Mindfulness som redskab til at håndtere cancer

Transkript

1 Mindfulness som redskab til at håndtere cancer Opgaveløsere: Julianna Ingerslev Sørensen: Maria Sejer Søndergaard: Lise-Lotte Sommer Kristensen: Hold: 11IA Modul: 14 Opgavetype: Bachelorprojekt Antal tegn: Vejleder: Uffe Nørum Dato: Mind Full, or Mindful? VIA University College Sygeplejeuddannelsen i Aarhus Hedeager Aarhus N

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Cancer Mindfulness Forforståelse Formål Problemformulering Begrebsafklaring Metode Litteratursøgning Valg af materiale Design af metode Dataindsamling Dataanalyse Etiske og juridiske overvejelser Præsentation af teori Lazarus og Folkman Antonovsky Præsentation af empiri Analyse og diskussion Mindfulness som redskab til at håndtere sygdom Udfordringer ved mindfulness Behovet for en holistisk tilgang i sundhedsvæsenet Diskussion af empiri, teori og metode Diskussion af empiri Diskussion af teori Diskussion af metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsfortegnelse Side 2 af 65

3 Resume Cancer er den hyppigste dødsårsag i Danmark og antallet af patienter der lever med diagnosen er stigende. Mange cancerpatienter benytter sig af alternativ behandling som supplement til deres behandling. Mindfulness er de seneste år blevet mere udbredt, og der foreligger efterhånden en del forskning vedrørende effekten af mindfulness. Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, hvordan mindfulness kan hjælpe cancerpatienter til at håndtere deres sygdom. Dette gøres gennem to interviews og et review. Fundene viser, at patienterne føler et behov for en holistisk behandling ved sygdom. Mindfulness kan støtte patienternes håndtering af sygdom på flere områder, da det har en positiv effekt i forhold til depression, angst, velvære, livskvalitet og smerteoplevelse. Øget accept og kontrol over negative tanker er tilsyneladende grundlæggende i forhold til de positive effekter. Der er dog også flere udfordringer forbundet med at lære mindfulness, som belyses i projektet. Abstract Cancer is the most common cause of death in Denmark, and the number of patients living with the diagnosis is increasing. Many cancer patients use alternative medicine as a supplement to the conventional treatment. Mindfulness has become more widespread during recent years, and there is now a great deal of research to be found on the effects of mindfulness. The purpose of this project is to investigate how mindfulness might help cancer patients deal with their disease. This will be examined through two interviews and a literature review. This study concludes, that patients are in need of a holistic approach to treat their illness. Mindfulness can support how patients deal with disease in several ways. It has positive effects on depression, anxiety, well-being, quality of life and pain perception. Increased accept and control with negative thoughts seems to play an Side 3 af 65

4 important role in relation to these effects. Several challenges are related to learning mindfulness and these will be illustrated in this project. Jævnfør kriterierne for dette projekt, skal det fremgå hvilke dele af det skriftlige materiale den enkelte studerende har udarbejdet. Dette har vi tydeliggjort ved at sætte vores navn i parentes, efter det afsnit der er udarbejdet af den enkelte. Side 4 af 65

5 1.0 Indledning I løbet af vores uddannelse har det undret os, hvor lidt vi har beskæftiget os med alternativ behandling. Vores generelle oplevelse er, at alternative behandlingsformer ikke er synlige i klinisk praksis, og at det ikke bliver overvejet som et muligt supplement til den konventionelle behandling. Som sygeplejersker uddannes vi til at udføre holistisk sygepleje og i sygeplejen opfattes mennesket i dag, som en integreret helhed, hvor både fysiske, psykiske, sociale og åndelige faktorer skal medtænkes(1)(s. 305). Vi mener, at åbenhed om alternativ behandling er vigtigt i en holistisk sygepleje. På trods af dette er vi dog kun meget kort blevet introduceret til alternativ behandling, i form af visualisering og mindfulness, i vores undervisning. Dette vakte vores interesse, da vi her blev introduceret til nogle interessante forskningsresultater, som tyder på at flere lidelser med fordel kan behandles både medicinsk og ved hjælp af eksempelvis mindfulness. Vi undrede os over at vi på trods af denne forskning ikke var stødt på mindfulness før. Dette kan måske skyldes kravet om evidens, der i høj grad er styrende for, hvad der vurderes som god pleje og behandling. Det ses bl.a. i implementeringen af den danske kvalitetsmodel, der sætter fokus på evidensbaseret viden(2). Kravet om evidens i sundhedssektoren problematiseres i en artikel af professor Jo Rycroft-Malone. Hun argumenterer for, at viden og evidens bør komme fra både forskning, erfaring fra klinisk praksis samt fra patienter og plejepersonales oplevelser. Hun mener ikke, at evidensbaseret praksis har værdi, hvis det udføres uden øje for patientens unikke situation(3). Sygeplejeprofessor og filosof Kari Martinsen ønsker ligeledes en diskussion af, hvad der opfattes som evidensbaseret pleje. Hun mener, at patientfortællingen kan give mere indsigt, end den evidensbaserede medicin. Martinsen sætter spørgsmålstegn ved, hvordan evidens forholder sig til det faglige skøn, som ifølge hende er vigtigt i al forskning og praktisk arbejde(4)(s ). Dette belyses endvidere af sygeplejeprofessorerne Peggy Chinn og Maeona Kramer, der har udviklet en teori med 4 kundskaber: empirisk, etisk, æstetisk og personlig. De argumenterer for at den mest optimale sygepleje forekommer når Side 1 af 65

6 sygeplejersken gør brug af alle 4 kundskaber. De taler altså også for en bredere forståelse af, hvad der bør opfattes som viden og kundskab(5). Kravet om evidens kan være problematisk, da det på visse områder er svært at opnå en stærk evidens, selvom disse stadig er væsentlige at undersøge. Vi mener at mindfulness er et af disse områder. I dette bachelorprojekt vil vi undersøge mindfulness i relation til cancerpatienter. I de følgende afsnit præsenteres projektets baggrund og der redegøres for hvorfor emnet er relevant at undersøge. Herefter afgrænses problemområdet, som til slut indsnævres til en problemformulering. 1.1 Cancer Udbredelse I Danmark er cancer den hyppigste dødsårsag blandt personer under 65 år og hver tredje dansker får cancer(6). De seneste 10 år er der samlet set sket en stigning i antallet af nye cancertilfælde på 34 pct. for mænd og 22 pct. for kvinder(7). Samtidig viser en undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse, at der er sket en fremgang i overlevelsesraten for cancerpatienter. Dette skyldes sandsynligvis bedre behandling, da flere enten bliver helbredt eller lever med canceren som en kronisk sygdom(8). Bivirkninger De fleste cancerpatienter oplever bivirkninger efter kemoterapi som f.eks. træthed, almen utilpashed, nedsat immunforsvar, kvalme, søvnvanskeligheder og kognitive forstyrrelser(9)(10)(11). Samspillet mellem cancerrelaterede bivirkninger er komplekst og de kan forstærke hinanden indbyrdes. Dette kan eksempelvis ses ved, at ubehandlede cancersmerter kan resultere i angst og depression, hvilket kan føre til søvnløshed(11). Søvnløshed spiller samtidig en stor rolle i forhold til kronisk træthed, som mange cancerpatienter også oplever. Disse bivirkninger kan have en betydelig negativ indvirkning på patientens livskvalitet(11). Da Side 2 af 65

7 bivirkningerne er komplekse og svære at behandle, er det relevant at undersøge mulighederne for supplerende alternativer til den konventionelle behandling. Psykisk belastning En cancerdiagnose opleves generelt som en livstruende situation af patienten, og dette resulterer i en særlig høj grad af følelsesmæssig belastning(12). Mange patienter kan opleve triste og modløse følelser, som kan opstå på alle tidspunkter af sygdomsforløbet, enten som reaktion på diagnosen, behandlingen, ventetiden eller behandlingens afslutning(13). En undersøgelse viser, at de hyppigst forekommende bivirkninger, som også af patienterne beskrives som de værste, er angst og bekymring(14). Endvidere viser en anden undersøgelse, at 27 % af de deltagende patienter angav at føle, eller at have følt sig deprimerede i nogen grad(12). Frygt for tilbagefald kan påvirke cancerpatienter psykisk længe efter at behandlingen er afsluttet, hvilket ses i en national kohorteundersøgelse af danske kvinder, der har haft brystkræft. Den finder, at kvinderne stadigvæk oplever diagnosticeringen som en traumatisk hændelse mere end et år efter, at de er færdigbehandlede(15). Cancerpatienters behov for alternativ behandling Mange cancerpatienter anvender alternativ behandling til at supplere den vanlige behandling, og antallet er stigende. En undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse viser, at % af danske cancerpatienter har gjort brug af alternativ behandling, herunder mentale øvelser(16)(s.22). Der er flere grunde til at cancerpatienter vælger alternativ behandling. De fleste angiver at bruge det som et middel, til aktivt at gøre noget selv, reducere fysiske og psykiske gener af sygdommen, øge livskvaliteten samt søge støtte og håb i forhold til depression og angst for døden(16)(s ). Da cancerpatienter bruger alternativ behandling i så stort omfang, mener vi, at det vil være gavnligt for sygeplejestuderende at lære mere om de mest anvendte alternative behandlingsmetoder herunder fordele og ulemper. Der ydes som udgangspunkt ikke offentligt tilskud til alternativ behandling i Danmark, men Kræftens Bekæmpelse afholder gratis mindfulness- Side 3 af 65

8 kurser. Der er dog lang ventetid, og kan man ikke få plads gennem en patientorganisation, må man selv betale omkostningerne. 1.2 Mindfulness Gennem tiden er der udviklet forskellige mindfulness-programmer, der hver har forskelligt fokus. Én retning indenfor mindfulness er mindfulness-based stress reduction(mbsr). Dette program er udviklet til at lære deltagerne at håndtere stress, smerte og kroniske sygdomme. I vores projekt har vi derfor valgt kun at fokusere på dette program. MBSR er et 8 uger langt mindfulness-program, der blev udviklet i 1979 af professor i medicin og forsker, Jon Kabat-Zinn, som et forsøg på at integrere buddhistisk filosofi og praksis i vestlig medicin(17)(s. 409). Derudover er Kabat- Zinn stifter af The Stress Reduction Clinic og har beskæftiget sig meget med at få mindfulness udbredt som en anerkendt behandlingsmetode(18)(s.34). MBSR og mindfulness har rødder i den buddhistiske filosofi og tager udgangspunkt i mange af buddhismens teknikker som f.eks. meditation(17)(s.407). Programmet består af forskellige øvelser såsom siddende og gående meditation, lette yogaøvelser og undervisning i mindfulness. På trods af den religiøse oprindelse har mindfulness ikke har et religiøst omdrejningspunkt, og kan derfor praktiseres af alle(17)(s.409). Mindfulness beskrives af Kabat-Zinn som en tilstand af bevidst tilstedeværelse i nuet(17)(s.406). Målet med mindfulness er at opøve evnen til at være til stede og finde frem til en indre ro. Kabat-Zinns fortolkning af mindfulness bygger på syv grundlæggende principper: ikke dømme eller vurdere, at være tålmodig, at have et åbent sind, at være tillidsfuld, ikke at stræbe efter noget, at være accepterende samt at give slip. Ifølge Kabat-Zinn skal MBSR ses som et livsvigtigt supplement (18)(s. 33) til den medicinske behandling, og kan være gavnligt for alle mennesker, syge såvel som raske(18)(s. 41). Vi mener, at det er relevant at have fokus på cancer, da det som beskrevet er en hyppig dødsårsag i Danmark, antallet af patienter der lever med diagnosen er stigende og der er mange psykiske og fysiske bivirkninger. Mange cancerpatienter Side 4 af 65

9 anvender allerede alternativ behandling og vi mener derfor, at det er relevant at have fokus på mindfulness, da det kan være en del af en mere holistisk pleje til cancerpatienter. 1.3 Forforståelse Både vores teoretiske og praktiske forforståelse omkring mindfulness var meget begrænset, da vi startede ud med ganske lidt viden om mindfulness og de områder det virker på. Ingen af os havde praktiseret mindfulness, men vi var generelt åbne overfor, at det muligvis kunne være gavnligt. Vi var nysgerrige på at få undersøgt denne forestilling nærmere og få en bredere og dybere forståelse af emnet. Derudover er det vores oplevelse at alternativ behandling, herunder mindfulness, ikke er særligt udbredt i sundhedsvæsenet, og at patienter selv skal opsøge de tilbud der findes. Denne forforståelse bygger på vores oplevelser fra klinikken. 1.4 Formål Efter at have foretaget en litteratursøgning om emnet, står det klart at området primært er undersøgt kvantitativt. Vi ønsker, i vores bachelorprojekt, at bidrage med et kvalitativt perspektiv, da det er vigtigt at få belyst, hvordan patienterne personligt oplever det at bruge mindfulness. Formålet med denne opgave er således at bidrage med en kvalitativ undersøgelse om cancerpatienters oplevelse af at bruge mindfulness, som et redskab til at håndtere deres sygdom. Derfor vil vi interviewe patienter, der har cancer og bruger mindfulness. For at besvare vores problemformulering bedst muligt vil vi derudover lave et review og sammenligne resultaterne med vores kvalitative data. 2.0 Problemformulering Hvordan kan mindfulness hjælpe patienter med cancer til at håndtere deres sygdom? Side 5 af 65

10 2.1 Begrebsafklaring Mindfulness: I denne opgave vil vi beskæftige os med MBSR, og anvende Kabat-Zinns definition af mindfulness: Mindfulness means paying attention in a particular way; On purpose, in the present moment, and nonjudgementally. (17)(s. 406). Sygdom: Sygdom skal i denne opgave forstås bredt. Det dækker over de symptomer og bivirkninger som følger med det at have, og være i behandling, for cancer. Det kan både dreje sig om fysiske, psykiske, sociale og åndelige aspekter af sygdom. Håndtere: I vores problemformulering har vi anvendt begrebet at håndtere, på samme måde som man i sygeplejen bruger begrebet at mestre. Begrebet mestring er forbundet med en række mestringsteorier, og vi har valgt at bruge håndtere, da vi ikke ønsker at være styret af en bestemt mestringsteori. I analyse og diskussion benytter vi dog begrebet mestring, når mestringsteorier inddrages. 3.0 Metode 3.1 Litteratursøgning Med inspiration i Ester Hørmanns metode til litteratursøgning, startede vi med en bevidst tilfældig søgning for at undersøge bredden af litteratur på området samt finde relevante søgeord og klarlægge inklusionskriterier(19)(s. 37). Der blev søgt på bibliotek.dk, SveMed+, PsycINFO, Cinahl og Pubmed. Herefter foretog vi en kædesøgning på referencerne af fundne reviews. Denne blev efterfulgt af en systematisk søgning i databaserne Cinahl og Pubmed, da Side 6 af 65

11 disse databaser stiller krav til kvaliteten af artikler(19)(s ). Vi har dog alligevel fundet det relevant at forholde os kritisk til det fundne materiale i databaserne. Vi afsluttede vores systematiske søgning, da vi havde søgt på alle relevante søgeord og kombinationer og efterhånden fandt frem til de samme artikler(bilag 1: Søgehistorie). (Julianna) 3.2 Valg af materiale Vi ønskede at finde artikler omhandlende MBSR, mestring og cancerpatienter. Bredden af litteratur på området var større end forventet, og vi opsatte derfor snævre inklusionskriterier til vores systematiske søgning: Cancerpatienter der enten er under behandling eller helbredte. Voksne over 18 år. Randomiserede kontrollerede kvantitative undersøgelser. Kvalitative undersøgelser af høj kvalitet, vurderet ud fra Critical Appraisal Skills Programme (CASP)(20). Fra vestlige lande. På dansk, engelsk, svensk eller norsk. Højst 10 år gamle. Peer-reviewed. Udvælgelse af materiale Alle fundne artikler blev vurderet. Vi anvendte vurderingsredskabet CASP til kvalitative undersøgelser(20), samt Polit og Becks vurderingsredskab til kvantitative undersøgelser(21)(s.169)(bilag 2: Eksempel på vurdering af kvantitativ artikel). (Lise-Lotte) 4.0 Design af metode I dette projekt blev den kvalitative forskningsmetode anvendt til besvarelse af vores problemformulering. Denne er præget af en humanvidenskabelig tilgang inden for videnskabsfilosofien og er karakteriseret ved sin fortolkende tilgang til Side 7 af 65

12 det, der søges viden om(22)(s. 30). Derudover besvares problemformuleringen igennem et review. Vi vil benytte os af den beskrivende samt den forstående forskningstype. Den beskrivende forskningstype består udelukkende af objektive og faktuelle oplysninger om det, der undersøges(23)(s. 83). Derfor suppleres der med den forstående forskningstype, der igennem fortolkning søger at forstå sammenhænge der gør sig gældende i undersøgelsesfeltet(23)(s. 92). Disse er valgt, da vi både ønskede en beskrivelse af hvordan mindfulness bliver anvendt, men samtidig få en forståelse for cancerpatienters oplevelse af at anvende mindfulness. I vores bachelorprojekt vil vi forsøge at have en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. (Julianna) Hermeneutik Inden for det humanvidenskabelige felt er fortolkningen central, og den hermeneutiske metode er derfor grundlæggende i humanvidenskabelig forskning. En tekst vil altid være blevet til i én meningshorisont, og fortolkeren vil have en anden meningshorisont. Formålet med forskningen er, at nå en forståelse af det, der undersøges, men denne forståelse vil være påvirket af forskerens forhold til det undersøgte. Den hermeneutiske cirkel beskriver, at det enkelte skal forstås ud fra helheden, og helheden skal forstås ud fra det enkelte. I den hermeneutiske forskningsproces taler man om tre faser: forforståelse, forståelse og efterforståelse. Forforståelsen bygger på den viden, forskeren allerede har om emnet, der undersøges, og denne vil altid påvirke processen. Forståelsen er formålet med processen og er den erkendelse, der opnås i løbet af projektet. Efterforståelsen er resultatet af den hermeneutiske proces. Det er en ny forståelse af det undersøgte emne, og denne forståelse bliver den nye forforståelse(24)(s ). (Lise-Lotte) Side 8 af 65

13 Fænomenologi Fænomenologien er en filosofisk retning, der er forankret i den humanvidenskabelige tradition og lægger vægt på de oplevelsesmæssige sider af tingene. Det drejer sig om den måde fænomenerne fremtræder for det menneskelige subjekt(24)(s. 54). Vi vil derfor stræbe efter at beskrive patienters oplevelse uden tolkning af dette samt uden en teoretisk forforståelse. Dette gør vi for at kunne være fænomenologiske, åbne og sensitive over for nye indsigter og forståelser. Herved undgår vi blot at få bekræftet vores forforståelse. Vi ønsker i dette bachelorprojekt primært at have en fænomenologisk tilgang. Samtidig er vi bevidste om, at vores meningshorisont kommer til at præge projektet, og måden, vi fortolker vores empiri på. Ved at være bevidste om vores forforståelse kan vi bruge den konstruktivt, og vi ønsker derfor også at have en hermeneutisk tilgang. (Maria) 4.1 Dataindsamling Undersøgelsesmetode Det semistrukturerede interview blev anvendt som undersøgelsesmetode. Dette defineres som et interview, der har til formål at indhente beskrivelser fra informantens livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. Denne undersøgelsesmetode er valgt, da vi ønskede subjektive udtalelser om oplevelser, følelser og tanker i forhold til vores emne(25)(s. 17). (Lise-Lotte) Udvælgelse af informanter Til vores interview ønskede vi at finde 2 informanter til separate interviews. Vores inklusionskriterier var, at informanterne skulle være deltagere i et 8-ugers MBSR-kursus og være diagnosticeret med cancer. Side 9 af 65

14 Igennem Kræftens Bekæmpelse formidlede vi kontakt til en instruktør på et MBSR-kursus for cancerpatienter. 2 personer meldte sig frivilligt, og med disse aftalte vi tid og sted for interviewenes afholdelse. Før interviewene blev deltagerne skriftligt informeret om bl.a. projektets formål, samt at deltagelse var frivillig(bilag 3: Informeret samtykke). (Julianna) Præsentation af informanter Informant 1 kalder vi Alma. Alma har haft livmoderhalskræft med metastaser til de omkringliggende organer. Hun beskriver selv kræftforløbet som dramatisk, idet hun bl.a. opdagede sygdommen sent og gennemgik flere operationer. Alma er færdigbehandlet, men følges fortsat ambulant. Hun har ingen tidligere erfaringer med hverken mindfulness eller alternativ behandling generelt. Alma er midaldrende og netop gået på pension. Informant 2 kalder vi Bodil. Bodil har haft brystkræft, og har fået fjernet en knude i brystet ved en brystbevarende operation. Hun er nu færdigbehandlet og følges ambulant. Hun har tidligere dyrket mindfulness i forbindelse med et stressforløb og har en del erfaring med alternativ behandling. Hun har selv taget uddannelse indenfor forskellige alternative behandlingsformer. Bodil er midaldrende og på førtidspension. (Lise-Lotte) Interviewguide Da vores interview er semistruktureret, udarbejdede vi en interviewguide med oversigt over emner og forslag til spørgsmål(26)(s. 151). Grundet vores fænomenologiske tilgang udformede vi guiden, så der var plads til spontanitet, hvorved der var mulighed for at indhente levende og uventede svar fra informanterne(26)(s. 151). Endvidere blev spørgsmål formuleret så de var enkle, letforståelige, og fri for akademisk sprog(26)(s. 154). Interviewguiden blev testet på 3 bekendte for at sikre, at spørgsmålene blev forstået efter intentionen(27)(s. 100)(Bilag 4: Interviewguide). (Maria) Side 10 af 65

15 Praktiske forhold Interviewene fandt sted, hvor MBSR-kurset blev afholdt, umilddelbart efter en MBSR-session. For at undgå ventetid og dermed besvær for én af informanterne, afholdte vi begge interviews på samme tid. Derfor interviewede to gruppemedlemmer, mens den tredje var observatør på det ene interview. Før interviewene gav informanterne både mundtligt tilsagn om deltagelse og underskrev det informerede samtykke. Interviewene blev optaget på diktafoner og efterfølgende transskriberet ordret. Det informerede samtykke og de transskriberede interviews blev efterfølgende opbevaret fortroligt, og vil blive makuleret efter opgavens afvikling. (Maria) 4.2 Dataanalyse I analysen ønskede vi at identificere de temaer, der trådte frem uden på forhånd at have en fastlagt teoretisk referenceramme. Vi ønskede således en datastyret analyse og fandt derfor inspiration i Kirsti Malteruds metode til analyse af kvalitative data. Indledningsvis gennemlæste vi de transskriberede interviews hver især for at danne et overblik over materialet. Vi satte vores forforståelse i parentes og var derfor åbne overfor de temaer, vi så i teksten(28)(s. 98). Efter endt læsning diskuterede vi de fundne temaer og identificerede 23 foreløbige temaer, hvoraf 13 var fælles for begge informanter (Bilag 5: Grafisk illustration af første fase i analyseprocessen). De fundne temaer er foreløbige, men skal fortsat medtænkes i den videre analyse(28)(s ). I næste trin sorteres teksten, så det irrelevante skæres fra, samtidig med at den resterende tekst organiseres(28)(s ). Vi gennemlæste materialet igen, men markerede denne gang dele af teksten med forskellig farve for at identificere meningsbærende enheder(28)(s. 100). Tekststykker omhandlende samme emne blev markeret med samme farve. I løbet af processen fandt vi 15 farvekoder hvoraf 10 var fælles for begge informanter. Farvekoderne fik hver deres overskrift. Herefter grupperede vi de meningsbærende enheder under de Side 11 af 65

16 overskrifter, vi havde givet hver kode, således at al tekst inden for samme kode nu stod under samme overskrift, men stadigvæk delt op i forhold til informanter. Herefter blev de enkelte meningsbærende enheder under hver kode opdelt i subgrupper. Hver subgruppe blev efterfølgende samlet på tværs af informanterne, og indholdet blev omskrevet til en analytisk tekst, der opsummerede essensen af hver subgruppe. Her fandt vi passende citater fra informanterne, som var beskrivende for hver subgruppe(28)(s. 107). Malteruds analysemetode er dynamisk, og undervejs må man foretage ændringer og omgruppere de koder, man har fundet frem til(28)(s. 105). Vi havde nu 8 overordnede temaer og efter at have vurderet disse kritisk i forhold til vores problemformulering, udvalgte vi tre temaer; Mindfulness som redskab til at håndtere sygdom, Udfordringer ved mindfulness og Behovet for holistisk tilgang i sundhedsvæsenet(bilag 6: Grafisk illustration over samlet analyseproces)(bilag 7: Grafisk illustration over eksempel på hovedtema med subgrupper). Citater anvendt i analyse og diskussion er redigeret i forhold til talesprog, for at gøre dem læsevenlige(29)(s. 307). (Julianna) 5.0 Etiske og juridiske overvejelser I forbindelse med indhentningen af empirisk data, har vi efterlevet de gældende etiske retningslinjer og juridiske love(30). Ifølge persondataloven skal et projekt som vores ikke anmeldes til datatilsynet, så længe der indhentes et udtrykkeligt informeret mundtligt og skriftligt samtykke(31). Igennem projektet bevares informanternes anonymitet. Deres navn, personnummer, stilling, adresse, sygehus, kommune og lignende er fjernet fra opgaven, og herved er det ikke muligt at identificere informanterne. Derudover er forvaltningslovens regler om tavshedspligt gældende for os, hvilket vi overholder(32). Vi har overvejet det etiske aspekt i at bruge informanternes tid og ressourcer på at deltage i interviews. Vi bestræber os på at skabe ny viden, og har derfor et meningsfuldt formål med projektet. Derudover kan et veludført interview have en terapeutisk effekt for informanterne, da der igennem interviewet vises oprigtig Side 12 af 65

17 interesse og lydhørhed(33)(s. 50). Vi vurderer derfor, at det var etisk forsvarligt at interviewe informanterne. (Julianna) 6.0 Præsentation af teori I det følgende præsenteres de teorier, der anvendes i afsnittet: Analyse og diskussion. Disse er fundet efter dataanalysen, og har derfor ikke været styrende. Hovedteorierne vil undervejs i analyse og diskussion blive suppleret med anden teori og empiri, hvor det er relevant. (Lise-Lotte) 6.1 Lazarus og Folkman Teorien, Model for stress and coping, er udviklet af den amerikanske psykolog Richard Lazarus og hans medforfatter Susan Folkman. Denne anvendes i diskussionen for at belyse informanternes udsagn om den måde de håndterer deres sygdom(34)(s ). Lazarus og Folkman definerer stress som: Et særligt forhold mellem personen og omgivelserne, som vurderes af personen som krævende, eller som overskrider hans eller hendes ressourcer og truer hans eller hendes velbefindende (34)(s. 260). Når man udsættes for en stressende begivenhed, involverer man sig, ifølge Lazarus og Folkman, først i en to-trins vurderingsproces bestående af en primær og en sekundær vurdering. Disse er delvist ubevidste og kan ikke adskilles, da de overlapper tidsmæssigt(34)(s ). Den primære vurdering handler om hvorvidt stressoren, man udsættes for, opfattes som relevant. Hvis begivenheden vurderes til at udgøre et potentiale for skade, tab, trussel eller udfordring, vil man reagere på det og foretage en sekundær vurdering. Her evaluerer personen sine muligheder for at mestre. Det er vanskeligt at skelne mellem vurdering og mestring. Vurderingsprocessen er dynamisk og bliver revurderet løbende(35)(s ). Processen resulterer i et mestrings-svar, som enten er emotionsfokuseret eller problemfokuseret. Emotionsfokuseret mestring er rettet mod følelserne og målet er at reducere følelsen af smerte og bekymring. Problemfokuseret mestring rettes mod Side 13 af 65

18 problemet. Her søger personen aktivt at mildne eller klare truslen selv(34)(s. 265). Mestrings-svaret afhænger derudover af fire individuelle forhold; ressourcer, personlige egenskaber, støtte fra andre samt andre stressorer(34)(s ). (Lise-Lotte) 6.2 Antonovsky Aaron Antonovskys teori om mestring anvendes til at belyse vores problemformulering i forhold til hvordan cancerpatienter anvender mindfulness til at håndtere deres sygdom. Antonovsky er amerikansk/israelsk professor i medicinsk sociologi. I sit hovedværk, Helbredets Mysterium, beskriver han den salutogenetiske orientering, som beskriver kilderne til sundhed i stedet for sygdom. Han beskriver, hvordan alle mennesker bliver udsat for stressorer, som er mere eller mindre alvorlige situationer, man ikke har en løsning på og derfor må mestre(36)(s ). Antonovsky mener, at modstandskraft beror på den enkeltes oplevelse af sammenhæng, som defineres således: Oplevelsen af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning i hvilken man har en gennemgående, blivende men også dynamisk følelse af tillid til at: (1) De stimuli der kommer fra ens indre og ydre miljø er strukturerede, forudsigelige og forståelige. (2) Der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en at klare de krav, disse stimuli stiller. (3) Kravene anses for at være udfordringer, det er værd at engagere sig i(37)(s. 37). Dette kaldes også begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed og mestring af en situation, afhænger af oplevelsen af sammenhæng som en helhed(36)(s ). (Maria) Side 14 af 65

19 7.0 Præsentation af empiri Forskningsartikler præsenteres i Analyse og diskussion. 8.0 Analyse og diskussion Først vil forskningsartikler til reviewet, for overskuelighedens skyld, blive præsenteret i et skema. Herefter analyseres og diskuteres fund fra interviewene med de udvalgte artikler og relevant forskning og teori. Side 15 af 65

20 Skema over udvalgte forskningsartikler Forfatter, land, årstal Tidsskrift Formål Metode Deltagere Intervention Resultater Vurdering Kvillemo et al.(38) Sverige 2011 Henderson et al.(39) 2011 USA Cancer NursingTM. Breast Cancer Research and Treatment At undersøge cancerpatienters oplevelse af MBSR-træning, samt effekten. At bestemme effektiviteten af MBSR ift. livskvalitet og psykosociale parametre hos cancer-patienter. Telefonisk interview foretaget efter intervention. Kvantitativ RCT. 2 kontrolgrupper. Baseline og 3 gange follow-up ved 4 måneder, 1 år og 2 år. 18 kvinder: 17 med brystkræft, 1 med lymfekræft. Diagnosticeret inden for 5 år. Ikke under behandling. 163 kvinder med Stadie I eller II brystkræft, diagnosticeret inden for 2 år. 53 deltagere blev randomiseret til MBSR, 52 til Nutrition Education Program (NEP) og 58 til usual care (UC). 8-ugers standard MBSR-program. Gruppesession 2 timer om ugen. Hjemmeøvelser 6 dage om ugen. Interventionsgrupp en: 8-ugers standard MBSR program 2,5-3,5 timers gruppesession om ugen. NEP: Gruppeundervisning i ernæring med fokus på kostomlægning. Flest deltagere oplevede positiv effekter: mere ro, bedre søvnkvalitet, mere energi, mindre fysisk smerte og øget velvære. Få oplevede ingen effekt. MBSR-gruppen oplevede signifikante forbedringer ift. livskvalitet og mestring af sygdom, sammenlignet med de to kontrolgrupper. De positive resultater blev gradvist mindre ved follow-ups. Undersøgelsen er en del af et større kvantitativt studie. Deltagelse i den kvalitative del var frivillig, og det er muligvis de mest ressourcestærke og positive der har indvilliget i deltagelse. Telefoninterviews observerer ikke det nonverbale. Metodisk stærk i forhold til andre undersøgelser indenfor området. Undersøgelsesgruppen var meget homogen, hvilket kan gøre det sværere at generalisere. Side 16 af 65

21 (Lise-Lotte) Lengacher et al.(40) USA 2009 Garland et al.(41) USA 2014 Psycho- Oncology American Society of Clinical Oncology 1) At fastlægge om MBSR sammenlignet med almindelig behandling er effektivt til at forbedre psykologisk og fysisk status 2) Om effekten er påvirket af hvor stor compliance patienterne har. At undersøge om MBSR er en bedre behandling for cancerpatienter med søvnløshed, end cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT). Kvantitativ RCT. Baseline og follow-up 6 uger efter intervention. Kvantitativ RCT. Noninferiority trial. Delvist blinded. Baseline og follow-up efter 3 mdr. 82 kvinder, brystkræftoverlevere, stadie 0 III. Færdigbehandlede inden for de seneste 18 måneder. 40 deltagere randomiseret til MBSR og 42 til UC. 111 færdigbehandlede cancerpatienter med søvnløshed. Både mænd og kvinder deltog. 64 deltagere blev randomiseret til MBSR og 47 til CBT. 6-ugers standard MBSR- program med 2 timers gruppesession om ugen. Deltagere blev opfordret til hjemmeøvelser min, 6 gange om ugen. CBT: Kognitiv terapi i 8 uger. 90 min/uge MBSR: Standart 8- ugers MBSRprogram med 90 min. gruppesessioner om ugen + hjemmeøvelser. MBSR gruppen oplevede signifikant bedre scorer indenfor psykologisk stress, frygt for tilbagefald og livskvalitet, sammenlignet med UC. Deltagere der øvede mere hjemme oplevede bedre effekt. CBT er fortsat den foretrukne behandling mod søvnløshed. CBT virkede hurtigere og længere end MBSR. Der blev kun målt follow-up efter 6 uger, og studiet kan derfor ikke sige noget om langtidseffekterne af MBSR. Der er ingen aktiv kontrolgruppe. Der mangler en kontrolgruppe, som ikke er i behandling. Næsten halvdelen forlod studiet inden den sidste follow-up. (Lise-Lotte) Side 17 af 65

22 8.1 Mindfulness som redskab til at håndtere sygdom Mindfulness som metode til at finde ro i tankerne Begge informanter udtrykker, at mindfulness har hjulpet dem i forhold til at sortere i deres tanker. Alma beskriver, at det vigtigste hun har fået ud af mindfulness er at blive mere bevidst om sine tanker og ikke lade sig styre af dem: Normalt når man får en tanke, så arbejder man sig ud af den tangent og nu skal der gøres noget og laves noget, hvorimod nu, så tænker jeg mig lige om er det en følelse, en tanke, som bare skal være der - og så slipper jeg den igen, i stedet for at handle på alting. For det kan også give ro, at man ikke handler på alting. Bodil lægger især vægt på, at hun er blevet langt bedre til at prioritere hvilke tanker hun vil bruge sine ressourcer på: Hvis der er noget, jeg ikke kan gøre noget ved, så vil jeg simpelthen ikke bruge mit krudt på det. Men det har også noget at gøre med, ikke at kunne rumme det, ikke? Så det er beskyttelse af mig selv også. Kvillemo et al. fandt, i deres undersøgelse, at mindfulness havde hjulpet deltagerne til at blive mere rolige og at de bedre kunne regulere negative følelser som stress, bekymring og angst der var opstået i forbindelse med cancersygdommen(38). Hoffman et al. beskriver lignende fund i en anden kvalitativ undersøgelse, der bygger på spørgeskemaer fra cancerpatienter. Her har 33 % af deltagerne kommenteret, at de følte sig mere rolige og fredfyldte, efter at de var begyndt at dyrke mindfulness(42). At finde ro i tankerne og blive bevidst om dem, er altså tilsyneladende en effekt af mindfulness, som mange oplever. Ifølge Kabat-Zinn handler mindfulness i høj grad om at finde ro i hverdagens aktiviteter og være i stedet for hele tiden at gøre. Det handler om at være opmærksom på det man foretager sig i nuet(43)(s. 57). Han beskriver, hvordan vi ofte har tendens til at bruge energi på fortiden, ved at fortryde eller være nostalgiske, samtidig med at vi bruger tid og energi på at forudse og planlægge Side 18 af 65

23 fremtiden. Denne travlhed kan fjerne fokus fra nuet og gøre at vigtige detaljer overses, da vi ikke sanser(18)(s 59). Ifølge Lazarus og Folkman kan det, at sortere i tankerne ses som en emotionsfokuseret mestrings-strategi. En form for emotionsfokuseret strategi kan nemlig bestå af kognitive processer med fokus på at mindske emotionel stress, hvilket inkluderer strategier som f.eks. undgåelse, minimering af tanker, distancering af tanker og brug af selektiv opmærksomhed(44)(s. 150). Bodil beskriver, at sorteringen og prioriteringen af tanker handler om beskyttelse af selvet. Altså fokuserer hun bevidst på at ændre sin oplevelse af sygdommen, ved at fjerne fokus fra negative tanker. Dette kan bidrage til en øget følelse af velvære. Sygeplejeforskeren Barbara Paterson, har udviklet modellen Shifting Perspectives Model(45)(s. 85). Den fremstiller de 2 perspektiver; velvære og sygdom, som illustrerer, at livet som kronisk syg er en kontinuerlig skiftende proces, som er kendetegnet ved vedvarende skift mellem at føle sig syg og føle velvære. Modellen viser bl.a. at evnen til at holde sygdom i baggrunden ikke er fornægtelse, men i stedet giver personen mulighed for at lade velvære fylde i livet(45)(s ). Altså kan man sige, at Bodil ved ikke at lade negative tanker omkring sygdom fylde, lader velvære være i forgrunden, hvilket kan ses som en beskyttelse af selvet. Ifølge Paterson føler man sig syg og bliver optaget af sorg og tab, når sygdom er i forgrunden. Det positive ved at have sygdom i forgrunden kan dog være, at man bliver fortrolig med sine symptomer og kropslige fornemmelser, hvilket er vigtigt i forhold til at søge den rette behandling(45)(s ). Man kunne frygte at mindfulness gør, at sådanne kropslige fornemmelser og tanker om sygdom, skubbes til side. Begrebet accept kan misforstås, som at patienterne blot skal acceptere deres sygdom, hvilket kan bevirke at de måske undlader at forholde sig relevant til de tab, sygdommen har påført dem. Dette kan ifølge Paterson forværre sygdomstilstanden, især hvis den syge undlader at følge sin behandling(45)(s ). På den anden side, så handler mindfulness om at mærke sine kropslige fornemmelser, og begrebet accept er netop ikke, at man blot skal affinde sig med Side 19 af 65

24 lidelse og sygdom. Accept er derimod, at man skal se tingene som de er, og ikke bruge kostbar energi på at fornægte og fortrænge(46)(s ). Perspektivskiftet fra sygdom til velvære skyldes ifølge Paterson en ændret mental indstilling(45)(s.84-87). Mindfulness kan muligvis være et redskab til at ændre denne indstilling og dermed få velvære i forgrunden. (Julianna) Livskvalitet Det at velvære kommer i forgrunden, når man dyrker mindfulness, kunne give anledning til at tænke, at det giver bedre livskvalitet. Netop om informanternes livskvalitet var blevet bedre, efter de var begyndt at dyrke mindfulness, blev de spurgt om under interviewene. Bodil svarede, at hun følte at mindfulness havde givet hende bedre livskvalitet, hvorimod Alma var mere forbeholden, og på daværende tidspunkt følte hun ikke, at mindfulness havde givet hende bedre livskvalitet. Forskellen på deres udtalelser kan skyldes, at Alma kun havde 4 ugers erfaring med mindfulness, og derfor ikke havde oplevet effekt endnu. Mange studier viser, at mindfulness kan forbedre livskvaliteten hos cancerpatienter(40),(47),(39),(48). Bl.a ses det i artiklen af Henderson et al. at mindfulness øger livskvaliteten hos brystkræftpatienter. Denne artikels resultater er meget valide, da undersøgelsen ikke har de metodemæssige begrænsninger mange andre studier har. Dog kan det være vanskeligt at måle begrebet livskvalitet kvantitativt, da det er et abstrakt og subjektivt begreb. Chinn og Kramer beskriver, hvordan begrebers observerbare egenskaber bliver mindre konkrete, jo mere abstrakt begrebet er. Dette gør et begreb som livskvalitet vanskeligt at måle direkte og taler for at undersøge begrebet kvalitativt(49)(s. 82). (Julianna) Accept af cancersygdom Bodil beskriver, at det vigtigste hun har lært gennem mindfulness, er evnen til at acceptere tingenes tilstand og ikke bruge for meget energi på det, hun ikke kan ændre. Bodil har tidligere lært mindfulness, da hun var ramt af stress, og hun Side 20 af 65

25 giver udtryk for, at den viden, hun fik her, har hjulpet hende til at acceptere cancersygdommen: Jeg tror virkelig, at jeg har brugt mindfulness også i det forløb (kræftforløbet red.), fordi jeg tænkte, nå ja, det er jo en situation jeg ikke kan gøre noget ved.( )Man kan sige det på den måde, at det kan godt være det er ved at være en indstilling(mindfulness red.), fordi jeg kan jo ikke gøre noget ved det(cancer, red.). Altså hvis det sker, så sker det (tilbagefald, red.). Og jeg tror på, at det ikke sker. I artiklen af Kvillemo et al. beskriver 4 af de 18 interviewede patienter, at accept, tilgivelse og ikke-dømmende tilgang har været en vigtig positiv effekt af mindfulness(38). Henderson et al. finder ligeledes at mindfulness øger deltagernes accept af følelser, så disse ikke benægtes og undertrykkes. Deltagerne havde altså et mindre behov for at kontrollere deres følelser og accepterede dem i højere grad efter mindfulness-interventionen(39). Det tyder derfor på at mindfulness kan hjælpe cancerpatienter til at acceptere både sygdommen og de følelser de har. I mindfulness er accept et af de syv grundprincipper, og det dækker over at se virkeligheden som den er og acceptere dette, for at man kan handle mest hensigtsmæssigt efter situationen. Accept er altså ikke ensbetydende med at indtage en passiv holdning, men nærmere at se realiteterne i øjnene(18)(s ). Accept kan også påvirke den måde patienterne mestrer på. Ifølge Lazarus og Folkman foretager individet en primær og sekundær vurdering når det udsættes for en stressende begivenhed. At blive diagnosticeret med cancer er en trussel mod eksistensen, og det er derfor ikke en ligegyldig begivenhed for Bodil. Derfor bliver hendes primære vurdering at sygdommen er noget hun skal forholde sig til, og dette resulterer i en sekundær vurdering, hvor hendes mestrings-muligheder evalueres. Individets mestrings-svar påvirkes af de personlige ressourcer (34)(s. 272). Da Bodil beskriver, hvordan mindfulness har lært hende, at acceptere tingenes tilstand, er mindfulness blevet en personlig ressource for hende. Det kan have påvirket hendes mestringssvar og været medvirkende til, at Bodil under interviewet gav udtryk for, at cancerforløbet ikke havde været en traumatisk oplevelse. Jo større tillid man har til sin egen evne til at overvinde hindringer og Side 21 af 65

26 fare, jo større er sandsynligheden, ifølge Lazarus, for at man vil føle sig udfordret fremfor truet(35)(s. 100). Bodils tidligere erfaringer med stress og hendes kendskab til mindfulness, kan derfor have givet hende tillid til at hun kunne overvinde den hindring, som sygdommen var. (Maria) Frygt for tilbagefald Som tidligere nævnt, kan det, at fokusere meget på sygdom frem for velvære, resultere i bekymringer og frygt for tilbagefald, som mange cancerpatienter lider af(15). Begge informanter fortæller at de har tanker om tilbagefald, og Alma beskriver, at det sværeste ved at få cancer var uvisheden om, hvorvidt hun ville overleve eller ej. Begge informanter oplever, at mindfulness i denne sammenhæng kan hjælpe dem til at aflede og sortere i tankerne, så de ikke tager styringen. Det samme fund ses i artiklen af Kvillemo et al., hvor flere deltagere følte, at de havde fået redskaber til at regulere negative følelser, som bekymring for tilbagefald og angst(38). At mindfulness kan mindske bekymring for tilbagefald er også påvist i flere kvantitative undersøgelser(40),(50). I artiklen af Lengacher et al., beskrives det at deltagere i MBSR-gruppen oplevede signifikant reduceret frygt for tilbagefald efter interventionen(50). Ifølge Patersons model kan et sygdomsfokuseret perspektiv resultere i, at livet og sygdommen opfattes som en byrde, og sygdommen bliver styrende i ens liv. I denne tilstand er der fokus på sorg og tab(45)(s. 85). Vi forestiller os, at hvis man i længere tid har fokus på sygdom, kan det resultere i angst og depression, der af mange cancerpatienter opleves som en af de værste følger af diagnosen(14). Mindfulness kan bidrage til at få skiftet perspektiv, så der kommer fokus på velvære, og det kan måske være grunden til, at flere studier har påvist at mindfulness har effekt på depression og angst(14),(51),(40),(50),(52). Grundprincippet om accept handler netop om ikke at fokusere for meget på det, man ikke kan ændre. Mindfulness fokuserer på at ændre indstillingen til sygdom og lidelse, så man godt kan være syg uden at lade det styre livet. Man er ikke sin sygdom, men den er en del af det liv man lever(18)(s. 43). Mindfulness kan derfor Side 22 af 65

27 tænkes at hjælpe med at skifte perspektiv fra fokus på sygdom til fokus på velvære og dermed forhindre angst og depression. (Lise-Lotte) Mindfulness mod søvnløshed Alma udtrykker, at hun har gavn af at bruge cd er med guidet mindfulnessmeditation, da hendes krop er stresset og urolig, hvilket gør at hun ofte har svært ved at falde i søvn om aftenen. Hun beskriver, at uroen er opstået efter hendes cancerdiagnose og hun har brugt mindfulness til at begrænse de tanker, der fylder: Når jeg går i seng om aftenen og der kommer lidt tanker ind - det er mørkt og man ligger alene - så kan man jo godt blive bange. Eller ikke bange, men sådan lidt angst, så må jeg så sige, at hvis jeg så bruger mine cd er (med guided mindfulness-meditation, red.) eller nogle af mine åndedrætsøvelser, så kan jeg godt falde til ro. Alma oplever altså, at mindfulness har en effekt på hendes søvnbesvær. Dette understøttes dog ikke helt af de kvantitative artikler, vi har fundet, da disse kommer frem til svage resultater(53),(54),(41). Garland et al. beskriver, at % af cancerpatienter oplever søvnvanskeligheder. Undersøgelsen sammenligner MBSR med kognitiv terapi, og resultaterne viser, at MBSR er gavnligt i forhold til søvnvanskeligheder. Dog er effekten af kognitiv terapi bedre, da det virker med det samme og i en længere periode end MBSR. Artiklen finder altså frem til at MBSR har en begrænset effekt(41). En dansk artikel, der undersøger mindfulness og søvnløshed blandt brystkræftpatienter, fandt heller ikke en signifikant effekt af mindfulness som middel mod søvnløshed(54). Ud fra disse resultater tyder det ikke på at MBSR har en længerevarende effekt på søvnbesvær. Selvom de kvantitative undersøgelser ikke er kommet frem til signifikante resultater, er det alligevel Almas oplevelse, at mindfulness hjælper hende til at falde i søvn. Hun beskriver, at hun bliver angst, når hun ligger alene i sin seng. Dette kunne være hvad, psykologen Boje Katzenelson, kalder eksistentiel angst, da hun på grund af sin cancerdiagnose er i konfrontation med livets grundvilkår og kan føle angst for døden, meningsløsheden og aleneheden(55)(s. 47). Side 23 af 65

28 Hvis hendes søvnproblemer skyldes, at hun bekymrer sig og er angst, kan mindfulness hjælpe hende til at håndtere angsten, og dette kan være grunden til, at hun oplever en effekt. Angst kan ifølge Katzenelson skyldes manglende kontrol i tilværelsen på grund af sygdom, og ved at anvende mindfulness genvinder hun kontrollen(55)(s. 48). Dette kan også ses som en form for problemfokuseret mestring, da Alma aktivt handler i forhold til sin søvnløshed ved at anvende mindfulness-teknikker(44)(s.153). Psykologen Odd E. Havik bygger videre på Lazarus mestringsteori og sætter lighedstegn mellem mestring og kontrol(56)(s ). (Maria) Mindfulness mod smerter Begge informanter har i forbindelse med deres cancersygdom og behandling for denne oplevet smerter. Generelt er cancersmerter en hyppig gene, og 33 % af cancerpatienter i behandling oplever smerter(11)(s ). Begge informanter oplever på forskellig vis, at mindfulness hjælper mod disse smerter. Alma bruger mindfulness til at ændre den måde hun opfatter smerterne på, så hun bedre kan leve med dem: Altså, lad være at fokusere (på smerten, red.) og sige: "Ih hvor har jeg ondt" så sig: "Nå, men jeg har ondt, jamen det må jeg så acceptere og så være god ved mig selv, ved at være tålmodig med mig selv og acceptere den (smerten, red.) med kærlighed." Det tyder på, at Alma ikke oplever at smerteintensiteten bliver mindre. Dog lærer hun at undgå smerten ved at acceptere den og på den måde, ændre sin opfattelse af smerten. Flere studier har undersøgt, om mindfulness kan være brugbart i behandlingen af netop smerter, men har blandede resultater(57),(58),(59),(60). Fælles for mange studier er, at selvom mindfulness tilsyneladende ikke ændrer på deltagernes smerteintensitet, angiver flere deltagere, at de i langt højere grad føler, at de kan håndtere og acceptere smerten(57),(59). Det er dog usikkert hvorvidt mindfulness er bedre end andre former for smertelindrende terapi(58),(59). Der er Side 24 af 65

29 i det hele taget brug for flere og bedre undersøgelser, da mange af studierne er inkonklusive. Når Alma bruger mindfulness til at håndtere sin smerte, kan det være for at opnå en følelse af kontrol. Dette kan ifølge Lazarus og Folkman være en problemfokuseret mestrings-strategi, da hun aktivt gør noget for at få kontrol over smerterne(44)(s.152). Samtidig kan det også være en emotionsfokuseret mestrings-strategi, da Alma prøver at ændre sine tanker om smerten fra at tænke negativt om den til at acceptere den(44)(s. 150). Man kan også forstå dette ved hjælp af Antonovskys teori og begrebet håndterbarhed(36)(s ). Alma har tillid til at mindfulness kan hjælpe hende med at opnå kontrol over smerterne. Altså bliver mindfulness en ressource der bidrager til en følelse af større håndterbarhed. Hermed bidrager det til en større oplevelse af sammenhæng så hun bedre kan mestre stressorer som eksempelvis smerter. Bodil beskriver en oplevelse, hvor hendes smerte i maven forsvandt under en mindfulness-meditation, da hun fokuserede tankerne på området der gjorde ondt: Det er vel også noget at gøre med at få fokusering derned (på smerten, red.). Men i hvert fald så løsnede det. Det kunne jeg mærke helt tydeligt! Dette kan måske forklares som smertemodulation, der beskrives i Melzack og Wall s gate control theory. Teorien beskriver, hvordan porten for transmission af smerteimpulser påvirkes af forskellige faktorer til at lukke og åbne. Forskellige stimuli i centralnervesystemet og hjernen kan hæmme eller øge smerteoplevelsen. Dette kan ske via ascenderende og descenderende baner fra hjernen og rygmarven. Når en nociceptiv impuls ledes via ascenderende baner til hjernen til en bevidst smerteoplevelse, kan der undervejs være konkurrerende stimuli fra andre smertefibre. Disse stimuli kan f.eks. være berøring fra et andet sted end der hvor smerten opleves. Dette ændrer den bevidste oplevelse af smerten, da porten for transmission af smerteimpulser lukkes. Denne modulation kan også ske via decenderende baner fra hjernen til rygmarvens baghorn. Hjerneområder, hvor der findes mange opioidreceptorer samt interneuroner indeholdende endorfiner og Side 25 af 65

30 andre hæmmende transmittersubstanser, er vigtige i denne proces. Endorfinproduktion aktiveres via psykiske faktorer, som f.eks. viden om smertens årsag, intensitet og forventning om at smerten snart går over, samt mulighed for at kontrollere smerten(61)(s ). Mindfulness kan anvendes til at kontrollere smerten, når der aktivt fokuseres på området hvor smerten stammer fra. Dette skulle ifølge teorien fremme endorfinproduktionen og kan være grunden til, at Bodil oplever smertelindring. Alma havde derimod effekt af at tænke positive frem for negative tanker om smerten. Dette kan skyldes, at angst nedsætter endorfinniveauet, hvilket vil resultere i, at smerten føles stærkere(61)(s ). Konkluderende kan man sige, at i forhold til at håndtere cancersygdom, kan mindfulness være en støtte på flere områder. Mindfulness bliver en personlig ressource for patienterne, der kan hjælpe dem til at finde ro i tankerne og give velvære ved at flytte fokus fra sygdommen. Dette kan også afhjælpe patienternes frygt for tilbagefald. Mindfulness kan også have en positiv effekt på patienternes smerteoplevelse samt forbedre livskvalitet. Det er uklart hvorvidt mindfulness kan afhjælpe søvnløshed. (Lise-Lotte) 8.2 Udfordringer ved mindfulness Svært at holde fokus Begge informanter beskriver, at det kan være en udfordring at holde fokus under meditationsøvelserne. I artiklen af Kvillemo et. al. havde 4 ud af 18 svært ved at koncentrere sig og følte sig sommetider ukomfortable under meditation. Deltagerne blev utålmodige og kunne ikke fokusere deres tanker. Dette var dog ofte startproblemer(38). I artiklen af Hoffman oplevede 21,7 % af deltagerne lignende problemer(42). Det kræver altså, at deltagerne besidder en vis tålmodighed og ikke giver op, for at interventionen bliver vellykket. Begge informanter giver da også udtryk for, at mindfulness kræver tålmodighed samt den rette indstilling at lære. Dette, mener de, kan gøre, at det er svært tilgængeligt for nogle at lære. Som Bodil udtrykker det: Side 26 af 65

31 Det er ikke bare sådan noget med at tage et 8-ugers kursus(...)ikke for mig. Og jeg tror altså et eller andet sted, at det er noget hvor du virkelig skal have disciplin for at bruge det. I en artikel af Mackenzie et al. beskrives det, at mange af deltagerne efter 8 uger havde oplevet en effekt, men at de havde brug for at fortsætte med gruppeøvelser efter interventionen, for at styrke deres mindfulness-teknikker. Det 8-ugers program kan altså ses som en forberedelse til at lære mindfulness på egen hånd(62). Lengacher et al. beskriver, at effekten af mindfulness er afhængig af, hvor meget tid der bruges på hjemmeøvelser(40). Udbyttet af mindfulness er altså afhængigt af, at det bliver en integreret del af hverdagen. Dog udtrykker begge informanter at netop dette er svært. Binder et al. beskriver, at det kræver en form for livsstilsændring, hvis mindfulness skal have store og varige effekter. For nogle mennesker vil det tage lang tid at lære teknikkerne og få integreret den accepterende opmærksomhed i hverdagens gøremål. Dette mener de kræver både viljestyrke og motivation, som langtfra appellerer til alle(63)(s. 818). (Julianna) Svært at forstå den abstrakte tankegang Begge informanter har en oplevelse af at mindfulness er svært at lære, fordi tankegangen er så abstrakt. Især Alma lægger vægt på, at det kan være svært at identificere sig med dele af de grundlæggende principper samt sproget, der bruges til at beskrive teknikkerner bag mindfulness. Alma udtrykker det således: (...) altså vi har jo det der princip der hedder NOAK og N står for nysgerrig, O observerende, A accept og K - og det er jo der den bliver sådan lidt langhåret - kærlighed(...) Nu er vi ovre i sådan lidt, som jeg måske har lidt svært ved: hav kærlighed til din krop og dine tanker. Bodil giver udtryk for, at det i starten var svært at forstå tankegangen og de teoretiske principper i mindfulness samt at ændre sin egen måde at tænke på: Side 27 af 65

32 Jeg havde en stor protest imod det, eller ikke protest, men jeg synes ikke, jeg kunne forstå det. Jeg kunne ikke bruge det rigtigt, jeg skulle have det hamret ind Dette giver sig til kende i forhold til begrebet accept, hvor hun siger følgende: (...)Der var noget, der hed accept, og jeg tænkte, at jeg da ikke skulle acceptere alle de ting( )indtil at jeg fandt ud af, at det var accept uden at synes, det var i orden( )det tog lang tid at lære. Det er jo svært lige pludselig at smide det man har gjort i 50 år væk, ikke? Og så ændre på det. Vi har ikke fundet andre kvalitative studier, hvor deltagerne giver udtryk for, at det kan være svært at identificere sig med den filosofi, der ligger til grund for mindfulness. Vi forestiller os dog, at det kan være en barriere for visse mennesker, at mindfulness forbindes med en bestemt livsstil og overbevisning. Mennesker, der ikke identificerer sig som alternative kan, bevidst eller ubevidst, have så stor modstand overfor teknikkerne, at de ikke oplever noget udbytte. I artiklen af Kvillemo et al., oplevede 3 ud af 18 deltagere ingen effekt af mindfulnesskurset(38). Dette ses endvidere i artiklen af Hoffman et al., hvor en enkelt deltager, ikke oplevede nogen effekt(42). Dog belyser Henderson et al. dette aspekt i deres artikel, og finder at effekten af mindfulness ikke blev påvirket af, hvorvidt deltagerne havde en positiv indstilling overfor mindfulness inden interventionen(39). Udover at det kan være svært at identificere sig med mindfulness, er nogle af grundprincipperne abstrakte, og det kan være svært at forstå, hvad der menes. Det kan være en ulempe, hvis teknikkerne misforstås, og på den måde anvendes uhensigtsmæssigt. I artiklen af Binder et al. beskrives det bl.a., at brugen af mindfulness kan misforstås ved, at idealet om at være mindfull kommer til at fungere som et indre krav om at være perfekt og positiv(63). Det kan muligvis være det, som Bodil følte, da hun i starten skulle lære mindfulness og begrebet accept. Hun følte, at hun skulle være positiv og synes, at det var i orden, at hun havde cancer. Dette kan være uhensigtsmæssigt, da det kan resultere i en overdreven distance til ens følelser(63)(s.819). Side 28 af 65

33 Det kræver en vis grad af psykisk overskud at gå i gang med mindfulness, og Bodil forklarer, at hun selv havde svært ved at lære teknikkerne, da hun var ramt af stress: Det var svært for mig dengang, helt sikkert. Igen så tror jeg, at hvis jeg ikke havde været i den stressede situation(...) så tror jeg, at jeg havde været bedre til at suge det til mig (mindfulness red.). Bodil forklarer hvordan hendes forudsætning for at lære mindfulness var dårlig, da hun var i en stresset situation. Kabat-Zinn beskriver, at det er vigtigt at have den rette indstilling til at lære mindfulness, hvis det skal lykkes. Han skriver, at sindet skal være åbent og modtageligt, hvis man vil tilegne sig viden og skabe forandring. Flere ting kan ifølge Kabat-Zinn stå i vejen for en vellykket proces. Mangler man energi og engagement, kan det være en uoverkommelig opgave at lære teknikkerne. Man skal være disciplineret og indstillet på, at mindfulness kræver hårdt arbejde(46)(s ). Det tyder altså på, at det kræver meget overskud at deltage i mindfulness, og man kunne derfor stille spørgsmålstegn ved, hvorvidt kritisk syge patienter ville have overskuddet til at deltage. At Bodil havde svært ved at lære mindfulness kan skyldes, at hun ikke havde forudsætningerne for at lære, da hun var syg med stress. Ifølge professorerne i pædagogik Hiim og Hippe afhænger ens parathed i forhold til at lære af fire faktorer: fysisk parathed, psykisk parathed, erfaring med læring og læringskapacitet(64)(s ). Da Bodil havde stress, kan det have resulteret i både fysiske og psykiske belastninger. Cancerpatienter kan være udsat for lignende belastninger, hvilket ifølge Hiim og Hippe giver udfordringer i forhold til at lære noget nyt(64)(s ). (Julianna) Der er altså flere udfordringer forbundet med at lære mindfulness og få et udbytte af det. Det kræver engagement, evnen til at koncentrere sig og holde fokus, psykisk overskud samt tid og vilje til at implementere det i hverdagen. Derudover skal man kunne identificere sig med filosofien bag mindfulness og forstå tankegangen. Disse udfordringer kan sætte spørgsmålstegn ved om mindfulness er Side 29 af 65

34 en intervention der egner sig til alle, eller om den primært retter sig mod en bestemt befolkningsgruppe. En national kohorteundersøgelse i Danmark fandt, at brugere af alternativ behandling generelt havde en sundere livsstil og tilhørte en højere socioøkonomisk klasse med højt uddannelsesniveau og indtægt, sammenlignet med resten af befolkningen(65). Dette tyder på, at det er en bestemt målgruppe, der tiltrækkes af alternativ behandling, herunder mindfulness. Dette diskuteres endvidere i et reviewet af Ledesma et al., som beskriver, at alle patienterne var i et tidlig stadie af deres cancersygdom, størstedelen var kvinder med brystkræft og havde en middellang uddannelse(66). Af de læste artikler om mindfulness er vi stort set ikke stødt på nogle, der har haft mandlige deltagere, og hvis der endelig var mænd blandt deltagerne, udgjorde disse kun en meget lille procentdel. Der var heller ingen mandlige deltagere på det MBSR-kursus, vores informanter deltog i. Fraværet af mænd i de videnskabelige undersøgelser er slående, og man kan forestille sig, at det skyldes, at de ikke identificerer sig med filosofien. Mænd er generelt mere problemorienterede i deres mestring, da de ofte er sagsorienterede, målrettede og i højere grad fokuserer på objektive facts(67). Man kan derfor forestille sig, at mange mænd har svært ved den accepterende tilgang, som er grundlæggende i mindfulness. Mænds mestring retter ofte mod at handle og løse problemer, og den accepterende tilgang i mindfulness strider mod dette. Dette kan være forklaringen på, at mindfulness tilsyneladende ikke appellerer så meget til mænd, som det gør til kvinder. Der er altså flere udfordringer ved mindfulness, som gør, at det ikke appellerer til alle. (Lise-Lotte) 8.3 Behovet for en holistisk tilgang i sundhedsvæsenet Sygdom skaber nye behov Begge informanter udtrykker, at sygdommen har skabt et behov for nye redskaber til at håndtere deres ændrede tilstand. Alma havde aldrig tidligere overvejet at benytte sig af mindfulness, men da hun blev syg følte hun, at det gav mening og Side 30 af 65

35 kunne bruges. Man kan argumentere for at Alma befandt sig i en traumatisk krise, i løbet af sit sygdomsforløb(68). Krise defineres af psykiater Johan Cullberg som: En livssituation hvor tidligere erfaringer og indlærte reaktioner ikke er tilstrækkelige til at forstå og beherske den aktuelle situation (69)(s. 17). Psykiater Loma Feigenberg beskriver, at man oplever tab af selvkontrol, hvis man ikke kan klare hverdagen selv og er afhængig af andres hjælp(70)(s. 65). Alma oplevede således det at få diagnosen og gennemleve behandlingsforløbet som et tab af kontrol, da hun pludselig ikke længere var i stand til at tage vare på sig selv. Hun beskriver, hvordan det værste ved hele forløbet var, at hun ikke vidste, om hun ville overleve, og at hun var dybt afhængig af hjælp fra plejepersonalet. Havik beskriver hvordan man mister kontrollen over sit eget liv, når man rammes af somatisk sygdom, og som tidligere nævnt sætter han lighedstegn mellem mestring og kontrol(56)(s.106). Alma har efter diagnosen haft et behov for at genvinde kontrollen over sit liv og sygdomsforløbet. Mindfulness kan have været et middel til at opnå dette, da hun aktivt har opsøgt de tilbud, Kræftens Bekæmpelse udbyder. Ud fra informanternes udtalelser tyder det på, at sygdom og krise skaber et behov for nye mestrings-strategier. Som Cullbergs beskriver definition på krise er ens tidligere erfaringer netop ikke tilstrækkelige til at håndtere den nye situation, og der opstår derfor et behov for nye redskaber til at håndtere situationen. Det at begge informanter har søgt tilbud uden for sygehuset tyder på, at deres behov ikke er dækket af den konventionelle behandling. Man kan forestille sig, at mindfulness netop har kunnet give informanterne de nye redskaber de har savnet. Begge informanter har savnet information om eksisterende tilbud til cancerramte fra personalet på deres tilknyttede hospitalsafdelinger. Informanterne oplever altså, at de selv skal være meget opsøgende i forhold til at få information om alternative behandlingstilbud, på trods af at sygeplejerskens virksomhedsområde bl.a. handler om at formidle sygepleje, og holde sig orienteret om de aktuelle tilbud. Samtidig er sygeplejerskens genstandsområde det hele menneske, dvs. at fysiske, psykiske, sociale og åndelige aspekter skal tilgodeses(71). På trods af dette har begge informanter oplevet, at deres afdeling Side 31 af 65

36 udelukkende har fokuseret på fysiske symptomer og sygdom. De har derfor ikke diskuteret alternativ behandling med personalet. Til spørgsmålet om hvorvidt Alma har diskuteret mindfulness og alternativ behandling med sin afdeling, svarer hun følgende: Nej. Det spørger de heller ikke om. Det har de ganske enkelt ikke tid til. Kontrollerne går kun på min CT-scanning og har du ondt nogle steder?. Det andet der, det må man klare selv, og det er også i orden. Jeg tænker, at det er de sådan set ligeglade med. Fordi de er jo fokuseret på det fysiske. Og det er jo også i orden, og hvis man så psykisk har det dårligt, så må man jo opsøge en psykolog eller noget andet. Kari Martinsen mener, at sygeplejen i for høj grad bærer præg af den biomedicinske tilgang, og at sansningen og skønnet bliver nedtonet, da den biomedicinske tilgang i højere grad er accepteret inden for den evidensbaserede praksis(4)(s ). Så længe sygeplejen i så høj grad bærer præg af den biomedicinske tankegang, er det svært at finde plads til alternative behandlinger som mindfulness, da det ikke er muligt at finde stærk evidens for at det virker. Hermed menes ikke at alternativ behandling skal implementeres mest muligt i sundhedsvæsenet, men snarere at sygeplejersker skal kunne støtte patienter i deres håndtering af sygdom og valg af supplerende behandling. I en rapport fra Dansk Sygepleje Råd, der omhandler sygeplejerskens rolle i forbindelse med komplementær alternativ behandling, understreges det, at sygeplejersken skal udøve helhedsorienteret pleje. Dette er betinget af, at sygeplejersker tilegner sig viden om alternativ behandling og møder patienter med tillid og respekt for deres valg af alternativ behandling. Det er ligeledes vigtigt, at der er en åben dialog om disse valg(72). Begge informanter giver dog også udtryk for, at de ikke forventer, at sundhedspersonalet tager sig af andet end det fysiske. Informanterne oplever, at der ikke er tid til at tale om alternativ behandling på deres afdeling. Karen Marie Dalgaard beskriver hvordan tiden kan opfattes forskelligt af patienter og sundhedspersonale. I situationer hvor der er for lidt klokketid i forhold til de Side 32 af 65

37 opgaver, som skal løses, kan det være svært at få tiden til at lykkes. Når tiden ikke lykkes, påvirkes det konkrete omsorgsmøde, og der er ikke tid til faglig udvikling og refleksion(73). Når tiden ikke rækker, kan det resultere i, at sygeplejerskerne handler rutinemæssigt og har en selektiv opmærksomhed mod deres egen dagsorden. De kan således komme til at overse patientens behov. Dette er uhensigtsmæssigt, da behandlingen af sygdom og varetagelse af de fysiske behov bliver prioriteret over eksempelvis åndelige behov. Som beskrevet tidligere forekommer den bedste sygepleje ifølge Chinn og Kramer når alle 4 kundskaber er inddraget. Når sygeplejersken har mangel på tid kan man forestille sig, at ikke alle kundskaber bliver inddraget, og det måske i størst grad er den empiriske kundskab, der handles efter(5). Altså tyder det på, at det er svært at finde både tid og plads til mindfulness i sundhedsvæsenet. (Maria) Vigtigheden af det sociale fællesskab Alma beskriver at det sociale aspekt i at deltage i forskellige gruppeaktiviteter for cancerramte har været utrolig positivt og givende: Altså man skal ud og være sammen med andre i samme situation, det er faktisk det allervigtigste. Jeg vil sige det er vigtigere end alt andet. At komme ud og få vendt tingene med nogle som har prøvet det før eller prøvet det samme selv. Dette viser artiklen af Kvillemo et al. ligeledes, da et af hovedtemaerne handler om vigtigheden af social støtte fra gruppen og at være sammen med andre mennesker i samme livssituation. De positive indflydelser fra gruppen blev nævnt af 16 ud af de 18 deltagere. Deltagerne oplevede, at øvelserne blev nemmere at udføre, når de lavede dem sammen med andre og kunne dele oplevelser. I artiklen beskrives det, at når man bliver udsat for krise, er det vigtigt at have nogle at tale med, som er i samme situation(38). Mackenzie et al. finder ligeledes, at det, at kunne dele sine oplevelser er vigtigt. Samtidig udtalte deltagerne, at det var en stærk oplevelse at sidde i et rum fyldt med overlevere af cancer, hvilket var en stor del af motivationen(62). Side 33 af 65

38 Dette kan, ved hjælp af Lazarus og Folkman, forstås som en emotionsfokuseret mestring, da en del af det at mestre emotionsfokuseret er at opsøge emotionel støtte og snakke om situationen. Det understøttes af sygeplejeforsker Janice Morse, som beskriver to typer af adfærd hos den lidende patient: emotional suffering og emotional enduring, som patienten veksler imellem. Emotional suffering er bl.a kendetegnet ved at patienten har et stort behov for at fortælle sin historie igen og igen, for at få bearbejdet krisen(74). Det at være i en gruppe og dele oplevelser med ligesindede kan altså i sig selv være gavnligt, og det kunne tænkes at den sociale støtte i sig selv er det virksomme element i mindfulness. Lengacher et al. diskuterer netop dette og ønsker at finde frem til hvilken rolle det sociale aspekt spiller i forhold til de positive resultater ved MBSR. Studiet har ikke en aktiv kontrolgruppe der kan undersøge dette nærmere, men de spurgte dog ind til deltagernes oplevelse af social støtte, og fandt ingen signifikante forskelle mellem MBSR-gruppen og kontrolgruppen. Dette kunne tyde på, at det ikke alene er det sociale element der giver den positive effekt, men at mindfulness i sig selv har gavnlige egenskaber(40).(lise-lotte) Essensen af krop og sind terapi er det samme Begge informanter udtrykker, at de har svært ved at skelne mellem mindfulness og andre lignende former for alternativ terapi, som retter fokus mod både krop og sind. Alma beskriver: Men der er selvfølgelig også mange andre ting man kan bruge. Der er qigong og yoga og tai chi, altså rigtig mange ting hvor man går ind i sig selv. Det handler jo dybest set om det samme, for det handler om ro, ikke Det er bemærkelsesværdigt, at de to informanter finder det holistiske aspekt vigtigere end den specifikke type terapi. Selvom der objektivt er forskel på forskellige alternative terapiers filosofiske og teoretiske grundlag(17), skelner Side 34 af 65

39 vores informanter ikke på denne måde. De har en mere eklektisk tilgang, og sammensætter selv dele af de forskellige retninger. Dette er interessant, da det måske ikke er så vigtigt, at det netop er mindfulness, der bliver tilbudt som supplement til den konventionelle behandling. Måske er det snarere vigtigt med en helhedsorienteret tilgang til behandlingen af cancerpatienter. Opsummerende kan man konkludere, at nye behov opstår ved kritisk sygdom, og mindfulness kan være et redskab til at genvinde kontrollen i sygdomsforløbet. De nyopståede behov mødes ikke altid af sundhedsvæsenet, der ikke formidler tilbud om alternativ behandling tilstrækkeligt og primært fokuserer på det fysiske i behandlingen. Det sociale aspekt ved mindfulness spiller en vigtig rolle og er en stor del af det, patienterne oplever som positivt ved mindfulness. (Maria) 9.0 Diskussion af empiri, teori og metode I dette afsnit vil vi diskutere, og stille os kritiske overfor, vores valg af empiri, teori og metode, for derigennem at vurdere vores besvarelse af problemformuleringen (75)(S. 255). 9.1 Diskussion af empiri Idet vi ønskede at undersøge, hvordan cancerpatienter bruger mindfulness til at håndtere deres sygdom, havde vi følgende krav til vores informanter: De skulle både have cancer, eller være nyligt færdigbehandlede, samt deltage i et mindfulness-kursus, der var baseret på MBSR. cancerpatienter kan være en sårbar gruppe, der ikke har meget overskud, og vi var derfor klar over, at vi ikke kunne stille for store krav til deltagelse, og at vi var afhængige af, at der var nogen, som ønskede at deltage. Vi kunne for eksempel ikke stille krav til køn, cancertype, alder og erfaring med mindfulness. På trods af disse udfordringer lykkedes det os at finde 2 informanter, der frivilligt ønskede at deltage og som tilhørte den patientgruppe, vi ønskede at undersøge. Dog havde de 2 informanter kun gået på Side 35 af 65

40 kurset i 4 uger, da vi interviewede dem, og de havde dermed kun gennemført halvdelen af programmet. Det kan derfor være begrænset, hvor stor effekt informanterne havde mærket på den tid. Til gengæld havde den ene informant før lært mindfulness og praktiseret det i længere tid. Vi vurderer, at denne forskel på informanternes erfaring kan have været en fordel, da vi får to forskellige perspektiver og på den måde kan få belyst, hvilken rolle erfaring og tid spiller i forhold til at lære mindfulness. (Julianna) Kvale og Brinkmann beskriver, at for at opnå datamætning i et interviewstudie bør man have mindst 5 informanter(76)(s. 134). Derfor kan det ses som en svaghed ved vores projekt, at vi kun har interviewet 2 informanter. Vi vurderede, at det ikke ville være muligt, at bearbejde og analysere mere end to interviews på den tid, vi havde til rådighed, og dette er grunden til vores begrænsede antal informanter. Dog har vi været bevidste om denne begrænsning og har derfor valgt at anvende metodetriangulering, så vi kunne supplere vores rådata med fund fra anden kvalitativ og kvantitativ forskning. Vi har været grundige i vores litteratursøgning, og vurderet samtlige artikler, der har været relevante i forhold til vores projekt. Mange af de forskningsartikler, vi har fundet og anvendt, har dog været metodisk svage, f.eks. uden aktiv kontrolgruppe, manglende randomisering og intet follow-up(77). Dette skyldes, at der inden for området ikke er foretaget så mange metodestærke undersøgelser, hvilket også bliver påpeget i flere af de reviews, vi har læst. Vi har dog til vores review udvalgt de bedste kontrollerede og randomiserede artikler ud af de begrænsede metodestærke artikler, der var, og vi mener derfor, at vi har valid forskning at supplere vores egne fund med. (Lise-Lotte) 9.2 Diskussion af teori I dette projekt har vi været datastyrede, og den anvendte teori er derfor valgt på baggrund af empirien. Vi vurderer at dette har fungeret, og vi har fundet teori der i diskussionen bidrager med en dybere forståelse af informanternes udsagn og den Side 36 af 65

41 øvrige empiri. Den valgte teori har altså bidraget til, at vi kunne besvare vores problemformulering. Vi har været bevidste om, at vi sandsynligvis ville komme til at inddrage mestringsteori i vores diskussion, da problemformuleringen ligger op til dette. Dog har vi været opmærksomme på, ikke at lade det være styrende for projektet, bl.a. ved at undlade at bruge ordet mestring i problemformuleringen. (Julianna) 9.3 Diskussion af metode Der skelnes i det følgende mellem intern og ekstern validitet. Intern validitet For at anskueliggøre den interne validitet i et projekt er det relevant at vurdere, om man har undersøgt det, man oprindelig ville. Det væsentlige er, hvilken betydning den anvendte metode har haft for det fremkomne resultat(78)(s. 85). Gennem hele processen har vi været meget bevidste om, at vi ville have en datastyret tilgang, og vi har derfor forsøgt at sætte vores forforståelse i parentes. Dette afspejles i vores dataanalyse, som vi har forsøgt at gøre så transparent som muligt. Vi har beskrevet analyseprocessen detaljeret og udformet en figur over temaerne og processen. På denne måde har vi forsøgt at højne den interne validitet i projektet gennem en troværdig, stringent og transparent tilgang. Projektets interne validitet er muligvis blevet svækket under udførelsen af vores ene interview. Informanten var her meget talende og svarede ikke konkret på spørgsmålene, hvilket gjorde interviewet ustruktureret. Det var derfor svært for intervieweren, at få svar på de spørgsmål, der var opstillet i interviewguiden og dermed sikre, at svarene var relevante for projektets formål. Interviewet havde muligvis været mere struktureret, hvis informanten, inden interviewet, havde modtaget en kort oversigt over de emner, vi ville spørge ind til. Dog kan et interview, hvor informanten ikke kender spørgsmålene på forhånd, Side 37 af 65

42 gøre, at man får umiddelbare svar, der reelt afspejler hvad informanten føler og tænker i situationen(26)(s. 149). Endvidere kan det have svækket projektets interne validitet, at vi ikke tidligere har erfaring med interviews. Ifølge Kvale og Brinkmann er interview et håndværk, som netop skal læres igennem erfaring(25)(s. 33). Hvis vi havde haft mere erfaring, havde det måske været nemmere at udføre interviewet og sikre, at informanten svarede relevant i forhold til projektets formål. Vi havde dog udarbejdet en udførlig interviewguide, og kunne støtte os til denne. Desuden er vi, som sygeplejestuderende, vant til at have samtaler med patienter, i form af f.eks. indlæggelsessamtaler, og er derfor ikke helt uerfarne. Vi vurderer derfor at vi, på trods af udfordringerne, fik en god og brugbar datamængde ud af de to interviews. (Lise-Lotte) Ekstern validitet Målet med kvalitative undersøgelser er at opnå intersubjektivitet, hvilket betyder at andre vil kunne forstå og følge processen, fra rådata til konklusion, og anerkende den måde vi har fortolket data på. Dette har vi forsøgt, ved at gøre processen fra problemformulering til resultater gennemskuelig og forståelig(79)(s. 47). Gyldigheden af vores resultater afhænger af, i hvor stort omfang at resultaterne er overførbare til andre(28)(s ). Vi har i vores litteratursøgning fundet, at mængden af kvalitativ forskning på området er begrænset. Vi vurderer derfor, at vores interview bidrager med et nyt kvalitativt perspektiv på området. Vores informanters udtalelser har bidraget med nye nuancer, i forhold til hvordan cancerpatienter bruger mindfulness til at håndtere deres sygdom. Flere af de temaer vi har identificeret fra vores interview, er ligeledes fundet i andre studier, men vi er også blevet overraskede over nogle af de nuancer, der er kommet frem i analysen. Da det er begrænset, hvor meget kvalitativ forskning der er på området i forvejen og vi bidrager med nye perspektiver, gør det, at vores interview og fund har berettigelse og er relevante udover denne opgave. Velvidende at vi ikke når Side 38 af 65

43 mætningsgrad i forhold til mængden af informanter, mener vi, at den indsigt der opnås i dette projekt til en vis grad er overførbar til andre. (Maria) 10.0 Konklusion Gennem analyse og diskussion er vi kommet frem til, at mindfulness på flere områder kan hjælpe patienter med cancer, til at håndtere deres sygdom. Vores informanter har, i forbindelse med deres sygdom, haft et behov for at finde nye redskaber til at håndtere sygdommen og mindfulness har for dem været en hjælp. Cancerpatienterne lærer nogle konkrete teknikker til at finde ro og opnå kontrol over negative tanker, ved at blive bevidste om dem. Dette kan have en positiv effekt i forhold til frygt for tilbagefald, depression og angst. Det kunne tyde, på at mindfulness øger patienternes oplevelse af sammenhæng, da disse konkrete teknikker gør hele situation mere håndterbar. Mindfulness kan flytte fokus fra sygdommen, og dermed hjælpe patienterne til at fokusere på velvære, ligesom det tyder på at mindfulness kan medvirke til en oplevelse af bedre livskvalitet hos cancerpatienterne. Et vigtigt element er tilsyneladende grundprincippet accept, der hjælper patienterne til at acceptere sygdommen. Mindfulness kan påvirke cancerpatienters smerteoplevelse positivt, selvom de kvantitative undersøgelser ikke finder bevis for, at smerteintensiteten mindskes af mindfulness. Mindfulness kan dog hjælpe til at acceptere smerterne og fjerne fokus fra dem, hvilket kan påvirke smerterne eller gøre, at de opleves anderledes. Mindfulness kan desuden være en ressource, der giver tillid til at kontrol over smerterne kan opnås, så de dermed bliver håndterbare. Det tyder ikke på at mindfulness har en længerevarende effekt på søvnløshed, da forskningen indenfor dette har fundet blandede resultater. Hvis søvnløsheden skyldes angst, kan mindfulness være en hjælp til at fjerne denne og dermed have en indirekte effekt på søvnkvaliteten. På trods af de mange positive effekter, er der dog flere udfordringer forbundet med at lære mindfulness og få et udbytte af det. Det kræver engagement, evnen til at Side 39 af 65

44 koncentrere sig og holde fokus, psykisk overskud samt tid og vilje til at implementere det i hverdagen. Effekten af mindfulness er afhængig af den tid der bruges på det. Det kan være svært at forstå den teoretiske baggrund, samt identificere sig med sproget og filosofien. Det er derfor usikkert om mindfulness egner sig til alle, eller om det primært appellerer til en bestemt patientgruppe. Informanterne oplever at behandlingen på sygehuset retter sig mod deres fysiske sygdom og at der ikke er tid og ressourcer, til at diskutere alternativ behandling. De giver udtryk for, at de ikke skelner skarpt mellem forskellige former for krop og sind terapi, men at det nærmere er den holistiske tilgang, som er vigtig for dem. Samtidig kan det at være i en gruppe med ligesindede, i sig selv være gavnligt og for mange cancerpatienter er dette et vigtigt element, når de evaluerer fordelene ved mindfulness. Det er derfor muligvis underordnet, om den alternative behandling er mindfulness eller en anden, lignende form for alternativ behandling. Vores fund er naturligvis beskedne, men vi vurderer alligevel, at de er relevante, da de bidrager til at forstå, hvordan mindfulness kan hjælpe cancerpatienter til at håndtere deres sygdom. (Maria) 11.0 Perspektivering Projektets konklusion stiller spørgsmål til, hvordan sygeplejersker kan støtte patienters håndtering af sygdom gennem mindfulness og anden alternativ behandling. For at imødekomme patienternes behov mener vi, at det ville være gavnligt, hvis sundhedspersonalet havde en større viden om alternativ behandling. En undersøgelse finder netop, at mange sygeplejersker mangler viden om alternativ behandling og er usikre på, i hvilken udstrækning, de må anbefale og udøve alternativ behandling. Dem der har størst viden, er oftest mest positive overfor alternativ behandling og de indgår hyppigere i dialog med patienterne om emnet(80). For at udbrede viden om alternativ behandling i Danmark, kunne man gøre som i Tyskland og Schweiz. Her er orienterende kurser i alternativ behandling en Side 40 af 65

45 obligatorisk del af lægestudiet. Den engelske lægeforening mener også, at uanset dokumentation bør alle læger have en grundlæggende viden om de 10 mest brugte alternative behandlingsformer(81). Endvidere kan man diskutere, hvorvidt det er muligt at integrere alternativ behandling i det etablerede sundhedsvæsen. Som det er i dag må man selv dække omkostningerne, hvis man ønsker at benytte sig af alternativ behandling. At en behandling er alternativ, er dog ikke ensbetydende med, at den ikke virker, men blot at der endnu ikke er påvist en effekt, der er stor nok, i forhold til de krav der stilles til evidensbaseret medicin. Begrebet alternativ behandling dækker over mange forskellige typer af behandling, hvoraf eksempelvis mindfulness efterhånden er så godt undersøgt, at man kan stille spørgsmålstegn ved rimeligheden af, at brugerne selv må betale. Hvis der skulle ydes tilskud til alternativ behandling, på lige fod med traditionel medicinsk behandling, ville det dog kræve, at den alternative behandling levede op til samme krav som den konventionelle, da sundhedsvæsenet i høj grad er præget af evidenstankegangen(81)(s ). Mange alternative behandlinger vil ikke kunne leve op til disse krav, og hvis dette er vilkårene, er det ikke sikkert at hverken brugere eller udøvere af alternativ behandling ville ønske det. (Maria) Side 41 af 65

46 12.0 Referenceliste (1) Jørgensen B, Lyngaa J. Sygeplejeleksikon.. 1.udgave ed. København: Gyldendals Bogklubber; s (1 side). (2) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. Den Danske Kvalitets Model: DDKM. Available at: Accessed (1 side). (3) Rycroft-Malone J, Seers K, Titchen A, Harvey G, Kitson A, McCormack B. Journal of Advanced Nursing 2004;47(1): (10 sider). (4) Martinsen K. Livsfilosofi og evidens i sundhedsvæsenet. In: Nielsen B, editor. Samtalen, skønnet og evidensen. 1. udgave, 4. oplag ed. København: Gads forlag; s (60 sider). (5) Chinn L,Peggy, Kramer K, Maeona. Sygeplejens grundlæggende kundskabsmønstre. In: Ipsen D, editor. Udvikling af Kundskaber i Sygeplejen København: Akademisk Forlag; s (20 sider) (6) Kræftens Bekæmpelse. Nøgletal og baggrundsviden. 2013; Available at: Accessed 3.15, (2 sider). (7) NORDCAN-Association of the Nordic Cancer Registries. Kræftstatistik: Nøgletal og figurer i Danmark Alle kræftformer. 2014: (2 sider). (8) Rasmussen L. Kirurger sikrer bedre kræftoverlevelse; kræftplanerne hjælper. 2012; Available at: Accessed (2 sider). (9) Colagiuri B, Christensen S, Jensen A, Price M, Butow P, Zachariae R. Prevalence and Predictors of Sleep Difficulty in a National Cohort of Women With Primary Breast Cancer Three to Four Months Postsurgery. Journal of Pain and Symptom Management 2011;42(5): (10 sider). (10) Kræftens Bekæmpelse. Symptomer på Kræft. 2012; Available at: Accessed (2 sider). (11) Theobald D,E. Cancer Pain, Fatigue, Distress, and Insomnia in Cancer Patients. Clinical Cornerstone 2004;6: (7 sider). (12) Mehlsen M, Jensen A, Zachariae B. Psykosociale problemer og behov hos kræftpatienter. Ugeskrift for læger 2007;169(18): (7 sider) Side 42 af 65

47 (13) Kræftens Bekæmpelse. Reaktioner efter kræft. 2014; Available at: Accessed (2 sider). (14) Underhill L, Meghan, Boucher J, Roper, Kristin, Berry L, Donna. Symptom Management Excellence Initiative: Promoting Evidence-Based Oncology Nursing Practice. Clinical Journal of Oncology Nursing 2012;16(3): (4 sider) (15) O'Connor M, Christensen S, Jensen A,B, Møller S, Zachariae R. How traumatic is breast cancer? Post-traumatic stress symptoms (PTSS) and risk factors for severe PTSS at 3 and 15 months after surgery in a nationwide cohort of Danish women treated for primary breast cancer. British Journal of Cancer 2011;104(3): (8 sider). (16) Anker N. Kræftpatienters brug af alternativ behandling. En undersøgelse blandt brugerne af Kræftens Bekæmpelses telefonrådgivning: kræftlinien. 2006: (110 sider). (17) Chiesa A, Malinowski P. Mindfulness-Based Approaches: Are They All the Same? Journal of Clinical Psychology 2011;67(4): (21 sider). (18) Kabat-Zinn J. Indledning. In: Jensen B, Lone, editor. Lev med livets katastrofer. 1. udgave, 1. oplag ed. Danmark: Dansk Psykologisk; s (16 sider). (19) Hørmann E. Litteratursøgning. In: Erdal A, editor. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3. oplag ed. København: Nyt Nordisk Forlag; s (11 sider). (20) Public Health Resource Unit, England. Critical Appraisal Skills Programme (CASP) making sense of evidence. 2006; Available at: Accessed 03.04, (1 side). (21) Polit DF, Beck CT. Literature Reviews: Finding and Reviewing Research Evidence. Essentials of Nursing Research. Appraising Evidens for Nursing Practice London: Wolters Kluwer Health; s (25 sider). (22) Thisted J. Introduktion. In: Toft M, editor. Forskningsmetode i Praksis: Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. 1. udgave, 2 oplag ed. København: Munksgaard Danmark; s (36sider). (23) Thisted J. Forskning og forskningsmetoder. In: Toft M, editor. Forskningsmetode i Praksis: Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. 1. udgave, 2 oplag ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; s (25 sider). Side 43 af 65

48 (24) Thisted J. Den humanvidenskabelige tradition. In: Toft M, editor. Forskningsmetode i Praksis: Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. 1. udgave, 2 oplag ed. København: Munksgaard Danmark; s (17 sider). (25) Steinar K, Brinkmann S. Introduktion til interviewforskning. In: Thiesen H, editor. Interview : introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. København: Hans Reitzel Forlag; p (20 sider). (26) Kvale S, Brinkmann S. Udførelse af et interview. In: Thiesen H, editor. Interview: Introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. København: Hans Reitzel Forlag; s (20 sider). (27) Glasdam S. Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. In: Erdal A, editor. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3. oplag ed. København: Nyt Nordisk Forlag; s (15 sider). (28) Malterud K. Analyse av kvalitative data. Kvalitative metoder i medisinsk forskning : en innføring. 3. udgave ed. Oslo: Universitetsforlaget; s (24 sider). (29) Kvale S, Brinkmann S. Rapportering af interviewviden. In: Thiesen H, editor. Interview: Introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. København: Hans Reitzel Forlag; s (26 sider). (30) Glasdam S. Jura og etil - ved studier af og på mennesker inden for sundhedsområdet. In: Erdal A, editor. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3. oplag ed. København: Nyt Nordisk Forlag; s (10 sider). (31) Justitsministeriet. Persondataloven, lov nr. 429 af 31/05/ (1 side) (32) Sundhedsloven. LBK nr 913 af 13/07/ :Kapitel 9, Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. (1 side). (33) Kvale S, Brinkmann S. Forskningsinterview, filosofiske dialoger og terapeutiske samtaler. In: Thiesen H, editor. Interview: Introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. København: Hans Reitzel Forlag; s (24 sider). (34) Schilling M. Sundhed, stress og coping. In: Toft M, editor. Psykologi i sundhedsfag: En grundbog. 1. udgave, 1. oplag ed. København: Munksgaard; s (36 sider). Side 44 af 65

49 (35) Lazarus RS. Psykologisk stress og vurdering. In: Ipsen D, editor. Stress og følelser - en ny syntese. 1. udgave, 2. oplag ed. København: Akademisk Forlag; s (42 sider.) (36) Antonovsky A. På vej mod et nyt syn på helbred og sygdom. In: Ipsen D, editor. Helbredets Mysterium, At tåle stress og forblive rask Danmark: Hans Reizels Forlag; s (14 sider). (37) Antonowsky A. Begrebet "oplevelse af sammenhæng". Helbredets Mysterium. 1. udgave ed. København: Hans Reitzelsen Forlag; s (18 sider). (38) Kvillemo P, Bränström R. Experiences of a Mindfulness-Based Stress- Reduction Intervention Among Patients With Cancer. Cancer NursingTM 2011;34(1): (8 sider). (39) Henderson P, Virginia, Clemow L, Massion O, Ann, Hurley G, Thomas, Druker S, Hebert R, James. The effects of mindfulness-based stress reduction on psychosocial outcomes and quality of life in early-stage breast cancer patients: a randomized trial. Breast cancer research and treatment 2011;131(1): (11 sider). (40) Lengacher A, Cecile, Johnson-Mallard V, Post-White J, Moscoelle M, Jacobsen B, Paul, Klein W, Thomas, et al. Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer. Psychooncology 2009;18(12): (12 sider). (41) Garland N, Sheila, Carlson E, Linda, Stephens J, Alisa, Antle C, Michael, Samuels C, Campbell S, Tavis. Mindfulness-Based Stress Reduction Compared With Cognitive Behavioral Therapy for the Treatment of Insomnia Comorbid With Cancer: A Randomized, Partially Blinded, Noninferiority Trial. American Society of Clinical Oncology 2014;32.:1-9. (9 sider). (42) Hoffman. J C, Ersser JS, Hopkinson B, Jane. Mindfulness-based stress reduction in breast cancer: A qualitative analysis. Complementary Therapies in Clinical Practice 2012;18(4): (6 sider). (43) Kabat-Zinn J. Du har kun øjeblikke at leve i. In: Jensen B, Lone, editor. Lev med livets katastrofer. 1 udgave, 1 oplag ed. København: Dansk Psykologisk; s (16 sider). (44) Lazarus RS, Folkman S. The Coping Process: An Alternative to Traditional Formulations. Stress, Appraisal, And Coping. 1. udgave ed. New york: Springer Publishing Company; s (40 sider). (45) Graubæk A, Hall OC, Elisabeth. Teorier om at være syg. In: Hjortsø M, editor. Patientologi: At være patient. 1. udgave ed. København: Gyldendals Bogklubber; s (16 sider). Side 45 af 65

50 (46) Kabat-Zinn J. Grundlaget for at anvende mindfulness: Indstilling og engagement. In: Jensen B, Lone, editor. Lev med livets katastrofer, sådan bruger du din krops og dit sinds visdom til at håndtere stress, smerte og sygdom. 1. udgave, 2. oplag ed. Danmark: Dansk Psykologisk; s (20 sider). (47) Witek-Januseka L, Albuquerqueb K, Chroniakc R, Karen, Chroniakc C, Durazod R, Mathewse L, Herbert. Effect of Mindfulness Based Stress Reduction on Immune Function, Quality of Life and Coping In Women Newly Diagnosed with Early Stage Breast Cancer. Brain, behavior, and immunity 2008;22(6): (13 sider). (48) Lerman R, Jarski R, Rea H, Gellish R, Vicini R. Improving Symptoms and Quality of Life of Female Cancer Survivors: a Randomized Controlled Study. Annals of Surgical Oncology 2012;19(2): (6 sider). (49) Chinn L, Peggy, Kramer K, Maeona. Empiriske kundskabsudvikling: forklaring og strukturering. In: Ipsen D, editor. Udvikling af Kundskaber i Sygeplejen København: Akademisk Forlag; s (41 sider). (50) Lengacher A, Cecile, Shelton M, Melissa, Reich R, Richard, Barta K, Michelle, Johnson-Mallard V, Moscoso S, Manolete, et al. Mindfulness based stress reduction (MBSR(BC)) in breast cancer: evaluating fear of recurrence (FOR) as a mediator of psychological and physical symptoms in a randomized control trial (RCT). Journal of Behavioral Medicine 2014;37(2): (11 sider). (51) Würtzen H, Dalton O, Susanne, Elsass P, Sumbundu D, Antonia, Jensen S, Marianne, Karlsen V, Randi, et al. Mindfulness significantly reduces self-reported levels of anxiety and depression: Results of a randomised controlled trial among 336 Danish women treated for stage I III breast cancer. European Journal of Cancer 2013;49(6): (9 sider). (52) Garland N, Sheila, Carlson E, Linda, Cook S, Lansdell L, Speca M. A nonrandomized comparison of mindfulness-based stress reduction and healing arts programs for facilitating post-traumatic growth and spirituality in cancer outpatients. Supportive Care in Cancer 2007;15(8): (13 sider). (53) Carlson L, E, Speca M, Patel K,D, Goodey E. Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress, and immune parameters in breast and prostate cancer outpatients. Psychosomatic Medicine 2003;65(4): (11 sider). (54) Carlson E, Linda, Garland NS. Impact of Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) on Sleep, Mood, Stress and Fatigue Symptoms in Cancer Outpatients. International Journal of Behavioral Medicine 2005;12(4): (8 sider ). Side 46 af 65

51 (55) Stokkebæk A. Psykologi 2: Sundhedspsykologi. København: Nyt Nordisk Forlag; 2002 s (12 sider). (56) Stokkebæk A, Albertsen K. Mestring. Psykologi 2: Sundhedspsykologi. Stokkebæk, Anne ed. København: Nyt Nordisk Forlag; s (14 sider). (57) Cusens B, Duggan B, Geoffrey, Thorne K, Burch V. Evaluation of the Breathworks Mindfulness-Based Pain Management Programme: Effects on Well- Being and Multiple Measures of Mindfulness. Clinical Psychology and Psychotherapy 2010;17: (16 sider). (58) Wong Y, Samuel, Chan W, Frank, Wong L, Rebecca, Chu M, Lam Y, Kitty, Mercer W, Stewart, et al. Comparing the Effectiveness of Mindfulness-based Stress Reduction and Multidisciplinary Intervention Programs for Chronic Pain: A Randomized Comparative Trial. Clin J Pain 2011;27: (11 sider). (59) Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-Based Interventions for Chronic Pain: A Systematic Review of the Evidence. The Journal Of Alternative And Complementary Medicine 2011;17(1): (11 sider). (60) Rosenzweiga S, Greesonb M, Jeffrey, Reibelc K, Diane, Greend S, Joshua, Jassere A, Samar, Beasleyc D. Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: Variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. Journal of Psychosomatic Research 2012;68: (8 sider). (61) Skytt A. Sygepleje til patienter med smerter. Sygeplejebogen 2, 1. del, 2 udgave. Nielsen BK ed. København: Gads Forlag; s (37 sider). (62) Mackenzie J, Michael, Carlson E, Linda, Munoz M, Speca M. A qualitative study of self-perceived effects of Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) in a psychosocial oncology setting. Stress and Health 2007;23: (11 sider). (63) Binder P, Hjeltnes A. Tilstede i glede og smerte mindfulness og arbeid med emosjoner i psykoterapi. Tidsskift For Norsk Psykologforening 2013;50: (8 sider). (64) Kitchie S. Determinants Of Learning. In: Bastable S, editor. Nurse as educator. 4. udgave ed. København: Jones & Bartlett Learning; s (21 sider). (65) Pedersen G, Christina, Christensen S, Jensen B, Anders. Prevalence, sociodemographic and clinical predictors of post-diagnostic utilisation of different types of complementary and alternative medicine (CAM) in a nationwide cohort of Danish women treated for primary breast cancer. European Journal Of Cancer 2009;45: (10 sider). Side 47 af 65

52 (66) Ledesma D, Kumano H. Mindfulness-based stress reduction and cancer:a meta-analysis. Psycho-Oncology 2009;18: (9 sider). (67) Agger N,P, Ølgod J. Mænd og kræft: anbefalinger og handlingskatalog til alle der arbejder med mandlige kræftpatienter. Kræftens Bekæmpelse 2001:4-27. (24 sider). (68) Cullberg J. Den traumatiske krise. In: Bonnevie A, editor. Krise og Udvikling: En psykoanalytisk og socialpsykiatrisk studie. 4. udgave, 6 oplag ed. Københavm: Hans Reitzels Forlag; s (70 sider). (69) Cullberg J. Indledning. In: Bonnevie A, editor. Krise og Udvikling. 4. udgave, 6. oplag ed. København: Hans Reitzels Forlag; s (13 sider). (70) Halskov Madsen K, Winther B. Patientologi. In: Suhr L, Winther B, editors. Basisbog i Sygepleje. Krop og Velvære. 2. udgave, 1 oplag ed. København: Munksgaard Danmark; s (17 sider). (71) Winther B, Madsen H, Kirsten. Sygeplejeprofessionen. In: Suhr L, Winter B, editors. Basisbog i Sygepleje: Krop og Velvære. 2. udgave, 1. oplag ed. København: Munksgaard Danmark; s (31 sider). (72) Dansk Sygeplejeråd. Dansk Sygeplejeråds Anbefalinger til Komplementær Alternativ Behandling - Sygeplejerskens Rolle. :1-10. (10 sider) (73) Dahlgaard KM. Tidens betydning i en professionel omsorgspraksis for uhelbredeligt syge. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2005;25(1):3-8. (6 sider). (74) Morse J. Toward a Praxis Theory of Suffering. Advances in Nursing Science 2001;24(1): (13 sider). (75) Glasdam S. Afslutning af bachelorprojektet. In: Erdal A, editor. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område- indblik i videnskabelige metoder. 1 udgave, 3. oplag ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; s (7 sider). (76) Kvale S, Brinkmann S. Tematisering og design af en interviewundersøgelse. In: Thiesen H, editor. Interview. Introduktion til et håndværk. 2. udgave, 5. oplag ed. København: Hans Reitzels Forlag; s (19 sider). (77) Garland L, Eric. Mindfulness Research in SocialWork: Conceptual and Methodological Recommendations. National Association of SocialWorkers 2013;37(4): (10 sider). (78) Lindahl M, Juhl C. Opgavens indhold. In: Toft M, editor. Den sundhedsvidenskabelige opgave-vejledning og værktøjskasse. 2. udgave, 2. oplag ed. København: Munksgaard Danmark; s (68 sider). Side 48 af 65

53 (79) Schmidt L, Dyhr L. Det kvalitative forskningsinterview. In: Maaløe L, editor. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 2. udgave, 2. oplag ed. København: Munksgaard Danmark; s (26 sider). (80) Lunde A. Er danske sygeplejersker klædt på til mødet med patienter, som anvender alternativ behandling. CAST Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og T eknologivurdering 2010:1-17. (17 sider). (81) Gram S, Bedsted B, Palm V. Alternativ Behandling- Resumé og redigeret udskrift af høringi Folketinget d. 19. marts Teknologirådets rapporter 2002/7 2002: (202 sider) I alt: 1601sider Side 49 af 65

54 13.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Søgehistorie Bilag 2: Vurderingsredskab Bilag 3: Informeret samtykke Bilag 4: Interviewguide Bilag 5: Grafisk illustration af analyseproces Bilag 6: Grafisk illustration af analyseproces Bilag 7: Grafisk illustration af analyseproces Bilag 8: Tro og love erklæring Side 50 af 65

55 Bilag 1: Eksempler på søgehistorie I det nedenstående ses illustrative eksempler på vores søgehistorie. Eksempel på græssøgning i SveMed+: Eksempel på systematisk bloksøgning fra Pubmed: Side 51 af 65