Hensigten med denne artikel er at. Sygdom er, hvordan man har det sundhed er, hvordan man ta r det. En undren

Transkript

1 4 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE SUNDHED Peter Thybo Sygdom er, hvordan man har det sundhed er, hvordan man ta r det For centuries the aim of medical science has been to cure and prevent diseases. This effort has been founded on natural science and technological development which has influenced the understanding of the concept of health. Traditionally health has been conceived of as a biological function of the body, as a healthillness dichotomy where pathogenesis has prevailed. But health is much more than absence of illness. Aaron Antonovsky s research has led to the Salutogenetic idea: The theory of the origin and genesis of health. Salutogenesis focusses on the learning processes of real life. From this point of view, new paths within the field of healthwork can be explored. Pedagogical awareness and thinking, however, are demanded from a health system which, in spite of its name, still focusses on illness. Key words: health, empowerment, learning, pedagogy Hensigten med denne artikel er at præsentere et mere nuanceret syn på sundhed som begreb samt de perspektiver, det kan få for sundhedsarbejdet. I århundreder har den medicinske forskning haft til formål at helbrede og forebygge sygdomme. Indsatsen har ganske naturligt været præget af medicinens forankring i naturvidenskab og den teknologiske udvikling, hvilket har sat sit præg på opfattelsen af, hvad sundhed er: I traditionel forstand er sundhed overvejende knyttet til kroppens biologi i en rask-syg-dikotomi, hvor patogenesen, læren om sygdommenes opståen og udvikling har været i højsædet. Men sundhed er meget mere end blot fravær af sygdom. Vægtige bidrag til en mere nuanceret sundhedsforståelse er bl.a. givet af Aaron Antonovsky ( ), der indtil sin død var professor i medicinsk sociolog ved det sundhedsvidenskabelige fakultet, Ben Gurion University of Negev i Israel. Han nåede gennem mange artikler og bøger at påvirke en hel verdens forståelse for nogle af de psykosociale mekanismer, herunder stress, som har indflydelse på vores fysiske helbred. Men det, der for alvor gør Antonovsky interessant i sundhedssammenhænge, er, at han fik en spændende idé, som skulle vise sig at åbne op for nye vinkler til forståelsen af sundhed og dermed også nye muligheder i sundhedsarbejdet. En undren Aaron Antonovsky havde ingen anelse om, at den undersøgelse, han gik i gang med i begyndelsen af 1970 erne, skulle bidrage til nye måder at opfatte sundhed på. Han forskede i medicinsk sociologi og

2 stress, og det egentlige formål med den nye undersøgelse var at finde ud af, hvordan israelske kvinder tilpassede sig overgangsalderen både fysisk og psykisk. Undersøgelsen havde endvidere et blik for stress og helbredstilstand, idet man i 1960 erne var begyndt at blive mere opmærksom på sammenhænge mellem psykiske belastninger og helbredet. I de mange interview med kvinderne spurgte Antonovsky også, om de havde været i koncentrationslejr under anden verdenskrig. Ikke overraskende viste det sig, at en langt større procentdel af de kvinder, som havde stærke traumatiske oplevelser med sig fra krigstiden, også var dem, der gav udtryk for, at de ikke havde den livskvalitet, de kunne ønske sig. Men Antonovsky mødte imidlertid en gang imellem nogle kvinder, der på trods af deres oplevelser i koncentrationslejrene, havde formået at komme videre i tilværelsen, og som udtrykte tillid til og glæde ved livet. Gruppen var lille, men stor nok til, at Antonovsky begyndte at interessere sig for den: Havde disse kvinder monstro nogle fællestræk, der gjorde, at de klarede sig bedre i livet end