4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed"

Transkript

1 4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed Bilag: Indsatser mod ensomhed blandt ældre DokumentID:

2 Handleplan mod ensomhed Indsatser for efteråret 2016 Indsatser Fakta (se henvisninger under skema) Målgruppe Mulige samarbejdspartnere Økonomi forslag Få år i lokalområdet øger risiko for ensomhed. Det er ikke by eller land/geografien, der har betydning for ensomhedsfølelsen. Det handler om at komme ind i fællesskaber og få opbygget et netværk, hvor man er. Hver 4. ældre giver udtryk for det er svært at komme ind i fællesskabet som ny. Nytilflyttere til et område Nytilflyttere til Ældreboliger Nytilflyttere til Plejecentre Forebyggende medarbejdere Visitation Boligforeninger Indsats for tilflyttere til lokalområde 1. Synliggørelse af lokale tilbud 2. Velkomstpakke. 3. Samarbejde med lokale velkomst, f.eks. velkomstambassadør. Grundejer- Foreninger Pensionist- Foreninger Velkomstpakke og PR kr. Koordinering af samarbejde (Arbejdstid medarbejder) kr Beboere og venneforeninger på plejecentre Lokalråd Helhedsplanen på Lupin/Resedavej/ Arendalsvej.

3 Handleplan mod ensomhed Transport til arrangementer / tilbud lokalt for ældre/ udsatte bosat i ydre områder. (Supplement til det tilskud, som ydes i dag i de brugerstyrede centre) Hjemmehjælpsafslutningsbesøg for efterlevende, også efter sygehus og hospice. Lige nu varetages opfølgende besøg af hjemmesygeplejersker i de tilfælde, hvor det er muligt. Det handler om at kunne komme ind i fællesskaber og få opbygget et netværk, hvor man er. Nogle ældre oplever transport som en barriere for at kunne deltage i fællesskaber Det er i dag ikke muligt at give et ensartet tilbud fra hjemmeplejen/ sygeplejerskerne. Sorgbearbejdning hos efterlevende er væsentligt at kunne dele med personale, der har været tilknyttet hjemmet. Ældre > ca. 65 år, der har vanskeligt ved transport til lokale tilbud af fysiske og/eller økonomiske årsager. Efterlevende i eget hjem, der har haft hjemmepleje / sygepleje i hjemmet. Venneforeninger/ brugerråd på lokale plejecentre og aktivitetscentre. Foreninger Hjemmeplejen og sygeplejesker , , - Der er brug for et ensartet tilbud til alle borger, der har modtaget hjælp fra hjemmeplejen / sygeplejersker. Oprettelse af fællesskaber for mænd Evt. med mandeindsatsen Naturkræfter og Mænds mødesteder, som forbillede. Selvmords raten for ældre mænd er den højeste i Danmark Mænd foretager ca. 4 gange så mange selvmord, som kvinder ved +80. Det er et paradoks, at mænd generelt er fysisk stærker, men alligevel har mænd en væsentlig højere dødelighedsrate. Der er biologiske og genetiske faktorer, livsstil, levevilkår, sundhedsvaner Ensomme mænd 65+ Forebyggende medarbejder Sundhedshuset Idræt om dagen Forum for Mænds sundhed Frivillige og , -

4 Handleplan mod ensomhed og brug af sundhedsvæsnet, der kan bidrage til forklaringer. Men mænd er dårligere til at håndtere de tab, der er forbundet med alderdommen, herunder ensomheden sociale foreninger Helhedsplanen på Lupin/Resedavej/ Arendalsvej. Forslag til yderligere / efterfølgende indsatser Samarbejde med f.eks. med madleverandører, apotek, taxichauffør omkring ensomhed. Tilbud på tværs af generationer. F.eks. på plejecentre: Mødre grupper, besøg af børnehaver, skoler, litteratur og livsfortællingsgrupper. Det at skabe netværk har betydning Det er svært at komme i kontakt med dem, der er ensomme, der er ingen der ønsker at udstille sig selv som ensom. Mange ældre oplever ensomhed fordi de mister deres jævnaldrende venner. Netværk på tværs af generationer skaber glæde og kan sætte gang i ubrugte ressourcer Ensomme ældre 65+ Ensomme Ældre 65+ Apotekere, lokale handlende, taxachauffører, madleverandører Lokalråd Forebyggende medarbejdere Helhedsplan Plejecentre Sundhedsplejerske Ældre Sagen Ældre af anden etnisk oprindelse end dansk 65+ årige etniske borgere fra ikke vestlige lande, bliver hurtigere ældre og får de skavanker, som danske 75+ årige får. Kan desuden føle stor ensomhed pga. sprog. Ensomme ældre med anden etnisk baggrund Foreninger for etniske borger fra ikke vestlige lande.

5 Handleplan mod ensomhed

6 6 Drøftelse af sundhedsindsatser for borgere med anden etnisk baggrund end dansk Bilag: Integrations og sundheds indsatser DokumentID:

