RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013"

Transkript

1 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport

2 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal rapporterede hændelser... 4 Udviklingen i antal rapporter... 4 Frafaldsanalyse... 5 Forvaltningerne... 5 FB... 6 SUN... 6 ÆH... 6 Hvad handler hændelserne om?... 7 Medicinering... 8 Alvorlighed... 9 Tværsektorielle hændelser... 9 Aktiviteter i forbindelse med patientsikkerhedsarbejdet i kommunen Spild ikke en god fejl lær af den 2

3 Indledning Den primære sundhedssektor, herunder kommunerne, blev omfattet af Patientsikkerhedsordningen ultimo Patientsikkerhedsordningen bygger på Sundhedslovens kapitel og forpligter sundhedsfaglige personer til at rapportere utilsigtede hændelser (uth). Pligten til rapportering omfatter de utilsigtede hændelser man opdager, uanset om man selv har været direkte involveret i hændelsen. Rapporteringspligten omfatter desuden alle hændelser, herunder nær-ved-hændelser indenfor emnerne medicinering, infektioner, patientuheld og sektorovergange. Hændelserne skal rapporteres elektronisk til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), som Patientombuddet stiller til rådighed. De rapporterede hændelser skal bruges i læringsøjemed til forbedring af patientsikkerheden. Der er tale om et ikkesanktionerende system, adskilt fra klage- og tilsynsordninger. Organiseringen i kommunen Aalborg Kommune har en tværgående patientsikkerhedsgruppe, med repræsentanter fra de forvaltninger, der er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Gruppen består af: Kommunal risikomanager En repræsentant fra Forvaltningen for Sundhed og Kultur En repræsentant fra Forvaltningen for Familie og Beskæftigelse En repræsentant fra Skoleforvaltningen En repræsentant fra Ældreafdelingen i Ældre- og Handicapforvaltningen En repræsentant fra Handicapafdelingen i Ældre- og Handicapforvaltningen Hver forvaltning har sin egen organisering ift at modtage og behandle rapporter om utilsigtede hændelser. Ældre- og Handicapforvaltningen behandler størstedelen af de rapporter om utilsigtede hændelser, der modtages i Aalborg Kommune. Den kommunale risikomanager er organisatorisk forankret i Ældre- og Handicapforvaltningen, nærmere bestemt Myndighedsafdelingen. Tværsektoriel organisering I regi af sundhedsaftalen findes Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser 2. Gruppen har til formål at sikre opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergange mellem kommune og region. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Gruppen består af en repræsentant fra hver kommune samt en fra hvert sygehus, fra den regionale primærsektor samt øvrige regionale parter og en repræsentant for PLO. Gruppen har delt formandskab, Aalborg Kommune varetager den kommunale del af formandskabet. Faglig Følgegruppe vil i løbet af 2014 blive erstattet af en tværsektoriel organisering baseret på kommuneklynger og et samlende tværsektorielt UTH-forum med to til tre regionale repræsentanter samt en repræsentant fra hver kommuneklynge. 1 LBK 913 af 13/7/ Oplysninger om Faglig Følgegruppe for uth samt referater kan findes på Region Nordjyllands hjemmeside: 3