andre kvinder? Langsomt gik det op for Antonovsky, at han var begyndt at vende formålet med sin forskning. Udgangspunktet havde været at uddybe årsager til sygdommenes opståen og udvikling, men nu gjaldt det om at finde årsager til sundhedens opståen og udvikling. Et par ideer var opstået: Sundhed er ikke blot fravær af sygdom, og hvad nu hvis sundhed oven i købet har sine egne mekanismer. Det var banebrydende tænkning på det tidspunkt, hvor man traditionelt rettede forskningen mod behandling og forebyggelse af sygdom som et biologisk fænomen. Den salutogenetiske idé I dag omtales Antonovsky som en af pionererne inden for forskningen i sundhed, ikke mindst pga. hans centrale begreb den salutogenetiske idé: læren om sundhedens opståen og udvikling (saluto = sundhed; genese = opståen, udvikling). I dag står idéen som et vægtigt supplement til sundhedssystemets kendte og nødvendige interesse for patogenese: læren om sygdommenes opståen og udvikling. Det er således to vidt forskellige, men lige nødvendige perspektiver i arbejdet for sundhed: salutogenese med fokus på liv og sundhed og patogenese med fokus på krop og sygdom. I deres roste bog om sundhedsfremme skriver Jensen & Johnsen:... Antonovsky repræsenterer på mange måder en kopernikansk vending indenfor sundhedsforskningen. På lignende måde som Kopernikus inden for astronomien vendte opmærksomheden fra jorden som verdens centrum til solen, foreslår Antonovsky, at vi vender opmærksomheden fra sygdom til sundhed (1, s. 96). Egentlig bygger Antonovskys begreber på en meget gammel tanke, som måske blot er blevet gemt eller glemt i den rivende udvikling af den europæiske kultur. Allerede for små tusinde år siden skrev Hildegard von Bingen ( ), at:... sundhed er ikke en fast definerbar norm eller et legemligt og sjæleligt eller socialt velbefindende, men en aktiv realisering af den livsmulighed, der findes i alt liv (2, s. 83). Men lad os vende tilbage til nutiden og resultaterne. Hvad var det, Antonovsky fandt ud af? Læreprocesser giver følelse af sammenhæng På baggrund af mange års forskning udgav Antonovsky i 1987 bogen Unravelling the Mystery of Health. Bogen blev oversat til dansk i 2000 under titlen Helbredets mysterium. Her præsenterer han sine bud 5 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 3 august 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

3 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE Forudsigelighed giver begribelighed Delagtighed giver meningsfuldhed Følelse af sammenhæng Belastningsbalance giver håndterbarhed Figur. 1. Ovenstående figur blev præsenteret på Ringkøbing Amts temakonference om sundhedsplanlægning i 2001 (4). Den illustrerer de tre forskellige livslange læreprocesser, som Antonovsky mener er flettet ind i hinanden, og som, hvis kvaliteten af læreprocesserne er i orden, styrker mennesket i kraft af større følelse af sammenhæng i livet. Det drejer sig om: 1. Oplevelsen af forudsigelighed lægger grunden til begribelighed 2. Den rette belastningsbalance lægger grunden til håndterbarhed 3. Delagtighed i resultatet giver meningsfuldhed. 6 på, hvad der opretholder og genopretter vores sundhed; hvad der er menneskets almene modstandskraft. Det drejer sig ganske enkelt om at have en følelse af sammenhæng i sit liv (på engelsk sense of coherence, forkortet SOC). Eller med andre ord jo højere følelse af sammenhæng man har i sit liv, jo sundere er man, fordi det giver robusthed til bedre at takle de udfordringer og knubs, livet giver. Antonovsky bruger udtrykket stressorer om alle de oplevelser, man bliver udsat for nærmest dagligt og ikke har et automatisk svar på. Det vil sige, at man skal problemløse for at handle sig ud af situationen og dermed enten komme af med eller lære at håndtere en given stressor. At leve i balance med livet og sig selv er således hele tiden et dynamisk forhold, man skal arbejde for. På den måde har sundhed efter Antonovskys mening noget at gøre med, hvor god man er til at mestre sit liv (3). Med sin holdningen til psykens indflydelse på sundhedstilstanden er Antonovsky på linje med adskillige andre forskere, der har påpeget denne betydning, fx psychological hardiness (Kobasa et al. 1985), self-efficacy (Bandura 1977), self-esteem (Cohen & Lazarus 1983), personal control (Steptoe & Appels 1989). Raeburn & Rootman forsøger at samle alle disse udtryk i et overbegreb, som de kalder personal empowerment (Raeburn & Rootman 2001). Følelse af sammenhæng er imidlertid desværre ikke noget, der kommer gratis. Det skal læres gennem det levede liv og helst grundlægges i opvæksten. Læreprocessen udfolder sig bedst, når man har en global tillid til, at tilværelsen er meningsfuld, begribelig og håndterbar, hvilket er tre andre centrale begreber hos Antonovsky. Jo bedre vi er til at føle tilværelsen som meningsfuld, begribelig og håndterbar på trods af modgang, traumatiske oplevelser og handicap, jo bedre præmisser gives følelsen af sammenhæng og derfor sundheden (Fig. 1). At det meningsfulde kan opstå, når man deler sine oplevelser med andre, inddrager den personlige livshistorie i mestringsteorien. Det er et aspekt, som Antonovsky imidlertid ikke uddyber videre i sine skrifter, men det er netop igennem fortællingen om sit livsforløb set i et langtidsperspektiv fra nuet med en skuen bagud og forestillinger om fremtiden, at mennesket oplever og forstår sit liv i sammenhæng. Livsfortællingen er således selvforståelsens smeltedigel, og fortællingen har en værdi, der ikke bør underkendes i arbejdet for sundhed. I et samfund, hvor det er moderne at være postmoderne og surfe rundt på overfladen, kan livsfortællingen imidlertid have trange kår. Psykologen Svend Aage Madsen udtrykker det således: Det er en forvirret tid og en forvirret verden. Ved du hvorfor? Fordi ingen lytter mere. Ingen har tid til at lytte længe-

4 re. Derfor får man aldrig styr på sig selv, fordi man aldrig får fortalt sit liv. Det tager nemlig lang tid. Man må prøve sig frem, indtil ens liv finder sin rette form. Når man ikke får lejlighed til det, forbliver det hele usammenhængende, uforarbejdet, uforståeligt (5, s. 267). Flodmetaforen For at illustrere, hvordan Antonovsky forestiller sig betydningen af følelse af sammenhæng i vores liv, tager han afsæt i det billede, sundhedssystemet ofte bruger om sig selv, nemlig flodmetaforen. Her betragtes patienterne som mennesker, der er faldet eller måske selv sprunget i en rivende flod og som er i færd med at drukne. Sundhedsarbejdernes opgave er (tørskoede) at stå på en bro tværs over floden og fiske de uheldige op af vandet, hvilket illustrerer behandlingen. Forebyggelse drejer sig om at gå imod strømmen og finde ud af, hvorfor menneskene falder i floden, og forsøge at forhindre det. Antonovsky angriber imidlertid den måde at forklare tingene på. Han mener, at man hverken falder, springer eller bliver skubbet i floden; tværtimod er vi alle født i floden. Floden er nemlig selve livets flod, som vi på ethvert tidspunkt befinder os i. Nogle mennesker kommer ret nænsomt igennem floden og kan måske bunde det meste af vejen, hvorimod andre bliver ført hen mod farlige passager med dybt vand, klippeskær og strømhvirvler, der truer med at trække dem ned under vandet. Derfor drejer det sig om, hvor man befinder sig i floden, hvor godt man har lært at svømme, og hvor udholdende man er! I denne metafor er det ganske vist stadig sundhedssystemets opgave at forhindre folk i at drukne, men ikke ved at trække dem op på land, for det giver ingen mening i Antonovskys univers. Derimod er det opgaven at lære de nødstedte at svømme bedre. Det er især følelsen af sammenhæng i livet, der giver gode svømmere. At skelne mellem helbred og sundhed Man kan måske på nuværende tidspunkt høre indvendinger fra skeptikerne: Vrøvl kan en høj følelse af sammenhæng i mit liv fx forhindre mig i at blive syg, få ondt i ryggen eller brække et ben? Hertil svarer Antonovsky, at det kan det naturligvis ikke, men og det er et vigtigt men at man må adskille sundhed og sygdom, for de to begreber hører til i hver deres dimension. Hvad mener han med det? Piet Heins velkendte gruk: Sygdom er, hvordan man har det sundhed er, hvordan man ta r det er et godt eksempel på en skelnen mellem sygdom og sundhed. Det at være rask er ikke det samme som at være sund, og at være syg er ikke det samme som at være usund. Syg-raskdikotomien handler om helbredet og knytter sig overvejende til kroppen og dens biologi. I denne forbindelse hentes der viden fra naturvidenskaben, der søger forklaringer på fænomener. Sundusund knytter sig derimod til det levede liv, idet sundhed handler om vitalitet, dvs. glæden ved og lysten til at leve samt følelsen af at kunne håndtere hverdagslivets mangfoldige udfordringer og situationer. Her hentes viden først og fremmest fra hermeneutikken, der søger forståelsen af fænomener og livssituationer (Fig. 2). På baggrund af forskellen mellem helbred og sundhed mener Antonovsky, at man må gøre op med den traditionelle måde at anskue begrebet sundhed på. Opfattelsen må nuanceres og præciseres, for når man taler om sundhed i det daglige, er der som regel noget andet på spil. Tag som eksempel de gode råd fra diverse folkesundhedskampagner, fx stop rygning, spis mindre fedt, og tag trapperne. Den brede befolkning er vant til at forbinde eksemplerne med sundhed, hvilket heller ikke er direkte forkert, for det er jo sundt at dyrke motion, men eksperternes råd knytter sig til helbredet med henblik på bl.a. at forebygge hjerte-kar-lidelser og rygproblemer. Således er rådene 7 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 3 august 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

5 8 USUND SUND Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE Svag følelse af sammenhæng (svag følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed) SYG Dårligt helbred Stærk følelse af sammenhæng (stærk følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed) først og fremmest adresseret til kroppen i biologisk forstand. Den af Antonovsky eftersøgte psykosociale sundhed bliver desværre ikke tilgodeset direkte, men ligger mere indforstået under devisen En sund sjæl i et sundt legeme. Det gamle græske postulat bliver imidlertid bekræftet af forskning inden for psykoneuroimmunologi: Der er sammenhænge den anden vej, altså fra humøret til helbredet. Inden for psykoneuroimmunlogi arbejdes der med mekanismer, som befinder sig i spændingsfeltet mellem psykologi og biologi. Nærmere bestemt drejer det sig om samspillet mellem psyken, nervesystemet og immunsystemet. Interessen går især på psykens indflydelse på biologiske processer med stress, kriser, traumer på den ene side og det gode humør på den anden. I forlængelse heraf forsøger man at måle effekten af psykisk intervention, fx visualisering og hypnose, i forhold til forskellige inflammatoriske lidelser og funktionen af immunsystemet. Bobby Zachariae, forskningsprofessor ved psyko-onkologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, har gennem en årrække arbejdet ihærdigt med psykoneuroimmunologi og udgivet talrige forskningsartikler om emnet (6-8). Og billedet er tydeligt: Helbredet hos tilfredse mennesker er generelt bedre end helbredet hos mennesker, der ikke er tilfredse med tilværelsen. Derfor er pointen, at man med fordel kan adskille begreberne helbred (med sit biologiske perspektiv) og sundhed (med sit psykosociale perspektiv), idet man herigennem paradoksalt nok kan få et bedre overblik over sammenhænge og på den måde bedre kan målrette indsats og midler inden for sundhedsarbejdet. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil RASK Godt helbred Figur 2. Om man er syg eller rask, er knyttet til krop og helbred og drejer sig om, hvordan man har det. Sundhed er knyttet til livet og drejer sig om, hvordan man ta r det. En stærk følelse af sammenhæng i livet giver en psykisk robusthed, der gør, at man bedre kan klare de svære situationer og kriser, livet kan byde. Derfor kan man godt være syg og sund på én gang, fx være forkølet, samtidig med at man oplever en stærk følelse af sammenhæng og dybest set er tilfreds med tilværelsen. Omvendt kan man også være rask og usund på en og samme tid, dvs. at det fysiske helbred er fint, men man er ikke tilfreds med sit liv, savner måske mål og mening og har generelt svært ved at håndtere sin livssituation (1, s. 97). Efter Antonovskys mening bør man generelt vende opmærksomheden fra sygdom til sundhed. I stedet for at fokusere på, hvad det er, der gør folk syge, bør man fokusere på, hvad det er, der holder dem

6 raske. Man bør have et blik for ressourcer og handlemuligheder, som sigter efter at mobilisere det overskud, der gør folk robuste over for livets stressorer. Opmærksomhed på ressourcer kan give et tiltrængt modspil til den risikotænkning, der præger sundhedsarbejdet. Det bekræftes bl.a. af nye erfaringer fra Projekt Styrke- & Sundhedsprofil, hvor undertegnede var projektleder. 1 Projektet er et sundhedsfremmeprojekt gennemført af sundhedsafdelingen i Ikast Kommune i samarbejde med Sundhedsfremmeafdelingen i Ringkøbing Amt. Ikast Kommune har som den første i landet forsøgt at afdække et lokalområdes ressourcer på både individ-, gruppe- og lokalsamfundsplan i et sundhedsperspektiv. Bording er det udvalgte lokalområde, og omdrejningspunktet i projektet har været, hvad det er, borgerne i området selv mener, der er sundt for dem. Projektet, som Kommunernes Landsforening netop har udnævnt til at være ét ud af ti mønsterprojekter i Danmark inden for ægte borgerinvolvering og borgerdemokrati i et kommunalt udviklingsarbejde, førte frem til, at der kunne tegnes en styrkeprofil for lokalområdet. Profilen er fremkommet gennem en lang række interview, der er analyseret med Grounded Theory-metoden, og indeholder seks forskellige karakteristika, som borgerne har vurderet som ressourcer og styrker i deres dagligdag i forhold til egen sundhed. Borgerne, unge som ældre, fremhævede, at lokalområdet bl.a. var karakteriseret ved 1) et stærkt og udbredt netværk på tværs af alder og interesser, 2) gode rammer og overskuelig samfundsstruktur, samt 3) at områdets ildsjæle med deres store personlige engagement kan samle grupper af borgere og få ting til at ske. Den fundne styrkeprofil blev endvidere perspektiveret med en mindre undersøgelse af borgernes følelse af sammenhæng målt ud fra Antonovskys spørgeskema. Den stærke borgerinvolvering i projektet samt analysen af styrkeprofilens indre liv og dynamik har i dag vist sig som et vigtigt ressourceorienteret supplement til det samme områdes sundhedsprofil, der traditionelt og lidt misvisende tager udgangspunkt i helbred og risikofaktorer. Således perspektiverer og udfordrer de to profiler hinanden i et mere nuanceret syn på sundhed, hvilket har åbnet op for nye og spændende muligheder i det videre sundhedsarbejde i Ikast Kommune, hvor borgerne helt anderledes kan involveres (9-11). Sundhedens relativitet Projekt Styrke- & Sundhedsprofil afslørede, at såvel individer som lokalsamfund rummer både skjulte og forskellige ressourcer, som kan styrke individuel og kollektiv oplevelse af sammenhænge i livet. Interviewene viste også en mangfoldighed inden for sundhed: Mennesker har forskellige temperamenter, personligheder, drømme og mål, hvilket gør, at fru Jensen og hr. Nielsen ikke altid har samme opfattelse af, hvad der er sundt. De kan godt blive enige om, at det er sundt at spise frugt, dyrke motion og lade være med at ryge, men det er sundhed på biologiens præmisser, og derfor rettet mod det fysiske helbred. Når snakken derimod drejer sig om, hvad der giver sammenhæng og overskud i livet, bliver sandhederne langt mere komplekse og individuelle. Disse forskelle kom fx tydeligt til udtryk i interview med henholdsvis pensionister i det lokale dagcenter og skoleelever i de to 9. klasser på Bording Skole. Begge grupper sagde samstemmende, at man bliver holdt øje med i Bording, hvilket pensionisterne følte som social tryghed, hvorimod eleverne opfattede kendsgerningen som en form for social kontrol. Sundhed er derfor et yderst personligt anliggende; den er relativ i forhold til det enkelte menneske, den situation, man befinder sig i, og påvirket af de erfaringer, gode som dårlige, der er gjort gennem livet. Styrkeprofilen fra Projekt Styrke- & Sundhedsprofil viser imidlertid også nogle 9 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 3 august 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

7 10 sammenfaldende udtalelser på tværs af alder, køn og holdninger, som alle grupper vægter positivt, og det er en vigtig pointe i et fremtidens sundhedsarbejde, der stræber efter at bedre borgernes forudsætninger for at kunne tackle livet i alle aldersklasser. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE Naturvidenskabens magt og afmagt Mangfoldigheden og sundhedens relativitet sætter en grænse for videnskabeliggørelsen af sundhed. Derfor kan man ikke lave en egentlig sundhedsvidenskab, hvilket dog ikke er ensbetydende med, at sundhedsomsorgen og sundhedsfagligheden bliver uvidenskabelig. For at folde begrebet sundhed ud og skabe sig viden om og forståelse for mekanismerne bag må man imidlertid drage videre ad forskningens fænomenologiske og hermeneutiske veje. Det betyder først og fremmest at tale med borgerne i øjenhøjde i det område, hvor de lever deres liv, og hvorudfra deres forforståelse springer, som det blev forsøgt i Projekt Styrke- & Sundhedsprofil. Metoden står i kontrast til de naturvidenskabelige sandheder, der samtidig indeholder den evidensbaserede forsknings svaghed at ville forklare alt, for selve livet har (heldigvis) mere at byde på end det, der kan opfanges af naturvidenskab. Naturvidenskaben fylder imidlertid meget i sundhedssystemet, hvilket en gang imellem kan give problemer. Som hovedpointe og appetitvækker skriver den norske professor i filosofi Hjørdis Nerheim på bagsiden af sin fremragende bog Vitenskab og kommunikasjon om patienten Tone, der bliver gidsel i sundhedssystemets snævre logik, fordi det ikke magter at give hende en diagnose: Tone [bliver] en person prisgitt logikken i et velutviklet moderne behandlingssystem, der den andres symptomer beskrives i et nøkternt-observerende vitenskapsspråk uten at det bliver klart hva som feiler henne: Tone mangler en diagnose, og er således fratatt identitet i strengt klinisk forstand (12). Sundhedssystemet og dets forankring i naturvidenskaben fratager således utilsigtet Tone følelsen af sammenhæng i en situation, hvor hun aldrig har haft mere brug for den. At udvikle sundhedsarbejdet er derfor bl.a. at udvikle behandlersproget til at omfatte mere end blot naturvidenskab. Eksemplet med patienten Tone fremhæver behovet for en større pædagogisk parathed og tænkning inden for et sundhedssystem, der navnet til trods stadig har et patogenetisk og derfor efter Antonovskys mening et paradoksalt syn på sundhed. Sundhedsarbejdet i spændingsfeltet mellem naturvidenskab og hermeneutik Forskere forholder sig også kritisk til Antonovskys teorier (13-15). Det svenske Forskningsrådsnämnden har fx bedt 15 forskere med sociologen Thomas Kumlin i spidsen om at se nærmere på Antonovskys centrale begreb: følelse af sammenhæng. Her konkluderes det, at Antonovskys teorier ikke er uden videnskabelige problemer, og at hans overvejende psykosociale definition på sundhed er for snæver. Det har Antonovsky også selv været inde på, men alligevel er mange forskere verden over enige om, at Antonovsky har fat i noget centralt, og at hans teorier giver et tiltrængt og vigtigt skub videre i forståelsen af sundhed. Med en generelt øget opmærksomhed på sundhedens kompleksitet kan det næste skridt i arbejdet for sundhed i Danmark blive stort. Af samme grund skal man passe på ikke at miste balancen undervejs. Det er ikke nok blot at skue fremad, idet fremskridt med succes beror på,

8 at man kender det fundament, man sætter af fra. En kritisk stillingtagen omkring sundhedssystemets selvforståelse er ønskværdig, da man i arbejdet for sundhed må starte med at studere sin egen skygge i stedet for at søge det evige lys. Refleksioner over egen praksis er et nødvendigt middel til at forstå udvikling, kontraster og den mangfoldighed, der ligger i arbejdet for sundhed. Fundamentet for det traditionelle sundhedsarbejde er først og fremmest opbygget gennem århundreders medicinsk forskning. Naturvidenskaben har indtil videre været eneherskende og har givet især lægerne en betydelig social magt, hvilket har præget samarbejdet med borgerne. En fremragende gennemgang og analyse af kulturen bag medicinhistorien er givet i Roy Porters Ve og Vel Medicinens historie fra oldtid til nutid (16). Men for at sundhedsarbejdet kan udvikle sig, skal borgerens opfattelse omkring det gode liv inddrages. Hermed tegnes et sundhedsarbejde, der ligger i spændingsfeltet mellem naturvidenskabens forklaringer og hermeneutikkens forståelse af mennesket og dets liv. Begge dele er vigtige, for spændingsfeltet ligger samtidig i mødet mellem sundhedsarbejderens fag og borgerens sag. Borgerinddragelse kan give sundhedssystemet et udfordrende modspil, der hvis det bliver håndteret korrekt kan bringe nytænkning ind i måden at arbejde med sygdom og især sundhed på (17-18). En idé til det videre samarbejde om sundhed kan være at se mødet med borgeren som et møde mellem to eksperter: Sundhedsarbejderen, der med udgangspunkt i sin faglige ekspertise behandler og underviser, og borgeren, der med sin personlige ekspertise lærer og handler på baggrund af ny forståelse af egen situation. Det er et samarbejde, der stiller krav til sundhedsarbejderens pædagogiske tæft, kreativitet og kommunikative kompetence, specielt med henblik på evnen til at lytte (19). At inddrage teorier som Antonovskys i sundhedsarbejdet er at inddrage uhyre komplekse problemstillinger, hvor det er svært at finde sandheder. Med disse teorier lægges der op til, at fremtidens sundhedsarbejde er et janushoved med blikket vendt i to forskellige retninger: ét blik for risici i medicinverdenens videnskabelige perspektiv og ét blik for sammenhængsfølelse og muligheder i et eksistentielt livsperspektiv. Her vil den pædagogiske tænkning blive sat på en afgørende prøve, når sundhedsarbejderen skal kunne kende forskel på de to perspektiver henholdsvis som fejlfinder og talentspejder. Begge perspektiver har deres eksistensberettigelse i arbejdet