7 Integrations- og sundhedsindsatser Indsats Afdelinger/aktører Uddybning af indsats Ud af ensomheden Ind på arbejdsmarkedet BE, Integrationsteam Frivilligcentret Et projekt, der laver gruppebaserede indsatser ift. borgerne, hvor der tages udgangspunkt i arbejdet med nogle mere sociale udfordringer for borgerne, der på sigt skal sikre bedre muligheder på arbejdsmarkedet. Efter nogle måneder mere fokus på familiens fysiske og psykiske helbred BE, Integrationsvejlederne I familierne er der ofte et samarbejde med psykologer og/eller center for traumatiserede, RM. Forsøg på opsporing/screening af traumer hos familiens medlemmer samt visitering til relevant hjælp. Samarbejdsaftale ml Integrationsvejlederne og Sundhedshuset vedr. information om sundhedstilbud Integrationsvejlederne Sundhedshuset Base to Go (Café på Ørnsøcentret til samvær for danskere og flygtninge). Information om, hvilke sundhedsmæssige tilbud der findes i Silkeborg Kommune. Der afholdes fx sundhedstemadage om motion og rygning i Base to Go s lokaler på Ørnsøcentret, i samarbejde ml integrations-vejlederteamet, Sundheds-huset og Base to Go. Åben tirs, tors og lør. Træningssal med bordtennis, cykelture enkelte lørdage. Kontakt til Klinik for PTSD og Trans kulturel Psykiatri Regionspsykiatrien Klinik i Århus. Det kan være et problem for flygtninge med PTSD at komme til Århus med bussen. Idræt uden grænser Idræt om dagen Frivillige instruktører Mødes hver lørdag og prøver kræfter med håndbold, fitness, volleyball, hockey, basket, badminton og meget mere. Alle er velkomne - også dig der ikke er ny i Danmark eller Silkeborg Kommune, men bare gerne vil prøve nogle nye sportsgrene eller har lyst til at møde nye mennesker 1

8 Base To Go AOF Ørnsøcentret Åben tirsdag, torsdag og lørdage. Træningssal m. fysioterapeut og mulighed for bordtennis og bordfodbold. Cykelture enkelte lørdag. Ellers spisning og kreative værksteder Cafe Venlig / Venligboerne Sprogcenter Midt Cykelundervisning Idræt og Kultur Serbiske Forening Sveti Sava Somalisk Kulturforening Dansk Tyrkisk Forening Afghansk Kulturforening Den Arabiske Klub Silkeborg Kurdisk forening Frivilligcenter Silkeborg Bydelsmøder Børn Indsats med børne- og forældregrupper ift. traumer Gennem dialog med forældrene ved hjemmebesøg afdækkes familiens forhold, situation og historie. Koordineres af helhedsplanen med bidrag fra sundhedsplejen Interkulturel forening Bydelsmødre Alderslyst GF Oase Kirken - Broen Silkeborg Formålet med Bydelsmødreindsatsen er at bringe håb og forandring i kvinders liv. Bydelsmødre giver kvinder den information og støtte, de har brug for, så de kan tage kontrol over eget liv og træffe de beslutninger, som opleves som rigtige for dem selv, familien og børnene. Indsatsen kan beskrives som hjælp til selvhjælp. Grundtanken i Bydelsmødrekonceptet er, at mødre på mange måder er nøglen til hele familiens sociale og kulturelle integrationsproces. Børnefaglig undersøgelse (CIS) 2

9 Integrationsvejlederen booker tid til møde med sundhedsplejerske hos familien Samarbejde ml Integrationsvejlederteamet, Broen og DGI, Integrationsvejlederne B&F, Sundhedsplejersker Integrationsvejlederne Broen, DGI Få flygtningebørn ud i fritidsaktiviteter i foreningslivet. 3

10 8 Status på utilsigtede hændelser 2015 og orientering om læring Bilag: Årsberetning 2015 vedrørende utilsigtede hændelser - udgivet af Styrelsen for Patientsikkerhed DokumentID:

11 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2015 april 2016

12 Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2015 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Telefon: E-post: sst@sst.dk EAN lokationsnummer: Udgivelsesår: 2016 ISBN (digital): /22

13 Indhold 1 Forord Psykiatri: selvmord og selvmordsforsøg Psykiatri: temarapport om elektrochokbehandling Foredrag og undervisning Temadage for ledere i primærsektoren DPSD Nyhedsbrev Risikosituationslægemidler Medicinske plastre Blodfortyndende medicin 8 2 Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med utilsigtede hændelser Samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen Partnerskaber og forskerservice Bidragsrapport fra sundhedsvæsenet Råd og udvalg Nationalt Forum Fagligt Forum Driftsgruppen Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet 11 4 Internationalt samarbejde EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group The International Medication Safety Network (IMSN) Det Europæiske Lægemiddelagentur Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting 12 5 Rigsrevisionsundersøgelse 13 6 Drift og udvikling af DPSD Rapporteringer til DPSD Rapporteringer fra patienter og pårørende Ny pjece til patienter og pårørende Fordeling af rapporter fra regioner, hospitaler, private og kommuner Fordeling af hændelsestyper Graden af alvorlighed Tværsektorielle hændelser DPSD-udvikling 21 3/22

14 1 Forord 2015 var en overgangsfase, som blev indvarslet allerede i foråret 2014 med Sundheds- og Ældreministeriets serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i anledning af systemets ti års jubilæum. Servicetilsynet mundede ud i en række anbefalinger til forbedring og målretning af Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som stod øverst på Patientombuddets opgaveliste ved indgangen til Rigsrevisionen tog i februar 2015 initiativ til en undersøgelse af rapporteringssystemet, og der var folketingsvalg med efterfølgende omorganisering af Sundheds- og Ældreministeriets område, bl.a. i form af sammenlægningen af Patientombuddet med Sundhedsstyrelsens tilsyns- og autorisationsenheder i Styrelsen for Patientsikkerhed 1. Desuden udløb kontrakten med leverandøren af systemet bag Dansk Patientsikkerhedsdatabase og kom i udbud. Samlet tegner sig et billede af et år, hvor der blev arbejdet på højtryk på at tilrettelægge og udvikle fremtidens læring i sundhedsvæsenet. Som en udløber af serviceeftersynet blev Fagligt Forum oprettet. Formålet var at slå bro mellem Nationalt Forums mere overordnede, strategiske sigte og praksis i sundhedsvæsenet gennem sparring om konkrete temaer og læringsaktiviteter. I løbet af 2015 blev læringsarbejdet lokalt og nationalt drøftet i Fagligt Forum, bl.a. i forhold til udskrivelse, medicinafstemning, arbejdsmiljø, henvisning og rettidige prøvesvar. Forummet har således allerede været med til at kvalificere de læringsaktiviteter, som Styrelsen for Patientsikkerhed sætter i gang. Anne-Marie Vangsted Direktør Styrelsen for Patientsikkerhed 1.1 Psykiatri: selvmord og selvmordsforsøg Selvmord og selvmordsforsøg Omkring 130 fagfolk var samlet, da Styrelsen for Patientsikkerhed 23. oktober afholdt en temadag om selvmord og selvmordsforsøg i psykiatrien. Fokus for temadagen var selvmordsrisikovurdering og overgange ved komplicerede patientforløb. Formålet med dagen var blandt andet at beskrive gode erfaringer med indsatser på fokusområderne. En pointe fra dagen var, at det er vigtigt, risikovurderingen forstås ens blandt personale, samt at vurderingen bliver formidlet korrekt internt og på tværs af sektorerne. Et samlet koncept for risikovurdering på nationalt niveau blev foreslået. En anden pointe var, at et kerneelement i etableringen af tværsektorielt samarbejde er forståelse og respekt for hinanden og den fælles opgaveløsning. 1 For nemheds skyld anvendes i årsberetningen Styrelsen for Patientsikkerhed, selvom styrelsen først blev etableret 8. oktober En række af de nævnte aktiviteter er altså foregået i regi af det tidligere Patientombuddet. 4/22

