Benigne vulvalidelser

Transkript

1 Benigne vulvalidelser Overlæge Lisbeth MørupM Januar 2011 Normal vulva Lichen sclerosis Lichen planus Andre dermatoser Vulva sårs Pigmenterede sår s r påp vulva Hidrosadenitis vulvae Vulvodyni 1

2 Normal vulva 2

3 Insidan av höger blygdläpp Hart s linje Talgkörtlar 6 3

4 Symptomer påp vulvalidelse Kløe e og irritationsfornemmelse, svie Akut/kronisk Recidiverende Cyklusrelateret Blødning Tumordannelse Farveændringer? Objektive fund Rødme Afblegning/pigmentering Udbredelse/lokalisation? Diffus/lokaliseret Anatomisk lokalisation i vulva Hud/slimhindeændringer? ndringer? Fortykkelse/fissurer/bullae/sår/tumorer r/tumorer Skrumpning/ arkitekturændringer ndringer? 4

5 Diagnostikken Mikroskopi af wet-smear smear/ / dyrkning Ved mistænkt infektion: vulvo-vaginit vaginit: candida, trichomonas, vaginose,div Biopsi: På vid indikation!! Alle tumorer Alle afgrænsede, fortykkede, pigmenterede læsioner Alle sårdannelser s af kroniske karakter Infektiøse/dermatologiske lidelser der ikke responderer påp behandling Vulvodyni historie 1889 Skene: : uforklarlig smerte i vulva ved kontakt med hyperæstetisk område 1928 Kelly: udtalt overfølsomhed og rødme r ved hymen årsag til dyspareuni 1975 Burning Vulva Syndrome ( ISSVD) 1983 Vulvodyni( McKay ) ( ISSVD) undertyper af vulvodyni: vulvadermatoser cyklisk candidiasis/vaginitis vulvapapillomatosis essentiel vulvodyni vulvavestibulitis syndrom Provokeret vulvadysæstesi stesi og spontan vulvadysæstesi stesi 2003 Vulvodyni med undertyper r 5

6 Vad är detta? Knottrig insida av labia minora Normalvariant 12 6

7 hvad er dette? HVAD ER DETTE? 7

8 8

9 LICHEN SCLEROSUS 9

10 LICHEN SCLEROSUS Hvad er dette? 10

11 Lichen sclerosus Kronisk dermatose Kan ses hos begge køn, k kvinder:mænd nd-6:1 Kan ses overalt påp kroppen, 95% i vulva Kan ses i alle aldre, men oftest perimenopausalt (gennemsnit 55 år) Ses hos præ-pubertets pubertets piger men svinder ved menarche hos 2/3 Genetisk disp. Ass.lidelser:thyreotoxicose,perniciøs anæmi,alopeci,vitiligo 11

12 Ætiologi ukendt Lichen sclerosus Muligvis autoimmun sygdom Cirkulerende autoantistoffer mod Extracell Matrix Protein 1 Symptomer Kløe, irritation, fissurdannelser, svie Skrumpning Biopsi: Sub-dermalt lymfocytinfiltrat Vulvasygdomme 12

13 Behandling: Lichen sclerosus Ikke kirurgi!! Høj-potent steroid: Daglig i 4 uger Hver anden dag i 4 uger 2 gange ugentlig i 4 uger vedligeholdelsesbehandling 1 x ugl. Hudpleje med f.eks.locobase Repair crème STEROIDFORBRUG SALVE 1 X DAGLIG FINGERTIP USE ONLY 30 G/ 3 MDR I STARTEN 30 G/ MDR. HEREFTER 13

14 Lichen sclerosus Præ-malign malign? 1-4% udvikler planocellulært carcinom i vulva Efter sufficient behandling kontrol 1 gang årligt-evt.hos speciallæge,egen læge Patienten undervises-brug spejl! Sexuel dysfunktion og LS hollandsk studie multidisciplinær beh.:steroid,psykosexuel rådgivning,bækkenbundstræningning 16 kvinder-alder 53,9 alle sexuel dysfunktion 5 ud af 7,der modtog multidisciplinær beh.,forbedret sexuel funktion 9 uden komb.beh.mindre forbedring 14

15 LICHEN PLANUS 15

16 Kan forekomme omkring anus, på negle, hovedbund, øjne, ører og i øsofagus Netmelon tegning Røde eller hvide papler/macula Hypertrofisk hvid form (fissurer) Erosiv form:højrøde slimhinder i introitus eller vagina, erosioner, atrofi Deskvamativ vaginitis (gullig flour) 16