for sundhed, men det er sundhed i et livsperspektiv, vi især kan takke Antonovsky for. Om de professionelle sundhedsarbejdere i den fremtidige udvikling af sundhedsarbejdet er villige til at sætte magten på spil i en øget inddragelse af borgerne, må tiden vise. And the end of all our exploring will be to arrive where we started and know the place for the first time T.S. Elliot ( ) Four Quartets, final section Fysioterapeut, PD Peter Thybo Sundhedscentret Frisenborgparken Ikast peter-thybo@webspeed.dk Note 1. Det er muligt at downloade Projekt Styrke- & Sundhedsprofil på Klik ind under Projekter. I projektets teoridel bliver bl.a. Antonovsky præsenteret. På hjemmesiden findes også flere publicerede anmeldelser af bøger brugt i projektet. Litteratur 01. Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Ringkøbing: Sundhedsfremmeafdelingen, Ringkjøbings Amt; KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 3 august 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

9 Kjærulff K. Den ildfyldte kraft: Middelalderens mystik hos Hildegard af Bingen. København: Gyldendal; Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE 03. Antonovsky A. Helbredets mysterier. København: Hans Reitzels Forlag; Thybo P, Motsi S. Postermateriale til Ringkjøbing Amts temakonference om sundhedsplanlægning Ikast: Sundhedsafdelingen, Ikast Kommune; Eriksen FH. Rationalitet og poesi i skolen. I: Reinskolen N, Pedersen HC (red) Pædagogiske grundfortællinger. Århus: Kvan; Zachariae B. Psykoneuroimmunologi: Stress, sygdomsrisiko og psykologisk behandling. I: Hjørting-Hansen E et al., eds. Odontologi 94. København: Munksgaards Forlag; 1994: Zachariae B. Mind, immunity, and psychological intervention. Experimental studies and clinical perspectives. I: Johannesen H, Launsø L, Olesen SG, Staugaard F, eds. Studies in alternative therapy (1). Contributions from the Nordic countries. Odense: Odense University Press; 1994: Zachariae B. Evnen til selvregulering: sundhed i biopsykosocialt perspektiv. I: Hansen HP, Ramhøj P, eds. Tværvidenskabeligt perspektiv på sundhed og sygdom. København: Akademisk Forlag; 1997: Thybo P. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil Et udviklingsprojekt omkring sundhedsfremme i et lokalområde. Projektrapport. Ikast: Sundhedsafdelingen, Ikast Kommune; Thybo P. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil. Danske Fysioterapeuters Geronto- Geriatrisk Nyhedsbrev; 2002; 3: Thybo P. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil. I: Barslund L, Gaba M, Jensen P, Hagel A, eds. Op på cyklen igen en bog om rehabilitering. København: Ergoterapeutforeningen; 2003: Nerheim H. Vitenskap og kommunikasjon Paradigmer, modeller og kommunikative strategier i helsefagenes vitenskapsteori. Oslo: Universitetets Forlag; Kumlin T. Korruptionen av den existensiella insikten: en när(synt)läsning av den salutogenetiska modellen. I: Forskningsrådsnämnden. Röster om KASAM 15 forskare granskar begreppet Känsla av sammanhang. Uppsala: Ord & Vetande; Due PE, Holstein BE. Sense of coherence, socialgruppe og helbred i en dansk befolkningsundersøgelse. Ugeskr Læger 1998: 160 (51): Tishelman C. Några kritiske refleksioner över vårt ukritiske bruk af KASAM [känsla av sammanhang]. Vård i Norden 1996: 16 (1): Porter R. Ve og Vel Medicinens historie fra oldtid til nutid. København: Forlaget Rosinante; Thybo P. Fysioterapi i spændingsfeltet mellem naturvidenskab og hermeneutik. Skive: Skive Seminarium; Thybo P. Hvem har sandheden om sundheden? Om sundhed, sygdom og livsstil. Danske Fysioterapeuters Geronto-Geriatriske Fagforum 2003; (3): Thybo P, Fredens K. Den terapeutiske tanke nye roller i det fysioterapeutiske arbejde. Danske Fysioterapeuter 1998; (21): 4-10.