15 1.2 Psykiatri: temarapport om elektrochokbehandling Indrapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med elektrochokbehandling, ECT, viser, at der er patientsikkerhedsmæssige risici forbundet med behandlingsformen både før, under og efter behandlingen. ECT er et område, der kræver særlig bevågenhed i forhold til patientsikkerhed, fordi behandlingsformen involverer en mangfoldighed af opmærksomhedspunkter og aktører. ECT stiller store krav til de sundhedsprofessionelles opgaveudførelse. Styrelsen for Patientsikkerhed blev i foråret 2015 opmærksom på en række utilsigtede hændelser i forbindelse med ECT. Styrelsen udarbejdede i samarbejde med læger fra psykiatrien temarapporten om Patientsikkerhed ved elektrochok (ECT). 1.3 Foredrag og undervisning En af Styrelsen for Patientsikkerheds opgaver er at formidle viden om patientsikkerhed og rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. I 2015 holdt styrelsen 11 oplæg relateret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Oplæggene handlede primært om: styrelsens rolle, opgaver, ansvar og organisation lovgivningen for rapporteringsordningen opfølgning på temarapporter risikosituationslægemidler og medicineringsfejl læring af utilsigtede hændelser og klagesager. 1.4 Temadage for ledere i primærsektoren Styrelsen for Patientsikkerhed inviterede 17. og 19. november ledere i primærsektoren til temadag om det ledelsesmæssige ansvar for opfølgning på klagesager og utilsigtede hændelser. Temadagene blev afholdt i Aarhus og København. I alt deltog 240 ledere i de to temadage. 5/22

16 Billede fra temadagen for ledere i primærsektoren i Aarhus (klik på billedet for at se præsentationerne m.m.). På temadagene holdt Styrelsen for Patientsikkerhed oplæg om lederes juridiske ansvar i forbindelse med klagesager, tilsynssager og utilsigtede hændelser. Lyngby-Taarbæk Kommune orienterede om arbejdet med utilsigtede hændelser i kommunen og om et fælles projekt om rapportering på tværs af kommunerne og sygehusene i området. Billede fra temadagen for ledere i primærsektoren i København (klik på billedet for at se præsentationerne m.m.). 1.5 DPSD Nyhedsbrev I 2015 publicerede Styrelsen for Patientsikkerhed fire nyhedsbreve på læringsområdet. Nyhedsbrevene beskrev fx det nye faglige forum, der blev oprettet i I nyhedsbrevet fra marts publicerede styrelsen en revideret liste med risikosituationslægemidler. Alle sundhedspersoner, bør kende listen. Endelig har AK-behandling, medicinske plastre, GPS-sporing af demente, udviklingen af DPSD og dannelsen af den ny styrelse for patientsikkerhed været nogle af de emner, der blev skrevet om i nyhedsbrevene. Du kan hente og læse DPSD Nyhedsbrev ved at klikke på billederne herunder. 6/22

17 1.6 Risikosituationslægemidler Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i 2015 en opdateret liste over risikosituationslægemidler. Listen blev første gang udgivet af Lægemiddelstyrelsen i Formålet med listen er at identificere de lægemidler, der udgør en særlig risiko for patienterne på baggrund af forebyggelige lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser, der er rapporteret til DPSD. Med opdateringen udkom også et hæfte, tabeller og huskelister, som man kan anvende i undervisningsforløb. 7/22

18 1.7 Medicinske plastre Der blev i 2015 rapporteret over utilsigtede hændelser, som involverer medicinske plastre. Mange af hændelserne omhandlede plastre, der ikke blev skiftet rettidigt, eller situationer, hvor det gamle plaster ikke blev fjernet, da det nye blev sat på. Styrelsen for Patientsikkerhed valgte på den baggrund at sende de virksomheder, der har medicinske plastre i deres sortiment, et orienteringsbrev om problematikken. I brevet blev der orienteret om, at styrelsen får henvendelser fra sundhedspersoner, som ønsker at kunne skrive på medicinske plastre, så det bliver lettere og mere sikkert at håndtere plasterskift, særligt hos patienter med skiftende plejepersonale, og at det ville gavne patientsikkerheden, hvis styrke og indholdsstof var angivet på plasteret. 1.8 Blodfortyndende medicin Styrelsen for Patientsikkerhed blev via flere kilder opmærksom på en række alvorlige hændelser omkring dispensering og administration af lægemidlet Pradaxa. Det er vigtigt at Pradaxa -kapsler bliver i blisterpakningen indtil brug. Lægemidlet i Pradaxa forbliver ikke stabilt uden for blisterpakningen, derfor skal Pradaxa -kapslen blive i den gastætte blisterpakning eller i det særlige pilleglas med fugtsuger, indtil kapslen skal indtages. Styrelsen udsendte på baggrund af hændelserne en OBSmeddelelse med anbefalinger til sundhedspersoner om håndteringen af Pradaxa. 8/22