4 Fælles initiativer i Aalborg Kommune Der afholdes fælles uddannelse af ledere og patientsikkerhedsnøglepersoner og desuden afholdes åben DPSD-workshop og der udsendes fælles nyhedsbreve. På KLIK kan man finde en side om Patientsikkerhed, der bl.a. indeholder vejledning, værktøjer, links og nyhedsbreve 3. Antal rapporterede hændelser I 2013 er der rapporteret 3217 utilsigtede hændelser til Aalborg Kommune, inkl. private leverandører af pleje, botilbud og plejeboliger, som Aalborg Kommune har tilsynsforpligtelse overfor. Utilsigtede hændelser opgøres efter hændelsessted altså den enhed, hvor hændelsen hører hjemme. Det er ofte, men ikke nødvendigvis, der, hvor rapportøren arbejder. Det vil sige at de 3217 hændelser, som er rapporteret til Aalborg kommune er dem, vi har modtaget i kommunen. De er primært rapporteret af kommunens egne medarbejdere men kan også være rapporteret af fx en medarbejder i Region Nordjylland eller en patient/pårørende. I samarbejde med Region Nordjylland er der desuden lavet en opgørelse over de hændelser kommunen har rapporteret til enheder i Region Nordjylland. Disse vil være genstand for en særskilt analyse under punktet tværsektorielle hændelser. Udviklingen i antal rapporter I 2012 er der ifølge årsrapporten rapporteret 2295 hændelser til Aalborg kommune. I 2013 er der altså tale om en samlet stigning på ca. 40 % i forhold til Stigningen skal opfattes som en stigning i antallet af rapporterede hændelser og ikke som en stigning i antallet af fejl og utilsigtede hændelser. En stigning i antallet af rapporteringer betyder, at der er bedre mulighed for at drage læring af de fejl og utilsigtede hændelser, der opstår. Flere utilsigtede hændelser kommer frem i lyset, så at sige. I 2010 og 2011 blev der i forbindelse med faldforebyggelsesprojekt i ældreafdelingen rapporteret fald til DPSD, uanset om disse var omfattet af den lovbestemte rapporteringspligt. Nedenstående diagram viser udviklingen i antal rapporterede hændelser dels med de pågældende faldhændelser og dels renset for faldhændelser, der ligger udenfor rammerne af rapporteringspligten for uth. 3 Link til side på KLIK: Handicap/aeldreafdelingen/Sundhedsfaglige%20instrukser/UTH/Sider/default.aspx 4

5 Antal hændelser pr år Renset for faldhændelser Stigningen i antal rapporteringer skal ikke ses som en stigning i det antal utilsigtede hændelser, der forekommer. Data fra DPSD kan som udgangspunkt ikke bruges til at få et gyldigt og pålideligt statistisk billede af det faktiske antal hændelser. Data fra DPSD skal i højere grad betragtes som kvalitative data, og antal rapporteringer kan ses som et udtryk for, hvordan det står til med patientsikkerhedskulturen i kommunen. På den baggrund kan det konkluderes, at der generelt er en øget bevidsthed om nødvendigheden af at arbejde aktivt med patientsikkerhed i Aalborg Kommune. Frafaldsanalyse I 2013 er 124 hændelser blevet afvist eller slettet. Det sker primært pga. manglende oplysninger eller fordi den hændelse, der er rapporteret ikke kan behandles indenfor rammerne af patientsikkerhedsordningen (fx hvis der ikke er tale om sundhedsfaglig virksomhed). Kommunerne er ikke omfattet af et fyldestgørende lokationsopslag, da lokationsopslag i DPSD er baseret på SOR (Sundhedsvæsnets OrganisationsRegister). Dette resulterer i at flere rapporterede hændelser må afvises, da de ikke indeholder nok oplysninger til at det er muligt at finde ud af, hvor de er sket. Efter frasortering af de 124 afviste eller slettede hændelser er der 3093 hændelser tilbage. Forvaltningerne Fire af kommunens forvaltninger bedriver i større eller mindre omfang sundhedsfaglig virksomhed. Det er Ældre- og Handicap (ÆH), Familie- og Beskæftigelse (FB), Sundhed og Kultur (SUN) og Skole (SK). Disse forvaltninger har altså medarbejdere, der er omfattet af bestemmelserne om rapporteringspligt vedr. utilsigtede hændelser. Ældre- og Handicapforvaltningen er den forvaltning, der står for størsteparten af de rapporterede hændelser og ejer således mere end 99 % af alle hændelser sket i kommunen. FB ejer ca. 0,4 % af hændelserne og SUN ejer under 0,1% af hændelserne. Der er ikke rapporteret hændelser til Skoleforvaltningen. 5

