Referat af møde i Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet. Mødet blev afholdt den 9. juni 2015 kl Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret

Transkript

1 Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret Sagsnummer: Referat af møde i Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet Mødet blev afholdt den 9. juni 2015 kl

2 Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret Sagsnummer: Mødedeltagere Deltagere Tilstede Fraværende Repræsentanter fra Kvalitetskontoret: Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen, Kvalitetskontoret (formand) Kvalitetskoordinator Birte Kloch Frederiksen (sekretær) Regional risikomanager Tilde Jensen, Kvalitetskontoret Kvalitetskonsulent Monica Terkelsen, Kvalitetskontoret Sygehusrepræsentanter: Klinikchef Nils Lauge Johannesen, Klinik Akut, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskoordinator Louise Weikop, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskonsulent Mette Purup, Aalborg Universitetshospital Viceklinikchef Birgit Boe Larsen, Klinik Kirurgi, Sygehus Vendsyssel Kontorchef Rune Vinther Herslund, Sygehus Vendsyssel Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg, Sygehus Vendsyssel Risk Manager Vivi Pedersen, Sygehus Vendsyssel Klinikchef Jonna Nielsen, Klinik Diagnostik, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Vibeke Møller Pedersen, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Sygehus Thy-Mors Kontorchef Søren Riemann, Psykiatrien Klinikchef Carsten Møller Beck, Klinik Syd, Psykiatrien Kvalitetskonsulent Anne Grethe Rasmussen, Psykiatrien Kvalitetsfaglig sagkyndig ressourceperson: Professor, Ph.D., Vicedirektør Jan Mainz, Psykiatrien Primær Sundhed og Almen Praksis: Risikomanager Lotte Utzen, Primær Sundhed Sekretariatsleder Gitte Sand Rasmussen, Nord-KAP (Specialkonsulent Ole B. Andersen, Nord-KAP deltager i dagens møde) Ad hoc deltagelse fra Infektionshygiejnen: Sekretariatsleder Karin Birk Leder af Infektionshygiejnen Jens Yde Blom Ad hoc deltagelse ved drøftelse af visitationsretningslinjer: Specialkonsulent Dan Fanøe Nilsson, Sundhedsplanlægning Specialkonsulent Victor Nielsen, Sundhedsplanlægning Kontorchef Simon Andersen, Sundhedsøkonomi Specialkonsulent Heidi Trap, Primær Sundhed Konsulent Lars Lejbølle, Sundhed og Sammenhæng Kvalitetskonsulent Stefanie Andersen, Kvalitetskontoret Kvalitetskonsulent Christinna Olesen, Kvalitetskontoret Lena May Østergaard deltog Side 2 af 14

3 Dagsorden 1. Temadrøftelse: Opfølgning på nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer ( ) Indstilling: Til drøftelse Sagsfremstilling: Kvalitetsrådet behandler de nationale kliniske retningslinjer (NKR) samt de faglige visitationsretningslinjer (FVR) med henblik på at sikre, at disse implementeres af de relevante parter i Region Nordjylland. Dette punkt består af to elementer: 1. Behandling af tre nationale kliniske retningslinjer samt to visitationsretningslinjer på baggrund af indkomne svar vedr. implementeringen 2. Drøftelse af koncept for opfølgningen, præsentationen for Kvalitetsrådet samt input fra Nord-KAP På baggrund af mødet i Kvalitetsrådet den 7. oktober 2014 blev det besluttet at afprøve nærværende model for opfølgning. Modellen er, at NKR og FVR udsendes til sygehusene, når de udkommer, med forventning om, at disse implementeres. Derudover orienteres sygehusene om, at de efter 3-6 måneder vil blive bedt om en status på, hvordan de har arbejdet med implementeringen, om der er udfordringer mv. Tilbagemeldingerne anvendes til, at det Regionale Kvalitetsråd kan behandle de enkelte retningslinjer, og afdække om der er behov for at tage yderligere fat i nogle af dem. De fem retningslinjer, der behandles på dette møde, er de første der behandles efter dette koncept. Konceptet samt yderligere informationer er beskrevet på regionens hjemmeside: Region Nordjylland har i implementeringen af NKR valgt at have tillid til, at de relevante parter tager stilling til retningslinjerne og iværksætter de relevante implementeringstiltag. Ved behov ydes der fra fællesadministrationen støtte til implementeringen. For at sikre den bedste behandling af både NKR og visitationsretningslinjer er det besluttet, at der udpeges ekstra personer, der deltager i behandlingen af retningslinjerne på Kvalitetsrådets møder. Der er udpeget deltagere fra Sundhed og Sammenhæng, Primær Sundhed og Koncern Økonomi. Kommunerne er blevet anmodet om at udpege medlemmer til deltagelse i drøftelserne omkring NKR og FVR, men de ønsker ikke at deltage. Det forventes, at Kvalitetsrådet behandler NKR og FVR to gange årligt. a. Behandling af tre NKR og to FVR National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af dystoci (førstegangsfødende med dystoci) udgivet 14. november 2014 Der er indkommet opfølgningsbesvarelse fra: OBIRENO (Forum med repræsentation af alle tre fødesteder, der bl.a. arbejder med obstetriske instrukser) Side 3 af 14