19 2 Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med utilsigtede hændelser 2.1 Samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen Styrelsen for Patientsikkerhed udveksler systematisk viden om bivirkninger, der opstår på grund af medicineringsfejl. I 2015 leverede Styrelsen for Patientsikkerhed materiale til en tværgående analyse af indberettede formodede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med risiko for kemiske hudskader hos nyfødte børn, herunder også brandsår hos for tidligt fødte i forbindelse med anvendelse af klorhexidinopløsninger til huddesinfektion (i Nyt om bivirkninger, januar 2015), og til en tværgående analyse af indberettede formodede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med interaktioner mellem Marevan og Brentan oral-gel (i Nyt om bivirkninger, oktober 2015). Styrelsen for Patientsikkerhed udveksler også information om problemstillinger og forvekslinger, der i øvrigt relaterer sig til lægemidler. I 2015 har Styrelsen for Patientsikkerhed fx informeret om forvekslinger af parenteral ernæring, hændelser, som nævner beskadigelse af hud ved brug af medicinsk plaster og utilsigtede hændelser, hvor Pamorelin "clotter", når det opblandes. Styrelsen for Patientsikkerhed har et ad hoc-samarbejde med Lægemiddelstyrelsen om medicinsk udstyr, som i 2015 bl.a. omfattede et arbejde, der skal undersøge mulighederne for at samordne de to rapporteringsordningerne for medicinsk udstyr til henholdsvis Dansk Patientsikkerhedsdatabase og Lægemiddelstyrelsen. Arbejdet fortsætter i Styrelsen for Patientsikkerhed gjorde i forbindelse med lovforslag om ændring af sundhedsloven og hjemmel til GPS-lokalisering, tilbageholdelse og -førsel af indlagte patienter, Sundheds- og Ældreministeriet opmærksom på, at der er rapporteret hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor GPS-enheder har svigtet. Hensigten var, at det ved lovændringen skulle overvejes, hvordan patientsikkerhedsproblematikker kan samles til brug for formulering af minimumskrav til funktionalitet og brugbarhed af GPS erne. 2.2 Partnerskaber og forskerservice Styrelsen for Patientsikkerheds mål er, at den viden, der findes i de utilsigtede hændelser, fortsat skal anvendes proaktivt. Det gøres ved at tilbyde forskere og fx master- og Ph.d.-studerende adgang til data i anonymiseret form. Herudover indgår Styrelsen for Patientsikkerhed partnerskaber med en række aktører. Ved partnerskaber er det personalet i Styrelsen for Patientsikkerhed, der analyserer hændelserne og sender et resumé til modtageren. Ved forskerservice laves dataudtræk af Styrelsen for Patientsikkerhed, mens selve analysen foretages af forskere. Analyserne af utilsigtede hændelser foregår inden for Styrelsen for Patientsikkerheds fysiske rammer af hensyn til beskyttelsen af data. Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2015 haft følgende partnerskaber og forskerservice i forhold til data fra DPSD: 9/22

20 Dansk Lægemiddel Information A/S (DLI) samarbejdes der kontinuerligt og formaliseret med for at sikre, at alle lægemidler på listen over risikosituationslægemidler bliver formidlet på pro.medicin.dk. IKAS får dataudtræk om utilsigtede hændelser på apoteksområdet. Pharmakon får dataudtræk om utilsigtede hændelser i sektorovergange knyttet til apotekssektoren. Apotekerforeningen får dataudtræk om utilsigtede hændelser på apoteksområdet. MedCom får dataudtræk om utilsigtede hændelser i FMK i praksis, på sygehusene og i den kommunale hjemmepleje. Professionshøjskolen University College Capital har startet et forskningsprogram om det sammenhængende patientforløb, hvor utilsigtede hændelser analyseres i forhold problemstillingen. Ph.d.- og masterstuderende har analyseret utilsigtede hændelser i speciallægepraksis og implementering af rapporteringsordningen i almen praksis. Styrelsen for Patientsikkerhed har lavet udtræk til speciale- og ph.d.-studerende vedrørende utilsigtede hændelser ved medicinering af børn på offentlige hospitaler i Danmark. Knyttet til Klinisk Farmakologi, Institut for Sundhedstjeneste, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet og University of Iceland. 2.3 Bidragsrapport fra sundhedsvæsenet 2015 Ifølge Sundhedsloven skal Styrelsen for Patientsikkerhed indsamle oplysninger om rapporterede utilsigtede hændelser og udarbejdede handlingsplaner, faglige udmeldinger mv. fra sundhedsvæsenets aktører. Patientombuddet har i oktober 2015 bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at indsamle oplysninger og sende dem til Styrelsen for Patientsikkerhed. Rapporten om bidrag fra sundhedsvæsenet, som publiceres samtidig med denne årsberetning, er således resultatet af den lovpligtige indsamling af oplysninger. Rapporten er primært tænkt som et elektronisk opslagsværk, hvor det er muligt for sundhedspersoner at søge viden om indsatsområder, fx på tværs af sundhedsvæsenet. 3 Råd og udvalg 3.1 Nationalt Forum Nationalt Forum er Styrelsen for Patientsikkerheds strategiske samarbejdsforum. Nationalt Forum virker som debat- og udviklingsforum for strategier og visioner på læringsområdet. Nationalt Forum rådgiver om fokusområder og bistår med prioritering i forhold til læring og udviklingsinitiativer. Nationalt Forum er det koordinerende led mellem det lokale og centrale læringsarbejde. Herudover skal Nationalt Forum medvirke til at evaluere vores faglige udmeldinger. Der blev i 2015 holdt to møder. Nationalt Forum har rådgivet Styrelsen for Patientsikkerhed om etablering af Fagligt Forum, der skal bistå i forhold til faglige spørgsmål. Generelle problemstillinger og indsatsområder i sundhedsvæsenet har været drøftet, fx implementeringen af Det Fælles Medicinkort (FMK). Nationalt Forum har prioriteret Styrelsen for Patientsikkerheds fokusområder for 2016 om henvisning, udskrivelse og modtagelse. Temarapporterne om observation og insulin (2014) er blevet evalueret. Nationalt Forum består af repræsentanter fra regionerne, kommunerne, Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen, Patienterstatningen, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Danske Patienter, Dansk Sygeplejeråd, FOA, Brancheforeningen for Privathospi- 10/22

