Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Der er mangler i opfyldelsen af tre standarder. Én standard er ikke opfyldt: To standarder er delvist opfyldt: Opfølgningen fremgår af den enkelte standard. Fælles er dog, at der er krav om opfølgning i form af indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Sommerferien (ugerne 26-31), begge uger inklusive, indgår ikke i denne tidsfrist. Dvs. tidsfrist for indsendelse er 4. november Akkrediteret med bemærkninger Standarder der er delvist opfyldte SGH (1) SGH (1) Ernæringsplan og opfølgning Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Standarder der er ikke opfyldte SGH (1) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Side 1 af 30 side(r)

2 SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 02 Krav til eksterne leverandører 1 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 Side 2 af 30 side(r)

3 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) Ikke opfyldt 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 Mangler på indikator 2, 3 og 5 er væsentlige for opfyldelsen af standardens overrodnede formål. Der er ikke aktiviteter i gang. Handleplan og dokumentation for påbegyndt implementering fremsendes, jf. indikator 2 og 3. Side 3 af 30 side(r)

4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Kravene vedrørende undervisning i brandbekæmpelse er ikke opfyldt for alle. I forhold til de afsnit vi besøgte, var der på ca. 90% af afsnittene ikke kendskab til planer, og der var ingen kontinuelig forebyggelse af sikkerhedsforanstaltninger ved brand. 03 Evaluering af planernes implementering 3 Delvist opfyldt Ikke systematisk uddannelse i brandbekæmpelse og forebyggelse, idet kun få procent af de ansatte havde deltaget i forebyggelse af brand, og det havde været med et forskelligt indhold. Ikke dokumentation for at ledelsen har evalueret indsatsen. Der sås ingen plan, og i ca. 90% af besøgene i afsnittene var Psykiatriens plan for forebyggelse af brand ikke implementeret. 04 Logbog rengøring 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Ikke set dokumentation for monitorering og evaluering af brandforebyggelse og dermed ingen kvalitetsforbedringstiltag SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 Side 4 af 30 side(r)

5 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rapportering af monitorerede områder 3 04 Krav til offentliggørelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetsforbedring (1) 01 Plan for beslutning og prioritering 1 02 Arbejde efter planerne 2 03 Monitorering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) 01 Kliniske retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Risikostyring (1) 01 Retningslinjer kliniske processer 1 Side 5 af 30 side(r)

6 SGH Risikostyring (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation risikoområder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 02 Kendskab og rapportering 2 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 Side 6 af 30 side(r)

7 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 01 Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 04 Monitorering af patientklager og patientforsikringssager Kendskab og anvendelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Dokumentstyring (1) 01 Politik for dokumentstyring 1 02 Arbejde efter politikken 2 SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 Side 7 af 30 side(r)

8 SGH Patientjournalen (1) 02 Dokumentation i patientjournal 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af personale (1) Side 8 af 30 side(r)

9 SGH Ansættelse af personale (1) 01 Politik for ansættelse 1 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af overlæger (1) 01 Retningslinjer overlægestillinger 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Stikprøve overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 Side 9 af 30 side(r)

10 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 10 af 30 side(r)

11 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 Delvist opfyldt Man er først begyndt monitorering i indeværende år. Derfor ingen statistik at fremvise. 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 Side 11 af 30 side(r)

12 SGH Beredskabsplan (1) 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 Side 12 af 30 side(r)

13 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientindragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 13 af 30 side(r)

14 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 14 af 30 side(r)

15 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 03p 03s 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler Kvalitetsforbedring 4 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Ptienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information Kvalitetsforbedring 4 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under indlæggelse 3 Side 15 af 30 side(r)

16 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 05p 05s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (1) 01 Aftaler om tværsektorielt samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Henvisninger (1) 01 Retningslinjer henvisning 1 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1) 01 Retningslinjer visitation af akut indlagte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 16 af 30 side(r)

17 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om ventetid 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Akutmodtagelser (1) 01 Retningslinjer modtagelse af aktutte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse Kvalitetsforbedring 4 Side 17 af 30 side(r)

18 SGH Behandlingsplan i psykiatrien (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 04 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1) 01 Retningslinjer anvendelse af tvang 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit tvangsprotokol 3 04 Journalaudit opfølgende samtale 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 18 af 30 side(r)

19 SGH Smertevurdering og -behandling (1) 01 Retningslinjer smertebehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Planlægning af udredningsforløb (1) 01 Retningslinjer hyppige og komplekse udredningsforløb 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indlæggelse godt planlagt 1 02 Kendskab og anvendelse s Patienttilfredshedsundersøgelse ventetider 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 19 af 30 side(r)

