Ansøgning om afledning af tag- og overfladevand. Hvis du ikke kan udfylde et punkt, skal du skrive et?

Transkript

1 1 Ejendoens ejer Navn: Ansøgning o afledning af tag- og overfladevand. Hvis du ikke kan udfylde et punkt, skal du skrive et? Tlf. nr.: E-ail: 2 Ejendo, hvorfra tag- og overfladevandet skal udledes eller nedsives Matrikel nr. Ejerlav: Ejendosnr. 3 Andre ejendoe so spildevandsanlægget berører For eksepel hvis der skal etableres en ny spildevandsledning på en andens grund. Grundejer: Grundejers underskrift: Dato Underskrift Findes der tinglysninger og/eller deklarationer der kan påvirke spildevandsanlægget på ejendoen: ja nej 4 Eksisterende eller nyt anlæg Renovering af eksisterende anlæg Etablering af nyt anlæg 5 Byggesag Skal spildevandsanlægget etableres i forbindelse ed nybygning, tilbygning eller obygning: ja nej Ansøgningen sendes til: Varde Koune, Tea Miljø, Bytoften 2, 6800 Varde 1

2 6 Ejendoens anvendelse Landbrug Med dyrehold: Nej Ja Industri Type: Kun beboelse 7 Tag- og overfladevandets karakter Tag, type: Tagareal (inklusiv udhæng): 2 Befæstet areal, type:, areal: 2 (Befæstet arealtyper; fliser, asfalt, beton, græsareringssten, grus og så videre) Hvad anvendes det befæstede areal til (for eksepel parkeringsplads): Hvad indeholder tag- og overfladevandet (eksepelvis sæberester, ensilagesaft, olie- eller benzinrester): Estieret ængde af tag- og overfladevand der skal udledes: 3 /år 8 Sandfang Eksisterende sandfang, etableret år:, antal kare: størrelse: 3 Nyt sandfang, størrelse: 3, antal kare:, fabrikat: 9 Eventuel olieudskiller Kapacitet af olieudskiller: l/s Mærke og type af olieudskiller: 10 Eventuel forsinkelsesbassins diensioner (aksial udledning: 1-2 l/s/ha) Voluen 3 Overfladeareal 2 Udledningshastighed fra bassin til recipient eller kloak: l/s Forsinkelsesbassin opbygges af: (fx jord, beton, brønd) Sker der nedsivning fra forsinkelsesbassinet: Nej Ja Dykket afløb (peranent vandspejl) : Nej Ja Ansøgningen sendes til: Varde Koune, Tea Miljø, Bytoften 2, 6800 Varde 2

3 11 Udløb til recipient Hav Sø Å/Bæk Dræn/Grøft Å/Bæk Andet, hvad: Navn på recipient: Direkte udledning til recipient via tæt ledning Udledning til recipient via nyt dræn Udledning til recipient via eksisterende dræn 1 Diaeter: c Diaeter: c Diaeter: c 1) Der skal vedlægges dokuentation (for eksepel i for af beregning) på, at et eksisterende dræn har den fornødne kapacitet til at odtage den ekstra ængde vand. 12 Eventuel faskine Beskrivelse og diensionering af faskine: 13 Afstand fra anlæg (sandfang, olieudskiller, forsinkelsesbassin, faskine) til boringer (Hvis der ikke er en boring indenfor de angivne eter sættes kryds i Større end. Drikkevandsboringer Egen drikkevandsboring: Freed drikkevandsboring: Større end 50 Større end 50 Mindre end 50 ; afstand: Mindre end 50 ; afstand: Markvandingsboringer: Egen arkboring(er): Freed arkboring: Større end 25 Større end 25 Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Havevandingsboringer: Egen haveboring Freed haveboring: Større end 25 Større end 25 Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Andre: Større end 50 Mindre end 50 ; afstand: 14 Afstande til beskyttede naturtyper Afstand til kyst: Afstand til søer: Afstand til vandløb: Afstand til grøft: Afstand til grøft langs offentlig vej: Afstand til drænledninger Større end 25 Større end 25 Større end 25 Større end 25 Større end 25 Større end 25 Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Mindre end 25 ; afstand: Ansøgningen sendes til: Varde Koune, Tea Miljø, Bytoften 2, 6800 Varde 3

4 15 Øvrige afstande Afstand til nedsivningsanlæg eller pile-, sand- & rodzoneanlæg: Større end 25 Mindre end 25 ; afstand: Afstand til næreste skel, bygning, vandforsyningsledning og jordvareanlæg: Større end 5 Mindre end 5 ; afstand: 16 Bilag, der skal vedlægges ansøgningen 1. Eventuelt datablad for olie- og benzinudskiller 2. Dokuentation for at et eventuelt forsinkelsesbassin er korrekt diensioneret 3. Dokuentation for at afløb fra forsinkelsesbassinet er korrekt diensioneret. 4. Dokuentation for at faskine er korrekt diensioneret 5. Målfast kortbilag over ejendoen der viser: Anlæggets placering på grunden (for eksepel placering af sandfang, olieudskiller og forsinkelsesbassin, faskine) Udledningspunkt i recipient Andre spildevandsanlæg Boringer Grøfter, vandløb og dræn Skel 17 Øvrige beærkninger fra ansøger 18 Ejers underskrift Dato Underskrift 19 Kloakesters navn, adresse og telefon nr. Ansøgningen sendes til: Varde Koune, Tea Miljø, Bytoften 2, 6800 Varde 4

5 Vejledning og oplysninger o sagsbehandlingen Kontakt kloakesteren Arbejdet skal udføres af en autoriseret kloakester. Visse punkter i ansøgningsskeaet kan først udfyldes, når placeringen af afløbssysteet ligger helt fast. Derfor anbefaler Varde Koune, at du kontakter en kloakester, so kan være behjælpelig ed denne del. Kloakesteren kan også vejlede o anlæggets diensioner sat udarbejde en lednings- og oversigtsplan. For at give en hurtigere sagsbehandling skal satlige punkter i ansøgningsskeaet udfyldes. De punkter der ikke er relevante skal streges over og de punkter, hvor svaret ikke er kendt skal udfyldes ed et spørgsålstegn. Hvad sker der ed ansøgningen, når den odtages af Varde Koune? Når Varde Koune odtager ansøgningsskeaet bliver skeaet sat tilhørende bilag get i kounens elektroniske journalsyste. Ansøgningen sendes derefter til Tea Miljø, hvor sagsbehandlingen foregår. Placering af anlæg på grunden. Når Varde Koune odtager ansøgningen o udledning eller nedsivning, vil en del af vores sagsbehandling ofatte, at vi laver et kort over orådet, hvor udledningen eller nedsivningen skal foregå. Såfret der er beskyttelseszoner i orådet, der vanskeliggør udledningen eller nedsivningen, vil Varde Koune fresende kort over orådet ed beskyttelseszonerne indtegnet til kloakesteren. Dette kan gøres inden ansøgningen indsendes ved henvendelse til Varde Koune. Ansøgningen sendes til: Varde Koune, Tea Miljø, Bytoften 2, 6800 Varde 5