17 Lichen planus Non-erosiv LP og Erosiv LP Autoimmun lidelse Livslang, kan transformere til SCC DD: Lichen sclerosis, bulløs Pemphigus 57 % af kvinder med oral LP har genital LP 17

18 Lichen Planus - symptomer Smerter Dysuri,, dyspareuni Kontaktblødning Adhærencedannelse Skrumpning/stenose af vagina 18

19 Lichen planus - behandling Symptomatisk : kolde kompresser, Locobase, Vaseline, lidocain gel 2% før f r vandladning NB! Opblussen symptomer, tjek for infektion Lokal steroid: Dermovat 1 x dgl.. i 4 66 uger (salve til hud). Hvis i vagina: Colifoam rektalskum hv.. 2. Dag eller Prednisolon supp.. 10 mg x 2 dgl. Immunsuppresive stoffer: Protopic salve 0,1 % (x 2 dgl.. i 1 uge, x 1 dgl.. i 1 uger, x 3 om ugen i flere mdr.), Elidel creme (x 2 dgl.. i 4 uger) 19

20 PROTOPIC OG ELIDEL (off-label anvendelse) LICHEN PLANUS LICHEN SCLEROSUS LICHEN SIMPLEX PLASMACELLE VULVO-VAGINITIS VAGINITIS SEBOROISK DERMATIT INVERS PSORIASIS- VITILIGO PROTOPIC OG ELIDEL (biv( biv.) LOKAL IRRITATION MED BRÆNDEN/SVIE,KL NDEN/SVIE,KLØE E OG ERYTEM (CAPSAICIN/CHILIPEBER-LIGNENDE LIGNENDE EFFEKT,KAN VARE TIMER) ØGET FØLSOMHED F FOR KULDE OG VARME 20

21 Case Lichen Planus 1 77 år,tidl.hofte-ogog skulderalloplastik. Velbehandlet hypertension. Jan.2005 henvist pga svie i vulva,spec.ved urinrør Us.primært rt andet sh.:gu,uls,biopsi fra vagina og portio,cyt.skrab,abrasio,cystoskopi tidl.beh.:lidocaingel,canestensalve,;kenalog comb.,zovirax,progynon,lokal Ø Case LP 2 GU:denuderet slimhinde indsiden begge labia minora Fund iø:bilok.ov.cyster,hi :bilok.ov.cyster,hø.6x4x3.6x4x3 cm,fibrom 4cm,CA 125 :6,biopsier kronisk inflamm., endometriebiopsi uegnet,podn.neg.,urin ia CT scanning thorax,abdomen,bækken:forkalket fibrom,cyste,iø ia tlf.24.8.:pt.desperat,kan ikke sidde ned,ikke tisse (skærer som barberblade),smerter ved endetarm 21

22 Case LP 3 Foreslås Lyrica 25 mg x mg x2,kogtvandsklude,locobase Repair crème nogen effekt.fortsat ildrød d slimhinde Revideret diagnose:lp-erosiv erosiv type beh.:elidel crème 1% 2 x dgl.. i 2 mdr. Lyrica 125 mg x 2 hjemmesygeplejerske til hudpleje 30.9.ingen ændring Case LP konf.patolog:obs plasmacellevulvit konf.hudlæge:sidde i balje ved vandladning. Dermovat salve pt. beder om at fåf urinen sat ud af siden sep.femanest,sep.lyrica 8.11 i GA: GU: massive erosive forand,næsten agglut.. ULS 6 mm endometrium,abrasio.fibrom og cyste uændret. u 3 biopsier med stansenål. Urolog: cystoskopi + suprapubisk kateter. 22

23 Case LP 5 Mikroskopi:Lichen planus lignende reaktion,lichenoid medikamentel reaktion, obs drug eruption Beh: : røde r bade (K-permanganat),Dermovat( under okklusion fortsat mange smerter Thiazid forsøges sep.prednison 20 mg 10 dage henvist til Marselisborg MH: Betnovat med Chinoform hv.2.dag Case LP kateter ude et par gange uden problemer 16.2.MH uændret u beh GU: kan slappe af. Kun 1-krone 1 stor læsion mellem labia. Kat.seponeres rask juli 2008 genhenvist for gener gn. ½ år. Analsmerter. Dermovat.. HUSK 23

24 LICHEN SIMPLEX CHRONICUS 24

25 Rakad och torr Söker för klåda Lichen simplex liknande hud på perineum 49 ALMENE RÅDR SÆBE-VAND-TØRRE TRUSSEINDLÆG INTIMBARBERING G-STRENG LOCOBASE REPAIR MIRENA BRENTACORT 25