6 FB I FB er det Den kommunale tandpleje (6 hændelser), Misbrugsbehandlingen (1 hændelse), sociale botilbud til børn (2 hændelser) samt sundhedsplejerskerne (1 hændelse), der har modtaget rapporter om utilsigtede hændelser i Desuden er der rapporteret en enkelt hændelse, der er sket på jobcentret. Jobcentret har dog ikke en organisation, der kan tage i mod og behandle utilsigtede hændelser. SUN I SUN er det Sundhedscenter Aalborg (2 hændelser), der har modtaget rapporter om hændelser. ÆH Ældre- og Handicapforvaltningen har tre afdelinger: Ældre og Sundhed, Handicap og Myndighed. Ældreafdelingen, som består af Plejeboligområdet, Fritvalgsområdet (hjemmeplejen), Sygeplejen samt Trænings- og aktivitetsområdet, ejer størstedelen af hændelserne. I ÆH er det plejeboligerne, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, sociale botilbud, øvrige tilbud til handicappede og træning, der modtager de rapporterede hændelser. Desuden rapporteres der hændelser til visitationen herunder udskrivningsenheden samt de private leverandører af pleje. Fordelingen af de rapporterede hændelser (UTH) i Ældre- og Handicapforvaltningen er illustreret på diagrammet nedenfor. Fordeling af UTH'er i ÆH 1% 1% 16% 9% 6% Myndighed (andet) Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Plejebolig Sociale botilbud og handicap Træning 67% Som det tydeligt fremgår, er plejeboliger uden sammenligning dem, der modtager flest rapporter om utilsigtede hændelser. De står således for to tredjedele af de rapporterede hændelser. Grunden til, at plejeboliger modtager flest rapporter er formodentlig dels, at der varetages en lang række sundhedsfaglige ydelser i plejeboligerne og dels at de ansatte på plejehjemmene er rigtigt gode til at få rapporteret utilsigtede hændelser. En høj rapporteringsfrekvens, som ses i mange plejeboliger, skyldes ledelsesmæssig involvering i patientsikkerhedsarbejdet og den deraf følgende gode patientsikkerhedskultur. Der er sket en stigning i rapporteringer til plejehjemmene på mere end 30 % i forhold til De sociale botilbud og handicapområdet modtager knap en femtedel af ÆH s rapporter om utilsigtede hændelser. Handicapområdet har generelt set udviklet sig rigtigt positivt i forhold til rapportering af 6

7 utilsigtede hændelser. Antallet af rapporter til handicapområdet er øget med mere end 60 % i forhold til Det skyldes formodentlig øget ledelsesmæssigt fokus på patientsikkerhed og rapportering at utilsigtede hændelser. Hjemmeplejen (Fritvalgsområdet) modtager 9 % af ÆH s samlede antal rapporter. Der er tale om en stigning på lidt under 30 % i forhold til Sygeplejen har modtaget 6 % af ÆH samlede antal rapporter. Antallet af hændelser ligger nogenlunde på niveau med antallet fra sidste år, hvilket betyder at Sygeplejen ikke har oplevet samme stigning i antal rapporter som plejeboliger og hjemmepleje. Der er to mulige forklaringer på hvorfor Sygeplejen tilsyneladende følger en anden udviklingskurve end resten af grupperne i Afdelingen for Ældre og Sundhed. Enten har hjemmesygeplejen allerede i 2012 opnået så høj en rapporteringsfrekvens, at der ikke er mulighed for væsentlig forbedring (man kan kalde det mætningspunktet) eller også har patientsikkerhedskulturen hos hjemmesygeplejen ikke udviklet sig i takt med resten af forvaltningen. Det skal også nævnes, at sygeplejerskerne har meget fokus på at rapportere hændelser, der er sket på bla. sygehuse, men opdaget af hjemmesygeplejen. De sender således en del hændelser ud af huset. Der er sket en væsentlig stigning i antallet af rapporter der hører under andet. Denne kategori omfatter Myndighedsafdelingen og der er da også sket en væsentlig stigning (tredobling) i antallet af rapporter til Myndighedsafdelingens enheder. Stigningen skyldes formodentlig at øvrige afdelinger i ÆH har et øget fokus på hændelser der sker i Myndighedsafdelingen og er mere bevidste om muligheden for at rapportere hændelser til Myndighedsafdelingen. Trænings- og aktivitetsområdet har modtaget ganske få hændelser, i alt 14, hvilket er mindre end 1 % af det samlede antal hændelser i ÆH. Hvad handler hændelserne om? Når en uth-rapport afsluttes i DPSD skal den klassificeres i forhold til, hvad hændelsen handler om 4. Denne klassifikation kan vi bruge, når vi vil vide noget om, hvilke patientsikkerhedsrisici medarbejderne rapporterer og oplever som hyppigt forekommende. Mere end 90 % af de færdigbehandlede hændelser fra 2013 omhandler medicinering. Dernæst handler knap 3 % af hændelserne om kommunikation og dokumentation og godt 2 % om administrative processer. WHO Hovedgruppe Administrative Processer 2,10% Medicinering 91,73% Anden utilsigtet hændelse 1,20% MedicinskUdstyr 0,19% Individ-Team-Organisation 0,04% Patientuheld 0,97% Infektion 0,07% Selvskade og Selvmord 0,04% Kliniske Processer 0,45% (Tom) 0,49% Kommunikation og Dokumentation 2,73% Hovedtotal 100 % 4 I 2013 brugtes WHO-klassifikationen til denne emne klassificering, efter årsskiftet blev den nye DPSD klassifikation taget i brug. Klassifikationerne omfatter en række hovedgrupper (bl.a. medicinering, infektioner, patientuheld), og to sæt undergrupper. I 2013 var det obligatorisk at vælge en WHO-hovedgruppe, mens det fra årsskiftet har været obligatorisk at vælge både hovedgruppe og undergrupper. 7