4 Implementeringsstatus Relevante bemærkninger Administrativ anbefaling Ikke implementeret, men behandlet af OBIRENO og implementering er planlagt Der påpeges ingen væsentlige udfordringer, implementeringen påbegyndes i disse uger igennem tilpasning af eksisterende PRI retningslinjer Der anbefales ikke behov for støtte til implementeringen National retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi - udgivet den 26. november 2014 Der er indkommet opfølgningsbesvarelser fra: Fysio- og ergoterapi, Sygehus Thy-Mors Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital. Neuroterapeuterne, Sygehus Vendsyssel Implementeringsstatus Relevante bemærkninger Delvist implementeret Anbefalingerne i NKR stemmer langt hen ad vejen overens med eksisterende praksis. Der er et arbejde i gang med at revidere og tilpasse relevante instrukser efter NKR. Der nævnes dog flere ressourcemæssige udfordringer ift. manglende udstyr og personale. Manglende udstyr Anbefalingen omkring funktionel elektrisk stimulation er ikke mulig at følge, da det nødvendige udstyr ikke er til rådighed grundet manglende ressourcer (Sygehus Vendsyssel har udstyret til rådighed, men ikke i et sådan omfang at det kan tilbydes til alle patienter med behov herfor. Aalborg UH har ikke det fornødne udstyr). Anbefalingen omkring Virtuel Reality er ikke mulig at følge, da det nødvendige udstyr ikke er til rådighed grundet manglende ressourcer (kan i begrænset omfang følges på Aalborg UH, men ikke på Sygehus Thy-Mors og Sygehus Vendsyssel). Personale Anbefalingen omkring træningsintensiteten oplever Sygehus Vendsyssel som svær at følge, da der i NKR ligges op til tre monofaglige standardsessioner om ugen ved fysio- eller ergoterapeuter. På nuværende tidspunkt er der ikke terapeutressourcer til at imødekomme dette. Administrativ anbefaling Mange af anbefalingerne har desuden ordlyden overvej at tilbyde og det er god praksis at ( ), evidensen er således ikke stærk. Det betyder, at anbefalingerne ikke følges betingelsesløst. Det vurderes, at der lokalt er taget relevant stilling til retningslinjen. Kvalitetsrådet bedes vurdere, hvorvidt der skal iværksættes yderligere indsatser for at opnå en højere grad af opfyldes af retningslinjen, herunder om konsekvenserne af det manglende udstyr skal undersøges nærmere. Side 4 af 14

5 National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distal radiusfraktur) Udgivet den Der er indsendt opfølgningsbesvarelser fra: Sygehus Vendsyssel i samarbejde med Ambulatorium for Ortopædkirurgi, Hjørring (Aalborg UH) Fysio- og ergoterapien, Aalborg UH Ortopædkirurgi, Aalborg UH Implementeringsstatus Implementeret med forbehold Relevante bemærkninger Fagområdets instruks for behandling af håndledsnære brud er ændret (på vej gennem systemet) i overensstemmelse med retningslinjerne. Anbefalingerne stemmer langt hen ad vejen overens med eksisterende praksis. Der tilrådes en mere aggressiv tilgang til operativ stabilisering af knoglebruddene, med deraf følgende færre patienter, der skal behandles konservativt. Det bemærkes, at der ikke er evidens for rekommandationerne. Disse er baseret på subjektive formeninger i arbejdsgruppen. Administrativ anbefaling Såfremt retningslinjerne skal følges stringent vil antallet af operationer stige, eftersom konservativ behandling spiller en mindre fremtrædende rolle. Det er ikke muligt at give et bud på omfanget af denne øgede aktivitet. Det vurderes, at der lokalt er taget relevant stilling til retningslinjen, og at denne i væsentligt omfang følges. Kvalitetsrådet bedes drøfte, om det kan godkendes, at retningslinjen følges pragmatisk, med den begrundelse at evidensen for anbefalingerne vurderes lav, samt at en stringent efterlevelse vil føre til flere operationer. National visitationsretningslinje for børn og unge med erhvervet hjerneskade National visitationsretningslinje for voksne med erhvervet hjerneskade (opfølgningssvaret for de to faglige visitationsretningslinjer er slået sammen til ét) Der er indsendt opfølgningsbesvarelser fra: Aalborg UH, Klinik Akut, Fysio- og Ergoterapi Aalborg UH, Klinik Akut, Fysio- og Ergoterapi Område 3 Aalborg UH, Klinik Hoved-Orto Neurologisk afdeling Behandlingscentret Østerskoven Sygehus Thy-Mors (børn, unge og voksne) Sygehus Vendsyssel, Klinik Kvinde-barn Implementeringsstatus Relevante bemærkninger På vej til at blive implementeret. Det bliver i tilbagemeldingerne bl.a. påpeget: at implementeringen forventes understøttet af de nye sundhedsaftaler, at dele af retningslinjerne ikke hænger sammen med sammenhængende patientforløb, Side 5 af 14

6 at det er en udfordring, at vi ikke kan få borgere tilset i Psykiatrien i regionen, at ventetider på specialafdelinger i sygehusvæsenet ikke harmonerer med kommunernes krav om korte, intensive og effektive rehabiliteringsforløb. Det er en udfordring at balancere og formidle borgerens behov for fortsat rehabilitering, i forhold til kommunens interesse og økonomi samt at manglende økonomi kan være barriere for fuld implementering Det vurderes, at der lokalt er taget relevant stilling til retningslinjen, og at denne i væsentligt omfang følges. Administrativ anbefaling Kvalitetsrådet bedes tage tilbagemeldingen til efterretning Det indstilles, at: - Kvalitetsrådet for hver retningslinje drøfter, om anbefalingen kan følges, og om der er principielle spørgsmål, der skal drøftes af Klinikforum b. Koncept for opfølgning på implementering Det indstilles, at Kvalitetsrådet drøfter følgende i forhold til opfølgning på implementering: - Ønsker Kvalitetsrådet yderligere oplysninger, end præsenteret i sagsfremstilling og bilag, for at kunne behandle retningslinjerne? - Vurderes det, at behandlingen af retningslinjerne kan håndteres på de ordinære Kvalitetsrådsmøder, eller skal det overvejes at indlægge to ekstraordinære årlige møder med kun NKR og FVR på dagsordenen? Anmodning fra Nord-KAP Arbejdet med at finde en model for arbejdet med NKR har været igennem en længere proces, der endnu ikke er afsluttet. Der er etableret administrative processer for udpegning til referencegrupper, høringer og håndtering af den endelige retningslinje, mens der fortsat arbejdes med, hvordan der bedst følges op på implementeringen. Nord-KAP har anmodet om en orientering om visse elementer i processen, samt en drøftelse af andre elementer: Nord-KAP efterspørger en orientering om Region Nordjyllands strategi for deltagelse i referencegrupper og for implementeringen af de færdigudarbejdede NKR. Regionernes antal pladser i referencegrupperne er blevet ændret af Sundhedsstyrelsen undervejs i NKR projektet. I dag har alle regioner en plads, såfremt man ønsker det. Region Nordjyllands strategi er, at vi gerne vil have en deltager i referencegrupperne, når det er muligt at finde en repræsentant. I det tilfælde, at flere repræsentanter ønsker at deltage, træffer ledelsen i SPK beslutning om, hvem der deltager. Der har endnu ikke været behov for dette. Bør der være et forum/en gruppe/sekretariat til sikring af dialog om udpegning, implementering og opfølgning? Side 6 af 14