26 26

27 Vulvasygdomme 27

28 Infektiøse - Herpes simplex - Epstein Barr - HIV - VZ Erosioner i vulva - Candidiasis - Impetigo (stafylokokker/ streptokokker) - trope sygdommme Non-infektiøse -Traume -Excoriation -DIV -Plasma celle vulvitis (Zoon s vulvitis) -Lichen sclerosis -Lichen planus -Kontakt dermatitis -Erythema multiforme -Bulløs sygdom 28

29 Fissurer i vulva Systemiske sygdomme: DM, hepatitis, cirrhosis Systemiske dermatoser: : Psoriasis, Seborrhoisk dermatit Lichen sclerosis, Lichen planus Eksem Vulvovaginal candidiasis HPV VIN Pigmenterede sår s r påp vulva Seborrhoisk keratose Benign mucosa melanosis Naevi Postinflammatorisk hyperpigmentering Pigmenteret HPV infektion VIN Melanom 29

30 Hidrosadenitis suppurativa 30

31 Definition: Kronisk follikulær okklusiv lidelse i huden, karakteriseret ved smertefulde, dybe knuder eller abscesser i axil, inguen, perianale region, perineale region og under mammae. Hurley s kriterier (hvor alvorligt) Stadie 1 - Typiske enkelte knuder/ bylder uden sinus Stadie 2 - Kronisk/ tilbagevendende med sinus og ar Stadie 3 Diffus udbredelse, fistler, kommunikation, ar Etiologi: Genetik Kønshormoner Endokrine faktorer Rygning Debut i puberteten, forværres rres i 20 og 30 års alderen Enkelte bylder i starten. Rumperer ikke til overfladen, men til underhuden. Dybe fistel gange Fibroserer Rumperer senere Comedoner Langtids komplikationer: fistel formationer, anæmi, arthralgier,, depression, lymfe obstruktion, lymfødem dem DD: Acne, furunkel/ carbunkel, Bartholinitis, Mb. Crohn 31

32 Behandling Generelle råd: r rygestop, løst l siddende tøj, t antiseptika, Stadie 1 Clindamycin 1 % lotion x 2 dgl eller systemisk clindamycin 300 mg x 2 i 7 dage alt. Diclocil Zink (profylakse) P-piller Stadie 2 Antibiotika i min. 3 mdr. (tetracyklin( ell. Metronidazol alt. Clindamycin + Rifampicin), Retinoider Kirurgi under dække d af Spektramox (3 g ved Operation og derefter 1 tbl.. x3 i 7 dage) Stadie 3 Kræver multidisciplinær r behandling og anti- inflammatorisk behandling + antibiotika

33 SMERTETILSTANDE I GYN. ( Masheb 1999 ( Pain) review Dyspareuni: : smerte i forb.. med samleje overfladisk eller dyb eller både/og. b Opstår r under eller efter samleje, kan evt. være v forårsaget rsaget af sygdom. Vaginisme: : recidiverende eller permanent ufrivillig muskelspasme som forhindrer samleje SMERTETILSTANDE I GYN. Underlivssmerter: : smerter associeret til menstruation, underlivsorganer eller graviditet Essentiel / dysæstetisk stetisk vulvodyni: : konstant brænden ej relateret til berøring ring Vestibulitis: : dyspareuni smerter relateret til berøring/ ring/ tryk 33

34 VULVODYNI HISTORIE 1889 Skene: : uforklarlig smerte i vulva ved kontakt med hyperæstetisk område 1928 Kelly: udtalt overfølsomhed og rødme r ved hymen årsag til dyspareuni 1975 Burning Vulva Syndrome ( ISSVD) 1983 Vulvodyni( McKay ) ( ISSVD) undertyper af vulvodyni: vulvadermatoser cyklisk candidiasis/vaginitis vulvapapillomatosis essentiel vulvodyni vulvavestibulitis syndrom Provokeret vulvadysæstesi stesi og spontan vulvadysæstesi stesi 2003 Vulvodyni med undertyper r ISSVD Terminologi og klassifikation af vulva smerte (2003) A. Vulvasmerte relateret til specifik lidelse Infektiøs s (f.eks( candidiasis, herpes osv) Inflammatorisk ( Lichen planus og bulløse lidelser) Neoplastiske ( Paget s disease, carcinom osv.) Neurologiske (f.eks( herpes neuralgi, kompression af spinal nerve osv.) 34

35 ISSVD Terminologi og klassifikation af vulva smerte B.Vulvodyni Generaliseret Lokaliseret ( vestibulodyni,clitorodyni) Provokeret ( sex,non sex eller begge dele) Uprovokeret Mixed (provokeret og uprovokeret) Definition Vulvodyni er defineret af ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) som vulvar discomfort, characterized by stinging, burning,, irritation or rawness in the abscence of relevant visible findings or a specific, clinically identifiable, neurologic disorder... 35

36 Vestibulitis 1 ( VVS) 1987 Friedrichs kriterier: 1) kraftig smerte ved berøring ring af vestibulum eller ved forsøg g påp penetration 2) Ømhed ved tryk i vestibulum ( vatpind test) 3) Erythem i vestibulum Lokal, provokeret vulvodyni Symptomer Smerte ved provokation i vestibulum Øget sensitivitet i vulva mucosa (allodyni) Dyspareuni Vaginisme? Primær r vs. sekundær 36

37 Lokal, provokeret vulvodyni Kliniske fund Erythem (non-specifik) Positiv Q-tip Q test Smerte ved indføring af objekt i introitus Anspændte ndte og ømme bækkenbundsmuskler Generel, uprovokeret vulvodyni Forekommer hyppigere hos ældre kvinder Vedvarende brændende smerte Sjældent specifikke kliniske fund Som regel ingen dyspareuni Neuropatisk smerte? 37

38 Associerede lidelser Interstitiel cystitis Irritabel tyktarm Migræne Fibromyalgi Depression Overfølsom hud Allergier Epidemiologi Få epidemiologiske studier! - Lokal, provokeret vulvodyni Prævalens mellem 6-15%, Incidens ca. 9% Alder de yngre? - Generel, uprovokeret vulvodyni - Ukendt prævalens - Alder de ældre? Goetch 1991, Denbow and Byrne 1998, Harlow and Stewart 2003, Danielsson

39 Ætiologi Patogenesen er ukendt. Primær: r: Har været v til stede siden 1. samleje eller 1. brug af f.eks tampon. Sekundær: Kommer ofte efter en periode med smertefrit samleje. Hvad er vulvodyni? Smertesyndrom Nerve abnormalitet Genetisk faktor Psykologi 39

40 Mulige årsager En egentlig enkelt årsag er ikke fundet. Øget antal nerveender i vestibulum Øget følsomhed f overfor nociceptive og termiske stimuli. Øget aktivitet i sensorisk cortex HPV infektion er stadig tvivlsomt. Funktionel hypertonisk - spasmer Psykologi Flere depressioner hvad kom først? f Sexuelle problemer Mindre intimitet Højere angst og frustrations beredskab Større tendens til somatisering 40

41 Smertemekanismer Vævsskade/ / inflammation nociceptiv smerte perifer sensitisation allodyni øgede neurokemiske stoffer central sensitisering persisterende neuropatisk smerte Andet gate (låge) teorien * Nerve proliferation Pain Central sensitization: Acute hyperexcitability Neuroplasticity Enhanced pain sensitivity Proposed trigger factors: Infection (candida) Irritants/ Allergy Toxins Medications Other Trauma * Courtesy of Dr. Bohm-Starke, Karolinska, Sweden 41

42 Organisk funktionel psykologisk Vulvar vestibulitis syndrom Obstet & Gynaecol Surv Zolnoum et al 2006 Psykologisk stress Smertetærskel Fysiske/ anatomiske faktorer Angst Depression Stress respons Somatisering * Seksuelle faktorer Central følsomhed Perifer allodyni Inflammatorisk respons Bækkenbundsmuskler Kronisk infektion Inflam. i mucosa Traume Hormonel faktor Genetisk faktor Pain Central pain mechanism Decreased pain thresholds on other parts of the body Impairment of central pain modulation leading to enhanced pain perception? Genetic predisposition? Pukall 2002, Granot 2002, Giesecke 2004 kpa Pressure pain threshold * * P leg C leg P arm C arm p= patients c= controls Median 25%-75% Min-Max Bohm-Starke 42

43 PSYKOLOGISK PROFIL - VESTIBULODYNI Sexol.klinik,RH Christina Damsted Petersen,Kirsten Guldager,Ellids Kristensen PGT (psykodynamisk( gruppeterapi): kognitiv adfærdsterapi,kropsbevidsthed,b rdsterapi,kropsbevidsthed,bækkenbundstræ- ning Personlighedstræk,depression,seksualfunktion 22 Q -11 x ugl. à 1 ½ time i 1 år Vulvodyni og depression % BDI > Non vulvodyni Vulvodynia BDI < 13 BDI > 13 P > 0.05 BDI: 0 13 = ingen depression BDI : = mild depression BDI: = moderat depression BDI > 36 = svær depression Petersen et al, submitted

44 Vulvodyni og personlighed Scorer signifikant højere h på p Harm avoidance personlighedsstruktur (pessimistiske træk, øget angst niveau og træthed) thed) Danielsson et al, BJOG 2001 Signifikant mere neurotiske end baggrundsbefolkningen (NEO-PI) Petersen et al, submitted 2009 Differential diagnoser Allergisk vulvitis RVVC (recidiverende vulvovaginal candidiasis) Lichen planus Lichen sclerosis Pudendus neuralgi Vaginisme Vulva atrofi Cancer IC (11-51%) Peters K et al, Int J Urogyn Urogyn J 2008 Gordon et al, J Sex Marital Ther

45 Udredning Inspektion af vulva og vestibulum (Q tip test) GU Chlamydia, mycoplasma,, EBV, HSV, HPV- dna, bact, wet smear Biopsi? Bækkenbundsmuskler Overvej: Evaluering af seksualitet og tegn påp depression 89 Q tip test (Courtesy of C. Pukall) Vulva algesiometer 45

46 De små vestibularismynningarna i höjd med uretra syns ovanligt tydligt Högre förstoring: rodnad i den högra mynningen och mycket tryckömt där 91 Medicinsk Kirurgisk Fysioterapi Terapi Sexologisk Andet Oftest kombination Behandling 46

47 Lokal Lidocaine Dagligt Lidocaine gel 2% or 5% salve, applic x dagligt - significant øgning i smertetærskel rskel efter 12 mdr - 50 % øgning i coitus frekvens efter 12 mdr. Danielsson et al, Acta Obstet & Gynaecol,, 2005 Lidocaine 5 % salve applic.. i vestibule og det aff.. område - 76 % i stand til at have coitus efter 7 uger sammenlignet med 36% før r behandling Zolnoun et al, Obstet Gynaecol,, 2003 Resultater ( Zolnoun) 76 % kunne have samleje efter-( ( 36% før) f 39,11 lavere samleje pain score 10,37 lavere daglig pain score def.50% reduktion i smerte: succes: 57% succes 6 mdr.kontrol: : 30/61: 77% fortsat i beh.resten fortsat god effekt PLACEBO? PLEASE EFFEKT? 47

48 Centralt virkende lægemidlerl Anti depressiva: : TCA s, SSRI s, SNRI s, duloxetine Anti convulsiva: gabapentin, pregabalin NMDA antagonists: dextromethorphan Opioids: morphine, oxycondone, tramadol Anti depressiva Amitriptyline/ Nortiptyline/ Desipramine 5mg to 25 mg vespere op til 150 mg. 50 % reduktion i smerter blandt % af deltagerne Reed et al, J Low genit tract Dis, 2006 Paroxetin 10 mg daily,, max dose 60 mg daily Venlaxafin (Efexor)) 37,5 mg daily until mg daily Duloxetin 60 mg up til 120 mg daily 48

49 Oral Gabapentin Start dosis 300mg daily, øges påp 5. Dagen med 300 mg (dosering 2 3 gange daglig) til max 3600 mg dgl. 64% af patienter oplevede ophør r af min. 80 % af deres symptomer Harris et al, J Reprod med, 2007 Case vestibulodyni 20 år 2 år r smerter og ubehag ved samleje.første 2 år r ingen problemer.gentagne svampeinfektioner. Stress.Ikke samleje i 4 mdr.kan ikke bruge tampax,kan cykle langt.læst Alt for Damerne om Vulvodyni GU: barberet,hymen retraheret,vatpindtest pos.(øm over vestibularglandlerne og fourchetten).sekret ia.wet smear.koh.podn.strept.a,svamp.spændt ndt bækkenbundsmuskulatur.umuligt at indføre spekel. VAS score 9 49