8 De hændelser, der omhandler kommunikation og dokumentation handler typisk om uklar, ufuldstændig eller mangelfuld kommunikation/dokumentation enten indenfor et team/afdeling eller mellem teams/afdelinger. Medicinering Ud over WHO hovedgruppe, kan hændelserne tildeles en klassificering for proces og problem. På baggrund af disse klassifikationer er det muligt at give et lidt mere detaljeret billede af, i hvilke arbejdsprocesser der opleves utilsigtede hændelser. Nedenstående diagram viser hvor mange UTH, der rapporteres om de forskellige processer indenfor hovedgruppen Medicinering. Kun hændelser, der er klassificeret, er medtaget. Ca. 10 % har ikke fået tildelt WHO-Proces og Problem. Som det fremgår, er administrationsleddet altså det at give borgeren sin medicin tilsyneladende den mest udsatte proces, når handler om fejl og andre uth. Antal medicineringshændelser fordelt på proces 3% 0% 0% 4% 8% 17% 6% 62% Administration Andet Dispensering Dokumentation Håndtering af doseringskort Monitorering Opbevaring Ordination Typisk bliver medicinen glemt, borgeren får forkert dosis, får medicinen på et forkert tidspunkt eller får kun en del af sin medicin. Desværre giver WHO klassifikationen ikke mulighed for at skille hændelser om glemt medicin ud fra fx forkert dosis, men ud fra en søgning i DPSD lader det til, at glemt medicin fortsat er det patientsikkerhedsproblem, der rapporteres hyppigst i Aalborg Kommune. Ca 17 % af medicineringshændelserne omhandler dispenseringsleddet. Her er problemet også oftest forkert dosis/frekvens/tidspunkt/ ikke givet. Hovedparten af de øvrige medicineringshændelser fordeler sig på emnerne dokumentation, håndtering af doseringskort og ordination, hvilket tyder på at problemer omkring dokumentationsleddet i medicineringsprocessen også fylder lidt. 8