7 Det vurderes, at dette løftes af hhv. Kvalitetsrådet, Klinikforum samt gruppen af kontaktpersoner for NKR og FVR. Nord-KAP efterspørger en drøftelse af hvordan vi bedst muligt implementerer NKR på sygehuse og i almen praksis, hvor det er relevant? Et eksempel: Er det forventningen at implementeringen består i løbende nyhedsbreve ift. alle NKR eller tænkes der i andre implementeringsaktiviteter? Der er ikke aftalt konkrete implementeringsaktiviteter, der skal udføres for hver eneste retningslinje, udover at det forventes, at relevante retningsgivende dokumenter mv. gennemgås og om nødvendigt rettes til efter NKR eller FVR. Derudover forventes det, at der lokalt iværksættes de nødvendige implementeringsaktiviteter. Sundhedsstyrelsen har desuden udarbejdet en håndbog i implementering, der kan anvendes efter behov. Specifikt er der iværksat et projekt for implementering af National klinisk retningslinje for transfusion med blodkomponenter, da denne berører mange parter, og det blev vurderet at der var behov for en fælles indsats. Klinisk Immunologisk Afdeling har taget kontakt til praksiskonsulenten på området med henblik på at få relevant information ud til almen praksis, og derudover undersøges det lige nu, om der er behov for en indsats vedr. praksis omkring henvisning til blodtransfusion fra almen praksis. På baggrund af ovenstående indstilles det, at Kvalitetsrådet drøfter: - Er der behov for yderligere beskrivelse af hvilke kriterier, der er betydningsfulde for at udvælge en deltager i referencegrupperne fra både primær og sekundær sektor. Herunder hvilket mandat bør repræsentanten udstyres med, hvem skal der meldes tilbage til samt hvem der har ansvaret? - Er der behov for en anden praksis for koordinering af implementering mellem sygehusene og almen praksis? Hvad skal denne koordinering i givet fald bestå i? Bilag: Der er vedhæftet bilagene Høringssvar til nationale kliniske retningslinjer og Høringssvar til faglige visitationsretningslinjer (OBS: A3-format) Referat: På mødet blev de tre nationale kliniske retningslinjer samt to faglige visitationsretningslinjer gennemgået. Følgende blev besluttet: National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af dystoci (førstegangsfødende med dystoci): - Administrativ anbefaling: Der anbefales ikke behov for støtte til implementeringen - Kvalitetsrådet tilsluttede sig den administrative anbefaling National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi - Administrativ anbefaling: Det vurderes, at der lokalt er taget relevant stilling til retningslinjen. Kvalitetsrådet bedes vurdere, hvorvidt der skal iværksættes yderligere indsatser for at opnå en højere grad af opfyldes af retningslinjen, herunder om konsekvenserne af det manglende udstyr skal undersøges nærmere - Kvalitetsrådet drøftede problematikkerne vedrørende nødvendigheden af centralisering af neurorehablitering samt nødvendigheden af både at have det relevante udstyr og de nødvendige per- Side 7 af 14

8 sonalemæssige ressourcer for at kunne leve op til anbefalingerne i retningslinjen. Samtidig skal det sikres, at Sundhedsaftalen er i overensstemmelse med de nye retningslinjer og den praksis, man tværsektorielt bliver enige om her i regionen. SPK sørger for, at kommentarerne videregives til den gruppe, der arbejder med neurorehabiliteringsområdet, og at Sundhedsaftalen bringes up to date National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distal radiusfraktur) - Administrativ anbefaling: Det vurderes, at der lokalt er taget relevant stilling til retningslinjen, og at denne i væsentligt omfang følges. Kvalitetsrådet bedes drøfte, om det kan godkendes, at retningslinjen følges pragmatisk, med den begrundelse at evidensen for anbefalingerne vurderes lav, samt at en stringent efterlevelse vil føre til flere operationer - Kvalitetsrådet drøftede problematikken mht. anbefalinger, der ikke er evidensmæssigt stærke. Dette må ikke automatisk blive en undskyldning for ikke at følge anbefalingerne i de nationale kliniske retningslinjer. Vi må dog forudsætte, at alle NKR gennemgår en klinisk vurdering i forhold til, om anbefalingerne lokalt bør følges eller ej - Kvalitetsrådet besluttede at følge op på den pågældende retningslinje om ½-1 år for at afklare, om der er sket flere operationer på baggrund af retningslinjen. SPK kontakter den gruppe, der arbejder med fagområdets instruks for at afklare eventuelle forskelle mellem den lokale instruks og Sundhedsstyrelsens retningslinje på området National visitations retningslinje for børn med erhvervet hjerneskade samt National visitationsretningslinje for voksne med erhvervet hjerneskade - Administrativ anbefaling: Det vurderes, at der lokalt er taget relevant stilling til retningslinjen, og at denne i væsentligt omfang følges. Kvalitetsrådet bedes tage tilbagemeldingen til efterretning - Kvalitetsrådet drøftede de to faglige visitationsretningslinjer. Lars Lejbølle orienterede om, at han deltager i en arbejdsgruppe med kommunale repræsentanter, hvor man drøfter implementeringen af en ny vejledning for genoptræningsområdet, hvilket har stor indflydelse på hjerneskadeområdet. Der vil i regi af denne arbejdsgruppe blive nedsat en underarbejdsgruppe, som skal se nærmere på den specialiserede rehabilitering. Som en konsekvens af den nye vejledning skal der udvikles en helt ny standard for genoptræningsplaner, som i udgangspunktet har været forventet klar til den 1. oktober i år, men der er aktuelt ønsker om at skubbe implementeringen til 1. maj 2016 Koncept for opfølgning på implementering - Kvalitetsrådet havde en længere drøftelse af form og indhold for opfølgningen på de kliniske nationale retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer. Omdrejningsspørgsmålene var, om det for det første var den rigtige faglige sammensætning til at kunne vurdere retningslinjernes implementering samt om drøftelsen kunne nås på de ordinære Kvalitetsrådsmøder. Der var fortalere for at nedsætte en specifik gruppe til håndtering af retningslinjerne med klinisk deltagelse (også fra praksis), hvor møderne kunne ligge i forlængelse af de ordinære Kvalitetsrådsmøder. Der var også fortalere for, at den nuværende form blev bibeholdt indtil videre så længe der ikke var for mange retningslinjer, der skulle drøftes på én gang. En af begrundelserne for ikke at nedsætte en specifik gruppe hertil var, at retningslinjerne fagligt breder sig over flere fagområder/specialer, og at det derfor alligevel er nødvendigt at forhøre sig lokalt før et møde. Det blev samtidigt pointeret, at det var nødvendigt at se på hele forløbet på tværs af sektorer. Derfor er det ærgerligt, at kommunerne ikke har ønsket at deltage i drøftelserne på Kvalitetsrådsmøderne Side 8 af 14

9 - Det blev besluttet, at den nuværende form bibeholdes indtil videre, men kan tages op til drøftelse igen - Kvalitetsrådet drøftede, hvordan der kunne sikres en bedre koordinering mellem regionen, sygehusene og almen praksis (Nord-KAP). Der er udpeget kontaktpersoner for alle relevante enheder, som får alle mails vedrørende udpegning til referencegrupper, nye NKR og FV samt opfølgning herpå. Det blev aftalt, at Kvalitetskontoret indkalder gruppen af kontaktpersoner til et møde for at afklare, om informationsflowet og samarbejdet kan styrkes yderligere 2. Videre proces for pjecen godt du spør i Region Nordjylland Indstilling: Til orientering Sagsfremstilling: I uge 10 og 12 i indeværende år blev der foretaget en pilottest af pjecen 'Godt du spør' i tre afsnit på Aalborg Universitetshospital; Øjenafsnittet (Ambulatorium), Aalborg Onkologisk Afdeling (akutmodtagelse), Kardiologisk Afdeling (dag- og sengeafsnit). Testen blev foretaget i et samarbejde mellem Region Nordjylland og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dels som et led i regionens patientinddragelsesarbejde og dels som aftestning af nyt materiale fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Formålet for testen var at afprøve forskellige former for udlevering af pjecen og at indsamle henholdsvis de ansattes og patienternes vurdering af pjecens anvendelighed som et meningsfuldt redskab til at skabe en bedre dialog mellem sundhedsansatte og patienter. På baggrund af pilottesten har Kvalitetskontoret i et samarbejde med Aalborg Universitetshospital og Koncern Kommunikation udarbejdet et forslag til, hvorledes pjecen 'Godt du spør' kan anvendes i regionen. Forslaget vil blive fremstillet med henblik på godkendelse på møde i Udvalg for Kvalitet og Patientsikkerhed den 17. juni Evaluering af pilottest Pilotafsnittene har i testfaserne haft støtte af en konsulent fra Sygehus Thy-Mors med erfaring i at arbejde med aftestning i small scala med PDSA-cirklen. Med denne metode har der løbende i testperioden været foretaget justeringer af uddelingsformen samt anvendelse af 'kampagnematerialet'. Konsulenten har løbende indsamlet og registreret observationer og korte samtaler i en log-bog. Derudover har Dansk Selskab for Patientsikkerhed foretaget et fokusgruppeinterview med fem sygeplejersker, der har arbejdet med pjecen samt telefoninterviews med fire patienter, der aktivt har været introduceret til materialet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har på baggrund af dette materiale udarbejdet et evalueringsnotat indeholdende de væsentligste konklusioner fra pilottesten (se bilag). Pilottestene blev planlagt og igangsat med en relativ kort planlægningsperiode. Dette har været en medvirkende årsag til, at der stort set ikke har været læger involveret i testene, og at flere af de deltagende har savnet en introduktion til, hvordan pjecen kunne præsenteres for patienter. I hovedtræk vurderes pjecens indhold positivt - både af ansatte og patienter. Særligt findes pjecen anvendelig i forhold til mindre ressourcestærke patienter og patienter, der har et længerevarende behandlingsforløb. Dog er materialet ikke velegnet til eksempelvis svagtseende og ikke-dansktalende patienter. 13 ud af 28 patienter finder pjecen personligt relevant og otte ud af 28 patienter har anvendt pjecen aktivt til at få stillet spørgsmål, heraf har én patient videregivet pjecen til medpatient. De ansatte har ikke oplevet en mærkbar forandring med flere eller anderledes spørgsmål fra patienterne. Det skal bemærkes, at de 28 patienter er udvalgt som de, der har været velegnede til at modtage og have en dialog om pjecen. Side 9 af 14

