Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Sygehus

Transkript

1 Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Sygehus Udarbejdet november 2006 af dokumentationsgruppen i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen. Revideret maj 2009 Dokumentationsgruppen består maj 2009 af: Helle Kruuse-Andersen, ledende terapeut, afdelingsledelse Birgitte Bille Brahe, ledende terapeut, med. grp. NBG Randi Gram Rasmussen, fysioterapeut, kir. grp. THG Søren Ege Qwist, fysioterapeut, kir. grp., NBG Asta Kjærgaard, ergoterapeut, med. grp. NBG Marianne Amorsen, fysioterapeut, med. grp. NBG Bente Biehl, ergoterapeut, neu. grp., NBG Kirsten Poulsen, IT- og dokumentationsansvarlig terapeut Dorte Lundbak, ergoterapeut, dokumentationsansv. med. grp. THG

2 Indholdsfortegnelse Formål og baggrund... 3 Formål med manualen... 3 Baggrund for dokumentation... 3 Formål med den skriftlige dokumentation... 3 Når du skriver, skal du... 4 Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens dokumentationsmodel... 4 Uddybning af dokumentationsmodellen:... 5 A. Generelle informationer (oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning o.lign.):5 B. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk undersøgelse C. Helbredstilstand (aktivitetsproblem/funktionsevnenedsættelse):... 7 D. Mål/formål... 9 E. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk intervention: G. Evaluering: Referencer: Bilag 1: Dokumentationsgruppen Bilag 2: ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand Definitioner Bilag 3: Terapeutjournalen Bilag 4: Vejledning i udformning af indstiksark til terapeutjournaler, Århus Sygehus Bilag 5: Vejledning til udfyldelse af rubrikker på terapeutjournalen (generelle informationer) 20 Maj 2009 Manual 2

3 Formål og baggrund Formål med manualen At ensrette og forbedre dokumentationen i Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus. Manualen er et hjælperedskab i dokumentationen, og giver anvisninger på, hvor, hvordan og hvad vi i afdelingen skal dokumentere. Desuden gives der en nøgle til afdelingens dokumentationsmodel. Baggrund for dokumentation På Århus Sygehus er der udarbejdet en strategi og handleplan for dokumentation indenfor ergoterapi, fysioterapi og sygepleje. Strategien lægger op til, at der planlægges en fremadrettet, målrettet og kompetent dokumentation af ergoterapi- og fysioterapibehandling for at sikre kvalitet, kontinuitet og sikkerhed i behandlingen af patienterne [1]. Der henvises endvidere til Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring), udsendt fra Sundhedsstyrelsen marts 2004 [2] og Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring), udsendt fra Sundhedsstyrelsen marts [3] Her præciseres, at journaloptegnelser skal være entydige, systematiske og forståelige og at det skal være muligt for terapeuten på baggrund af journalføringen at redegøre for undersøgelse og behandling af patienten. Vejledningen foreskriver endvidere, at journaloptegnelserne bør føres fortløbende og i umiddelbar tilknytning til terapeutens undersøgelse og behandling m.v. Terapeutjournalen skal indeholde oplysninger af betydning for behandlingen af patienten: Stamoplysninger: patientens navn, cpr-nr., adresse, evt. særlige forhold, oplysning om patientens pårørende/kontaktpersoner, oplysning om samarbejdspartnere eks. hjemmeplejen Henvisende læge samt evt. ordination Dato samt årsag til kontakten Oplysning om patientens tilstand herunder diagnose og aktivitetsproblemer Foretagne undersøgelser, analyser og vurderinger samt resultat heraf Iværksat behandling, vedligeholdelse og forebyggelse samt resultatet heraf. Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v. Aftaler med patienten, pårørende og samarbejdspartnere. Genoptræningsplaner I juni 2008 er der gennemført intern audit af terapeutjournalen. Ud fra en vurdering af 99 terapeutjournaler blev konklusionen[9]: Sundhedsstyrelsens krav til ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring bliver i overvejende grad opfyldt, men på enkelte områder er resultatet ikke tilfredsstillende. Dokumentationsmodellens systematik er implementeret flot i de daglige notater, men opstilling af mål sker kun i ringe grad. ICF-begrebsmodellen ses anvendt i forbindelse med statusskrivning, men er ikke synlig i den daglige dokumentation. Standardiserede dokumentationsark anvendes kun i begrænset omfang. Denne manual er revideret på baggrund af resultaterne fra audit. Formål med den skriftlige dokumentation At skabe systematik, struktur og overblik for at sikre kvaliteten i den enkelte patientbehandling. At sikre ensartet kvalitet i det daglige arbejde. At sikre intern kommunikation og kontinuitet i behandlingen samt skriftlig videreformidling af behandlingstiltag og status på patienten. At sikre et juridisk gyldigt grundlag for dokumentation af den intervention, som patienten har modtaget, såvel indholdet i denne som antal ydelser. At sikre kvalitetsudvikling i forhold til dokumentation af terapeutiske tiltag Maj 2009 Manual 3

4 Når du skriver, skal du Overveje, hvem du primært skriver til, og hvorfor netop denne information er vigtig at dokumentere. Anvende et sprog der er præcist, entydigt og uden fyldord Undgå indforståede forkortelser. Skrive med kuglepen og bruge læsevenlig skrift. Skrive dato og initialer på alle notater Du kan undgå dobbeltdokumentation ved at henvise til notater i eks. sygeplejejrn. Vær opmærksom på at andre terapeuter ved overflytning af patienten til en anden afdeling skal kunne danne sig et overblik over patienten via terapeutjrn. (resume/status, evt. kopi af notaterne i sygeplejejrn.) Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens dokumentationsmodel Dokumentationsgruppen har udarbejdet en dokumentationsmodel for afdelingen med henblik på at sikre systematik i formidlingen af oplysninger i forbindelse med patientbehandling (se bilag 1). Dokumentationsmodellen tager udgangspunkt i G-EPJ (Grundstruktur for Elektronisk Patientjour-nal, OPPM (Occupational Performance Process Model) og ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Generelle informationer Oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning o. lign. Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Konklusion på undersøgelsen Patientens væsentligste problem samt vigtigste undersøgelses -fund og vurdering Mål/formål Langsigtede Kortsigtede Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Handleplan Resultater Ændringer i patientens tilstand Information er om interventionen Evaluering Målopfyldelse Dokumentationsmodellen er generel og dækker som udgangspunkt alle specialer. Især undersøgelsesdelen er i manualen ret omfattende, men her udvælges selvfølgelig kun det, som er relevant i f.t. den konkrete patient. Det er planen, at der indenfor de forskellige specialer udarbejdes standardiserede dokumentationsark (indstiksark), hvor dele af dokumentationsmodellen på forhånd er udfyldt. Se vejledning til udarbejdelse af disse (bilag 4) ICF-begreberne (se bilag 2) anvendes som minimum i forbindelse med udarbejdelse af genoptræningsplan og afsluttende status. Dokumentationsmodellen er udarbejdet med henblik på dokumentation i EPJ. Indtil EPJ bliver implementeret, indarbejdes modellen ved skrivning i terapeutjournalen. Til dokumentation af holdintervention anvendes fortrykt terapeutjrn. Maj 2009 Manual 4

5 Uddybning af dokumentationsmodellen 1 : A. Generelle informationer (oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning o.lign.): Diagnose Henvisningsårsag Klinisk behandling Relevante undersøgelsesresultater (fra journalen). Personlige data: boligforhold, tidligere sygdomme, social baggrund og netværk, arbejde, fritid m.m. Anamnese (fra journalen): habituel funktionsevne (herunder brug af hjælpemidler, hjemmehjælp, madordning), aktuel funktionsevne, livsstil, igangværende optræning, patientens ressourcer. (udfyldes ikke, hvis oplysninger foreligger i kopi sammen med terapeutjournalen) Citater fra journalen skal anføres med citationstegn. Oplysninger vedr. sociale forhold og tidligere funktionsniveau kan stamme fra såvel læge/sgpl.jrn. som fra egen suppl. anamnese. Det skal fremgå, hvorfra man har sine oplysninger. I parentes angives derfor (J) hvis oplysningerne kommer fra læge/sgpl.jrn og (Pt) hvis oplysningerne er indhentet direkte fra patienten. Hvis oplysningerne kommer andre steder fra noteres dette. B. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk undersøgelse. Generelle informationer Mål/formål Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Resultater Evaluering Her kan refereres til standardplaner, retningslinier, procedurer osv. I feltet indgår undersøgelsesfund i f.m. interventionen. Undersøgelse dokumenteres med SKS-kode (ZZ5049). Når undersøgelse udgør den primære del af interventionen, kan der med fordel udarbejdes standardiserede undersøgelsesark. 1. Ergoterapeutens/fysioterapeutens supplerende anamnese Patientens angivelse af største problem i f.t. skaden/sygdommen Kroppens funktioner/anatomi: aktuelle klager: patientens beskrivelse af sine gener (smerter, nedsat funktion hvor, hvornår og hvordan) Aktivitet og deltagelse: genernes indvirkning på daglige aktiviteter og færdigheder. Det kan være i hjemmet, på arbejdspladsen og i f.t. fritidsinteresser Omgivelsesfaktorer: familie og boligforhold, arbejdsplads, fritidsbeskæftigelse, økonomi, hjælpemidler Personlige faktorer: uddannelse, arbejde, mestringsevne, interesser, motivation, psykiske tilstand og reaktion på egen situation, patientens forventninger til egen behandling 1 Se bilag 3 og 5 vedr. terapeutjournal samt vejledning til udfyldelse af rubrikker. Maj 2009 Manual 5

6 2. Kroppens funktioner og anatomi Dokumenteres ved beskrivelse af observationer, bevægelser og funktioner. Suppleres, hvis relevant, med målinger og testresultater. Mentale funktioner o bevidsthedstilstand o orienteringsevne o intellektuelle funktioner (ex. kognitive funktioner, demens) o temperament og personlighed o energi og handlekraft (ex. motivation, appetit) o søvn o hukommelse Sanser og smerte o syn og tilknyttede funktioner o hørelse og vestibulære funktioner (ex. balance og svimmelhed) o smagssans o lugtesans o dybdesensibilitet o berøringssans o temperatursans og opfattelse af andre stimuli (ex. tryk, vibration, brændende følelse) o smerte Stemme og tale Kardiovaskulære og respiratoriske funktioner Fordøjelse (ex. fødeindtagelse herunder behandling af maden i mundhulen) Urinveje (ex. kontinens) Bevægeapparatet o led og knogler (ledbevægelighed, ledstabilitet, knoglers bevægelighed) o o muskulatur (styrke, tonus, udholdenhed) bevægelse (reflekser, ufrivillige bevægelsesreaktioner, viljebestemte bevægelser, ufrivillige bevægelser, gangmønstre) Huden og tilhørende strukturers funktioner 3. Aktivitet og deltagelse Læring og anvendelse af viden o formålsbestemte sanseoplevelser (ex. se og lytte) o grundlæggende læring (ex. kopiere, øve, tilegne sig færdigheder) o anvendelse af viden Kommunikation o forstå meddelelser o fremstille meddelelser o samtale og anvendelse af kommunikationshjælpemidler og -teknikker Bevægelse og færden o ændre og opretholde kropsstilling (ex. sidde og stå, fastholde kropsstilling, forflytte sig) o bære, flytte og håndtere genstande o gang og bevægelse o færden med transportmidler Omsorg for sig selv o vaske sig o kropspleje o toiletbesøg o af- og påklædning o spise og drikke (eks. udføre handlinger i forbindelse med at drikke eller indtage føde) Husførelse o købe ind o lave mad o lave husligt arbejde o passe ejendele og hjælpe andre Maj 2009 Manual 6

7 Uddannelse/arbejde og beskæftigelse Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab o deltage i fællesskaber o deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter 4. Omgivelsesfaktorer Produkter og teknologi o hjælpemidler o mobilitet og transport o boligforhold o arbejdsforhold Støtte og kontakt o familie, venner o sundhedspersonale Holdninger (omgivelsernes holdninger til patienten) Tjenester, systemer og politikker o hjemmehjælp m.m. o socialsikring 5. Personlige faktorer Alder, køn, social status, mestringsevne og livserfaring. De personlige faktorers indflydelse på patientens samlede sundhedstilstand eks. virker yngre end den biologiske alder. Det supplerer anamnesen og er ikke en gentagelse af de faktuelle oplysninger under pkt. A eller B1. Yderligere detaljeringsgrad i forhold til ovennævnte stikord udarbejdes indenfor de enkelte specialer. C. Helbredstilstand (aktivitetsproblem/funktionsevnenedsættelse): Generelle informationer Mål/formål Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Resultater Evaluering Konklusion på undersøgelsen: Patientens væsentligste problem samt vigtigste undersøgelsesfund og vurdering. Ressourcer og funktionsevnenedsættelser Kroppens anatomi og funktion Aktivitet og deltagelse Fremmende og hæmmende faktorer Omgivelser Personlige faktorer Se eksempler på næste side. Maj 2009 Manual 7

8 Eksempler på ressourcer og funktionsevnenedsættelser Ressourcer i relation til kroppens anatomi og funktion: god fysisk træningstilstand hurtig sårheling god ernæringstilstand god kropsfornemmelse Ressourcer i relation til aktivitet og deltagelse: selvhjulpen mht. PADL kan deltage i sportsaktiviteter gang, trappegang, løb kommunikation Funktionsevnenedsættelse i relation til kroppens funktion og anatomi: smerter, ødem pareser kognitive forstyrrelser frakturer Funktionsevnenedsættelse i relation til aktivitet og deltagelse: problemer med personlig pleje og påklædning kan ikke spise selv kan ikke klare sit arbejde dårlig kommunikationsevne Eksempler på fremmende og hæmmende faktorer Fremmende faktorer i relation til omgivelserne: fritidsinteresser familie og netværk boligforhold Fremmende faktorer i relation til personlige faktorer: alder social status mestringsevne og livserfaring Hæmmende faktorer i relation til omgivelserne: boligforhold f.eks. trapper familieforhold f.eks. syg ægtefælle problemer med at transportere sig selv Hæmmende faktorer i relation til personlige faktorer: social status alder dårlig mestringsevne Maj 2009 Manual 8

9 D. Mål/formål Generelle informationer Mål/formål Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Resultater Evaluering Mål for interventionen udformes på baggrund af den vurdering, der er lavet i konklusionen, herunder vurdering af de kontekstuelle faktorer der vedrører patienten/personen. Mål udformes i videst muligt omfang i samråd med patienten, pårørende og/eller det tværfaglige team eller på baggrund af en standardplan. Mål skal defineres som det patienten skal opnå i en veldefineret periode og skal være operationelt. målformuleringen skal være specifik målformuleringen skal være målbar målformuleringen skal, hvis muligt være accepteret af patienten (eller pårørende) målformuleringen skal være realistisk målformuleringen kan være tidsangivet Mål inddeles i langsigtede/overordnede mål, som sættes på aktivitets- og/eller deltagelsesniveau. kortsigtede/delmål, som sættes på krops - og/eller aktivitetsniveau Overordnede mål skal relatere sig til patientens formulerede og prioriterede (aktivitets)- problematikker. Tidsperspektivet vil variere afhængig af hvilket speciale der arbejdes med. Man skal kunne se et billede af patientens samlede situation og livsudfoldelsesmuligheder. F.eks. hvad er det patienten på sigt skal kunne/ønsker at deltage i, er det en eliteløber?, Fru Jensen der klarer altanens blomster? eller en smed med tungt, hårdt arbejde? Delmålene skal hver for sig og til sammen bidrage til at nå målet. Målet er styrende for valg af intervention og en del af den samlede indsats i det tværfaglige team. Da indlæggelsestiden er kort, vil det langsigtede mål ofte strække sig ud over den tid, patienten er indlagt. Se eksempler på mål på næste side. Tilføjelse efter audit: Ud fra en erkendelse af, at det er urealistisk med et individuelt opstillet mål hos patienter, hvor der er tale om 1-2 kontakter, kan der skelnes mellem 2 niveauer: ved korte patientforløb anføres formål med interventionen eks. på baggrund af praksisbeskrivelse eller lignende ved længerevarende patientforløb opstilles individuelt mål og så vidt muligt sammen med patienten. Maj 2009 Manual 9

10 Eksempler på mål Mål på deltagelses- og aktivitetsniveau: Patienten skal indenfor 1 måned i fuldt omfang kunne klare madlavning og husligt arbejde i eget hjem. Patienten skal i løbet af 2 mdr. kunne genoptage sit arbejde som pædagog i en børnehave, i fuldt omfang. Patienten skal kunne klare trapper til første sal inden sæsonstart for at kunne deltage i filatelistklubben. Mål på aktivitetsniveau: Patienten skal selvstændigt kunne klare forflytning fra seng til stol med glidebræt indenfor 2 uger. Patienten skal ved udskrivelsen selv kunne klare at gå til toilet uden ganghjælpemiddel eller personstøtte. Patienten skal selv kunne smøre et stykke brød ved brug af hjælpemiddel indenfor 1 uge. Mål på kropsniveau: Opnå forbedret stående balance, så patienten kan stå på et ben i 2 min. Opnå en ledbevægelighed i højre skulderled på 150 grader. Opnå ledbevægelighed i højre skulderled, så patienten kan række op til sin tørresnor. Opnå truncusstabilitet, så patienten kan sidde uden støtte indenfor 2 uger. E. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk intervention: Generelle informationer Mål/formål Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Resultater Evaluering Opstilling af handlingsplan og prioritering af indsatsområder mhp. at opfylde mål/formål. Den aktuelle intervention skal altid fremgå af terapeutjournalen og ligeledes at en planlagt behandling/intervention er gennemført. I de tilfælde hvor behandlingsplanen er dækkende og følges i fuldt omfang noteres: B.S.A. = behandling som anført. Interventionen skal desuden dokumenteres med SKS-koder [4,5,6]. Handleplan indeholder følgende punkter: plan for behandlingen, f.eks. hvor ofte der trænes. plan for indhold af behandlingen, f.eks. hvilke metoder og midler anvendes, så en anden terapeut kan overtage patienten. det angives, hvis patienten træner efter specifikt træningsprogram/-skema. Maj 2009 Manual 10

11 Eksempler på interventioner (SKS-koder): Neuromuskulær bevægelsesterapi (BLNC) Aktivitetstræning af fysisk funktion (BLNR) Færdighedstræning i forbindelse med daglig livsførelse (BTP) Generelle pædagogiske interventioner (BVD) Genoptræningsplan (ZZ0175X, ZZ0175Y eller ZZ0175Z) F. Resultater: Generelle informationer Mål/formål Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Resultater Evaluering Her beskrives de faktiske resultater af de gennemførte handlinger. Den skriftlige dokumentation af resultatet af interventioner omhandler ændringer i patientens helbredstilstand informationer om interventionen Ændringer i patientens helbredstilstand Skal forstås som ændringer i pt. s aktivitetsproblem og/eller funktionsevnenedsættelse. Ændringerne skal beskrives i forhold til handleplanerne, den aktuelt gennemførte intervention og observationer fra sidste intervention. I nogle tilfælde vil resultatet af interventionen blive målt ved en specifik undersøgelse. Denne noteres i undersøgelsesfeltet med angivelse af, at der er tale om en måling efter behandling. Observationer der ændrer behandlingsplanen noteres som undersøgelsesfund. Maj 2009 Manual 11

12 Eksempler på resultater (ændringer i patientens helbredstilstand) Resultater i relation til kroppens funktioner og anatomi: albueflexionen øget ikke længere smerter eller ødem PVA mindsket på højre 3.finger tonus nedsat omkring skulderen, så den kan bevæges i alle retninger. patienten har ikke længere sekret Resultater i relation til aktivitet og deltagelse: patienten kan sidde uden støtte på sengekanten patienten kan forflytte sig fra seng til stol v.hj.a. én person patienten kan klare toiletbesøg uden hjælp patienten kan nu skære brød med højre hånd patientens gangdistance er øget Resultater i relation til omgivelsesfaktorer: patienten har behov for hjemmehjælp til personlig hygiejne Informationer om interventionen Informationerne skal bl.a. beskrive: statusnotater patientens respons på behandling og patientens samarbejdsevne dokumentation af afvigelser fra den planlagte behandling, eks. årsag til at en behandling ikke er udført eller kun delvis udført. dokumentation af løbende observationer, herunder forhold der påvirker patientens tilstand og interventionernes udførelse eks. smerter, træthed, personlige forhold resume af samtale med patient/pårørende involvering af andre faggrupper/pårørende i behandlingen visitationsmødereferat hjemmebesøgsrapport den færdigudarbejdede genoptræningsplan resultat af afprøvninger Ved længerevarende patientforløb udarbejdes ugentlige status-/resumenotater. De skrives på tværs af de 3 rubrikker på kontinuationsarket. Maj 2009 Manual 12

13 G. Evaluering: Generelle informationer Mål/formål Ergoterapeutisk fysioterapeutisk undersøgelse Helbredstilstand Ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Resultater Evaluering Klinisk evaluering Ved den kliniske evaluering vurderes og fortolkes de opnåede resultater i forhold til indsats, betingelser, konkurrerende faktorer, viden om prognose, tilkomne komplikationer, om de opstillede mål var realistiske osv.. Den kliniske evaluering og herunder vurdering af målopfyldelse, foregår både løbende og ved afslutning af et patientforløb. Målopfyldelse Sammenligning af de opstillede ergoterapeutiske eller fysioterapeutiske mål med de opnåede resultater. Målet skal evalueres undervejs i forhold til at justere længerevarende behandlings- og genoptræningsforløb og ved afslutning af forløbet. I begyndelsen af et patientforløb og ved kortere patientforløb evalueres ofte kun i f.t. kortsigtede mål. Ved afslutning af et længevarende patientforløb evalueres i f.t. både kortsigtede, langsigtede mål og evt. tværfaglige mål. Afslutning Ved overflytning af en pt. til en anden afdeling udarbejdes en ergoterapeutisk og/eller fysioterapeutisk status. Når et patientforløb er afsluttet udarbejdes ud fra de allerede foreliggende oplysninger et afsluttende notat. (ex. afsluttende status, epikrise, genoptræningsplan). Maj 2009 Manual 13

14 Referencer: 1. Strategi og handleplan for dokumentation af ergoterapi, fysioterapi og sygepleje på Århus Sygehus, Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen marts Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen marts SKS-kodekatalog for fysioterapeuter på Århus Sygehus SKS-kodekatalog for ergoterapeuter på Århus Sygehus Vejledning til SKS-registrering af ergoterapi og fysioterapi på Århus Sygehus. 7. ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis. Udarbejdet af MarselisborgCentret, International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen og Munksgaard, Audit af terapeutjournal Århus Sygehus, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen. Maj 2009 Manual 14

15 Bilag 1: Dokumentationsgruppen Som en del af strategi og handleplan for dokumentation på Århus Sygehus nedsættes i hver afdeling en dokumentationsgruppe, som skal udarbejde og sikre en ensartet dokumentation i afdelingen. Vedr. dokumentationsgruppens ansvar og opgaver henvises til ovennævnte dokument. [1] Dokumentationsgruppen i Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen november 2006: Ulla Skou, ledende terapeut, afdelingsledelse Anne Stoustrup, ledende terapeut, afdelingsledelse Lilli Egholm, ledende terapeut, Med. grp. NBG Karin Jensen, fysioterapeut, kir. grp. THG Lone Bossen, fysioterapeut, kir. grp., NBG Asta Kjærgaard, ergoterapeut, med. grp. NBG Else Nielsen, uddannelseskoordinator Kirsten Poulsen, IT- og dokumentationsansvarlig Dorte Lundbak, ergoterapeut, dokumentationsansv. med. grp. TH Maj 2009 Manual 15

16 Bilag 2: ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ICF-klassifikationen anvendes til at beskrive en persons funktionsevne eller funktionsevnenedsættelse i sammenhæng med konteksten, hvori personen lever. ICF kan anvendes som begrebsramme uden brug af kodning, men kan også benyttes til at klassificere en persons funktionsevne ved hjælp af koder. I vores dokumentationsmodel anvender vi ICF som begrebsramme og som fælles terminologi til at beskrive patientens funktionsevne/- nedsættelse. Begrebsrammen er en dynamisk model (ICF-Den danske vejledning, s. 13): Helbredstilstand Krop Aktivitet Deltagelse Omgivelser Person ICF består af forskellige komponenter, som overordnet inddeles i Funktionsevne og Kontekstuelle faktorer. Funktionsevne: o Kroppens funktioner og anatomi o Aktivitet og deltagelse Kontekstuelle faktorer: o Omgivelsesfaktorer o Personlige faktorer Definitioner Kroppens funktioner er organsystemernes fysiologiske og psykologiske funktioner. Kroppens anatomi er kroppens dele så som organer, ekstremiteter og disses komponenter. Funktionsevnenedsættelse er problemer i kropsfunktion eller struktur, som en væsentlig afvigelse eller et tab. Aktivitet er en persons udførelse af en opgave eller handling. Aktivitetsbegrænsninger er vanskeligheder som en person har i udførelsen af aktiviteter. Deltagelse er en persons involvering i livssituationer, som er relaterede til helbred, kropsfunktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og kontekstuelle faktorer. Maj 2009 Manual 16

17 Deltagelsesbegrænsninger er problemer en person har i måden eller omfanget af involvering i livssituationer. Omgivelsesfaktorer omfatter de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser og er de ydre påvirkninger af funktionsevnen. De kan have begrænsende eller fremmende indflydelse. Personlige faktorer omfatter alder, køn, social status, mestringsevne og livserfaring. Det er de indre påvirkninger af funktionsevnen. Eksempler på de forskellige niveauer: Kroppens funktioner og anatomi: Smerter, ledbevægelighed, tonus, stabilitet, balance, muskelfylde/konsistens/spændingsgrad, kraft, koordination, deformiteter, respiration, spise- og synkefunktion, kognitive funktioner, syn/hørelse, tale, BT, TP, vandladning, seksualfunktion. Aktiviteter: Forflytninger, gang, løb, ADL, trappegang, anvendelse af hjælpemidler, indlæring/problemløsning, kommunikation. Deltagelse: Familieliv/sociale kontakter, forsørgelse/ansvar for andre, hjemmeliv/fritid, uddannelse/arbejde/beskæftigelse, livsværdier. Maj 2009 Manual 17

18 Bilag 3: Terapeutjournalen Se vedlagte dokument med terapeutjournalen. Maj 2009 Manual 18

19 Bilag 4: Vejledning i udformning af indstiksark til terapeutjournaler, Århus Sygehus Indstiksark anvendes som et tillæg til terapeutjournalen. Indstiksarket kan omfatte hele den terapeutiske indsats eller dele heraf, fx undersøgelse. Kan udformes til mange forskellige patientforløb, hvor ydelsen er mere eller mindre standardiseret. Enhver terapeut kan udvikle et indstiksark, som kan rationalisere, effektivisere og kvalificere dokumentationen. Indstiksarket skal indeholde: patientdata (felt til pt. label) terapeutinitialer samt dato for intervention (felter til udfyldelse) målgruppen og den terapeutiske indsats skal fremgå af overskriften det skal fremgå, hvilke rubrikker i terapeutjournalen indstiksarket skal supplere eller erstatte, fx undersøgelse, mål, intervention eller resultater. Kan indeholde: Ved mange standardiserede patientforløb kan der med fordel beskrives mål og intervention. Se fx indstiksark vedr. ergoterapi til indlagte osteoporosepatienter på I- drevet\dokumentation\indstiksark. Dokumentationen kan foregå som afkrydsning. Indstiksarket skal afleveres til dokumentationsgruppen, som efter godkendelse påfører afdelingens navn samt tidspunkt for godkendelse i bundteksten, samt gemmer arket på I- drevet. Udarbejdet af Asta Kjærgaard, Dorte Lundbak og Jesper Eliassen. Godkendt af dokumentationsgruppen d Maj 2009 Manual 19

20 Bilag 5: Vejledning til udfyldelse af rubrikker på terapeutjournalen (generelle informationer) Terapeutjrn. skal altid udfyldes med kuglepen dog med få undtagelser (se vejledning). Alle notater skal påføres dato og initialer. Ved anvendelse af indstiksark og kontinuationsark skal navn og cpr.nr også fremgå heraf. CPR/navn Tlf Diagnose På forsiden sættes som regel en stor label. På bagsiden i øverste venstre hjørne sættes en lille label. Pt. s og evt. pårørendes tlf.nr. Der skal altid anføres en diagnose som grundlag for interventionen. Primært den lægelige diagnose, som er årsag til indlæggelse, og bidiagnoser som har betydning for terapeutbehandlingen. Henvisningsårsag Der skal altid anføres en henvisningsårsag. Det kan være en rammeordination eller Specifik funktionsevnenedsættelse/aktivitetsproblem som kræver terapeutintervention Us./vurdering af funktionsevnenedsættelse/aktivitetsproblem Specifikke ordinationer f.eks. gangtest, funktionsskinner Klinisk behandling Afd./Amb., Stue Ergotp./Fysiotp. Særlige forhold Beh.tid/aftaler Undersøgelsesfund fra journalen Plan for indlæggelsesforløb/postop. plan, evt. besked om weekendbeh. SKS-registrering Primært den lægelige behandling, eks. operation medicinsk behandling bandagering intubering/extubering Stuenr. samt behandlingstid/aftaler må skrives med blyant. Her skrives terapeutinitialer må skrives med blyant Hvis du ikke selv registrerer SKS-koder i Grønt System, skriv da også terapeutinitialer på bagsiden. Kan f. eks. være smitterisiko pt. er blind, døv, ikke dansktalende allergi pt. er udviklingshæmmet aftaler om tidspunkt for behandling Vigtigste undersøgelsesfund generelt og i relation til den terapeutiske indsats. Kan f. eks. være plan i f.m. den kliniske behandling plan for udskrivelse øvrige planer weekendbehandling må skrives med blyant forudsat at interventionen efterflg. fremgår med kuglepen. Se kodekatalog og vejledning Maj 2009 Manual 20

21 Andet Hjælpemidler i hjemmet før indlæggelsen Hjælpemidler til udlån/hjemlån Her kan eks. noteres aftaler fra visitationsmøde afkrydsning af NIP datoer/tidspunkter for pt. s øvrige relevante us./aftaler ekstern kontaktperson/behandler pt. s lokalcenter (tlf.nr), evt. kontaktperson Oplysninger fra læge/sgpl.jrn. eller den supplerende anamnese Det skal tydeligt fremgå hvilke hjælpemidler, som er til hjemlån. Øvrige rubrikker Se vejledning om dokumentationsmodel i manualen fra s. 5 Maj 2009 Manual 21