9 Alvorlighed Der skal angives alvorlighed, når en utilsigtet hændelse rapporteres. Det er dernæst den lokale nøglepersons ansvar at justere alvorlighedsgraden, så den passer til den faktuelle patientskade som følge af den konkrete hændelse. Fordeling af UTH på alvorlighedsgrad 0% 5% 74% 21% Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Der er ikke rapporteret dødelige hændelser i Der er rapporteret 6 alvorlige hændelser. Kvaliteten af data om alvorlighedsgrad i DPSD er ikke så god, som det kunne ønskes, derfor er det nødvendigt at gennemgå alvorlige hændelser for at undersøge, om de er gradueret rigtigt. En gennemgang viser, at kun én af de 6 alvorlige hændelser faktuelt set kan klassificeres som alvorlig. De øvrige hændelser har enten fået graden alvorlig ved en decideret fejl eller ud fra et ræsonnement om potentiel alvorlighedsgrad. Kommunal risikomanager tilbyder hjælp og vejledning til en dybdegående analyse i forbindelse med alvorlige eller dødelige hændelser. Tværsektorielle hændelser Hvis en medarbejder i kommunen rapporterer en uth, der er sket på fx en afdeling på et sygehus, vil rapporten om hændelsen ende hos den pågældende afdeling, og vil ikke kunne ses eller fremsøges af kommunen. Og omvendt, hvis en medarbejder udenfor kommunen rapporterer en hændelse til en kommunal enhed. Derfor kræver det et godt samarbejde med Region Nordjylland, hvis vi ønsker et overblik over de tværsektorielle hændelser. I samarbejde med Region Nordjylland og de øvrige nordjyske kommuner, har vi fået leveret et dataudtræk fra Patientombuddet, der kan fortælle noget om, hvor mange utilsigtede hændelser, vi rapporterer til enheder udenfor Aalborg kommune. Det skal dog understreges, at tallene er behæftet med en vis usikkerhed, da datakvaliteten, når det handler om værdierne i feltet involveret lokation, ikke er optimal. 9

10 Antal UTH i sektorovergange 10% Rapporteret af Aalborg Kommune Rapporteret til Aalborg Kommune 90% Aalborg Kommune har så vidt det kan afgøres ud fra tilgængeligt data været involveret i omkring 180 tværsektorielle utilsigtede hændelser. Formodentlig er der et relativt stort skyggetal, som ikke kan opgøres pga. ringe datakvalitet. 90 % af de rapporterede tværsektorielle hændelser er rapporteret af medarbejdere i Aalborg Kommune til lokationer udenfor kommunen. Aalborg Universitetshospital er hændelsessted i ca. to tredjedele af tilfældene, og øvrige modtagere er andre sygehuse i Regionen, herunder Psykiatrisk Sygehus, apotekerne og lægepraksis. 10 % af de rapporterede tværsektorielle hændelser har hændelsessted i Aalborg Kommune, men er opdaget og rapporteret andet sted, fx på sygehus. Der er en tydelig uligevægt angående rapportering af tværsektorielle hændelser. Det kan tyde på der er en væsentlig underrapportering af hændelser, der er sket i kommunalt regi, men opdages andet sted. Kommunalt personale hævder ofte, at der konsekvent er problemer med medicinen og medicinlisten, når en borger udskrives. Til gengæld hævder regionale medarbejdere ofte, at der så godt som altid mangler funktionsvurdering, når en borger indlægges. Hvis man ser på, hvad de rapporterede hændelser handler om, kan man se at rundt regnet en tredjedel omhandler kommunikation og Dokumentation, en tredjedel omhandler Medicinering og den sidste tredjedel af hændelserne er spredt på de øvrige kategorier eller ikke klassificeret. Den generelle tendens er, at tværsektorielle hændelser klassificeres som mere alvorlige end hændelser, der ikke er tværsektorielle. Det vil sige at der er en lidt større andel hændelser, hvor der angives enten mild, moderat, alvorlig eller dødelig skade på patienten og en mindre andel, hvor der angives ingen skade. Aktiviteter i forbindelse med patientsikkerhedsarbejdet i kommunen Der er ikke blevet gennemført uddannelsesforløb for ledere og nøglepersoner i i forbindelse med uddannelsesforløb for hjælpere på SOSU nord har risikomanager/barselsvikar undervist i rapporteringspligten ved utilsigtede hændelser. 10