10 Testresultatet peger dermed på, at man med fordel kan anvende pjecen i forhold til udvalgte patienter og ikke til bred uddeling. Testen peger også på, at uddeling af pjecen ved patientens ankomst ofte er uhensigtsmæssig, dels da mange patienter allerede får udleveret meget materiale på dette tidspunkt eller for dårlige til at indgå i en dialog omkring pjecen. På baggrund af erfaringerne fra pilottesten har Dansk Selskab for Patientsikkerhed følgende anbefalinger til Region Nordjyllands videre anvendelse af pjecen 'Godt du spør': - Regionen bør primært anvende aktiv uddeling, hvor personalet inviterer patienter og pårørende til dialog, frem for passiv uddeling (brev-udsendelse eller standere på sygehuse) - Spredning kan med fordel kobles med regionens igangværende fokus på patientinddragelse, så der er ledelsesmæssig konsensus - Man kan med fordel arbejde videre med udrulning af pjecen i en eller flere af de deltagende klinikker, således at man opnår erfaringer inden for en organisatorisk enhed i regionen, inden der arbejdes videre i andre organisatoriske enheder - Behov for udarbejdelse af implementeringsmateriale inden spredning til andre afsnit/sygehuse. Dette bør indeholde eksempler på meningsfulde uddelingssituationer, positive patient- og personalehistorier, dialogredskaber, info om formål og ønsket effekt - Løbende opfølgning/erfaringsudveksling i personalegruppen, så misforståelser og uklarheder opfanges og justeres - Opsætte synligt 'godt du spør' PR materiale i afsnittene både for at understøtte budskabet Godt du spør over for patienter og prioriteringen af patientinddragelse i forhold til personalet Forslag til videre proces Efter et evalueringsmøde, hvor Dansk Selskab for Patientsikkerhed fremlagde resultaterne fra pilottesten, er der afholdt planlægningsmøder med deltagelse fra de afsnitsledende sygeplejersker fra testafsnittene, Kvalitetsafdelingen på Aalborg Universitetshospital, Koncern Kommunikation og Kvalitetskontoret. Der er enighed om, at den videre anvendelse af pjecen 'Godt du spør' i Region Nordjylland jævnfør anbefalingerne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed med fordel kan foregå via flere forskellige spor. Med henblik på at synliggøre budskabet 'Godt du spør' både overfor patienter og ansatte ophænges plakater og opstilles pjecer på strategiske steder i sygehusene, eksempelvis i Sund Info og Psyk-info. Der informeres om pjecen via Ledernyt, Personalenet, Facebook og eventuelt med video i NT busser. Der kan sendes en slags 'gavekurv' til klinikledelserne med forskelligt materiale som eksempelvis pjecer, plakater, kuglepenne m.m. samt med info om, hvorledes pjecen bestilles. Derudover kan pjecen indgå i relevante introduktions- og undervisningssituationer som eksempelvis sygehusenes introduktion til nyansatte og i kommende kommunikationskurser i regionen. Dette tænkes iværksat i uge 35 og 36. Jævnfør anbefalingerne synes det desuden oplagt at anvende pjecen i forbindelse med regionens arbejde med patientens team og behandlingsansvarlig læge. Pjecen kan i den forbindelse anvendes som et redskab til at inddrage patienterne aktivt i beslutninger om eget behandlingsforløb. Der foreslås således følgende anvendelser for pjecen 'Godt du spør': - At der opstilles pjecer og ophænges plakater med budskabet 'Godt du spør' på strategiske steder på alle regionens sygehuse Side 10 af 14

11 - At der informeres om pjecen via Ledernyt, Personalenet, Facebook samt eventuelt video i NT busser - At der sendes en 'gavekurv' med 'godt du spør' materiale til alle klinikledelser i regionen - At pjecen anvendes i relevante introduktions- og undervisningssituationer i regionen - At pjecen anvendes i forbindelse med patientens team og behandlingsansvarlig læge Det indstilles, at: - Kvalitetsrådet drøfter forslag til videre proces for arbejdet med pjecen godt du spør med henblik på at kommentarer fra mødet eventuelt kan viderebringes til møde i Udvalg for Kvalitet og Patientsikkerhed den 17. juni Bilag: Der er vedhæftet bilaget Evaluering af pjecen Godt du spør på Aalborg Universitetshospital Referat: På mødet præsenterede Louise Weikop og Anne Munk Kristiansen resultaterne af pilot-testen af pjecen Godt du spør på Aalborg Universitetshospital samt forslag til den videre anvendelse af pjecen i hele regionen (slides er vedlagt referatet). Der var opbakning fra Kvalitetsrådet til de foreslåede anvendelser af pjecen. Regionen modtager gratis pjecer, som inden for de næste to uger vil kunne bestilles via indkøbssystemet ILS og udleveres der, hvor det lokalt giver mening. På mødet blev det aftalt: - At der udpeges en kontaktperson for hver sygehusmatrikel (Sund Info eller receptions/informationsområde), som kan kontaktes med henblik på opstilling af pjecer og ophængning af plakater. Navn på Kontaktperson sendes til Anne Munk Kristiansen, amk@rn.dk - At der udpeges en kontaktperson for hvert sygehus, som kan kontaktes med henblik på en eventuel introduktion til pjecen på introduktionsmøder for nyansatte i regionens sygehuse. Navn på Kontaktperson sendes til Anne Munk Kristiansen, amk@rn.dk - At Nord-KAP vil følge op på eventuelle resultater af test af pjecen i Almen Praksis. Sundhedsstyrelsens materiale vedrørende kampagne for Godt du spør i Almenpraksis kan ses på følgende side: Det skal pointeres, at det ikke kun handler om at udlevere en pjece med opfordring til patienterne om at spørge men at der skal være en kultur på sygehuset, hvor der opfordres til at patienter og pårørende stiller spørgsmål, og hvor der bliver lyttet hertil. Der kan læses mere om pjecen på siden: 3. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet Indstilling: Til drøftelse Sagsfremstilling: Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen orienterer om de seneste drøftelser vedrørende Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet (fra den siddende regering). Side 11 af 14

12 Det indstilles at: - Kvalitetsrådet har en drøftelse af de seneste udmeldinger Referat: På mødet præsenterede Jens Kjær-Rasmussen Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet, hvor der er tre sammenhængende målsætninger: - Forbedret sundhedstilstand i befolkningen - Høj patientoplevet og erfaret kvalitet - Lave omkostninger pr. behandlet borger Visionen realiseres via fastlæggelse af få, ambitiøse nationale kvalitetsmål, der skal understøttes af lokale kvalitetsmål. Der er fokus på Leadership, og DDKM skal udfases for sygehusvæsenet med udgangen af Oplægget til et nyt kvalitetsprogram for sundhedsområdet hænger godt sammen med regionens Strategi 2018, handleplansarbejdet samt det arbejde, der foregår lokalt på sygehusene. I regi af Danske Regioner arbejdes der på at komme nærmere med bud på målbare nationale mål, hvor Region Nordjylland (Kvalitetskontoret) har fået til opgave at uddybe området: - Sammenhæng, herunder o Patientoplevet sammenhæng (Behandlingsansvarlig læge og Patientens Team) o Bedre/effektive overgange Derudover er der følgende områder (mål/indikatorer), som de andre regioner arbejder med et udkast på: - Sikkerhed (sikkert hver gang, værdi, uventet død, infektion, medicin (FMK)) - Lighed (uventet/uønsket variation, sundhed og sociale forhold) - Behandlingseffekt (databaser, høj faglig kvalitet, overlevelse, patientoplevet effekt/kvalitet) - Patientoplevelse (inddraget, ventet og velkommen, kommunikation) Når der er et mere færdigt bud herpå, vil Kvalitetskontoret sende det sammenskrevne oplæg til Kvalitetsrådet med henblik på input. Det blev pointeret på Kvalitetsrådsmødet, at det er vigtigt, at opfølgningen på målene kan trækkes fra de eksisterende IT-systemer. Med hensyn til uddata fra Clinical kunne Jens Kjær- Rasmussen fortælle, at det forventede tidspunkt for første sæt af uddata var medio 2015, men at der nu må påregnes nogen forsinkelse, da CSC af forskellige grunde ikke har kunnet levere. I forbindelse med udfasningen af DDKM blev det pointeret fra medlemmerne af Kvalitetsrådet, at DDKM havde givet en struktur for kvalitetsarbejdet, som skal bibeholdes. De enkelte sygehuse vil gennemgå deres monitoreringsplaner og se, hvilke der fortsat giver mening. Kvalitetskontoret vil initiere til en samlet drøftelse heraf, så sygehusene kan blive inspireret af hinandens arbejde. Det er også centralt at se på den regionale retningslinje for dokumentstyring, eksempelvis på kravet om at alle retningslinjer skal revideres mindst hvert tredje år. Kvalitetskontoret har netop udsendt en mail om udpegning til en PRIbrugergruppe. Jens Kjær-Rasmussen orienterede om, at de foreløbige meldinger er, at både GTT og HSMR ikke vil blive anvendt som nationale målemetoder, men noget der kan anvendes lokalt. De foreløbige meldinger Side 12 af 14

13 er, at målene fra Økonomiaftalen 2013 skal lægges bag os. I den forbindelse tales der ligeledes om, at LUP en skal holdes på nuværende niveau, og at der i stedet skal være fokus på udvikling af et redskab, der kan anvendes til måling af kliniknære patientoplevelser uden den store tidsmæssige forsinkelse i resultaterne. Der er fortsat ingen tilbagemeldinger om, hvorvidt det nye kvalitetsprogram skal hæftes op på en national kvalitetsenhed. 4. Gensidige meddelelser a) Workshops om forbedringstavler, LEAN Aalborg Universitetshospital har afholdt tre workshops om forbedringstavler i samarbejde med LEANenheden. Thy-Mors har ligeledes planer om at afholde workshops fredag den 12. juni. Sygehus Vendsyssel afholder workshops i uge 40. b) Ekstern audit på hoftenære frakturer Aalborg Universitetshospital har besluttet at gennemføre en ekstern audit på patientforløb for patienter med hoftebrud, med baggrund i overdødeligheden konstateret på disse patienter i årsrapporten for Formand for indikatorgruppen Niels Dieter Röck vil være auditleder. c) Specialer om FMK Sygehus Vendsyssel har haft et samarbejde med nogle specialstuderende, der har skrevet om FMK. Når de studerende har været til eksamen, sendes rapporterne til Kvalitetsrådet til orientering. d) Infektionshygiejne I samarbejde med Infektionshygiejnen nedsætter Aalborg Universitetshospital et Hygiejneråd. Infektionshygiejnen har afholdt temaeftermiddag for hygiejnenøglepersoner på Sygehus Vendsyssel for første gang og vil fortsætte hermed cirka hver 8. måned. Infektionshygiejnen har ny fast repræsentant i sygehusets Kvalitetsudvalg. Sygehus Vendsyssel har desuden sagt ja til at deltage i et forskningsprojekt, der påbegyndes efter sommerferien i samarbejde med Statens Serum Institut omhandlende svine-mrsa. e) Forskningsenheden og Nord-KAP Nord-KAP kunne fortælle, at Forskningsenheden og Nord-KAP skal flytte sammen. Formålet er, at de to enheder skal arbejde mere sammen og sikre, at der udover almindelig forskning også sættes små kvalitetsudviklingsprojekter i gang, hvor der forhåbentligt også skal ses på overgange/opgaver tværsektorielt. Forskningsenheden søger på nuværende tidspunkt en leder af Forskningsenheden med tiltrædelse 1. august. f) Kick-off møde på Patientens team og Behandlingsansvarlig læge Jens Kjær-Rasmussen kunne orientere om, at der den 1. juni blev afholdt et Kick-off møde på det koordinerende arbejde med Patientens team og Behandlingsansvarlig læge på tværs af sygehusene. Klinikforum har placeret ansvaret for udviklingsarbejdet hos viceklinikchefer med forløbsansvar. Der vil måske Side 13 af 14

14 blive afsat midler til følgeforskning på forløbsbaseret ledelse, og Aalborg Universitetshospital mente, at de i den forbindelse kunne være oplagt at følge. Samtidig burde Almen Praksis og Forskningsenheden tænkes ind. g) Transfusionsretningslinje og reduktion af blodforbrug Der arbejdes aktuelt på at udarbejde en regional retningslinje for transfusion med fokus på reduktion af blodforbrug. Der påtænkes eventuelt at rejse midler til et 1-1½ årigt projekt i samarbejde med Danish Center for Health Improvement med fokus på reduktion af blodforbrug og en samtidig afprøvning af Model for Improvement (hvad kan modellen bruges til i praksis). h) Overbelægning og manglende indberetning af utilsigtede hændelser Jens Kjær-Rasmussen orienterede om, at der på mødet den 17. juni i Udvalg for Kvalitet og Patientsikkerhed vil være et dagsordenspunkt på baggrund af de skriverier i pressen, der har været i den seneste tid med hensyn til, at personale på hhv. Ortopædkirurgisk afdeling, AaUH og Klinik Medicin på Thy-Mors har udtalt, at de ikke får indberettet utilsigtede hændelser grundet travlhed på grund af overbelægning. i) Værktøjskasse på hjemmesiden under Kvalitet I lighed med Center for Kvalitet i Region Syddanmark vil Kvalitetskontoret i samarbejde med den regionale kvalitetsorganisation udarbejde en hjemmeside, hvor personalet kan få adgang til forskellige kvalitetsværktøjer. Det blev på mødet pointeret, at målgruppen for værktøjskassen skulle være tydelig, så siden og værktøjerne kunne målrettes den ønskede målgruppe. 5. Eventuelt Der var intet til dette punkt. Side 14 af 14