21 taler og Klinikker, Lægeforeningen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening og Danske Handicaporganisationer. 3.2 Fagligt Forum Fagligt Forum er Styrelsen for Patientsikkerheds nyoprettede faglige samarbejdsforum, som er etableret på baggrund af serviceeftersynet af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Fagligt Forum skal blandt andet give sparring til projektoplæg og temarapporter og drøfte faglige resultater. Herudover skal Fagligt Forum stille forslag til emner, der bør belyses nationalt. Medlemmerne skal udveksle og drøfte aktuelle emner på lokalt, nationalt og internationalt niveau. Fagligt Forum holdt to møder i Fagligt Forum drøftede blandt andet udvalgte hændelsestyper, og pegede på fokusområderne henvisninger og udskrivelser som fokusområder i 2016, blandt flere andre forslag. Herudover har Fagligt Forum drøftet klyngesamarbejde om patientsikkerhed i regioner og kommuner, FMK-problematikker og fejlhenvisninger. Endelig har rettidige prøvesvar og medicinafstemning været drøftet. Fagligt Forum består af repræsentanter fra regioner og kommuner, almen praksis, praktiserende speciallæger, Danske Patienter, Danske Handicaporganisationer, privat sygehuse, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. 3.3 Driftsgruppen DPSD-driftsgruppen er Styrelsen for Patientsikkerheds tekniske forum for DPSD. I DPSDdriftsgruppen samarbejder brugerne om driften og udviklingen af Dansk Patientsikkerhedsdatabase, bl.a. i form af bidrag til konsensus omkring emner vedrørende DPSD. Ud over DPSD-rapporterings- og -sagsbehandlingssystem behandler DPSD-driftsgruppen emner om andre systemer og funktioner, der er tilknyttet DPSD. Fx hjemmesiden Se i øvrigt afsnit 6, Drift og udvikling af DPSD. DPSD-driftgruppen er sammensat af repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Der blev i 2015 afholdt ét fysisk møde og to videomøder. 3.4 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet har til formål at rådgive Styrelsen for Patientsikkerhed om, hvordan den nationale liste over risikosituationslægemidler vedligeholdes. Udvalget skal også komme med forslag til tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed, når det gælder brugen af medicin. Udvalget rådgiver også om potentielle risikofaktorer, der vedrører brug af lægemidler. Desuden skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Udvalget blev i 2015 udvidet med én repræsentant fra Embedslægeinstitutionen og én fra Dansk Selskab for Almen Medicin. Der blev i 2015 afholdt ét møde i udvalget. Blandt de emner, som blev behandlet, var: nye advarsler til pro-medicin.dk/risikosituationslægemiddel-listen på baggrund af nye utilsigtede hændelser: Digoxin og forveksling af styrker opioder og overdosering, som ofte skyldes polyfarmaci med flere samtidige morfinækvivalenter. 11/22

22 risikosituationslægemidler huskeliste og tilføjelse af eksempler medicinske plastre og ønsket blandt sundhedspersoner om at måtte skrive dato for påsætning på plasteret Fragmin- og Innohep-enkeltdosissprøjter har ikke entydigt DrugID. Der er desuden i 2015 blevet arbejdet på en artikel om utilsigtede hændeler og AK-præparater. Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet er sammensat af repræsentanter fra Amros, Danmarks Apotekerforening, Region Hovedstaden, Danske Regioner, Dansk Lægemiddel Information A/S, Dansk Selskab for Almen Medicin, Giftlinjen, Københavns Universitet, Syddansk Universitet, Kommunernes Landsforening, Pharmakon, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen og Aarhus Universitet. 4 Internationalt samarbejde 4.1 EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group Ekspertgruppen rådgiver EU-Kommissionen om kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Styrelsen for Patientsikkerhed har rådgivet Sundheds- og Ældreministeriet om konkrete forhold forud for deres deltagelse. 4.2 The International Medication Safety Network (IMSN) Styrelsen for Patientsikkerhed er medlem af IMSN, som er et internationalt interessenetværk. Formålet med netværket er primært at fremme udvikling af rapporteringssystemer til indsamling af medicineringsfejl samt at fremme international udveksling af erfaringer, så sikkerheden i medicineringspraksis øges. I 2015 har netværket bl.a. berørt områder som: sikkert design af vaccinepakninger og -mærkning fejldosering af methotrexate. 4.3 Det Europæiske Lægemiddelagentur Styrelsen for Patientsikkerhed er som eksperter i patientsikkerhed udpeget til at sidde i Invented Name Review Group (NRG) under Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). NRG s vigtigste rolle er at vurdere, om et ansøgt handelsnavn til et lægemiddel kan være en potentiel patientsikkerhedsrisiko, fx ved forvekslinger. 4.4 Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting Styrelsen for Patientsikkerhed repræsenterer Danmark i WHO-projektet. Projektets formål er at forberede landenes rapporteringssystemer til vidensdeling om utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder sammen med WHO og andre EU-lande om at udvikle og teste en fælles basis klassifikationsmodel for rapportering af utilsigtede hændelser. I 2015 bidrog Styrelsen for Patientsikkerhed med et oplæg om det danske rapporteringssystem på et WHO-møde. 12/22

23 5 Rigsrevisionsundersøgelse Rigsrevisionen tog i februar initiativ til en undersøgelse af Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med utilsigtede hændelser. Rigsrevisionens beretning fra oktober anbefalede, at Styrelsen for Patientsikkerhed afklarer, hvilke informationer i rapporteringerne og hvilke funktionaliteter i rapporteringssystemet styrelsen har brug for, så systemet i endnu højere grad kan medvirke til at skabe læring i sundhedsvæsenet. Statsrevisorerne fandt, at man i den nye styrelse for patientsikkerhed bør have fokus på, hvordan rapporteringen af utilsigtede hændelser kan sikre et centralt overblik, der bidrager til at forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner, kommuner mv., bl.a. ved at gøre anbefalingerne mere løsnings- og handlingsorienterede. Styrelsen for Patientsikkerhed ser det som en vigtig del af den fremtidige opgave at kommunikere om den viden, styrelsen samlet råder over, fra rapporter om utilsigtede hændelser, tilsyn med sundhedsvæsenet og klager fra patienter. På den måde vil styrelsen bidrage til at forbedre patientsikkerheden. 6 Drift og udvikling af DPSD Denne del af årsberetningen indeholder opgørelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase om udviklinger og mønstre i utilsigtede hændelser fra 2015 DPSD er generelt ikke et statistisk anvendeligt system. Antallet af rapporterede hændelser påvirkes af en række faktorer, fx periodevise fokusområder i sundhedsvæsenet. Data bør derfor ikke anvendes til statistisk analyse. 6.1 Rapporteringer til DPSD Der blev i 2015 i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase og afsluttet sager. Det tilsvarende tal for 2014 var afsluttede sager 2. Figur 1 viser udviklingen i antallet af sagsafsluttede utilsigtede hændelser i DPSD siden En del af sagerne afsluttet i 2015 er rapporteret i 2014 eller tidligere. Omvendt er en del af sagerne rapporteret i 2015 ikke afsluttede ved årets udgang. 13/22

24 Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser Samlede antal utilsigtede hændelser pr. år Figur 1. Den samlede udvikling i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed modtog samlet flere rapporter i 2015 end i Stigningen skyldes primært flere rapporter fra kommunerne. Der har siden 2014 været et mindre fald i antallet hændelser fra regioner og fra gruppen anden regional. Figur 2 viser den årlige udvikling af sagsafsluttede utilsigtede hændelser siden 2004 opdelt på sektorerne hospitaler, kommuner, private og anden regional Udviklingen i antal af sagsafsluttede utilsigtede hændelser Hospitaler Kommuner Private Anden regional Figur 2. Udviklingen i antallet af sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2015 fordelt på sektorer 14/22

25 6.2 Rapporteringer fra patienter og pårørende Der blev i 2015 rapporteret utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. Rapporteringer fra patienter og pårørende udgør ½ procent af alle rapporter, der indsendes til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 6.3 Ny pjece til patienter og pårørende I 2015 publicerede Styrelsen for Patientsikkerhed en ny pjece til patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser. Pjecen Hjælp os med at blive bedre har til formål at gøre patienter og pårørende opmærksomme på muligheden for at rapportere en utilsigtede hændelse. Pjecen er til venteværelser og andre steder, hvor patienter og pårørende færdes. Pjecen downloades og printes lokalt. Download printversion eller download digital version Rapporteringsmuligheden for patienter og pårørende har eksisteret siden september Både kommuner og regioner har i flere år haft fokus på at informere patienter om muligheden for at rapportere en utilsigtet hændelse. Flere kommuner har oplyst, at de har informeret om rapporteringsordningen på kommunens hjemmeside og ved visitationsbesøg hos borgerne. I figur 3 herunder ses, at antallet af rapporter fra patienter er faldet, og rapporter fra pårørende er steget. Samlet set er der et mindre fald i rapporterne. Figur 3. Antallet af rapporter fra patienter og pårørende fordelt på årstal 15/22

26 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende Det ses i figur 4, at medicinering herunder væsker som i tidligere år er den hyppigst anvendte klassifikation af hændelser fra både patienter/pårørende og sundhedspersoner. Den procentvise fordeling viser, at gruppen af sundhedspersoner hyppigere rapporterer hændelser om medicin end gruppen af patienter og pårørende, der til gengæld rapporterer mere om behandling og pleje. For de øvrige klassifikationer er andelen af rapporter lidt højere fra gruppen af patienter og pårørende end sundhedspersoner. Figur 4 viser, at det er samme typer utilsigtede hændelser, der rapporteres hyppigst af patienter/pårørende og sundhedspersoner. Figur 4. Fordelingen af de seks hyppigste DPSD-klassifikationer fra patienter/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2015, som er afsluttet og indsendt til DPSD. 16/22

27 6.4 Fordeling af rapporter fra regioner, hospitaler, private og kommuner For at lette overblikket har vi opdelt de næste siders tabeller og grafer i fire sektorer: hospitaler anden regional end hospitaler private kommuner. Tabel 1 herunder viser, hvilke sundhedsområder de fire hovedgrupper omfatter. Sektor Omfatter Kommuner den kommunale tandpleje forebyggelsescentre hjemmeplejen hjemmesygeplejen kommunelæger misbrugsbehandling plejeboliger sociale botilbud sundheds- og sygeplejecentre sundhedsplejersker tilbud til borgere med handicap træning andet. Hospitaler offentlige sygehuse. Private privathospitaler hospice. Anden regional apoteker praktiserende jordmødre praktiserende læger (almen praksis) praktiserende speciallæger præhospital og ambulancer psykologer regionale botilbud tandlæger og tandplejere terapeuter og kiropraktorer vagtlægeordningen. Tabel 1. Oversigt over opdelingen af sundhedsvæsenet i fire sektorer i denne årsberetning. 6.5 Fordeling af hændelsestyper Det ses i tabel 2, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. I gruppen Anden regional udgør medicinering og prøver den største del af hændelserne. Henvisninger, ind- /udskrivelse og medicinlister på hospitaler udgjorde i 2015 som noget nyt over 10 procent af hændelserne. Disse er markeret med orange i tabellen. Hændelser fra kommuner er primært koncentreret om medicinering og fald. På privathospitaler vedrører de fleste hændelser medicin og patientfald. 17/22

28 DPSD klassifikation Ambulancer, akutbiler, helikoptere m.v. Anden utilsigtet hændelse Andet regional Hospital Kommune Privat Antal % Antal % Antal % Antal % 101 0, , , , ,8 Behandling og pleje 247 2, , ,0 90 7,4 Blod og blodprodukter , ,5 Gasser og luft 8 0, ,4 59 0,1 2 0,2 Henvisninger, ind- /udskrivelse og medicinlister 325 3, , ,8 59 4,9 Infektioner 24 0, , ,8 0 0 IT, telefoni, infrastruktur, bygninger m.v. Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi m.v. Medicinering, herunder væsker Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Overlevering af information, ansvar, dokumentation 167 1, , ,2 11 0,9 45 0, , , , , , , , , ,4 31 2, , , , Patientidentifikation 515 4, , ,6 Patientuheld, herunder fald og brandskader 193 1, , , ,5 Præhospital behandling 105 1, Prøver, undersøgelser og prøvesvar , , , ,2 Selvskade og selvmord 24 0, , ,1 0 0 Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 892 8, , ,4 Teknisk disponering 98 0, Ikke udfyldt 121 1, , ,7 6 0,5 Hovedtotal % % % % 0 Tabel 2. Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser De gule og orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 procent. Orange felter er nye i forhold til /22

29 6.6 Graden af alvorlighed Styrelsen for Patientsikkerhed har undersøgt, hvordan hændelserne fra 2015 blev klassificeret i forhold til alvorligheden. Når en utilsigtet hændelse bliver rapporteret, skal rapportøren angive, hvor alvorlig hændelsen faktuelt var for patienten. Når sagsbehandleren bagefter arbejder med sagen, kan denne justere alvorlighedsklassifikationen i hændelsen. Hændelser, der bliver klassificeret med alvorlig eller dødelig konsekvens for patienten, er ofte meget alvorlige, enkeltstående, sjældne hændelser. I tabel 3 herunder ses definitionerne for alvorlighedsklassifikationen. Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig udgang Tabel 3. Definitionerne bag alvorlighedsklassifikationen af utilsigtede hændelser. Figur 5 viser den procentvise fordeling af alvorlighedsklassifikationen, sammenlignet på tværs af sektorer. Figur 5 viser, at langt de fleste hændelser klassificeres som Ingen skade og Mild. Kun en lille andel af hændelserne bliver klassificeret som Moderate, Alvorlige og Døde. Når der hvert år er en stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan det være en udfordring at vurdere, om der bliver rapporteret flere eller færre alvorlige hændelser. Den procentvise fordeling af alvorlighedsklassifikationen kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. Figur 5 viser, at der inden for hver af de fire sektorer, Anden regional, Hospital, Kommune og Privat kun er små ændringer fra 2014 til /22

30 Figur 7. Tallene er baseret på sager fra 2013, 2014 og 2015, som er afsluttet, lukket og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. 6.7 Tværsektorielle hændelser Siden rapporteringsordningen i 2010 blev udvidet, har det været muligt at analysere utilsigtede hændelser på tværs af sundhedssektorerne. Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har de seneste år været stigende. Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er) i opfølgningen på hændelsen. Det er den lokale sagsbehandler, som skal angive, at der er tale om en tværsektoriel hændelse. Involveret sted Hændelsessted Anden regional Hospital Kommune Privat I alt Anden regional Hospital Kommune Privat I alt Tabel 4. Tallene er baseret på sager fra 2015, som er markeret som tværsektorielle hændelser. 20/22

31 Tallene viser, hvordan tværsektorielle hændelser fordeler sig mellem sektorerne. Tabel 4 viser, at der i 2015 blev rapporteret utilsigtede hændelser markeret som tværsektorielle hændelser. Mange hændelser bliver opdaget et andet sted, end der hvor de har fundet sted. Dette kan sagsbehandleren markere i sagen, som opdaget andet sted. Det ses i tabel 5 herunder, at hændelser blev markeret som opdaget et andet sted. Disse hændelser er vigtige, fordi de utilsigtede hændelse først bliver opdaget af næste led i pleje- og behandlingskæden. Hændelserne kan være usynlige for de enheder, hospitaler eller kommuner, der er årsag til hændelserne. Hændelsessted Opdagelses sted Andet regionalt Hospital Kommune Privat I alt Anden regional Hospital Kommune Privat I alt Tabel 5. Tallene er baseret på sager fra 2015, som er markeret med opdaget andet sted. Det ses i tabel 5, at sundhedspersoner på hospitaler har rapporteret 262 hændelser, hvor hændelsesstedet var en kommune. Omvendt har kommunerne rapporteret hændelser, hvor hændelsesstedet var et hospital. Hospitaler har rapporteret hændelser, som blev opdaget på en anden afdeling eller et andet hospital. 6.8 DPSD-udvikling Fornyelse af DPSD-kontrakt Den nye kontrakt med CSC Scandihealth vedrørende DPSD og driften af systemet træder i kraft 15. marts DPSD har i 2015 været i EU-udbud og der kunne i december igen underskrives kontrakt med CSC Scandihealth. Den nye kontrakt omfatter i princippet det system, som bruges i dag, med få tilføjelser. Rapportører og brugere af DPSD vil ikke opleve væsentligt ændret funktionalitet fra 15. marts I den nye aftale er der lagt op til et skift til en nyere version inden for de nærmeste år, når leverandøren har færdigudviklet denne. Udviklingen af DPSD har generelt gennem 2015 været præget af EU-udbuddet. Dels har det ressourcemæssigt været en omfattende proces for både Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed, og dels har ikke alle ønskede ændringer kunnet foretages, da Styrelsen for Patientsikkerhed har afventet afklaringen af de fremtidige leverandørforhold. Driftsgruppen I 2015 bidrog driftsgruppen bl.a. til kravspecifikationen i forbindelse med EU-udbud på DPSD, afdækningen i forhold til bunkerapportering samt vedtagelse af en ny rolle, der bl.a. giver private leverandører og selvejende institutioner mulighed for at behandle utilsigtede hændelser uden at få adgang til regioner og kommuners øvrige sager. 21/22

32 Driftsgruppen har spillet en aktiv rolle i formidlingen af ændringer i systemet, information om tekniske fejl og relevante problemstillinger. Både som bindeled til brugerne og til Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Bunkerapportering I Serviceeftersynet af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i 2014 blev forholdet mellem de ressourcer, der bruges på rapportering, og den læring, der uddrages heraf, drøftet. Det blev bl.a. påpeget, at ressourceforbruget ville kunne mindskes ved, at der blev givet mulighed for bunkerapportering ved bestemte typer af hændelser. Bunkerapportering skulle i den forbindelse forstås som muligheden for at rapportere samme type af hændelse én gang samlet pr. måned eller kvartal. I Serviceeftersynet blev det derfor anbefalet, at: Muligheden for nye rapporteringsmetoder som bunkerapportering inden for nogle typer hændelser undersøges nærmere af Styrelsen for Patientsikkerhed med involvering af relevante parter. Hvis det på den baggrund vurderes hensigtsmæssigt, iværksættes pilotprojekter i samarbejde med DR og KL for at få erfaring forud for evt. nationale tiltag. Bunkerapportering Bunkerapportering er en rapporteringsmetode, der omfatter udvalgte utilsigtede hændelseskategorier, som er ofte forekommende og har lav alvorlighedsgrad. De enkelte hændelser registreres lokalt i standardskemaer og rapporteres i aggregeret form i DPSD. Styrelsen for Patientsikkerhed har som opfølgning på Serviceeftersynets anbefalinger i 2015 gennemført en afdækning af fordele og ulemper vedrørende bunkerapportering. Styrelsen for Patientsikkerhed valgte indledningsvis at fokusere på kommunerne, da der her vurderes at være det største potentiale for bunkerapportering. I 2014 modtog DPSD godt sager fra kommunerne. Af disse udgjorde hændelser i kategorierne Medicin ikke givet 41 % og Fald 21 %. Hændelser med alvorlighedsklassifikationerne Ingen skade og Mild i disse kategorier udgjorde henholdsvis 39 % og 19 % af det samlede antal. Ingen andre hændelseskategorier er tilnærmelsesvis lige så markante antalsmæssigt. Afdækningen fokuserede på utilsigtede hændelser i kategorierne Medicin ikke givet og Fald inden for alvorlighedsklassifikationerne ingen skade og mild i kommuner. Afdækningen har vist, at der både er behov og mulighed for at afprøve bunkerapportering i et pilotprojekt i udvalgte kommuner. DPSD-ændringer DPSD blev i foråret opgraderet til en ny version, som indeholdt en del nye funktionaliteter, som gør rapporteringen af utilsigtede hændelser mere tilgængelig, gør det lettere at sagsbehandle og sikrer mulighed for fremtidig udvikling af systemet. Fx: mulighed for at rapporter via tablet (IPad, Android, Windows) multisagsbehandling, hvor flere sager fx visiteres eller afsluttes samlet bedre overblik over sagsopfølgninger funktionalitet, der understøtter adgang for private leverandører o. lign. 22/22

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018

24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2015 april 2016 Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2015 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Tlf: Peter Gaardbo Simonsen, Praktiserende læge, Dansk Selskab for Almen Medicin Michael Lohmann, Speciallæge, Lægeforeningen

Tlf: Peter Gaardbo Simonsen, Praktiserende læge, Dansk Selskab for Almen Medicin Michael Lohmann, Speciallæge, Lægeforeningen Til medlemmer af Fagligt Forum Referat fra møde i Fagligt Forum, den 1. februar 2016 i Styrelsen for Patientsikkerhed 7. marts 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Til Stede Læringsenheden Heidi Aagaard,

Læs mere

Risikobaseret tilsyn Marts 2018

Risikobaseret tilsyn Marts 2018 Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning

Læs mere

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015 Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Samarbejdsaftale om infektionshygiejne (Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget d. 1. juni 2017)

Samarbejdsaftale om infektionshygiejne (Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget d. 1. juni 2017) Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Samarbejdsaftale om infektionshygiejne (Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget d. 1. juni 2017) 1. Baggrund Infektionssygdomme

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte

Læs mere

Viden til tiden. om patienten er til stede, når der er brug for dem. INDSATSOMRÅDE 2

Viden til tiden. om patienten er til stede, når der er brug for dem. INDSATSOMRÅDE 2 INDSATSOMRÅDE 2 Viden til tiden Bedre sammenhæng i patientforløb er en vigtig fælles målsætning, som KL, Danske Regioner og Sundheds- og Ældreministeriet på flere fronter samarbejder om. Parterne har med

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune Hjemmepleje og Plejecentre Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Dokumenttype: Instruks Dokumentansvarlig: VIP-Gruppen Version: 1.0 Gældende fra: 01.07.2016 Revideres senest: 01.07.2019

Læs mere

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser 2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Akutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Akutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Akutfunktioner - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere