dokumentationssystemer og systematisk patientinddragelse i administrationen af medicin kan bidrage til at sikre en høj sikkerhed og kvalitet i dispenseringen af medicin. Indikatorer: Patient 1. indikator: Andelen af patienter, der angiver, at de med sikkerhed havde fået udleveret forkert medicin Faglig 1. indikator: Faglig 2. indikator: Faglig 2. indikator: 2 Formål: At fremme korrekt dispensering af medicin med henblik på at minimere medicineringsfejl. Dokumenterede medicinordinationer med overensstemmelse mellem patientjournal og udskrivnings- dokumenter/recepter Dokumenterede medicinordinationer med korrekt angivelse af administrationsform Dokumenterede medicinordinationer med korrekt angivelse af dosering. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 13

14 Indikatorer Ved indikatorer forstås operationelt målbare variabler, der belyser kvaliteten af en aktivitet i sundhedsvæsenet. Indikatorerne er knyttet til en standard. Indikator Indikatorerne i Kvalitetsmodellen har til formål at understøtte sundhedsinstitutionernes arbejde med kontinuerlig kvalitetsforbedring gennem: Opsamling af data (støtte og værktøjer til automatiserede opsamlinger og opgørelser) Bearbejdning af data (støtte og værktøjer til automatiserede og tilpassede bearbejdning) Sammenligninger (støtte og værktøjer til automatiserede og tilpassede sammenligninger) Synliggørelse af kvaliteten (støtte og værktøjer til formidling). Indikatorerne afspejler enten en faglig kvalitet (faglige indikatorer) eller en patientoplevet kvalitet (patientindikatorer). Data til patientindikatorer stammer fra vurderinger, foretaget af patienter (f.eks. patienttilfredshedsundersøgelser, informantundersøgelser, mv.). Data til faglige indikatorer stammer fra vurderinger og opgørelser foretaget af institutionerne (f.eks. interne audit, tværsnitsundersøgelser, kliniske databaser, elektroniske patientjournaler). Det tilstræbes, at der til flest mulige standarder er tilknyttet både faglige og patient indikatorer. I første version af Kvalitetsmodellen forventes der at være indikatorer til de fleste standarder. Valg af indikatorer Indikatorer prioriteres med henblik på at sikre maksimal informationsværdi i forhold til det faglige arbejde med kvalitetsforbedring. Informationsværdien af en indikator vurderes i sammenhæng med ressourceforbruget til at foretage de nødvendige målinger. Valget af indikatorer sker igennem en faglig konsensusproces. Det er ikke altid muligt at opnå en stor informationsværdi ved brug af blot en enkelt indikator. Derfor tilstræbes det, at der benyttes grupperinger af sammenhængende indikatorer, som udover at belyse et konkret kvalitetsniveau (resultat) også belyser en mulig årsagssammenhæng til et givent kvalitetsniveau. Indikatorgrupper En gruppering af indikatorer består af én indikator, der forholder sig til resultatet af en aktivitet (primær indikator) og én eller flere indikatorer, der belyser mulige årsager til resultatet af primærindikatoren (sekundære indikatorer). F.eks. kan en primær faglig indikator være mortalitetsrate og to forklarende sekundære faglige indikatorer være tid fra ankomst til behandling og behandlingsintensitet for en given sygdom. I første version af Kvalitetsmodellen består én indikatorgruppe af maksimalt 3 indikatorer (1 primær indikator og 2 sekundære indikatorer). Sekundær indikator Standard Primær indikator Sekundær indikator Figur 7: Indikatorgruppe. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 14

15 Fælles indikatorer Indikatorerne kan være fælles eller lokalt tilvalgte. Hvor det er relevant og muligt, er der tilknyttet mindst én fælles indikator eller indikatorgruppe til hver standard. For standarder, hvor det er relevant at benytte både faglige og patient indikatorer, er der tilknyttet 2 fælles indikatorer eller indikatorgrupper til hver standard. I første version af Kvalitetsmodellen kan der være op til 6 fælles indikatorer knyttet til en standard. Faglig indikatorgruppe Sekundær indikator Primær indikator Sekundær indikator Standard Patient indikatorgruppe Sekundær indikator Primær indikator Figur 8: Standarder og indikatorgrupper. Sekundær indikator Specifikke forhold Både indikatorer og datakilder til indikatorer kan variere afhængig af institutionstype og sektor. Dette indebærer, at der til en standard, som er gældende i flere sektorer, kan være tilknyttet sektorspecifikke indikatorer. Det tilstræbes, at der overvejende benyttes fælles indikatorer og ens datakilder, hvor det er relevant og muligt. Tilvalgte indikatorer De fælles indikatorer kan efter eget valg suppleres med andre indikatorer (tilvalgte indikatorer). Antallet af tilvalgte indikatorer er valgfri og opsamling af data frivillig. Tilvalgte indikatorer kan enten fungere som primære indikatorer eller som sekundære indikatorer. De selvvalgte indikatorer er et supplement til de fælles indikatorer. Kvalitetsforbedringer, der afspejles i resultatet af tilvalgte indikatorer, kan på lige fod med fælles indikatorer indgå i vurderingen af standardtrin 5 under forudsætning af, at de tilvalgte indikatorer er anerkendte. Den principielle anerkendelse foretages af Kvalitetsmodellen i samråd med sundhedsinstitutionerne. Det er op til den enkelte sundhedsinstitution at beslutte, om data vedrørende tilvalgte indikatorer skal offentliggøres. Kvalitetsmodellen bistår, efter valg fra sundhedsinstitutionerne, med opsamling, bearbejdning, sammenligning og offentliggørelse af data på tilvalgte og anerkendte indikatorer. Indikatordata Opsamling af indikatordata sker igennem institutionernes almindelige strukturer, så data er kendt på alle niveauer. Opsamling sker fortrinsvis via eksisterende kilder og kan stamme fra: Kontinuerlige opsamlinger (kliniske databaser, elektroniske patientjournaler, registre, mv.) Periodevise opgørelser og undersøgelser (tværsnitsundersøgelser, intern journalaudit, faglige vurderinger, patientvurderinger, tilfredshedsundersøgelser, mv.). I takt med at Kvalitetsmodellen udvikles, tilstræbes, det at indikatordata i stigende grad stammer fra løbende opsamlinger fra elektroniske medier frem for periodevise opgørelser. Skift fra periodevis til kontinuerlig opsamling forudsætter, at informationsværdien af data ikke forringes. Kvalitetsmodellen skal kunne belyse kvaliteten af samlede patientforløb på tværs af institutioner og kunne foretage relevante sammenligninger. Indikatordata opsamles derfor som patient-identificerbare data, suppleret med data om patientkarakteristika, så der kan justeres for patientsammensætningen (risikojustering). Risikojustering er nødvendig for sammenligning. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 15

16 Evaluering Evaluering i Kvalitetsmodellen er baseret på en kontinuerlig selvevaluering suppleret med en periodevis ekstern evaluering. Begge aktiviteter er obligatoriske med en vis metodefrihed i selvevalueringen og en vis tilpasning af den eksterne evaluering. Evalueringerne har til formål at understøtte sundhedsinstitutionernes arbejde med at sikre en synliggørelse og fremme kontinuerlig forbedring af kvaliteten af sundhedsydelserne og patientforløbene. Evaluering Selvevaluering Ekstern evaluering Den eksterne evaluering tager afsæt i resultatet af institutionernes selvevaluering. Evalueringerne omfatter både de kvalitetsforbedringsaktiviteter, der er omfattet af standarderne, og den generelle kvalitetsforbedring i sundhedsinstitutionerne. Til evaluering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser benyttes såvel kvalitative som kvantitative vurderingsmetoder. Metoderne skal sikre størst mulig informationsværdi med henblik på at fremme kvalitetsforbedring. Begge evalueringer foretager vurderinger af de samme indikatorer (kvaliteten af sundhedsydelser) og af de samme standarder (kvalitetsforbedringsprocesser). Vurdering af indikatorer Selvevalueringen foretager løbende vurderinger af egne indikatordata. Hyppigheden og omfanget af egne vurderinger af indikatorer afgøres af institutionerne. Vurderingerne understøttes af sammenligninger med udviklingen i egne data, af sammenligninger med andre institutioner og af egne supplerende målinger og vurderinger. Institutionernes løbende vurdering af indikatorer er primært til eget brug for kvalitetsforbedring. Den eksterne evaluering foretager periodevise vurderinger af udviklingen i sundhedsinstitutionernes indikatorer i forbindelse med eksterne besøg (se senere). Indikatormålingerne benyttes som udgangspunkt for dialogen omkring kvalitetsforbedring. Det konkrete niveau for en given indikator udtrykker ikke direkte, hvorvidt et givent standardtrin er opnået, men indgår i vurderingerne af standarderne på 3 trin: Måling af indikatorer indgår i vurderingen af standardtrin 1 Sundhedsinstitutionernes brug af indikatormålinger indgår i vurderingen af standardtrin 4 Udviklingen i målingerne indgår i vurderingen af standardtrin 5. Vurdering af standarder Vurdering af opnået trin for de enkelte standarder foretages både af selvevalueringen og af den eksterne evaluering. Den eksterne evaluering tager udgangspunkt i institutionernes egen vurdering af opnået standardtrin. Vurderingerne baseres på dialog, interview, stikprøver, rundvisninger, audit og indikatorer, og de enkelte trin i standarderne vurderes efter en 3-punktsskala: Opnået Delvist opnået Ikke opnået. Resultatet af trinvurderingerne opsummeres efter, hvor mange trin der er helt eller delvist opnået for hvert trin. Der foretages ikke en samlet opsummering for alle standardtrin. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 16

17 Selvevaluering Ved selvevaluering forstås en systematisk og struktureret evaluering af eget arbejde. Selvevalueringen omfatter både en vurdering af resultatet af aktiviteterne og en analyse af de bagvedliggende processer og strukturer, der er forudsætningen for resultatet af ydelserne og aktiviteterne. Selvevaluering er den helt centrale aktivitet i Kvalitetsmodellen, idet der gennem selvevalueringen sikres: En kontinuerlig kvalitetsforbedring i sundhedsinstitutionerne En forankring af kvalitetsarbejdet En udnyttelse af lokale kompetencer og kapaciteter. Selvevaluering Evalueringsgrupper I Kvalitetsmodellen baseres selvevalueringen på evalueringsgrupper, der nedsættes af institutionerne selv. Fordelingen og sammensætningen af evalueringsgrupperne foretages af sundhedsinstitutionerne baseret på en række anbefalinger. Det anbefales, at der nedsættes mindst 1 evalueringsgruppe for hver organisatorisk enhed, som har det direkte ansvar for det samlede patientforløb inden for institutionens rammer (f.eks. 1 evalueringsgruppe per klinisk stamafdeling). Hvis ansvaret for patientforløbet er delt imellem organisatoriske enheder, nedsættes evalueringsgruppen på tværs af de organisatoriske enheder (f.eks. svarende til funktionsbærende enheder). Evalueringsgrupper fra flere beslægtede institutioner med fælles direkte overordnede ledelse eller afgrænsning kan efter eget valg slås sammen til en gruppe (f.eks. kan flere hjemmepleje enheder i samme kommune nedsætte en fælles evalueringsgruppe). Sammensætning Opgaven med at sikre synliggørelse, overblik og løbende forbedring af kvaliteten af sundhedsydelserne er en helt central ledelsesopgave i alle sundhedsinstitutioner. Evalueringsgrupperne skal derfor have ledelsesdeltagelse. Grupperne sammensættes tværfagligt, svarende til det samlede patientforløb, og de løser deres opgaver tværfagligt. Såfremt patientforløbet indebærer en tværsektoriel overgang, sammensættes evalueringsgruppen med deltagelse af relevante aktører fra de berørte sektorer. Eksempelvis bør en evalueringsgruppe, der beskæftiger sig med kvaliteten af udskrivelser fra et sygehus, omfatte repræsentanter fra primærsektoren. Intentionen er, at kvalitetsforbedringen forankres, spredes bredt i institutionen, sikres kontinuitet og opbakning. Det anbefales derfor at evalueringsgruppen: Udpeges af ledelsen Sammensættes bredt så alle faggrupper i institutionen samlet set involveres At patienter og pårørende inddrages i arbejdet med selvevaluering. Evalueringsgrupper kan, ofte med fordel, baseres på allerede eksisterende udvalg eller grupper. Det anbefales, at evalueringsgrupperne gøres permanente, så de ikke kun oprettes med henblik på at gennemføre den eksterne evaluering og en efterfølgende akkreditering. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 17

18 Evalueringsopgaver I sammenhæng med Kvalitetsmodellen anbefales det, at evalueringsgrupperne har 3 opgaver: Løbende vurdering af kvaliteten af sundhedsydelserne (indikatorer og egne opgørelser) Periodevis vurdering af standarderne Dialogpartner i forbindelse med ekstern evaluering. Endvidere anbefales det, at det samlede arbejde med at synliggøre, sikre og forbedre kvaliteten forankres i evalueringsgrupperne, herunder ansvar for: Det generelle interne vurderings- og analysearbejde i forbindelse med kvalitetsforbedring Implementeringen af kvalitetsforbedringstiltag, herunder implementering af standarderne. Vurdering af standarder Én gang om året foretager alle sundhedsinstitutioner en kort systematisk vurdering af eget trinniveau for samtlige relevante standarder. Niveauet angives på et simpelt elektronisk afkrydsningsskema (egenrapportering). Alle egenvurderinger af standarderne finder sted i samme tidsperiode for samme institutionstyper. Umiddelbart efter egenrapportering modtager den enkelte institution, ledelsen og forvaltningen en automatiseret elektronisk tilbagerapportering med angivelse af egen udvikling og med en landsdækkende sammenligning med tilsvarende institutioner. Den eksterne evaluering tager udgangspunkt i egenrapporteringen. Egenrapport Tilbagemelding Egenrapport Tilbagemelding Egenrapport Tilbagemelding Egenrapport Tilbagemelding Selvevaluering Selvevaluering Selvevaluering Selvevaluering År 1 År 2 År 3 Figur 9: Udkast til tidsplan for evalueringsaktiviteter. Besøg Opfølgning Anerkendelse For nytilmeldte institutioner benyttes egenrapporteringerne til at støtte den tidlige implementering af standarderne. Resultatet af egenrapporteringerne forbliver anonymiseret de første år før den første eksterne evaluering. Det foreslås, at egenrapportering benyttes til at fremme en tidlig implementering af første version af Kvalitetsmodellen. En første, delvis egenrapportering kan finde sted, når de første standarder foreligger (2004) og benyttes som led i afprøvningen af standarderne. Dialogpartner ved ekstern evaluering Den eksterne evaluering tager udgangspunkt i en dialog og interview med institutionsledelsen og evalueringsgrupperne omkring kvalitetsforbedring og standardopfyldelse. Udgangspunktet for den eksterne evaluering er: Evalueringsgruppernes egen vurdering af standardopfyldelse Arbejdet med kvalitetsforbedring (anbefales forankret i evalueringsgrupperne) Indikatormålinger. Ved den eksterne gennemgang og drøftelse af standarderne er det evalueringsgrupperne, der sammen med ledelsen er de umiddelbare partnere for de eksterne besøgende. År 4 Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 18

19 Ekstern evaluering Den eksterne evaluering består af et planlagt besøg foretaget af en gruppe uvildige danske og udenlandske fagpersoner med aktuel og relevant ekspertise fra sundhedsvæsenet. Den eksterne evaluering baseres grundlæggende på en antagelse om, at institutionerne har en stærk faglig interesse i at sikre det bedst mulige forløb for patienterne og for en fortsat kvalitetsforbedring. Som følge af antagelsen har institutionerne en stærk faglig interesse i at kunne arbejde med realistiske målinger og vurderinger. Ekstern evaluering Det eksterne besøg har til formål at stimulere og fremme en synliggørelse og forbedring af kvaliteten af patientforløbene i sundhedsvæsenet. Dette formål sikres gennem en evaluering af den kvalitetsforbedringsproces, institutionerne løbende foretager sig. Evalueringen består af en dialog omkring kvalitetsforbedring og en vurdering af standardopfyldelse. Besøg Besøg af de eksterne fagpersoner foretages normalt hvert 3. år. Besøgenes varighed og indhold tilpasses efter institutionens størrelse og kompleksitet og tilrettelægges i et samarbejde med institutionen. Besøgstidspunktet er altid planlagt i samråd med institutionen, og der foretages aldrig uanmeldte besøg. Der skelnes imellem ordinære, opfølgende og fremskyndede besøg. Ordinære besøg tilrettelægges og baseres på en skabelon, hvor dialog og interview med evalueringsgrupperne og institutionsledelsen indgår som en væsentlig aktivitet. Den øvrige tid benyttes til besøg på afdelinger og afsnit, interviews med personale og patienter, stikprøver og casebaseret audit, koordination og umiddelbar afrapportering til institutionen. Journalgennemgange benyttes som illustrations-cases i dialogen med evalueringsgrupperne og personalet. Opfølgende besøg kan foretages efter ordinært besøg. Opfølgende besøg sker for at følge op på tidligere anbefalinger til forbedringer. Endvidere har sundhedsinstitutionerne mulighed for at rekvirere et fremskyndet besøg (f.eks. som følge af væsentlige organisationsændringer eller ud fra et ønske om hjælp til vurdering af kvaliteten). Eksterne fagpersoner Den eksterne evaluering gennemføres af en gruppe uvildige fagpersoner. Der benyttes udelukkende fagpersoner, der har relevant og aktuel ekspertise fra tilsvarende sundhedsinstitutioner. Fagpersonerne besidder alle en betydelig faglig og/eller ledelsesmæssig ekspertise og erfaring. De skal være velestimerede i deres egne og i beslægtede faglige grupper. Fagpersonerne er fortsat professionelt aktive (f.eks. klinisk aktive) og har erfaring og viden om kvalitetsforbedring. De eksterne fagpersoner arbejder sammen i grupper og fordeler dialog, interviews og afdelingsbesøg imellem sig afhængig af ekspertise. Gruppen er tværfagligt sammensat, besiddende kvalifikationer svarende til de fagområder, som besøget omfatter (f.eks. kan en besøgsgruppe til et sygehus bestå af sygeplejerske, læge og sundhedsadministrator, eventuelt suppleret med fysioterapeut, jordemor, laborantekspert, mv.). Alle fagpersoner deltager på deltid i minimum 2 besøg årligt. Det gennemsnitlige antal besøg tilstræbes at være 3 større institutionsbesøg eller 4 mindre besøg årligt. Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 19

20 Sygdomsspecifikke aspekter Ved besøg på institutioner, hvor sygdomsspecifikke forløbsstandarder er relevante, suppleres besøgsgruppen med relevante fagpersoner med særlig ekspertise inden for den pågældende sygdomsgruppe (f.eks. en ortopædkirurg ved standarder for hoftenære frakturer). Specialisterne deltager enten i hele besøget med også at vurdere de generelle standarder, eller de deltager i en afgrænset periode, fokuseret på vurdering af de sygdomsspecifikke standarder. Uddannelse Alle eksterne fagpersoner gennemgår en fælles tværfaglig grundtræning suppleret med en fælles opdateringstræning en gang årligt. Uddannelsen omfatter både evalueringsmetodik, standarder og generel kvalitetsudvikling. Der holdes årligt et fællesmøde, hvor alle Kvalitetsmodellens fagpersoner deltager med henblik på gensidig erfaringsudveksling. Internationale fagpersoner Ved alle ordinære besøg på sygehusinstitutioner benyttes en kombination af danske og udenlandske fagpersoner. Der benyttes udenlandske fagpersoner både til vurdering af organisatoriske standarder, generelle forløbsstandarder og sygdomsspecifikke forløbsstandarder på sygehuse. De udenlandske fagpersoner er altid sekunderet af en dansk fagperson. Ud over de kvalifikationer, som de danske fagpersoner besidder, har de udenlandske fagpersoner en konkret erfaring fra tilsvarende anerkendte udenlandske kvalitetsevalueringssystemer og sundhedsakkrediteringssystemer. De gennemgår en fælles suppleringsuddannelse i de danske standarder og evalueringskonceptet, svarende til den uddannelse de danske fagpersoner gennemgår, suppleret med en generel orientering om danske forhold. Rapportering Rapport Rapporteringen i Kvalitetsmodellen er delt i 3 elementer, som tilsammen skal bidrage til at synliggøre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og støtte sundhedsinstitutionernes arbejde med kvalitetsforbedring: En løbende tilbagemelding fra Kvalitetsmodellen til den enkelte sundhedsinstitution (forvaltning, ledelse og evalueringsgrupper) med bearbejdede oversigter over udviklingen af egne og andre institutioners indikatordata og egenrapporteringer En periodevis akkreditering med en anerkendelse af arbejdet med kvalitetsforbedring og en rapport til den enkelte sundhedsinstitution (forvaltning, ledelse og evalueringsgrupper) med eventuelle forslag til forbedringer En offentliggørelse af indikatorer (justeret for patientsammensætning) og akkrediteringsanerkendelse. Rapporteringen tilrettelægges, så den giver størst mulig informationsværdi om den kliniske og organisatoriske kvalitet til det faglige og kliniske arbejde med kvalitetsforbedring i sundhedsvæsenet. Al rapportering er baseret på risikojusterede data, hvor det er relevant. Den enkelte sundhedsinstitution har også adgang til at se egne rådata i forhold til anonymiserede rådata fra andre institutioner. Rapporteringen omfatter oversigter, status, udvikling, tendenser, anvisninger og rådgivning. Tilbagemelding Akkreditering Offentliggørelse Udkast til modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel Side 20