Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Transkript

1 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse marts 2010 Lene Granhøj

2 Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2. offer: Frontpersonalet 3. offer Patientsikkerhedsansvarlige og ledere. 2 Dansk Selskab for patientsikkerhed.

3 Krav og rammer Lov om patientsikkerhed blev vedtaget i Folketinget juni januar 2007 blev lov om patientsikkerhed en del af Sundhedsloven 2009: Patientsikkerhed en del af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. 3 Standard 1.2.9: Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Udtryk for moden patientsikkerhedskultur?

4 Standard1.2.9 : Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Formål: At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller mentale men efter en utilsigtet hændelse Krav: Der skal foreligge retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Beslutning: Udarbejdes på sygehusniveau i RSD. Infonet 4

5 Standard 1.2.9: Hvorfor er den vigtig? Selv den stærkeste patientsikkerhedskultur og det mest finmaskede patientsikkerhedsnet, vil ikke kunne forhindre, at patienter kan blive skadet i deres møde med sundhedsvæsenet. Vigtigt, at vi magter at håndtere det professionelt Personalet skal være sikre på, at ledelsen vil støtte dem i åben og ærlig kommunikation om skader med patienter og pårørende Vi skal væk fra skyld og skam og have fokus på systemperspektivet! 5

6 Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Vi forventer alle en høflig og hensynsfuld optræden, når vi møder offentlig forvaltning. Patienter giver udtryk for, at de ikke i tilstrækkelig grad får en forklaring og en undskyldning, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Det beror på en konkret vurdering: Der er forskel på handlinger ved score 1-2 og 3 hændelser Der er forskel på hvornår, hvad man gør og hvem der gør. 6 Patienter skal almindeligvis ikke informeres om nærved hændelser

7 Aktører: 1. offer Patienter og pårørende Nogle hændelser kan klares med en enkelt samtale, andre kræver mere. En patient får pga. en forveksling tbl. Furix 40 mg som ikke er ordineret til denne patient En dement patient falder på badeværelset, køres til røngten, håndled er brækket

8 Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Score 3 hændelser: f.eks. Hjertestop eller selvmord Ansvaret er hos afsnits og eller afdelingsledelse En yngre patient får uventet hjertestop, dette opdages af sygeplejerske. Behandling iværksættes, men genoplivning lykkes ikke. 8 Her vi ofte være 3 parallelle, men adskilte forløb: Omsorgssamtale, klagesag og kerneårsagsanalyse

9 Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Hvordan siger man undskyld? Man anerkender skaden ved: Forklare hvad der er sket Fortælle hvornår det skete Oplyse om hvordan det skete Forklare hvad der er og vil blive gjort for at begrænse skadens omfang Forklare skadens betydning for patientens helbred og prognose 9 God forvaltningsskik jf. ombudsmanden at redegøre og beklage Erfaringer fra USA peger i retning af færre klager, hvor man har implementeret åben kommunikation

10 Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Patientambassadørerne er patienter og pårørende, der hver især har en oplevelse af fejl Udarbejdet vejledning : Når skaden er sket Sådan vil vi gerne mødes og behandles 10 Verdensomspændende netværk: Patients for Patient safety, Iværksat af WHO i 2004

11 Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Barrierer: Jura, myter om at man står svagere i evt. klagesag For personalet er det svært, fordi en utilsigtet hændelse er det modsatte af hvad vi ønsker: At helbrede, lindre og yde omsorg Myter, traditioner, kultur og normer f.eks. En individorienteret kultur, hvor man er autonom aktør Travlhed, man gør sit bedste, årsag ligger ikke i frontpersonalets hænder, faglig stolthed, skyld, skam og manglende færdigheder til at kunne håndtere en svær samtale offer: Personalet

12 Aktører: 2.offer: Personalet Vigtige overvejelser: OBS barrierer Hvordan tager man hånd om personalet i frontlinjen? Hvordan taler man om det med kollegaer i afdelingen? Aflære kontra indlære Det er afgørende at arbejde på at udvikle en sikkerhedskultur for at kunne lære af de utilsigtede hændelser Den bedste er ikke fejlfri, men forberedt, James Reason 12

13 Værktøjer: Aktører: 2.offer: Personalet Keep your shirt on, kend typiske reaktioner Etablere personalemøder, hvor utilsigtede hændelser kan drøftes og give feed back på rapporter og hændelser Individuelle tilbud ved alvorlige hændelser 13 Erfaring: Medarbejder der har sagt undskyld oplever det positivt i forhold til sig selv som professionel og som menneske

14 Aktører: 3.offer: Patientsikkerhedsansvarlige og ledere Organisationen (Ledelsen): Konkret politik og procedurer for, hvorledes organisationen håndterer UTH og åbenhed og dialog om dette Håndteringen bliver således ikke et individuelt og personligt anliggende, men et kollegialt og systembåret ansvar 14 Patientsikkerhedsansvarlige og ledere: Åbenhed Netværk og ledelsesopbakning Medier

15 Patientsikkerhedskultur Har I en moden patientsikkerhedskultur?? 15