50 Case vestibulodyni (forts) juni: Xylocain e.skema oliemassage sept.:uændret VAS score 13! Saroten e skema samt henvisning til fysioterapeut med speciale i vaginalpalpation nov.: det går g godt.går til fys. 40 mg Saroten dec.:kan nu have samleje uden gener.vas: mg Saroten.GU uden problemer.movicol for obstip. Case vulvodyni 60 år 4 år svie,brænden,kl nden,kløe,sandpapirsfornemmelsee,sandpapirsfornemmelse omkring urinrør cystoskopi m.biopsi,urindyrkn.,langtidsbeh.nitrofur.,hrt, lokal Ø Saroten 10 mg dgl,øgning gning med 10 mg hv.14.dag til max.60 mg 3 mdr.senere god effekt,men biv.,oppe på 60 mg 50

51 Diagnosen Udelukkelsesdiagnose Anamnese - > 3mdr. Udløsende årsag dyspareuni, infektioner, hygiejnevaner, AC GU tryk med vatpind Q-tip test Palpation af bækkenmuskler, b Kolposkopi,evt. Udeluk infektioner sekretmikroskopi Biopsi er ikke indiceret Sexologiske problemer Kirurgi Lyse linie: Woodruffs perineoplastik -fjerner hymen -Vaginal-slh. mobiliseres Mørke linie: Goetsch s perineoplastik -Indidualiseret -Bruger hymenal randen 51

52 Excision vid partiell vestibulektomi 103 Surgical Treatment N Evid. Pain Outcome Modified perineoplaty Chaim B, 2c 15/16 improve Bornstein B, 2c 60/79 compl response Total perineoplasty (+ IFN - α) Bornstein /9 A, 1b 6/9 compl response Modified vestibulectomy Kehoe et Luesley B, 2b 33/54 compl response Lavy B, 2b 39/53 compl response Vestibulectomy Bergeron B, 2c 14/38 complete relief 10/38 great improvem Goldstein B, 2c 54/100 no sex pain Goetch B, 2b 10/12 complete relief Schneider B, 2b 60/79 compl response Bergeron /28/28 A, 1b 15/22 compl relief 52

53 Opfølgning påp kirurgi Q-tip test Fysioterapi Dilatatorer Sexologisk behandling Method 25 units Botulinum toxin A 53

54 Sexologisk behandling Combined Physical and Psychosexual Therapy for Provoked Vestibulodynia An evaluaiton of Multidisciplinary Treatment Model Backmann et al, J Sex research 2008 Principper for behandling: -samtaler med psychosexual counsellor -Samtaler med jordemoder om anatomi, desensibiliseringsøvelser -Evaluering af bækkenbund Resultater: -19/24 (79%) kvinder med lokal provokeret vulvodyni kureret -Coitus frekvens øget ( p = 0.001) -Dyspareuni reduceret (p = 0.02) Terapeutisk behandling Cognitiv behavioristisk terapi versus - Kirurgi(vestibulektomi vestibulektomi) ) og biofeedback eller - støttende ttende terapi Konklusion: - lige sås god som vestibulektomi,, bedre end bio feedback - Bedre end støttende ttende terapi Masheb et al, pain 2008 Bergeron et al, Pain 2001 Bergeron et al, Obstet Gynecol 2008 Ter Kuile, J Sex marietal Ther

55 Fysioterapi (biofeedback) Bedre livskvalitet Hæver smertetærkslen rkslen Reducerer dyspareuni Forth et al, J Obstet Gynecol 2009 Bergeron et al, J Sex Marietal Ther 2002 McKay JRM 2001 Reducerer hviletonus i bækkenbundenb Glazer et al JRM 2002 Behandling 1 Behandlingen kan lindre, men ikke altid helbrede. Behandles som en kronisk smerte. Pt. skal tages alvorligt, sætte s ord på. p Lidocaingel / salve Fysioterapi evt. m. biofeed-back back Akupunktur Lokal østrogen 55

56 Behandling CBT Hypnosis, acupuncture other Topical treatment Physical therapy Surgery Injectable treatment Oral/ Systemic treatment Kliniske rekommandationer Vulvodyni: en udelukkelsesdiagnose En kronisk smertetilstand > 3 mdr. A God anamnese og lyttende kons. A Andre sexologiske problemstillinger udelukkes. A 56

57 Resume af evidens Anamnese og grundig kons. Fysioterapi og biofeed-back back Akupunktur Lidocaingel Lokal østrogen Hygiejneråd Sexologisk hjælp før f r kirurgi Gabapentin Amitriptylin IV I b II a III II b IV I b I b I b Inj. Prednisolon + lidocain II b Botox IV Adfærdsterapi bør b r iværks rksættes før r kirurgi I b Kirurgi bør b r overvejes ved ren sekundær r vestibulodyni I b Laserbeh.. er kontraindiceret I b 57

58 58