Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas Kommune, Chuquisaca, Bolivia

Transkript

1 INTERNATIONAL MEDICAL COOPERATION COMMITEE IMCC Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas Kommune, Chuquisaca, Bolivia Fase 3: Projektdokument IMCC Januar 2010

2 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 1 af 28 INDHOLDSFORTEGNELSE FORKORTELSER 2 RESUMÉ 3 1 INDLEDNING PROJEKTDOKUMENTETS STRUKTUR METODIK 7 2 BAGGRUND OG PROBLEMANALYSE BAGGRUND SUNDHEDSSEKTORENS TILSTAND I SAN LUCAS PROBLEMANALYSE PROJEKTBERETTIGELSE 12 3 PROJEKTBESKRIVELSE PROJEKTDESIGN MÅLGRUPPE STRATEGI AKTIVITETER RESSOURCER EKSTERNE FAKTORER FORUDSÆTNINGER, ANTAGELSER OG RISICI IMPLEMENTERING OG EXITSTRATEGI 22 4 ORGANISATION OG STYRING PROJEKTORGANISATION MONITORERING OG EVALUERING BUDGET FOR PROJEKTPERIODEN 1. JULI JUNI ØKONOMISTYRING OG REVISION REVISION AF PROJEKTDOKUMENT BILAG 28

3 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 2 af 28 Forkortelser ACS ACLO AIEPI CEMA CONPROMET CIAC Cinti CSO Danida DILOS IMCC INE La Central LFA NGO OCIACS PES PDM SEDES SUMI TAI UNFPA WHO Agentes Comunitarios de Salud (Frivillige sundhedsarbejdere) Acción Cultural Loyola (Den quechua baserede radiostation) Atención Integral a Enfermedades Prevalentes Infatiles (Nationalt mor-barn sundhedsprogram. Udspringer af WHOs IMCI) Centro de Educación Media de Adultos Consejo Provincial de Médicos Tradicionales del Municipio de San Lucas Zona de Los Valles (Foreningen af traditionelle behandlere) Centro de Investigación y Apoyo Campesino Nor Cinti (NGO der arbejder med kvinderettigheder) Civilsamfundsorganisation Danish International Development Assistance Directorio Local de Salud (Den kommunale Sundhedskomité) International Medical Cooperation Committee Instituto Nacional de Estadística Bolivia (Nationalt statistik kontor, La Central Sindical Única de Trabajadores Campesinos del Municipio San Lucas (Bondefagforening) Logical Framework Approach Non Govermental Organization Organización Campesina Intergral de los Agentes Comunitarios de Salud (Foreningen af frivillige sundhedsarbejdere, ACS ere) Plan Estratégico de Salud (Regional sundhedsplan for Chuquisacas) Plan de Desarrollo Municipal San Lucas (Kommunal uviklingsplan) Secretaría Departemental de Salud (Det regionale sundhedsministerium) Seguro Universal Materno e Infantil (Offentlige sygesikring for gravide og børn under 5 år) Taller de Análisis de Información (Informations- og planlægningsmøder om sundhed) The United Nations Population Fund World Health Organization

4 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 3 af 28 Resumé Land og Sektor Bolivia, Sundhed Projekttitel Sundhed gennem civilsamfundsstøtte, San Lucas Kommune, Bolivia 3. Fase Udviklingsmål At styrke organiseringen af civilsamfundet i indsatsområdet, samt dialogen mellem civilsamfundet og sundhedssystemet med henblik på, at landbefolkningen får opfyldt basale sundhedsbehov. Projektmål 1 Projektmål 2 Målgruppe Resultat 1.1 At styrke landbefolkningens og civilsamfundsorganisationernes motivation og evne til organisering med henblik på, at målgruppen i højere grad bliver i stand til at varetage egne interesser indenfor sundhed samt stille krav til det etablerede sundhedssystem. At styrke sundhedssystemets decentralisering og øge den interkulturelle forståelse ved at styrke dialogen mellem civilsamfundet og sundhedssystemet med henblik på, at landbefolkningen kan sætte fokus på og få opfyldt egne sundhedsbehov. Projektets målgruppe udgøres af civilsamfundsorganisationerne La Central, CONPROMET, OCIACS og Inti Pallay, samt befolkningen i indsatsområdet, som udgør i alt personer; 9080 kvinder og 8422 mænd, heraf udgør børn under fem år Målgruppen bor spredt og langt fra sundhedsposter, sundhedscentre og hospital. Støtte til organisering af civilsamfundet har medført, at landbefolkningen i højere grad kan tage ansvar for egen sundhed herunder specielt hygiejne og ernæring. Resultat 1.2 Øget kapacitet i civilsamfundet har styrket målgruppens evne til at tage vare på egen sundhed og øget bevidsthed om sundhedsproblematikker i indsatsområdet. Resultat 1.3 Resultat 2.1 Undervisning i HIV/AIDS og andre seksuelt overførte sygdomme samt familieplanlægning hos unge i den præseksuelle alder har givet unge i indsatsområdet bedre forudsætninger for at tage vare på egen seksuel og reproduktiv sundhed. Kapacitetsopbygning af de traditionelle behandlere og deres interesseorganisation CONPROMET har ført til en større indsigt i og forståelse af det biomedicinske sundhedssystem. Resultat 2.2 Det samlede sundhedssystem i San Lucas Kommune yder et forbedret sundhedstilbud til befolkningen i indsatsområdet. Resultat 2.3 Risici og antagelser Landbefolkningens sygdomsforståelse anerkendes i stigende grad i det etablerede sundhedssystem. Den ustabile politiske situation vil altid udgøre en risiko for et projekt som det IMCC afvikler i San Lucas. Den ofte store udskiftning i det offentlige administrative system betyder, at der kan forekomme perioder, hvor manglende samarbejdsvilje hos partnere og centrale aktører udgør en risiko for implementeringen af projektet. Erfaringen fra projektets første 8 år i San Lucas Kommune viser dog, at de

5 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 4 af 28 politiske spændinger kun sjældent når det afsides beliggende San Lucas. Partnere Projektets aktiviteter er afhængige af en fortsat vilje gennem hele fasen fra partnernes side til at udvikle og implementere de planlagte aktiviteter. Herunder skal en fortsat samarbejdsvilje også være til stede hos projektets strategiske partnere i det offentlige sundhedssystem. Projektets primære partnere vil være Bondefagforeningen La Central og foreningen af traditionelle behandlere CONPROMET. Samarbejdet skal styrke organisationernes muligheder for at imødekomme og afhjælpe landbefolkningens behov indenfor sundhed. Derudover samarbejdes også med OCIACS og Inti Pallay, der inddrages i planlægning og implementering af aktiviteter på landsbyniveau. Ansøgt beløb Implementeringsperiode 1. juli juni 2016 Sundhedsmyndighederne indgår i projektet som strategiske partnere. Dels skal samarbejdet sikre forankringen af projektets aktiviteter, men kapacitetsopbygning af det lokale sundhedssystem skal også forbedre det fremtidige samarbejde mellem aktørerne indenfor sundhedsområdet i San Lucas DKK

6 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 5 af 28 1 Indledning International Medical Cooperation Committe (IMCC) indledte i 2000 sit arbejde med et projekt i primær sundhed i San Lucas Kommune, Chuquisaca, Bolivia. Projektets målsætning er, at kapacitetsopbygning af civilsamfundet og civilsamfundsorganisationer i indsatsområdet skal bidrage til at forbedre sundhedstilstanden og fremme sundhedsudviklingen blandt landbefolkningen med særligt fokus på kvinder og børn under fem år. Projektet har indtil nu omfattet: Forundersøgelse, juni-december Problemanalyse samt møder med potentielle samarbejdspartnere og interessenter. Forberedelse af første hold projektmedarbejdere til udsendelse. Fase 1, juli 2001 juni Projektperiode med implementering af projektaktiviteter omfattende støtte til frivillige sundhedsarbejdere, uddannelse af sundhedspersonale, investeringer i sundhedsinfrastruktur, opstart af kvindegrupper, støtte til og organisering af undersøgelser af sygdomsforståelsen blandt landbefolkningen. Fase 2, juli 2006 juni Projektperiode der sigter mod at forankre de i første fase opstartede aktiviteter lokalt blandt landbefolkningen. Derudover implementering af projektaktiviteter omfattende støtte til brobygning mellem det biomedicinske og det traditionelle sundhedssystem. En ekstern projektevaluering foretaget i maj/juni 2008 anbefaler i sin konklusion, at der bør søges om en yderligere projektforlængelse på fem år. Evalueringen anbefaler samtidig, at IMCC i en 3. fase nedbringer den relative udgift til udsendelse af danskere. Det anbefales ydermere, at IMCC i en tredje fase øger fokus på fortalervirksomhed i arbejdet i San Lucas samtidig med, at IMCC fortsat tilbyder undervisning til landbefolkningen, der har til formål at forbedre sundhedstilstanden og fremme sundhedsudviklingen blandt landbefolkningen. Samtidig har La Central, CONPROMET, OCIACS og Inti Pallay samt sundhedsmyndighederne på regionalt og lokalt niveau ytret ønske om støtte til implementering af yderligere aktiviteter til fremme af sundhedstilstanden i San Lucas Kommune. Projektets partnere har især efterspurgt støtte til kapacitetsopbygning af organisatoriske og administrative evner. Både San Lucas Kommune og det regionale sundhedsdepartement, SEDES, har efterspurgt en udvidelse af aktiviteten Interkulturel Sundhed til hele kommunen. Dette projektdokument beskriver således en ny projektfase, hvor kapacitetsopbygning af civilsamfundet er sat i fokus med henblik, på at landbefolkningen gennem forbedret organisering bliver bedre til at imødekomme egne sundhedsbehov. Siden 2001 har IMCC arbejdet målrettet på at øge landbefolkningens viden om sundhed. I 3. fase sikres bæredygtigheden af dette arbejde ved at støtte landbefolkningens organisering, således at denne viden kan omsættes til tiltag, der kan forbedre egen sundhed. Fase 3, juli 2011 juni 2016 Afsluttende projektfase, der sigter mod at styrke organiseringen af civilsamfundet i indsatsområdet, samt dialogen mellem civilsamfundet og sundhedssystemet, med henblik på, at landbefolkningen får opfyldt basale sundhedsbehov. Projektdokumentet er udarbejdet i Bolivia af IMCC Ulands San Lucas gruppe i tæt samarbejde med lokale samarbejdspartnere, interessenter i civilsamfundet og de relevante myndigheder. Projektdokumentet er sammen med en projektansøgning fremsendt til Danida i januar Der vil blive udarbejdet en spansk udgave af dokumentet til brug for samarbejdspartnere, lokalt personale og andre interessenter. IMCC Uland, San Lucas, januar 2010

7 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 6 af Projektdokumentets struktur Den nødvendige fleksibilitet og procesorientering opnås ved, at projektets overordnede målsætning er fastlagt, mens der er indbygget fleksibilitet med hensyn til muligheden for at regulere aktiviteterne i forhold til den aktuelle kontekst. Vi arbejder således med en todeling af LFA-matrixen, der som central analysemodel ligger til grund for projektdokumentet. Dette projektdokuments LFA består således af: 1. En projekt-lfa, der definerer projektets rammer og målsætninger, og som ikke bør ændres i projektperioden. Ændringer og tilpasninger i projektaktiviteter skal altid ske under hensyntagen til den overordnede målsætning og projektmålene. 2. En aktivitets-lfa, der på aktivitetsniveau beskriver de konkrete tiltag, der indgår i projektstrategien. Denne vil blive revideret ved behov, f.eks. for at tage højde for ny viden eller ændrede forudsætninger. Eventuel revision vil ske i forbindelse med den halvårlige projektgennemgang. Projekt-LFA en er således overordnet aktivitets-lfa en i den forstand, at aktiviteterne skal føre til de overordnede mål beskrevet i projekt-lfa en. Eksempelvis er det hensigten, at en succesfuld udførelse af aktiviteterne skal sikre opnåelse af resultat 2.2. Figur 1: Design af projektdokumentet Udviklingsmål Projekt LFA Målsætning Projektmål Projektmål STRATEGI Resultat Resultat Resultat Aktivitets LFA Indikator Indikator Indikator Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Nuværende situation Sammenhængen mellem en given aktivitet og et resultat i LFA en er udtryk for et bevidst valg og fravalg, der sikrer LFA-modellens logiske sammenhæng. For en række af aktiviteterne gælder det, at de konkret bidrager til mere end ét resultat, og derfor skal vurderes i sammenhæng med andre aktiviteter. Strategipapir LFA en suppleres af strategipapirer til hver aktivitet, der er udarbejdet sideløbende med projektdokumentet. Et strategipapir beskriver kort målsætning, fremgangsmåder og indsatser for aktiviteten igennem projektperioden. Samlingen af strategipapirer vil dermed udgøre et vigtigt internt arbejdsbilag til nærværende projektdokument. Strategipapirerne er udgangspunkt for den halvårlige projektgennemgang og revideres efterhånden, som projektet udfolder sig. Det deltagerorienterede monitoreringssystem udgør et centralt værktøj i denne revisionsproces. Monitoreringssystemet er nærmere beskrevet under afsnit 4.2.

8 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 7 af Metodik Projektdokumentet er udarbejdet på grundlag af en række workshops, der er afholdt af IMCCs projektarbejdere og samarbejdspartnere. Således er alle de lokale aktører og repræsentanter for landbefolkningen samt sundhedsvæsenet blevet inddraget i processen med at formulere behov og ønsker. På denne baggrund er aktiviteter og tiltag for det fremtidige projektarbejde blevet skitseret. Ligeledes har resultater og konklusioner fra den nyligt gennemførte midtvejsevaluering baseret på interviews og workshops, bidraget som grundlag for analyser og overvejelser i processen. Efterfølgende har San Lucas projektgruppen analyseret og systematiseret alle bidrag og formuleret nærværende projektdokument. Der er i processen yderligere søgt rådgivning hos Projektrådgivningen samt andre eksterne ressourcepersoner med henblik på kommentering og vurdering. Den Danske Ambassade i La Paz er på et møde i januar 2010 blevet informeret om den ønskede projektforlængelse og den planlagte strategi for 3. fase. 2 Baggrund og Problemanalyse 2.1 Baggrund San Lucas er beliggende i Nor Cinti provinsen i Chuquisaca departementet i Bolivia. Provinsen er en af de fattigste i Bolivia, idet kommunen har en fattigdomsprocent på 96,5 % (PDM: 2008). San Lucas Kommune omfatter et areal på km 2 (PDM: 2008) og har et indbyggertal på (PDM: 2008). Heraf udgør kvinder (52 %) og mænd personer (48 %). Antallet af børn under 5 år er i alt (PDM: 2008). Størstedelen, 95,2% (INE: 2001), af befolkningen udgøres af quechua er, der er efterkommere af den oprindelige befolkning. Organiseringen af civilsamfundet er lav og distancen mellem den oprindelige befolkning i de afsides beliggende landsbyer og de offentlige institutioner er høj, hvilket betyder, at landbefolkningens basale behov kun efterkommes i begrænset omfang. Geografisk spænder kommunen over et meget varieret område fra tør og gold højslette ( moh.) til frugtbare dale med et subtropisk klima (1.954 moh.). Over 90 % af befolkningen bor på landet (INE:2001) og ernærer sig for størstedelens vedkommende ved mindre landbrug til selvforsyning. Landbrugsarealerne er oftest små og tørre. De svære dyrkningsbetingelser lægger beslag på størstedelen af bøndernes tid, hvilket er med til at forværre den socioøkonomiske tilstand. De stærkt begrænsede muligheder for at søge arbejde i indsatsområdet betyder en høj periodevis migration, blandt især mændene, til de større byer i Bolivia samt Argentina. Hovedsproget i området er quechua, selvom en stor del af befolkningen også taler spansk. Uddannelsesniveauet er lavt og analfabetisme er et stort problem, da 37,3 % ikke kan læse og skrive (PDM:2008), hvoraf kvinder udgør de 74,2 % (PDM:2008). Dette medfører samtidig, at en stor del af befolkningen har svært ved selv at skaffe sig information om og forstå de omfattende sundhedsproblematikker i indsatsområdet. Det svage civilsamfund San Lucas Kommune tilhører et af Bolivias fattigste områder. Civilsamfundets organisering er begrænset, og befolkningen har af den grund dårlige forudsætninger for at hævde sig overfor myndighederne, hvilket også afspejler sig i sundhedssystemet, der er kendetegnet ved kun i begrænset omfang at være tilpasset landbefolkningens behov. Antallet af civilsamfundsorganisationer er stærkt begrænset, og de er alle kendetegnet ved at have en stærkt begrænset kapacitet, ikke mindst økonomisk. Den generelle viden om sundhed er lav, hvilket også kan aflæses i civilsamfundsorganisationernes tilgang til de omfattende problemer. Projektets partnere har alle sundhed indskrevet i deres reglementer, men den manglende kapacitet i organisationerne betyder, at der er i praksis ikke arbejdes med sundhedsfremmende tiltag. Dette er samtidig også et resultat af den dårlige dialog med

9 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 8 af 28 det etablerede sundhedssystem, der, trods flere tiltag fra Bolivias regering for at decentralisere og øge den folkelige deltagelse, stadig fungerer dårligt. I San Lucas Kommune er et af de største problemer i forhold til dialogen mellem landbefolkningen og sundhedssystemet, at sundhedsorganet DILOS (se: strukturen i sundhedssektoren) ikke fungerer i praksis, og derfor ikke giver hverken civilsamfundsorganisationerne mulighed for at komme til orde eller styrke koordinationen mellem de forskellige offentlige instanser. Generelt for civilsamfundet gælder det dog, at der er stor vilje og opmærksomhed på behovet for at kapacitetsopbygge strukturer i det bolivianske samfund, der kan varetage bolivianernes egne interesser. Dette er konkret kommet til udtryk i San Lucas, da både La Central, OCIACS og CONPROMET har ansøgt IMCC om støtte til kapacitetsopbygning af organisationerne på det strukturelle såvel som det sundhedsfaglige niveau. Et indtryk som, kombineret med den store interesse der er vist IMCCs arbejde siden opstarten i 2001 understreger, har vist, at der findes et potentiale, der med den rette støtte og tilførsel af ressourcer kan mobiliseres til på sigt at styrke sundhedsindsatsen i indsatsområdet. Potentialet i civilsamfundet Trods den svage organisering af civilsamfundet ligger der et stort uforløst potentiale i dette. Den bedst organiserede CSO, La Central, har kun meget begrænsede økonomiske ressourcer, men er velforankret i næsten hele indsatsområdet og er i stand til at mobilisere landbefolkningen, når det ønskes. La Central arbejder hovedsagligt med bønders rettigheder, men har vist stor interesse for at arbejde med sundhed og besidder ligeledes en formuleret strategi på dette område. Med opbygning af kompetencer indenfor arbejde med sundhed, ligger der derfor i organisationen et stort potentiale til effektfulde sundhedstiltag i indsatsområdet. Modsat La Central har organisationerne CONPROMET og OCIACS i høj grad forudsætningerne for at arbejde med sundhed, men mangler en mere struktureret organisering og en større forankring i landbefolkningen og kan med støtte opnå en bredere forankring. Politisk-administrative forhold San Lucas Kommune er administrativt opdelt i 15 distrikter samt 11 kantoner. Hvert distrikt omfatter mellem 4 og 15 landsbyer. I alt er der 123 landsbyer i hele kommunen (PDM: 2008). Kommunen ledes af byrådet med borgmesteren i spidsen. Derudover findes Comité de Vigilancia (borgernes overvågningskomite), der har til opgave at kontrollere de offentlige myndigheders arbejde, primært for at forebygge korruption, men også for at sikre, at politiske beslutninger føres ud i livet. Overvågningskomiteen er skabt på baggrund af Loven om Folkelig Deltagelse. Bolivias kommuner er på regionalt plan organiseret under en række præfekturer. Præfekturerne er instanser, der på linie med byrådet, om end i mindre omfang, råder over dele af skatteprovenuet fordelt af regeringen i La Paz. Præfekturet for Chuquisaca har til huse i Sucre. Sideløbende med det offentlige system har alle landsbyer en række autoriteter, der har til opgave at kommunikere med og stille krav til det offentlige system. Derudover findes der i hver landsby en række ansvarsposter, der blandt andet omfatter repræsentation i bondefagforeningen La Central, sundhedsansvarlig og ansvaret for vedligeholdelse af landsbyens veje. Disse ansvarsposter roterer år for år mellem landsbyens indbyggere. For en mere detaljeret beskrivelse af de politisk- administrative forhold henvises til Plan de Desarollo Municipal (PDM: 2008). Den store ulighed blandt befolkningen i Bolivia er stadig tydelig, og de seneste tyve år har der ikke været en markant indkomstforbedring blandt de fattige grupper af befolkningen. Det er også fattigdomsbekæmpelse, der

10 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 9 af 28 sammen med kampen mod korruption er i fokus i den udviklingsplan, den bolivianske regering præsenterede i juni 2006 (Kilde: Politisk udvikling, UM). Planen kommer i forlængelse af en række love 1, der siden midten af halvfemserne har sat fokus på marginaliserede grupper og lagt vægt på decentralisering af magten. Reformerne har med andre ord skabt rammen for en positiv udvikling, men udviklingen befinder sig i et vakuum, hvor civilsamfundet er for svagt til at udnytte de potentielle muligheder. Derfor skal dynamikken sættes i gang, så civilsamfundets aktører selv bliver i stand til at gribe de muligheder, de nye reformer har skabt. Strukturen i sundhedssektoren Sundhedssystemets overordnede organer findes på nationalt, regionalt og distriktsniveau. På nationalt niveau er sundhedsministeriet, Ministerio de Salud y Deportes, i La Paz øverste myndighed, mens de konkrete dele af sundhedsindsatsen planlægges på regionalt niveau i Sucre (SEDES) og koordineres lokalt af det ansvarlige organ på distriktsniveau (Red Camargo for San Lucas). I San Lucas er det hospitalets cheflæge, der har ansvaret for at strategierne efterleves samt, at der indberettes til SEDES. Som en del af Loven om Folkelig Deltagelse fra 1994 blev der på kommunalt plan nedsat organet DILOS (Directorio Local de Salud). DILOS er kommunens sundhedskomite og består af repræsentanter fra byrådet, borgmesteren og borgernes overvågningskomite, cheflægen samt andre interessenter fra den samlede sundhedsindsats, deriblandt IMCC. Komiteens opgave er at sikre, at der udarbejdes langsigtede investerings- og indsatsplaner for kommunen samt, at indsatsen for at indfri visionerne for sundhedsudviklingen koordineres mellem de involverede parter. Hospitalet i San Lucas er referencehospital for hele San Lucas Kommune og dermed ansvarlig for 6 sundhedscentre og 20 sundhedsposter, der er spredt udover kommunen. Sundhedscentrene er hver bemandet med en læge og en sygehjælper, mens hver sundhedsklinik passes af en sygehjælper. Hospitalet er derudover som en del af det nationale program Desnutrición Cero (Nul Fejlernæring) mod fejl- og underernæring, blevet udvidet med et ernæringscenter, hvor der er tilknyttet en læge, en ernæringsekspert og en sygehjælper. De officielle strategier fordrer, at både ACS ere, som IMCC gennem projektets to første faser har støttet kapacitetsopbygningen af, og de traditionelle behandlere og fødselshjælpere inddrages i det offentlige sundhedsarbejde. Sygehjælperne på sundhedsposterne skal supervisere de frivillige sundhedsarbejdere, så de får bedre kompetencer til at arbejde præventivt i form af sundhedsoplysning. Der er gennem de seneste år kommet stadig større fokus på interkulturalitet i sundhedsstrategierne, og den officielle strategi lægger vægt på, at der på sigt skal etableres ét sundhedssystem, der indeholder både den biomedicinske behandlingskultur og de traditionelle og spirituelle behandlingsformer samt respekten for den oprindelige befolknings tro og traditioner (Decreto Supremo No ). Sundhedssektorens strategier Sundhedssektoren i Bolivia følger en overordnet strategi, der lægger vægt på mor-barn sundhed, familieplanlægning og vaccinationsprogrammer. Siden 2008 har der tillige været stor fokus på fejl- og underernæring, særligt blandt børn. Siden 2002 har der eksisteret gratis sundhedstilbud til gravide og børn under fem år under den nationale sundhedsforsikring SUMI. Ordningen omfatter også et vaccinationsprogram til alle nyfødte. Sundhedsforsikringen ligger i forlængelse af det fokus, Bolivia siden 1996 har haft på det WHO-baserede program, AIEPI, hvis hovedmål er at nedbringe mødre- og børnedødeligheden. Denne strategi har også været dagsordensættende for SEDES målsætninger i Chuquisaca regionen, hvor fokus også ligger på at reducere børne- og mødredødeligheden, samt dødeligheden generelt (SEDES Chuquisaca, Plan Estrategico: 2005). 1 Blandt andet Loven om Folkelig Deltagelse af 1994 og Loven om folkelig dialog 2000

11 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 10 af 28 Ansvaret for implementeringen af strategierne på lokalt plan har siden vedtagelsen af Loven om folkelig deltagelse og Loven om decentralisering i 1994 hvilet på DILOS, der skal styre og udvikle den lokale sundhedsudvikling. I San Lucas Kommune har denne proces vist sig vanskelig at gennemføre, og DILOS fungerer stadig ikke efter hensigten, hvilket betyder, at specielt opfølgning på sundhedstiltag ofte udebliver. Igen skal en af hovedårsagerne findes i det dårligt fungerende civilsamfund, der ikke har tilstrækkelige ressourcer til at stille krav på vegne af landbefolkningen. Hvis et tiltag som DILOS, der er sat i verden for at styrke borgernes indflydelse, skal fungere, kræver det en øget organisering af og oplysning til civilsamfundet og dets organisationer. 2.2 Sundhedssektorens tilstand i San Lucas San Lucas Hospital, de 6 sundhedscentre og 20 sundhedsposter udgør sundhedssystemet i San Lucas Kommune, der med sine km 2 dækker et areal på to gange Fyns størrelse. Afstanden mellem hospitalet og de omkringliggende centre og poster svinger mellem 18 og 180 km og et sundhedscenter og en sundhedspost kan stadig kun nås til fods. En stor del af sundhedspersonalet er allokeret til det centrale hospital i San Lucas, hvilket betyder, at personer med alvorlige lidelser ofte har meget langt til kompetent behandling. Den manglende tilstedeværelse af uddannet sundhedspersonale i indsatsområdet betyder endvidere, at det oftest er op til landbefolkningen selv at varetage egen sundhed. Oftest søges råd hos landsbyens traditionelle behandlere, der i mange tilfælde gennemfører en spirituel behandling, hvilket sjældent afhjælper helbredsproblemerne. Landsbyerne i indsatsområdet ligger alle isoleret, og op til otte timers gang til den nærmeste sundhedspost er ikke usædvanligt. Samtidig er mange landsbyer fuldstændigt isoleret fra omverdenen i løbet regntiden (3-4 måneder årligt). Sundhedsposternes sygehjælpere har blot en toårig uddannelse, hvilket både er et problem i forhold til diagnosticering, behandling og indsamling af sundhedsdata. Samtidig gør det uvejsomme terræn og manglende støtte fra hospitalet i San Lucas, at sundhedsposterne langtfra kan yde et tilstrækkeligt sundhedstilbud. Derfor er landbefolkningen i indsatsområdet ofte overladt til de traditionelle behandlere og frivillige sundhedsarbejdere, der er tilknyttet landsbyerne. I kommunen findes der i øjeblikket 329 aktive ACS ere (San Lucas Hospital) og ca. 300 traditionelle behandlere og fødselshjælpere (PDM: 2008). Selvom det stigende fokus på interkulturalitet i sundhedsstrategierne har betydet større forståelse for og tilpasning til landbefolkningens behov i det etablerede sundhedssystem, betyder den manglende information om sundhed samt de beskedne behandlingstilbud stadig, at landbefolkningen har et stærkt begrænset brug af sundhedssystemet, da frygten for at henvende sig til poster og hospital ofte overstiger frygten for sygdommens konsekvenser. Sundhedsproblemer i indsatsområdet San Lucas Kommune er fortsat et af de hårdest ramte områder i Bolivia, hvad angår dårlig sundhed. Sundhedsproblemerne i kommunen spænder over et bredt spektrum. Fra den vidt udbredte sydamerikanske sovesyge (chagas-syge) som mellem 50 og 70 pct. af befolkningen lider af, henover luftvejssygdomme og diarre til fejlernæring. Udtalt mangel på behandling af fødselskomplikationer samt en høj børnedødelighed er med til at understrege den ringe sundhedstilstand hos landbefolkningen i indsatsområdet (PES ). En skæv fordeling af ressourcer betyder på trods af, at der løbende afsættes flere midler til sundhedssektoren, at mange af disse aldrig når frem til de isolerede dele af San Lucas Kommune.

12 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 11 af 28 Børnedødeligheden i hele kommunen er på 92 ud af 1000 (PES ). Der findes ingen opgørelser, der isolerer indsatsområdet fra resten af kommunen, men der er ingen tvivl om, at tallet er højere, da indbyggerne i og omkring selve San Lucas har væsentligt bedre adgang til sundhedssystemet. Det er kun en begrænset andel af befolkningen, der har adgang til vand og ordentlige sanitære forhold, og i indsatsområdet findes som regel kun enkelte vandposter i de større landsbyer samt et meget begrænset antal fælles latriner (PES ), oftest i forbindelse med sundhedsposterne eller skolerne. Specielt manglen på rent drikkevand udgør en sundhedsrisiko, da landbefolkningen heller ikke desinficerer vandet. Fejl- og underernæring er et kæmpe problem for hele befolkningen. Konsekvenserne er dog størst for børnene. Omkring halvdelen af børnene under to år er fejlernærede. En udvikling der ikke ændres inden for de første fem leveår (PES ). Yderligere har 8 ud af 10 børn blodmangel, hvilket oftest skyldes ensformig og vitaminfattig kost (PES ). I den forbindelse er det også et stort problem, at kvinderne først meget sent begynder at supplere modermælken med fast føde. 2.3 Problemanalyse Kapacitetsopbygningen af civilsamfundet i San Lucas Kommune er helt central i arbejdet med at få landbefolkningen til at tage hånd om egen sundhed. De eneste CSO er, der på nuværende tidspunkt har sundhed som hovedfokus, er foreningerne CONPROMET og OCIACS. IMCC har arbejdet med at kapacitetsopbygge ACS erne i første fase og støttet deres organisering i anden fase, men det er stadig en svag organisation, mens den nystiftede forening CONPROMET på nuværende tidspunkt får organisatorisk støtte fra IMCC. Foreningens målsætning er på sigt at kunne repræsentere de traditionelle behandlere som en samlet enhed i dialogen og samarbejdet med sundhedsmyndighederne. Behovet for sundhed er massivt, men for at sikre bæredygtigheden af arbejdet er det vigtigt at fokusere indsatsen mod kapacitetsopbygning af civilsamfundet med henblik på, at landbefolkningen selv kan ændre deres situation. Her er det centralt at fokusere på alle de civilsamfundsorganisationer, der er repræsenteret i indsatsområdet og ikke blot dem, der har sundhed som hovedmålsætning. I den forbindelse er bondefagforeningen La Central, som er repræsenteret i praktisk taget alle landsbyer i kommunen, og derfor en indflydelsesrig organisation og en oplagt partner. Denne har som tidligere nævnt også selv efterstræbt et samarbejde med IMCC for at forbedre organisationens evne til at repræsentere landbefolkningen overfor myndighederne. La Central har ambitioner om at udvide sine kompetencer udover arbejdet med landbefolkningens rettigheder, og formanden for organisationen har på flere møder med IMCC udtrykt ønske om et tættere samarbejde indenfor sundhed. I La Central findes allerede en sundhedsansvarlig, men da organisationens økonomiske ressourcer er begrænsede, udfører de i øjeblikket ikke reelt sundhedsrelateret arbejde. Fra flere sider arbejdes der på at løse sundhedsproblemerne i indsatsområdet, og flere af dem er der også allerede gjort tiltag for at forbedre. Kommunen arbejder på at forbedre infrastrukturen og har i løbet af 2009 konstrueret veje til tre forskellige sundhedsposter, samt opført en ny sundhedsklinik i IMCCs indsatsområde. UNFPA kører et bi-alfabetiseringsprogram i San Lucas, og den spanske NGO Ayni driver et center for voldsramte kvinder. Der eksisterer dog stadig en lang række sundhedsproblemer, som for de flestes vedkommende kan ledes tilbage til to hovedårsager: manglende brug af sundhedsposter, sundhedscentre og hospital og begrænset viden om sundhed hos befolkningen på landet. Med den igangværende udvidelse af kommunens infrastruktur og den deraf øgede tilgængelighed af sundhedsposterne, ligger der en udfordring i at øge landbefolkningens brug af disse. Dette kræver en indsats på to områder: at gøre poster mere patientvenlige, herunder uddannelse af sundhedspersonalet i den andinske sundhedsforståelse, samt en mere kulturel sensitiv indretning af posterne, og desuden skabe et bedre samarbejde

13 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 12 af 28 imellem det biomedicinske system og de traditionelle behandlere, som landbefolkningen har tillid til. Dette kan gøres ved en større erfaringsudveksling imellem de traditionelle behandlere og det biomedicinske sundhedspersonale. Derudover ved at skabe et gensidigt referencesystem således, at de traditionelle behandlere sender patienter videre til sundhedsposterne ved sygdom, der i højere grad kan behandles i det biomedicinske system, mens sundhedsposterne sender patienter til de traditionelle behandlere ved sygdom, der i højere grad kan behandles af de traditionelle behandlere. Endelig vil et tæt samarbejde med og en kapacitetsopbygning af CONPROMET fra græsrodsniveau kunne skabe en forventning og et pres om en større anerkendelse i det bolivianske sundhedssystem. Eksempelvis ved at støtte dem i arbejdet for at blive mere anerkendte som behandlere, hvilket er en del af den nationale strategi for udbredelsen af interkulturel sundhed. Yderligere er det vigtigt at gøre sig nogle overvejelser omkring målgruppen for det sundhedsoplysende arbejde. Kvinderne udgør en meget svag gruppe, og IMCCs erfaringer viser, at kvinderne har svært ved at optage læring på grund af manglende overskud i hverdagen, hvilket begrænser effekten af sundhedsindsatsen i de enkelte familier. Dette understøttes af samtlige sygehjælpere på sundhedsposterne, som IMCC har talt med. Denne problemstilling kan imødekommes ved en udvidelse af målgruppen for indsatsen. Det er fortsat vigtigt, at organisation Inti Pallay styrkes, så organisationen i højere grad bliver i stand til at sætte kvinders rettigheder på dagsordenen. Der ligger til gengæld et stort potentiale for en bedre spredningseffekt ved undervisning af børn i sundhed, da børn på landet i skolealderen har en stor energi og lyst til at lære. Arbejdet med børn kan også hurtigt komme nye generationer til gavn, da det ikke er udsædvanligt, at kvinderne/pigerne bliver mødre allerede i 14-årsalderen. Endelig eksisterer der en række problemer indenfor det etablerede sundhedssystem, som påvirker den offentlige sundhedsindsats i San Lucas Kommune. Særligt den manglende kommunikation imellem de forskellige niveauer i sundhedssystemet betyder, at der ikke eksisterer den nødvendige kapacitet på kommunalt niveau til at gennemføre nationale decentraliseringstiltag og dermed få sundhedsindsatsen ud til befolkningen på landet. Opsummerende kan det siges, at der i San Lucas langt hen ad vejen ligger et uudnyttet potentiale af ressourcer i både civilsamfundet og det offentlige system, men at der mangler støtte til at mobilisere disse ressourcer. Dette kan opnås ved en beskeden mængde økonomiske ressourcer kombineret med en vedvarende og engageret indsats, samt den udefrakommendes evne til at se problemer og løsninger i nye sammenhænge. 2.4 Projektberettigelse I maj/juni 2008 blev der udført en midtvejsevaluering af projektet af en ekstern konsulent, der anbefaler en fase 3 til forankring af projektet. Samtidig peger evalueringen på, at der stadig eksisterer betydelige sundhedsproblemer, hvilket begrunder en fortsat indsats med etablering af yderligere aktiviteter for at forbedre sundhedstilstanden og fremme sundhedsudviklingen blandt landbefolkningen. Evalueringsrapporten er sendt til Danida. Hovedårsagen til projektforlængelsen skal findes i et stort behov for at arbejde med kapacitetsopbygningen af civilsamfundet. Bæredygtigheden har siden 2001 været central i IMCCs arbejde for at forbedre sundhedsforholdene for landbefolkningen og med en femårig ( ) målrettet indsats mod at kapacitetsopbygge partnerne i civilsamfundet øges muligheden for, at den positive sundhedsudvikling kan fortsætte i fremtiden. IMCC har i løbet af projektets to første faser tilegnet sig et unikt kendskab til forholdene i indsatsområdet. Samtidig har samarbejdet med både civilsamfund og sundhedsmyndigheder, samt en positiv effekt af projektets aktiviteter for landbefolkningen, givet IMCC et stærkt navn. IMCC opfattes som en pålidelig partner, der arbejder seriøst og efterlever indgåede aftaler. Den danske tilstedeværelse i San Lucas betyder samtidig, at IMCC har en stor fleksibilitet i forhold til at justere aktiviteter, når der opstår uventede problemer, hvilket for IMCCs partnere står i skarp modsætning til de offentlige institutioners rigide bureaukrati. Endelig har IMCC gennem 25 års arbejde

14 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 13 af 28 i Chuquisaca-departementet opbygget en erfaring i at manøvrere indenfor det stadig mere labyrintiske bolivianske system, som i stigende grad er en nødvendighed for at kunne fungere indenfor lovens rammer som organisation i Bolivia. Ovenstående taget i betragtning har IMCC gennem sine nuværende ni års arbejde i San Lucas opbygget en række komparative fordele og med den erfaring og et velfungerende netværk blandt aktørerne i civilsamfundet, er vejen fra tanke til handling gjort væsentligt kortere. Midtvejsevalueringens hovedkonklusionen er, at IMCC bør søge en projektforlængelse (midtvejsevaluering 2008:44) for at sikre yderligere bæredygtighed af specielt aktiviteten Interkulturel Sundhed, men også at støtten til civilsamfundet bør monitoreres bedre, så det sikres, at støtten målrettes mod sundhed (midtvejsevaluering 2008:42-43). Det fremhæves også, at der er positive resultater forbundet med at kapacitetsopbygge repræsentanter blandt landbefolkningen til at varetage en del af sundhedsoplysningen og sundhedshjælpen (midtvejsevaluering 2008:35). Projektarbejdet i San Lucas har siden 2001 vist, at der kan skabes bæredygtige resultater, der har en positiv indvirkning på sundhedstilstanden for landbefolkningen. Både arbejdet med ACS ere i første fase og traditionelle behandlere i anden fase har medført; dels at de to grupper af assistenter til sundhedssystemet har organiseret sig og skabt egentlige civilsamfundsorganisationer, og dels at de blevet indlemmet i den officielle sundhedsstrategi. Sammenhængen mellem skabelse af resultater og en aktiv indsats fra tidligere udsendte projektarbejdere fra Danmark har medvirket til, at IMCC i dag er en etableret og vellidt NGO i San Lucas Kommune. IMCC har i forbindelse med udformningen af en projektforlængelse afholdt møder og workshops med de sundhedsinstitutioner og -organisationer, der arbejder i San Lucas Kommune. I forbindelse med dette har IMCC modtaget en lang række opfordringer til at fortsætte arbejdet i kommunen. Sammen med midtvejsevalueringens anbefalinger og IMCCs egne erfaringer og indtryk har dette betydet, at der har tegnet sig et solidt fundament for at fortsætte arbejdet i endnu en femårsperiode. Udover midtvejsevalueringen har IMCC San Lucas gruppen også foretaget en intern evaluering med henblik på at identificere de faktorer indenfor IMCCs arbejdsområde, der udgør de største hindringer for at forbedre sundhedstilstanden og fremme sundhedsudviklingen blandt landbefolkningen i indsatsområdet. Identifikationen af de svage led i arbejdet for at forbedre målgruppens sundhedstilstand og sammenhængen med IMCCs arbejde kan beskrives med nedenstående figur. Figur 1 Det offentlige sundhedssystem, herunder San Lucas Kommune IMCCs indsats: Styrke dialogen imellem CS og sundhedssystem Landbefolkningen Civilsamfundsorganisationer i indsatsområdet Ovenstående figur vil danne rammen om indsatsen i en tredje projektfase. I udarbejdelsen af dette projektdokument er der lagt vægt på at nedbringe udgiften til uddannelse og udsendelse af danske projektarbejdere. Der er dog ikke tale om en nedbringelse af antallet af udsendte. Kapacitetsopbygning af projektets partnere er helt central for en bæredygtig implementering af aktiviteterne, og de danske udsendte er

15 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 14 af 28 centrale i den forbindelse. Kapacitetsopbygningens indhold og udformning udarbejdes og justeres af de danske kooperanter i samarbejde med civilsamfundsorganisationerne, og det store koordineringsarbejde sammen med et stort fokus på monitorering og evaluering betyder, at der eksisterer en betydelig arbejdsbyrde, der skal varetages af den danske partner. (Se side 23 for beskrivelse af den danske administration). 3 Projektbeskrivelse 3.1 Projektdesign Udviklingsmål og indikator Udviklingsmål At styrke organiseringen af civilsamfundet i indsatsområdet, samt dialogen mellem civilsamfundet og sundhedssystemet med henblik på, at landbefolkningen får opfyldt basale sundhedsbehov. Indikator for udviklingsmål En styrkelse af civilsamfundet fører til, at landbefolkningen er bedre organiseret og dermed i stand til at interagere med det offentlige sundhedssystem med henblik på at reducere morbiditeten i indsatsområdet. Projektmål og indikatorer Indikatorerne for projektmålene sammenfatter den underliggende opfyldelse af målsætninger for projektaktiviteterne, der hver især har en konkret indikator tilknyttet. Herved bliver indikatorerne for projektmål og resultater samlende på et overordnet niveau. Ved at sammenholde indikatorer på aktivitetsniveau kan det konkluderes om projektet lever op til sine målsætninger. Yderligere informationer om indikatorer for projektets aktiviteter kan findes i aktivitets-lfa en, bilag 4. Projektmål 1 At styrke landbefolkningens og civilsamfundsorganisationernes motivation og evne til organisering med henblik på, at målgruppen i højere grad bliver i stand til at tage vare på egen sundhed blandt andet ved at kunne stille krav til det etablerede sundhedssystem. Indikatorer for projektmål 1 Landbefolkningen har gennem øget organisering opnået nødvendig viden om sundhed for at kunne varetage egne interesser særligt på sundhedsområdet. Projektmål 2 Indikatorer for projektmål 2 At styrke sundhedssystemets decentralisering og øge den interkulturelle forståelse ved at styrke dialogen mellem civilsamfundet og sundhedssystemet med henblik på, at landbefolkningen kan sætte fokus på og få opfyldt egne sundhedsbehov. Landbefolkningens behov for sundhedsindsats er bedre dækket. Traditionelle behandlere videresender et stigende antal patienter til sundhedsposter og hospital.

16 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 15 af 28 Resultater og indikatorer Projektmål 1 At styrke landbefolkningens og civilsamfundsorganisationernes motivation og evne til organisering med henblik på, at målgruppen i højere grad bliver i stand til at varetage egne interesser indenfor sundhed samt stille krav til det etablerede sundhedssystem. Resultat 1.1 Støtte til organisering af civilsamfundet har medført, at landbefolkningen i højere grad kan tage ansvar for egen sundhed herunder specielt hygiejne og ernæring. Resultat 1.2: Øget kapacitet i civilsamfundet har styrket målgruppens evne til at tage vare på egen sundhed og øget bevidsthed om sundhedsproblematikker i indsatsområdet. Resultat 1.3 Undervisning i familieplanlægning, HIV/AIDS og andre seksuelt overførte sygdomme hos unge i den præseksuelle alder har givet unge i indsatsområdet bedre forudsætninger for at tage vare på egen reproduktiv og seksuel sundhed. Indikator 1.1 Ved projektets afslutning forestår La Central uddannelse af 13 sundhedsbrigader og sikrer at brigaderne aflægger landsbybesøg og interagerer med kommunen i planlægningen af brigadernes arbejde. Landbefolkningen har en øget viden indenfor de temaer, som projektet har arbejdet med samt udviser en positiv adfærdsændring. Inti Pallay og OCIACS ansøger hvert år om økonomisk støtte til gennemførelse af aktiviteter på kommunens sundhedsbudget. OCIACS mødes som minimum hver anden måned. Indikator 1.2 Landbefolkningen har en øget viden om sundhed, der kan aflæses i en øget korrekt håndtering af sundhed i hverdagen herunder ernæring og hygiejne. Indikator 1.3 De unge har en øget viden om familieplanlægning og seksuelt overførte sygdomme. Projektmål 2 At styrke sundhedssystemets decentralisering og øge den interkulturelle forståelse ved at styrke dialogen mellem civilsamfundet og sundhedssystemet med henblik på, at landbefolkningen kan sætte fokus på og få opfyldt egne sundhedsbehov. Resultat 2.1 Kapacitetsopbygning af de traditionelle behandlere og deres interesseorganisation CONPROMET har ført til en større indsigt i og forståelse af det offentlige sundhedssystem. Resultat 2.2 Det samlede sundhedssystem i San Lucas Kommune yder et forbedret sundhedstilbud til Indikator 2.1 Øget samarbejde og erfaringsudveksling mellem traditionelle behandlere og sundhedspersonale på hospital og poster, samt en øget henvisning af patienter fra de traditionelle behandlere til sundhedsposter og hospital. Indikator 2.2 Der afholdes kurser for sygehjælpere. Der afholdes møder på lokalt og regionalt niveau med

17 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 16 af 28 befolkningen i indsatsområdet. Resultat 2.3 Landbefolkningens sygdomsforståelse anerkendes i stigende grad i det etablerede sundhedssystem. Resultat 2.4 OCIACS er i stand til at stille krav til sundhedsmyndighederne på vegne af ACS erne. sundhedsmyndighederne, hvor sundhedstiltag koordineres mellem de relevante institutioner og civilsamfundet. Indikator 2.3 Sundhedsposter og hospital er mere patientvenlige. Der tages højde for traditionel sygdomsforståelse ved patientforløb. Sundhedspersonale har indsigt i patienternes ønsker og behov, og patienterne har kendskab til sundhedstilbud og gør i højere grad brug af hospital og sundhedsposter. Større henvisning af patienter fra det etablerede sundhedssystem til de traditionelle behandlere. Indikator 2.4 OCIACS søger de afsatte midler til at forbedre ACS ernes vilkår. Der afholdes planlagte bestyrelsesmøder og årlig generalforsamling. Til opnåelsen af hvert af ovenstående resultater knytter sig en eller flere aktiviteter. Sammenhængen mellem målsætningerne og aktiviteterne fremgår af aktivitets-lfa en, bilag Målgruppe Sundhedsproblematikkerne i San Lucas Kommune er mange og omfattende, og den dårlige infrastruktur betyder, at en stor del af landbefolkningen har dårlig adgang til det offentlige sundhedssystem. Aktiviteterne i projektets tredje fase vil derfor fortsat fokusere på det afgrænsede geografiske område af San Lucas, der udgør den mest isolerede del af kommunen. Den primære målgruppe udgøres dels af civilsamfundsorganisationerne La Central, CONPROMET, OCIACS og Inti Pallay, dels af landbefolkningen i dalområderne tilknyttet sundhedsposterne i Acchilla, Buena Vista, Canchas Blancas, Collpa, Huañumilla, Palacio Tambo, Pirhuani, Sacavillque Chico, Tambo K asa, Torre de Linares og Uruchini. Befolkningen i indsatsområdet udgør i alt personer (PDM 2007: ), 9080 kvinder og 8422 mænd heraf udgør børn under fem år (PDM 2007: ). Sekundært er sundhedsmyndighederne på lokalt og regionalt niveau også en del af målgruppen med henblik på at sikre projektets spredningseffekt i forbindelse med modeludvikling for aktiviteterne. 3.3 Strategi I følgende afsnit vil projektets strategi blive gennemgået. Projektets hovedfokus er at sikre en positiv sundhedsudvikling; først og fremmest gennem en massiv kapacitetsopbygning af civilsamfundet. I den forbindelse er der i udarbejdelsen af nedenstående aktiviteter blevet lagt stor vægt på at sikre en bred indsats hos målgruppen. Der er fokuseret på en helhedstænkning, der inddrager alle dele af målgruppen, men med projektets erfaringer fra de to første faser in mente har det dog været vigtigt at fokusere ekstra meget på børn, hvilket primært ses i form af projektets samarbejde med skolevæsnet. Her findes fremtidens civilsamfundsaktører og med en kapacitetsopbygning allerede fra de tidlige år forøges mulighederne for, at indsatsen forankres i civilsamfundet på sigt. Udover projektdokumentet er der i samarbejde med partnerne udarbejdet strategipapirer til samtlige aktiviteter samt en LFA-matrix bestående af projekt- og aktivitets-lfa. LFA-matrixen findes som bilag 3 og 4.

18 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 17 af 28 Aktivitet Interkulturel Sundhed I San Lucas projektets anden fase har IMCC 2 afholdt kurser på sundhedsposterne i indsatsområdet for de traditionelle behandlere. Dette har på flere områder været en stor succes. Den regionale sundhedsmyndighed er ved at gennemføre en registrering af de traditionelle behandlere i San Lucas som den første kommune i Chuquisaca, og de traditionelle behandlere i San Lucas har på eget initiativ startet og organiseret sig i CSO en CONPROMET. Aktiviteten Interkulturel Sundhed, herunder specielt kursusrækkerne for de traditionelle behandlere, vil i fremtiden blive planlagt og gennemført i samarbejde med CONPROMET. Dette indebærer planlægning af kursernes indhold, tidspunkt og logistik, samt inddragelse i den økonomiske planlægning og monitorering samt planlægning og gennemførelse af andre aktiviteter for de traditionelle behandlere. Endelig vil IMCC støtte CONPROMET, således at organisationen i fremtiden vil være bedre rustet til at fremme egne interesser i det biomedicinske sundhedssystem og dermed for deres part bidrage til integrering af de to systemer. På baggrund af de positive erfaringer og opfordringer fra sundhedsmyndighederne på lokalt og regionalt plan vil IMCC i samarbejdet med hospitalet i San Lucas, der har forpligtet sig til at ansætte en læge med ansvar for aktiviteten, fra starten af projektets 3. fase udvide aktiviteten til hele kommunen. IMCC og projektets koordinator for aktiviteten vil være ansvarlige for en erfaringsoverlevering således, at kursusrækken i resten af kommunen hurtigt kan etableres. Kommunen finansierer allerede en del af aktiviteten via contraparte. Denne ordning vil fortsætte, så hospitalet og kommunen ved fasens afslutning har det fulde ansvar for aktiviteten og kan videreføre kursusrækken og kapacitetsopbygningen af de traditionelle behandlere i samarbejde med CONPROMET. Aktivitet Sundhedsbrigader I samarbejde med bondefagforeningen La Central er aktiviteten Sundhedsbrigader planlagt. La Central er den bedst forankrede organisation, der findes i området. La Centrals fokus er de lave sociale klassers rettigheder, og gennem de seneste år har det ført til et stigende fokus på sundhedsområdet. La Central har kun meget begrænsede ressourcer og har derfor kontaktet IMCC for at opnå støtte til kapacitetsopbygningen af brigaderne for at bringe sundhedsinformation ud til de yderste egne af San Lucas Kommune, der udgør IMCCs indsatsområde. IMCC vil i sin indsats fokusere på opbygning af aktiviteten, og partneren vil efter fasens udløb kunne videreføre aktiviteten med de opgaver, der følger med. Dette indebærer at støtte og opbygge organisationen til selv at søge midler på kommunens budget til aktivitetens gennemførelse, hvormed IMCCs økonomiske støtte kan udfases gennem 3. fase. Undervisning af sundhedsbrigaderne skal i de fem år fasen strækker sig over varetages af en IMCC-ansat koordinator, der planlægger forløbet i samarbejde med La Central. Koordinatoren får også ansvaret for det daglige samarbejde med La Central, specielt i forhold til den økonomiske monitorering i forbindelse med aktiviteten, den løbende evaluering og udarbejdelsen af en skriftlige årsrapport. Aktivitet Skoleundervisning Børnene i San Lucas Kommune udgør fremtiden. Forældrenes manglende viden om sundhed betyder, at børnene tilføres en stærkt begrænset viden om sundhed gennem deres opdragelse. I forsøget på at etablere en bred indsats har IMCC indgået et strategisk partnerskab med skolevæsnet og sundhedsmyndighederne om gennemførelsen af aktiviteten. Deltagerorienteret undervisning skal udvikle børnenes viden og refleksive adfærd i 2 IMCCs kurser på landet afholdes af bolivianske ansatte. For uddybende beskrivelse af arbejdsdelingen i IMCC se projektorganisation samt bilag 8

19 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 18 af 28 sundhedsøjemed, specielt med fokus på hygiejne og ernæring, der udgør de mest massive problemer hos den yngre del af målgruppen. Involvering i planlægning af undervisningstemaer skal give børnene en styrket evne til at identificere deres egne sundhedsproblemer. Gennem projektets to første faser har IMCC løbende drøftet effekten af aktiviteterne med sygehjælperne på sundhedsposterne i indsatsområdet. Sygehjælperne underviser i dag på skolerne, men meget begrænsede ressourcer betyder, at indsatsen langtfra er tilstrækkelig til at have en mærkbar effekt. IMCC har derfor indgået aftale om at facilitere et undervisningsforløb, der gennem 3. fase skal implementeres som et fast element i skolernes årsmodul. For at sikre bæredygtigheden gennemføres undervisningen i tæt samarbejde med sygehjælperne og skolelærerne. Hensigten er samtidig, at der skal udarbejdes en bred vifte af materialer, som skoler og sygehjælpere i fremtiden kan undervise ud fra. I forbindelse med planlægning af årets undervisningstemaer inddrages eleverne, hvorved de lærer at reflektere over egen situation. Undervisningen i 3. fase planlægges af en lokal IMCC projektansat, der skal være forgangseksempel for lærere og sygehjælpere, så disse kapacitetsopbygges til at varetage opgaven i fremtiden. Den IMCC-ansatte har samtidig ansvaret for, at der, udover undervisningsmaterialer, udarbejdes skriftlige vejledninger til brug for lærere og sygehjælpere i fremtiden. De begrænsede udgifter, der vil være til aktivitetens videreførelse efter fasens afslutning, forventes dækket af sundhedsmyndighederne og skolevæsnet. Aktivitet Sundhedsværksteder Strategien for 3. fase er bygget op omkring at påvirke målgruppen fra forskellige sider. Her er aktiviteten Sundhedsværksteder tænkt som et samlende element, hvor hele målgruppen er tilstede. Fokus vil også her blive lagt på deltagerorienteret undervisning, hvor landbefolkningen får indsigt i enkle sundhedsfremmende tiltag de kan indføre i deres hverdag. Der afholdes allerede sundhedsværksteder finansieret af hospitalet i mindre omfang og IMCC knytter derved aktiviteten til allerede eksisterende strukturer med henblik på varig forankring af arbejdet. IMCC vil gennem sine andre aktiviteter motivere projekts partnere til at bidrage med sundhedsoplysning på sundhedsværkstederne. Både sundhedsbrigaderne, ACS ere og skoleelever skal deltage med indslag om sundhed, der afspejler det øvrige arbejde indenfor sundhedsudvikling og oplysning i kommunen. Planlægningen af undervisningen skal samtidig koordineres med hospitalet, der også deltager. I San Lucas Kommune arbejder de to NGO er Ayni og CIAC Cinti fokuseret på at nedbringe udbredelsen af vold i familierne på landet, og IMCC vil derfor samarbejde med disse NGO er om planlægningen og afholdelsen af delelementer ved Sundhedsværkstederne. CEMA-legater og legater til ernæringsuddannelse Sundhedstilstanden i San Lucas Kommune hænger uløseligt også sammen med det lave uddannelsesniveau både generelt og på sundhedsområdet. En del af kapacitetsopbygningen af målgruppen indebærer derfor også at styrke landbefolkningens motivation til at uddanne sig, herunder specielt ACS erne. IMCC har i projektets anden fase uddelt en række årlige legater til CEMA-uddannelsen, der svarer til en dansk studentereksamen, samt to årlige legater til sygehjælperuddannelsen. Legaterne er fremhævet i midtvejsevalueringen som en positiv faktor for sundhedsudviklingen i indsatsområdet. De CEMA studerende er blevet opfordret til at søge sygehjælperlegaterne efterfølgende. De uddannede sygehjælpere har efter endt uddannelse været forpligtet til at arbejde i San Lucas Kommune. Behovet for sygehjælpere er nu dækket, men efter indførslen af det nationale fejlernæringsprogram, Desnutrición Cero, er der opstået et behov for ernæringsuddannet personale i kommunen. IMCC vil derfor uddele to årlige

20 Projektdokument Sundhed gennem Civilsamfundsstøtte, San Lucas, Fase 3 Side 19 af 28 legater til en treårig ernæringsekspertuddannelse. Legaterne er fortsat tiltænkt landbefolkningen i indsatsområdet og de CEMA-studerende vil fortsat blive opprioriteret i udvælgelsen ligesom ACS erne også vil blive forfordelt med henblik på en yderligere styrkelse af det sundhedsfaglige niveau i indsatsområdet. Kurser til sygehjælperne på landet Sygehjælperne, der arbejder på sundhedsposterne, har alle gennemgået en toårig uddannelse, men det store ansvar og de mange forskellige opgaver betyder, at der er et stort behov for efteruddannelse specielt i forhold til den interkulturelle sygdomsforståelse. Med kurser til de sygehjælpere, der arbejder på sundhedsposter i indsatsområdet, vil IMCC opkvalificere sundhedspersonalet indenfor projektets fokusområder. For at skabe større tillid til det offentlige sundhedssystem planlægges og gennemføres IMCCs aktiviteter med deltagelse af landbefolkningen altid i samarbejde med sygehjælperne på de sundhedsposter, hvor aktiviteterne foregår. Det er derfor vigtigt, at IMCC har et godt forhold til sygehjælperne, og kurser fungerer derfor også som et incitament for sygehjælpernes deltagelse i IMCCs arbejde. Inddragelse af forskellige grupper af befolkningen i aktiviteter Som tidligere beskrevet er der i projektets tredje fase lagt vægt på kontakt med hele målgruppen. De mandsdominerede samfundsstrukturer i indsatsområdet betyder dog, at der skal tages en række forholdsregler for at sikre målgruppens lige inddragelse i aktiviteterne. Derfor vil følgende tiltag blive gjort for at sikre hele landbefolkningens inddrages i projektaktiviteterne, ved at opbygningen af aktiviteterne har fokus på ligelig inddragelse af kønnene. For eksempel er det et krav fra IMCC, at hver sundhedsbrigade skal have minimum et kvindeligt medlem. Sundhedsværkstederne vil fokusere på familiens muligheder for at forbedre egen sundhed og her vil kvinderne automatisk være i centrum, da hjemmet er deres domæne. Der vil også ved udvælgelsen af stipendiater blive lagt vægt på at øge andelen af kvinder med uddannelse. Netop opmærksomheden på en ligelig inddragelse af alle medlemmer af målgruppen er en af IMCCs styrker. Respekten for civilsamfundets medlemmer og vigtigheden af organisering af civilsamfundets grupper er elementer, som de danske udsendte har gode forudsætninger for at identificere og støtte op om (for mere om danske projektarbejdere, se side 23). Kapacitetsopbygning og fortalervirksomhed Kapacitetsopbygning af partnerne er afgørende for aktiviteternes og arbejdets bæredygtighed. For samtlige partnere gælder det, at de skal have støtte til monitorering og evaluering. Dette vil specielt i fasens start være i fokus i kontakten med partnerne. Støtte til information om sundhedsarbejdet i relevante fora vil også blive opprioriteret med henblik på at opbygge organisationernes evne til at stille krav til det offentlige system. En del af IMCCs støttemidler til La Central, CONPROMET, OCIACS og Inti Pallay vil blive kanaliseret gennem det kommunale budget, hvor penge vil blive øremærket til organisationerne. Placeringen i kommunalt regi stiller krav om, at organisationerne skal ansøge og begrunde ansøgning for at få økonomisk støtte til sundhedsarbejdet. Derved trænes organisationen i arbejdet med at søge midler til aktiviteterne, så de selv kan rejse økonomien ved ansøgninger på det kommunale budget, når IMCC ikke længere støtter organisationerne. Erfaringer fra projektets to første faser viser, at kommunen fortsætter finansiering, der er startet af IMCC. Selvom både aktiviteterne, der i projektets to første faser er gennemført med Inti Pallay og OCIACS ved 2. fases afslutning, vil være fuldstændigt overleveret, vil der stadig være behov for en fortsat kapacitetsopbygning af organisationerne. Dette er begrundelsen for at fortsætte samarbejdet med organisationerne i en form, hvor IMCC stiller krav til organisationerne, hvorved de er tvunget til konstant at udvikle sig for at opnå støtte. Støtten sigter, som forklaret ovenfor, mod, at organisationerne selv skal søge økonomiske midler til deres aktiviteter hos