11 Der er udsendt nyhedsmail om patientsikkerhed i kommunen til nøglepersoner og ledere samt øvrige interesserede hvert kvartal. Nyhedsbrevene er desuden lagt på klik 5. Der er afholdt åben DPSD workshop regelmæssigt, hvor nøglepersoner har mulighed for at sagsbehandle egne hændelser, lære at trække rapporter og få hjælp og vejledning fra kommunal risikomanager, der også er DPSD superbruger. Risikomanager/barselsvikar har deltaget i dybdegående analyser af dødelige tværsektorielle hændelser. Der er udarbejdet kvartalsvise eller månedsvise dataudtræk til de ledere, der har en aftale om faste dataudtræk eller har efterspurgt dette. Ledere og nøglepersoner har selv adgang til at lave dataudtræk, men grundet uhensigtsmæssigheder i systemet tilbydes hjælp til dette 6. Aalborg kommune har den kommunale del af formandskabet for Faglig Følgegruppe for UTH. Faglig Følgegruppe har i 2013 primært arbejdet på at etablere en fælles tværsektoriel organisation, der kan håndtere analyser af utilsigtede hændelser i sektorovergange. Målet er, at etablere et fast analyseforum, hvor alle samarbejdsparter deltager i analyser og der drages læring af alle tværsektorielle hændelser - ikke kun de særligt alvorlige. Den fælles organisering er godkendt af Den Administrative Styregruppe i foråret 2014 og forventes implementeret i løbet af Aalborg Kommunes risikomanager er medlem af DPSD driftsgruppen i regi af Patientombuddet. Driftsgruppens står for den faglige del af drift og udvikling af Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). Der har været meget mødeaktivitet i Driftsgruppen og diverse arbejdsgrupper under driftsgruppen i Driftsgruppen har i 2013 arbejdet på projekt fokuseret rapportering, der gik ud på at gennemføre nogle ændringer i rapporteringsformularen som gerne skulle resultere i en lidt højere datakvalitet. 5 Handicap/aeldreafdelingen/Sundhedsfaglige%20instrukser/UTH/Sider/default.aspx 6 Da kommunerne ikke er omfattet af SOR og derfor ikke har et ordentligt lokationsopslag i DPSD, kræver det et godt kendskab til systemet at trække data ud for fx et bestemt plejehjem. Desuden er det ofte nødvendigt at rense dataudtræk for irrelevante data, fx hændelser, der tilhører andre plejehjem eller botilbud. 11

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed.

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. Punkt 16. Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. 2013-47476. Forvaltningerne indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling og Ældre- og Handicapudvalget godkender fordeling af rammen for

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Søge- og Rapportmodul i DPSD2

Søge- og Rapportmodul i DPSD2 Kontakt Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8702 Mob. +45 30463676 Mail: Anna.Marie.Fink@vest.rm.dk Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8704 (lokalt 38 704) Mob. +45 3046 3677

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Møde i Følgegruppen for behandling og pleje

Møde i Følgegruppen for behandling og pleje Møde i Følgegruppen for behandling og pleje Dato: Mandag den 10. oktober 2016 kl. 12.00-15.00 Sted: Mødelokale M6, Praksisenheden i Kolding, Kokholm 3B, 6000 Kolding Deltagere: Birthe Mette Pedersen, Programchef,

Læs mere

Primær Sektor Konference 2017 Workshop: Brug af UTH'er på tværs af sektorer

Primær Sektor Konference 2017 Workshop: Brug af UTH'er på tværs af sektorer Primær Sektor Konference 2017 Workshop: Brug af UTH'er på tværs af sektorer PSYKIATRI OG PRIMÆRSEKTOR TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER AGENDA Præsentation af Psykiatrien i RN Organiseringsfaser

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK)

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK) Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK) Helen Kæstel sygeplejechef Aalborg Kommune Kirsten Damgaard projektleder FMK Aalborg Kommune

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Gladsaxe kommune. Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september Indhold

Gladsaxe kommune. Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september Indhold Gladsaxe kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september 2015 Tilsynspolitik 2016 Personlig hjælp og pleje, hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Formand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød

Formand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød Møde i: Referat FINAL Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen 1. møde - sættemøde Dato: 01.09.2015 Kl.: 14:00 16:00 Sted: Regionsgården - mødelokale H8 (Kongens Vænge 2, 3400 Hillerød)

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere