Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Frederikshavn Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Udbygning af tilbud til patienter og borgere med kroniske lidelser Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Afdelingsleder i Sundhedsfremme og forebyggelse Birgitte Kvist Rådhus Allé Frederikshavn TLF / bikv@frederikshavn.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering

2 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning 31/12-12 Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er overgået til drift med et fortsat fast beløb svarende til satspuljemidlerne bevilliget. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Kronikerindsatsen og den tilhørende rehabilitering er i Frederikshavn Kommunes gældende sundhedspolitik fremhævet som et væsentligt fokusområde, og projektets midler har i den forbindelse medvirket til at indsatsen er blevet væsentligt intensiveret, således at endnu flere borgere med kronisk sygdom har fået mulighed for at drage nytte af de kommunale tilbud, end det ellers ville have været tilfældet. Kronikerområdet er ligeledes i fokus i den kommende sundhedspolitik, som skal gælde for årene 2013 til 2016, og som er under udarbejdelse. Projektet er, jf. ovenfor, overgået til drift, hvorfor det kan medvirke til, at kommunens tilbud lever op til de rammesætninger om at prioritere forebyggelse og forøge borgernes sundhedskompetence, som sundhedspolitikken kredser om. Senere i processen vil alle kommunale fagcentre udarbejde såkaldte sundhedsdelplaner, som vil prioritere de samme rammesætninger og samlet skabe en kommunal helhedsindsats såvel på sundhedsområdet generelt som specifikt for kronisk syge borgere. På regionalt plan er der indgået sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for både KOL, hjerte-karsygdom og diabetes mellem Region Nordjylland, de nordjyske kommuner og almen praksis, og projektet har således medvirket til, at Frederikshavn Kommune har kunnet opfylde sine forpligtelser i henhold til disse. Frederikshavn Kommune har været i tæt samarbejde med region og praksis om at etablere en klar opgavefordeling og har udviklet nogle foreløbige tværsektorielle henvisningsvejledninger, som dog mangler at blive implementeret, og ikke mindst, at de kommer til at fungere som elektronisk kommunikation. Der vil derfor være behov for yderligere udvikling. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede 2

3 målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning I Frederikshavn Kommune er man bevidste om, at livsstilssygdommene hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2, hyppigere rammer borgere af anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedscenteret har et eksisterende tilbud Sundhed til døren, hvor en økonoma besøger familier med anden etnisk baggrund og hjælper dem med at handle ind og lave mad og andre praktiske ting. Det vil være naturligt at inddrage dette tilbud i rehabilitering inden for hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2 for nogle af disse borgere. Frederikshavn Kommune har valgt, at alle henviste borgere med hjerte-karsygdom, KOL eller diabetes type 2 starter med en handleplanssamtale, hvor den enkelte borgers motivation og behov for rehabilitering afdækkes og efter LEON-princippet laves der en individuel handleplan. Det betyder, ud over den fysiske træning, som vil foregå i hold, vil størsteparten af kommunens rehabilitering foregå som individuelle samtaler, vejledning og undervisning. Den sundhedsfaglige medarbejder, der laver handleplanssamtalen med borgeren, vil samtidig være sundhedscentrets forløbskoordinator for borgeren, og vurdere om der er særlige grunde til en tættere kontakt og opfølgning med borgeren (etnicitet, socialt netværk mm.). Frederikshavn Kommune ønsker at lave opfølgning med handleplanssamtaler efter 3, 6 og 12 måneder og at der laves quality of life -analyser (baseret på SF36-skemaer), ved start, efter 3 og efter 12 mdr. Dette for at kunne dokumentere, om den ønskede effekt af rehabiliteringen opnås. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der tilbydes rehabilitering til borgere med KOL, Hjerte-kar og eller diabetes type 2 efter henvisning. Borgeren tilbydes en handleplansamtale, hvor efter der laves en individuel plan sammen med borgeren som min. indeholder individuelle samtaler efter 3, 6 9 og 12 mdr. Der kan desuden suppleres med gruppeundervisning, diætistvejledning, rygestop og træning. Borgeren er tilknyttet sundhedscentret og kontaktsygeplejersken i et år, og diverse delelementer kan kobles på forløbet, når borgeren ønsker det. Undervisning foregår i rul så den samme undervisning gentages 3 gange pr år, og flere af borgerne har deltaget i samme undervisnings seance mere end én gang. 3

4 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Det har taget tid at gøre det alment kendt både i sygehusregi og hos de praktiserende læger, at der kan henvises til rehabilitering i kommunen. Udviklingen i henviste borgere, er ikke gået så stærkt som forventet. I Region Nordjylland er der i de tværsektorielle fora arbejdet med en ny fordeling af patienterne mellem den specialiserede rehabilitering og den almene. Det er dog ikke slået igennem end nu. Der er dog en stigning i henviste borgere, der er på sigt en forventning om, at der henvises ca. 750 borgere pr år. Satspuljemidlerne har betalt ansættelse af en sygeplejerske og en diætist på 30 timer pr uge. I afdelingen er der til rehabilitering ansat sygeplejersker i alt på 208 timer/uge og diætister 120 timer pr uge incl. de, der er betalt af satspuljemidlerne. Denne ansættelser fortsætter fremadrettet, og der ansættes pr 1. februar 2012 desuden en psykolog 37 timer/uge Diabetes KOL Hjertekar I alt Skagen Sæby Frederikshavn I alt Rehabilitering Diabetes KOL Hjertekar i alt Frederikshavn Skagen Sæby I alt Hele 2012 Rehabilitering Diabetes KOL Hjertekar i alt Frederikshavn Skagen Sæby I alt Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I foråret 2011 blev der lavet en evalueringsrapport over Frederikshavn Kommunes rehabiliteringsforløb. Evalueringen blev foretaget af 8. semesters studerende på Institut for Statskundskab på AAU Formålet med evalueringen er bl.a. at belyse, om den anvendte indsats er optimal i forhold til målgruppen for rehabiliteringsforløbet. Det skal her afdækkes, hvorvidt brugernes behov matcher de indsatser, som tilbydes, og der anlægges således fokus på selve processerne i rehabiliteringsforløbet. Et ønske fra opdragsgiver er imidlertid tillige at afdække, om rehabiliteringen har kunnet indfri målsætningen om, at sikre at borgeren, som har eller har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv (Frederikshavn Kommune, 2009: 5). I brochurer uddelt til borgerne i forbindelse med rehabiliteringsforløbet fremstår ovenstående formål mere detaljeret, hvoraf det fremgår, at målet er: - At patienterne får en optimal fysisk formåen og livskvalitet i hverdagen. - At patienterne lærer at forebygge forværring af sygdom. - At patienterne bliver trygge ved deres sygdom og oplever mindst mulig begrænsning som følge af sygdommen (Frederikshavn Kommune)..( Rapporten vedhæftes) Evaluering af Frederikshavn Kommu Efterfølgende er der lavet yderligere analyser af SF36 skemaer, og disse er sammenholdt med SF12 data for samme aldersgruppe i Frederikshavn Kommune. SF12-dataene stammer fra den nordjyske sundhedsprofilundersøgelse fra 2010, mens SF36-tallene dækker de deltagere, som har fuldført et rehabiliteringsforløb i perioden mellem foråret 2011 og 1. februar 2013 (dvs. udfyldt alle tre spørgeskemaer). For at højne sammenligneligheden er de svarpersoner, som havde et skema, hvor der var for mange manglende svar til at de generelle mål for fysisk og mentalt helbred, som præsenteres nedenfor, kunne beregnes, desuden udtaget. Desuden er aldersgrupper med mindre end 10 rehabiliteringsdeltagere ikke vist. Start Tre måneder Afslutning SF12 n år Fysisk helbred 44,2 45,0 46,8** 49,5 17 Mentalt helbred 44,0 46,6 50,3* 49, år Fysisk helbred 39,4 41,6 42,9* 48,1 47 Mentalt helbred 50,4 53,4 54,3** 51, år Fysisk helbred 40,9 41,9 45,0*** 46,6 60 Mentalt helbred 53,9 56,8 57,2* 53, år Fysisk helbred 35,9 37,5 37,9 41,4 31 Mentalt helbred 54,0 53,3 52,7 51,1 *: Forskellen mellem start- og afslutningsværdierne er signifikant ved 0,05-niveauet. **: Signifikant ved 0,01-niveauet. ***: Signifikant ved 0,001-niveauet. Parret t-test. 5

6 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der sker en løbende tilretning i både udbuddet af undervisningsseancer og metoderne til formidling på baggrund af tilbagemeldinger fra deltagerne, personalets indhøstede erfaringer og de ovenfor gennemgåede SF36-undersøgelser. Alt personale er undervist inden for den kognitive tilgang og der er arbejdet systematisk med værktøjskasser og bl.a. Conversations Map til f.eks. diabetesområdet. Den ovenfor nævnte ansættelse af en psykolog er desuden et eksempel på, at opsamlede erfaringer er blevet anvendt, idet det er blevet klart, at mange deltagere i rehabilitering har behov for individuelle afklarende samtaler, og at der kan være behov for undervisning i psykiske reaktioner på livet med kronisk sygdom. Som opfølgning på SF36-analysen forsøges det for tiden at igangsætte et projektsamarbejde med folkesundhedsvidenskabsstuderende fra Aalborg Universitet bl.a. med det formål at undersøge den ældste aldersgruppe kvalitativt for at søge svar på, hvorfor den ikke viser samme positive resultater som de andre aldersgrupper. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I de tværsektorielle fora i Region Nordjylland udveksles erfaringer. Frederikshavn-projektet blev fremlagt på KL s Sundhedskonference i I forbindelse med dataindsamling fra f.eks. KORA og SST er vores data udleveret. Der er desuden blevet udvekslet erfaringer om analyseresultater i netværksgruppe i regionalt regi. 6