DEN EVOLUTION. Alting er

Transkript

1 Terapi Af Irene Oestrich DEN EVOLUTION PSYKOTERAPEUTISKE Myterne trives i dansk psykoterapi, hvor kognitiv terapi er i vækst uden at få den position, som dens resultater berettiger til. Irene Oestrich ser på udviklingen også fremadrettet. Alting er uforudsigeligt. Alting er foranderligt. Alting er uden for absolut kontrol. Og vi har ingen garanti for noget som helst, specielt ikke for resultaterne af vores terapeutiske indsats. Dette er eksistentielle sandheder på tværs af de psykoterapeutiske skoler. Sandheder, der gør sig gældende i vores behandlingsforløb, i vores klienters udvikling, i vores egen udvikling og ikke mindst i vores fags udvikling. Nogle terapier giver imidlertid bedre garanti end andre. WHO har længe meldt ud, at offentlige midler skal anvendes til behandling, som er effektiv, sikker og økonomisk fornuftig. Også som psykolog har man der- for pligt til at søge den nødvendige viden om, hvilke psykoterapeutiske metoder, der bør anvendes til hvilke lidelser. Denne viden er tilgængelig i tidsskrifter og på nettet. 1 Klienterne skal kunne forlange overbevisende psykoterapeutisk effekt, og følgende kriterier er opstillet som effektkriterier (Roth & Fonagy, 1996): Symptomer og klager skal være væsentligt reduceret. Klientens evne til at forholde sig til andre og klare sig socialt skal være væsentligt forbedret. Risikofaktorer, som kan forårsage tilbagefald skal være væsentligt reduceret. 1 Fx mentalhealth/treatmentguideline. 10 Nr

2 Forbedringerne skal blive ved, efter at behandlingen er ophørt og overgå spontan remmission, regression til gennemsnittet og placeboeffekt. Der skal anvendes pålidelige og valide mål for at vurdere effekten hos den enkelte klient. Moderne psykoterapi omfatter et godt klinisk assessment og en basislinje, anvendelse af gode valide måle og evalueringsredskaber og der gøres konstant status i et mere globalt perspektiv. Størst målelige effekt Hosstående oversigt (figur 1) er et resumé fra Roth & Fonagys (1996) rapport til National Health i England i 1996, udarbejdet som basis for, hvilken politik der skulle anvendes på psykoterapiområdet. Resumeet er udarbejdet af David Westbrook i Oxford og revideret på et enkelt punkt, nemlig skizofreni, hvor der i de senere år er kommet overbevisende evidens for at kognitiv terapi bør anbefales som behandling. Baggrunden for disse resultater i kognitiv terapi er, at der er tale om en terapeutisk skole, som har været i konstant udvikling forskningsmæssigt og klinisk og hele tiden stillet spørgsmålet: Hvordan kan vi gøre det her bedre for klienterne? De kognitive modeller har været igennem konstant fornyelse og er det stadig. To principper er karakteristiske for udviklingen af kognitiv terapi: 1. Den konstante bestræbelse på empirisk evaluering med afsæt i eksperimentel Figur 1. Oversigt over den aktuelle status i psykoterapi. psykologi såvel som biosocial forskning. 2. Kontinuerlig udvikling og evaluering af nye behandlingsstrategier og modeller inden for en række psykiatriske områder. Over hele verden anbefales kognitiv terapi som den psykologiske behandlingsform, der aktuelt har den største målelige effekt, er bedst evalueret og lever op til god klinisk praksis. Den er meget let at integrere på tværs af kulturer og religion samt kombinere med anden behandling (somatisk og social), da den ikke gør sig afhængig af ét bestemt menneskesyn. Vi er med andre ord inde i en rigtig positiv udvikling og globalisering af psykoterapi, og vi kan vælge at holde fokus på at sikre vores klienter, at de får den bedst mulige behandling. Der arbejdes verden over på at forbedre de kognitive psykologiske behand- Psykisk lidelse Kognitiv Interpersonel Familie- Psykodynamisk Rådgivning terapi terapi intervention terapi støtte/samtale Depression? Panik GAD Simpel fobi Social fobi Obsessiv-kompulsiv PTSD s Personlighedsforstyrrelser? Spiseforstyrrelser? Skizofreni Mani = Klart effektiv? = Lovende, men med begrænset støtte for effektivitet. = Ikke klart valideret og fravær af tilstrækkelig evidens. (Det betyder ikke, at det er bevist, at terapien er ineffektiv) Nr

3 DEN PSYKOTERAPEUTISKE EVOLUTION lingsmetoder, især med at udvikle træning af copingstrategier for kroniske psykiatriske patienter, psykosomatiske og somatiske tilstande. Den hjemlige front Sankt Hans Hospital, afdeling M, er en afdeling for dobbeltdiagnosepatienter (skizofreni og misbrug). Her har vi, ud over at arbejde med uddannelse af behandlerne i det psykiatriske system og implementering af kognitiv miljøterapi, også det sidste år arbejdet med et forskningsprojekt. Det sker i et samarbejde med professor Nicholas Tarrier fra Manchester, og ønsket er at øge selvværd hos mennesker, der lider af psykoser. (P. Hall & N. Tarrier, in press). Vi arbejder specifikt med selvværd, fordi lavt selvværd er hyppigt forekommende hos mennesker med psykoser. Selvværd har forbindelse med en række kliniske variable: Symptomernes sværhedsgrad, angst, håbløshed og depression. Projektet viser såvel i England som lokalt lovende preliminære resultater. Når man øger selvværd, forbedrer man samtidig brugen af aktive coping-strategier og dæmper de psykotiske symptomer. Vores patientgruppe på Sankt Hans Hospital er markant dårligere ved udgangspunktet for behandlingen end de grupper, der hidtil er blevet undersøgt. Formålet med selvværdsprojektet er at undersøge effekten af kognitiv terapi til patienter, der lider af skizofreni. 2 Vi har på nuværende tidspunkt knapt halvdelen af de patienter, det er planlagt at undersøge igennem projektet, og tendensen er klar: 50 % af patienterne opnår signifikant forbedring af selvværd (målt ved Robson). De, der ikke viser signifikant forbedring, har allerede normalt niveau for selvværd ved starten af behandlingen. Effekten er mest tydelig hos dem, der starter med meget lavt selvværd. Mere end 90 % af de behandlede patienter viser signifikant forbedring af depressive symptomer (målt ved Becks depression inventory, BDI). De, der ikke viser forbedring, befinder sig allerede i området mild depression. 12 Nr Læs mere om projektets design på Center for Kognitiv Terapis hjemmeside via og videre ind på afdeling M og Center for Kognitiv Terapi.

4 Psykopatologien ændrer sig også. 80 % af patienterne viser bedring af de psykiatriske symptomer (målt ved PANNS). Såvel positive som negative symptomer reduceres, men forandringerne er hverken statistisk eller klinisk signifikante. Det er aktuelt ikke muligt at sige noget om langtids follow-up med denne form for korttidsintervention (8 sessioner), men efter tre måneder ser effekten ud til at holde. Vi arbejder ikke i et klinisk miljø, som er indstillet på forskning, og mange af de betingelser, som er nødvendige for, at forskning overhovedet kan gennemføres, er ikke til stede. Til gengæld har vi indhøstet en masse viden om forhindringer i såvel den terapeutiske proces som i at gennemføre måling og evaluering af vores resultater. Vi har stadig på det lokale plan brug for forskningsprojekter med den nødvendige slagkraft i randomisering, kontrolgruppe, antallet af patienter, der undersøges og gennemfører behandling, og vi har brug for at sikre den terapeutiske protokol i kliniske sammenhænge, der ikke har psykologisk behandling som standard. Udvikling eller stagnation Den gode nyhed i dette er, at det kan lade sig gøre med relativt få midler at indføre evidensbaseret kognitiv terapi i psykiatrien og anvende en behandlingsform, som gør en stor forskel for de klienter, der har allermest brug for det. Vi har altså en terapiform, der har opnået gode resultater på psykoterapiens vegne, og som verden over betragtes som den bedst validerede og den mest effektive psykologiske behandling over for en række lidelser. Derfor kalder det på undren, at så få psykisk syge i dette land faktisk får tilbudt kognitiv terapi. For at forstå dette er vi nødt til at se på nogle komplekse elementer, der indgår i debatten om terapiformer. Den hjemlige debat er den stadig vældig aktuel og detfarver også den internationale debat, nu hvor den psykoanalytiske gruppe er begyndt at konkurrere om forskningsmidler og udtrykker angst for, at hele skolen skal kollapse på baggrund af manglende evidens. I over 25 år har udviklingen i kognitiv terapi været så chokerende for andre skoler, at der sættes flere kræfter ind på at forvrænge og bortforklare de resultater, der er opnået, end der sættes energi ind på at udvikle eget område. Det er altid vigtigt at se motivationen bag argumenterne og at kunne anlægge en kritisk vurdering af, om de retfærdiggør, at udviklingen bremses i lovende områder, som det tidligere er sket i ekstrem grad her i Danmark (Oestrich, 1997). Myter er stadig svære at aflive. Denne her for eksempel: Det er alliancen, der er det vigtigste, og i kognitiv terapi lægger man ikke vægt på alliancen. Dette er ofte fremført med falsk støtte i undersøgelser, der netop ikke har anvendt valide måleredskaber. De Rubeis et al. (1999) gjorde opmærksom på, at fænomenet terapeutisk alliance ikke må læses som Fanden læser bibelen hvilket i det hele taget er en advarsel værd at notere, da det kan være uhyre vanskeligt at læse og forstå forskningsresultater. Vi ved, at der er en stærk positiv korrelation mellem en god terapeutisk alliance ved slutningen af terapien og resultatet af terapien. Det viser sig, at denne korrelation ikke er til stede mellem alliancen i de første sessioner og resultaterne af terapien. Er det nu en god terapeutisk alliance, som resulterer i et godt udbytte? Eller resulterer et godt udbytte af terapien i en god alliance? Det mest logiske er det sidste. Når man arbejder kognitivt, viser det sig igen og igen, at alliancen og tilliden mellem terapeut og klient vokser væsentligt, når klienten opnår et godt resultat og terapeuten holder sig til de aftalte terapeutiske mål. Terapeuter, som ikke i indledningen af en terapi får stillet de nødvendige krav og analyseret præcist på basis af data, kommer sent eller aldrig i gang med selve interventionen. Indsigt er en anden misbrugt faktor i psykoterapi der har været anvendt som våben i modstanden mod udbredelsen af kognitiv terapi. Men argumentet er opfundet til lejligheden. For nogle år siden fremgik det i en undersøgelse af indsigt i psykoterapi, at terapeuters vurdering af, om deres kli- Nr

5 DEN PSYKOTERAPEUTISKE EVOLUTION enter har indsigt, er direkte proportional med, om klienten anvender de samme begreber som terapeuten. Det vil sige: psykodynamiske terapeuter mener, at deres klienter har indsigt, når de kan bruge begreber som forsvarsmekanismer og overføring, og kognitive terapeuter mener, at deres klienter har indsigt, når klienten kan registrere kritiske situationer og måle sin egen angst. (Salkovskis, 2001) I kognitiv terapi får klienten indsigt i sin sygdom gennem psykoedukation og socialisering til modellen. Disse to elementer indgår i individualiseret form i den enkelte klients behandlingsforløb. At analytisk-dynamisk egenterapi skulle være en forudsætning for at blive en fremragende terapeut, er en anden myte. Og at de kognitive terapeuter er overfladiske og ikke har kendskab til deres egne personlige processer. Feedback på egen stil indgår som en proces, hvor terapeuten får selvindsigt og ved direkte observation af videotapede terapisessioner får mulighed for at forbedre såvel den metodemæssige kompetence som den personlige stil under kyndig vejledning. Det er en stærk og lærerig oplevelse, hvor man ikke kan undvige ved at intellektualisere og søge tilflugt i intellektualiserede hypoteser. Man arbejder med basis i fakta og data med henblik på at udvikle terapeutiske færdigheder. Processen er især svær for terapeuter, som ikke har basis i den kognitive begrebsdannelse. Alligevel er feedback på egen stil i forbindelse med den kognitive videreuddannelse indtil for nylig blevet betragtet som ikke at være lige så fin som den psykodynamiske egenterapi der mig bekendt kun har vist effekt på øget frekvens af seksuelle relationer mellem terapeut og klient. (Gattrell et al.,1986) Det sidste våben i kampen om at bevare traditionerne er følelserne. Kognitiv terapi ignorerer følelserne!! Men alle kognitive modeller indeholder såvel den emotionelle dimension som den kropslige sensoriske dimension. De allerførste modeller (Beck, 1976) handlede om affektive processer og der arbejdes fortsat på at undersøge de emotionelle processers natur og udvikle de kognitive metoder: emotionel coping og emotionel regulering i forbindelse med såvel rene angsttilstande som svære psykopatologiske tilstande. Hvis psykologverdenen bliver ved med at tage beslutninger om vores fags fremtid på basis af falske modargumenter, forsinker vi udviklingen yderligere og får sovet i timen, når der skal tages vigtige politiske beslutninger, fx om, hvilke terapier der bør anvendes i offentlig regi. Og vi taber kampen for, at alle mennesker med psykiske sygdomme bør have gratis behandling, inden de er kronificerede og røget ud i arbejdsløshed, misbrug og social deroute. Positive ændringer Den barske epidemiologiske sandhed er, at der er mange flere mennesker, som har brug for psykoterapeutisk hjælp, end der er professionel, kvalificeret behandling til rådighed Så hvorfor vælger ikke alle terapeuter i Danmark denne indlysende anvendelige terapiform, som er veldokumenteret, tidsmæssigt afgrænset, følger alle kriterier for god klinisk praksis, i mange tilfælde er stærkere end andre behandlingsformer inklusive medicin, og som er stærkt efterspurgt af klienterne? I Danmark har psykoanalytisk og psykodynamisk terapi faktisk været enerådende. Men i de mange år, psykoanalytisk/psykodynamisk behandling har eksisteret, har der ikke kunnet foretages måling af effekten, da de for psykoterapi relevante faktorer er generelle, abstrakte og ikke målelige. Der er heller ingen opgørelse over den mængde af sessioner (op til 700 timer pr. klient er beskrevet i litteraturen), psykodynamiske terapeuter anvender, medens det igennem de sidste årtier i den kognitive model er lykkedes at reducere antallet af sessioner markant (1-20 for angsttilstandes vedkommende) ved at gøre hver session struktureret og effektiv og centrere sig om de dele af metoden, der virker. I den dynamiske model har behandlingseffekten ikke ændret sig væsentligt over tid. Hvor mange år skal der til, før det bliver klart for alle, at mangel på evidens er mangel på evidens? Udviklingen påvirker alle, og på det mere globale plan inden for de sidste fem-ti år har psykodynamiske terapeuter taget kognitive principper til sig mere struktur, mere handling og direkte anvendelse af indlæringsprincipper som i interpersonel terapi. Også i familiebehandling arbejder dynamiske psykoterapeuter nu mere med kommunikation, sociale færdigheder og ændring af reaktionsmønstret. Disse ændringer er gode for patienterne. 14 Nr

6 Et eksempel Problemet er, at bevarelse af den primære psykodynamiske model og fornægtelse af de kognitive indlæringsprincipper medfører en risiko for symptomforværring. Litteraturen er fuld af eksempler på, at selv patienter, der lider af simple angsttilstande, mister håbet om helbredelse, når de ikke får den korrekte behandling fra begyndelsen, og lidelsen trækker ud. Klinikken er spækket med eksempler på klienter, der alt for længe har gået med svære symptomer, samtidig med at de har været i psykoterapi. Et eksempel fra centrets daglige arbejde er en ung kvinde, der igennem et års tid har lidt af OCD. Tvangstankerne er især brudt ud i forbindelse med graviditet og ufrivillig abort. Klientens psykodynamiske terapeut forklarer hende, at det drejer sig om et ubevidst ønske om at skade sit ufødte barn, som hun ikke ønsker at sætte til verden, og at hun er vred på sin far og derfor også på sin mand og ønsker at straffe dem begge. (Dette er bekræftet af data fra terapeutens journal). På den baggrund bliver klienten deprimeret. Hun bliver imidlertid gravid igen og er stadig forpint af sine påtrængende tanker om skade, der kan påføres hendes ufødte barn. Efter henvisning fra hendes egen læge søger hun kognitiv behandling på Center for Kognitiv Terapi, Sankt Hans Hospital. Ved analyse af forbindelsen mellem klientens tanker og følelser afslører klienten, at det hele tiden har drejet sig om udtalt angst for at miste barnet, og at hun i den tilstand genererer en række indviklede katastrofetanker. Det var altså den anden vej rundt, at årsag og virkning skulle forstås, og klienten angstreduceres væsentligt alene ved gennem fælles problemformulering at få indsigt i den rette sammenhæng. Hun bliver symptomfri op til barnets fødsel og i månederne lige efter ved response prevention og kognitiv omstrukturering. Effekten holder seks måneder efter fødslen. Desværre er eksemplet ikke enestående. Indsats Hvor skal vi sætte yderligere ind? Der skal forskes, og der skal bygges bro mellem forskning og klinisk praksis ikke bare som et teoretisk fænomen, men i den daglige virkelighed, nede på jorden, ude blandt klienterne. For at det kan lade sig gøre, skal der anvendes metoder, som er veldefinerede, manualiserede, præcist beskrevne og målbare. Indholdet i den enkelte session skal strammes yderligere op. Moderne psykologisk behandling er kort, fordi vi koncentrerer os om det relevante (exposure, response prævention og kognitiv omstrukturering), og fordi vi uddanner klienterne til at kende metoderne og til aktivt selv at anvende dem. Vi må indse, at den kliniske ekspertise, især når der er tale om virkelig mestring af en terapi, er en sjælden vare, og at der må ske en graduering Nr

7 DEN PSYKOTERAPEUTISKE EVOLUTION af, hvor kræfterne skal sættes ind. En bevidst politisk planlægning af, hvordan ressourcerne skal bruges, kan give mange flere klienter adgang til adækvat psykologisk behandling. Psykiske problemer af mildere og forbigående art må behandles hos mere tilgængelige professionelle, herunder praktiserende læger og institutionspersonale, som ikke selv er specialiseret i psykoterapi. Akutte tilstande kan henvises til den store gruppe af privatpraktiserende, hvis arbejde bør kvalitetssikres som i andre lande. De mere alvorlige forstyrrelser må varetages af terapeuter i distriktspsykiatrien, og de vedvarende alvorlige og kronisk invaliderende lidelser, bør varetages af veluddannede terapeuter i hospitalssektoren. Samtidig med at der sættes mere ind på at uddanne tværfagligt personale til at bidrage med behandlingsopgaven. Der bør være en lige linje for klienten fra hospitalsindlæggelse til distriktspsykiatri til socialforvaltning til lokalmiljø, således at der ikke skiftes strategi, ændres behandlingsplan, holdning og metode, hver gang klienten begynder at få det bedre og bliver sendt videre i systemet. Dette medfører nemlig blot, at klienten bliver en svingdørspatient frataget alt håb om bedring. Kontinuerlig undervisning og kvalitetssikring er nødvendig! Der opstår faktisk endnu et problem for klienterne (og for fagets ry), når der pludselig dukker et større antal kognitive terapeuter op på markedet, uden at de overhovedet er trænede i kognitiv psykoterapi. Eller endnu værre, når ikke-kognitivt uddannede begynder at undervise helt sagesløse i de komplekse kognitive strategier på en simplificerende måde. Mere generelt i psykoterapi er sofaen for længst skiftet ud med klientens eget miljø og varieret af de mange exposure-scenarier, der anvendes som baggrund for opdagelse under vejledning (guided discovery og adfærdseller tanke eksperimenter). Behandling finder sted i eget hjem, ude i marken og på forskellige steder, afhængig af problemets karakter: Elevatorfobier behandles bedst i elevatorer, social angst behandles bedst ude blandt mange mennesker etc. Observation af en klients daglige funktion foretages bedst i det daglige miljø. Overføring og modoverføring er skiftet ud med socialisering til behandlingsmodellen, dataindsamling, registrering, empatisk empowerment og den kollaborative relation. Personlig terapi er udskiftet med supervision, som har baggrund i data (videoanalyse og rollespil) samt feedback på egen stil. I alle terapeutiske områder er der sket store forandringer over kort tid og de fleste former for psykoterapi har udskiftet diffus træning og supervision med struktureret videreuddannelse eller problemspecifik metodetræning. Forandringer er uundgåelige og psykoterapi har sin egen evolution. Der er sket en evolution så vi behøver ikke en masse forskellige skoler og under alle omstændigheder står fremtidens udvikling i integrationens tegn. Vi kan tage det bedste af det, vi har inden for det psykoterapeutiske område, og sammen gøre det endnu bedre. Irene Oestrich er cand.psych. og leder af Center for Kognitiv Terapi, Sankt Hans Hospital 16 Nr

8 Referencer: De Rubeis, J.R. and Crits-Christoph P. (1998): Empirically supported individual and group psychological treatments for Adult Mental Disorders. Journal of consulting and clinical psychology. Feeley M., DeRubeis R.J., Gelfand L.A. (1999): The temporal relation of adherence and alliance to symptom change in cognitive therapy for depression. J. Consult Clin. Psychol. 67(4): Gattrell, N. et al. (1986): Psychiatrist-patient sexual contact: results of a national survey, I: Prevalence. American Journal of Psychiatry 143: 9. Gartrell N., Herman J.L., Olarte S., Feldstein M., Localio R. (1988): Management and rehabilitation of sexually exploitive therapists. Hosp. Community Psychiatry. Oct. 39 (10): Giles T.R. (1993): Handbook of effective psychotherapy. Plenum. Hall, P. & Tarrier N. (in press): The cognitivebehavioural treatment of low self-esteem in psychotic patients: a pilot Study. Behaviour research and therapy. Nathan P.E., Gorman J.M. (1998): A guide to treatments that work. Oestrich I.H. (2000): Tankens Kraft. Kognitiv terapi i klinisk praksis. Psykologisk Forlag Oestrich I.H. & Kolstrup N. (2002): Kognitiv terapi i Lægepraksis. Psykologisk Forlag Oestrich I.H. (1997): Kognitive Kampråb. Psykolog Nyt. Roth & Fonagy (1996) What works for whom. Salkovskis P. (1996): Trends in Cognitive and Behavioural Therapies. Wiley. Tarrier, N. (2002): Commentary: Yes Cognitive Behaviour Therapy may well be all you need. British Medical Journal 324: Nr