20 SGH Laboratorieydelser (1) 01 Retningslinjer laboratorieundersøgelser 1 02 Retningslinjer analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Overvågning af svartider 3 05 Utilsigtede hændelser ikke korrekt mærket prøvemateiale 3 06 Liste over henvisningssteder 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 Side 20 af 30 side(r)

21 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddelordination (1) 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeldispensering (1) 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeladministration (1) 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt lægemiddeladministration 3 Side 21 af 30 side(r)

22 SGH Lægemiddeladministration (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Medicinafstemning (1) 01 Retnigslinjer medicinafstemning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Jounalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Opbevaring af lægemidler (1) 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 03 Logbog kontrol af akutbakker 3 Side 22 af 30 side(r)

23 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit præoperativ diagnose 3 04 Journalaudit indikation for behandling 3 05 Journalaudit ASA-klassifikation 3 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure 3 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 3 08 Kvalitetsforbedirng 4 Side 23 af 30 side(r)

24 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) 01 Retningslinjer det postoperative forløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Sygeplejerske i Riskov ECT enhed kendte ikke til at der var lokal retningslinje, men praksis svarede til indholdet. 03 Tilgængelig postoperativ plan 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjertestopbehandling (1) 01 Retningslinger hjertestopbehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsscreening (1) 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er en praksis om arbejdet med ernæringsscreening. Retningslinjen er ikke fuldt implemeteret. Der måles højde og vægt men der vurderes ikke altid behov for tiltag jf. retningslinjen. 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 24 af 30 side(r)

25 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) Delvist opfyldt 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 Retningslinjen findes men er ikke implementeret på børne- og ungeområdet. Manglerne skønnes væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er aktiviteter igang, der vurderes vil føre til standardens opfyldelse, men der kræves opfølgning. Ja. Plan for implementering af kender, anvender og monitorering indsendes. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er kendskab - men ikke fuld implementering af retningslinjen jvf. auditresultater, hvilket svarer til observationer i klinikken (BUC, Randers, Herning og Horsens) 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er en handleplan for yderligere implementering af retningslinjen SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journaladuit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Side 25 af 30 side(r)

26 SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol og motion 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Kvalitetsforbedring 4 Side 26 af 30 side(r)

27 SGH Undervisning af patienter med kronisk sygdom (1) 01 Retningslinjer patientundervisning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem steder med kontakt Patienttilfredshedsundersøglse tilrettelæggelse af forløb Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) Side 27 af 30 side(r)

28 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til udskrivnig 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og koordination 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) Delvist opfyldt Der er mangler i opfyldelsen af standarden der skønnes væsentlige for opfyldelsen af standardens formål. Der er set konkret handleplan der skønnes vil føre til opfyldelse af standarden, men der kræves opfølgning. Ja. Retningslinje der lever op til kravene i den regionale retningslinje for ledsaget patienttransport og et undervisningsprogram der sikrer at personalet der varetager ledsagelse af patienter er uddannet skal fremsendes. Side 28 af 30 side(r)

29 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) 01 Retningslinjer patienttransport 1 Delvist opfyldt Den regionale retningslinje lever op til kravene i indikator 1. 2 steder henviser denne til at der skal forefindes lokale forhold der skal beskrives: "det er det enkelte hospital, som beskriver, hvordan opgaven løses" (vurdering af helbredsstand) "På hospitalet skal forefindes instruks under denne retningslinje.. kontrol af indhold i akuttasker.." Der er ikke fundet lokale retningslinjer der beskriver disse forhold. 02 Undervisningsprogram for personalet 1 Delvist opfyldt Der findes et regionalt kursustilbud til læger der deltager i patienttransport. Der findes ikke undervisningsprogram for øvrigt personale, ej heller lokalt. 03 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Adspurgt personale i Herning, Risskov, Viborg og Horsens kendte ikke den regionale instruks. Ledere i Horsens var bekendt med at der er en psykiatri fælles retningslinje undervejs. I praksis var det patientens kontaktperson/læge der afgjorde hvilken kompetence der var behov for ved transport. 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for den afdøde patient (1) 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Voksne med skizofreni (1) 01 Retningslinjer skizofreni 1 Side 29 af 30 side(r)

30 SGH Voksne med skizofreni (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport skizofreni 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Børn og unge med skizofreni (1) 01 Retningslinjer børn og unge med skizofreni 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport skizofreni 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 Side 30 af 30 side(r)